Göğüs duvarı (T3) ve vertebra (T4) tutulumu olan küçük hücreli dışı akciğer kanseri olgularında cerrahi tedavi

Transkript

1 Göğüs duvarı (T3) ve vertebra (T4) tutulumu olan küçük hücreli dışı akciğer kanseri olgularında cerrahi tedavi Aydın ŞANLI 1, Ahmet ÖNEN 1, Kemal YÜCESOY 2, Volkan KARAÇAM 1, Sami KARAPOLAT 1, Banu GÖKÇEN 1, Gün Murat EYÜBOĞLU 1, Ayşenur DEMİRAL 3, İlhan ÖZTOP 4, Ünal AÇIKEL 1 1 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, 2 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin Cerrahisi Anabilim Dalı, 3 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, 4 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Medikal Onkoloji Anabilim Dalı, İzmir. ÖZET Göğüs duvarı (T3) ve vertebra (T4) tutulumu olan küçük hücreli dışı akciğer kanseri olgularında cerrahi tedavi Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) nin göğüs duvarı (T3) ve vertebra (T4) tutulumuna, cerrahi uygulanan hastalarda %3-8 oranında rastlanmaktadır. Gerek T3 gerekse T4 tümörlerde sağkalımı etkileyen en önemli faktörler, lenf nodu tutulumu olmaması ve komplet rezeksiyon uygulanmasıdır. Ocak 2004-Temmuz 2006 tarihleri arasında 162 olgu anabilim dalımızda KHDAK nedeniyle ameliyat edildi. Bu olgular retrospektif olarak incelenerek göğüs duvarı invazyonu olan 12 (%7.4), vertebra invazyonu olan 4 (%2.5) olgu saptandı. N0 lenf nodu olan T3 ve T4 tümörler ameliyatta alındı. Göğüs duvarı invazyonlu üç olguya en blok rezeksiyon, dokuz olguya ekstraplevral rezeksiyon yapıldı. Vertebra invazyonlu tüm olgulara en blok rezeksiyon ve vertebral enstrümantasyon, uygulandı. Bir olguya posterior yaklaşımla hemikorpektomi ve enstrümentasyonu takiben posterolateral torakotomiyle sol alt lobektomi uygulanırken, iki olguya posterolateral torakotomi ile vertebral hemikorpektomi ve enstrümantasyon ardından akciğer rezeksiyonu uygulandı. Bir olguya ise parsiyel vertebral korpektomi sonrasında enstrümantasyon, uygulanmadan göğüs duvarı rezeksiyonu uygulandı. Sonuçta, lenf nodu tutulumu olmayan T3 ve T4 KHDAK lı olgularda komplet rezeksiyon ve preoperatif ve/veya postoperatif radyoterapi veya kemoradyoterapi iyi sonuçlar sağlamaktadır. Anahtar Kelimeler: Akciğer kanseri, göğüs duvarı, vertebra, hemikorpektomi. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Sami KARAPOLAT, Menderes Caddesi Gürer Apartmanı No: 52/8 Buca İZMİR - TURKEY samikarapolat@yahoo.com 383 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(4):

2 Göğüs duvarı (T3) ve vertebra (T4) tutulumu olan küçük hücreli dışı akciğer kanseri olgularında cerrahi tedavi SUMMARY Surgical treatment in non-small cell lung cancer invading to the chest wall (T3) and vertebra (T4) Aydın ŞANLI 1, Ahmet ÖNEN 1, Kemal YÜCESOY 2, Volkan KARAÇAM 1, Sami KARAPOLAT 1, Banu GÖKÇEN 1, Gün Murat EYÜBOĞLU 1, Ayşenur DEMİRAL 3, İlhan ÖZTOP 4, Ünal AÇIKEL 1 1 Department of Chest Surgery, Faculty of Medicine, Dokuz Eylül University, İzmir, Turkey, 2 Department of Neurosurgery, Faculty of Medicine, Dokuz Eylül University, İzmir, Turkey, 3 Department of Radiation Oncology, Faculty of Medicine, Dokuz Eylül University, İzmir, Turkey, 4 Department of Medical Oncolocy, Faculty of Medicine, Dokuz Eylül University, İzmir, Turkey. The involvement of the chest wall (T3) or the vertebra (T4) in non-small cell lung cancer (NSCLC) is seen at a ratio between 3-8% in patient s undergone surgery. The most important factors affecting the survival in both T3 and T4 tumors are the absence of lymph node invasion and a complete resection application. Amount of 162 cases were subjected to operation due to NSCLC between January 2004-July Examined retrospectively, these cases were determined to be chest wall invasion in 12 (7.4%) cases and vertebra invasion in 4 (2.5%) cases. T3 and T4 tumors with N0 lymph nodules were removed during operation. En block resection was applied to three cases with chest wall invasion and extrapleural resection was applied to nine cases. All the cases with vertebra invasion were subjected to en block resection and instrumentation. While left lower lobectomy with posterolateral thoracotomy was applied to one case following hemicorpectomy and instrumentation under posterior approach, lung resection following hemicorpectomy and instrumentation with a posterolateral thoracotomy approach were applied to two cases. However, chest wall resection without instrumentation was applied to one case following partial corpectomy. The patients underwent a complete resection and having no lymph node invasion show a long lasting survival with radiotherapy or chemoradiotherapy preoperatively and/or postoperatively. Key Words: Lung cancer, chest wall, vertebra, hemicorpectomy. Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) nin temel tedavisi cerrahidir. Beş yıllık sağkalım T1N0M0 olgularında %70-80 iken, N2 ve N3 hastalıkta %10 dan azdır. Göğüs duvarı, vertebra, mediastinum veya diyafragma invazyonu (T3 ve T4 tümörler) KHDAK ın %3-8 ini oluşturmaktadır. T3 tümörlerin prognozu tartışmalı olsa da, genel olarak bu durum unrezektabilite ölçütü değildir. Bu konuyla ilgili ilk yayınlarda uzun dönem sağkalımlar kötümsenirken, genişletilmiş rezeksiyonların uygulanmaya başlanmasıyla son zamanlardaki yayınlarda daha iyimser sonuçlar ortaya çıkmaktadır (1-3). Lokal ileri evre akciğer kanserinde; vertebra rezeksiyonları, kemoterapi ve radyoterapinin kombinasyonuyla kabul edilebilir morbidite ve mortalite oranlarına sahiptir ve uzun dönem sağkalım göstermektedir (4). MATERYAL ve METOD Ocak 2004-Temmuz 2006 tarihleri arasında anabilim dalımızda 162 olgu KHDAK nedeniyle ameliyat edildi. Bu olgulardan 12 (%7.4) sinde göğüs duvarı invazyonu (T3), 4 (%2.5) ünde ise vertebra invazyonu (T4) vardı. Tüm olgular ameliyat öncesinde fizik muayene, rutin kan tetkikleri, akciğer grafisi, bronkoskopi ve tüm vücut bilgisayarlı tomografi (BT) ile değerlendirildi. Kemik sintigrafisi semptomatik olgulara ya da yüksek serum alkalen fosfatazı olanlara çekildi. Olguların solunum kapasiteleri, solunum fonksiyon testleriyle değerlendirildi. Toraks manyetik rezonans görüntüleme (MRG), büyük damar ya da sinir invazyonu şüphesi olanlara çekildi. Mediastinoskopi ya da mediastinotomi BT de N2 hastalığı şüphesi olanlara uygulandı ve lenf nodu tutulumu ekarte edildi. Vertebra tutulumu olanlara rutin pozitron emisyon Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(4):

3 Şanlı A, Önen A, Yücesoy K, Karaçam V, Karapolat S, Gökçen B, Eyüboğlu GM, Demiral A, Öztop İ, Açıkel Ü. tomografisi (PET-BT) çekildi. Bütün incelemeler sonunda uzak metastaz ve lenf nodu metastazı olmayan (N0) T3 ve T4 tümörler ameliyata alındı. T3 veya T4 olgularda, endotorakal veya paravertebral göğüs duvarı fasiyasına fikse olmuş ve künt diseksiyonla kolayca ayrılmayan invazyon varlığında genişletilmiş rezeksiyon uygulanması kararı verildi. Şüpheli invazyon varlığında ise göğüs duvarından frozen çalışılarak cerrahi strateji belirlenmiştir. Göğüs duvarı invazyonu olanlara lezyonun yerleşimine göre posterolateral ya da anterolateral torakotomi uygulandı. En blok rezeksiyon üç olguya, ekstraplevral rezeksiyon dokuz olguya yapıldı. Vertebra invazyonlu tüm olgulara en blok rezeksiyon uygulandı. Vertebral enstrümantasyon işlemi, sağlıklı olan bir üst ve bir alt vertebra korpusuna implante edilen vidalara (Medtronic USA, M8 Mas ti + set screw) longitudinal olarak yerleştirilen titanyum rodlarla (Medtronic USA, CD horizon ti hexend rod) yapıldı (Resim 1,2). Bir olguya posterior yaklaşımla hemikorpektomi ve enstrümantasyonu takiben posterolateral torakotomiyle sol alt lobektomi uygulanırken, iki olguya posterolateral torakotomi ile hemikorpektomi ve enstrümantasyonun ardından akciğer rezeksiyonu uygulandı (Resim 3). Bir olguya ise parsiyel korpektomi sonrasında enstrümantasyon uygulanmadan göğüs duvarı rezeksiyonu yapıldı. Mediastinal lenf nodu diseksiyonu bütün hastalara rutin olarak yapıldı. BULGULAR T3 ve T4 KHDAK lı olgular iki grupta değerlendirildi. Göğüs duvarı invazyonu olan 12 olgunun tümü erkekti. Yaşları arasındaydı (ortalama 60.9). Tümör çapı cm idi (ortalama 4.7 cm). Histopatolojik inceleme sonunda sekiz olgu skuamöz hücreli kanser, iki olgu adenokanser, iki olgu ise büyük hücreli karsinom tanısı aldı. Cerrahi sonrası 11 olgunun patolojik evresi T3N0M0 (Evre 2B), bir olgunun ise T3N2M0 (Evre 3A) idi. Göğüs duvarı rezeksiyonu ile birlikte dört olguya sağ üst lobektomi, bir olguya sağ alt lobektomi, bir olguya sol alt lobektomi, iki olguya sağ pnömonektomi ve dört olguya sol pnömonektomi uygulandı. Ortalama çıkartılan kot sayısı 2.2 idi (en az 2, en fazla 5 kot). Ortalama çıkartılan kot uzunluğu 6.2 cm idi (3-12 cm). Tüm olgulara parsiyel kot rezeksiyonu uygulandı. Anterolateral göğüs duvarı rezeksiyonu yapılan üç olguya prolen mesh ile göğüs duvarı rekonstrüksiyonu uygulandı. Posterior rezeksi- A B Resim 1. Hemikorpektomi ve enstrümantasyon. A: Bir üst ve bir alt sağlıklı vertebra korpusuna uygulanan vidalar ve rezeke edilen vertebra korpusu sonucu izlenebilen okla işaretlenmiş medulla spinalis gözlenmektedir. B: Proksimal ve distal vertebra korpusuna uygulanan vidalara yerleştirilen rod ile stabilizasyon sağlanmaktadır. 385 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(4):

4 Göğüs duvarı (T3) ve vertebra (T4) tutulumu olan küçük hücreli dışı akciğer kanseri olgularında cerrahi tedavi A B Resim 2. Hemikorpektomi sonrası radyolojik görünüm. A: BT de okla işaretli alanda çıkarılan vertebra korpusu ve enstrümantasyon izlenmektedir. B: Akciğer radyografisinde enstrümantasyon izlenmektedir. A B Resim 3. Hemikorpektomi uygulanan olgumuza ait preoperatif ve postoperatif radyolojik görünüm. A: BT de sol akciğerde ileri derecede vertebra invazyonu yapan kitle izlenmektedir. B: Akciğer radyografisinde uygulanan posterior enstrümantasyon izlenmektedir. yonlara herhangi bir protez uygulanmadı (Tablo 1). Preoperatif üç olguya kemoterapi (KT) ve radyoterapi (RT) birlikte verilirken, postoperatif 11 olguya KT ve RT verildi. Bir olguya ise infeksiyon nedeniyle postoperatif RT + KT verilemedi. Otuz aylık takip sürecinde dört olgu kaybedildi. Ölüm nedenleri; lokal rekürrens (1), miyokard infarktüsü (1), uzak metastaz (1) ve bronkoplevral fistül sonrası sepsis (1) idi. Ölenlerin yaş ortalaması 68.5, ortalama tümör çapı 6.4 cm idi. Ölen olguların ortalama sağkalım süresi 7.7 aydı (2-13 ay). İki olguya sol pnömonektomi, bir olguya sağ pnömonektomi, bir olguya da sol alt lobektomi uygulandı. Üç olgunun patolojik evresi T3N0M0 iken, bir olgunun T3N2M0 idi ve lokal rekürrens bu olguda saptandı. Preoperatif RT ve KT alan bir olguda, cerrahi sonrası 10. günde bronkoplevral fistül gelişti. Bu olgu postoperatif ikinci ayda sepsisten kaybedildi. İnfeksi- Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(4):

5 Şanlı A, Önen A, Yücesoy K, Karaçam V, Karapolat S, Gökçen B, Eyüboğlu GM, Demiral A, Öztop İ, Açıkel Ü. Tablo 1. T3 olgulara uygulanan cerrahi teknikler. Çıkartılan Göğüs Kot rezeksiyon tipi, kot duvarı lokalizasyon sayısı rekonstrüksiyonu 1-5 parsiyel, posterior 5 Yok 1-3 parsiyel, posterior 3 Yok 3-5 parsiyel, anterolateral 3 Prolen mesh le 4-5 parsiyel, posterior 2 Yok 4-6 parsiyel, anterolateral 3 Prolen mesh le 5-7 parsiyel, posterior 3 Yok 6-7 parsiyel, anterolateral 2 Prolen mesh le 6-9 parsiyel, posterior 4 Yok yon nedeniyle bu olguya postoperatif RT + KT verilemezken, diğer üç olguya postoperatif RT + KT verilmiştir. Vertebra tutulumu (T4) olan dört olgunun (3 erkek, 1 kadın) yaş aralığı (ortalama 54.7) idi. İki olgunun histopatolojik tanısı adenokarsinom, ikisinin ise skuamöz hücreli karsinomdu. İki olguya sol alt lobektomi, birine sağ üst lobektomi ve bir olguya sağ pnömonektomi uygulandı. Mediastinal lenf nodu diseksiyonu bütün olgulara rutin olarak yapıldı. Postoperatif komplikasyona rastlanmadı. Tutulan vertebra seviyeleri sırasıyla T5-6, T6-7, T7 ve T10 idi. Dört olgunun da patolojik evresi T4N0M0 idi (Evre 3B). Üç olguya hemikorpektomi, bir olguya parsiyel korpektomi uygulandı (Tablo 2). Üç olguya komplet cerrahi uygulanırken (R0), bir olguda rezidü tümör bırakıldı (R1). Preoperatif bir olguya RT + KT verilirken, postoperatif üç olguya RT + KT uygulandı. İnkomplet cerrahi uygulanan olgu lokal rekürrens nedeniyle postoperatif sekizinci ayda kaybedildi. Diğer üç olgunun takibi sorunsuz olarak sürmektedir. TARTIŞMA Cerrahi uygulanan KHDAK ın %3-8 inde göğüs duvarı veya vertebra invazyonuna rastlanmaktadır (1,2). Kliniğimizde bu oran, göğüs duvarı için %7.4, vertebra tutulumu için %2.5 idi. KHDAK da göğüs duvarı invazyonu, günümüzde cerrahi için kontrendikasyon olmaktan çıkıp kabul edilebilir operatif mortaliteyle birlikte iyi bir sağkalım göstermektedir (2). Bununla birlikte çeşitli faktörler, bu olgularda uzun dönem sağkalımı etkilemektedir. Bunlar; komplet rezeksiyon, lenf nodu durumu, histopatolojik tanı ve yapılan rezeksiyonun genişliğidir (3). Downey ve arkadaşları çalışmalarında sağkalımın, yüksek oranda komplet rezeksiyon uygulanması ve lenf nodu negatifliği dışında, göğüs duvarı invazyonun derinliğine de bağlı olduğunu belirtmişlerdir. Sadece pariyetal plevra tutulumu olan T3N0M0 olguların beş yıllık sağkalımı %62, kemik veya kas invazyonu olanların sağkalımı %35 bulunmuştur (2). Bununla beraber çeşitli çalışmalarda N0 ile N1 hastalık arasında sağkalım yönünden fark olmadığı, ayrıca invazyon derinliğinin de komplet rezeksiyon uygulama Tablo 2. T4 olgulara uygulanan cerrahi teknikler. Olgu Uygulanan cerrahi Enstrümantasyon Olgu 1 Sol alt lobektomi T 5-6 hemikorpektomi Posterior enstrümantasyon Olgu 2 Sağ üst lobektomi T 6-7 hemikorpektomi Anterior enstrümantasyon Göğüs duvarı rezeksiyonu Prolen mesh ile rekonstrüksiyon 6-7 kot rezeksiyonu Olgu 3 Sağ pnömonektomi T 7 hemikorpektomi Anterior enstrümantasyon Olgu 4 Sol alt lobektomi T 10 parsiyel korpektomi Prolen mesh ile rekonstrüksiyon Göğüs duvarı rezeksiyonu kot rezeksiyonu 387 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(4):

6 Göğüs duvarı (T3) ve vertebra (T4) tutulumu olan küçük hücreli dışı akciğer kanseri olgularında cerrahi tedavi koşuluyla sağkalımı etkilemediği belirtilmiştir (4-6). İnkomplet rezeksiyon uygulanması veya mikroskobik rezidü tümörün dahi geride bırakılmasının, küratif yarar sağlamadığı; hatta inkomplet rezeksiyon uygulananlarla hiç cerrahi uygulanmayanların sağkalımlarının birbirine eşit olduğu bilinmektedir (2). Bizim 12 olgumuzda cerrahi sınırlar negatif olmasına rağmen, N2 hastalıklı bir olgu lokal rekürrens nedeniyle kaybedildi. Göğüs duvarı rezeksiyonu uygularken invaze kotla beraber bir üst ve alt kotla beraber lateralden de olabildiğince sağlam alan çıkarılmalıdır (6). Chapelier ve arkadaşları bu alanın en azından 3 cm olması gerektiğini belirtmiştir (3). Bununla beraber rezidü tümör bırakmamak için uygulanan geniş rezeksiyonlar %20 morbidite ve %3.8 mortaliteye sahiptir (2, 5). Küçük göğüs duvarı defektlerinde genellikle herhangi bir göğüs duvarı rekonstrüksiyonu uygulanmazken, 5 cm den büyük anterior veya lateral yerleşimli defektler solunum fizyolojisini bozabileceğinden çeşitli protezler (prolen mesh, politetrafloroetilen, marlex mesh) yardımıyla onarılmalıdır (7). Anterolateral göğüs duvarı rezeksiyonu yaptığımız üç olguya prolen mesh ile rekonstrüksiyon uyguladık. Akciğer kanserinin vertebraya invazyonunun cerrahi tedavisi lokal rekürrensten dolayı düşük prognoza sahiptir. Ginsberg ve arkadaşları vertebra invazyonunda uzun dönem sağkalıma, ancak komplet rezeksiyonla ulaşılabileceğini vurgulamışlardır (8). Burada cerrahın karar vermesi gereken olay, %30 dan daha az vertebra invazyonu olan olgulara total vertebrektominin gerekli olup olmadığıdır. Kliniğimizde, vertebra korpusuna %30 dan daha az invazyon gösteren dört olgudan birine parsiyel korpektomi, üçüne hemikorpektomi uyguladık. Cerrahi sınırları negatif gelen üç olgu sorunsuz takip edilirken, rezidü tümör bırakılan olgu sekizinci ayda lokal rekürrens nedeniyle kaybedildi. Bu veriler, komplet cerrahi uygulanan N0 olguların sağkalımının daha iyi olduğunu ve olgu seçiminde bu kriterlerin göz önüne alınması gerçeğini desteklemektedir. Vertebra ile birlikte kot invazyonu varsa, distalden yeterli güvenlik aralığı bırakılarak birlikte çıkartılabilir (7-9). Olgularımızın 2 sinde hemikorpektomiyle beraber kot rezeksiyonu ve prolen mesh ile göğüs duvarı rekonstrüksiyonu uygulandı. Lokal rekürrensi önlemek amacıyla RT + KT nin preoperatif mi yoksa postoperatif mi uygulanacağı tartışılmaktadır (10). Bu konuda prospektif randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır ve kesin bir konsensus yoktur. Kendi görüşümüze göre; preoperatif RT + KT uygulamak hastalığın lokal kontrolü açısından avantajlı gibi görünmektedir. Fakat preoperatif RT + KT uygulanacak olan zamanda tümör invazyon derinliğinin artması, lokal yayılım ve nörolojik komplikasyonlar endişesi, ayrıca verilen RT sonucu kemik dansitesindeki azalmaya bağlı olarak yerleştirilecek enstrümanların stabilizasyonunda oluşabilecek sorunlar, postoperatif RT + KT uygulamalarının daha uygun olacağını düşündürmektedir. Radyolojik olarak ileri derecede vertebra invazyonu olan bir olgumuza preoperatif RT + KT uygulanırken, diğer olgularımıza postoperatif RT + KT uygulanmıştır. Gerek T3 gerekse T4 tümörlerde en sık karşılaşılan postoperatif akciğer komplikasyonları; pnömoni, solunum yetmezliği, uzamış hava kaçağı, yara yeri infeksiyonu, bronkoplevral fistül ve ampiyemdir. Vertebra rezeksiyonu uygulanan olgularda en sık rastlanan komplikasyonlar, beyin omurilik sıvısı kaçağı ve medulla spinalis yaralanmalarına bağlı nörolojik hasarlardır (7,8). Göğüs duvarı rezeksiyonu yapılan olgularımızdan preoperatif RT + KT alan ve pnömonektomi uygulanan bir olguda bronkoplevral fistül gözlenmiştir. Vertebra rezeksiyonu uygulanan olgularımızda ise komplikasyona rastlanılmamıştır. Komplet rezeksiyon uygulanan vertebra tutulumlu olgularda iki yıllık sağkalım oranı %65, beş yıllık sağkalım oranı ise %24 olarak bildirilmiştir (4). Bu sonuçlar Koizumi ve arkadaşlarının sonuçlarıyla benzerdir (7). Uzun dönem sağkalım verileri seçilmiş olgularda vertebra cerrahisinin geçerli bir yöntem olarak kabul edilmesini desteklemektedir. Sonuç olarak; lenf nodu tutulumu olmayan T3 ve T4 KHDAK lı olgularda komplet rezeksiyon ve preoperatif ve/veya postoperatif RT + KT tedavisi ile sağkalım süresi artırılabilmektedir. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(4):

7 Şanlı A, Önen A, Yücesoy K, Karaçam V, Karapolat S, Gökçen B, Eyüboğlu GM, Demiral A, Öztop İ, Açıkel Ü. KAYNAKLAR 1. Pairolero PC. Extended resections for lung cancer. How far is too far? Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16: Downey RJ, Martini N, Rusch VW, et al. Extent of chest wall invasion and survival in patients with lung cancer. Ann Thorac Surg 1999; 68: Chapelier A, Fadel E, Macchiarini P, et al. Factors affecting long-term survival after en-bloc resection of lung cancer invading the chest wall. Eur J Cardiothorac Surg 2000;18: Martin LW, Walsh GL. Vertebral body resection. Thorac Surg Clin 2004; 14: Matsuoka H, Nishio W, Okada M, et al. Resection of chest wall invasion in patients with non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26: Magdeleinat P, Alifano M, Benbrahem C, et al. Surgical treatment of lung cancer invading the chest wall: Results and prognostic factors. Ann Thorac Surg 2001; 71: Koizumi K, Haraguchi S, Hirata T, et al. Surgical treatment of lung cancer with vertebral invasion. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2004; 10: Ginsberg RJ, Martini N, Zaman M, et al. Influence of surgical resection and brachytherapy in the management of superior sulcus tumor. Ann Thorac Surg 1994; 57: Rusch VW, Giroux DJ, Kraut MJ, et al. Induction chemoradiation and surgical resection for non-small cell lung carcinomas of the superior sulcus: Initial results of Southwest Oncology Group Trial 9416 (Intergroup Trial 0160). J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: Chadeyras JB, Mazel C, Grunenwald D. Vertebral en bloc resection for lung cancer: A twelve years experience. Ann Chir 2006; 131: Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55(4):