Bruselloz Hastalarında Spondilodiskit ile İlişkili Faktörler. Factors Related with Spondylodiscitis in Patients with Brucellosis ÖZET SUMMARY

Transkript

1 flora K L İ N İ K Ç A L I Ş M A/ R E S E A R C H A R T I C L E Bruselloz Hastalarında Spondilodiskit ile İlişkili Faktörler Factors Related with Spondylodiscitis in Patients with Brucellosis Serhat UYSAL 1, Fatih DANA 2, Meltem TAŞBAKAN 3, Oğuz Reşat SİPAHİ 3, Ayşe UYSAL 4, Tansu YAMAZHAN 3, Mehmet ARGIN 2, Hüsnü PULLUKÇU 3, Sercan ULUSOY 3 1 İzmir Buca Seyfi Demirsoy Devlet Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İzmir, Türkiye 2 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 3 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 4 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye ÖZET Giriş: Bruselloz birçok doku ve organı tutan, çok farklı klinik tablolarla ortaya çıkan bir sistemik infeksiyondur. Bu çalışmada, merkezimizde bruselloz spondilodiskiti tanısı takip edilen olguların irdelenmesi amaçlanmıştır. Materyal ve Metod: Bruselloz spondilodiskiti ile Temmuz 2007-Şubat 2016 tarihleri arasında kliniğimizde takip edilen olgular irdelendi. Bruselloz tanısı, mikrobiyolojik kültür ve/veya 1/160 titre ve üzeri aglütinasyon testi pozitifliği ile, spondilodiskit tanısı ise manyetik rezonans görüntüleme yöntemi ile konuldu. Veriler retrospektif yöntemle toplandı. Bulgular: Çalışma döneminde 94 bruselloz olgusu takip edildi (36 kadın, 58 erkek, yaş ortalaması 47.7 ± 15.5 yıl). Bu hastalardan 16 (%17) sında spondilodiskit saptandı. Bu olguların ortalama yaşı 58.4 ± 11.1 yıl olup, spondilodiskit tespit edilmeyen olgulara (ortalama yaş 45.5 ± 15.4 yıl) göre anlamlı yüksek bulundu (p= 0.001). En sık tutulum görülen vertebralar alt torakal ve alt lomber vertebralardı. Bruselloz spondilodiskiti açısından yaş (p< ), ateş (p= 0.037), sırt ağrısı (p< ) ve halsizlik-yorgunluk (p= 0.012) anlamlı bulundu. Lojistik regresyon sonunda yaşın 54.5 ten büyük olması bruselloz spondilodiskiti için bağımsız risk faktörü olarak bulundu (OR= 9.12; %95 CI= ; p= 0.004). Sonuç: Alt torakal ve alt lomber spondilodiskit olgularında bruselloz mutlaka taranmalıdır. Yaş bruselloz spondilodiskiti olgularında diğerlerine göre daha yüksek olup bruselloz spondilodiskiti için bağımsız risk faktörü olarak saptanmıştır. Anahtar Kelimeler: Bruselloz; Spondilodiskit; Spondilodiskit ilişkili faktörler SUMMARY Factors Related with Spondylodiscitis in Patients with Brucellosis Serhat UYSAL 1, Fatih DANA 2, Meltem TAŞBAKAN 3, Oğuz Reşat SİPAHİ 3, Ayşe UYSAL 4, Tansu YAMAZHAN 3, Mehmet ARGIN 2, Hüsnü PULLUKÇU 3, Sercan ULUSOY 3 82 Geliş Tarihi/Received: 01/08/ Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 12/10/2016

2 Uysal S, Dana F, Taşbakan M, Sipahi OR, Uysal A, Yamazhan T, Argın M, Pullukçu H, Ulusoy S. 1 Clinic of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Izmir Buca Seyfi Demirsoy State Hospital, Izmir, Turkey 2 Department of Radiology, Faculty of Medicine, Ege University, Izmir, Turkey 3 Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Faculty of Medicine, Ege University, Izmir, Turkey 4 Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Ege University, Izmir, Turkey Introduction: Brucellosis is a systemic infection involving many organs and tissues which may present with very different clinical manifestations. In this study, it was aimed to review the cases with the diagnosis of brucellar spondylodiscitis followed up in our center. Materyal and Methods: Cases with the diagnosis of brucellar spondylodiscitis followed up in our clinic from July 2007 to February 2016 were reviewed. Brucellosis diagnosis was established via microbiological culture confirmation and/or agglutination test positivity with a titer of 1/160 or higher. The diagnosis of spondylodiscitis was made with magnetic resonance imaging method. The data were collected by retrospective chart review. Results: During the study period, 94 cases of brucellosis were followed (36 females, 58 males, mean age:47.7 ± 15.5 years). Spondylodiscitis was detected in 16 (17%) patients. The mean age of this group was 58.4 ± 11.1 and it was detected to be significantly higher than patients without spondylodiscitis (mean age 45.5 ± 15.4 years) (p= 0.001). The most frequently involved vertebrae were the lower thoracic and lower lumbar vertebras. Age (p< ), fever (p= 0.037), backache (p< ) and weakness-fatigue (p= 0.012) were found statically significant factors for spondylodiscitis. At the end of logistic regression, age higher than 54.5 years was found to be an independent risk factor of the brucellar spondylodiscitis (OR= 9.12; %95 CI= ; p= 0.004). Conclusion: Brucellosis should be screened in cases with lower thoracic and lower lumbar spondylodiscitis. Age is higher in patients with brucellar spondylodiscitis than others and age > 54.5 years is an independent risk factor for brcsellar spondylodiscitis. Key Words: Brucellosis; Spondylodiscitis; Factors related with spondylodiscitis GİRİŞ Bruselloz ülkemiz de dahil olmak üzere Akdeniz ve çevresi ülkelerde yaygın görülen bir hastalıktır [1,2]. Özellikle hayvanları ve hayvancılık ile uğraşan meslek gruplarını etkiler [3]. Pastörize edilmemiş süt ve süt ürünleri ile bulaşır [4]. Hastalık retiküloendoteliyal sistemde intraselüler paraziti olarak yerleşen gram-negatif kok yapısında Brucella spp. tarafından oluşturulmaktadır [5,6]. Dünyada her yıl yeni insan brusellozu olgusu görülmektedir [4]. Klinik formları, nadir görülen santral sinir sistemini tutan nörobrusellozdan, daha sık görülen kemik eklem tutulumuna kadar çeşitli olabilmektedir [7,8]. Osteoartiküler tutulum %10 ila %85 oranında görülebilmektedir [9]. Spinal tutulum osteoartiküler tutulumlar arasında sık görülenlerden biridir [10]. Bruselloz spondilodiskiti olgularında özellikle alt spinal vertebralarda tutulum görülmektedir [11]. Spondilodiskit intervertebral disk ile komşuluğundaki vertebranın aynı anda meydana gelen infeksiyonudur [12]. Bu çalışmada bruselloz olguları arasında spondilodiskit görülen olgular ve brusella spondilodiskiti için bağımsız risk faktörleri irdelenmiştir. Materyal ve Metod Çalışmaya Temmuz 2007-Şubat 2016 tarihleri arasında takip edilen bruselloz olguları dahil edildi. Bruselloz tanısı; doku, kemik, kan veya apse kültüründe Brucella spp. üremesi ya da serum aglütinasyon testlerinde 1/160 ve üzeri pozitiflik bulunmasıyla konuldu. Spondilodiskit tanısı ise manyetik rezonans görüntüleme (MRG), vertebral kemik ve/veya spinal disk materyaline ait doku kültürü ve patolojik inceleme sonuçlarıyla konuldu. MRG bulguları olarak yumuşak doku tutulumu, apse, posteriorlongitudinal ligament yükselmesi, rot basısı ve kort basısı bulguları arandı. Hastalara ait yaş, cinsiyet, ateş yüksekliği, gece terlemesi, kilo kaybı, halsizlik, bel-kalça ağrısı, bulantı-kusma, güç kaybı, duyu kaybı, pleji, lökosit, nötrofil, hemoglobin, C-reaktif protein (CRP), saatlik sedimentasyon hızı, total protein, albumin, MRG, kültür sonuçları, seroloji sonuçları ile kullanılan tedaviler retrospektif olarak kaydedildi. Spinal tutulum olan olgular ve tutulum yerleri ile bu durumun varlığına etki eden diğer değişkenler etki katsayılarıyla birlikte irdelendi. İstatistiksel Analiz Spinal tutulum varlığı açısından gruplandırılan veriler arasından; sürekli veriler için ortalama ve standart sapma, kategorik veriler için ise sayı ve yüzde kullanıldı. Sürekli verilerin Kolmogorov-Smirnov testi ve histogram eğrisi kullanılarak, alt grupların ise dağılım grafiklerindeki çarpıklık ve basıklık katsayıları kullanılarak normal dağılıma uyup uymadıkları irdelendi. Student s T ve Mann-Whitney U testi kullanılarak gruplar arasında 83

3 Bruselloz Hastalarında Spondilodiskit ile İlişkili Faktörler ortalama farklılıklar araştırıldı. Kategorik verilerin irdelenmesinde çapraz tablolar eşliğinde Ki-kare ve Fisher testi uygulandı. Anlamlı bulunan süregen veriler içinde Roc-curve analizi eşliğinde maksimum özgüllük ve duyarlılık veren cut-off değeri hesaplandı. Yeni kategorik değişken dahil edilerek Enter yöntemi eşliğinde Lojistik Regresyon Testi uygulandı. Böylece brusella spondilodiskitine sebep olan bağımsız risk faktörleri, bu faktörlerin etki katsayıları ile korelasyonları hesaplandı. Tüm testlerde anlamlılık için p< 0.05 kabul edildi. Bulgular Çalışmaya dahil edilme kriterlerine uyan 36 (%38.3) sı kadın toplam 94 olgu vardı. Yaş ortalaması 47.7 ± 15.5 yıl bulundu. Brusellozun ilk tanısı sırasında kan kültüründe üreme olan 36 (%38.3) olgu, serum aglütinasyon testlerinde 1/160 ve üzeri pozitiflik olan 50 (%53.2) olgu ve Coombs testi ile tanı konulan 8 (%8.5) olgu vardı. Takip eden süre içinde kan kültüründe Brucella spp. üremesi olan toplam olgu sayısı 50 (%53.2) ye ulaşmıştır. MRG tetkiki istenilen toplam 30 (%31.9) olgu vardı. Spondilodiskit tespit edilen toplam 16 (%17) olgu vardı ve tamamında (%100) MRG kullanıldı (p= 0.000). Bu olguların tamamında kan kültüründe üreme tespit edilmedi ve tanı tamamında serolojik testlerle kondu. Spondilodiskit varlığına göre hastalara ait demografik, klinik ve laboratuvar bulguları Tablo 1 de özetlenmiştir. Spondilodiskit tespit edilen olgularda yaş 58.4 ± 11.1 yıl iken, diğer olgularda 45.5 ± 15.4 yıl olarak bulundu (p= 0.001). Ateş yüksekliği spondilodiskit olgularında %43.8 iken, diğer olgularda %56.2 olarak bulundu (p= 0.037). Bel ağrısı, spondilodiskit tanısı alan 16 (%100) olguda varken, diğer olguların 30 (%38.5) unda vardı (p< ). Spondilodiskit tespit edilen olguların spinal bölgede tespit edilen tutulum yerleri en sık görülen vertebradan en az görülen vertebraya doğru irdelendiğinde; spondilodiskit tutulumları T8, T12, L4, T7, T9, T11, T10, L1, L2, C4, C5, T3, T4, T6 ve S1 de görüldü (Şekil 1). Tablo 1. Demografi, klinik ve laboratuvar verileri ile ilk sıra analiz sonuçları Spondilodiskit (ortalama ± SS) - n (%) Var (n= 16) Yok (n= 78) Toplam (n= 94) İstatistik p Yaş (yıl) 58.4 ± ± ± 15.5 < * Ateş (> 38 C) 7 (%43.8) 57 (%73.1) 64 (%68.1) 0.037** Halsizlik yorgunluk 4 (%25) 48 (%61.5) 52 (%55.3) 0.012** Bel kalça ağrısı 16 (%100) 30 (%38.5) 46 (%48.9) < ** Cinsiyet (erkek) 8 (%50) 50 (%64.1) 58 (%61.7) 0.398** Terleme 2 (%12.5) 16 (%20.5) 18 (%19.1) 0.728** Kilo kaybı 2 (%12.5) 23 (%29.5) 25 (%26.6) 0.221** Baş ağrısı 0 11 (%14.1) 11 (%11.7) 0.201** His kaybı 1 (%6.3) 1 (%1.3) 2 (%2.1) 0.313** Güç kaybı 1 (%6.3) 1 (%1.3) 2 (%2.1) 0.313** Lökosit sayısı (1000/mm 3 ) 6.5 ± ± ± *** Nötrofil sayısı (1000/mm 3 ) 3.7 ± ± ± *** Hemoglobin (mg/dl) 12.1 ± ± ± *** CRP (mg/dl) 2.3 ± ± ± *** Sedimentasyon (mm/saat) 38.6 ± ± ± *** Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, CRP: C-reaktif protein. * Independent T test kullanıldı. ** Fisher testi kullanıldı. *** Veriler normal dağılıma uymadığı için Mann-Whitney U testi kullanıldı. 84

4 Uysal S, Dana F, Taşbakan M, Sipahi OR, Uysal A, Yamazhan T, Argın M, Pullukçu H, Ulusoy S. Diğer omurlarda ise tutuluma rastlanmadı (Şekil 1). Spondilodiskit görülen ve görülmeyen olgular arasında yaş, ateş, bel-kalça ağrısı ve halsizlik yorgunluk açısından anlamlı fark bulundu (Tablo 1). Pleji, spondilodiskit olsun olmasın hiçbir olguda görülmedi. Roc-curve analizi sonucunda yaş için cut-off değeri 54.5 yıl bulundu (Şekil 2). Bu değerin özgüllüğü 0.750, duyarlılığı olarak saptandı. Bu sonuca göre spondilodiskit olan 12 olgunun yaşı 54.5 yaşın üzerinde idi. Yaşı 54.5 yılın üzerinde olan toplam 37 olgu vardı (p= 0.002). Lojistik regresyon analizine giren dört değişken; ateş, halsizlik-yorgunluk, bel-kalça ağrısı ve yaşın 54.5 yıl üzeri olmasıydı. Bağımsız risk faktörü olarak bulunan yaşın etki kat sayısı 9.12 ve %95 güven aralığı olarak bulundu (p= 0.004) (Tablo 2). Ayrıca, diskit varlığı ile yaş arasında yapılan korelasyon testinde yaş ile diskit arasında pozitif yönlü korelasyon (r= ; p= 0.001) varlığı tespit edildi. Şekil 2. Roc-curve eğrisi ve eğri altında kalan alan. Tablo 2. Lojistik regresyon testi sonuçları OR için %95 Değişkenler* p** OR güven aralığı Yaş Ateş Halsizlik Bel ağrısı OR: Odd s oranı (etki katsayısı). * Yaş > 54.5 yıl, ateş > 38 C, halsizlik yorgunluk olması, bel ağrısı olması ** Enter yöntemi ile çalışılan lojistik regresyon sonucuna göre hesaplanmıştır. Şekil 1. Spondilodiskit tutulum bölgeleri. TARTIŞMA Spinal infeksiyonlar ciddi morbiditeye sebep olabilmektedir. Spinal infeksiyonların bir bölümü olan spondilodiskite bruselloz ve tüberküloz gibi granülomatöz etkenler de sebep olabilmektedir [13-16]. Ülkemizde bruselloz kaynaklı spondilodiskite %24 ile %47 oranında rastlanmaktadır [16,17]. Akdeniz ülkelerinde bruselloz endemik bir hastalıktır [17,18]. Erişkin bruselloz olgularında ise %6-12 oranında vertebral osteomiyelit görülmektedir [19]. Vertebral osteomiyelit brusellozun osteoartiküler komplikasyonları arasında %35-50 oranında yer tutmaktadır [19]. Fakat bazı çalışmalarda vertebral osteomiyeliti olan olgular arasında, brusellar vertebral osteomiyelit oranları %

5 Bruselloz Hastalarında Spondilodiskit ile İlişkili Faktörler olarak rapor edilmiştir [17,20,21] yılında yayınlanan bir çalışmada spondilodiskit etkenleri ile bu etkenlerin vertebral tutulum bölgeleri incelenmiş, spondilodiskit tespit edilen 32 bruselloz olgusu arasından 21 (%65.6) olguda lomber, 10 (%31.2) olguda torakal, 1 (%3.1) olguda servikal tutulum görülmesine karşın sakral tutulum hiç gözlenmemiştir [16]. Yapılan çeşitli çalışmalarda, brusellaya bağlı vertebral osteomiyelitte, lomber ve lumbo-sakral tutulumun %67-83 oranında görüldüğü bilinmektedir [17,22-24]. Ayrıca nadir de olsa servikal ve sakral tutulum görülebilmektedir [23,25]. Çalışmamızda da torakal ve lomber vertebralar en sık görülen yerler olmakla birlikte, bir adet sakral tutulum ile iki adet servikal tutulum görülmektedir. Bu nedenle brusellozun bütün vertebra gruplarında karşımıza çıkabileceğini unutulmamalıdır. Brusellar spondilodiskit olgularında ateş %66-84, bel ve sırt ağrısı %100, nörolojik semptomlar (güç ve duyu kaybı) %31 ve nörolojik defisit (pleji) %25 oranında bulunmaktadır [16,23]. Çalışmamızda ateş yüksekliği diğer çalışmalara göre de daha düşük bulunmuş, plejiye hiç rastlanmamakla birlikte iki olguda (%12.6) güç kaybı şeklinde nörolojik semptom görülmüştür. Ülkemizde yapılan bir çalışmada spondilodiskit olgularında ateş yüksekliği %44.4 iken, diğer olgularda %79.4 (p= 0.001) olarak bulunmuştur [26]. Bu durum çalışmamız bulguları ile benzerdir. Çeşitli serilerde brusellar spondilodiskit olgularının yaş ortalaması aralığında bulunmuş olup karşılaştırmalı sonuçlarda diğer bruselloz olgularına göre, yaş ortalamasının daha fazla olduğu bulunmuştur [18,22-25]. Muğla bölgesinde yapılan bir çalışmada spondilodiskit görülen olguların yaş ortalaması 58.9 ± 17.6 yıl, diğer bruselloz olgularının yaş ortalaması ise 48 ± 17.7 yıl olup bu fark anlamlı bulunmuştur (p= 0.011) [26]. Çalışmamızda da literatür ile uyumlu olarak, spondilodiskit olgularının yaşı diğer olguların ortalamasından daha yüksek bulunmuştur. Ayrıca yaşın 54.5 yıldan fazla olması, brusellar spondilodiskit için bağımsız risk faktörü olarak bulundu. Birçok çalışmada yaşın spondilodiskit olgularında daha yüksek bulunmuş olması da çalışmamızı destekler niteliktedir. Yapılan bir çalışmada, akut faz belirteci olan CRP nin, osteoartiküler tutulum olan olgularda diğer bruselloz olgularına göre daha yüksek bulunduğu, buna karşılık lökosit sayısında anlamlı fark olmadığı bulunmuştur [27]. Olgularımızda spondilodiskit ile diğerleri arasında CRP ve lökosit seviyeleri açısından farka rastlanmamıştır. Görüntüleme yöntemlerinden MRG nin spondilodiskit tanısında yeri son derecede sağlamdır. Spondilodiskiti işaret eden bölgesel MRG bulgularından, iki bulgu kombine edildiğinde duyarlılığı %100 e ulaşmaktadır (minimum= %88) [28]. Ayrıca, şüphe halinde erken teşhis sunması da, birçok klinisyen tarafından ilk tanı aracı olarak tercih edilmesine sebep olur [29]. Çalışmamızda tespit edilen tüm spondilodiskit olgularında MRG nin ilk ve tek fayda sağlayan radyolojik görüntüleme yöntemi olması da belirtilen durum ile benzerdir. Sonuç olarak, spondilodiskit; ileri yaşlı, bel ağrısı olan hastalarda akla getirilmeli ve MRG gibi incelemelere öncelik verilerek bu durumun varlığı araştırılmalı, sadece lomber bölgeler değil tüm vertebra seviyelerinde bu durumun görüleceği akılda tutulmadır. Çalışmanın Kısıtlılıkları Çalışmamızın geriye dönük bir dosya taraması olması önemli kısıtlılıklarından biridir. Ayrıca, olgu sayısının sınırlı olması, akut, subakut ve kronik ayrımının yapılamaması ve bir üniversite hastanesi olan tek merkez çalışması olması da ayrıca kısıtlılık oluşturabilmektedir. Kaynaklar 1. Corbel MJ. Brucellosis: an overview. Emerg Infect Dis 1997;2: Tasbakan MI, Yamazhan T, Gokengin D, Arda B, Sertpolat M, Ulusoy S, et al. Brucellosis: a retrospective evaluation. Trop Doct 2003;3: Tabak F, Hakko E, Mete B, Ozaras R, Mert A, Ozturk R. Is family screening necessary in Brucellosis? Infection 2008;6: Seleem MN, Boyle SM, Sriranganathan N. Brucellosis: a reemerging zoonosis. Vet Microbiol 2010;3-4: Aydemir Ş. The pathogen.turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 2012;1: Bilgehan H. Çeşitli patojen bakteriler. 5. Baskı. İzmir: Fakülteler Kitapevi Barış Yayınları, Akdoğan Ö, Ersoy Y, Yetkin F, Kayabaş Ü, Bayindir Y, Kuzucu Ç, et al. Review of 15 cases of neurobrucellosis. FLORA 2015;2:

6 Uysal S, Dana F, Taşbakan M, Sipahi OR, Uysal A, Yamazhan T, Argın M, Pullukçu H, Ulusoy S. 8. Bozgeyik Z. Radiological diagnosis.turkiye Klinikleri J Inf Dis- Special Topics 2012;1: Tali E T. Spinal infections. Eur J Radiol 2004;2: Sharif HS, Clark DC, Aabed MY, Haddad MC, al Deeb SM, Yaqub B, et al. Granulomatous spinal infections: MR imaging. Radiology 1990;1: Sharif HS, Aideyan OA, Clark DC, Madkour MM, Aabed MY, Mattsson TA, et al. Brucellar and tuberculous spondylitis: comparative imaging features. Radiology 1989;2: Oztekin O, Calli C, Adibelli Z, Kitis O, Eren C, Altinok T. Brucellar spondylodiscitis: magnetic resonance imaging features with conventional sequences and diffusion-weighted imaging. Radiol Med 2010;5: Berbari EF, Steckelberg JM, Osmon DR. Osteomyelitis. In: Mandell, G L, Bennett, J E, Dolin, R (eds). Mandell, Douglas and Bennett s Principles and Practice of Infectious Diseases. 7 th ed. Philadelphia: Elsevier, 2010: Hatipoğlu ÇA, Arslan K, Bulut C, Tufan ZK, Gül YK, Kinikli S, et al. Spondilodiskitli hastaların epidemiyolojik, klinik ve laboratuvar özelliklerinin değerlendirilmesi. FLORA 2013;1: Hosseinpour-Feizi H, Elmi A. Surgical treatment results of spinal tuberculosis with combined anterior and posterior approach. J Med Sci 2007;5: Turunc T, Demiroglu YZ, Uncu H, Colakoglu S, Arslan H. A comparative analysis of tuberculous, brucellar and pyogenic spontaneous spondylodiscitis patients. J Infect 2007;2: Mete B, Kurt C, Yilmaz MH, Ertan G, Ozaras R, Mert A, et al. Vertebral osteomyelitis: eight years experience of 100 cases. Rheumatol Int 2012;11: Colmenero JD, Jimenez-Mejias ME, Sanchez-Lora FJ, Reguera JM, Palomino-Nicas J, Martos F, et al. Pyogenic, tuberculous, and brucellar vertebral osteomyelitis: a descriptive and comparative study of 219 cases. Ann Rheum Dis 1997;12: Colmenero J D, Ruiz-Mesa J D, Plata A, Bermudez P, Martin- Rico P, Queipo-Ortuno M I, et al. Clinical findings, therapeutic approach, and outcome of brucellar vertebral osteomyelitis. Clin Infect Dis 2008;3: Al Soub H, Uwaydah AK, Hussain AH. Vertebral osteomyelitis in Qatar. Br J Clin Pract 1994;3: Calvo JM, Ramos JL, Garcia F, Bureo JC, Bureo P, Perez M. Pyogenic and non-pyogenic vertebral osteomyelitis: descriptive and comparative study of a series of 40 cases. Enferm Infecc Microbiol Clin 2000;9: Ariza J, Gudiol F, Valverde J, Pallares R, Fernandez-Viladrich P, Rufi G, et al. Brucellar spondylitis: a detailed analysis based on current findings. Rev Infect Dis 1985;5: Solera J, Lozano E, Martinez-Alfaro E, Espinosa A, Castillejos ML, Abad L. Brucellar spondylitis: review of 35 cases and literature survey. Clin Infect Dis 1999;6: Tekkok IH, Berker M, Ozcan OE, Ozgen T, Akalin E. Brucellosis of the spine. Neurosurgery 1993;5: Lifeso RM, Harder E, McCorkell SJ. Spinal brucellosis. J Bone Joint Surg Br 1985;3: Sözen H, Çaylak S, Deveer M, Çullu N. Brucellar spondylodiscitis in an endemic area: retrospective review of 18 patients. Konuralp Tıp Dergisi 2015;3: Togan T, Turan H, Narci H, Çiftci Ö, Kurşun E, Arslan H. Predictive value of mean platelet volume and red blood cell distribution in chronic brucellosis. FLORA 2014;1: Ledermann HP, Schweitzer ME, Morrison WB, Carrino JA. MR imaging findings in spinal infections: rules or myths? Radiology 2003;2: Bozgeyik Z, Ozdemir H, Demirdag K, Ozden M, Sonmezgoz F, Ozgocmen S. Clinical and MRI findings of brucellar spondylodiscitis. Eur J Radiol 2008;1: Yazışma Adresi/Address for Correspondence Uzm. Dr. Serhat UYSAL İzmir Buca Seyfi Demirsoy Devlet Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Buca, İzmir-Türkiye E-posta: drserhatuysal@gmail.com 87