Retina ve Koroid Neovaskülarizasyonu Ýle Seyreden Radyasyon Retinopatisi *

Transkript

1 Ret - Vit 2002; 10 : Retina ve Koroid Neovaskülarizasyonu Ýle Seyreden Radyasyon Retinopatisi * Hakan F. ÖNER 1, Süleyman KAYNAK 2, Nilüfer KOÇAK 1, Tülin KAYNAK 3, Güray ÇINGIL 2 ÖZET Amaç: Radyasyon retinopatisi saptanan bir olgunun deðerlendirilmesi Gereç ve Yöntem: Radyasyon retinopatili olgu fundus floresein anjiografi (FFA) ve indosiyanin yeþil anjiografi (ICG) ile deðerlendirildi. Bulgular: Ýki yýl önce beyin tümörü tanýsý ile radyoterapi tedavisi görmüþ olan 45 yaþýndaki bayan hastanýn her iki gözde giderek artan görme kaybý þikayeti ile yapýlan muayenesinde, sað gözde arka kutupta yaygýn intraretinal, preretinal hemorajiler ve eksüdasyon ile retinal vasküler telenjiektaziler; sol gözde arka kutupta yaygýn eksüdasyon tespit edildi. ICG'de sol gözde üst temporal kadranda multipl koroid neovaskülarizasyonu odaklarý saptandý. Olguya bilateral panretinal ve fokal fotokoagülasyon uygulandý. Sonuç: Radyasyon retinopatisi radyoterapi alan olgularda geç dönemde ortaya çýkabilen, görmeyi tehdit eden ve genellikle prognozu iyi olmayan bir hastalýktýr. Anahtar Kelimeler: Fotokoagülasyon, koroid neovaskülarizasyonu, radyasyon retinopatisi RADIATION RETINOPATHY WITH RETINAL AND CHOROIDAL NEOVASCULARIZATION SUMMARY Purpose: To evaluate a case with radiation retinopathy. Methods: Case was evaluated with fundus fluorescein angiography and indocyanine green angiography (ICG). Results: In a 45-years-old female patient with the history of radiotherapy due to a brain tumor two-years ago, there was a bilateral progresive visual loss. In the fundus examination of the right eye, diffuse intraretinal, preretinal hemorrhages and exudation with retinal vascular telengiectasies were observed, and in the left eye a diffuse exudation was determined in the posterior 1 Uzm. Dr., Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý ABD - ÝZMÝR 2 Prof. Dr., Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý ABD - ÝZMÝR 3 Serbest hekim * TOD XXXV. Ulusal Oftalmoloji Kongresinde, Eylül 2001, Ýzmir; poster olarak sunulmuþtur.

2 284 Retina ve Koroid Neovaskülarizasyonu Ýle Seyreden Radyasyon Retinopatisi pole. In ICG, multiple choroidal neovascularizations was present in the superior temporal quadrant of the left eye. Bilateral panretinal and focal photocoagulation was performed. Conclusýon: Radiation retinopathy is a disease with a relatively poor prognosis which can emerge in the long time follow-up after radiotherapy and can cause severe visual loss. Ret - Vit 2002; 10 : Key Words: Choroidal neovascularization, photocoagulation, radiation retinopathy GÝRÝÞ Radyasyon retinopatisi özellikle baþ ve boyun bölgesine uygulanan radyoterapi sonrasý geç dönemde baþlayan, yavaþ progresyon gösteren, retinal kapiller nonperfüzyon ve büyük retinal damarlarda oklüzyon ile birlikte neovaskülarizasyona neden olabilen týkayýcý bir vaskülopatidir1,2. Yapýlan deneysel çalýþmalarda radyoterapi sonrasý retinada ilk deðiþikliklerin ay arasýnda baþladýðý saptanmýþtýr3. Esas olarak retinal kapiller endotelyal hücrelerde fokal kayýplarý takiben kapiller nonperfüzyon geliþmektedir. Ýlk bulgular derindeki küçük retinal damarlarda ortaya çýkmakta, büyük damarlar daha sonra tutulmaktadýr. Koryokapillaris düzeyindeki etkilenmenin retinal kapiller nonperfüzyondan daha az belirgin olduðu bildirilmiþtir3. Archer ve ark4 teleterapi sonrasý enükleasyon yapýlmýþ yedi insan gözü üzerinde yaptýklarý klinikopatolojik çalýþmada retinal kapiller damarlarda fusiform dilatasyonlar, mikroanevrizmalar saptamýþ olup, diabetik retinopatidekinin aksine perisitlerden ziyade endotel hücre kaybýnýn olduðunu bildirmiþlerdir. Ayrýca, yapýlan çalýþmalarda neovasküler glokoma sekonder ganglion hücre kaybý, dýþ pleksiform ve iç nükleer tabakada kistik deðiþiklikler, retinal damar duvarlarýnda kalýnlaþmalar da saptanmýþtýr5. Radyasyon retinopatisinde hasar genellikle iç retinal katlarda olurken, fotoreseptörlerin radyasyona dayanýklý olduðu bildirilmiþtir6. Retinal damarlarda görülen erken deðiþiklikler; kapiller dilatasyon, telenjiektaziler, mikroanevrizmalar ve kapiller oklüzyondur. Daha sonra yumuþak eksüdasyonlar saptanýr. Retina ödemi ve maküla tutulumu olabilir7. Yaygýn kapiller týkanma ve retina iskemisini takiben retinal ve/veya disk neovaskülarizasyonu sonucu vitreus hemorajisi ve retina dekolmaný(8), koroid neovaskülarizasyonu9, uzun dönemde de retina pigment epiteli (RPE) atrofisi, santral retinal arter ve santral retinal ven obstrüksiyonlarý da bildirilmiþtir5,8. Bu çalýþmamýzda radyoterapi sonrasý geç dönemde radyasyon retinopatisi saptanan bir olgumuz deðerlendirildi. OLGU SUNUMU VE BULGULAR Her iki gözde iki aydýr giderek artan görme kaybý þikayeti ile baþvuran 45 yaþýndaki bayan hastanýn öyküsünden iki yýl önce hipofiz Resim 1. Sað göz; arka kutupta yaygýn intraretinal, preretinal hemorajiler, eksüdasyon ile retinal vasküler telenjiektaziler ve optik disk neovaskülarizasyonu

3 Ret - Vit 2002; 10 : Resim 2. Sol göz; arka kutupta yaygýn eksüdasyon ve optik disk neovaskülarizasyonu adenomu tanýsý ile radyoterapi aldýðý öðrenildi. Hastada ilave sistemik hastalýk öyküsü yoktu. Hastanýn yapýlan oftalmoskopik muayenesinde; görme keskinlikleri sýrasý ile sað gözde 0.2 ( x 90 ile), sol gözde 0.1 ( x 100 ile) idi. Biyomikroskopik muayene, göz içi basýnçlarý ve göz hareketleri bilateral normal olarak bulundu. Fundus bakýsýnda sað gözde arka kutupta yaygýn intraretinal, preretinal hemorajiler ve eksüdasyon ile retinal vasküler telenjiektaziler; sol gözde ise arka kutupta yaygýn eksüdasyon tespit edildi. Bilateral optik disk neovaskülarizasyonu ve yaygýn makula ödemi mevcuttu (Resim 1,2). Resim 3. Sað göz; FFA'da optik diskten sýzýntý, iskemik alanlar, alt temporal arter trasesinde yer yer vasküler kýlýflanmalar ve maküla ödemi FFA'da sað gözde optik diskten sýzýntý, iskemik alanlar, alt temporal arter trasesinde yer yer vasküler kýlýflanmalar ve maküla ödemi saptanýrken (Resim 3), sol gözde optik diskten sýzýntý ve makülada ödem tespit edildi (Resim 4). Ýndosiyanin yeþil anjiografide sol gözde üst temporal kadranda multipl koroid neovaskülarizasyonu odaklarý saptandý (Resim 5). Bilateral panretinal fotokoagülasyon ile koroid neovaskülarizasyonlarýnýn üzerine ve makula temporaline fokal tedavi uygulanan Resim 4. Sol göz; FFA'da optik diskten sýzýntý, makülada ödem Resim 5. Sol göz; ICG'de üst temporal kadranda multipl koroid neovaskülarizasyonu odaklarý

4 286 Retina ve Koroid Neovaskülarizasyonu Ýle Seyreden Radyasyon Retinopatisi Resim 6. Sað göz; laser tedavisi sonrasý görünümü olgunun laser sonrasý sekizinci aydaki son muayenesinde proliferasyonlarýn tümü ile gerilediði, görme keskinliklerinin sað gözde 0.1, sol gözde 4 metreden parmak sayma (mps) düzeyinde olduðu saptandý (Resim 6). TARTIÞMA Radyasyon retinopatisinde oklüsif mikroanjiopati süreci progresif ve yavaþtýr10. Paramaküler koroid malign melanomu tanýsý ile radyoterapi yapýlmýþ 218 hasta üzerinde yapýlan bir çalýþmada olgularýn %89'unda 5 ay ile 15 yýl (ortalama 40 ay) arasýnda deðiþen sürelerde radyasyon retinopati bulgularý saptanmýþtýr11. Amoaku ve Archer12 radyasyon retinopatisinin ortalama yýl (ortalama 4.7 yýl) süresinde ortaya çýktýðýný bildirmiþlerdir. Brown ve ark5 ise radyasyon retinopatisinin teleterapi sonrasý ortalama 18.7 ay (7-36 ay), brakiterapide ise ortalama 14.6 ayda (4-32 ay) geliþebileceðini bildirmiþlerdir. Bizim olgumuzda da radyasyon retinopati bulgularý tedaviden 24 ay sonra ortaya çýkmýþtýr. Brown ve ark5 yaptýklarý çalýþmada brakiterapi uygulanan ve radyasyon retinopatili gözlerin %85'inde sert eksüda, %75'inde mikroanevrizmalar, %65'inde intraretinal hemorajiler, %35'inde retinal vasküler telenjektaziler, %30'unda yumuþak eksüdalar ve %20'sinde vasküler kýlýflanma saptarken; teleterapi uygulanan gözlerden radyasyon retinopati saptananlarýn %38'inde sert eksüda, %81'inde mikroanevrizmalar, %88'inde intraretinal hemorajiler, %38'inde retinal vasküler telenjektaziler, %38'inde yumuþak eksüdalar ve %25'inde vasküler kýlýflanma bildirmiþlerdir. Bu gözlerden %87'sinde 3 yýllýk izlemde makula ödemi saptanmýþ olup, sadece %5'i spontan rezolüsyona uðramýþtýr. Bunlara ilave olarak subretinal ve koroidal neovaskülarizasyon da nadir bir komplikasyon olarak bildirilmiþtir9. Guyer ve ark11 olgularýnýn sadece %6'sýnda retinal neovaskülarizasyon saptamýþlardýr. Ayrýca intraretinal neovaskülarizasyon saptanan bir olguda 3 yýl sonra iris neovaskülarizasyonu ve neovasküler glokom saptanmýþtýr3. Bizim olgumuzda da arka kutupta sað gözde yaygýn intraretinal ve preretinal hemorajiler, eksüdasyon, retinal vasküler telejiektaziler ve bilateral optik disk neovaskülarizasyonu ile sol gözde koroid neovaskülarizasyonu mevcuttu. Radyasyon retinopatisi insidansý uygulanan total ve fraksiyone doza baðýmlýdýr13,14. Diabetik retinopati, multipl geçirilmiþ ven obstrüksiyonu ya da diðer sebeblerden oluþmuþ retinal telenjektazilere benzese de en önemlisi, hikayede radyasyon uygulamasý olmasýdýr. FFA'da kapiller nonperfüzyon alanlarý, mikroanevrizmalar, telenjektaziler, retinal neovaskülarizasyonlar, yumuþak eksüdalar, sert eksüdalar, retinal hemorajiler, KMÖ, vasküler kýlýflanma, optik disk ödemi ve disk neovaskülarizasyonu saptanabilir8. Radyasyon retinopatisinde maküler nonperfüzyona baðlý görme kaybý geri dönüþümsüzdür. Bazý yazarlar hiperbarik oksijen tedavisi uygularken15, Kinyoun ve

5 Ret - Vit 2002; 10 : ark.16 makula ödemi ve arka segment neovaskülarizasyonu olan olgularda Diabetik Retinopati Çalýþma Grubunun Erken Tedavi kriterlerine göre tedaviyi, yüksek riskli neovaskülarizasyonlarda ise panretinal fotokoagülasyonu önermiþlerdir. Kinyoun ve ark17 proliferatif retinopati saptanan olgularýnda baþarýlý bir panretinal fotokoagülasyona raðmen %86'sýnda görme keskinliðinin 0.1'den az olduðunu ve bu olgularýn %86'sýnda maküler ödem, %100'de ise maküler iskemi saptandýðýný bildirmiþlerdir. Diðer taraftan Thorne ve Maguire18 ise proliferatif bir olguda fotokoagülasyon sonrasý beþinci yýl izlemde görme keskinliðinin bilateral tam düzeyinde olduðunu bildirmiþlerdir. Bizim olgumuz ise proliferatif bir olgu olmasýna raðmen panretinal ve fokal tedaviyi takiben görme keskinliði 8 aylýk izlemde en son muayenede sað gözde 0.1, sol gözde de 4 mps düzeyinde saptanmýþtýr. Sonuç olarak radyoterapi hikayesi olan olgularda radyasyon retinopatisi; aðýr lezyonlarla seyreden, görmeyi tehdit eden, prognozu çok iyi olmayan ve uzun süreli izlemi gerektiren bir hastalýk olarak görülmelidir. KAYNAKLAR 1. Maguire AM, Schachat AP.: Radiation retinopathy In: Retina Eds: Ryan SJ. Vol II, Mosby 2001; pp Bürümcek EY, Özpaçacý T, Altýn S.: Distroid orbitopati için uygulanan orbita ýþýnlamasýna baðlý bir radyasyon retinopatisi olgusunda laser tedavisi. Ret-Vit 1992; 2: Irvine AR, Wood IS.: Radiation retinopathy as an experimental model for ischemic proliferative retinopathy and rubeosis iridis. Am J Ophthalmol 1987;103: Archer DB, Amoaku WM, Gardiner TA.: Radiation retinopathy--clinical, histopathological, ultrastructural and experimental correlations. Eye 1991;5: Brown GC, Shields JA, Sanborn G, Augsburger JJ, Savino PJ, Schatz NJ.: Radiation retinopathy. Ophthalmology 1982;89: Egbert PR, Fajardo LF, Donaldson SS.: Posterior ocular abnormalities after irradiation for retinoblastoma: a histopathological study. Br J Ophthalmol 1980;64: Chaudhuri PR, Austin DJ, Rosenthal AR.: Treatment of radiation retinopathy. Br J Ophthalmol 1981;65: Hayreh SS.: Post-radiation retinopathy. A fluorescence fundus angiographic study. Br J Ophthalmol 1970; 54: Boozalis GT, Schachat AP, Green WR.: Subretinal neovascularization from the retina in radiation retinopathy. Retina 1987;7: Amoaku WM, Archer DB.: Fluorescein angiographic features, natural course and treatment of radiation retinopathy. Eye 1990;4: Guyer DR, Mukai S, Egan KM, Seddon JM, Walsh SM, Gragoudas ES.: Radiation maculopathy after proton beam irradiation for choroidal melanoma. Ophthalmology 1992 ;99: Amoaku WM, Archer DB.: Cephalic radiation and retinal vasculopathy. Eye 1990;4: Fikret CZ, Uçgun NÝ, Sarýkatipoðlu H, Hasýripi H.: Baþ-boyun kanserleri tedavisinde uygulanan radyoterapinin radyasyon retinopatisi oluþumuna etkisi. T Klin Oftalmoloji 2000; 9: Parsons JT, Bova FJ, Fitzgerald CR., Mendenhall WM, Million RR.: Radiation retinopathy after external-beam irradiation: analysis of time-dose factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys ;30: Stanford MR.: Retinopathy after irradiation and hyperbaric oxygen. J R Soc Med 1984 ;77: Kinyoun JL, Chittum ME, Wells CG.: Photocoagulation treatment of radiation retinopathy. Am J Ophthalmol 1988;105: Kinyoun JL, Lawrence BS, Barlow WE.: Proliferative radiation retinopathy. Arch Ophthalmol 1996;114: Thorne JE, Maguire AM.: Good visual outcome following laser therapy for proliferative radiation retinopathy. Arch Ophthalmol 1999;117: