RESÜSİTASYON SONRASI KARDİYOVASKÜLER YAKLAŞIM

Transkript

1 RESÜSİTASYON SONRASI KARDİYOVASKÜLER YAKLAŞIM YAŞAM KURTARMA ZİNCİRİ Dr. Şule AKIN Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı - ADANA ResuscitaMon 2006; 71: ResuscitaMon 95 (2015) CirculaMon 2015; 132: Part 8: Post- Cardiac Arrest Care 2015 American Heart AssociaMon Guidelines Update for Cardiopulmonary ResuscitaMon and Emergency Cardiovascular Care Callaway CW, Donnino MW, Fink EL, Geocadin RG, Golan E, Kern KB, Leary M, Meurer WJ, Peberdy MA, Thompson TM, Zimmerman JL RESÜSİTASYON SONRASI BAKIM Post- Kardiyak Arrest Sendromu Havayolu ve Solunum (Airway/Breathing) Dolaşım (CirculaMon) Nörolojik Durum (Disability) Prognoz Belirleme Rehabilitasyon Organ Bağışı Kalıtsal Bozukluklar İçin Tarama Kardiyak Arrest Merkezleri HDKA lerde kardiyak bir neden düşünülüyorsa acil koroner kateterizasyon ve PKG! Hedefe Yönelik Sıcaklık YöneMmi! 36⁰C>32-34⁰C, Ateşin önlenmesi çok önemli! Prognoz belirlemesi için mulmmodal strateji kullanılmalı! Nörolojik derlenme için yeterli zaman tanınmalı! SedaMf etkinin kalmamasına dikkat edilmeli! Hayara kalan hastalar için rehabilitasyon! Potansiyel bilişsel ve duygusal bozukluklar ve bilgiler taranmalı! 1

2 HDKA lerde kardiyak bir neden düşünülüyorsa acil koroner kateterizasyon ve PKG! Hedefe Yönelik Sıcaklık YöneMmi! 36⁰C>32-34⁰C, Ateşin önlenmesi çok önemli! Prognoz belirlemesi için mulmmodal strateji kullanılmalı! Nörolojik derlenme için yeterli zaman tanınmalı! SedaMf etkinin kalmamasına dikkat edilmeli! Haya,a kalan hastalar için rehabilitasyon! Potansiyel bilişsel ve duygusal bozukluklar ve bilgiler taranmalı! KARDİYOPULMONER İLERİ DEĞERLENDİRME RESÜSİTASYON (KPR) SONRASINDA. ÖYKÜ TRANSFER A (HAVAYOLU) Kardiyak Vital bulgular SPONTAN DOLAŞIM arresren önceki GERİ DÖNDÜ (SDGD) sağlık durumu İSE B (SOLUNUM) C KARDİYOVASKÜLER (DOLAŞIM) SİSTEM D (NÖROLOJİK DURUM) Resüsitasyondan önceki zaman kaybı Resüsitasyon süresi Kardiyak arresmn nedeni Aile hikayesi EKG EKG Pulse oksimetri Kan basıncı örn., arteriyel hat Kapnografi İdrar çıkışı Vücut sıcaklığı Kabul eden ekibe bilgi verilmeli Kanüller, drenler, tüpler güvenle tespit edilmeli Aspirasyon Oksijen desteği Monitörizasyon Belgeler Terketmeden önce yeniden değerlendiriniz Aile ile konuşunuz Kardiyak Enzimler 2

3 Kardiyovasküler Beyin Hasarlanmasını Minimize etmek Disfonksiyonu Düzeltmek PKAS Kardiyovasküler Beyin Hasarlanmasını Minimize etmek Disfonksiyonu Düzeltmek PKAS Global İskemi ve Devam Eden Global İskemi ve Devam Eden Reperfüzyonu Yönetmek Presipitan Nedeni Tespit ve Tedavi Etmek Reperfüzyonu Yönetmek Presipitan Nedeni Tespit ve Tedavi Etmek KARDİYAK ARRESTLERDE ÖLÜM NEDENLERİ MİYOKARDİYAL DİSFONKSİYON PKAMD İÇİN - PATOFİZYOLOJİ RİSK FAKTÖRLERİ Kardiyojenik Şok + Vazodilatör Şok 1. Erken Primer Hasarlanma kardiyak nedenli kardiyak arrest Nörolojik Postkardiyak Nedenler Arrest Miyokardiyal Disfonksiyon Hemodinamik (PKAMD) Nedenler 2. Ciddi (Kardiyak KPR nin / Reversible başlama Arrest sırasında zamanı ve düşük süresi koroner akım) İlk birkaç dakikada başlar Yüksek Geç Hasarlanma enerjili, monofazik dalgaform defibrilatörle DF İskemik- Anoksik saare EnsefalopaM tamamen düzelir Çoklu Organ Yetmezliği (MOF) 4. (Derlenme Yüksek dozda sırasında epinefrin iskemi- reperfüzyon kullanımı / ReakMf O Sistolik ve diyastolik disfonksiyon 2 ) MİYOKARDİYAL DİSFONKSİYON * Reversible * Global hipokinezi * KAH / AKS MİYOKARDİYAL DİSFONKSİYON * Katekolamin * Miyokardiyal stunning * İnstabil hemodinami MİYOKARDİYAL FONKSİYON * Taşikardi, Hipotansiyon * EF de * SVEDB ta * KO * Diyastolik disfonksiyon 3. Defibrilasyon POSTKARDİYAK sırasındaki elektriksel ARREST ŞOK ResuscitaMon şok 2005; 32: GLOBAL SİSTEMİK İSKEMİ- REPERFÜZYON SENDROMU İNSİDANS %68 ResuscitaMon 2005; 32: Haemodynamic and venmlator management in paments following cardiac arrest Topjian A A, Berga RA, Taccone FS Curr Opin Crit Care 2015 ; 21(3): Başarılı resüsitasyon sonrasında: Hipotansiyon - Son- organ Hipoperfüzyonu Miyokardiyal Disfonksiyon - Ciddi vasküler instabilite 3

4 Sürekli EKG Pulse oksimetre İnvaziv arteriyel basınç Santral venöz basınç Kor sıcaklık (mesane, özefagus) İdrar çıkışı Göğüs grafisi İLERİ YÖNTEMLER Beyin BT - Ekokardiyografi Toraks BT Tüm vücut BT ± - KO ölçümü Laboratuvar değerleri (TKS, TKB, Laktat, ScvO 2, Arteriyel kan gazı) Görüntüleme J Trauma Acute Care Surg 2014; 77: Alra yatan nedenler Hipovolemi Hipotansiyon / Tamponat / Perikardiyosentez Resüsitasyon Sonrası Koroner arter trombozu / Pulmoner embolizm Kardiyak İndeks Miyokardiyal Disfonksiyon Postkardiyak arrest durumları - ERKEN - Aritmi TerapöMk girişimlerin sonuçları EKOKARDİYOGRAFİ EKOKARDİYOGRAFİ Kardiyak arresmn erken tanısı OpMmal volüm durumu / KO izlemi Komplikasyonları (iskemi) tanıma Intensive Care Med 2007; 33: Kardiyak arresm olan her hastada acil revaskülarizasyon (PKG) Kateterizasyon EKG de iskemik değişiklikleri olan hastada PKG hızlı bir şekilde sağlanamıyorsa PKG olan bir yere transfer edilinceye kadar Koroner anatomiyi tanımlar Koroner ve non- koroner nedenleri ayırdeder Erken girişim ile invaziv destekleyici yöntemlerden kaçınılabilir İntravenöz Fibrinolizis KORONER REPERFÜZYON Hastane dışı kardiyak arrestlerin büyük çoğunluğu %59-71 Akut Koroner Sendrom %96 %58 STEMİ NSTEMİ ResuscitaMon 2012; 83:

5 KORONER REPERFÜZYON - PKG SDGD den sonra ST- elevasyonu olan hastalarda (STEMİ) SDGD den sonra EKG de STE veya SDB % 80 Akut Koroner Lezyon Perkütanöz Koroner Girişim (< 2st) Klas I Sağkalım Nörolojik iyileşme ResuscitaMon 2014; 85: ResuscitaMon 2015; 95: KORONER REPERFÜZYON - PKG SDGD den sonra ST- elevasyonu olmayan hastalarda (NSTEMİ) Kardiyak arresmn yüksek olasılıkla koroner nedenlere bağlı olduğu düşünülüyorsa acil kardiyak kateterizasyon laboratuvarına transfer düşünülmeli! PKG (+) Klas IIa PKG (- ) KORONER REPERFÜZYON Koroner Anjiyografi; PKA hastalarında başlangıç ritminden bağımsız olarak komatöz veya uyanık olan tüm hastalara önerilir Klas IIa - TTM NöroprotekMf Miyokard için de yararlı etkileri var Miyokard O 2 tükemmini Glukoz metabolizmasını korur İnfarkt alanını küçültür SVR EF Kalp hızı, Kİ stabil kalır KardiyoprotekMf olarak kesin öneri yoksa da PKAMD li hastalarda kontrendike olmadığı bilinmektedir 5

6 PKAS - Sepsis patofizyolojisi ile ortak yönler - Erken hemodinamik opmmizasyon - Erken hedefe yönelik tedavi HİPOTANSİYON φ SKB>90mmHg, OAB>65mmHg Klas IIb Hemodinamik YöneMm Dirençli Hipotansiyon PKAMD Özellikle ST elevasyonu Fokal duvar hareket bozuklukları Hipotansiyondan kaçınınız OAB> 65 mmhg Uygun sıvı resüsitasyonu Ve/veya vazopressör destek Ve/veya inotropik destek KO monitörizasyonu ScvO 2 / Ekokardiyografi Laktat düzeyi izlemi PKG İNOTROPİK/VAZOAKTİF DESTEK DOBUTAMİN NORADRENALİN ± DOBUTAMİN + SIVI Mekanik Dolaşım Destek Cihazı (Örn. İABP, IMPELLA, ECLS) ResuscitaMon 2004; 61: ResuscitaMon 2013; 84: İNOTROPİK TEDAVİ Dobutamin - 5 µg/kg/dk opmmal doz Levosimendan - EF, Pulmoner arter oklüzyon basıncı Milrinon? - Fosfodiesteraz inhibitörü TAKİP Kan Basıncı ScvO 2 Kalp A m Hızı İdrar Çıkışı Seri Ekokardiyografi Kardiyak Output Monit.(?) Plazma Laktat Klerensi İntra- aormk Balon Pompa (?) OAB 65 mmhg İdrar Çıkışı 1ml/kg/st Plazma Laktat N/ ResuscitaMon 2004; 61: ResuscitaMon 2013; 84: Significance of arterial hypotension a er resuscitamon from cardiac arrest Trzeciak S, Jones AE, Kilgannon JH, Milcarek B, Hunter K, Shapiro NI, Hollenberg SM, Dellinger P, Parrillo JE Crit Care Med 2009; 37(11): AHA 2010 Erişkin - Postarrest hasta Kılavuzu Postarrest Hipotansiyon %47 Hipotansiyon Hipotansif (SAB<90mmHg): İ.V. sıvı ve vazopressörlerle tedavi YBÜ kabulünden sonraki 1 st içinde hipotansiyon; HEDEF: SAB>90 mmhg Sağkalım Nörolojik iyileşme 6

7 Çok belirli değil Hipotansiyon nedeni OpMmal OAB Hedefleri - miyokardiyal fonksiyon - rölamf sıvı durumu - vasküler tonus OpMmal tedaviyi belirler Zaman Klinisyen SIRS (vazodilatasyon, Ağırlıklı opmmal Ortalama uygun kapiller OAB ı Arter idame kaçak) Basıncı e rmek vazopressör Vazopressör için uygun kullanılmadan / Sıvı sıvı tedavisi 70 resüsitasyonu, Miyokardiyal mmhg üzerinde disfonksiyon inotrop ise nörolojik ve vazopressör sonuçlar desteği İnotropik daha iyi belirlemelidir destek Crit Care Med 2014; 42: Disritmi ve hipotansiyon sık Volüm, MD, vazoregülasyonda bozulma KO u PKAS de anm- disritmik ilaç kullanımı için bir kanıt yok Kardiyak arrest in nedeni disritmi ise; Normal elektrolit konsantrasyonları AnM- aritmik ilaçlar Kardiyoversiyon Pacemaker İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör ARAŞTIRILAN TEDAVİLER SONUÇ Siklosporin AnM TNF- α Pentazosin EritropoieMn Milrinon KPR sırasında beta- bloker kullanımı miyokardiyal oksijen tükemmini azaltabilir ve sağkalımı ar rır Crit Care Med 2004; 32: PKA Hipotansiyonun Değerlendirilme ve Tedavi Algoritması Hastaneye kabulden sonra Kan basıncını invaziv olarak monitörize ediniz OAB<65 mmhg (Erişkin) SKB<%5 (Çocuk), ise Tedaviyi kişiselleşmrmek için şok Mpini değerlendiriniz Fonksiyonu değerlendirmek için Ekokardiyogram kullanınız STEMİ için PKG Vazodilatör şok Hipovolemik Şok Kardiyojenik Şok Sıvıları, vazöpresörleri düşününüz Sıvıları, vazöpresörleri düşününüz Sıvıları, inotropları düşününüz SVB, ScvO 2, Laktat ı izleyiniz Şok Mpleri değişebileceğinden devam eden şoku yeniden değerlendiriniz Postkardiyak arrest şok H E D E PKAMD Tanısı İskemik nedenin taranması F L E R Hemodinamik opmmizasyon Geleneksel tedavilere rağmen kalıcı hipoperfüzyon Dirençli kardiyojenik şok Ekokardiyogra fi Koroner anijiyografi Preload değerlendirmesi Kalıcı hipoperfüzyon Nörolojik prognoz olumlu kabul ediliyorsa PKG Sıvı yüklemesi İnotropik destek Dobutamin SV perkütanöz mekanik destek İABP, mini SV destek cihazları Mekanik kalp desteği ECLS 7

8 Doğuştan sahip olduğumuz renkleri tek tek kaybetmenin adıydı büyümek. Geriye kalan ise zifiri karanlık 8