TRAKEOBRONŞİAL YABANCI CİSİMLER

Transkript

1 Öncel M, Metin B. Trakeobronşial Yabancı Cisimler Selçuk Pediatri 2013;1(2) TRAKEOBRONŞİAL YABANCI CİSİMLER 1 Murat Öncel, 2 Bayram Metin 1 Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi 2 Bozok Üniversitesi, Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Yazışma Adresi Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Konya. E-posta: moncel01@hotmail.com Anahtar Kelimeler Trakeobronşial Özet Yabancı cisim aspirasyonu trakeada tama yakın obstrüksiyon meydana getirdiğinde akut solunum yetmezliği ve ölüme neden olur. Trakeabronşial ağacın daha aşağı seviyelerine ilerleyebilen yabancı cisimler tıkadığı bölgenin distalinde havalanmanın bozulmasına ve enfeksiyona zemin hazırlayıcı etkisine bağlı olarak solunum sistemi problemlerine neden olmaktadır.yabancı cisim aspirasyonları sıklıkla çocukluk yaş grubunda ve 1-3 yaş arasında görülmektedir. Ağızda dişlerin parçalıyıcı etkilerinin yeterli olmaması özellikle ağızda daha sık bekletilen katı maddelerin aspirasyonuna zemin hazırlamaktadır, iki yaş altındaki çocukların hemen her nesneyi öncelikle ağız ile tanıma dürtüleri aspirasyon sıklığını arttıran önemli nedenlerdendir. GİRİŞ TEŞHİS VE TEDAVİ Yabancı cisim aspirasyonu sıklıkla çocukluk yaş grubunda görülen, hava yolunun bir bölümü veya tamamının tıkanıklığına bağlı olarak değişik belirti ve bulgularla kendini gösteren ve müdahale edilmezse dakikalar içinde ölüme neden olabilen acil bir durumdur. Klinik olarak çocukların %90 ında öksürük, hışırtılı solunum ve solunum seslerinde tek taraflı azalma gibi belirti ve bulguların bir veya daha fazlası bir arada bulunur. En sık görülen belirti, aspirasyon sonrasında boğulurcasına devam eden şiddetli öksürüktür (1). Yabancı cisim aspirasyonu trakea seviyesinde tama yakın tıkanıklık meydana getirdiğinde akut solunum yetmezliğine neden olur. Buna karşın trakeabronşial ağacın daha aşağı seviyelerine ilerleyebilen yabancı cisimler tıkadığı bölgenin distalinde havalanmanın bozulmasına ve staza bağlı olarak tekrarlayan akciğer enfeksiyonlarına sebep olmaktadır (2). Her yaşta görülebilmesine karşın 3 yaş altında (%73) ve sıklıkla 1-3 yaş arasında görüldüğü belirtilmektedir (3). Bu olgularda doğru tanının hızlı bir şekilde konulması ve aspire edilen yabancı cismin güvenli bir şekilde çıkarılması çok önemlidir (4). Çocukların etrafındaki objeleri ağızlarına götürerek tanımaları, ebeveynlerini taklit etmeleri ve ebeveynlerin dikkatsizliği nedeniyle çocuklarda trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonları bu kadar yüksek oranlarda görülmektedir. Çocuklardaki bir önemli özellik de çok hareketli olmaları nedeniyle anne ve babalarının gözetiminden kolayca kaçabilmeleridir. Günümüzde trakeobronşiyal yabancı cisimlerin çıkarılması için gelişmiş teknikler kullanılmasına rağmen, hala yılda 3000 den fazla ölüm ve değişik sekeller bırakan komplikasyonlar gelişmektedir (5). Aspire edilen yabancı cisim tipleri ülkelere göre farklılık 143

2 göstermektedir. Avrupa ve Amerika da yapılan çeşitli çalışmalarda, en sık aspire edilen yabancı cismin çocuklarda fıstık ve diğer besin maddeleri, erişkinlerde ise dental protez ve besin artıkları olduğu bildirilmiştir (6). Ortadoğu da ise trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonlarının %66 sını karpuz çekirdeği oluşturmaktadır (7).Bizim olgularımızda; en sık aspire edilen yabancı cisim 62 olguyla, ayçekirdeği olarak tespit edilmişti. Çocuklarda en sık görülen organik madde aspirasyonları (fasulye,fıstık,ayçekirdeği) ve benzeri yabancı cisimler zaman içerisinde içlerine su çekerek hacim olarak genişler ve lümeni tıkayacak hale gelebilir. Bu özellikleri nedeniyle başlangıçta semptomatik olmayan bu tip yabancı cisim aspirasyonları kısa bir süre sonra çok ciddi semptomlara neden olabilir. Hastalarda klinikte bozulma saatler içerisinde oluşabilir. Hastaneye başvuru sürelerine göre klinik ve radyolojik bulgular arasında farklılıklar olduğu literatürde bildirilmektedir. Oğuz ve ark. ı ilk 24 saatte ve daha sonra olan başvuruları karşılaştırdıklarında; öksürük, solunum sıkıntısı ve ateş gibi semptomlar ile radyolojik olarak pnömoni bulgularını geç gelen grupta saptamışlar, bununla birlikte normal radyolojik bulguların ise erken gelen grupta daha sık olduğunu göstermişlerdir(8). Olgular genellikle akut solunum sıkıntısı ve öksürük krizleri ile başvururlar. Öksürük yabancı cismin bronş içindeki hareket, irritasyon ve ödeminden kaynaklanır. Yabancı cisim bronşa yerleştikten sonra öksürük azalır ve lokalizasyonuna göre dispne olaya katılır.literatüre benzer şekilde bizim vakalarımızın da155 inde (%84,5) ortak anamnez bulgusu ani başlayan öksürük ve solunum sistemi semptomları idi. Olgularımızda en sık tespit edilen fizik muayene bulgusu 96 olguda görülen ilgili tarafta solunum seslerinde azalma ve ronküslerdi.yine olgularımızın 51(%28) inde takipne,8(%4,3) inde santral siyanoz, 3(%1,6) ünde hemoptizi, 10(%5,4) unda da ateş tespit edildi (9). Olgularımızın 16(%8,6) sının anamnezinde yabancı cisim öyküsü olmasına rağmen fizik muayene bulguları doğaldı.wiseman ve ark. ı ise ilk 24 saat içinde ve daha sonra başvuranlar arasında hışıltılı solunum açısından fark saptamazken, ateş, öksürük ve solunum seslerinde tek taraflı azalmanın geç gelen grupta daha yüksek, normal radyolojik bulguların ise daha az olduğunu göstermişlerdir(9). Trakeobronşiyal yabancı cisimden şüphelenilen bütün olgulara radyolojik değerlendirme yapılmalıdır, ancak negatif radyolojik değerlendirme yabancı cisim tanısından uzaklaştırma- Selçuk Pediatri 2013;1(2) 144 malıdır (9). Silvia ve arkadaşları, radyolojik görüntüleme yöntemlerinin trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonlarının tespit edilmesinde sensitivitesinin %73, spesifisitesinin %45 olduğunu bildirmişlerdir (10). Kliniğimizde yabancı cisim aspirasyon şüphesi ile gelen hastalara önce 2 yönlü akciğer grafilerialmaktayız. Resim-1:Sağ Ana bronşta kalem kapağı Resim-2:Sağ Ana broşta kalem kapağı Trakeobronşial Yabancı Cisimler- Öncel ve Metin

3 Bazı olgularda toraks tomografisi çekilebilir. Resim-3:Sağ Ana bronşta yabancı cisim Genel anestezi ile yapılan rijit bronkoskopinin önemli özelliklerinden birkaçı da, prosedür esnasında hava yolu kontrolünün güvenli bir şekilde sağlanması,sekresyonların temizlenmesidir (11). Rijit bronkoskopi çocuklarda da tercih edilen bir yöntemdir. Geniş kanal yapısı ve lümeni ile bir taraftan anestezi ekibine kolay havalandırılma imkanı sağlanmakta, diğer taraftan da yabancı cisme ulaşma ve çıkarma imkânı elde edilmektedir (13). Araştırmalar acil trakeostomiyi gerektirecek bronkoskopi sonrası subglottik ödem insidansını azaltmak için bronkoskopi öncesi ve sonrasında steroid kullanımını önermektedir (13). Bizim bronkoskopi yapılan olgularımızda da bronkoskopi öncesi steroid tedavisi başlanmış (1 mg/ kg) ve yaklaşık 24 saat devam edilmiştir. Toplu iğne aspirasyonlarında buna servikal ve batın grafilerini eklemekteyiz. Radyolojik değerlendirmede önemli olan bir nokta da, özellikle iğne gibi yabancı cisimlerin yer değiştirebileceği göz önünde bulundurularak bronkoskopi ve operasyon öncesi akciğer grafisi tekrarlanması gerekliliğidir. Trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonlarına yaklaşımda rijit bronkoskopi çok önemli bir yere sahiptir. Resim-4:Rijid bronkoskopi seti Bronş ağacının anatomik yapısından dolayı sağ ana bronş ve dallarına yabancı cismin kaçma ihtimalinin daha yüksek olduğu konusunda görüş birliği mevcuttur(14). Bizim olgularımızda da literatüre benzer şekilde sağ ana bronş yerleşim oranı %51 olarak tespit edilirken, negatif bronkoskopi oranımızda %5 olarak tespit edilmiştir (9). Çeşitli çalışmalarda negatif bronkoskopilerin olabileceği ve bunun kaçınılmaz olduğu ifade edilmiştir(15). Akut olgularda negatif bronkoskopi oranımız %5 olup bu oran yaklaşık olarak 7,3 olan literatürle uyumludur. Yabancı cisim aspirasyonu şüphesi olan her hastaya olası komplikasyonları önlemek amacıyla bronkoskopi yapılması negatif bronkoskopi oranın yüksek çıkmasına neden olmaktadır diye düşünülmektedir. Literatürde yabancı cisim aspirasyonu öyküsü olan her olguya gelişebilecek morbidite nedeni ile mutlaka bronkoskopi yapılması gerektiği vurgulanmaktadır. Hatta Mantor ve ark. gözden kaçırılan yabancı cisim aspirasyonlarından doğacak morbiditeyi önlemek amacıyla bazı negatif bronkoskopilerin kaçınılmaz olduğunu söylemektedir (16). Trakeobronşiyal yabancı cisimlere bağlı bronşektazi gelişebilir. Ancak yabancı cismin ne kadar sürede bronşektaziye neden olduğu üzerinde kesin bir şey söylenemez, çünkü literatürde iki ay içerisinde oluşmuş bronşektazi olguları olduğu gibi dört-beş yıl sonra bronşektazi oluşmamış olgular da bildirilmiştir(17). Daha önceki deneyimlerimizden bronşiektaziye bağlı lobektomi yapılan olguda bronş içerisinden patolojik incelemede parçalanmış ayçekirdeği çıkartılmıştır. Olgumuzun postoperatif yeniden 145

4 sorgulamasından bunun çocukluk çağında aspire edilen yabancı cisimden kaynaklandığı teyit edilmiştir. Sonuç olarak trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonları çocukluk çağının önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Erken dönemde fark edilmeyen vakalar daha sonradan bronkopnömoni, bronşektazi ve akciğer apsesi olabilmektedirler. Çocuklarda verilen anamnez ve bu anamnezle korelasyon gösteren fizik muayene bulguları diğer tetkiklerden önemlidir. Genel anestezi ile yapılan rijid bronkoskopik incelemenin oldukça güvenilir olduğu göz önüne alınırsa, yabancı cisimden şüphe edilen tüm olgularda mutlaka yapılması gerektiği kanaatindeyiz. Ayrıca rijit bronkoskopide önemli bir yöntem de; fasulye gibi şişme eğiliminde olan ve trakeada tam obstrüksiyon ile ani solunum sıkıntısı ve siyanoza yol açan durumlarda acil olarak pasajın sağlanması için bronkoskopi ile yabancı cismin çıkartılmadan önce bir taraf bronşial sisteme itilmesidir. Bu sayede solunum sağlanarak;saturasyon ve siyanoz durumu düzeltililir ve oluşabilecek kardiyak arreste varan geriye dönüşümsüz olaylar önlenmiş olur. Yine fasulye gibi parçalanıp kolayca şişebilen yabancı cisimlerin, trakeada takılabileceği ihtimaline karşı bir bütün halinde çıkartılması yerine forseps ile parçalanarak çıkartılması da önerdiğimiz faydalı bir yöntemdir. REFERANSLAR 1. Şenkaya I, Sağdıç K, GebitekinC,Yılmaz M, Özkan H, Cengiz M. Management of foreign body aspiration in infancyandchildhood.turk JPed1997; 39: Mantel K andbutenand I: Tracheabronchial foreign aspiration in childhood. A report on 224 cases. Eur J Pediatr 1986;145: Darrow DH, Hollinger LD. Foreignbodies in thelarynx, trachea, andbronchi. In: BluestoneCD, Stool S, Kenna MA (eds). PediatricOtolaryngology. Philadelphia:WBSaunders, 1996: Friedman EM. Tracheobronchial foreign bodies. Otolaryngol Clin North Am 2000;33: Black RE, Choi KJ, Syme WC et al. Bronchoscopicremoval of aspiratedforeignbodies in children. Am J Surg 1984;148: Swanson KL, PrakashUBS, Midthun DE. Flexiblebronchoscopicmanagement of airwayforeignbodies in children. Chest 2002;121: Nakhosteen JA. Tracheobronchial foreign bodies. Eur- Respir J 1994; Oğuz F, Çıtak A, Ünüvar E, Sıdal M. Airway foreign bodies in childhood. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000; Oncel M, Sunam GS, Ceran S. Tracheobronchialaspiration of foreignbodiesandrigidbronchoscopy in children. Pediatr Int Aug;54(4): Wiseman NE. The diagnosis of foreign body aspiration in childhood. J Pediatr Surg1984; Svedström E, Puhakka H, Kero P. How accurate is chestradiography in thediagnosis of thetracheobronchialfo-reignbodies in children? Pediatr Radiol 1989;19: Silvia AB, Muntz HR, Clary R. Utility of coventionalradi-ography in thediagnosisandmanagement of pediatricairwayforeignbodies. AnnOtolRhinolLaryngol 1998;107: Limper AH, Parakash UBS. Tracheobronchialforeignbo-dies in adults. AnnInternMed 1990;112: Luddemann JP, Hollınger LD. Manegmentof foreignbodies of the airway. In: Shields TW, LoCicero J, Ponn RB. General ThoracicSurg 5 rd ed. Philadelphıa WB Saunders 2000; Carluccio F, Romeo R. Inhalation of foreignbodies: epidemiological data andclinicalconsiderations in thelight of statistical review of 92 cases. Acta Otorhinolaryngol Italy1997; Eren S, Balci AE, Dikici B, Doblan M, Eren MN. Foreign body aspirationinchildren: experience of 1160 cases. Ann Trop Paediatr Mar;23(1):317. Selçuk Pediatri 2013;1(2) 146 Trakeobronşial Yabancı Cisimler- Öncel ve Metin

5 17. Mantor PC, Tuggle DW, Tunell WP. An appropiatenegativebroncoscopy rate in suspectedforeign body aspiration.amjsurg1989; 11: