İshalli Dışkı Örneklerinde Giardia Intestinalis Koproantijenlerinin ELISA ile Araştırılması

Transkript

1 ARAŞTIRMA Giardia İntestinalis Koproantijenlerinin ELISA ile Araştırılması İshalli Dışkı Örneklerinde Giardia Intestinalis Koproantijenlerinin ELISA ile Araştırılması T A D Investigation of Giardia Intestinalis Coproantigens by ELISA in Diarrheal Stool Samples Şahin Direkel 1, İbrahim Halil Özerol 2 1 Giresun Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Giresun 2 İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Malatya Özet Amaç: Malatya ilinde yaşayan farklı yaş gruplarına ait dışkı örneklerinde Giardia intestinalis koproantijenlerinin ELISA yöntemiyle belirlenmesi amaçlanmıştır. Gereç ve yöntem: Üç farklı yaş grubundan (0-12 yaş, yaş ve 30 yaş üstü) alınan toplam 92 ishalli dışkı örneğine nativ-lugol ve sedimantasyon yöntemleri uygulanarak mikroskopik inceleme yapılmıştır. Ayrıca bu örneklerde Giardia intestinalis korpoantijenleri ELISA (Ridascreen Giardia ELISA kit, R-Biofarm GmbH, Darmstadt, Almanya) ile araştırılmıştır. Bulgular: Mikroskopik inceleme ile 92 örneğin 26 sında (%28.3) Giardia intestinalis trofozoit ve/veya kist pozitifliği tespit edilirken, ELISA yöntemiyle üç farklı yaş grubuna ait toplam 29 dışkı örneğinde Giardia intestinalis koproantijen pozitifliği tespit edilmiştir. Yaş gruplarına göre pozitiflik dağılımı sırasıyla %33,3, %35,3 ve %24.0 bulunmuştur. Sonuç: Çalışmada sosyo-ekonomik düzey ile yaş faktörünün parazitin epdemiyolojisinde önemli rol oynadığı görülmüştür. Parazit oranını azaltabilmek için Halk sağlığı Müdürlüğü, Kamu hastaneler birliği ve Üniversite işbirliği ile birlikte okul ve kreş gibi toplu yerlerde öğretmen, öğrencilerin ve halkın bilgilendirilmesi önemlidir. Anahtar Kelimeler: Giardia intestinalis, ishal, mikroskopi, ELISA, koproantijen Abstract Objective: The aim of this study, was to determine of Giardia intestinalis coproantigens by ELISA in diarrheal stool samples belong different age groups in the province of Malatya. Methods: Three different age groups (0-12 years old, years old and 30 + years old) a total of 92 diarrheal stool samples from saline-iodine and sedimentation methods were applied to microscopic examination. In addition, samples of Giardia intestinalis corpoantigens (Ridascreen Giardia ELISA kit, R-Biofarm GmbH, Darmstadt, Germany) was investigated using ELISA. Yazışma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Şahin DİREKEL Giresun Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Giresun, TÜRKİYE Tel: Fax: Cep tel: sdirekel@yahoo.com, sahin.direkel@giresun.edu.tr Results: Giardia intestinalis trophozoites and /or cysts by microscopic examination were found positive in 26 (28.3%) of the 92 stool samples. Giardia intestinalis coproantigens positivity by ELISA in 29 stool samples that belong to three different age groups were detected. Positivity distribution according to age groups, respectively, 33.3%, 35.3%, and 24.0% were detected. Conclusion: In this study, age and socio-economic level was found to play an important role in epidemiology of parasitosis. In order to decrease the rate of intestinal parasites through in cooperation with directorate of public health agency, association of public hospitals and university is importanat to be Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(1):6-11 6

2 Direkel ve Özerol informed of teachers, students and the general public in public places such as schools and nursery schools. Key Words: Giardia intestinalis, diarrhea, microscopy, ELISA, coproantigen B arsak parazitleri, özellikle Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde yüksek sıklıkta görülmekte, insan ve hayvanlarda ishallere, küçük çocuklarda ishalle birlikte beslenme ve gelişme bozukluklarına neden olabilmekte ve bazen ölümcül seyretmektedir (1, 2, 3, 4, 5). Parazitlerin yeryüzündeki dağılımında; sıcaklık, nem, denizden yükseklik, bitki florası, rezervuar ve ara konaklar veya vektör olan canlıların dağılışı, toprağın kimyasal özellikleri, insan topluluklarının sosyoekonomik durumu, yaşama ve beslenme alışkanlıkları, alt yapı durumu, sanitasyon şartları gibi bir çok faktör rol oynamaktadır (3). Türkiye de, bazı bölgelerde alt yapının yetersiz, sosyo-ekonomik düzeyin düşük olması ve Güneydoğu Anadolu Projesi (GAP) nin etkisiyle iklimin değişmesi bazı parazitlerin oranlarını arttırmaktadır (6). Paraziter hastalıklar toplumun her yaştaki bireylerini etkilemektedir. Ancak çocuklarda daha sık görüldüğü ve daha şiddetli seyrettiği belirtilmektedir (2, 7, 8). Okul, yurt, kışla gibi toplu yaşanan yerlerde parazit infeksiyonlarına yakalanma riski artmaktadır (8). Kişilerde barsak parazitleri sağlığı etkilediği gibi; önemli oranda iş gücü ve ekonomik kayıplara da sebep olmaktadır. Giardia intestinalis (G. intestinalis) dünyanın her tarafında yaygın olarak bulunan bir protozoondur (1). Hastalığın prevalansı gelişmiş ülkelerde %2-5 iken gelişmekte olan ülkelerde %20-30 arasında değişmektedir (9). Ülkemizde yapılan araştırmalarda ise giardiyazis insidansının %1,9-37,7 arasında değiştiği bildirilmiştir (10, 11). Tanı çoğu kez dışkının mikroskopik incelenmesinde trofozoit ya da kistlerin saptanması ile konulmaktadır. Giardia ile enfekte kişilerin 2/3 ü asemptomatiktir. Hastalık 1-3 haftalık bir inkübasyon döneminden sonra başlamaktadır. Ani başlangıç gösterebilen hastalıkta: sulu diyare, abdominal kramplar, bulantı, nadiren kusma ve sistemik bulgulara rastlanmaktadır. Dışkı yağlı ve kötü kokuludur. Kan ve mukus gözlenmez (1, 10). Malatya, sosyo-ekonomik düzeyi doğu ile batı arasında olan bir ilimizdir. Son yıllarda yapılan barajlar nedeniyle iklimi daha ılıman hale gelmiştir. Nüfusunun yaklaşık yarısı özellikle Çukurova ve İstanbul olmak üzere Türkiye nin dört bir yanına göç etmiştir. Bu nedenle yurt içi turizmi yoğun olan, kanalizasyon gibi alt yapıları tamamlanmamış olan bir ildir. İl içinde giderek kendini farkettiren farklı sosyal ve ekonomik yapılanma göze çarpmaktadır. Bu nedenlerle bu çalışmada farklı yaş gruplarından alınan dışkı örneklerinde G. intestinalis in mikroskopik yöntemlerle araştırılmasına ilaveten ELISA ile koproantijen varlığının araştırılması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem Bu çalışma, Malatya ilindeki huzurevinde kalan yaşlılar, özel bir kreş ve sosyo-ekonomik düzeyi farklı iki ilköğretim okulu öğrencileri ve Turgut Özal Tıp Merkezi ne başvuran hastalardan oluşan üç farklı yaş (0-12, ve 30 yaş üstü) grubuna ayrılan 52 si erkek ve 40 ı kadın toplam 92 kişiden alınan ishalli dışkı örnekleri aynı gün nativ-lugol ve sedimantasyon ve yöntemleri kullanılarak mikroskopik olarak incelenmiştir. Ayrıca bu örneklerde ELISA ile G. intestinalis koproantijenleri araştırılmıştır. ELISA çalışmalarında G. intestinalis korpoantijen ticari kiti (Ridascreen Giardia ELISA kit, R-Biofarm GmbH, Darmstadt, Almanya) kullanılmıştır. İstatistikler ELISA testlerinin sensitivitesi, "%sensitivite=pozitif bulunan sonuçlar/pozitif hastaların sayısı" formülüne ve spesifisitesi ise "%spesifisite=negatif test sonuçları/negatif hasta sayısı" formülüne göre tespit edilmiştir. Ayrıca, her gruba ve cinsiyete göre ikili karşılaştırmalarda iki yüzde arasındaki farkın önemlilik testi uygulanmıştır. Tablo 1. G. intestinalis koproantijen pozitifliğinin yaş ve cinsiyete göre dağılımı. Cinsiyet Yaş grubu Erkek Kadın Genel toplam S(%)* S(%)* S(%)** 0-12 yaş 8 (50,0) 3 (17,6) 11 (33,3) (n=33) yaş 7 (38,9) 5 (31,3) 12 (35,3) (n=34) (22,2) 2 (28,6) 6 (24,0) (n=25) Toplam 19 (36,5) 10 (25,0) 29 (31.5) S: sayı, *:cinsiyet, **:gruba ait yüzdeler Bulgular Mikroskopik olarak incelenen 92 dışkı örneğinin 26 sında (%28.3) G. intestinalis trofozoit ve/veya kist pozitifliği tespit edilirken, ELISA ile G. intestinalis antijen pozitifliği örneklerin 29 unda (%31.5) tespit edilmiştir. Üç farklı yaş grubuna ait koproantijen pozitiflik yüzdeleri sırasıyla %33,3, %35,3 ve %24,0 oranlarında olduğu görülmüştür Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(1):6-11 7

3 Giardia İntestinalis Koproantijenlerinin ELISA ile Araştırılması ARAŞTIRMA (Tablo 1). Mikroskopi ile negatif tespit edilen 4 örnek ELISA ile pozitif olarak bulunurken, ELISA ile negatif bulunan bir örnek ise mikroskopi ile pozitif bulunmuştur (Tablo 2). İstatistik incelemelerinde, dışkı örneklerindeki G. intestinalis antijenleri 30 yaş ve üstündekilerde, 0-12 yaş ve yaş grubuna göre anlamlı (p=0.01) olarak düşük ve 0-12 yaş erkek çocuklarda kız çocuklarına göre anlamlı olarak yüksek (p=0.01) olduğu tespit edilmiştir (Şekil 1). ELISA ile G. intesitnalis koproantijenlerinin yaş gruplarına göre dağılımı şekil 1 de verilmiştir. Çalışmada iki yüzde arasındaki farkın önemlilik testi ne göre (*) 30 yaş ve üstündekilerde 0-12 yaş ve yaş grubuna göre anlamlı (p=0.01) olarak düşük; (#) 0-12 yaş erkek çocuklarda kız çocuklarına göre anlamlı (p=0.01) olarak yüksek bulunmuştur (Şekil 1). G. intestinalis koproantijen ELISA testinin sensitivitesi %96, spesifisitesi ise %94 olarak tespit edilmiştir (Tablo 2). Tablo 2. G. intestinalis kopro-elisa sonuçlarının mikroskopi ile karşılaştırılması. ELISA Mikroskopi Pozitif Negatif Toplam Pozitif 25 (%27.2) 4 (%4.4) 29 (%31.5) Negatif 1 (%1.1) 62 (%67.4) 63 (%68.5) Toplam 26 (%28.3) 66 (%71.3) 92 (%100.0) Şekil 1. ELISA ile G. intestinalis koproantijenlerinin yaş gruplarına göre pozitifliği. Tartışma Toplumda paraziter infeksiyonlara duyarlılığı etkileyen bazı faktörler; immunsüpresyon, immunsüpresif ajanların artan kullanımı, populasyonun yaşlanması ve malnutrisyondur. Gerek kalıtımsal gerekse AIDS gibi sonradan kazanılan hastalıklar sonunda immunyetmezliğe bağlı olarak konağın paraziter infeksiyonlara yakalanma ihtimali artmaktadır (12). Araştırıcılar kreşlerdeki çocuklarda giardiyaz ishallerinin kontrol altına alınabilmesi için bulaşmasının önlenmesi ve tanınıp tedavisinin yapılmasının gerekli olduğunu bildirmişlerdir (13). Yurt dışında yapılan çalışmalarda immünyetmezlikli hastalarda görülen ishallerde parazit saptanma oranları %40 lara ulaşmaktadır. İmmün yetmezliğe bağlı olarak, pediyatrik hematoloji hastalarında parazite rastlanma sıklığı artmaktadır. Bu hasta gruplarında yapılan çalışmalarda; G. intestinalis görülme sıklığı bir çalışmada %28.7 (14), diğerinde ise %16 olarak saptanmıştır (4). Kanser kemoterapisi yapılan çocuklarda G. intestinalis %6 oranında bulunmuştur (15). Okul çocuklarında G. intestinalis ishalleri sıktır (16). Kötü kişisel hijyen ve su kalitesini düşüren çevresel kontaminasyon giardiyaz gibi intestinal infeksiyonları artırmaktadır (17). Direkt mikroskopi, çinko-sülfat yüzdürme ve formol-eter sedimentasyon teknikleri ile 6-11 yaş okul çocuklarında saptanan parazit oranı %27,6-47,2 dir (18, 19). Duodenal sıvı incelemelerinde çocukların %67,75 inde G. intestinalis tespit edilmiştir (20). Giardiyaz reinfeksiyonlarına da çok sık (%36-49) rastlanır (21). Bu paraziter ishallere genellikle (%81 i) düşük sosyo-ekonomik seviyede, kreşler gibi kalabalık yaşam koşullarında daha sık rastlanır (19). Bir çalışmada, beş yıllık bir sürede, bir kreşte G. intestinalis %19.6 olarak tespit edilmiştir (22). Modern evler, uygun kanalizasyon sistemleri, sağlık eğitimi ve surveyans programları parazit oranlarını azaltmak için yapılması gerekenlerdir (15). Bazı ülkelerde bu önlemler sayesinde, son 20 yılda, 0-9 yaşındaki çocuklarda G. intestinalis infeksiyonları % den % e düşürülmüştür (23). Giardiyaz tanısında ELISA testlerinin kullanılabilirliği birçok araştırmacı tarafından incelenmiştir. Semptomatik veya asemptomatik giardiyalı çocuklarda serumdaki dolaşan antigiardia antikorları ELISA ile araştırılmış ve semptomatik giardiyazlılarda IgM ve IgA antikorlarının yüksek, IgG antikorlarının ise farklı olmadığı bulunmuştur (24). Serumda antikor araştırılmasıyla ilgili çalışmalar bulunmaktaysa da giardiyazisde serolojik tanının değeri bulunmamaktadır (11). Bu nedenle giardiyaz tanısında serum antikorlarından çok dışkıdaki antijenler (koproantijen) araştırılmaktadır. Bir çalışmada, dokuz farklı ELISA kiti ile 222 dışkıda G. intestinalis antijenleri araştırılmış ve çalışmada ELISA kitlerinin sensitivite ve spesifikliklerinin %88,6-100 ve %99,3-100 arasında değiştiği tespit edilmiş ve 70 örnekte ELISA, mikroskopi ve direkt floresan antikor testi pozitif bulunurken 152 Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(1):6-11 8

4 Direkel ve Özerol örnekte her üç test de negatif bulunmuştur (25). G. intestinalis için dışkı mikroskopisi ile ELISA testini karşılaştıran başka bir çalışmada G. intestinalis ELISA koproantijen testinin sensitivitesi %94,8 ve spesifitesi %98,3 olarak bildirilmiştir (26). Ticari ELISA kitlerinin hızlı, basit, sensitif ve spesifik olması nedeniyle tanı ve epidemiyolojik amaçlarla kullanılması önerilmiştir (27, 28). Bisoffi ve arkadaşları bir çalışmada mikroskopide G. intestinalis kist veya trofozoitlerine rastlanan 30 örnekte ELISA ile antijen araştırılmış ve 2 yanlış negatif sonuç alınırken yanlış pozitifliğe rastlanmamıştır (29). G. intestinalis koproantijenlerini ELISA ve direkt immunfloresan (DIF) testi tespit ederek karşılaştıran çalışmalarda her iki metodun da uygun olduğu ELISA ve DIF tekniklerinin sensitivitesi %100 ve %100, spesifisiteleri %97.5 ve %98.5 ve negatif prediktif değer her iki testte %100 olarak bulunmuş iken pozitif prediktif değer DIF te %79 ve ELISA da %64 bulunmuştur (30). Çalışmada da G. intestinalis koproantijen ELISA testi için tespit edilen sensitivite %96.2, spesifisite ise %93.9 olup literatürde bildirilen oranlardadır. ELISA ile pozitif bulunan 29 örnekten 26 sı mikroskopide de pozitif olarak bulunurken, ELISA ile negatif bulunan bir örnek mikroskopide pozitif bulunmuştur. ELISA kitlerinin hızlı, basit, sensitif ve spesifik olması nedeniyle tanı ve epidemiyolojik amaçlarla kullanılabileceği kanatine varılmıştır. Malatya bölgesinde Yorulmaz ve arkadaşlarının daha önce yaptıkları bir çalışmada; mikroskopik inceleme ile G. intestinalis oranı %8.3 bulunmuştur (5). Refik ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada ise; 8490 dışkı ve 3192 selofan bant preparat incelenmiş ve parazitoz oranı %17.2, G. intestinalis oranı ise %5.9 olarak bildirilmiştir (31). Özcan ve arkadaşları Adana Ruh Sağlığı ve Hastalıkları hastanesinde yatan 111 hastada yaptıkları çalışmada da %29.7 oranında bağırsak paraziti bulmuşlar ve G. intestinalis oranını da %1.8 olarak bildirmişlerdir (32). Yapılan diğer çalışmalarda G. intestinalis oranı: Elazığ da%22.2 (33), Sivas ta %3.6 (34), Ankara da %48.65 (7), Şanlıurfa da %8.19 (35), İstanbul da %10 (9) olarak saptanmıştır. Yine Büyükbaba ve arkadaşları bir çalışmada; dışkı örneklerinde G. intestinalis antijenlerini ELISA ile araştırmışlar ve sonuçları mikroskopi ile karşılaştırmışlardır. Sosyoekonomik düzeyi düşük ve sanitasyon koşulları yetersiz bir bölgedeki ilkokulun yedi yaş grubunda 74 öğrencinin dışkı örnekleri mikroskopik olarak incelenmiş ve 13 (%17.5) örnekte G. intestinalis saptanırken parazit görülmeyen 61 örneğin 12 sinde (%19.6) ELISA ile G. intestinalis koproantijen pozitif bulunmuştur (36). Özekinci ve arkadaşlarının da Diyarbakır dan bildirdikleri çalışmada direkt inceleme ile 188 dışkı örneğinin 141 inde G. intestinalis görülürken bunların 136 sı koproantijen EIA ile pozitif olarak belirlenmiştir. Mikroskopi negatif olan 47 örneğin 38 i EIA ile pozitif olarak tespit edilmiş ve EIA metodunun duyarlılığı %96.45, özgüllüğü %80.85 olarak bildirilmiştir (10). Ayrıca Al-Saeed ve arkadaşları Irak ta yapmış oldukları çalışmada 84 dışkı örneğinin yarısının (42/84) mikroskopik incelemesinde G. intestinalis pozitifliği saptanırken, bu mikroskopik incelemeyle pozitif bulunan dışkı örneklerinin hepsi ELISA ile de pozitif bulunmuştur. Mikroskopik incelemede negatif bulunan 42 dışkı örneğininde 13 ünü (13/42) ELISA ile pozitif olarak bulmuşlardır. Toplam ELISA ile 55 (55/84) örnek pozitif bulunmuştur. Bu sonuçlara göre ELISA testinin duyarlılığı %76.4, özgüllüğü %100 olarak belirlenmiştir (37). Giardiyaz tanısında koproantijen-elisa testlerinin mikroskopik yöntemlere göre daha pahalı olması ve diğer parazitlerin aynı testte bakılamaması gibi dezavantajlarının yanında, tek bir dışkı örneğinde yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olması, aynı anda çok sayıda örneğin çalışılabilmesi, mikroskopik değerlendirme yönünden deneyimli personel gerektirmemesi ve dışkıda bulunan diğer parazitlerle çapraz reaksiyon vermemesi gibi avantajlara sahip olduğu bildirilmektedir (11). Çalışmada sosyo-ekonomik düzeyi farklı iki okulda G. intesitnalis yönünden önemli bir fark bulunmuştur. (İki yüzde arasındaki farkın önemlilik testi; p:0.001) Bu durum şehrin merkezinde bulunan okulda hijyen kurallarına uyulması ve öğrencilerin ailelerinin gelir durumunun iyi olması, diğer okulda ise okulun kenar bir mahallede bulunması, öğrencilerin yakın köylerden okula geliyor olması ve ailelerinin gelirinin daha düşük olması daha yüksek parazit oranını açıklayabilir. Sonuç olarak; yaşın barsak parazitleri üzerinde etkili olduğu görülmüştür. Yaş artarken barsak paraziti oranı azalmıştır. Bu durum kişilerin yaşı arttıkça kişisel hijyen kurallarına dikkat etme oranının artmış olması şeklinde açıklanabilir. Sağlık personeli ile işbirliği içerisinde çocukların ve ailelerin bilgilendirilerek kişisel hijyen ve çevre temizlik kurallarının öğretilmesi bir çok paraziter hastalığın yanında giyardiyaz prevalansınında azalmasını sağlayacaktır. Bunun yanında ELISA yöntemi dışkı örneğinin mikroskopik incelemesine göre çok daha duyarlı, hızlı ve güvenilir; ayrıca giyardiyaz şüphesinde ancak mikroskopi ile tanı konulamayan hastalarda ve tedavinin izlenmesinde yararlı bir yöntem olarak değerlendirilmiştir. Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(1):6-11 9

5 Giardia İntestinalis Koproantijenlerinin ELISA ile Araştırılması ARAŞTIRMA Kaynaklar 1. Syed A. Ali, David R. Hill. Giardia intestinalis. Current Opinion in Infectious Diseases 2003;16: Daryani A, Sharif M, Nasrolahei M, Khalilian A, Mohammadi A, Barzegar G. Epidemiological survey of the prevalence of intestinal parasites among schoolchildren in Sari, northern Iran. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2012;106: Yılmaz H, Türkdoğan K, Berktaş M, ve ark. Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Laboratuvarına Başvuran 14 Yaş ve Üzerindeki Hastalarda Barsak Parazitlerinin Dağılımı. T Parazitol Derg 1997;21: Cimerman S, Cimerman B, Lewi DS. Prevalence of Intestinal Parasitic Infections in Patients With Acquired Immunodeficiency Syndrome in Brazil. Int J Infect Dis 1999;3: Yorulmaz M, Durmaz R, Saygı G. Malatya İli Tecde Yöresinde 5-15 Yaş Grubu Çocuklarda Parazit Sıklığı ve Buna Çevresel Faktörlerin Etkisi. T Parazitol Derg 1997; 21: Özcel MA, Budak S, Altıntaş N, Ak M, Kuman HA, Üner A, Daldal N. 8. Ulusal Parazitoloji Kongresi Ana Konusu GAP Bölgesinde Çıkacak Parazit Hastalıkları Hakkında Kongre Raporu. T Parazitol Derg 1993;17: Şener B, Ergüven S, Ercis S Yıllarında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Laboratuvarında Dışkının Parazitolojik İnceleme Sonuçları. T Parazitol Derg 1998; 22: Üner A, Özensoy S, Tappeh K, ve ark. İzmir'in Karşıyaka İlçesi İlkokulu Çocuklarında Barsak Parazitleri ve Baş Biti Araştırılması. T Parazitol Derg 1997; 21: Akyar I, Gültekin M. Five Year Surveillance of Entamoeba histolytica and Giardia antigen of stool samples by ELISA method. T Parazitol Derg 2012; 36: Özekinci T, Uzun A, Suay A, Elçi S, Akpolat N, Atmaca S. Giardiasisin Tanısında Enzym İmmun Assay (EIA) ve Direkt İnceleme Yöntemlerinin Karşılaştırılması T Parazitol Derg 2005;29: Uyar Y, Özkan AT. Amebiyazis, Giardiyazis Ve Kriptosporidiyazis Tanısında Antijen Tarama Yontemlerinin Yeri. T Parazitol Derg 2009;33: Ramratnam B, Flanigan TP. Cryptosporidiosis in Persons With HIV Infection. Postgrad Med J 1997;73: American Public Health Association/American Academy of Pediatrics: Caring for Our Children: National Health and Safety Performance Standards: Guidelines for Out-of-Home Child Care Programs. American Public Health Association Martinez PA, Justiniani Cedeno NE. Incidence of Intestinal Parasites in Pediatric Patients With Hematologic Neoplasms From 1 to 15 Years of Age. Rev Alerg Mex 1999; 46: Menon BS, Abdullah MS, Mahamud F, Singh B. Intestinal Parasites in Malaysian Children With Cancer. J Trop Pediatr 1999; 45: Utzinger J, N'Goran EK, Marti HP, Tanner M, Lengeler C. Intestinal Amoebiasis, Giardiasis and Geohelminthiases: Their Association With Other Intestinal Parasites and Reported Intestinal Symptoms. Trans R Soc Trop Med Hyg 1999;93: Taus MR, Gasparovic A, Piaggio O, Goldaracena C, Giacopuzzi M, Piaggio R, Pezzani B, Minvielle M. Prevalence of Giardia Lamblia, Its Detection in Water and Its Relationship With Environmental Factors in Gualeguaychu, Argentina. Bol Chil Parasitol 1998;53: Yassin MM, Shubair ME, al Hindi AI, Jadallah SY. Prevalence of Intestinal Parasites Among School Children in Gaza City, Gaza Strip. J Egypt Soc Parasitol 1999;29: Tellez A, Morales W, Rivera T, Meyer E, Leiva B, Linder E. Prevalence of Intestinal Parasites in the Human Population of Leon, Nicaragua. Acta Trop 1997;66: Skorochodzki J, Oldak E, Taraszkiewicz F, Kurzatkowska B, Sulik A, Zagorska W, Rozkiewicz D. Frequency of Giardiasis in Children With Chronic Abdominal Pain Coming From North-East Poland. Przegl Epidemiol 1998;52: Nunez FA, Hernandez M, Finlay CM. Longitudinal Study of Giardiasis in Three Day Care Centres of Havana City. Acta Trop 1999;73: Suarez HM, Ocampo R I, Baly GA, Gonzalez AN, Artiga S, Jr. Prevalence of Intestinal Parasitic Infections in Nursery Schools From Ciego De Avila Province, Cuba Bol Chil Parasitol 1999;54: Mercado R, Otto JP, Perez M. Seasonal Variation of Intestinal Protozoa Infections in Outpatients of the North Section of Santiago, Chile Bol Chil Parasitol 1999;54: Soliman MM, Taghi-Kilani R, Abou-Shady AF, El Mageid SA, Handousa AA, Hegazi MM, Belosevic M. Comparison of Serum Antibody Responses to Giardia Lamblia of Symptomatic and Asymptomatic Patients. Am J Trop Med Hyg 1998;58: Aldeen WE, Carroll K, Robison A, Morrison M, Hale D. Comparison of Nine Commercially Available Enzyme-Linked Immunosorbent Assays for Detection of Giardia Lamblia in Fecal Specimens. J Clin Microbiol 1998;36: Torres D, Fernandez M, Brito T, Finlay C. Solid- Phase Immunoenzyme Ass for Detecting Giardia Lamblia Antigens. Rev Cubana Med Trop 1997;49: Aldeen WE, Hale D, Robison AJ, Carroll K. Evaluation of a Commercially Available ELISA Assay for Detection of Giardia Lamblia in Fecal Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(1):

6 Direkel ve Özerol Specimens. Diagn Microbiol Infect Dis 1995;21: Hassan MM, Farghaly AM, Darwish RA, Shoukrany N, el Hayawan IA, Nassar AK. Detection of Giardia Antigen in Stool Samples Before and After Treatment. J Egypt Soc Parasitol 1995;25: Bisoffi Z, di Tommaso M, Ricciardi ML, Majori S, Campello C. Evaluation of a Commercially Available ELISA for Detection of Giardia Lamblia Antigen in Faeces: Preliminary Results in Unconventional Samples. Eur J Epidemiol 1995;11: Aretio R, Perez MJ, Martin E. Evaluation of 2 Immunologic Techniques (ELISA, DIF) for the Diagnosis of Giardia Lamblia in Feces. Enferm Infecc Microbiol Clin 1994;12: Refik M, Günal S, Durmaz B, ve ark. Malatyada Barsak Parazitlerinin Prevalansı. T Parazitol Derg 1997;21: Özcan K, Atılgan A, Kara H, ve ark. Adana Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesinde Barsak Parazitlerinin Dağılımı. T Parazitol Derg 1997;21: Aşçı Z, Seyrek A, Kizirgil A, Yılmaz M. Harput Çocuk Yuvasındaki Yaş Grubu Çocuklarda Parazitolojik Araştırma. T Parazitol Derg 1997;21: Ataş AD, Alim A, Vural H, ve ark. Sivas Yetiştirme Yurdu Çocuklarında Kopro- Parazitolojik Bir Çalışma. T Parazitol Derg 1998;22: Özbilge H, Seyrek A, Taşçı S. Şanlı Urfa İlimizde Barsak Parazitlerinin Dağılımı. T Parazitol Derg 1998;22: Büyükbaba Ö, Uyar A, Babaoğlu G, Katrancı H, Kırkoyun H, Büget E. Dışkı Örneklerinde G. intestinalis antijenlerinin ELISA ile Araştırılması ve Sonuçların Mikroskopi ile Araştılması. Klimik Dergisi 1997;10: Al-Saeed AT, Issa SH. Detection of Giardia lamblia antigen in stool specimens using enzymelinked immunosorbent assay. East Mediterr Health J. 2010;16: Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(1):