Majör Depresif Bozukluğu Olan Çocuk ve Ergenlerin Sosyodemografik Değişkenleri ve Risk Etmenleri

Transkript

1 ARAŞTIRMA MAKALESİ Majör Depresif Bozukluğu Olan Çocuk ve Ergenlerin Sosyodemografik Değişkenleri ve Risk Etmenleri n Yrd. Doç. Dr. Veli YILDIRIM*, Prof. Dr. Fevziye TOROS*, Yrd. Doç. Dr. Mehmet Ali SUNGUR**, Uzm. Dr. Mehmet Fatih YILMAZ*** * Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi AD ** Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim AD *** Ardahan Devlet Hastanesi Psikiyatri Yazışma adresi: Yrd. Doç. Dr. Veli Yıldırım: Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi AD Tel: iş tel : (1166) fax: mail: velikaramanli@gmail.com Tez olarak sunulmuştur. Çocuk ve Ergen Ulusal 2013 kongresinde poster olarak sunulmuştur. ABSTRACT ÖZET Amaç: Retrospektif olan bu çalışma, yaşları 2 ile 19 arasında değişen majör depresif bozukluk tanısı almış çocuk ve ergenlerin sosyodemografik özelliklerini ve klinik risk etmenlerini belirlemek için yapılmıştır. Yöntem: Bu çalışmada, yılları arasında, Mersin Üniversitesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları polikliniğinde, klinik görüşme ve psikometrik incelemeler sonrası, DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre, major depresif bozukluk (MDB) tanısı alan çocuk ve ergenlerin olgu değerlendirme formları ve psikometrik ölçekleri geriye dönük incelenerek, olguların sosyodemografik ve klinik özellikleri değerlendirilmiştir. Bulgular: Çalışmamıza alınan 657 olgunun, 252 (%38.6) si erkek, 401(%61.4) i kız idi. Olguların yaş ortalamasın 13.23±3.21 yıldı. Olguların %35.4 ünün eş tanısı yokken; %39.7 sinin MDB ye eşlik eden bir eş tanısı olduğu saptandı. Olgulardaki en sık eş tanılar; kaygı bozuklukları (%26.3), yıkıcı davranış bozuklukları (%22.7), dışa atım bozuklukları (%4.1) olarak bulundu. MDB üzerinde; özellikle üç etmenin belirgin etkisi vardı ki bunlar; çocuğun yaşı, anksiyete bozukluğu eş tanı olması, kız olması, çoklu logistik regresyon analizi ile belirlendi. Diğer değişken ve risk etmenleri daha az etkiliydi. Tartışma ve Sonuç: Risk etmeni olan çocuklarda Çocuklar için Depresyon Ölçeği (ÇİDÖ) puan düzeyi, risk etmeni olmayanlara göre anlamlı bir şekilde daha yüksek bulundu. Bu etmenler, MDB li çocukların tedavisi, relapsı, rekürrensleri ve koruyucu ruhsal sağlığı için faydalıdır. Anahtar Kelimeler: Eş tanı, Major depresif bozukluk, Risk etmenleri, Sosyodemografik değişkenler Socıodemographic Variables And Risk Factors Of Children And Adolescents With Depressive Disorder Objectives: This retrospective study was conducted to determine sociodemographic variables and clinical risk factors in child and adolescent patients (between age of 2 and 19) who were diagnosed with depressive disorder. Methods: We have retrospectively assessed the sociodemographic and clinical features by investigating the files of children and adolescents who were diagnosed primarily as major depressive disorder (MDD) according to DSM-IV-TR, at the outpatient clinic of child and adolescent psychiatry department of Mersin University, School of Medicine, between Discussion and Results: 401 (61.4%) of 440 cases in our study were determined to be girls while 252 (38.6%) boys; the mean age was 13.23±3.21 years, 35.4% of the cases had no comorbid disorder, 39.7% of the cases had one comorbid disorder. Anxiety disorder (26.3%), disruptive behaver disorder (22.7%) and elimination disorders (4.1%) have been found to be the most common comorbidities among our cases. 92.1% of our group has not participated in the treatment. It was determined by the multipl logistic regression analysis that the three main factors impacting MDD are the age of child, anxiety disorder comorbidity and the child s being girl. Other factors have less influence on it. Conclusion: The children s depression inventory (CDI) score with risk factors has been found significantly higher than the ones without risk factors. It benefits for treating MDD in children, preventing relapses, recurrences and protective mental health. Keywords: Comorbidity, Major depressive disorder, Risk factors, Sociodemographic variables GİRİŞ Depresif bozukluklar konusunda özellikle çocuklar ve ergenlerde, ülkemizde son yıllarda sayısı artan çalışmalarda, tanı konmadığı 08 ve tedavi edilmediğinde klinik bulguların kronikleşebildiği ve ciddi işlev kaybına yol açabileceği vurgulanmıştır (Çetin FÇ, 2008). Depresif bozukluktaki bulgular; ilgisizlik,

2 istek kaybı, zevk alamama, çökkünlük, derin üzüntülü, bazen de hem üzüntülü, hem bunaltılı, irritabl bir duygudurumla birlikte; düşünce, konuşma, devinim ve fizyolojik işlevlerde yavaşlama, durgunlaşma ve bunların yanı sıra değersizlik, küçüklük, güçsüzlük, karamsarlık duygu ve düşüncelerinin iki haftadan daha uzun devam etmesi ile birlikte okul derslerinin; anne, baba, kardeş ve arkadaşlarıyla ilişkisinin; uyku ve iştahının bozulması ile tanımlanabilir (Çetin FÇ, 2008; Öztürk O, 2008). Bizim çalışmamızın amacı, bir üniversite hastanesinin Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları polikliniğine başvuran çocuk ve ergenlerden, DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre, MDB tanısı alan olguların, sosyodemografik bulgularını, eş tanılarını ve risk etmenlerini belirlemek, çocuklar için sürekli kaygı ölçeği ve çocuklar için depresyon ölçeğinin ilk başvurudaki düzeylerini ölçmek, tedaviye ne kadar devam ettikleri saptamaktır. MATERYAL-METOD Çalışma Grubunun Seçimi Çalışma öncesinde, Üniversitemiz 1 No lu Klinik Araştırmalar Etik Kurul komitesinden, etik kurul onayı alınmıştır. Bu çalışmaya Üniversitemiz Tıp Fakültesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi Çocuk ve ergen Ruh sağlığı ve hastalıkları Polikliniği ne yılları arasında başvuran, klinik görüşme ve psikometrik testlerin incelenmesi neticesinde, DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre, MDB tanısı almış çocuk ve ergenler alınmıştır. Tüm olgular herhangi bir dışlama kriteri olmaksızın, retrospektif olarak değerlendirilmiş ve tanımlayıcı bir çalışma olarak planlanmıştır. Başvuran olguların tamamında biyopsikososyal verileri içeren bilgi alma formu görüşmeyi yapan araştırma görevlileri tarafından doldurulmaktadır. Çocuğun kendisi veya ebeveyni tarafından anlatılan getirme nedenleriyle ilişkili yaşam olayları, travmalar veya gelme nedeniyle ilişkisiz gibi görünen ancak öykü ruhsal sağlığını etkilemiş diğer olaylar görüşmeyi yapan kişi tarafından kaydedilmiştir. Bunlar risk etmeni olarak belirlenmiştir. Bilişsel yetisi yeterli olan okuma yazmayı bilen çocuk ve ergenlere çalışmamızda Çocuklar İçin Sürekli Kaygı Ölçeği (ÇİSKÖ) ve Çocuklar İçin Depresyon Ölçeği (ÇİDÖ) uygulanmıştır. Olguların aldıkları tanılar ve diğer verileri geriye dönük olarak dosyaları incelenerek elde edilmiştir. İstatistik hesaplamalarda polikliniğe ilk başvurduklarında doldurulan ölçekler kullanılmıştır. Sosyodemografik Veri Toplama Formu Görüşmeyi yapan doktor tarafından, sosyodemografik verilerin, klinik özelliklerin sistemli olarak kaydedilmesi amacıyla, üniversitemizin Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları polikliniğine ilk başvuru sırasında doldurulmuştur. Çocuklar İçin Depresyon Ölçeği Çocukluk dönemindeki MDB yi araştırmada en sık kullanılan ölçeklerden biri olan çocuklar için depresyon ölçeğini Kovacs geliştirmiştir (Kovacs, M 1981). Türkçe formunun geçerlik ve güvenirlik çalışması, Öy tarafından yapılmıştır (Öy B., 1991). Yirmi yedi maddeden oluşan ölçek, 6-17 yaşlar arası çocuk ve ergenlere uygulanabilmektedir. Her bir madde şeklinde puanlanmaktadır. Çocuktan, içinde bulunulan gün dahil son iki haftayı esas alarak, kendisine en uygun olan seçeneği seçmesi istenmektedir. ÇİDÖ puanı en çok 54 olabilirken, kesim puanı olarak 19 önerilmektedir (Chartier ve Lassen, 1994; Doerfler, Felner, 1988). Çocuklar için Durumluk-Sürekli Kaygı Ölçeği Bu ölçek Spielberger ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir (Spielberger, Gorsuch, 1970). Bu araç, durumluk kaygı ölçeği ve sürekli kaygı ölçeği olmak üzere, 20 şer maddelik iki ayrı bölümden oluşmaktadır. Çalışmamızda ölçeğin yalnızca sürekli kaygıyı değerlendiren bölümü kullanılmıştır. ÇİSKÖ, kaygı yatkınlığında kalıcı bireysel farklılıkları ölçmeyi amaçlamaktadır. Çocuktan genellikle kendini nasıl hissettiğini değerlendirilmesi istenir. Her bir madde şeklinde puanlanmaktadır. Ölçeğin Türkiye için geçerlilik ve güvenirlilik çalışmaları Özusta tarafından yapılmıştır (Özusta, 1995). 09

3 İstatistiksel Analiz Bu çalışmada, demografik değişkenlerin ÇİDÖ ve ÇİSKÖ puan üzerine etkisi araştırılması planlanarak demografik değişkenlere ait alt gruplar arasında 1 standart sapmalık farkın, yapılan power analizinde bu çalışmanın %80 güç ve %5 I. tip hata düzeyinde yapılabilmesi için en az 500 hastaya gerek duyulduğu hesaplanmış ve bu doğrultuda çalışmaya 657 hasta dahil edilmiştir. Kategorik verilerin analizi için ki-kare veya likelihood ratio testleri kullanılmıştır. Sürekli değişkenlerin normal dağılıma uygunluğunu test etmek için Shapiro-Wilk testinden yararlanılmıştır. Grup karşılaştırmalarında Independent Samples t test ve One Way ANOVA testleri kullanılmıştır. Değişkenlerin ÇİDÖ ve ÇİSKÖ puanları üzerine birlikte etkilerini araştırmak için çoklu logistic regresyon analizi yapılmıştır. Sürekli değişkenler arasındaki doğrusal ilişkinin incelenmesi için Pearson korelasyon katsayısı hesaplanmıştır. İstatistik analizler SPSS v.11.5 paket programı ile yapılmıştır. İstatistik analizlerde p<0.05 ise sonuçlar anlamlı kabul edilmiştir. BULGULAR Çalışmamızda, MDB tanısı alan 657 olgunun, geriye dönük dosyadaki değerlendirme ve takip formları incelenip; sosyodemografik özellikler, klinik bulgular ve psikometrik ölçek puanları kaydedildi. Çalışmaya aldığımız dört çocuğun yaşlarının değerleri, kayıp veri olduğu için geriye kalan yaşlarını bildiğimiz 653 çocuk vardı. Tüm çocukların ortalama yaşı 13.23±3.21 yıl idi. En küçük yaş 2, en büyük yaş 19 idi. Bütün çocukların 401 (%61.4) i kız, 252 (%38.6) si erkekti. Kızların ortalama yaşı 13.5±2.8, erkeklerin ortalama yaşı 12.6±3.6 idi. Yaş bakımından kızlarla erkekler arasında anlamlı fark vardı (p=0.001). Birçok çalışmada ergenliği erken ve geç diye ayırmadığı göz önünde bulundurularak, çalışmamızdaki 12 ile 19 yaş arası ergenlik döneminde 314 kız (K), 176 erkek (E) ergen bulunmaktaydı. K/E oranı 1.78 di. İlkokul çocuğu yaş grubunda 79 kız, 58 erkek bulunmaktaydı ve K/E oranı1.36 idi. Okul öncesi dönemde 8 kız, 18 erkek vardı ve K/E oranı 0.44 dü (Tablo 1). Aile durumlarına bakıldığında 649 kişiden 498 (%76.7) inin anne babası birlikte, 84 TABLO 1: Olguların sosyodemografik ve klinik özellikleri (Bulgular ikinci paragraftan sonra) Kız Erkek Toplam N Yaş 13,5±2,8 12,6±3,6 13,23±3,21 Annesi Çalışanlar %34 %27,9 %31,8 Annesinde fiziksel olarak kronik hastalık %17,6 %15,1 %16,6 Annenin ruhsal bir bozukluk tedavisi almış ve/veya alıyor olması %23 %26,6 %24,8 Annenin MDB tedavisi almış ve/veya alıyor olması %51,1 %38,8 %46 Babası çalışanlar %96,2 %94,8 %95,7 Babasında fiziksel olarak kronik hastalık %17,4 %16,7 %17 Babanın ruhsal bir bozukluk tedavisi almış ve/veya alıyor olması %7,1 %15,5 %16,5 Babanın MDB tedavisi almış ve/veya alıyor olması %1,7 %16,2 %1,9 Tek ebeveyn birlikte yaşayanlar %23,1 %23,5 %23,3 Soygeçmişte bilinen ruhsal bozukluk öyküsü %39,5 %41,3 %40,2 Anne Baba arasında akrabalık %20,7 %13,9 %18 10

4 (%12.9) ü boşanmış, 67 (%10.3) sinin ailesi parçalanmıştı (ölüm veya başka nedenle ebeveynler ayrı yaşıyorlardı). Anne ve babası arasında akrabalık oranları kızlarda 82/397 (%20.7) erkeklere 35/252 (%13.9) göre daha fazlaydı. (p=0.029). Çalışmaya giren 656 çocuktan %7.9 unun takibi devam etmekteydi. Takibe gelmeyen olguların 32 (%4.9) sinin takibinin 18 yaşını geçmeleri nedeni ile erişkin psikiyatri tarafından yürütüldüğü düşünüldü. Bizim polikliniğimizde takipte olan kız ve erkekler olguların oranları benzerdi (p=0.072). Takip oranı eş tanısı olan 423 (%9.2), eş tanısı olmayan 232 olgudan 10 (%4.3) unda mevcuttu. Eş tanısı olanlarda yaklaşık iki kat kadar takip oranlarının yüksek olduğu bulundu. Ruhsal bozukluk açısından eş tanı olup olmadığına bakıldığında 655 olgunun 423 (%64.6) ünün eş tanısı mevcuttu. Olguların 261 (%39.8) inin bir tane eş tanısı, 127 (%19.3) sinin iki eş tanısı, 35 (%5.3) inin üç eş tanısı mevcuttu. Tüm eştanılar düşünüldüğünde, tik bozukluğu 655 kişiden 14 (%2.1) ünde, öğrenme bozukluğu 7 (%1.7) sinde, kaygı bozukluğu 172 (%26.3) sinde, dışa atım bozuklukları 27 (%4.1) sinde, yaygın gelişimsel bozukluklar 7 (%0.8) sinde, diğer ruhsal bozukluklar 194 (%29.6) ünde, II. eksen bozuklukları 70 (%10.7) inde, yıkıcı davranış bozuklukları 149 (%22.7) unda görülmekteydi. Kaygı bozuklukları içinde yaygın anksiyete bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk, sosyal fobi, özgül fobi, posttravmatik stres bozukluğu, akut stres bozukluğu, ayrılık kaygısı bozukluğu vardı. Dışa atım bozuklukları, enürezis nokturna ve enkoprezisten oluşmaktaydı. Yaygın gelişimsel bozukluklar içinde atipik otizm, tipik otizm ve asperger vardı. Konuşma bozuklukları kekemelik ve fonolojik bozukluktan oluşmaktaydı. Diğer ruhsal sorunlar içinde cinsel kimlik bozukluğu, uyku bozuklukları, ergenlik kimlik kargaşası, cinsel istismar, psikoz, dissosiyatif bozukluk, yeme bozuklukları, somatoform bozukluklar, çocukluk çağı mastürbasyon bozukluğu, trikotillomani, patolojik yas, uyum bozukluğu, bipolar bozukluk, madde kullanım bozukluğu, problemli internet kullanımı vardı. II. eksen bozuklukları içinde mental retardasyon, borderline kişilik özellikleri, histriyonik kişilik özellikleri, bağımlı kişilik özellikleri, obsesif kompulsif kişilik özellikleri, çekingen kişilik özellikleri vardı. Eş tanıların neler olduğuna bakıldığında, oranlar kız ve erkekler arasında farklılık göstermekteydi (p=0.001). Bu farklılık özellikle yıkıcı davranış bozukluklarının erkeklerde olması, anksiyete bozukluklarının kızlarda görülmesiydi. Tüm olgulara bakıldığında 443 (%67.4) ünde en az bir risk etmeninin olduğu çocuk ve/veya ebeveynden öğrenildi. Risk etmenlerinin neler olduğuna bakıldığında; 160 (%36.7) ında aile içi sorunlar, 84 (%19.3) ünde okul sorunları, 76 (%17.4) sında tanıdıkları bir kişinin ölümü, 42 (%9,6) sinde erkek veya kız arkadaş sorunları, 37 (%8,5) sinde obezite, kısa boylu olması gibi fiziksel sorunlar, 23 (%5,3) ünde cinsel istismar öyküsü mevcuttu. Risk etmenler kızlar ve erkekler arasında farklılık göstermekteydi (p=0.001). Okuma yazmasını bilmeyen çocuklar ve doldurmayı reddeden ergenler olduğu için 201 çocuğun ölçek değerlendirmeleri yoktu. ÇIDÖ ve ÇİSKÖ nün puanlarına bakıldığında kızlarla erkekler arasında anlamlı fark vardı (p=0.001). ÇİDÖ dolduran olguların 257 (%56.4) sinde kesme puanı olan 19 ve/veya daha üzerindeydi. Kızlardan ÇİDÖ yü dolduran 293 kişinin ortalama puanı 21.73±9.94 tü. Erkeklerden ÇİDÖ yü dolduran 163 kişinin ortalama puanı 18.01±7.64 tü. ÇİDÖ yü dolduran 456 kişinin ortalama puanı 20.4±9.35 olarak bulundu. Kızlardan ÇİSKÖ yü dolduran 292 kişinin ortalama puanı 43.62±8.05 tü. Erkeklerden ÇİSKÖ yü dolduran 162 kişinin ortalama puanı 40.40±7.41 tü. ÇİSKÖ yü dolduran 454 kişinin ortalama puanı 42.39±8.21 olarak bulundu. Risk etmeni mevcut olan 291 kişinin ÇİDÖ puan ortalamaları 21.04±9.82, risk etmeni olmayan 165 olgunun ÇİDÖ puan ortalamaları 19.27±8.35 olarak bulundu. Bu iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark mevcuttu (p=0.048). Benzer şekilde risk etmeni mevcut 292 olgunun ÇİSKÖ puan ortalmaları 42.74±8.04, risk etmeni olmayan 11

5 TABLO 2: Sosyodemografik veri ve risk etmenlerinin ÇİDÖ üzerine etkileri (Bulguların son paragrafından sonra) Odds Oranı %95 Güven Aralığında En düşük En yüksek P Erkek veya kız arkadaş sorunları olan 1,518 0,718 3,211 0,275 Çocuğun Yaşı 1,164 1,066 1,271 0,001 Baba Yaşı 1,058 1,010 1,108 0,016 Anne Yaşı 0,967 0,921 1,015 0,173 Annede ruhsal bozukluk öyküsü 0,706 0,451 1,106 0,129 Kendisinde fiziksel bir sorun veya hastalık olması 0,391 0,170 0,900 0,027 TABLO 3: Sosyodemografik veri ve risk etmenlerinin ÇİSKÖ üzerine etkileri (Bulguların son paragrafından sonra, tablo 2 ardından) Odds Oranı %95 Güven Aralığında En düşük En yüksek P Anksiyete Bozuluğu Eş tanı olması 2,595 1,559 4,319 0,001 Kız 2,024 1,324 3,096 0,001 Cinsel istismar öyküsü 1,794 0,576 5,585 0,313 Çocuğun Yaşı 1,246 1,134 1,370 0,001 Baba yaşı 1,018 0,970 1,068 0,468 Anne Yaşı 1,001 0,950 1,054 0,983 Tedavi Süresinin Uzunluğu 0,984 0,965 1,004 0, olgunun ÇİSKÖ puan ortalmaları 42.00±7.85 olarak bulundu. Bu iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p=0.346). Sosyodemografik veri ve risk etmenlerinin ÇİDÖ ve ÇİSKÖ üzerine etkileri çoklu logistik regresyon analizi yöntemi ile incelenerek tablo 2 ve 3 te gösterilmiştir. TARTIŞMA MDB nin nokta prevelansının çocuklarda %0.4 ile %2 arasında değiştiği, ergenlerde ise %0.7 ile %9.8 aralığında olduğu Rao ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir (Rao, 2009). Harpez-Rotem ve arkadaşları ayaktan başvuran çocuk ve ergenlerde son yıllarda 12 yaygın gelişimsel bozukluklar, bipolar bozukluk, anksiyete bozuklukları, DEHB ve depresif bozuklukların arttığını bildirmişlerdir (Harpaz-Rotem ve Rosenheck, 2004). MDB nin çocuk ve ergen psikiyatrisinde 1990 larda en sık dördüncü hastalık iken 2020 lerde en sık ikinci hastalık olması beklenmektedir (Andrews ve ark. 2002). Çalışmaya aldığımız olguların yaş bakımından kızlarla erkekler arasında anlamlı fark vardı (p=0.001). Klinik olarak kızlarda ergenlikte MDB nin 2-5 kat fazla görülmesi, ergenlik öncesinde MDB kızlarda ve erkeklerde eşit görülmesi nedeniyle literatüre grubumuzun benzediği görülmektedir (Breton ve ark. 1999; Essau ve ark. 2010; Fleming

6 ve Offord, 1990; Lewinsohn ve ark. 1994). Sonuçlarımıza göre MDB, diğer yaş gruplarına göre ergenlerde daha sık gözlenmiştir. Yaş büyüdükçe MDB görülme oranının da arttığı görülmektedir. Toros ve ark. da depresif bozukluğun ergenlerde yaygınlığının %12.55 bulduklarını ve kızlarda erkeklerden daha sık görüldüğünü bildirmişlerdir. MDB olan K/E 275/245 oranını ergenlerde 1.12 oranında saptamıştır (Toros ve ark. 2004). Çalışmamızda da çocuklara göre ergenlikte ve erkeklere göre kızlarda sayıların daha fazla olduğu görülmektedir. Önceki birçok çalışmada K/E oranının ergenlerde 2/1 olduğu gösterilmiştir (Breton ve ark. 1999; Compas ve ark. 1997; Goldstein ve ark. 2009; Hasin ve ark. 2005; MacMillan ve ark. 1999). Breton ve ark. MDB yaygınlığının, ergenlerde çocuklara göre, 4-5 kez daha sık görüldüğünü bildirmişlerdir. Özellikle de kızlarda bu risk daha fazladır (Breton ve ark. 1999; Goldstein ve ark. 2009). Aile durumlarına bakıldığında 649 kişiden 498 (%76.7) inin anne babası birlikte, 84 (%12.9) ü boşanmış, 67 (%10.3) sinin ailesi parçalanmıştı. Aile durumu oranları kız ve erkekler arasında benzerdi (p=0.07). Aile durumuna göre ÇİDÖ puanları (p=0.7) ve ÇİSKÖ puanları (p=0.08) arasında istatistiksel bir ilişki yoktu. Toros ve ark. nın çalışmasında MDB si olan çocukların 520 sinden 24 (%4.6) ünün MDB si olmayan 3623 ünden 131 (%3.6) inin anne babasının boşanmış olduğu, bunlar arasında istatistiksel önemli bir farkın olmadığını bildirmiştir (Toros ve ark. 2004). Çalışmamızda Toros ve arkadaşlarının çalışmasına göre çok yüksek oranlarda boşanma görülmektedir. Anne baba ayrılığı hastalarımızın dörtte birinde görülmektedir. Gilman ve ark. nın yaptığı bir izlem çalışmasında 7 yaşından önce anne babası ayrılmış bireylerin anne babası ayrılmamış bireylere göre daha fazla oranlarda yaşam boyu MDB geçirme riskine sahip olduğunu saptamışlardır (Gilman ve ark. 2003). Oakley-Browne ve ark. anne ve babanın uzun süreler ayrı kalmalarının özellikle ileride erişkin kadınlar için MDB açısından bir risk oluşturduğunu bildirmişlerdir(oakley-browne ve ark. 1995). Çalışmamızda anne baba ayrılığının hangi yaşta olduğu, uzun süre ayrı kalıp tekrar birleşme olup olmadığı, ayrılıkla ilgili çocuklarına uygun yaklaşımın olup olmadığı, ayrılmadan önceki koşullardaki çocuğun durumu gibi faktörler incelenmesi ek risk faktörlerini belirlemek açısında yararlı olacaktır. Anne baba arasındaki akrabalık oranları kızlarda erkeklere göre daha fazlaydı (p=0.029). Kadınlarda, erkeklere göre MDB oranı iki kat fazla görülmesine rağmen, klinik örneklemli ikiz çalışmalarında kadın erkek oranları yaklaşık olarak birbirinin aynı olarak rapor edilmiştir (McGuffin ve ark. 1996). Ancak son toplum tabanlı ikiz çalışmalarında MDB kalıtımının kadınlarda erkeklere göre daha sık görüldüğü bildirilmektedir ve bazı genetik risk faktörlerinin cinsiyetle bağlantılı olduğu düşünülmüştür (Kendler ve ark. 2006). Bazı ikiz çalışmalarında cinsiyet ile ilişkili bazı genlerin MDB yatkınlığı yapabileceğini iddia etmesine karşın diğer bazı çalışmalarda da böyle bir farklılık olmadığı bildirilmektedir (Agrawal ve ark. 2004; Bierut ve ark. 1999). Literatür ile birlikte çalışmamızı da göz önünde bulundurduğumuzda, sadece kızlarda olan bir genetik risk faktörünün belirlenebileceğini tahmin etmekteyiz. MDB li çocukların çocuk ve ergen psikiyatri polikliniği tarafından takip edilmeleri; aile eğitimi, koruyucu ruh sağlığı, tedavileri, MDB nin prognozu açısından büyük önem taşımaktadır. MDB si olan 656 olgunun, genel olarak üçte birinin tedaviye tam uyduğu, düzenli olarak kontrollere geldiği, üçte birinin kısmen uyduğu ve üçte birinin hiçbir tedaviye uymadığı, kontrol randevularına çeşitli nedenlerle gelmediği saptanmıştır. Ruhsal bozukluklarda tedaviye uyumsuzluk diğer tıbbi durumlardan daha yüksektir (Kaplan HI, Sadock BJ, 1994). Tedavi sürecinde tedaviye uyumsuzluğun yüksek oranda izlendiği iki dönem vardır. Bunlardan birincisi, tedavinin başlangıcında olgunun psikofarmakolojik tedavideki yan etkilerle karşılaştığı dönem, ikincisi ise bozukluğun kontrol altına alınarak kısmi bir düzelmenin izlendiği dönemin hemen sonrasıdır (Rush AJ, 2000). Olguların MDB ve tedavisi hakkında danışma ihtiyacının tartışıldığı bir makalede, MDB için tedavi gören olguların %50 den fazlasının üç hafta 13

7 içinde tedaviyi bıraktıkları bildirilmiştir. Bu yüksek oran, etkinin başlamasındaki gecikmeye, klinik yanıtın başlamasından sonra da ilaç tedavisinin uzun süre devam edilmesinin gerekliliğine ve yan etkiler konusunda hastanın bilgilendirilmesindeki yetersizliğe bağlanmıştır (Davidson ve Meltzer-Brody, 1999). Çalışmamızda da hastaların büyük bölümü kontrollere gelmemiştir. Bu anlamda biz uzmanlara da önemli sorumluluklar düşmektedir. Aileden başlayarak tüm toplumu çocuk ve ergenlik dönemindeki ruhsal bozukluklar, tedavi süreçleri ve gereği ile ilgili bilgilendirmeler yapmamız gerekmektedir. Eş tanı olup olmadığına bakıldığında 655 olgudan 423 (%64.6) ünün eş tanısı mevcuttu. Eş tanısı olan bu kişilerden 261 (%39.8) inin bir tane eş tanısı saptandı. Hem klinik hem de epidemiyolojik çalışmalar göstermektedir ki, MDB si olan çocuk ve ergenlerde %40-70 oranlarında bir ya da daha fazla eş tanı görülebilmektedir (Angold ve ark. 2008; Kovacs ve ark. 2003). Çalışmamızda 127 kişinin iki eş tanısı bulundu. 35 kişinin de üç adet eş tanısı mevcuttu. Fu-I ve ark. yaptıkları çalışmada MDB si olan olgularının %89.6 sında en az bir eş tanı, %63.8 iki veya daha fazla eş tanı saptamışlardır (Fu-i ve Wang, 2008). Eş tanıların neler olduğuna bakıldığında, oranlar kız ve erkekler arasında farklılık göstermekteydi (p=0.001). Bu farklılık özellikle yıkıcı davranış bozukluklarının erkeklerde daha yaygın olması, kaygı bozukluklarının kızlarda daha yaygın görülmesiyle ayrılmaktaydı. Karşıt olma-karşı gelme bozukluğunun 16 yaş öncesi kızlarda %9.1, erkeklerde %13.1 iken davranım bozukluğu kızlarda %3.8 iken erkeklerde ise %14.1 e varan oranlarda bildirilmiştir (Rey MJ, Walter G, 2007). Çalışmamızda da benzer şekilde yıkıcı davranış bozuklukları kızlarda daha az görülmekteydi. Yeme bozukluğu 6 kişide tespit edilmekle birlikte bunların hepsi kız olgulardı. Çalışmamızda tüm eş tanılar düşünüldüğünde, kaygı bozukluğu 172 (%26.3) sinde bulunmaktaydı. Kaygı bozuklukları en sık eşlik eden tanı olmaktaydı. Çalışmalarda MDB ile birlikte en sık görülen bozukluklar, kaygı bozuklukları (çocuklarda ayrılık kaygısı bozukluğu, ergenlerde sosyal fobi ve yaygın 14 anksiyete bozukluğu öncelikli olmak üzere), distimik bozukluk, DEHB, karşıt olma-karşı gelme, davranım bozukluğu, alkol ve madde kötüye kullanımı olarak bildirilmiştir (Birmaher, Brent, ve Benson, 1998; Emslie ve Mayes, 1998). Kaygı bozukluğunun sık eşik etmesi nedeniyle sürekli kaygı ölçeğinin izlemde kullanılması, iyileşmenin takibi açısından yarar sağlayacaktır. Risk etmenleri; dosyalar incelendiğinde olguların 443 (%67.4) ünde saptandı. Çalışmamız geriye dönük dosya taraması çalışması olup, ailenin veya çocuğun genellikle ilk görüşme esnasında belirttiklerinde risk etmenleri kaydedilmişti. Burada ifade edilen birçok etmenin MDB ye bağlı mı geliştiği, yoksa MDB için bir risk etmeni mi olduğu belirlenmesi çok güçtür. Ayrıca bazı risk etmenlerinin ilk görüşmelerde bildirilmeme olasılığı da unutulmamalıdır. Buna karşın bildirilen risk etmenleri onların gelme nedenleri ile ilişkilendirdikleri yaşam olaylarından oluşmaktadır. Bunlar çoğu kez depreyona yatkınlık oluşturmaktadır. Birçok çalışmadaki risk etmenleri, bulduğumuz risk etmenlerine benzemektedir. Reinherz ve ark. ile Spencer ve ark., düşük sosyoekonomik düzey, anne ve babanın boşanmış olması veya ayrı yaşaması, akranlar ile sorunlar yaşanması ve saldırgan davranışların belirgin olması durumlarında çocuk ve ergenlerde MDB riskinin arttığını bildirmişlerdir (Reinherz ve ark. 2000; Spencer ve ark. 1999) Stres dolu yaşam olayları (fiziksel cezalandırmalar, anne-baba-çocuk arasında güvensiz bağlanma, fiziksel ve cinsel ihmal ve kötüye kullanım, romantik ilişkinin bitmesi gibi) çocukluk çağının her döneminde, zayıf okul başarısı MDB gibi ruhsal bozukluklara neden olabilir (Krug ve ark. 1998; Mesman ve Koot, 2001). Çocuk ve ergenlerdeki güvensizlik hissi ve düşük benlik saygısı, akranları ve/veya kardeşleri arasında popüler olamama, arkadaş ve/veya öğretmen ilişkilerinde sorunlar yaşanması ve önceden bir MDB atağının geçirilmiş olması da çocuk ve ergenlerde MDB görülme riskini yükseltmektedir (King ve Bernstein, 2001; Son ve Kirchner, 2000). Hem klinik, hem de toplum örnekleminde olumsuz yaşam olayları ve depresif belirtiler arasında anlamlı bir ilişki olduğu saptanmıştır (Williamson,

8 Birmaher, Anderson, al-shabbout, ve Ryan, 1995). Bu olumsuz yaşam olayları; kaybolma, anne babanın ayrılması, intihar girişimi gibi MDB başlangıcıyla özdeşleştirilen travmatik yaşantılar olarak belirtilmektedir (Williamson ve ark. 1995). Okuldaki zorluklar, akademik başarısızlık, çocuk veya ergenin benlik saygısını azaltabilir, düşük benlik saygısı da psikososyal risk etkenlerinden biridir (Hoffmann ve ark. 2003). Toros ve arkadaşları annenin yaşının artması MDB şiddetini azaltırken, babanın yaşının artması MDB şiddetini artırdığını bildirmişlerdir (Toros ve ark. 2004). Bizim çalışmamızda da yaklaşık benzer olarak baba yaşı ÇİDÖ puanını artırırken, anne yaşının anlamlı bir düzeyde etkilemediği tespit edildi. Çocuğun yaşının artmasıyla ÇİDÖ puanının artması; bilişsel kapasite, soyut kavramların gelişimi, duygu ifade edilme becerilerinin artması ile paralel olmasından kaynaklanabilir. Çocuğun yaşının artması, ile paralel olarak anne ve baba yaşı da artmaktadır. Ancak bu artışlar aynı şekilde MDB şiddetini etkilemediği, tecrübeli annelerin, ebeveynlik becerileri düşük olan annelere fark açtığı Toros ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir (Toros ve ark. 2004). Çalışmamızda risk etmenleri; çoklu logistik regresyon analizi ile incelendiğinde, ÇİDÖ üzerinde; çocuğun yaşı, baba yaşının artıkça puanların arttığı saptandı. Diğer risk etmenlerine göre bunların daha etkin bulunmuş olması şaşırtıcı olmuştur. Çocuğun yaşı arttığında, babanın yaşınında artmaktadır. Ancak anne yaşının artmasına rağmen yukarıda bahsedildiği üzere koruyucu olmuştur. Toros ve ark. da, baba yaşının logistik regresyon ile risk etmeni olarak belirlemişlerdir (Toros ve ark. 2004). Baba yaşının artması; kuşak çatışmasını artırmakta, duygusal empati gücünü düşürmekte, özellikte ergenlerle uzlaşma, iletişim, birlikte sorun çözme yetisine ket vurabilmektedir. Yine ilginç olarak çocukların fiziksel bir sorun ya da hastalıklarının, ÇİDÖ üzerinde düşürücü etkisi, çelişkili bir veri gibi görünse de vücutlarına aktardıkları olumsuz duygular, bilinç dışı süreçlerde ve ifade edilemeyen şeyler olması nedeniyle düşük çıkmış olabilir. Burada kendi boyunun kısa olduğunu düşünme, obes olduğunu düşünme gibi beden dismorfik bozuklukla ilgili veriler yanında, başağrıları, dibetes mellitus gibi çok karmaşık hastalıklar dahil edilmesi de bu heterojen risk etmenlerini, değerlendirmeyi zorlaştırmış olabilir. Bu da çalışmamızın bir kısıtlılığıdır. Kaya ve ark. fiziksel hastalık olması depresyon puanlarını arttırdığını saptamışlardır (Kaya ve ark. 2007). Fiziksel hastalığı olanlarda, başta depresyon olmak üzere ruhsal bozuklukların yüksek oranda görüldüğü ve ruhsal bozuklukların da bedensel hastalıkların seyrini olumsuz yönde etkileyebileceği bilinmektedir (Cohen ve ark.1998). Çocuğun yaşı, kız, anksiyete bozuluğu eş tanı olması ÇİSKÖ üzerinde anlamlı bir şekilde puanların artmasını ÇİDÖ de daha iyi bir şekilde görüntülemeyi takip için iyi bir ölçek olabileceğini düşündürtmektedir. Ancak takip çalışmaları ile depreyon ve anksiyete bozukluğu olan kızların izlenmesi bu açıdan daha iyi bir çıkarım konusunda yardımcı olacaktır. Sonuç olarak çocuklarda MDB yi en kısa sürede tedavi etme, relaps ve rekürrenslerini önleme, intihar girişimlerini azaltma oldukça önemlidir. Bundan daha önemli olan ise MDB oluşmadan koruyucu ruh sağlığı hizmetleri ile MDB oluşumunu engellemektir. MDB açısından risk etmenleri olan olguları ve MDB li olguları tanımanın çok önemli olmasının yanında onların takip ve tedavilerinin yapılması adına her gayret ve bu yöndeki çalışmaların ayrı bir öneminin olduğunu düşünüyoruz. KAYNAKLAR Agrawal, A., Jacobson, K. C., Gardner, C. O., Prescott, C. A., Kendler, K. S. (2004). A population based twin study of sex differences in depressive symptoms. Twin research : the official journal of the International Society for Twin Studies, 7(2), AJ, Rush R. (2000). Mood disorders: Treatment of depression. Kaplan and Sadock s Comprehensive Textbook of Psychiatry,. (V Sadock (Eds), Ed.) (7.Baskı, ed.). New York: Lippincot and Wilkins. Andrews, G., Szabo, M., Burns, J. (2002). Preventing major depression in young people. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. Angold, A., Costello, E. J., Erkanli, A. (1999). Comorbidity. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40, Bierut, L. J., Heath, A. C., Bucholz, K. K., Dinwiddie, S. H., Madden, P. A., Statham, D. J., Martin, N. G. (1999). Major depressive disorder in a community-based twin sample: are there different genetic and environmental contributions for men and women? Archives of general psychiatry, 56(6), Birmaher, B., Brent, D. A., Benson, R. S. (1998). Summary of the practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. American 15

9 Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37(11), Breton, J. J., Bergeron, L., Valla, J. P., Berthiaume, C., Gaudet, N., Lambert, J., Lépine, S. (1999). Quebec child mental health survey: prevalence of DSM-III-R mental health disorders. The Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 40, Chartier, G. M., Lassen, M. K. (1994). Adolescent depression: children s depression inventory norms, suicidal ideation, and (weak) gender effects. Adolescence, 29, Cohen, P., Pine, D. S., Must, A., Kasen, S., Brook, J. (1998). Prospective associations between somatic illness and mental illness from childhood to adulthood. American journal of epidemiology, 147(3), Compas, B. E., Oppedisano, G., Connor, J. K., Gerhardt, C. A., Hinden, B. R., Achenbach, T. M., Hammen, C. (1997). Gender differences in depressive symptoms in adolescence: comparison of national samples of clinically referred and nonreferred youths. Journal of consulting and clinical psychology, 65, Davidson, J. R., Meltzer-Brody, S. E. (1999). The underrecognition and undertreatment of depression: what is the breadth and depth of the problem? The Journal of clinical psychiatry, 60 Suppl 7, 4 9; discussion Doerfler, L. A., Felner, R. D., Rowlison, R. T., Raley, P. A., Evans, E. (1988). Depression in children and adolescents: a comparative analysis of the utility and construct validity of two assessment measures. Journal of consulting and clinical psychology, 56, Emslie, G. J., Mayes, T. L. (1998). Depression in Children and Adolescents: A Guide to Diagnosis and Treatment. Adis International. Essau, C. A. (2008). Comorbidity of depressive disorders among adolescents in community and clinical settings. Psychiatry research, 158, Essau, C. A., Lewinsohn, P. M., Seeley, J. R., Sasagawa, S. (2010). Gender differences in the developmental course of depression. Journal of Affective Disorders, 127(1-3), Fleming, J. E., Offord, D. R. (1990). Epidemiology of childhood depressive disorders: a... [J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1990] - PubMed result. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 29, Fu-i, L., Wang, Y. P. (2008). Comparison of demographic and clinical characteristics between children and adolescents with major depressive disorder Comparação de características demográficas e clínicas entre crianças e adolescentes com transtorno depressivo maior, 30(2), Çetin FÇ. Ağaoğlu B (2008) Depresif Bozukluklar. Çetin FÇ, Coşkun A, İşeri E ve ark. (editörler) Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı. Birinci Baskı. Ankara: Hekimler Yayın Birliği; Gilman, S. E., Kawachi, I., Fitzmaurice, G. M., Buka, S. L. (2003). Family disruption in childhood and risk of adult depression. The American journal of psychiatry, 160(5), Goldstein, B. I., Shamseddeen, W., Spirito, A., Emslie, G., Clarke, G., Wagner, K. D., Brent, D. A. (2009). Substance Use and the Treatment of Resistant Depression in Adolescents, Harpaz-Rotem, I., Rosenheck, R. A. (2004). Changes in outpatient psychiatric diagnosis in privately insured children and adolescents from 1995 to Child psychiatry and human development, 34(4), Hasin, D. S., Goodwin, R. D., Stinson, F. S., Grant, B. F. (2005). Epidemiology of major depressive disorder: results from the National Epidemiologic Survey on Alcoholism and Related Conditions. Archives of general psychiatry, 62(10), Hoffmann, J. P., Baldwin, S. A., Cerbone, F. G. (2003). Onset of major depressive disorder among adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42(2), Kaplan HI, Sadock BJ, G. J. (1994). Doctor patient relationship and interviewing techniques. Kaplan and Sadock s Synopsis of Psychiatry,. (J. G. ve ark. (Eds) HI Kaplan, BJ Sadock, Ed.) (7. Baskı,.). Baltimore,: Williams and Wilkins. Kaya, M., Genç, M., Kaya, B., Van, E. P. İ. (2007). T ı p Fakültesi ve Sa ğ l ı k Yüksekokulu Ö ğ rencilerinde Depresif Belir Yayg ı nl ı ğ ı, Stresle Ba ş aç ı kma Tarzlar ı ve Etkileyen Faktörler, 18(2), Kendler, K. S., Gatz, M., Gardner, C. O., Pedersen, N. L. (2006). A Swedish national twin study of lifetime major depression. The American journal of psychiatry, 163(1), King, N. J., Bernstein, G. A. (2001). School refusal in children and adolescents: a review of the past 10 years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40(2), Kovacs, M. (1981). Rating scales to assess depression in schoolaged children. Acta paedopsychiatrica, 46, Kovacs, Maria, Obrosky, D. S., Sherrill, J. (2003). Developmental changes in the phenomenology of depression in girls compared to boys from childhood onward. Journal of affective disorders (Vol. 74, pp ). Krug, E. G., Kresnow, M., Peddicord, J. P., Dahlberg, L. L., Powell, K. E., Crosby, A. E., Annest, J. L. (1998). Suicide after natural disasters. The New England journal of medicine, 338(6), Lewinsohn, P. M., Clarke, G. N., Seeley, J. R., Rohde, P. (1994). Major depression in community adolescents: age at onset, episode duration, and time to recurrence. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33(6), MacMillan, H. L., Boyle, M. H., Wong, M. Y., Duku, E. K., Fleming, J. E., Walsh, C. A. (1999). Slapping and spanking in childhood and its association with lifetime prevalence of psychiatric disorders in a general population sample. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l Association medicale canadienne, 161, McGuffin, P., Katz, R., Watkins, S., Rutherford, J. (1996). A hospital-based twin register of the heritability of DSM-IV unipolar depression. Archives of general psychiatry, 53(2), Mesman, J., Koot, H. M. (2001). Early preschool predictors of preadolescent internalizing and externalizing DSM-IV diagnoses. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40(9), Oakley-Browne, M. A., Joyce, P. R., Wells, J. E., Bushnell, J. A., Hornblow, A. R. (1995). Adverse parenting and other childhood experience as risk factors for depression in women aged years. Journal of affective disorders, 34(1), Öy B. (1991). Çocuklar için depresyon ölçeği: geçerlik ve güvenirlik çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi, 2(Çocuklar için depresyon ölçeği: geçerlik ve güvenirlik çalışması), Öztürk O, U. A. (2008) Duygudurum bozuklukları In: Öztürk O, Uluşahin A (eds). Ruh Sağlığı ve Bozuklukları 1.cilt. 11. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevi, Rao, U., Chen, L.-A. (2009). Characteristics, correlates, and outcomes of childhood and adolescent depressive disorders. Dialogues in clinical neuroscience, 11(1), Reinherz, H. Z., Giaconia, R. M., Hauf, A. M., Wasserman, M. S., Paradis, A. D. (2000). General and specific childhood risk factors for depression and drug disorders by early adulthood. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39(2), Rey MJ, Walter G, S. A. (2007). Lewis s Child and Adolescent Psychiatry, A comprehensive Textbook. In V. F. (eds). Martin A (Ed.), Lewis s Child and Adolescent Psychiatry, A comprehensive Textbook. (4th ed., pp ). Philadelphia,: Lippincott Williams and Wilkins. Son, S. E., Kirchner, J. T. (2000). Depression in children and adolescents. American family physician, 62(10), , Spencer, T., Biederman, J., Wilens, T. (1999). Attention-deficit/hyperactivity disorder and comorbidity. Pediatric clinics of North America, 46(5), , vii. Spielberger, C. D., Gorsuch, R. L., Lushene, R. E. (1970). The State- Trait Anxiety Inventory. MANUAL, Ş, Özusta. (1995). Çocuklar için durumluk-sürekli kaygı envanteri uyarlama, geçerlik ve güvenirlik çalışması. Türk Psikoloji Dergisi, 10, Toros, F., Bilgin, N. G., Bugdayci, R., Sasmaz, T., Kurt, O., Camdeviren, H. (2004). Prevalence of depression as measured by the CBDI in a predominantly adolescent school population in Turkey. European psychiatry : the journal of the Association of European Psychiatrists, 19(5), Williamson, D. E., Birmaher, B., Anderson, B. P., al-shabbout, M., Ryan, N. D. (1995). Stressful life events in depressed adolescents: the role of dependent events during the depressive episode. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34(5),