Travmatik Şilotoraks. Aslı Gül Akgül, Uğur Temel

Transkript

1 Aslı Gül Akgül, Uğur Temel Duktus Torasikus Tarihçe Şilus kelimesi Latince chylus kelimesinden gelir; öz demektir ve emülsifiye olmuş yağ nedeniyle süt gibi görünen intestinal lenfi tarifler. Bartolet nin ilk kez 1633 yılında plevral boşlukta şilusu tariflemesinden sonraki dönemlerde çeşitli sebeplerle tanımlanmıştır. (1,2). Aristoteles ile anatomist Herophilos ve Erasistratos un MÖ 300 civarında lenfatik sistem tarif ettiği söylenir. 16.yüzyılda anatomi ve cerrahi profesörü Vesalius, duktus torasikusa ihtiva ettiği süt görünümündeki beyaz sıvı nedeniyle vena alba thoracis adını vermiştir. Aselli (3), 1627 de köpek mezenterindeki lenfatik kanalları gösterdiği illüstrasyonunda lenfatik damarları abdomende receptaculum chyli ye yönlendirmiş, ancak yanılarak bunları karaciğerde sonlandırmıştır. Mevcut damarların ilk defa 1653 de Bartholin tarafından isimlendirilerek lenfatikler teriminin kullanıldığı, McCarty nin 1958 tarihli yayınında (4) yazılmaktadır. Hunter ve ekibi (5), 1784 de bu lenfatiklerin lakteal damarlarla aynı olduğunu ve duktus torasikus ile beraber hepsinin absorbsiyon amacıyla tüm vücuda yayılmış tek bir büyük sistem olduğunu gördüler. Şilotoraks üzerine yayınlar 19.yy dan önce nadirdir. Bargebuhr (6), arasında literatürlerde yer alan travmatik olmayan 40 şilotoraks hastasını 1861 e kadar geri giderek taramış ve bir seri oluşturmuştur. İlk travmatik şilotoraks 1875 de Quinke (7) tarafından yayınlanmış olsa da Zesas ın 1912 deki yayınında (8), Longelot un 1663 de travmatik şilotoraksı muhtemelen ilk tarifleyen kişi olduğu yazılır. Lee (9), 1920 de duktus hasarlarının direkt tamiri ya da ligasyonu ile tedavisini belirtti. Heppner (10), 1934 de spontan iyileşmenin hasarlı duktusun iyileşmesi ile değil, plevral boşluğun progresif obstrüksiyonu ile olduğunu gösterdi ancak plöredez denemeleri başarısızlıkla sonuçlandı. Blalock (11), 1936 da superior vena kava ligasyonu sonrası şilotoraksa dikkat çekti. Crandal (12), 1943 de boyundaki fistülü direkt duktus torasikus ligasyonu ile başarılı bir şekilde tedavi etti de Lampson (13), duktus torasikusa toraksta ligasyon yaparak şilotoraks tedavisinde dönüm noktasını oluşturdu. Modern 177 1

2 cerrahide gelişme ise Azizkahn (14) ve arkadaşlarının 1983 de kazandırdıkları plöroperitoneal şanttır. Embriyoloji Sisterna şili, iki lumbal lenfatik kök ve intestinal kökün abdomende birleşmesi ile oluşur. Van Pernis in (15) 1081 kadavra incelemesi ile belirtmiş olduğu en sık lokalizasyonu vertebral gövdeye komşu, 1. ve 2. lumbal arterlerin önünde aortanın sağ tarafında olacak şekildedir. Buradan kanallar posterior mediyasten içinde yukarı doğru torasik duktus olarak devam eder. Duktus torasikus bilateral bir yapıdır, bir çok değişik anatomik şekilde olabilir. Lenfatik sistem, kardiyovasküler sistemden 2 hafta sonra yani 5. gestasyonel haftanın sonunda gelişmeye başlar. Bu endotel ile döşeli geniş kanal sistemi, iki juguler kese, iki femoral kese, bir retroperitoneal kese ve sisterna şili olarak altı farklı venöz endotelyum kesesinden gelişir. Bu keseler dokuzuncu gestasyonel haftada birbirlerine bağlanırlar ve bu şekilde çok sayıda anastomozlarla orta hatta birleşen bilateral lenfatik trunkus sistemi gelişir. Azigos ve interkostal venler de duktusun büyük bir bölümünün oluşumuna katılırlar. Bu da, duktusun bağlanması durumunda şilusun kana taşınmasını sağlayan duktus ve bu damarlar arasındaki multipl bağlantıları açıklar. Matürasyon sırasında sağ trunkusun üst kısmının ve sol trunkusun alt kısmının regresyonu ve dördüncü ile altıncı torasik vertebra seviyesindeki diyagonal bağlantının korunması ile torasik duktusun son hali gelişmiş olur ve eğer sağ üst kısım oblitere olmaz ise sağ lenfatik kanal dominant olur (1,16,17). Anatomi Davis (18), 1915 de duktus torasikus anatomisini sadece değişkenliğinde tutarlı diyerek tanımlamıştır. Lenfatik sistemin sol ana toplayıcı damarıdır ve sağ terminal lenfatik duktustan oldukça büyüktür. Abdomende L2 seviyesinde vertebral kolon boyunca aortun sağ tarafında T10 ile L3 arasında bir yerde seyreden 3-4 cm uzunluk ve 2-3 cm genişlikte olabilen globüler yapıdaki cisterna chyli den orijin alır ancak toplumun % 2 sinde olmayabilir. Duktus torasikus cisterna chyli den yukarı omurga boyunca uzanarak T10 - T12 arasında aortun tam sağında diayafragmadan geçerek aortik hiyatustan toraksa girer. Duktus göğüs alt kısmında tek bir yapı olarak bulunurken yukarı doğru seyri sırasında göğüs duvarından çok sayıda lenfatik uç duktusa boşalır. Vertebra korpuslarının sağ anterior tarafında özofagus arkasında, aort ile azigos ven arasında, sağ interkostal arterlerin önünde ekstraplevral uzanım gösterir. T5-T7 seviyesinde duktus, aortun arkasından mediyastenin sol arka tarafına geçer ve özofagusun sol tarafında plevral refleksiyonun hemen altında ve sol subklaviyan arterin arkasında uzanım gösterir. Bu bölgede, arkus aorta, sol subklaviyan arter, özofagus cerrahilerinde kolaylıkla hasarlanabilir. Hastaların çoğunluğunda torasik duktus T4-T5 hizasında sol göğüse tek bir yapı olarak geçer ve sol boyuna doğru devam eder, bu bölgede klavikulanın 3-4 cm üstüne kadar uzanan bir kemer oluşturur. Karotid kılıf ve juguler ven arkasından, inferior tiroid ve vertebral arterlerin, subklaviyan arter ve frenik sinirin önünden laterale döner. Subklaviyan ve sol juguler venlerin birleşme yerine yakın bir yerde sol subklaviyan vene dökülür. Sağ duktus küçük; 2 cm uzunluğundadır ve nadiren görülebilir. Juguler hat sayesinde başın, boynun ve göğüs duvarının sağ tarafından, bronkomediyastinal hat sayesinde de sağ akciğer, kalp ve sol akciğerin alt yarısından lenf drenajı alır. Karaciğerin kubbesi, sağ diyafragma ve sağ üst anterior göğüsten lenf akımı sağ internal mammariyan hat sayesinde sağ duktusa dökülür. Tüm bu anatomik ilişkiler nedeniyle T5-T

3 179 3 seviyesinin altındaki zedelenmelerde sağ şilotoraks, bu seviyenin üzerindeki zedelenmelerde sol şilotoraks oluşur. Göğüs veya boyunda herhangi bir seviyede duktusun bağlanması kollateral ilişkiler nedeniyle lenf akımını bozmaz (1,19). Şilusun Kompozisyonu Duktus torasikustaki lenf, saf şilus değildir; akciğer, bağırsak, karaciğer, abdomen duvarı ve ekstremitelerden kaynaklanan lenf karışımıdır. Çoğunluğu bağırsaklarda üretilir. Karakteristik olarak süt beyazı renginde kokusuz ve alkalidir. Açlık sırasında duktal lenf berraktır, yağlı bir yemek sonrası sütümsü olur. Güçlü bir bakteriyostatiktir. Lipid, protein, elektrolit, lenfosit ve yağda eriyen vitaminler, antikorlar, üre nitrojeni ile pankreatik ve karaciğer enzimleri gibi diğer hücresel elemanları içerir (1). İçeriğindeki total protein plazma proteininin yaklaşık yarısı kadar 2.2 ile 5.98 arasında, albumin , globulin ise gr/100ml arasındadır. Duktus torasikus normal koşullar altında ektravasküler proteinin dolaşıma dönüşü için ana yoldur (20). Hücresel elemanlara bakarsak; lenfosit /mm3, eritrosit sayısı berrak lenfte nadiren 50/mm3 üzerinde iken, emilim sonrasında ise /mm3 arasındadır. Ayrıca pankreatik lipaz, amilaz, deoksiribonukleaz kana torasik duktus yolu ile alınır. Alkalen fosfataz, oksaloasetik ve glutamik pürivik transaminaz, üre nitrojen plazma konsantrasyonuna yakın şekilde duktus torasikus lenfatiğinde mevcuttur ve hatta üremik hastalarda üre nitrojen düzeyini azaltmak için terapötik amaçlı duktus torasikus fistülü klinik uygulamada yer almıştır (21). Fizyoloji Vis a Tergo; Latince arkadan uygulanan kuvvet anlamına gelmektedir. İntestinal lakteal damarlardan lenf absorbe edildiğinde oluşan basıncın sisterna şili ye iletilmesi ile oluşur. Bu kuvvet yemek ile veya sıvı ile lakteal sisteme geçen şilusun akımı ve intestinal hareket ile oluşur. Yiyeceğin hacmi ile orantılı, dış basınç ya da duvar basıncından bağımsızdır (1,20). Duktus torasikus; sağ yüz ve boyun, sağ kol, sağ toraks kalp, akciğer ve karaciğerin konveks yüzü dışında, venöz sisteme akmasını sağlayan ana kanaldır. Primer fonksiyonu sindirim sisteminden absorbe edilen yağı venöz sisteme taşımaktır tarihli bir çalışmada (22), 10 karbon atomundan daha küçük yağ asitleri direkt olarak portal sisteme, daha büyük çaplı yağlar ise miçeller halinde intestinal lenfatik damarlara absorbe olduğu raporlanmıştır. Absorbe edilen yağın ağızdan venöz dolaşıma geçme süresi bir saatten azdır, pik absorbsiyonu ise yemekten sonraki 6.saattir. Şilusun abdomenden yukarı doğru ilerlemesinde 4 faktör etkilidir; 1. İntestinal lakteal damarlardan lenf emilimi olduğunda oluşan basıncın cisterna chyli ye iletilmesi ile oluşan kuvvet 2. Toraks içi negatif ve abdomen içi pozitif basınç farkının lenfin santral döngüye akımını kolaylaştırması 3. Duktustaki muskuler kasılmalar 4. Lenfatikovenöz bileşkeden geçen kanın vakum yaratan Bernoulli emme etkisi (1,23,24). ŞİLOTORAKS Tanım ve Etiyoloji Plevral boşlukta lenfatik sıvının toplanması şilotoraks olarak adlandırılır. Genelde duktus torasikus veya büyük dallarından bir kaçak neticesinde olur (Tablo 1). Lenfa-

4 tik sıvının çoğunluğu (%95) bağırsaklardan olmasına rağmen akciğer, karaciğer, karın duvarı ve ekstremitelerden de gelir. Brewer (25) 2. Dünya Savaşı sırasında iki şilotoraks olgusu tanımlamıştır. Bunlar muhtemelen askeri cerrahi tarihindeki ilklerdir. Künt travma sonrası primer travmatik şilotoraks oldukça nadir de olsa görülebilir ve yüksek olasılıkla vertebral yaralanmalar ile ilişkili olarak torasik vertebraların hiperekstansiyonuna bağlı duktus torasikus bütünlüğünün bozulması sonucu oluşur (26-28). Nadiren penetran yaralanmalar ile de olabilir. Ateşli silah veya kesici delici alet yaralanmasına bağlı olarak duktus torasikus yaralanabilir. Bu durumda genellikle eşlik eden diğer organlardaki hayatı tehdit edici yaralanmalar nedeniyle şilotoraks tanısı arka planda kalır. Boyun, toraks ya da üst abdomen penetran yaralanmalarında torasik duktusta veya seyri boyunca herhangi bir noktada majör bir lenfatik dal hasarı olabilir. Duktusun herhangi bir noktasında yaralanma olasılığı lokalizasyonu zorlaştırır. Travma nedeniyle yapılan torakotomilerde duktus mutlaka eksplore edilmelidir. Cerrahi esnasında ve sol subklaviyan kateter uygulamalarında da duktus torasikus yaralanabilir. Cerrahi hasar hemen tüm torasik cerrahiler esnasında özellikle de sol taraf göğüs üst bölge cerrahilerinde olasıdır. Arkus aorta, subklaviyan arter veya özofagus mobilizasyonu esnasında hasarlanması daha sıktır. Duktus ayrıca radikal boyun diseksiyonu veya skalen lenf nodu biyopsisi esnasında da hasarlanabilir. Abdomende sempatektomi ve radikal lenf nodu diseksiyonu duktusu zedeleyebilir. Literatürde iyatrojenik olmayan travmatik şilotoraks sıklığı % 2.6 olarak bildirilmiştir. Yayınlar olgu sunumları şeklinde nadirdir (1,29-33). Tablo 1. Etiyolojik Sınıflama TRAVMATİK ETİYOLOJİ Künt Penetran Cerrahi Servikal Lenf nodu eksizyonu Radikal boyun diseksiyonu Torasik Patent duktus arteriosus ligasyonu Koarktasyon eksizyonu Özofajektomi Torasik aorta anevrizması rezeksiyonu Mediyastinal tümör rezeksiyonu Sol pnömonektomi Sol subklaviyan arter cerrahisi Sempatektomi Abdominal Sempatektomi Radikal lenf nodu diseksiyonu Diyagnostik işlemler Lomber arteriyografi Subklaviyan ven kateterizasyonu Sol kalp kateterizasyonu 180 4

5 181 5 Tanı Klinik: Akut dönemde tespit edilen hastalar dışında şilotoraks künt travma öykülü hastalarda geç dönemde, sebat eden ve sürekli tekrarlayan süt benzeri efüzyon, diyetle ilişkili olarak artan torasik drenaj, hatta nadiren solunum sıkıntısına neden olabilen tansiyon şilotoraks tablosu şeklinde klinik görüntü verebilir (34). Efüzyon miktarı giderek arttığı için solunum yetmezliği semptomları görülür. Şiddetli ve ani solunum semptomlarının eşlik ettiği hızlı sıvı birikimi yaygın değildir, ancak duktusun tam kesilerinden sonra bazen görülebilir ve akciğere bası, vital kapasitede düşüş ve büyük damarlarda açılanma ile mediyastinal kayma gibi ani bulgular gelişebilir. Yavaş gelişen efüzyonda klinik tablo yorgunluk, efor dispne, etkilenen tarafta rahatsızlık hissi yaratır. Majör bir kanal fistülüne bağlı olarak veya mediyastinal kolleksiyonun rüptürü sonucu hızla gelişen bir efüzyon saatler içinde taşikardi, hipotansiyon, silik nabız, solukluk-soğukluk, nemli cilt, hipotermi ile şok ve ciddi solunum sıkıntısı tablosu yaratabilir. Çoğu yazar şilusun iritasyon yapmadığını ve kabuk oluşturmadığını bununla beraber lesitin veya serbest yağ asitleri içeriği nedeniyle bakteriyostatik, dolayısıyla da normal şartlar altında steril olduğunu savunmaktadırlar. Şilöz efüzyonun metabolik etkileri bir miktar daha ciddidir. Protein, yağ, yağda çözünen vitaminlerin kaybı telafi edilmez ise ölüme kadar gidebilir. Uzun süreli lenf sıvısı kaybı olan şilotorakslı hastada çoğu zaman hipoproteinemi gelişir. Bu hastalarda lenf sıvısıyla birlikte T lenfosit kaybına bağlı olarak lenfopeni ve antikor kaybı da vardır. Dolayısıyla bu hastaların immün sistemleri zayıflar. Malnütrisyon ve enfeksiyon şilotoraks geliştikten sonra ölümlerin başlıca nedenidir. Şilöz fistül yolu ile sıvı ve elektrolit kaybı plazmadaki kayıpla benzer etkilerdedir (20,35). Geç dönemde ortaya çıkan şilotoraks hastalarında olası temel mekanizmalar: 1. Diyaframın sağ krusunun toraksa uygulanan akselerasyon-deselerasyon kuvvetine bağlı olarak duktus torasikus üzerindeki hasarlayıcı etkisinin olması ve bu durumun en çok duktus torasikus un travmaya en açık olduğu yemek sonrasında ortaya çıkması (23). 2. Travmadan sonra oluşan mediyastianl şilöz formasyonun 2-3 gün içinde plevral boşluğa sızması ve normal diyetin, maruz kalınan travmanın etkisiyle kesilmesine bağlı olarak daha düşük şilüs üretimi nedeni ile lenfatik kaçağın gözden kaçması (33). 3. Kollateral lenfatik drenajın etkisi ve vertebral fraktür hattının alt seviyesinden olan posterior mediyastinal yavaş akım olarak öne sürülmüştür (32). Laboratuvar Tanısında travma öyküsünün mevcudiyeti, yapılan torasentez ile elde edilen mayi örneğinin incelenmesi sonucu (Tablo 2), makroskopik süt benzeri görünüm, eter ile muamelede berraklaşma, mikroskopik olarak Sudan III ile boyanma veya direkt yağ asitlerinin görülmesi, biyokimyasal analizde trigliserid düzeyinin 110 mg/dl in üzerinde olması, lipid elektroforezinde lipid elemanlarının tespiti, gram yaymada lenfositer hakimiyetin olması, kolesterol/trigliserid oranının 1 in altında olması şilotoraks lehine olan bulgulardır (36). Süt kıvamındaki efüzyonlarda psödoşilotoraks ve kolesterol plevral efüzyonlar akla gelmelidir. Uzun süreli kronik plevral efüzyonda şilöz görünüm olabilmektedir. Kolesterol efüzyon tüberküloz veya romatoid artritte görülebilir ve Bower in (37) tariflediği gibi yüksek kolesterol içerir, yağ globülleri veya şilomikron içermez. Psödoşilu-

6 sa süt beyazı rengi veren lesitin-globulin kompleksidir ve malign tümör veya enfeksiyona bağlıdır. Sıvı çok az yağ ve Sudan III boyama ile sıfır yağ globülleri içerir. Aynı zamanda gerşek şilotoraksa kıyasla az kolesterol ve protein içeriğine sahiptir (20). Tablo 2. Şilöz sıvının içeriği ph 7,4 7,8 Dansite Lenfosit /dl Kültür Steril Yağ globülleri Sudan (III) kırmızısı ile boyanır Total protein 2,2 5,9 gr/dl Albumin 1,2 3,6 gr/dl Globulin 1,1 3,6 gr/dl Fibrinojen gr/dl Total yağ 0,4 6 gr/dl Trigliserit > plazma (> 1,24mM) Kolesterol mg/dl Elektrolit = plazma Glikoz mg/dl Kolesterol/Trigliserit < 1 Görüntüleme Yöntemleri Mevcut efüzyon standart görüntüleme yöntemleri ile tespit edilir. Duktus torasikus standart lenfanjiyografi veya nükleer sintigrafi yöntemiyle görüntülenebilir. Bu çalışmalar sıklıkla duktusun anatomisini ve kaçak olan yeri ortaya çıkarır. Fakat bu yöntemler nadiren rutin incelemeler içinde yer alır. Nadiren de doku tanısı gerekli olmaktadır. Tedavi Öncelikli olan korumaktır. Hasar intraoperatif olarak tespit edilmelidir. Özofajiyal veya torasik aortik diseksiyon sırasında aortik hiyatusta duktal ligasyon kolaylıkla yapılabilir. Bazı cerrahlar eğer geniş lenfadenektomi veya posterior mediyastinal lenf nodu diseksiyonu yapmış ise rutin olarak duktusu bağlamayı tercih eder. Torakoskopi ile de duktal fistül onarımı mümkün olsa da küçük bir sağ torakotomi ile müdahale daha rahattır, uzun süreli bir hiperalimentasyondan daha etkindir. İnfantlarda ve çocuklarda bu daha doğru bir yoldur çünkü santral beslenme bu vakalarda mortalite yaratabilmektedir. Travmatik şilotoraksta ilgili patolojiye yönelik hemen torakotomi ile müdahale yapılması gerekli değil ise öncelikle konservatif tedavi uygulanmalıdır (Tablo 3). Tedavide amaç; dispne tedavisi, dehidratasyonun engellenmesi, beslenmenin sağlanması ve sıvı-elektrolit dengesizliğinin giderilmesi ile şiloz sıvı oluşumunun ve birikiminin engellenmesi olmalıdır. Özellikle de ciddi protein kaybı nedeniyle hayati risk taşıyan şilotoraksın tedavisine bir an önce ve kararlı bir şekilde başlanmalıdır (1). Şilotoraks olduğu belirlenen hastaların tedavisi göğüs boşluğundan lenfatik sıvının drene edilmesiyle başlar. Hastalar çok yakın gözlemde tutulmalı, destek ve idame tedavileri uygulanmalıdır. Birinci basamakta konservatif yaklaşım uygulanır: Tüp tora

7 183 7 Tablo 3. Tedavi Planlaması kostomi ile drenaj takibi yapılır. Ağızdan alınacak herhangi bir besin lenfatik akım hac- TEDAVİ BASAMAKLARI mini dolayısıyla kaçağı arttıracağı için oral Medikal alım kesilir, santral venöz bir kateter yardımı ile total parenteral beslenmeye başla- Plevral drenaja ek olarak; Oral alımın kesilmesi nır veya direkt portal venöz sisteme geçebilen orta zincirli yağ asitlerini içeren diyet Orta zincirli trigliseritler Santral hiperalimentasyon uygulanır. Serum protein kaybı mutlaka intravenöz albumin ya da tam kan gibi ürünler Cerrahi Duktus torasikusun direkt ligasyonu verilerek engellenmelidir. Vitamin, mineral, Duktus torasikus dokusunun kütle ligasyonu elektrolit takviyeleri çok önem taşımaktadır. Plöroperitoneal şant Total parenteral beslenme sırasında hastanın su, enerji, aminoasit ihtiyacı karşılanmalıdır. Ağırlığı, plazma üre ve glukozu, tam kan Plöredez ve plörektomi Dekortikasyon sayımı, kan gazı, elektrolitleri, 24 saatlik idrar çıkışı ölçülmelidir. Düşük doz mediyasti- Duktusun azigos vene anastomozu Mediyastinal plevra kaçağının sütür ile onarımı nal radyoterapi de, cerrahiye refrakter vakalarda hızlı ve kesin çözüme ulaştırdığı söyle- Fibrin yapıştırıcı Torakoskopi nerek önerilmektedir (1,29,31,35). Radyoterapi Son yıllarda çeşitli klinik çalışmalar somatostatin veya uzun etkili sentetik octreotid Kemoterapi anologlarının kullanımının şiloz efüzyonu kalıcı olarak durdurabileceğini göstermektedir. Somatostatinin bu etkisi muhtemelen intestinal kan akımını azaltarak şilomikron senetezini baskılamasına ve yağ absorbsiyonunu azaltmasına bağlıdır. Somatostatin dozu genellikle erişkinlerde 250 μgr/h, çocuklarda 10 μgr/h intravenöz olarak tatbik edilir. Bu doz kademeli olarak maksimal yanıt alınana kadar arttırılabilir. Octreotid ise erişkinlerde 100μgr günde 2 ya da 3 doz, çocuklarda μgr/gün subkutan olarak uygulanır. Çocuklar ve diyabetik erişkinlerde hiperglisemi veya hipoglisemi takip edilmelidir. Erişkinlerde sık sık kardiyak aritmiler görülür. Protein ve yağ kaybının aşırı olmadığı, kronik şilotorakslı hastalarda erken dönemde kullanılmalıdır (38,39). Cerrahi için kesin kararlaştırılmış bir dönem yoktur. Birinci hafta sonunda drenaj günlük 500 cc üstünde ise cerrahi düşünülürken, 500 cc nin altında olması durumunda 1 hafta daha beklenir. Eğer 2. hafta sonunda da günlük drenaj 500 cc nin üstünde ise cerrahi tedavi uygulanır. Genellikle 2 hafta içinde duktus torasikustaki kaçak spontan kapanır. Sıklıkla konservatif tedaviye 3-4 hafta şans verilmelidir. İnfantlar, düşkün hastalar ve beklemenin cerrahi komplikasyon riskini arttırması muhtemel hastalar cerrahi yöntemler arasında VATS ile klip veya ligasyon uygulanması, açık cerrahi ile kütle ligasyonu veya kaçak tamiri, dekortikasyon, plöredez yer almaktadır (27,32,36). Konservatif tedavinin süresi lenfatik drenajın miktarına ve şilotoraks nedenine bağlı olarak değişmekle birlikte, ısrarcı olmak oldukça tartışmalıdır. Özellikle yeni doğanlarda veya aktif duktus torasikus fistülünden lenfosit, antikor, ve protein kaybına bağlı genel durumu kötü olan hastalarda konservatif tedavi süresinin daha kısa tutulması tercih edilebilir. Postoperatif şilotoraks olgularında erken reoperasyon daha güvenle uygulanabilir. Göğüs tüpünden drenaj tüm hafta boyunca >500 ml/gün ise, cerrahinin riskli olduğu vertebral kırık, rezeke edilemeyen tümör veya multipl organ hasarı olan hastalar dışında cerrahi mutlaka endikedir. Akciğer basısı söz konusu ise

8 erken cerrahi uygulanmalıdır. Künt veya penetran travmaya bağlı şilotorakslarda posterolateral torakotomi ve duktusun ligasyonu ile kaçağın kontrolü en iyi seçenektir. Bazı yazarlar travmatik şilotoraksta günlük drenaj; 5 günlük periyotta erişkinlerde 1500 ml, çocuklarda her yaş için 100 ml üzerine çıkarsa, 14 günde drenajda azalma olmazsa veya nutrisyonel komplikasyonlar baş gösterme eğiliminde ise cerrahi müdahale önermektedirler. Tek taraflı şilotorakslı hastalarda torakotomi aynı taraftan yapılmalıdır. Bilateral efüzyonu olan hastalarda ise başlangıçta sağ torakotomi tercih edilmelidir (31,35,40). Pek çok olguda duktus bu bölgede tespit edilebilir ve bağlanır. Diğerlerinde duktus ortaya çıkarılmadan kütle bağlama yapılır. Supradiyafragmatik ligasyon her iki tarafta oluşabilecek şilotoraksın tedavisini büyük ihtimalle sağlar. Kütle bağlama kısa sağ anterior torakotomi insizyonu ile yapılır. Plevradaki fibrin depoları temizlenir ve inferior pulmoner ligaman serbestleştirilir. Duktusun aorta ve azigos ven arasındaki tüm dokularla beraber emilmeyen sütür materyali ya da teflon plejitler ile bağlanması tercih edilebilir. Duktus ve azigos ven, interkostal venler ve lumbar venler arasındaki minör lenfatik venöz anastomozlar lokalize kesintiyi komprese ederler. Plöredez amacı ile pariyetal plörektomi yapılabilir ancak gerekli değildir. Akciğere bası varsa dekortikasyona ihtiyaç olabilir. Duktus bulunamasa bile kütle ligasyonu %80 hastada başarılıdır. Künt veya penetran travmalardan sonra şilotoraks gelişen ve yaralanma yerinin şüpheli olduğu hastalarda lenfatik kaçağın torakoskopik kontrolü faydalı olabilir (1,31,35,41). Bazı yazarlar sütürasyonu tercih ederken, metalik klips kullanmayı tercih edenler de vardır. Kaçak kontrol edildikten sonra tüm alan fibrin yapıştırıcı ile örtülür. Pek çok vakada inferior pulmoner ligaman koter ile serbestleştirilir, aortik hiyatusun hemen üzerinde duktus klipslenir veya bağlanır (1). Cerrahi esnasında kaçağı tespit edebilmek için bazı yöntemlerden faydalanılmaktadır; duktusu belirginleştirmek ve fistülden bariz drenaj sağlamak amacı ile preoperatif oral yol ile zeytin yağı ya da krema verilmesi, nazogastrik tüpten lipofilik boya ile birlikte zeytin yağı verilmesi, Evans mavisinin ameliyatın hemen öncesinde subkutan enjeksiyonu, ameliyat sırasında duktustan sızan süt kıvamındaki şilusun tespiti için toraksın salin ile doldurulması veya yine peroperatif olarak duktusun ve fistülün radyolojik görüntülenmesi (20). Şilöz efüzyonun kaynağı torasik cerrahi sonrası ise plöroperitoneal şant uygulanabilir. Özellikle fazla drenajı olan hastalarda plöredezin etkisini denemek yararlı olabilir. Girişimsel radyoloji tarafından yapılmış perkütan olarak duktusun sisterna şiliden girilerek başarılı kateterizasyonu ve oklüzyonunu anlatan bir kaç rapor vardir. Duktus mikro-koiller ve fibrin glue ile oklüde edilebilir. Erken dönemde ve genel durumu kötü hastalarda özel durumlarda yararı olabilir (1). Kaynaklar 1. Yüksel M, Güler S.. Yüksel M, Çetin G, editörler. Toraks Travmaları. Turgut Yayıncılık, İstanbul. 2003;17: Light RW. Chylothorax and pseudochylothorax. In: Light RW, editor. Pleural Diseases. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995: pp Aselli G. De Factibus Sive Laceteis Verris, Quarto Vasorum Mesarai Corum Genere Novo Invento. JB Bieldellium Mediolani, Milano, McCarthy H, Organ CJ. Chyloperitoneum. Arch Surg. 1958;77: Hunter W. Two Introductory Lectures in His Last Course of Anatomic Lectures at his theatre in Windmill Street. J Jonston, London, 1784:pp Bargebuhr A. Chylöse und chyliforme Ergüsse im Pleura un Pericardialraum. Dtsch Arch Klin Med ;54: Quinke H. Über fetthaltige Transudate-Hydros chylosus und Hydrops adiposus. Dtsch Arch Klin Med 1875;16: Zesas DG. Die nicht operative entstandenen Verletzungen des Ductus thoracicus. Dtsch Z Chr 1912;115:

9 9. Lee FC. The establishment of collateral circulation following ligation of the thoracic duct. Bull Johns Hopkins Hosp 1922;33: Heppner GJ. Bilateral chylothorax and chyloperiotoneum. JAMA 1934;102: Blalock A. Cunnigham RS, Robinson CS. Experimental production of chylothorax by occlusion of the superior vena cava. Ann Surg 1936;104: Crandal L Jr, Barker SB, Graham DJ. A study of the lymph from a patient with thoracic duct fistula. Gastroenterology 1943;1: Lampson RS. Traumatic chylothorax a review of the literature and report of a case treated by mediastinal ligation of the thoracic duct. J Thorac Cardiovasc Surg 1948;17: Azizkhan RG, Canfield J, Alford BA, Rodgers BM. Pleuroperitoneal shunts in the management of neonatal chylothorax. J Pediatr Surg 1983;18: Van Pernis, PA. Variations of the thoracic duct. Surgery 1949;26: Le Coultre C. Chylothorax. In: Operative Pediatric Surgery. Ziegler MM, Azizkahn RG, Weber TR (editors). McGraw Hill, New York, Gray SW, Skandalakis JE. The Lymphatic System. In: Embryology for Surgeons: The Embryological Basis for the Treatment of Congenital Defects. W.B. Saunders, Philadelphia, PA, 1972; Davis MK. A statistical study of the thoracic duct in man. Am J Anat 1915;171: Lasko D, Langer JC. Chylothorax. In Pediatric Thoracic Surgery. Dakshesh H. Parikh DH, Crabbe DCG, Auldist AW, Steven S. Rothenberg SS (editors). Springer-Verlag London, 2009;46: Bessone LN, Ferguson TB, Burford TH. Chylothorax. Ann Thorac Surg 1971;12: Cronemiller PD, Byron RL, Bierman HR. Thoracic duct drainage in uremic states in man. Surg Gynec Obstet 1959;109: Frazer AC. The mechanism of fat absorption. Biochem Soc Symp ;9: Birt AB, Connolly NK. Traumatic chylothorax: a report of a case and a survey of the literature. Br J Surg ;39: Kinmonth JB, Taylor GW. Spontaneous rhtymic contractility in human lymphatics. J Physiol (Lond) 1956;133: Brewer LA. Surgical management of lesions of the thoracic duct. Amer J Surg 1955;90: Nadir A, Şahin E. Hemotoraks, pnömotoraks, şilotoraks. Toraks Travmaları. Toraks Cerrahisi Bülteni.Liman ŞT, Kayı Cangır A. (editörler). 2010;1: Karamustafaoğlu A, Yörük Y. Torasik travma komplikasyonları. TTD Toraks Cerrahisi Bülteni 2010;1;1: Ikonomidis JS, Boulanger BR, Brenneman FD. Chylothorax after blunt chest trauma: a report of 2 cases. Can J Surg 1997;40: Townshend AP, Speake W, Brooks A. Chylothorax. Emerg Med J 2007;24(2):e11 pubmed. 30. Doerr CH, Allen MS, Nichols FC, Ryu JH. Etiology of chylothorax in 203 patients. Mayo Clin Proc 2005;80: Miller JI. Anatomy of the thoracic duct and chylothorax. in In Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, Rusch VW. ed. General Thoracic Surgery, vol 1, 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005: Kamiyoshihara M, Ibe T, Kakegawa S, Sato K, Takise A, Takeyoshi I. Late-onset chylothorax after blunt chest trauma at an interval of 20 years: report of a case. Surg Today 2008;38: Milano S, Maroldi R, Vezzoli G, Bozzola G, Battaglia G, Mombelloni G. Chylothorax after blunt chest trauma: an unusual case with a long latent period. Thorac Cardiovasc Surg 1994;42: Karmy-Jones R, Jurkovich GJ. Blunt chest trauma. Curr Probl Surg 2004;41: Apostolakis E, Akinosoglou K, Koletsis E, Dougenis D. Traumatic chylothorax following blunt thoracic trauma: two conservatively treated cases. J Card Surg 2009;24(2): Nadir A. Duktus Torasikus ve Şilotoraks. Journal of Clinical and Analytical Medicine. Plevra Hastalıkları ve Tedavisi. Yücel O, Genç O. (editörler). Derman Tıbbi Yayıncılık, Ankara. 2011;11: Bower BC. Chyliform pleural effusion in rheumatoid arthritis. Am Rev Respir Dis 1968;47: Doğan R, Demircin M, Doğan OF, et al. Effectiveness of somatostatin in the conservative management of chylothorax. Turk J Pediatr 2004;46: Markham KM, Glover JL, Welsh RJ, et al. Octreotide in the treatment of thoracic duct injuries. Am Surg 2000;66: Paul S, Altorki NK, Port JL, et al. Surgical management of chylothorax. Thorac Cardiovasc Surg 2009;57: Özcelik C, Onat S, Bayar ES. Combined late diagnosed right main bronchial distruption and chylothorax from blunt chest trauma. Ann Thorac Surg 2004;78: