MİDE KANSERLİ HASTALARDA KLİNİKOPATOLOJİK PROGNOSTİK FAKTÖRLER *

Transkript

1 0 CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ Cilt (Sayõ) () MİDE KANSERLİ HASTALARDA KLİNİKOPATOLOJİK PROGNOSTİK FAKTÖRLER * Yõlmaz ERSAN, Süphan ERTÜRK, Yusuf ÇİÇEK, Muhyittin TEMİZ, Ahmet DİRİCAN, Gülen DOĞUSOY Background. Despite recent advances in diagnosis and treatment, gastric carcinoma remains a major cause of death in the world. We evaluated the influence of clinicopathologic variables on year survival rate after gastrectomy. Design. Clinical characteristics were retrieved from the records of all patients who underwent surgical treatment during Pathologic characteristics were determined from a detailed review of all available histopathologic slides and reports. Results. This study is based on an analysis of clinic and pathological features of 09 patients with gastric carcinoma operated on between 989 and 99 at Cerrahpaşa Medical Faculty Department of General Surgery. Patients were divided into groups: Curative resection (n=), palliative resection (n=), palliative gastrojejunostomy (n=) or feeding gastrostomy / jejunostomy (n=), and laparotomy alone (n=). Fiveyear survival rate of patients undergoing curative resection, palliative resection and that of patients with non resectable tumor was 8%,,% and 0%, respectively. The relationship between clinicopathologic variables and year survival rate was evaluated by univariate and multivariate analysis. In multivariate analysis with logistic regression of year survival, stage, grade, vascular / lymphatic/ perineural invasion, depth of tumor invasion, levels of metastatic nodes and number of metastatic nodes were statistically significant in cases of curative resection. The only statistically significant independent prognostic factor with longterm survival was levels of metastatic nodes in cases of palliative resection. Conclusion. This study illustrates that the most important role for clinicians treating patients with gastric carcinoma should be early detection and aggressive surgery for resectable tumors, followed by detailed pathologic examination. Ersan Y, Ertürk S, Çiçek Y, Temiz M, Dirican A, Doğusoy G. Clinicopathologic prognostic factors in patients with gastric cancer. Cerrahpaşa J Med 00; : 08. Mide karsinomu, tüm dünyada, halen habis hastalõğa bağlõ başlõca ölüm sebeplerinden birisidir. Ancak, fiberoptik endoskopi ve çift kontrast radyografinin kullanõlmaya başlanmasõ, mide karsinomunun daha erken teşhisine; anestezi, cerrahi teknik ve operatif tedavisinde daha etkili sonuçlara yol açmõştõr. Mide karsinomlu hastalarda prognoz, klinik, patolojik ve tedavi karakteristiklerini gösteren faktörlerle tayin edilir. Bunlar arasõnda en değerli olanlarõ, tedaviyi etkileyebilenlerdir. Bu faktörlerin analizi, hastalarõn prognozunun tespitini sağlayabilir ve tedavi seçimini etkileyebilir. Cerrahi girişim dönemindeki evre, en önemli prognostik faktörlerden biridir. Hastalõğõn evrelenmesi ile erken karsinomlu hastalarõn iyi sağkalõm sonuçlarõ kadar, ilerlemiş karsinomlu hastalarõn kötü prognozlarõnõn da kanõtlanmasõnõ sağlayan çeşitli çalõşmalar yapõlmõştõr. 8 Bu çalõşmada, mide karsinomlu hastalarõn klinik ve patolojik bilgileri irdelenmiş, prognoza olan etkileri değerlendirilmiştir. YÖNTEM VE GEREÇLER İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tõp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalõnda, yõllarõ arasõnda 09 mide karsinomlu hasta ameliyat edildi. Bu hastalarõn 8 inde (%6,9) rezektif ameliyat yapõldõ. Kalan (%.) hastaya palyatif işlemler (gastrojejunostomi, * Anahtar Kelimeler: Mide karsinomu, gastrostomi, prognostik faktörler, multivariate analiz; Key words: Gastric carcinoma, gastrectomy, prognostic factors, multivariate analysis; Alõndõğõ Tarih: Mart 00; Prof. Dr. Yõlmaz Ersan, Doç. Dr. Süphan Ertürk, Prof. Dr. Yusuf Çiçek, As. Dr. Muhyittin Temiz: İ.Ü. Cerrahpaşa Tõp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalõ, Prof. Dr. Ahmet Dirican: İ.Ü. Cerrahpaşa Tõp Fakültesi Bioistatistik Bilim Dalõ, Prof. Dr. Gülen Doğusoy: İ.Ü. Cerrahpaşa Tõp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalõ, İstanbul; Yazõşma Adresi (Address): Prof. Dr. Yõlmaz Ersan, İ.Ü.Cerrahpaşa Tõp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalõ, 0 Cerrahpaşa,İstanbul.

2 OcakMart 00 KLİNİKPATOLOJİK PROGNOSTİK FAKTÖRLER; ERSAN VE ARK. gastrostomi/jejunostomi) veya eksploratris laparotomi+ biyopsi yapõlabildi. Hastalar hakkõndaki bilgiler klinik ve patoloji kayõtlarõndan öğrenildi. Hastalarõn patoloji örnekleri çalõşmaya katõlan patolog tarafõndan yeniden incelendi ve histolojik grade, Lauren sõnõflamasõ 9 ve WHO sõnõflamasõna 0 göre yeniden değerlendirildi. Tümörler, tümörnodülmetastaz (TNM) sistemine göre evrelendirilmiştir. Bu analizde, erken mide kanseri, TNM sõnõflamasõnõn T evresine eşdeğer kabul edildi. Makroskobik olarak tespit edilebilen tüm tümör dokusunun çõkarõlabildiği ve rezeksiyon sõnõrlarõnda rezidüel tümör dokusunun bulunmadõğõ olgular küratif rezeksiyon grubuna, makroskobik olarak bütün tümör dokusunun çõkarõlamadõğõ ve/veya rezeksiyon sõnõrlarõnda rezidüel tümör tespit edilen olgular palyatif rezeksiyon grubuna alõndõ. Hastalarõn uzun evredeki durumlarõ, takip muayeneleri sõrasõnda veya telefonla öğrenildi. Rezektif işlem yapõlan, palyatif işlem yapõlan 6 hastaya uzun evreli takipte ulaşõlamadõ. Ayrõca hastanõn nüks dõşõ sebeplerle ( si miyokard enfarktüsü, si kalp yetmezliği, i intihar) vefat ettikleri öğrenildi. Uzun evreli takip sonuçlarõnõn değerlendirilmesinde, ulaşõlamayan ve nüks dõşõ sebepler sonucu vefat edenler dikkate alõnmamõştõr. İstatistik değerlendirme: Bivariate değerlendirme olarak değişkenler arasõ ilişkiler, Spearman korelasyon katsayõsõ ile yorumlandõ. Gruplar arasõ farklõlõklar, chisquare (x ) testi ile denetlendi. Anlamlõ değişkenlerin etkinlik düzeyleri OR (Odds Ratio) açõklanmõştõr. Multivariate (çok değişkenli) çözümlemede LogisticRegresyon analizi kullanõlarak bağõmsõz predictor değişkenler saptanmõştõr. Sağkalõm analizinde ise KaplanMeier ve LogRank testleri kullanõlmõştõr. BULGULAR Tüm hastalarda, hastalõğõn en sõk görüldüğü yaş grubu. dekat, ikinci en sõk görüldüğü yaş grubu, 6.dekattõr. En genç hastalar, 'er yaşlarõnda bir kadõn ve bir erkek, en yaşlõ hasta 88 yaşõnda bir erkek hastadõr. Yaş ortalamasõ 60, dür. Hastalarõn 6 ü (%6,) erkek, 6 sõ (%,6) kadõn olup, erkek/kadõn oranõ:,8/ dir. Rezektif cerrahi işlem yapõlan hastalarda, en genç hasta, en yaşlõ hasta 88 yaşõnda olup, yaş ortalamasõ 6, dir. Bu grubunun 68 i %60,) erkek, 0 u (%9,) kadõn, erkek/kadõn oranõ:,/ dir. Palyasyon sağlayõcõ ameliyat (gastrojejunostomi, ostomi) ve eksploratris laparotomi + biyopsi yapõlan hastalar grubunda en genç hastalar, en yaşlõ hasta 8 yaşõnda olup, yaş ortalamasõ,6 dõr. Bu grubun 9 i (%,9) erkek, si (%8) kadõn olup, erkek/kadõn oranõ:,/ dir. Nonrezekabl olgular grubunda, yaş ortalamasõ daha düşüktür ve erkek hasta oranõ yükselmiştir. Hastalarõn 0 sinde (%) ağrõ, en sõk semptomdu. Diğer semptom ve bulgular; 9 unda (%,) kilo kaybõ, 9 inde (%8,) dispepsi, 8 inde (%,) bulantõ/kusma, sinde (%8,) iştahsõzlõk, 9 inde (%,) hematemez/melena, 6 inde (%,) disfaji, inde (%0) palpabl kitle idi. hastada (% 0,) izah edilemeyen ateş, inde (%0,) tümör perforasyonuna bağlõ akut batõn bulgularõ vardõ. En erken semptom dispepsi olup, en kõsa 6 ay, en uzun 0 senedir mevcuttu. olguda (% 8) mideduodenum grafisi çekilmeyip, sadece gastroskopik biyopsi ile teşhis konulmuş, 0 olguda (%,8) gastroskopik biyopside karsinom tespit edilmemiş, 8 olguda (%,9) mideduodenum grafileri normal bulunmuş olguda (%,) peptik ülser ön tanõsõna varõlmõştõ. Hastalarda en sõk olarak tespit edilen kan grubu 86 (%,) olguda A.Rh(+) dõr. Tümörler, rezektif cerrahi işlem uygulanan hastalarõn ünde (%9,) kardia, 69 unda (,8) korpus, inde (%9,8) antrum ve 8 inde (%6,) tüm mide lokalizasyonluydu. kardia karsinomlu hastanõn inde (%9,) tümör fundusu da işgal etmişti. (%) hasta, daha önce peptik ülser sebebiyle distal subtotal gastrektomi geçirmiş ve tümör kalan mide güdüğünde ortaya çõkmõştõr. hastada (%0,) karsinom, korpusda ayrõ odakta tespit edildi. 09 hastaya uygulanan ameliyatlar Tablo I de gösterilmiştir. 0 (%,) hastada rezeksiyon; splenektomi ile birlikte yapõlmõştõr. Bunlarõn 6 sõ (%,8) küratif rezeksiyonlarda, 8 i (%6,) palyatif rezeksiyonlarda uygulanmõştõr. Splenektomi yapõlan küratif rezeksiyonlarõn 6 sõnda (%0,) distal gastrektomi, 8 inde (%,) proksimal gastrektomi, sinde (%) total gastrektomi uygulanmõştõr. Splenektomi yapõlan palyatif rezeksiyon hastalarõnõn ünde (% 6,) distal gastrektomi, sinde (%,) proksimal gastrektomi, 8 inde (%9,) total gastrektomi uygulanmõştõr. (%,) hastada distal özofagus da rezeksiyon sõnõrlarõna katõlmõştõr. Distal özofajektomi 8 (%,) hastada küratif, (%8,) hastada palyatif rezeksiyonlarda uygulanmõştõr. Distal özofajektomi, küra

3 CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ Cilt (Sayõ) () tif rezeksiyonlarõn ünde (%,) proksimal gastrektomi, inde (%,) total gastrektomi ile, palyatif rezeksiyonlarõn 8 inde (%,) proksimal, 9 unda (%,9) total gastrektomi ile birlikte uygulanmõştõr. Ayrõca hastada komşu organ invazyonu sebebiyle distal veya kaudal pankreatektomi, 9 hastada karaciğerden segmentektomi, hastada parsiyel veya total transvers kolon rezeksiyonu uygulanmõştõr. Tablo I. Hastalara Uygulanan Ameliyatlar Cerrahi Tedavi Tipi No % a Küratif Rezeksiyonlar Subtotal Distal Gastrektomi 8, Subtotal Proksimal Gastrektomi 6 0, Total Gastrektomi, Lokal Eksizyon,9 00 b Palyatif Rezeksiyonlar Subtotal Distal Gastrektomi 6, Subtotal Proksimal Gastrektomi 0 8, Total Gastrektomi 8 6, 00 c Palyatif Cerrahi İşlemler GastroJejunostomi 6, Gastrostomi 6, Jejunostomi 8, d Laparotomi + Biopsi Genel 09 Ameliyat tarihinden itibaren ay içinde vefat edenler, cerrahi mortalite kapsamõna alõnmõştõr. Cerrahi mortalite tüm hastalarda (% 8,), küratif rezeksiyon yapõlanlarda (%), palyatif rezeksiyon yapõlanlarda (%0,), palyasyon sağlayõcõ ameliyat yapõlanlarda (%,) ve laparotomi+biyopsi yapõlanlarda (% 9,) dür. Cerrahi mortalite kapsamõndaki küratif rezeksiyon olgularõnõn, 6 sõnda (%,) N, inde (%,) N seviyesinde lenf nodülü disseksiyonu, 0 unda (%90,9) splenektomi, palyatif rezeksiyon olgularõnõn sinde (%,) N, sinde (%8,6) N seviyesinde lenf nodülü disseksiyonu, 9 olguda (%69,) splenektomi, uygulanmõştõr. Bu kapsama giren küratif rezeksiyon olgularõndan, palyatif rezeksiyon olgularõndan inde subtotal distal gastrektomi, diğerlerinde 8 i distal özofajektomi ile birlikte olmak üzere, proksimal veya total gastrektomi yapõlmõştõr. Netice olarak, N nodül disseksiyonu, splenektomi, proksimal veya total gastrektomi yapõlanlarda, cerrahi mortalite daha yüksektir. Rezeke olgularda ölüm sebepleri: Fistül/sepsis (No:), KOAH (No:6), miyokard enfarktüsü (No:), kalp yetmezliği (No:) subaraknoid kanama (No:), serebral emboli (No:), postoperatif kanama (No:) nonrezekabl olgularda vefat sebepleri: kalp yetmezliği (No:), fistül / sepsis (No:), KOAH (No:), serebral embolidir (No:). Rezeksiyon uygulanan olgularda, tümörlerin makroskobik tip ve lokalizasyonlarõna göre dağõlõmõ Tablo II de gösterilmiştir. En sõk karşõlaşõlan, tümör lokalizasyonu antrum, en sõk tespit edilen fugatif tipdir. Erken mide kanseri (EGC) 9 (%,) olguda tespit edilmiş olup, bunlarõn i Tis (Carcinoma in situ), ü T dir. Japanase Research Society For Gastric Cancer in () tanõmlamasõna uygun olarak EGC lerin 6 sõ depressed (çökük) (TipIII), si protruded (kabarõk) (TipII), i flat (yassõ) (Tip I) dir. Küratif rezeksiyonlar olgu grubunda Lauren sõnõflamasõna 9 göre, antrum ve kardia lokalizasyonlarõnda İntestinal tipin, kardia ve tüm mide lokalizasyonlarõnda diffüz tipin çoğunlukta olduğu buna karşõlõk WHO sõnõflamasõna 0 göre tüm mideyi tutan tümörler haricinde, diğer lokalizasyonlarda adenokarsinom tipinin çoğunlukta olduğu anlaşõlmõştõr (Tablo III). Palyatif rezeksiyonlar olgu grubunda, bütün lokalizasyonlarda, en sõklõkla tespit edilen diffüz tipdir. WHO sõnõflamasõna göre yapõlan ayõrõmda, tüm mideyi tutan tümörlerde Taşlõ yüzük hücreli karsinom, diğer lokalizasyonlarda adenokarsinom, diğer tiplerden daha sõklõkla tespit edilmiştir (Tablo III). Küratif rezeksiyon grubu hastalarõn 9 ü (% 60,) erkek, 6 i (%9,6) kadõn olup, tüm hastalarda ortalama sürvi, ay, yõllõk sürvi % 8 dir. Bu grupdaki erkeklerde ortalama sürvi, ay, yõllõk sürvi %,8; kadõnlarda ortalama sürvi 6, ay, yõllõk sürvi %66,6 dir. Palyatif rezeksiyon grubu hastalarõn 9 u (%6,) erkek, i(%6,) kadõn olup, tüm hastalarda

4 OcakMart 00 KLİNİKPATOLOJİK PROGNOSTİK FAKTÖRLER; ERSAN VE ARK. ortalama sürvi, ay, yõllõk sürvi %, dir. Bu gruptaki erkek hastalarda, ortalama sürvi,6 ay, yõllõk sürvi %,, kadõn hastalarda ortalama sürvi 6 ay, yõllõk sürvi %, dir. Palyasyon sağlayõcõ ameliyat grubundan hasta ay, hasta 0 ay, biyopsi yapõlan gruptan da hasta ay yaşadõ. Nonrezektabl hastalarda ortalama sürvi, ay, yõllõk sürvi %0 dõr. Küratif ve palyatif rezeksiyon geçiren hastalarda, çeşitli klinik ve patolojik faktörlerin sürvi üzerine olan etkileri, ortalama sürvi ve yõllõk sürvi hesaplarõ yapõlarak araştõrõlmõştõr. Ayrõca bu faktörlerin sürvi üzerine etkileri istatistik analizleri yapõlarak değerlendirilmiştir. (Tablo IV ve Tablo V) Küratif rezeksiyonlar için univariate değerlendirmede evre, grade, vasküler invazyon, lenfatik invazyon, perinöral invazyon, tümör penetrasyon derecesi, metastatik nodül seviyesi ve metastatik nodül sayõsõ faktörlerinin anlamlõ olduğu saptanmõştõr. Logistic Regresyon testi kullanõlarak yapõlan multivariate değerlendirmede, evre, grade, lenfatik invazyon, perinöral invazyon, metastatik nodül seviyesi, metastatik nodül sayõsõ ve tümör penetrasyon derecesi çok anlamlõ, vasküler invazyon anlamlõ olarak saptanmõştõr. Palyatif rezeksiyon grubunda, univariate değerlendirme sonucunda evre, perinöral invazyon, metastatik nodül seviyesi, metastatik nodül sayõsõ ve splenektomi anlamlõ bulunmuşsa da, Logistic Regresyon testi ile yapõlan multivariate değerlendirmede sadece metastatik nodül seviyesi anlamlõ bulunmuştur. (p=0,0). TARTIŞMA Batõ ülkelerinde mide karsinomlu hastalarõn prognoz sonuçlarõ hayal kõrõklõğõ yaratmõştõr. Buna karşõlõk, Japonya dan alõnan sonuçlarda hastalõğõn tüm evrelerindeki sağkalõm sonuçlarõnda dengeli bir düzelme görülmektedir.,6, Batõ dünyasõndan bazõ yazarlar, genişletilmiş lenf nodülü disseksiyonu uygulayarak sağkalõm yükseldiğini göstermişlerdir. 8,9,0, Ancak bazõ batõlõ yazarlar, genişletilmiş lenf nodülü disseksiyonun yapõldõğõ R rezeksiyonu uygulanmasõnõn, cerrahi morbidite ve mortaliteyi arttõrmasõ yanõsõra sağkalõm üzerinde de etkili olmadõğõnõ, Japonya da ve Batõ dünyasõndaki mide karsinomlarõnõn farklõ biyolojik formlarõ aksettirdiğini, Japonlarõn ileri sürdükleri, hatta standardize ettikleri genişletilmiş lenf nodülü disseksiyonun tartõşmalõ, hatta kabul edilemez olduğunu belirtmişlerdir.,, Bu iki görüşün farklõ olmasõ, dört sebebe bağlanmõştõr. Küratif cerrahinin uniform olarak tanõmlamasõnõn eksikliği, evreleme sistemlerindeki farklõlõklar, yapõlan araştõrmalarõn tipindeki (retrospektif/ prospektif) farklõlõklar, analitik metodlarõn uygun şekilde tatbik edilmemesi olduğu ileri sürülmüştür.,,6 Tablo II. Rezektif Cerrahi İşlem Yapõlan Olgularda Makroskobik Tip ve Lokalizasyonlarõna Göre Mide karsinomlarõnõn Dağõlõmõ Küratif Rezeksiyonlar Fungatif İnfiltratif Ülseratif Ülsero infiltratif Palyatif Rezeksiyonlar Fungatif İnfiltratif Ülseratif Ülsero infiltratif Tümör Lokalizasyonu Antrum Korpus Kardia Tüm Mide No % No % No % No % (0,9) (,6) (0,) () (,9) (6,) (9,) (0,) (6,) (9,) (,) (,) (,) (,) (8,) 9 9 (8,6) (,) (,) (0,) (8) (6) (6) (,) (,) (8,) (9) (6,6) (,)

5 CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ Cilt (Sayõ) () Tablo III. Küratif Rezeksiyon Olgularõnda Mikroskobik Tip ve Tümör Lokalizasyonlarõnõn Dağõlõmõ Lauren Sõnõflamasõ İntestinal Diffüz Sõnõflandõrõlamayanlar WHO Sõnõflamasõ Adenokarsinom Müsinöz İndiferansiye Taşlõ yüzük hücreli Adenoskuamöz Tümör Lokalizasyonu Antrum Korpus Kardia Tüm Mide No % No % No % No % (,9) (0.9) (.) (60,) (6,6) (,9) (8,) (,) 8 (,) (.) (0.) (,) (,) (,) (,) (,8) (,) (.9) (6.8) (6) (6,8) (0,6) (6,8) (,) 6 (,) (8.) (,) (,8) (,8) Tablo IV. Palyatif Rezeksiyon Olgularõnda Mikroskobik Tip ve Tümör Lokalizasyonlarõnõn Dağõlõmõ Lauren Sõnõflamasõ İntestinal Diffüz Sõnõflandõrõlamayanlar WHO Sõnõflamasõ Adenokarsinom Müsinöz İndiferansiye Karsinom Taşlõ yüzük hücreli Adenoskuamöz Tümör Lokalizasyonu Antrum Korpus Kardia Tüm Mide No % No % No % No % (,) (,) (,) (,) (,) (,6) (,) (,9) 6 6 (,8) (,) (,) (6,8) (,) (8,) (,) 8 6 () (8) (0) () () (8) (6) 9 (8,) (8,8) (8,) (9) (,) (,) Bu çalõşmada, küratif rezeksiyon olgularõnda, EvreI ve IV lerde ortalama sağkalõm (8,/,) ve yõllõk sağkalõmdaki (%88,/ %,) büyük farklar açõkça görülmektedir. Bu durum ünivariate ve multivariate analizde de çok anlamlõ bulunmuştur (p=0,000). Palyatif rezeksiyon olgularõnda ise EvreII/IV lerde ortalama sağ kalõm,6/, ve yõllõk sağkalõm 8,/, olup, istatistik analiz sonuçlarõ anlamlõlõğa yakõn değerler vermiştir (p=0,06). Birçok araştõrmada hastalõk evresinin en önemli faktör olduğu ileri sürülmüştür.,8,,6 Küratif rezeksiyon olgularõmõzda GradeI/ IV lerde ortalama sağkalõm,/8, yõllõk sağkalõm /,9 olup, analiz sonuçlarõ da anlamlõ bulunmuştur (p=0,0). Palyatif rezeksiyonlarda, aynõ grade lerde ortalama sağkalõm /8,8 ve yõllõk sağkalõm 0/0, ise de istatistik sonuçlarõ anlamlõ değildir. Küratif rezeksiyon olgularõmõzda, Vaskuler LenfatikPerinöral invazyon (+/) liğine göre ortalama sağkalõm değerleri sõrasõyla,/ 60,,6/8,0,8/66,8 ve yõllõk sağkalõm değerleri,/60,68,/89,,/6, olup, analiz sonuçlarõ da anlamlõ bulunmuştur (p= 0,0 p=0,0000, p=0,000). Her bir invazyonun sağkalõmõ etkilediği açõkça görülmektedir. Palyatif rezeksiyon olgularõnda ise ortalama sağkalõmda bir fark yoksa da yõllõk sağkalõmda açõk farklar mevcuttur (8,6/0,8/9,/).

6 OcakMart 00 KLİNİKPATOLOJİK PROGNOSTİK FAKTÖRLER; ERSAN VE ARK. Ancak istatistik analiz sonuçlarõnda sadece perinöral invazyon anlamlõlõğa yakõn bulunmuştur (p=0,0). Mikroinvazyonlarõn sağkalõma etkileri konusunda vasküler invazyonu, vasküler/lenfatik invazyonu 8 ve perinöral invazyonu 9 bağõmsõz prediktor olarak tanõmlayan araştõrmalar mevcuttur. Küratif rezeksiyon olgularõmõzda T /T lerin ortalama sağkalõmõ 86,/9, ve yõllõk sağkalõmõ 00/ olup, ünivariate ve multivariate analizde anlamlõ bulunmuştur (p=0,009) Palyatif rezeksiyonlarda ise T /T ün ortalama sağkalõmõ 6,/, yõllõk sağkalõmõ 0/0 olup, istatistik analiz sonuçlarõ anlamlõ değil Tablo V. Küratif Rezeksiyon Olgularõnda Klinikopatolojik Faktörlerin Sağkalõm ile Bağlantõsõ (AD: Anlamlõ Değil) Prognostik faktör Hasta sayõsõ (%) Ortalama Sağkalõm (ay) yõllõk sağkalõm (%) P değeri Yaş <0 6(,9) 0,6 0 AD 09/09/6069 8(,)/()/66(,8) 60./6/0,6 60/66,6/8, >0 0(9,) 6,9 6, Cinsiyet Erkek/Kadõn 9(60,)/6(9,6),/6,,8/66,6 AD Tümör lokalizasyonu Kardia/Korpus 9(8,8)/() 0,/6,8 0/, AD Antrum/Tüm mide 8(,)/(,) 6,/,6 6,6/0 Evre I/II 8(,)/(,) 8,/,9 88,/8,6 p=0,000 III/IV 8(,)/9(,8),/,,9/, Komşu organ invazyonu Var/Yok 0(,9)/(8) 6,/, 0,/60. AD Grade I/II 6/6.8)/(,),//6 /66,6 p=0,09 III/IV 6(9,)/(0,6) 8/0,9/0 Fugatif /İnfiltratif 6(9,6)/(0,) 6/,6,9/8,6 AD Ülseratif/Ülseroinfiltran (6,)/6(,) 60,/8, 8,/9, Lauren Sõnõflamasõ İntestinal / Diffüz (0)/(0) 6/,6 6,/,9 AD WHO Sõnõflamasõ Adeno Ca/Müsinöz 8(,8)/0(,9) 6,9/9,,/, AD Taşlõ yüzük h/indiffe ()/(,) 0,6/,8,/,8 Adenosquamöz (,6) 68,6 0 Vaskuler İnvazyon Var/Yok (,9)//60,,/60,,/60,6 p=0,00 Lenfatik İnvazyon Var/Yok (80,)/0(9,),6/8, 8,/89, p=0,000 Perinöral invazyon Var/Yok 9(6)/60(8,9) 0,8/66,8,/6, p=0,00008 Tümör Penetrasyonu T /T 9(,8)/9(8,8) 86,/68, 00/6 p=0,009 T /T 99(6,)/(),/9,,8/ Metastatik Nodül Seviyesi N 0/N /N (8,)/0(,)/0(,9),/8,/,6 8/9,/8, p=0,000 Metastatik Nodül Sayõsõ 0//> 6(9,8)/(,)// 6,9/6,9/, 8/60/,6 p=0,000 Ameliyat Proksimal gastrektomi 6(0,) 8, 0 AD Distal Gastrektomi 8(6,) 60, 6, Total Gastrektomi (,),,6 Splenektomi Var/Yok 6(6,)/98(6,6),/9,6,/68, AD

7 6 CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ Cilt (Sayõ) () Tablo VI. Palyatif Rezeksiyon Olgularõnda Klinikopatolojik Faktörlerin Sağkalõm ile Bağlantõsõ (AD: Anlamlõ Değil) Prognostik faktör Hasta sayõsõ (%) Ortalama Sağkalõm (ay) yõllõk sağkalõm (%) P değeri Yaş <0 (,) 0 09/09/6069 (0,)/()/(,9),/,/,6 0//6, AD >0 9(,),8 0 Cinsiyet Erkek/Kadõn 9(6,)/(6,),6/6,/. AD Tümör lokalizasyonu Kardia/Korpus (0,)/(8,) 8/, 6,6/, Antrum/Tüm mide (,)/(8,9) 6,8/, 8,9/6,6 AD Evre I/II 0(0)/8(6,) 0/,6 0/8, AD III/IV 6(,6)/(,9),/,,/, Komşu organ invazyonu Var/Yok 6(,)/68(,8),6/8, 8,8/, AD Rezidüel Tümör Var /Yok 68(,8)/6(,) 9,/6, 6,9/, AD Grade I/II/III/IV.. 6(,8)/(6,6)/80(6,)/() /6/,8/ 0/8/0,/0 AD Fugatif /İnfiltratif (,6)/8(0,6) 6,6/,,/ AD Ülseratif/Ülseroinfiltran ()/8(0,6) 6/ 0/, Lauren Sõnõflamasõ İntestinal / Diffüz (,)/80(6,) 6,6/,8,8/, AD WHO Sõnõflamasõ Adeno Ca/Müsinöz (,9)/9(,),6/, 6,6/8, AD Taşlõ yüzük h/indiffe 8(,)/9(,) 0,/8. 6,/6, Adenosquamöz (0,8) 0 Vaskuler İnvazyon Var/Yok (8,)/89(,) /6, 8,6/ AD Lenfatik İnvazyon Var/Yok (9,)/(8.8),9/6, 0,8/ AD Perinöral invazyon Var/Yok 96(,)/8(,6),/, 9,/ AD Tümör Penetrasyonu T /T /T /T 0/(,)/9(,)/(,) 0/6,/,9/ 0/0/0,6/0 AD Metastatik Nodül Seviyesi N 0/N /N (9,6)/(0,)/8(0,),//6, 0/,/, p=0,0 Metastatik Nodül Sayõsõ 0//> (9,6)/9(,)/9(),/,6/, 0/,/, AD Ameliyat Proksimal gastrektomi 0(8) 8, 0 AD Distal Gastrektomi 6(,) 9,,8 Total Gastrektomi 8(6,),9 8 Splenektomi Var/Yok 8(8,)/6(6,),/6,,/ AD dir. Tümör penetrasyon derinliğinin bağõmsõz sağkalõm prediktör ü olduğunu savunan araştõrmacõlar mevcuttur.,0,, Metastatik nodül seviyesi ve sayõsõ küratif rezeksiyon olgularõmõzda ileri derecede anlamlõ (p=0,000 ve p=0,000) palyatif rezeksiyon olgularõmõzda ise nodül seviyesi anlamlõ (p= 0,00) ve nodül sayõsõ anlamlõlõğa yakõn (p= 0,06) bulunmuştur. Bir kõsõm araştõrmalar metastatik lenf nodülü seviyesi ve sayõsõnõn hastalarõn sağkalõmõ tayin eden başlõca faktörlerden biri olduğunu, mutlaka genişletilmiş lenf nodülü disseksiyonu yapõlmasõnõ; 8,6,,9,,8, karşõ

8 OcakMart 00 KLİNİKPATOLOJİK PROGNOSTİK FAKTÖRLER; ERSAN VE ARK. görüşte olanlar, genişletilmiş lenf nodülü disseksiyonunun peroperatif morbidite ve mortaliteyi arttõrdõğõnõ, sağkalõmõ azalttõğõnõ ileri sürmüşlerdir., Yõllardõr tartõşõlan konulardan biri de, splenektominin mide karsinomu olgularõnda gerekli olup olmadõğõdõr. Küratif rezeksiyon olgularõmõzda splenektominin de ilave edilmesi ile ortalama sağkalõm, ve yõllõk sağkalõm, olup, splenektomi yapõlmayan olgularda ise ortalama sağkalõm 9,6 ve yõllõk sağkalõm 68, dir. İstatistik analiz sonuçlarõ da anlamlõ bulunmamõştõr. Bir kõsõm araştõrmacõlar peroperatif morbiditeyi ve mortaliteyi arttõrdõğõnõ sağkalõm azalttõğõnõ öne sürerek splenektomi yapõlmasõna karşõdõrlar. 6,0,,6 Bazõ yazarlar ise splenektominin zorunlu olduğu görüşündedirler.,9 ÖZET Teşhis ve tedavideki ilerlemelere rağmen mide karsinomu, halen başlõca ölüm sebeplerinden biridir. Biz bu çalõşmada, rezektif işlem yapõlan olgularda klinikopatolojik faktörlerin yõllõk sürvi üzerine olan etkisini inceledik yõllarõ arasõnda cerrahi tedavi geçirmiş tüm hastalarõn klinik bulgularõ kayõtlardan elde edildi. Patoloji bulgularõ ise mevcut histopatolojik slaytlardan ve raporlardan detaylõ olarak öğrenildi. İ.Ü.Cerrahpaşa Tõp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalõnda, yõllarõ arasõnda 09 mide karsinomlu hasta ameliyat edilmiştir. 09 hasta gruba ayrõlmõştõr. Küratif rezeksiyon grubu (no:), palyatif rezeksiyon grubu (no:), palyatif gastrojejunostomi (no: ) ve besleyici ostomi grubu (no=), laparotomi + biyopsi grubu (no:). Küratif rezeksiyon geçiren hastalarõn yõllõk sağkalõm oranõ %8, palyatif rezeksiyon geçirenlerin %, ve non rezektabl tümörlü hastalarõnki ise %0 dõr. Klinikopatolojik faktörler ve yõllõk sağkalõm oranlarõ arasõndaki ilişkiler univariate ve multivariate analiz ile değerlendirilmiştir. Küratif rezeksiyon olgularõnda, yõllõk sağkalõm logistik regresyon ile multivariate analizi uygulandõğõ zaman, evre, grade, vasküler/lenfatik/perinöral invazyon tümör invazyon, derinliği, metastatik nodüllerin seviyeleri ve sayõlarõ istatistiksel olarak anlamlõ bulunmuştur. Palyatif rezeksiyon olgularõnda istatistiksel olarak anlamlõ tek prognostik faktör metastatik nodüllerin seviyeleridir. Bu çalõşma, mide karsinomlu hastalarõ tedavi eden klinisyenler için en önemli rolün erken teşhis, rezektabl tümörlerin radikal cerrahisi ve detaylõ patolojik muayene olduğunu gösterir. KAYNAKLAR. Holdstock G, Bruce S. Endoscopy and Gastric Cancer. Gut 98; : Sakita T. Study on Early Gastric Cancer Throughout Japan. Gastrointest Endosc 98; :.. Akoh JA, Sedgwick DM, Macintyre İMC. Improving Results in the Treatment of Gastric cancer: An year audit. Br.J.Surg 99; 8: 9.. Nakamura K, Ueyama T, Yao T, et al. Pathology and Prognosis of Gastric Carcinoma Cancer 99; 0: Haugstvedt TK, Viste A, Eide GE, Söreide O. Norvegian Multicentre Study of Survival and Prognostic Factors in Patient Undergoing Curative Resection for Gastric Carcinoma. Br.J.Surg 99; 80: Roder J, Böttcher K, Siewert R, Busch R, Hermanek P. Prognostic Factors in Gastric Carcinoma. Cancer 99; : Öhman U, Emas S, Rubio C. Relation between Early and Advanced Gastric Cancer. Am.J.Surg 980; 0:. 8. Msika S, Chastang C, Houry S, Lacaine F, Huguier M. Lymph Node Involvement as the only Prognostic Factor In Curative Resected Gastric Carcinoma: A Multivariate Analysis. World J.Surg 989; :8. 9. Lauren P. The two histological main types of gastric carcinoma. Diffuse and socalled intestinaltype carcinomas. An attempt at histoclinical classification. Acta Pathol Microbial Scand 96; 6: Hamilton SR, Aaltonen L. A pathology and genetics of tumours of digestive system. World Health Organisation (WHO). Classification of tumours. Lyon IARCP Press 000; 8.. Hermanek P, Sabon LH. UICC.TNM Classification of malignant tumors. th ed. nd rev.berlin: Springer 98.. Mantel H. Chisquare tests with one degree of fredom: Extension of the MantelHaenzel procedure. JAVA 96; 8:

9 CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ Cilt (Sayõ) (). Kaplan El, Meior P. Nonparametric estimation from incomplete observation. J Am Stat Assoc 98; : 8.. Japanese Research Society for Gastric Cancer. The general rules for the gastric cancer study in surgery and pathology. Jpn J.Surg 98; : 9.. Baba H, Korenaga D, Okamura T, Saito A, Sugimachi K. Prognostic factors in gastric cancer with serosal invasion: Univariate and multivariate Analysis. Arch Surg 989; : Kodama Y, Suqimachi K, Soejima K, Matsusaka T. Evaluation of Extensive Lymph node dissection for carcinoma of the stomach. World J Surg98;: 8.. Maruyama K.Okabayashi K.Kinoshita T.: Progress in gastric cancer surgery. In Japon and its limits of radicality. World J Surg 98; : Arak A, Kull K. Factors influencing survival of patients after radical surgery for gastric cancer. A regional study of 06 patients over a ten year period. Acta Oncol 99; : Siewert JR, Kastlmeier R, Busch R, Böttcher K, Roder JD. Benefits of D lymph node dissection for patients with gastric cancer and pno, pn, lymph node metastases. Br J Surg 996; 8:. 0. Viste A, Svanes K, Janssen CW, Mauntmann MH. Prognostic significance of radical lymphadenectomy in curative resections for gastric cancer. Eur J Surg 99; 60: 90.. de Manzoni G, Verlato G, Guqlielmi A, Laterza E. Prognostic significance of lymph node dissection in gastric cancer. Br.J.Surg 996; 8: Wanebo HJ, Kennedy BJ, Winchester DP. Gastric Carcinoma: Does lymph node dissection alter survival? J.Am.Coll Surg 996;8: Dent DM, Madden MV, Price SK. Randomized comprarison of R and R gastrectomy for gastric carcinoma. Br.J.Surg 988; :0.. Bonenkamp JJ, Songun I, Hermaus İ. Randomized comparison of morbidity after D and D dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients. Lancet 99; : 8.. Cuschieri A. Gastrectomy for gastric cancer: Definitions and objectives. Br.J.Surg 986; :. 6. Soreide O, Lillestol J, Viste A, Bjerkeset T. Factors influencing survival in patients with cancer of stomach: A multivariate analysis. Acta Chirurgica Scandinavica 98; 8: 6.. Gabbert HE, Meier S, Gerharz CD, Hammel G. Incidence and prognostic significance of vascular invasion. Int J.Cancer 99; 9: Michelassi F, Takanishi DM, Pantalone D. Analysis of clinicopathologic prognostic features in patients with gastric adenocarcinoma. Surgery 99; 8: Tanaka A, Watomabe T, Okuna K, Yasutomi M. Perineural invasion as a predictor of recurrence of gastric cancer. Cancer 99; :0. 0. Maehara Y, Moriguchi S, Yoshida M, Takahashi I, Korenaga D. Splenectomy does not correlate with length of survival in patients undergoing curative total gastrectomy for gastric carcinoma. Cancer 99; 6: 96.. Abc S, Shirashi M. Serosal invasion as the single prognostik indicator in StageIIIA gastric cancer. Surgery 99; 09: Ovaska J, Kruuno O, Saario I, Schröder T. Surgical treatment of gastric carcinoma. Am J.Surg 989; 8: 6.. Gall FP, Hermenek P. Die systematische erweiterte lymphknoten dissektion in der kuravitem therapic des magen carcinomas. Der Chirurg 99; 6:00.. Adachi Y, Kamakvra T, Mori M, Maehara Y. Role of lymph node dissection and splenectomy in nodepositive gastric carcinoma. Surgery 99; 6: 88.. Wanebo HJ, Kennedy BJ, Winchester DP. Role of splenectomy in gastric cancer surgery: Adverse effect of Elective splenectomy on long term survival. J.Am Coll Surg 99; 8: Griffith JP, Sue Ling HM, Martin İ, Dixon MF. Preservation of the spleen improves survival after radical surgery for gastric cancer. Gut 99; 6: