Kanıta Dayalı Kardiyak Arrest Sonrası Bakım. Doç Dr İbrahim TÜRKÇÜER PAUTF Acil Tıp AD Denizli

Transkript

1 Kanıta Dayalı Kardiyak Arrest Sonrası Bakım Doç Dr İbrahim TÜRKÇÜER PAUTF Acil Tıp AD Denizli

2 İÇERİK Kanıta Dayalı Kardiyak Arrest Sonrası Bakım 1,2 Kimi soğutalım? Kimi ne zaman anjiyoya gönderelim? 1 Part 8: Post Cardiac Arrest Care American Heart Associa3on Guidelines Update for Cardiopulmonary ResuscitaRon and Emergency Cardiovascular Care. 2 SecRon 5: European Resuscita3on Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines for Post- resuscitaron Care SecRon 5 of the European ResuscitaRon Council Guidelines for ResuscitaRon 2015.

3 GİRİŞ Daha önceki yıllarda Kalp masajı, erken defibrilasyon, ilaç.. Kalp ritminin düzelrlmesi, dolaşımın sağlanması Sonrası Kardiyak arrest sonrası sağ kalım ve hastaneden taburculuk, Kardiyak arrest öncesi yaşam kalitesine erişim.. (%5 %10 ) Bu nedenle son yıllarda arrest sonrası bakım Kardiyak arrest sonrası bakım kılavuzu.

4 SDGD (ROSC)?

5 GİRİŞ ABC, Nörolojik değerlendirme, Takip Stabilizasyon (hemodinamik, venrlatör..), Destek tedavi, ERyolojik araşbrma- inceleme, uygulamalar (koroner girişim, sıcaklık kontrolü!!!) Prognoz değerlendirmesi

6 Post kardiyak arrest sendromu (PKAS) 1,2 - Generalize inflamatuvar cevap sendromu - Sepsis- like sendrom Nöronal hasar / beyin hasarının azalllması Global iskemi/ reperfüzyon yöne3mi PKAS Kardiyo- vasküler problemlerin düzel3lmesi Devam eden / yeni ortaya çıkan sebeplerin tanı- tedavisi 1 Roberts BW, Kilgannon JH, Chansky ME, et al. MulRple organ dysfuncron aierreturn of spontaneous circularon in postcardiac arrest syndrome. Crit CareMed 2013;41: Roberts BW, Kilgannon JH, Chansky ME, Minal N, Wooden J, Trzeciak S. AssociaRon between postresuscitaron parral pressure of arterial carbon dioxideand neurological outcome in parents with post- cardiac arrest syndrome. CirculaRon 2013;127:

7

8 AHA kardiyak arrest sonrası multisistem yaklaşım Ven3lasyon Hemodinami Kardiyovasküler Nörolojik Metabolik Kapnografi Sık kan basıncı monitorizasyonu / arteryel damar yolu Devamlı kardiyak monitorizasyon Seri nörolojik muayene Seri laktat ölçümü Akciğer grafisi Hipotansiyon tedavisi 12 derivasyonlu EKG Komatöz ise EEG monitörizasyonu Serum potasyum Pulse oksimetre / AKG takibi Akut koroner sendrom tedavi Komatöz ise vücut ısısı takibi İdrar çıkışı / serum krearnin Mekanik venrlasyon EKO Beyin BT Serum glukoz Miyokardial stunning tedavisi Sedasyon / kas gevşerci Hipotonik sıvılardan kaçınma

9 Kardiyak arrest sonrası bakım kılavuzu 2015 ERC Olası kardiyak nedenli hastane dışı kardiyak arrest ise; Acil koroner kateter- girişim Vücut ısısı hedefi 36 C C (2010) Prognoz belirlemede Farklı süreçleri içeren strateji Nörolojik iyileşme için zaman verilmesi, SedaRf kullanımı, Kardiyak arrest sonrası rehabilitasyon bölümü. AHA Acil koroner anjiografi ST elevasyonu, Şüpheli kardiyovasküler eryoloji olan hemodinamik veya elektriksel olarak anstabil non STEMI Hedeflenmiş vücut ısısı yönermi (HVIY) C HVIY sonrası ateş için takip ve önlem Hipotansiyonu belirleme- doğrulama- kaçınma HVIY sonrası prognoz belirleme (72 saat) Potansiyel organ donörü olarak değerlendirme.

10 Kimi soğutalım? Son yayınlanan kanıt; Soğutmanın uzun vadede yaşam kalitesine etkisi yok * Şu an ki literatür bilgilerine göre J

11 Kimi soğutalım? ERC TerapöRk hipotermi yerine Hedeflenmiş vücut ısısı yönermi HVIY Orta derece hipotermi* NöroprotekRf Global serebral hipoksi- iskemi de iyileşme Serebral oksijen kullanımında %6 azalma (1 C) Eksitotoksin salınımı bokajı İnflamatuar yanıbn azalblması Sıcaklık aralığının (33-36) farkı yok Taburculuk üzerine olumlu etki (+/- ) Uygulama İndüksiyon, idame ve yeniden ısıtma Dış/iç soğutma akrf/ pasif C aralığı (güçlü öneri, orta kanıt düzeyi) veya 36 çalışılmalı.. AHA HVIY Spontan dolaşım sağlanan komadaki tüm hastalara, C aralığında En az 24 saat Hastane dışı kardiyak arrest Şoklanabilir rirm Class 1, LOE B- R Şoklanmayan ritm Class 1, LOE C- EO Hastane içi kardiyak arrest C aralığında HVIY Class 1, LOE B- R *Mader TJ, Nathanson BH, Soares 3rd WE, Coute RA, McNally BF. Comparative effectiveness of therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest: insight from a large data registry. Therap Hypothermia Temp Manage 2014;4:21 31.

12 Kimi soğutalım? ERC Hastane Dışı KA HVIY Şoklanabilir ritmde Güçlü öneri, düşük kanıt seviyesi Şok gerekrrmeyen ritmde Zayıf öneri, çok düşük kanıt seviyesi Hastane içi KA HVIY RiRmden bağımsız zayıf ve düşük HVIY en az 24 saat devam Zayıf öneri, çok düşük kanıt seviyesi Hastane öncesi soğutma önerilmiyor AHA İndüklenmiş hipotermi İyi nörolojik sonuç Hedef vücut ısısı belirlenmeli aralığı Seçilen sıcaklık Hekim ve klinik faktör En az 24 saat seçilen sıcaklık korunmalı Class IIa, LOE C- EO Hastane öncesi İV hızlı soğuk sıvı Class III, fayda yok, LOE A

13 Soğutmanın derecesi azaldıkça uyanma uzuyor.

14 Kimi soğutalım? ERC Olabildiğince erken başlanmalı, Sıcaklık değişimleri yavaş olmalı, İyi monitörizasyon, Sıcaklıkta fluktuasyon olmamalı Tekrar ısıtmada hedef 36 olmalı Saane 0,25-0,50 arbş Hafif indüklenmiş hipotermi süreci; Titreme için sedasyon Vasküler direnç arbşı ve bradikardi İyi prognoz Beta bloker benzeri etki AHA Komatöz hastada HVIY sonrası ateş önlenmeli Class IIb, LOE C- LD Yeniden ısıtma esnasında oluşan ateş kötü prognoz göstergesi Nörolojik hasar

15 Kimi soğutalım? ERC Diürez ve elektrolit anormalliği takibi K, Mg, Ca, fosfat Hiperglisemi takibi İnsülin sekresyon ve duyarlılık Koagülasyon kanama İmmün baskılanma enfeksiyon AnRbiyoRk Kontrendike Ciddi sistemik enfeksiyon Bilinen koagülopar Dışla Alert, travmark arrest, gebe, kanama. AHA Hipotansiyondan kaçınma ve hızlı düzelrlmesi

16 dian downtime was 30.0 ( min) and 242 patients (28.2%) had good neurologic out-come. When downtime was divided by 10-min intervals ( 10 min, min, min, min, and >60 min), their neurologically intact survival rate were 48.2%, 51.6%, 29.2%,22.1%, 16.1%, 14.8%, and 7.1%, respectively (p = 0.01). Although downtime was associated with utcome [odds ratio 1.06 ( ), p < 0.01], the area under the receiver operating characteristic curve of downtime for outcome was only 0.67, 95% CI ( ). Furthermore, even with 0 min, 22.2% (150/526) patients still had a good neurologic outcome, and this percentage increased to 50.3% (93/185) in patients with an initial shockable rhythm, and 31.1% (134/431) with a : We found that neurologically intact survival can occur at prolonged downtimes and were unable to identify a downtime for which survivability was clearly futile. These data suggest that downt idered as a factor in determining whether to provide aggressive post-arrest care,especially in patients with young patients or those with an initially shockable rhythm.

17 HVIY uygulaması ile birlikte Yaş, şoklanabilir rirm, arrest süresi birlikte değerlendirilmeli.

18 Kimi ne zaman anjiyoya gönderelim? Akut koroner sendromlar hastane dışı KA önemli nedenlerinden, Belirgin kardiyak dışı sebebi olmayan HDKA Akut koroner lezyon % Post SDGD EKG de ST elevasyon veya LBBB %80 akut koroner lezyon İnvaziv yönerm ön planda; Erken koroner anjiografi Acil perkütan girişim HVIY ve koroner değerlendirme- işlem kombinasyonu 2 Nörolojik iyi prognoz 1 Larsen JM, Ravkilde J. Acute coronary angiography in patients resuscitated from out-of-hospital cardiac arrest a systematic review and meta-analysis.resuscitation 2012;83: Callaway CW, Schmicker RH, Brown SP, et al. Early coronary angiography and induced hypothermia are associated with survival and functional recovery after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2014;85:

19 Kimi ne zaman anjiyoya gönderelim? 1,2 Hastane dışı KA olup SDGD sonrası EKG de ST Eleve ise; Çok acil koroner anjiografi (Class 1, LOE B) Perkütan girişim Hastane dışı KA olup SDGD sonrası EKG de ST Eleve değil ise; ERC; Koroner değerlendirme ve girişim düşünülmesi Stabil değilse 2 saat içinde anjio ve girişim AHA; Elektriksel veya hemodinamik anstabil / şüpheli kardiyak neden / komatöz Seçilmiş vakalarda anjio (Class IIa, LOE B- NR) Koma/uyanık olmasına bakılmaksızın koroner anjiografi endikasyonu varsa yapılması manbklı (Class IIa, LOE C- LD) 1 Garcia-Tejada J, Jurado-Roman A, Rodriguez J, et al. Post-resuscitation electrocardiograms, acute coronary findings and in-hospital prognosis of survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2014;85: Nikolaou NI, Arntz HR, Bellou A, Beygui F, Bossaert LL, Cariou A. Euro-pean Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Section 8.Initial management of acute coronary syndromes resuscitation. Resuscitation2015;95:

20 Kimi ne zaman anjiyoya gönderelim? SDGD hastanın değerlendirilmesinden sonra; Nörolojik veya solunumsal eryoloji şüphesi Anjio öncesi veya sonrası bilgisayarlı tomografi Kardiyak eryoloji şüphesinde Önce anjio sonra beyin- toraks BT Travma veya kanama varlığında tüm vücut BT ICD Ciddi sol ventriküler yetmezlik / Ventriküler aritmi / resüsitasyon Yapısal kalp hastalığı veya herediter kardiyomiyoparlerde Taburculuk öncesi EFÇ..gerekli ise ICD

21 ÖZET Hedeflenmiş vücut ısısı yönermi (HVIY) C Şoklanabilir rirmler.şoklanmayan rirmler En az 24 saat Acil koroner anjiografi ST elevasyonu- LBBB, Şüpheli kardiyovasküler eryolojisi olan hemodinamik veya elektriksel anstabil non STEMI Belirgin kardiyak dışı sebep yoksa

22 Teşekkürler