Alkol & Madde entoksikasyonu mu? Psikoz mu? Ayırıcı tanı nasıl olmalı? Dr. Gültürk Köroğlu Antalya, 21 Nisan 2017

Transkript

1 Alkol & Madde entoksikasyonu mu? Psikoz mu? Ayırıcı tanı nasıl olmalı? Dr. Gültürk Köroğlu Antalya, 21 Nisan 2017

2 Alkol, madde ve adli psikiyatri Suç oranlarında, alkol ve madde kullanımı sonrasında artma olduğu görülmektedir Madde kötüye kullanımının psikiyatrik hastalıklar, davranış bozuklukları ve şiddet davranışına yol açtığı gösterilmiştir Suç işleme sıklığı normal populasyona göre anlamlı derecede yüksektir Doktorların tedavi etme görevleri yanında, bilirkişilik görevleri de bulunmaktadır, madde kullanımına bağlı akıl hastalıklarını tanımaları ve saptamaları görevleri kapsamında olduğundan alkol ve madde kullanımıyla ilgili yasal düzenlemeleri bilmeleri gerekmektedir

3 Alkol ve madde kullanımı ya da bağımlılığı ile ilgili adli psikiyatrik uygulamalar Bilirkişilik Tedavi Ceza sorumluluğuna etkisi Alkol ya da madde kullanımının ya da bağımlılığının tespiti Şartlı tedavi (Denetimli serbestlik, adli kontrol veya tedavi tedbiri) Zorunlu tedavi TCK 32/1-2 TCK 34/1-2 TCK 57/7, TCK 191, TCK 233 TMK 406, TMK 432 CMK 109, AKK 5, ÇKK 5, KTK 48 CMK 109 TCK 191 AKK 5 TMK 432 TCK57/7 ÇKK 5

4 Türk Ceza Kanunu Madde 32 ve 34 TCK 32/1 madde: Akıl hastalığı nedeniyle işlediği fiilin hukuki anlam ve sonuçlarını algılayamayan veya bu fiille ilgili olarak davranışlarını yönlendirme yeteneği önemli derecede azalmış kişiye ceza verilemez (TCK 57/1. Madde uyarınca koruma ve tedavi altına alınırlar ). TCK nın 32/2. birinci fıkrada yazılı derecede olmamakla birlikte, işlediği fiille ilgili olarak davranışlarını yönlendirme yeteneği azalmış olan kişiye ceza indirimi uygulanır. TCK 34/1. fıkra: Geçici bir nedenle ya da irade dışı alınan alkol veya uyuşturucu madde etkisiyle, işlediği fiilin hukuki anlam ve sonuçlarını algılayamayan veya bu fiille ilgili olarak davranışlarını yönlendirme yeteneği önemli derecede azalmış kişiye ceza verilemez (irade dışı kullanım olduğundan güvenlik tedbiri uygulanmaz) TCK nın 34/2. fıkra: İradi olarak alınan alkol veya uyuşturucu madde etkisinde suç işleyen kişi hakkında birinci fıkra hükmü uygulanmaz.

5 CEZA SORUMLULUĞU AH/AZ NEDENİYLE CEZA SORUMLULUĞU YOK (TCK 32/1) AH/AZ NEDENİYLE CEZA SORUMLULUĞU AZALMIŞ (TCK 32/2) AH/AZ YOK ya da İRADİ OLARAK ALINAN ALKOL VE MADDE ETKİSİNDE OLMA(TCK 34/2) CEZA SORUMLULUĞU TAM GEÇİCİ BİR TIBBİ NEDENLE YA DA İRADE DIŞI ALINAN ALKOL VE MADDE ETKİSİNDE OLMA NEDENİYLE CEZA SORUMLULUĞU YOK (TCK 34/1) mahkemece ceza verilmez mahkemece indirimli ceza verilir mahkemece ceza verilmez mahkemece ceza verilir koruma ve tedavi kararı verilir (TCK 57/1) ceza infaz süresi kısmen ya da tamamen olacak şekilde koruma ve tedavi kararı verilir (TCK 57/6)

6 Ceza sorumluluğu Alkol ya da madde kullanım bozukluğunda ceza sorumluluğunun belirlenmesi işlenen suçun niteliğine, yani işleniş şekline göre değerlendirilir. Eğer bağımlı olunan maddeyi, yoksunluğu gidermek amacıyla çalmak gibi bir eylem söz konusu ise, ceza sorumluluğunun olmadığı ya da azaldığı şeklinde «olguya özgü tıbbi kanaat» bildirilebileceği belirtilmiştir. Ancak, doğrudan bağımlılıkla ilgili olmayan bir suç eylemiyse, ceza sorumluluğunun tam olduğuna dair kanaat bildirmek gerekir.

7 Ceza sorumluluğu Kişinin kendi iradesiyle alkol ve madde kullanması ceza sorumluluğunu etkilemezken, bu maddelerin kullanılması sonucunda gelişen akıl hastalıklarının etkisiyle suç işlenmesi ceza sorumluluğunu azaltır. Alkol veya madde bağımlılığı olanların deliryum, alkol ya da maddeye bağlı duygudurum bozuklukları (mani) ve psikotik bozukluklar dışında, ceza sorumluluğunun tam olduğu varsayılır. Sonuçlarını kestiremeyeceği kabul edilse bile, isteyerek alınan bir psikoaktif maddenin oluşturduğu entoksikasyon tablosu sonucu, şuur ve hareket ile irade serbestisinin etkilenmesi (deliryum tablosu ortaya çıkması hariç) ceza sorumluluğunu etkilemez.

8 Ceza sorumluluğu & Alkol Deliryum tremens, Wernicke hallüsinozu, alkol paranoyası, alkole bağlı demans, Korsakoff psikozu gibi alkol psikozlarının seyirleri esnasında Kişinin alkolü ilk kez kullanması halinde meydana gelebilecek patolojik (arazi) sarhoşlukta Alkolün irade dışı alınmış/verilmiş olması halinde kişinin ceza sorumluluğu bulunmaz

9

10 Sarhoşluk ve serserilik (drunk and disorderly) Batı hukukunda, kişinin kendi rızasıyla alkol veya madde kullanması sonucunda gelişen entoksikasyon durumlarında işlediği suçlarda ceza indirimine gidilmez Amerikan sisteminde «Spesifik kasıt» unsuru gerektiren suçlar (hayati tehlike oluşturacak şekilde yaralama, cinayet, tamamlanmamış suçlar, hırsızlık) ile «Temel kasıt» gerektiren arasında bir ayrım geliştirildi Amaç, suç işlediği sırada entoksikasyon etkisinde olan suçluların daha az cezaya çarptırılan suçlardan hüküm giymesine izin vermektir İngiltere yasalarında ise davalının, suçu «spesifik bir kasıt» oluşturamayacak kadar entoksike olduğu sırada işlediği kanıtlanabiliyorsa, nadiren bir savunma veya cezayı hafifletme nedeni olarak gündeme getirilebilir (Taylor 2014)

11 DSM 5 te sınıflandırma Madde kullanımı etiyolojik ajan olarak tanımlandığında ve psikotik semptomların varlığında DSM-5 sınıflandırmasında olası üç tanısal durumdan söz edilir: Madde entoksikasyonu Madde kaynaklı deliryum Madde kaynaklı psikoz

12 DSM-5 Alkol entoksikasyonu tanı ölçütleri A. Yakın zamanda alkol alınması B. Alkol alımı veya hemen sonrasında gelişen uygunsuz davranışlar ya da psikolojik değişiklikler (yargılama bozukluğu, duygudurum değişikliği, işlev bozukluğu) C. Alkol alımı veya hemen sonrasında en az bir bulgunun gelişmesi: Dizartri Koordinasyon bozukluğu Sendeleyerek yürüme Nistagmus Dikkat ve bellek bozukluğu Stupor ya da koma D. Bu bulgular GTDB ve başka bir mental bozukluğa bağlı değildir

13

14 Esrar ve SK entoksikasyonu Esrar, marijuana bitkisinin tepe yapraklarından hasat edilir. % 1 ila% 5 arasında bir Δ-9-tetrahidrokanabinol (THC) içeriğine sahiptir. THC, esrar içinde en psikoaktif elementtir ve 40 yıl önce olduğundan daha fazla konsantrasyona sahiptir Haşiş, daha olgun bitkilerin tepesindeki reçineden hasat edilir ve THC oranı% 10'dur Entoksikasyon semptomları, kullanılan süre uzadıkça ilk baştakinden daha düşük dozlarda ortaya çıkar

15 Esrar ve SK entoksikasyonu Esrar Azalmış pma Yargılama bozukluğu Zamanın yavaşladığı hissi Paranoid sanrılar Öfori, anksiyete, içe kapanma Deliryum Konjunktivada kanama, taşikardi iştah artışı ve ağız kuruluğu (2 saat sonra gelişen 2 bulgu) Algı bozukluğuyla giden Sentetik kannabinoid Taşikardi, hipertansiyon Ajitasyon ve irritabilite Konfüzyon, stüpor Amnezi Epileptik nöbetler ve tremor Miyokard infarktüsü İşitsel ve görsel varsanılar Paranoid sanrılar Dezorganize konuşma Özkıyım düşünceleri Anksiyete/panik ve uykusuzluk KCFT ve RFT yükselme,hipopotasemi

16 Halüsinojen entoksikasyonu Fensiklidin Ajitasyon, saldırganlık, dürtüsellik, yargılama bozukluğu Nistagmus Hipertansiyon veya taşikardi Uyuşma ya da ağrıya duyarlıkta azalma Ataksi Dizartri Deliryum Epileptik nöbetler ya da koma Hiperakuzi Solunum depresyonu Akut böbrek yetmezliği

17 Halüsinojen entoksikasyonu (LSD, Meskalin, Psilosibin) Yapıları çok farklı olmasına karşın etkileri benzer olduğundan bu maddeler adrenerjik halüsinojenler olarak adlandırılır En yaygın kullanılan LSD pek çok semptoma yol açar, en belirgin tablolar: 1) Panik reaksiyonu 2) Flashback varsanılar (madde alınmadığı halde madde etkileri yeniden yaşanır) 3) Psikoz

18 Uçucu entoksikasyonu Apati, kavgacılık, dürtüsellik, yargılama bozukluğu Baş dönmesi Nistagmus Eşgüdüm bozukluğu Sözü ağızda geveleyerek konuşma Ataksi Letarji Reflekslerde azalma Psikomotor yavaşlama Tremor Görme bulanıklığı ya da çift görme Stupor ya da koma Öfori

19 Opioid entoksikasyonu C. Miyotik pupiller ya da anoksiye bağlı midriyazis Sersemlik hissi ya da Koma Dizartri Dikkat ya da bellek bozukluğu Algı bozukluğuyla giden (gerçeği değerlendirme yerinde)

20 Amfetamin entoksikasyonu Öfori, konuşkanlık, hipervijilans, anksiyete Ajitasyon, stereotipik hareketler Referans fikirleri Perseküsyon sanrıları ve algı bozukluğu Depresyon, özkıyım riski Kardiyak aritmi Konvülziyonlar, SVO, SAK, koma (Belirtiler bir hafta ve daha uzun sürebilir, hastanede yakın gözlem gerekir) Algı bozukluğuyla giden (gerçeği değerlendirme yerinde)

21 Kokain entoksikasyonu Amfetamine benzer etkiler gösterir ancak iki önemli fark vardır: 1) Kokainin etkisi çok daha kısa sürer 2) Kokain entoksikasyonunda konvülziyonlar, kardiyak aritmi ve solunum depresyonu daha sık görülür Algı bozukluğuyla giden (gerçeği değerlendirme yerinde)

22 Sedatif, hipnotik veya anksiyolitik entoksikasyonu Uygunsuz cinsel davranışlar Saldırganlık, duygudurum değişikliği Yargılama bozukluğu Dizartri Koordinasyon bozukluğu Nistagmus Dikkat ve bellek bozukluğu (anterograd amnezi) Stupor veya koma

23 Madde entoksikasyonu deliryumu A. Çevrede olup bitenin farkında olma düzeyinin azalması B. Algı bozukluğunun ortaya çıkması ya da bilişsel değişiklik C. Kısa sürede gelişir ve gün içinde dalgalanır D. Öykü, fizik muayene ve lab. Madde entoksikasyonu sırasında gözlenir Tedavi için kullanılan bir ilaç etyolojik olarak ilişkilidir Not: Kognitif semptomlar entoksikasyonda görülenlerden çok daha fazla ve klinik yaklaşımı gerektirecek düzeydedir

24 Alkol ve maddenin tetiklediği psikotik bozukluklar Yüksek dozda alınan kokain dakikalar içinde psikotik bulgu ortaya çıkarırken alkol ya da sedatif kullanımından günler veya haftalar sonra psikoz görülebilir Uzun süre ve çok miktarda alkol tüketenlerde (işitsel varsanılar) Kokain ve amfetamin kullanımıyla ortak klinik semptomlar görülür (kısa süre sonra ortaya çıkan sanrılar, taktil varsanılar) Kannabisin tetiklediği psikotik bozukluk, bağımlılık iyileştikten sonra da devam edebilir Amfetamin, fensiklidin ve kokain bazen madde kesildikten sonra tedaviye rağmen haftalar boyu kalıcı olabilen geçici psikoza yol açarlar

25 DSM-5 Madde/ilacın tetiklediği psikotik bozukluk A. Sanrı ve varsanıların birarada ya da tek başına varlığı B. Öykü, fizik muayene veya laboratuvar bulgularından elde edilen kanıtlar aşağıdaki iki durumun varlığını gösterir: 1.) A tanı ölçütündeki belirtiler madde entoksikasyonu ya da yoksunluğu sırasında ya da az bir zaman sonra gelişmiştir 2.) Söz konusu madde/ilaç, sanrı ve/veya varsanı ortaya çıkarabilir C. Bu bozukluk, maddenin yol açmadığı bir psikotik bozuklukla açıklanamaz D. Sadece deliryum sırasında ortaya çıkmaz E. Klinik açıdan belirgin sıkıntı ve işlevsellikte azalma vardır Entoksikasyon sırasında başlayan / Yoksunluk sırasında başlayan

26 DSM-5 Madde/ilacın tetiklediği psikotik bozukluk Psikotik semptomlar, entoksikasyon ya da yoksunluk sendromuna eşlik eden psikotik belirtilerden çok daha fazla ve klinik değerlendirmeyi gerektirecek kadar ağır ise «Madde/ilacın tetiklediği psikotik bozukluk» tanısı konur. Kişinin madde kullanımının yol açtığı gerçeğinin farkında olduğu varsanılar bu kapsam içinde değerlendirilemez. Bunlara «algı bozukluğu ile giden madde entoksikasyonu» ya da «algı bozukluğu ile giden madde yoksunluğu» tanısı konur.

27 Maddenin tetiklediği psikotik bozukluk mu? Primer psikotik bozukluk mu? Hastalığın başlangıcı ve gidiş semptomları farklılık gösterir: «Maddenin tetiklediği psikotik bozukluklar» beklenenin dışında bir yaşta başlar (ör. daha önce psikotik semptomu olmayan 35 yaşında birisinde ilk kez varsanıların ortaya çıkması) Psikotik semptomlar bir kez başlayınca, madde kullanımı devam ettiği sürece kalıcı olabilir. Ancak, bazı maddelerin yoksunluk durumu çok uzun sürebildiği için, psikotik semptomlar madde kesildikten sonra 4 hafta geçene kadar görülebilir «Primer psikotik bozukluklar», madde kullanmaya başlamadan önce ya da bıraktıktan uzun süre sonra ortaya çıkabilirler

28 Maddenin tetiklediği psikotik bozukluk mu? Primer psikotik bozukluk mu? «Maddenin tetiklediği psikotik bozukluk» sadece entoksikasyon ve yoksunluk durumlarına eşlik eder Madde kullanan psikotik hastalarda, maddeden bağımsız bir «Primer psikotik bozukluk» tanısı için, ilaçsız bir dönemde semptomların ortaya çıkması veya psikoaktif maddelerden sürekli yoksun kalınan (entoksikasyon ya da yoksunluk belirtilerinin artık görülmediği) bir dönemde dahi psikotik semptomların devam etmesi gerekir

29 Maddenin tetiklediği psikotik bozukluk mu? Primer psikotik bozukluk mu? Geçmişte yineleyen primer psikotik bozukluk öyküsünün olması, Psikotik semptomların, madde entoksikasyonu veya madde yoksunluk durumları sona erdikten yaklaşık 1 ay süreyle kalıcı olması, Kullanılan maddenin türü ya da kullanım süresi göz önüne alındığında beklenenden çok daha fazla semptomun görülmesi «primer psikotik bozukluk» lehinedir

30 Ayırıcı tanıdaki zorluklar Ağır uyuşturucu kullanım dönemlerinde psikotik belirtiler ortaya çıktığında, bunlar gerçekten "madde kaynaklı" (entoksikasyon) olabilir, ya da aynı zamanda eşzamanlı madde kullanımı ile ortaya çıkabilen bağımsız bir hastalığın belirtileri olabilirler. Ancak klinik uygulamada, psikotik semptomların madde etkisiyle ortaya çıkıp çıkmadığını saptamak kolay değildir.

31 Ayırıcı tanıdaki zorluklar Madde kötüye kullanımına eşlik eden psikotik hastalığı bulunanların, başlangıçtaki psikotik belirtileri tetikleyen ağır madde kullanımı gibi, olayların kesin dizilimini hatırlamaları zayıf bir olasılıktır. Alkol ve madde kullanan bireylerde ortaya çıkan bilişsel bozukluklar ve muayene edenle yetersiz işbirliği nedeniyle "net bir bilgi ağı" oluşturulması zordur.

32 Ayırıcı tanıdaki zorluklar İlk epizod psikozla ilişkili bir araştırmada, çalışmacılar 278 vakanın 25 inde net tanı koyamadıklarını, tanısal belirsizliğin en yaygın nedeninin madde kötüye kullanımı olduğunu bildirmişler (Fennig ve ark.) Kronik psikoz ve madde kötüye kullanımı olan 165 hastada «kesin tanı» ya varılamamasının nedenlerini araştıran bir çalışmada tanıyı bulutlandıran en yaygın nedenler, Hafif yoksunluk (% 78) Zayıf bellek (24%) Tutarsız raporlama (% 20) olarak tanımlanmış (Shaner ve ark.)

33 Ayırıcı tanıdaki zorluklar Maddeye bağlı psikotik semptomu olanlar arasında uzun süreli psikotik bir hastalık geliştirecek ya da geliştirmeyecek olanların ayrımını yapmak zor Yasadışı uyuşturucu kullanıcıları nadiren tek bir psikoaktif madde kullanırlar ve genellikle kullandıkları maddenin ne olduğunu bilmezler Her biri farklı bir profile sahip çoklu maddeleri kötüye kullanan hastalar için psikojenik semptomlar ve çekilme sendromlarının süresi farklılık gösterir

34 Ayırıcı tanıdaki zorluklar Uzun süre yüksek miktarlarda alınan herhangi bir madde, psikotik bir duruma neden olabilir. Maddeye bağlı semptomların çoğu, madde kullanımı durduktan sonra saatler veya günler içinde iyileşmeye başlar. Bu durumun önemli istisnaları, ağır ve uzun süreli amfetamin kötüye kullanımı ve alkole bağlı demans ve benzin gibi inhalanlar nedeniyle ortaya çıkan psikotik belirtilerdir. Japonya da Metamfetamine bağlı ortaya çıkan psikotik semptomların maddenin kesilmesinden aylar hatta yıllar sonra bile gözlendiği bildirilmiştir (Kotaka 2009).

35 Ayırıcı tanıdaki zorluklar Ağır madde kullanımı (özellikle uyarıcılar) ile ilişkili psikotik belirtileri, bağımsız psikotik bozukluklardan ayırt etmek zordur. Örneğin, uyarıcı madde kaynaklı psikozlarda yakın zamandaki semptom oranları: paranoya (% 25-75), işitsel varsanılar (% 50-80), referans fikirleri (% 15-60), Schneiderian belirtiler (% 50'ye kadar) negatif belirtiler (% 5-30).

36 Esrar psikozu Kannabis kullanımının, gençler için daha sonraki dönemlerde şizofreni tanısıyla ilişkili artmış bir risk oluşturduğu gösterilmiştir (Henquet ve ark. 2005) COMT geninde Val-Val varyantı bulunan bireylerde Kannabis kullanımı ile şizofreni arasında güçlü bir bağ olduğu gösterilmiş ve olası genetik temel üzerinde durulmuştur (Caspi ve ark. 2005)

37 Esrar psikozu Spiceophrenia Esrar kullananlarda %2, SK kullananlarda %11.2 oranında sanrı ve varsanı saptanmış (Forrester ve ark. 2012) SK kullanan 2207 kişide psikotik belirtiler görülmüş (2013 verileri) SK ler, CB-1 ve CB2 reseptörlerine tam agonist olduğu için THC e göre etkisi daha güçlü

38 Esrar psikozu Sentetik kannabinoidler Psikoz daha fazla Sentetik kannabinoid içeren karışımlarda esrarda bulunan kannabinidol bulunmuyor (Spaderna ve ark. 2013)

39 DSM 5 te ayırıcı tanı Entoksikasyon Entoksikasyon deliryumu Maddeye bağlı psikoz Yakın zamanda madde alımı Maddeye özgü belirtiler Geriye dönüşlü tablo Madde kullanımı sırasında ya da hemen sonrasında gelişen klinik açıdan belirgin olarak uygunsuz davranışlar ya da psikolojik değişiklikler Maddeye özgü fiziksel ve psikolojik bulgular NOT : Algı bozuklukları olan Gerçeği değerlendirme bozuk değilken ortaya çıkan varsanılar veya deliryumda değilken ortaya çıkan duyusal, görsel ya da taktil yanılsamalar vardır Dikkat ve yönelim bozukluğu Ek Bilişsel bozukluklar Kısa sürede gelişir Dalgalıdır Madde entoksikasyon kanıtı var NOT : Bu belirtiler klinik görünümde baskın ve klinik açıdan ağır olmalı Sanrı ve/veya varsanı Öykü, fizik muayene ve laboratuvar bulgularıyla elde edilen kanıtlar Belirtiler entoksikasyon veya yoksunluk sırasında ya da kısa süre sonra görülür Sanrı /varsanı görülebilir Başka bir psikozla açıklanamaz Deliryum sırasında ortaya çıkmaz İşlevsellik bozulmuştur NOT :Sanrı ve/veya varsanılar klinik görünümde baskın ve klinik açıdan ağır olmalı entoksikasyon sırasında başlayan yoksunluk sırasında başlayan

40 DSM 5 te ayırıcı tanı Entoksikasyon Entoksikasyon deliryumu Maddeye bağlı psikoz Bilinç açık dalgalı açık Varsanı Sanrı - +/- + İçgörü + - -

41 ICD 10 ayırıcı tanı Entoksikasyon Entoksikasyonla uyumlu yeterli yüksek dozda maddenin kısa bir süre önce alınmasına dair kanıtlar Maddeye özgü bilinç, duygu, algı veya davranış seviyesinde bozukluk yaratacak şekilde belirti ya da bulgular Başka bir bozuklukla açıklanamaz Komplike olmayan Travma ile birlikte olan Diğer tıbbi komplikasyonlar ile Deliryum ile Algı bozuklukları ile Koma ile Nöbet ile Patolojik entoksikasyon ile (alkole özgü) Maddeye bağlı psikoz Psikotik belirtilerin başlangıcı madde kullanımından sonraki 2 hafta içinde olmalıdır Psikotik belirtiler 48 saatten uzun sürmelidir Bozukluğun süresi 6 ayı geçmemelidir Şizofreni benzeri Sanrıların belirgin olduğu Varsanıların belirgin olduğu Polimorfik ağırlıklı Depresif belirtilerin önde olduğu Manik belirtilerin önde olduğu Karışık Ani (48 saat içinde) Akut (48 saat-2 hafta arası) Geç (2 hafta-6 hafta arası)

42 Teşekkür ederim