Madde çekilme ve entoksikasyonunda tedavi. Dr. Zeki Yüncü EGE ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK VE ERGEN ALKOL MADDE BAĞIMLILIĞI ARAŞTIRMA VE UYGULAMA MERKEZİ

Transkript

1 Madde çekilme ve entoksikasyonunda tedavi Dr. Zeki Yüncü EGE ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK VE ERGEN ALKOL MADDE BAĞIMLILIĞI ARAŞTIRMA VE UYGULAMA MERKEZİ

2 Amfetamin Kokain Kannabis İnhalan Opioid Kafein

3 3, 4 metilendoksiamfetamin:mdma ex Bağımlılık (B)ve kötüye kullanım (KK) KK potansiyeli olan amp M e t i l f e n i d a t Fendimetrazin Benzfetamin Fentermin M o d a f i n i l tipi md

4 En yaygın olarak kötüye kullanım (KK) yada bağımlılarında (B) gözlenir Tolere edemeyenlerde tek bir dozda dahi gözlenir Yer, zaman, kişi yönelimi vardır Sorunun maddeden kaynaklandığının farkındadırlar Farkında Ø ise Amp e bağlı psikotik bzk saatte Amp vücuttan atılması ile düzelir

5 amfetamin entoksikasyonu DSM 4 TR A. Amfetamin veya yakın ilişkili bir maddenin (metilfenidat) yakın bir zamanda kullanımı B. Kullanım sırasında yada ardından klinik olarak maladaptif veya psikolojik değişikliklerin gelişmesi Öfori veya affektif küntleşme Girişkenlikte değişiklikler C. Kullanım sırasında yada hemen ardından aşağıdakilerden ez az 2 sinin Hipervijilans gelişmesi: Kişilerarası hassasiyet Taşikardi Bradikari Anksiyete, gerilim, sinirlilik, Pupiler stereotipik dilatasyon davranışlar Bozulmuş yargılama Kan P Bozulmuş sosyal veya Terleme mesleki işlevsellik veya titreme Bulantı kusma Belirigin kilo kaybı Pskmt ajitasyon-retardasyon Kas güçsüzlüğü, solunum depresyonu, gögüs ağrısı kardiyak aritmi Konfüzyon, nöbetler, diskinezi,distoni koma D. GTD veya başka bir mental bozuklukla açıklanamaz

6 amfetamin tedavi Genel tıbbi bakım Dehidratasyon Sıvı ve elekrolit takibi Solunum depresyonunda Hava yolu Mekanikventilasyon Ajite hastalarda Benzodan kaçın

7 amfetamin çekilmesi DSM 4 TR A. Ağır ve uzun süreli Amp kullanımının (veya ilişkili bir maddenin) çekilmesi yada azalması B. 1-2 saat/günde disforik dd ve aşağıdaki semptomlardan en az ikisinin gelişmesi Yorgunluk Canlı tatsız rüyalar C. Klinik olarak belirgin sıkıntılar oluşturması veya sosyal İnsomnia- hipersomnia mesleki veya diğer önemli alanlardaki fonksiyonelliği Artmış iştah bozması Pskmt retardasyon veya ajitasyon D. GTD veya bir başka MH açıklanamaması

8 Md kullanımının yoğunluğu ve süresi ile ilişki Disfori ve yorgunluk 1-2 gün içinde Daha hafif belirtiler 24 saat sonra REM uykusunda kısalma: 1-2 hft N leşme Depresif semptom uyku N leşmesi ile düzelir

9 Spesifik tdv Ø Çok az sayıda kontrollü çalışma var Fluoksetin Sporadik kullananlar çoğu tedaviye ihtiyaç Ø Ağır bağımlı olanlarda spesifik bir tdv algoritması Ø

10 A. Yakın bir zamanda kokain kullanımı B. Kullanım sırasında yada ardından klinik olarak maladaptif veya psikolojik değişikliklerin gelişmesi C. Kullanım sırasında yada hemen ardından aşağıdakilerden ez az 2 sinin gelişmesi: Taşikardi Bradikari Pupiler dilatasyon Kan P D. GTD veya başka bir mental bozuklukla açıklanamaz Terleme veya titreme Bulantı kusma Belirigin kilo kaybı Pskmt ajitasyon-retardasyon Kas güçsüzlüğü, solunum depresyonu, gögüs ağrısı kardiyak aritmi Konfüzyon, nöbetler, diskinezi,distoni koma

11 Akut kardiyak acil Md nin sempatomimetik etkilerinin blokasyonu Αlfa ve Beta resp antagonisti Adrenerjik ve dopaminerjik blokerler Kardiak iskemi ca kanal blokerleri Nitrogliserin Grand mal nöbet Diazem Periferik soğutma Öfori Antipsikotikler (olanzapin ve risperidon)

12 kokain çekilmesi DSM 4 TR A. Ağır ve uzun süreli kokain kullanımının çekilmesi yada azalması B. 1-2 saat/günde disforik dd ve aşağıdaki semptomlardan en az ikisinin gelişmesi Yorgunluk Canlı tatsız rüyalar C. Klinik olarak belirgin sıkıntılar oluşturması veya sosyal İnsomnia- hipersomnia mesleki veya diğer önemli alanlardaki fonksiyonelliği Artmış iştah bozması Pskmt retardasyon veya ajitasyon D. GTD veya bir başka MH açıklanamaması

13 Yataklı tdv (YT) gereksinimi yoktur YT yada denetimli ortam planlananlarda bile önce AT Hiçbir farmakolojik ajan yoksunluğu güvenilir olarak azaltmaz Yoksunluk semptomlarında 1 2 hft geriler Kalıcı düzelme için çok daha uzun zaman 5HT 2 /DA 2 antagonist (risperidon) semptomları

14 Esrar kullanan kişilerin en sık bildirdiği semptomlar Psikolojik ve sosyal sorunlar Md azaltılamaması Sağlık sorunları Çekilme ile ilgili sorunlar

15 Gençlerde: Ilımlı öfori Rahatlık hissi Yükselme hissi Zaman algısında distorsiyon Klinik Motor koordinasyon Motor beceri Pskmt aktivite değişiklik Sosyal ortamda Bulaşıcı gülme Çok konuşma Sosyabilite Bilişsel işlevlerde bozulma Yakın bellek Dikkat

16 Tedavi Bilgilendirme KVS Anksiyete Destek tedavisi Semptomatik yaklaşım Antipsikotik

17 Cannabinoid resp değişikliğe bağlı Uzun süre kannabinoid kullananlarda Sıçanlarda cannabinoid antagonistleri Anksiyete Uykusuzluk İştah değişikliği Depresif yakınmalar Doz ile ilişkilidir

18 Toluen N-heksan Metilbutil keton Trikloretilen Trikloretan Diklorometan Benzin Butan

19 İnhalan gereçlerin bulunduğu veya organik uçucuların solunmasının ardından akut davranışsal bzk 1-2 saat içinde kendiliğinden ortadan kalkar

20 A. Uçucu ve inhalanların yakın zamanda 7.Reflekslerde bilerek yavaşlama kullanılması veya kısa süreli yüksek dozlarda 8. Pskmt maruz yavaşlma kalma B. A md sinin ardından gelişen 9. klinik Tremor açıdan belirgin uygunsuz davranışsal ya da psikolojk değişiklikler. 10. Kas güçsüzlğü (örn: kavgacılı,saldırganlık, ilgisizlik, 11.Görme yargılama bulanıklığı, bzk, s sosyal diplopi mesleki 1. Başdönmesi, gözkararması 2.Nistagmus 3.Koordinasyon bzk 4.Konuşma güçlüğü 5.Sallanarak yürüme 6.Letarji işlevselikte bozulma 12.Stupor veya koma C. İnhalan kullanımı veya maruz kalma 13. Öfori esnasında yada hemen sonrasında aşağıdaki belirtilerden en az ikisinin bulunması D. GTD veya bir başka MH açıklanamaması (örn: anksiyete bzk)

21 Tedavi Spesifik medikal tedavi Ø Vital bulgu takibi Bilinç takibi Benzo ve sedatifler kontrendike

22 Dünya üzerinde 20 den fazla tipi var En sık bağımlılık yapan μ agonisti olanlar MKB sınıflandırması diğer ajanlara benzerlik gösterir mu - µ: Analjezi, öfori, solunum güçlüğü, pupiler konstriksiyon, bağırsak hareketlerinde azalma, sedasyon kappa k: Analjezi, disfori, diürez delta d: Analjezi, bağımlılık

23 A. Yakında opiat kullanmış olma B. Opiyat kullanımı yada hemen sonrasında gelişen, klinik açıdan belirgin olarak uygunsuz davranışsal ya da psikolojik değişiklikler C. Opiyat Başlangıçta kullanımı öfori sırasında sonrasında yada apati, hemen disfori,pskmt sonrasında ajitasyon, gelişen pupiller yada retadasyon, konstruksiyon yargılama da bozukluğu, aşırı dozdan toplumsal kaynaklanan yada anoksiye mesleki işlevsellikte bozulma bağlı pupiller dilatasyon ve aşağıdaki bulgulardan birinin ya da daha fazlasının bulunması D. Bu 1. semptomlar Sersemlik GTD hissi yada da başka koma bir MB daha iyi açıklanamaz 2. Sözü ağızda gevelercesine konuşma 3. Dikkat yada bellek bozukluğu

24 Başlangıçta İlerlemiş olgularda Toplu iğne başı pupiller Pupiller dilate

25 Hava yolu açık tutulmalı Sekresyon aspirasyonu Airway Mekanik ventilasyon Opiyat antagonisti uygulanmalı Hızlandırılmış opiyat yoksunluğu

26 ½ ömrü dk ½ ömrü uzun bir opiat agonisti (metadon) için tekrarlayan dozlar 70 kg 0.8 mgr başlangıç dozu İlaca yanıt hızlıdır: Solunum hızı Pupiller genişler İlaca yanıt Ø: 1 2 dk ara ile tekrarla

27 ½ ömrü 8-9 saattir 70 kg 0,4 mg IV uygulama dozu naloksana göre 4 kat etkin Tek bir uygulama yeterli olabilir mgr oral formu mg IV morfinin etkisini bloke edebilir Yalnız başına yada morfinle kullanımında bir fiziksel ya da subjektif bir etki oluşturmamıştır

28 Kişiler arasında farklılık vardır Fiziksel bağımlılığın düzeyi SSS sürekli etkileme düzeyi Kullanım süresi Resp uzaklaştırılma hızı Tıbbi sorunu olanlarda ölüm Semptomların başlangıcı ve zirve Kısa etkili (morfin eroin) 8-12 saat; 48 saat Uzun etkili (metadon, orlaam)1-3 gün;3-8 gün

29 Erken dönemde Yaygın vücut ağrısı Yerinde duramama Huzursuzluk Hırçınlık/irritabilite Hafif Olgularda Anksiyete Terleme Disfori Lakrimasyon Huzursuzluk Rinore Esneme Şiddetli aşerme Bölünmüş uyku Daha ağır olgularda Pupiller dilatasyon Piloereksiyon Sıcak ve soğuk basmaları

30 Zirve Bulantı Kusma Ateş Kas seğirme İshal Kan P Acı Kilo Solunum Nbz Kronik dönem Haftalarca sürer Uyku bzk CO 2 solunumu uyarıcı etkisi Vücut rahatsızlığı Kendi imajını olumsuz algılar Stresle başa çıkamaz

31 A. Aşağıdakilerden biri vardır (1) Çok fazla ve uzun süreli (birkaç hafta yada daha uzun süre) opiyat kullanımının sonlandırılması (ya da azaltılması) (2) Bir opiyat kullanımının ardından bir opiyat antagonistinin uygulanması B. A tanı ölçütünden sonra birkaç dkdan birkaç güne kadar değişen bir zaman aralığında aşağıdakilerden üçünün (yada daha fazlasının) bulunması C. B tanı ölçütündeki semptomlar klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya yada toplumsal mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur D. Bu 1.Disforik semptomlar dd GTD bağlı değildir başka 6. bir Diare MB daha iyi açıklanamaz 2.Bulantı kusma 3. Kas ağrıları 4.Lakrimasyon rinore 7.Esneme 8. Ateş 9. Uykusuzluk 5. P iloereksion pupiller dilatasyon

32 Metadon μ resp agonisti Çekilme belirti ve bulgularını bastırabilir Klinik denetim altında güvenilir bir ilaçtır Başlangıç dozu mg dır ÇS devam ederse dozu 2 saat sonra tekrar İlk 24 saatte 40mg dan fazla gerekmez ÇS için gereken doz saat sonra azaltılabilir Hergün % azaltarak Doz mg indiğinde yasadışı md kullanımı başlar

33 Buprenorfin μ resp üzerinden etki eder ancak kısmi opiyat antagonisti Eroin gibi bir tam agonistin yokluğunda buprenorfin reseptörlere bağlanır ve destek etkisi gösterir. Normal hissetme Eroin gibi bir tam agonistin varlığında ise, buprenorfin agonist ile yer değiştirir ve yokluk/kesilme

34 Buprenorfin ve nalokson (4:1) 2mg/0.5 mg ya da 8 mg/ 2 mg; Buprenor uprenorfine dil altı kullanım Enjeksiyon Nalokson etkisi opioid bağımlılarında kesilme sendromuna

35 Buprenorfin & Nalokson 1. gün 2. gün Başlangıç dozu Hastanın durumuna bağlı olarak ek doz verilebilir Hastanın durumuna bağlı olarak 2-8 mg a çıkılabilir 2-4 mg 2-4 mg 24 mg a kadar 3. Gün ve sonrası 2-8 mg dan sonra hastanın durumuna göre doz arttırımı yapılabilir 24 mg a kadar

36 LAAM μ resp agonisti (metadon alternatifi) Yoksunluğu baskılar, yasadışı opiyatların etkilerini bloke eder Aritmi, QT uzaması, Torsades de pointes

37 Opiyat dışı ilaç tdv Klonidin Alfa 2 agonist: Lokus seruleusta hiperaktivite Anti HT Düşük doz opiyatla kısmen stabilize olanlarda mg metadon kullananlarda çekilme Naltrekson+klonidin tdv süresini Doz: mgx3-4/gün Max doz: ayaktan olgularda 1 mg/gün yataklı olgularda mg/gün

38 Klonidin Yan etki: Hipotansiyon Kas ağrısı İnsomnia Craving Sedasyon Letarji Huzursuzluk Yerinde duramama

39 Kas ve eklem ağrısı: İbuprofen Bulantı ve kusma: Promethazin Uyku: Difenhidramin

40 Dünyada en yaygın olarak kullanılan madde Buna karşın psikiyatrik bzk sayısı 6 oz (180 mlt) filtre kahve 100 mg kafeinsiz kahve 4 mg hazır kahve 70 mg hazır çay 30 mgr 1 oz (30 mlt) espresso 40 mg

41 A. 250 mg dan fazla kahve tüketmiş olma B. Kafein kullanımı sırasında ya da hemen sonrasında gelişen aşağıdaki bulgulardan en az 5 tanesinin olması 1. Huzursuzluk 2. Sinirlilik C. Klinik 3. Heyecan olarak belirgin 9. Konudan sıkıntılar konuya oluşturması atlama veya sosyal 4. İnsomnia mesleki veya 10. Taşikardi diğer önemli aritmi alanlardaki 5. Yüz kızarması 11. Yorgunluk hissetmeme fonksiyonelliği bozması 6. Diürez 7. GİS rahatsızlığı 8. Kas seyirmesi 12. Pskmt ajitasyon D. GTD veya bir başka MH açıklanamaması (örn: anksiyete bzk)

42 Tanıyı doğrula Destek tedavisi ½ ömrü kısadır

43 Dellilere rağmen DSM de yer almamaktadır Araştırma ölçütleri olarak yer almaktadır Klinik bulgular Alınan doz ve bireysel özeliklerle ilişkili Başağrısı Yorgunluk, uyku hali Disforik dd Uyuşukluk, uykusuzluk Konsantrasyonda zorluk Motivasyon eksikliği Depresif semptom Bunaltı Son dozdan saat sonra başlar, max etki 48 saat, 7 İ rritabilite gün devam eder Bulantı, Kusma Kaslarda ağrı, sertlik P skmt ve bilişsel performansda zorluk Laboratuvar bulgular Cerebral kan akmı EEG paterni değişir

44 Semptomatik tedavi Ani kesme uygun değil Hastanın günlük kafein tüketiminin saptanması Düşük dozda kafein alımı Günlük dozun kademeli azaltılması %10 luk artışları içeren düşmeler Günlük kullanımın olgu tarafından gözlenmesi Daha az kullanmayı pekiştirme