flora Bir Üniversite Hastanesinde Vankomisine Dirençli Enterokok Epidemisi: Risk Faktörlerinin Araştırılması

Transkript

1 flora K Lİ NİK Ç A L IŞ M A / R E S E A R C H A R T I C L E FLORA 215;2(3): Bir Üniversite Hastanesinde Vankomisine Dirençli Enterokok Epidemisi: Risk Faktörlerinin Araştırılması Vancomycin Resistant Enterococcus Outbreak in a University Hospital: Investigation of Risk Factors Münevver ŞEN 1, Nazif ELALDI 2, Mustafa Gökhan GÖZEL 2, Cem ÇELİK 3, Aynur ENGİN 2, Mehmet BAKIR 2, Mustafa Zahir BAKICI 3, Sinan GÜRSOY 4 1 Bayburt Devlet Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Bayburt, Türkiye 2 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Sivas, Türkiye 3 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Sivas, Türkiye 4 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Sivas, Türkiye ÖZET Giriş: Bu araştırmada bir üniversite hastanesinde Eylül 211-Mart 212 tarihleri arasında gelişen bir nozokomiyal vankomisine dirençli enterokok (VRE) epidemisinde VRE pozitifliği için bağımsız risk faktörleri ileriye dönük olarak araştırılmıştır. Materyal ve Metod: Eylül 211 tarihinde klinikte yatan bir hastanın yara örneği kültüründe bir VRE suşunun saptanmasından sonra VRE epidemisi olduğuna karar verilerek yüksek riskli klinikler ile VRE tespit edilen kliniklerde VRE sürveyansı yapıldı. Araştırma boyunca riskli kliniklere yatan hastalarda gastrointestinal sistem (GİS) VRE kolonizasyonu tespiti için haftalık rektal sürüntü örnekleri ve infeksiyon düşünülen her hastadan kan, idrar ve yara sürüntü örnekleri alınarak mikrobiyoloji laboratuvarına gönderildi. Rektal sürüntü kültürü ve/veya klinik örneklerinden VRE soyutlanan hastalar VRE pozitif olarak kabul edildi. VRE suşları arasında vankomisin direnç genotipi multiplex polimeraz zincir reaksiyon tekniği (GenExpert, USA) ve özel test kitleri (Xpert vana/vanb, USA) yardımıyla belirlendi. Bulgular: Yedi aylık VRE epidemisi süresince hastanenin yedi farklı kliniğinde yatan toplam 74 hastada GİS VRE kolonizasyonu ve bu hastalardan 6 (%8.1) sında VRE infeksiyonu saptandı. VRE pozitif bu 74 hasta ile aynı kliniklere yatan ve sürveyans kültürleriyle VRE negatif olduğu belirlenen 1136 hasta iki gruba ayrılarak hasta özellikleri açısından karşılaştırıldı. Çoklu regresyon analiziyle sulbaktam/ampisilin [Odds ratio (OR) 3.18, %95 güven aralığı (%95 GA) ; p<.1], vankomisin (OR 5.16, %95 GA ; p=.1), piperasilin/tazobaktam (OR 4.9, %95 GA ; p=.1), karbapenem (imipenem, meropenem) (OR 2.43, %95 GA ; p<.1) ve amikasin (OR 7.4, %95 GA ; p<.1) kullanımı VRE pozitifliği açısından bağımsız risk faktörleri idi. Ayrıca, diyabet (OR 2.44, %95 GA ; p=.5), abdominal operasyon (OR 2.49, %95 GA ; p=.17) ve nazogastrik sonda uygulaması (OR.31, %95 GA ; p=.1) da VRE pozitifliği için bağımsız risk faktörleri olarak bulundu. İzole edilen 74 VRE suşunun 73 (%98.6) ü vankomisine [minimum inhibitör konsantrasyonu (MİK) > 16 μg/ml] ve teikoplanine (MİK > 16 ug/ml) dirençli (vana genotip) Enterococcus faecium idi. Sonuç: Parenteral ve geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanılması ve diyabet gibi alt hastalıklar ile cerrahi ve nazogastrik sonda uygulamaları hastalardaki VRE kolonizasyon riskini artırmaktadır. Anahtar Kelimeler: VRE; Hastane salgını; Gastrointestinal kolonizasyon; İnfeksiyon; Risk faktörleri 14 Geliş Tarihi/Received: 9/4/215 - Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 1/6/215

2 Şen M, Elaldı N, Gözel MG, Çelik C, Engin A, Bakır M, Bakıcı MZ, Gürsoy S. SUMMARY Vancomycin Resistant Enterococcus Outbreak in a University Hospital: Investigation of Risk Factors Münevver ŞEN 1, Nazif ELALDI 2, Mustafa Gökhan GÖZEL 2, Cem ÇELİK 3, Aynur ENGİN 2, Mehmet BAKIR 2, Mustafa Zahir BAKICI 3, Sinan GÜRSOY 4 1 Clinic of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Bayburt State Hospital, Bayburt, Turkey 2 Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Faculty of Medicine, University of Cumhuriyet, Sivas, Turkey 3 Department of Medical Microbiology, Faculty of Medicine, University of Cumhuriyet, Sivas, Turkey 4 Department of Anesthesiology and Reanimation, Faculty of Medicine, University of Cumhuriyet, Sivas, Turkey Introduction: In this study, independent risk factors for the acquisition of vancomycin resistant enterococcus (VRE) were investigated prospectively between September 211 and March 212 in a nosocomial VRE outbreak at a university hospital. Materials and Methods: After the detection of a VRE strain from wound culture sample of an inpatient in September 211, a VRE outbreak was assumed in the hospital, and VRE surveillance was performed both at high-risk and VRE detected clinics. For the detection of gastrointestinal system (GIS) VRE colonization, weekly rectal swab specimens were taken from the hospitalized patients and when considering an infection, blood, urine and wound specimens were sent to the microbiology laboratory for each patient. The patients whom rectal swab and/or clinical specimens yielded VRE were accepted as VRE positive. Determining vancomycin resistance genotype among the VRE strains were done with multiplex polymerase chain reaction technique (GenExpert, USA) by using the special test kits (Xpert, USA). Results: During the seven-month of VRE outbreak, a total of 74 VRE positive patients, 6 (8.1%) of whom infected by a VRE in seven different clinics were determined. These 74 VRE positive patients and 1136 patients who were accepted as VRE negative (all were hospitalized in the same clinical wards) by the surveillance cultures were divided into two groups for comparing patient characteristics. A multivariate logistic regression analysis showed sulbactam-ampicillin [Odds ratio (OR) 3.18, 95% confidence interval (95% CI) ; p<.1], vancomycin (OR 5.16, 95% CI ; p=.1), piperacillin/tazobactam (OR 4.9, 95% CI ; p=.1), carbapenems (imipenem, meropenem) (OR 2.43, 95% CI ; p<.1) and amikacin (OR 7.4, 95% CI ; p<.1) use, all were detected as independent risk factors for VRE positivity. Further, diabetes mellitus (OR 2.44, 95% CI ; p=.5), abdominal surgical operation (OR 2.49, 95% CI ; p=.17), and the application of a nasogastric feeding tube (OR.31, 95% CI ; p=.1) were also determined as independent risk factors for VRE-acquisition. Seventy-three out (98.6%) of 74 VRE strains were both vancomycin [minimum inhibitor concantration (MIC) > 16 μg/ml)] and teicoplanin (MIC > 16 μg/ml) resistant (vana genotype) Enterococcus faecium. Conclusion: The use of parenteral form of broad spectrum antibiotics and underlying diseases like diabetes and nasogastric tube applications, all increase nosocomial VRE risk. Key Words: VRE; Nosocomial outbreak; Gastrointestinal colonization; Infection; Risk factors GİRİŞ Günümüzde metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) lar, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp. ve vankomisine dirençli enterokok (VRE) lar gibi dirençli mikroorganizmalarla olan infeksiyonların prevalansı giderek artmaktadır [1,2]. Bir bağırsak normal flora üyesi olan enterokoklar, çevre şartlarına dayanıklı olmaları, çeşitli antibiyotiklere intrensek dirençli olmaları ve yeni direnç geliştirme yeteneklerinden dolayı son on yılda hastane infeksiyonlarının önemli nedenleri arasında yer almıştır [3]. Nozokomiyal enterokok infeksiyonu veya kolonizasyonu için, özellikle de VRE kolonizasyonu ve infeksiyonu için başlıca risk faktörleri; ciddi altta yatan hastalıklar, immünsüpresyon, renal yetmezlik, intraabdominal ve kardiyotorasik cerrahi operasyon, üriner veya santral venöz kateter varlığı gibi diğer invaziv prosedürler, hastanede veya yoğun bakım ünitesi (YBÜ) nde uzun süre yatma ve hastane içinde katlar arası hasta transferleridir [4,5]. VRE problemi ilk bildirildiği 1986 yılından bu yana dünyada alarm verici boyutlara ulaşmış, nozokomiyal VRE infeksiyonu oranları yılları arasında 2 kattan fazla artış göstermiştir [4,6,7]. Türkiye de VRE suşunun varlığı ilk olarak 1999 yılında bildirilmiştir [8]. Ülkemizde VRE, hastanelerde antibiyotiklerin yaygın olarak kullanıldığı YBÜ ler, ayrıca pediatri, nefroloji, onkoloji ve hematoloji klinikleri gibi kritik alanlarda yatan hastaların gastrointestinal sistemi (GİS) nde kolonizasyon ve bazen de infeksiyon etkeni olma FLORA 215;2(3):

3 Bir Üniversite Hastanesinde Vankomisine Dirençli Enterokok Epidemisi: Risk Faktörlerinin Araştırılması eğilimindedir. VRE infeksiyonlarının tedavisinde kullanılan antibiyotiklerin kısıtlı olması ve mikroorganizmanın birimler arasında hızla yayılabilmesi nedeniyle hastanede yatan hastalarda VRE kolonizasyonunun erkenden tespitiyle kolonizasyon ve infeksiyon için risk faktörlerinin belirlenmesi VRE infeksiyonlarından korunmada önemlidir [9,1]. Bu nedenle bu araştırmada bir üniversite hastanesinde 211 yılı Eylül ayında genel cerrahi kliniğinde yatan bir hastanın infekte yara sürüntüsünden VRE izole edilmesinden sonra ortaya çıkan ve rehberler eşliğinde alınan kontrol önlemleriyle 212 yılı Mart ayında önlenen bir nozokomiyal VRE epidemisinde, hastalar arasında VRE için risk faktörleri araştırılmıştır. MATERYAL ve METOD Bu çalışma, 115 yatak kapasiteli bir üçüncü basamak eğitim ve araştırma hastanesi olan Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi nde Eylül 211- Mart 212 tarihleri arasındaki yedi aylık süreyi kapsayan VRE için bağımsız risk faktörlerinin araştırıldığı ileriye dönük bir kohorttur. Çalışma için Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu ndan tarih ve 212-8/2 sayılı karar ile onay alınmıştır. Eylül 211 tarihinde genel cerrahi kliniğinde yatan bir hastanın yara örneği kültüründe daha önce hastanemizde varlığı gösterilmemiş olan ve vankomisin, teikoplanin ve diğer bazı antibiyotiklere dirençli bir Enterococcus faecium suşunun infeksiyon etkeni olarak saptanmasından sonra hastanemizde bir VRE epidemisi oluştuğuna karar verilerek olgu tanımı yapıldı ve VRE kolonizasyonu açısından yüksek riskli klinikler ile VRE tespit edilen kliniklerde klinikte yatan tüm hastalardan haftalık rektal sürüntü örnekleri ve infeksiyon düşünülen hastalardan kan, idrar ve yara örnekleri alındı. Örnekler hastanemiz merkez mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilerek VRE sürveyansı yapıldı. Rektal sürüntü kültürü ve/veya klinik örneklerinden VRE soyutlanan hastalar VRE pozitif olarak kabul edildi. Sürveyans süresince VRE ile kolonize ya da infekte hastaların izolasyonları hastaneden ayrılana ya da birer hafta arayla alınan üç negatif rektal sürüntü kültürü sonucu alınana kadar sürdürüldü. Bir klinikte ardışık dört hafta süreyle negatif kültür alındığında aylık nokta prevalans ile kolonizasyon araştırılması uygulamasına geçildi. Kültür örneklerinde VRE üreyen hastaların isimleri ve hastaların yattığı klinikler kaydedildi. Rehberler eşliğinde alınan önlemlerle Nisan ayında kültür örneklerinde VRE ürememesi nedeniyle epideminin Mart 212 tarihi itibariyle kontrol altına alındığına karar verildi. VRE epidemisinin sürdüğü yedi aylık sürede hastanemiz genel cerrahi, dahiliye, anestezi ve reanimasyon kliniğine bağlı YBÜ, hematoloji, gastroenteroloji, yenidoğan YBÜ ve pediatri YBÜ de dahil olmak üzere toplam yedi klinikte 74 hastanın rektal sürüntü ve/veya klinik örneklerinin en az birinde VRE üremesi tespit edilerek bu hastalar VRE pozitif olarak kabul edildi. Bu çalışmanın ana amaçları; hastalar arasında VRE infeksiyonu/kolonizasyonu için bağımsız risk faktörlerinin belirlenmesi, izole edilen VRE türlerinin fenotipik ve moleküler özellikleri ile antibiyotik duyarlılık profilinin belirlenmesidir. Çalışmanın yapıldığı yedi aylık süre içinde VRE üreyen toplam yedi klinikte yatan hastalar çalışmaya alındı. Hastalar rektal sürüntü ve klinik örneklerinde VRE üreyen (VRE pozitif) ve üremeyen (VRE negatif) hastalar olmak üzere iki gruba ayrılarak epidemiyolojik veriler (yaş, cinsiyet, klinik adı, hastanede yattığı gün sayısı), eşlik eden faktörler ve altta yatan hastalıklar (diyabet, geçirilmiş abdominal cerrahi öyküsü, travma öyküsü, kronik böbrek yetmezliği, hematolojik tümör, solid organ tümörü, ilave infeksiyon varlığı, dekübit ülseri varlığı, yanık), parenteral yolla en az üç gün süreyle kullanılan antibiyotikler, steroid ve antineoplastik ilaçlar, uygulanan invaziv işlemler (üriner kateter, santral ve periferik venöz kateter, drenaj kateteri, nazogastrik sonda, solunum entübasyonu) her hasta için ayrı bir takip formu oluşturularak kaydedildi. Hasta bilgileri hasta takip dosyalarından elde edildi. VRE İzolasyonu ve Antibiyogram Enterokokların identifikasyonu standart mikrobiyolojik yöntemlerle yapıldı [11]. Örnek materyaller piyasadan hazır olarak temin edilen ve VRE izolasyonu için üretilmiş, 8 μg/ml vankomisin içeren özel besiyerlerine (Enterococcosel Agar with Vancomycin, Becton Dickinson, USA) ekildi. Kültürler 37 C de saat süreyle inkübe edilerek değerlendirmeye alındı. Koloni oluşumu 142 FLORA 215;2(3):14-149

4 Şen M, Elaldı N, Gözel MG, Çelik C, Engin A, Bakır M, Bakıcı MZ, Gürsoy S. gözlenen besiyerlerinde bakteriler identifikasyon için ileri işleme alındı. Üreme olmayan besiyerleri ek olarak 48 saat süreyle aynı koşullarda inkübe edildi. Besiyerinde üreyen siyah kolonilerden Gram boyama yapılarak laboratuvarda önceden hazırlanmış olan %5 lik koyun kanlı agar (KKA) a (Salubris ) pasaj alındı. Gram-pozitif kok yapısındaki bakterilere identifikasyon amacıyla katalaz testi, %6.5 NaCl solüsyonunda üreme ve PYR testi uygulandı. Katalaz-negatif mikroorganizma örneklerinden McFarland.5 eşeline göre Mueller-Hinton agar (Acumedia ) a pasaj yapılarak 3 μg vankomisin içeren antibiyogram diski ilk ekim sahasına yerleştirildi. Antibiyogram plakları 37 C de bir gün süreyle inkübe edildikten sonra disk etrafındaki inhibisyon zonu ölçülerek antibiyogram plağında 14 mm lik inhibisyon zonu görülen enterokoklar vankomisine dirençli olarak kabul edildi. Örneklerden soyutlanan ve VRE olarak kabul edilen enterokok suşlarının tür tayini ve antibiyogramları otomatize sistem (Phoenix 1, Becton Dickinson, Md, USA) cihazında gram-pozitif test panelleri (PMIC/ ID-7, Becton Dickinson, Sparks, USA) yardımıyla yapıldı. Enterokokların antibiyotik duyarlılık testlerinde kullanılan breakpoint değerleri 28 yılı Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) önerilerine göre belirlendi [12]. VRE ile kolonize/ infekte hastalardaki birden fazla üremede her hasta için yalnızca bir suş çalışmaya alındı. Vankomisin Direnç Genotipinin Belirlenmesi VRE suşları arasında vankomisin direnç genotipi multiplex polimeraz zincir reaksiyon tekniği (GenExpert, Cepheid, Sunnyvale, CA, USA) ve özel test kitleri (Xpert vana/vanb, Cepheid, Sunnyvale, CA, USA) yardımıyla hastanemiz merkez mikrobiyoloji laboratuvarında belirlendi [13]. İstatistiksel Analiz Daha önce oluşturulan VRE pozitif ve VRE negatif gruplara ait epidemiyolojik, klinik ve laboratuvar verileri Windows tabanlı istatistik programına (SPSS, v16., Chicago, IL, USA) kaydedilerek istatistiksel değerlendirmeler bu program yardımıyla yapıldı. Kantitatif değişkenlerin karşılaştırılmasında Student s t-testi, kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında ise Ki-kare ve Fisher exact testleri kullanıldı. Hastalarda VRE kolonizasyonu veya infeksiyonuna etki eden özellikleri belirlemek amacıyla oluşturulan lojistik model için bağımsız değişkenler belirlenerek tek değişkenli analiz yapıldı. Bu analizde p değeri.1 in altında olan değişkenler çoklu regresyon analizine alınarak VRE pozitif olanlarda VRE negatif olanlara göre Odds oranı (OR) ve %95 güven aralığı (%95 GA) belirlendi. Tüm testler çift yönlü idi ve istatistiksel olarak p<.5 anlamlı kabul edildi. BULGULAR VRE Sürveyansı ve Klinikler Eylül 211-Mart 212 tarihleri arasındaki yedi aylık sürede toplam yedi klinikte 74 hastada VRE ile gastrointestinal kolonizasyon olduğu gözlendi (Tablo 1). Toplam 74 hastanın 24 (%32.4) ü genel cerrahi kliniğinde, 18 (%24.3) i hematoloji-onkoloji kliniğinde, 17 (%22.9) si dahiliye-nefroloji kliniğinde, 4 (%5.4) ü gastroenteroloji kliniğinde, 5 (%6.7) i anestezi YBÜ de, 3 (%4) ü yenidoğan ünitesinde ve 3 (%4) ü de pediatri YBÜ de yatan hastalardı. Tablo 1. VRE ile kolonize ve/veya infekte hastaların kliniklere göre dağılımı Klinik adı VRE ile kolonize hasta sayısı (%) VRE ile kolonize ve infekte hasta sayısı (%) Toplam (%) Genel cerrahi 22 (29.7) 2 (2.7) 24 (32.4) Hematoloji-onkoloji 17 (22.9) 1 (1.3) 18 (24.3) Gastroenteroloji 3 (4) 1 (1.3) 4 (5.4) Anestezi YBÜ 3 (4) 2 (2.7) 5 (6.7) Yenidoğan ünitesi 3 (4) 3 (4) Pediatrik YBÜ 3 (4) 3 (4) Toplam 68 (91.8) 6 (8.2) 74 (1) VRE: Vankomisine dirençli enterokok, YBÜ: Yoğun bakım ünitesi. FLORA 215;2(3):

5 Bir Üniversite Hastanesinde Vankomisine Dirençli Enterokok Epidemisi: Risk Faktörlerinin Araştırılması Bu hastalardan ikisi kan dolaşımı infeksiyonu, ikisi nozokomiyal üriner sistem infeksiyonu, ikisi cerrahi alan infeksiyonu olmak üzere toplam 6 (%8.1) sında kolonizasyonla birlikte kanıtlanmış infeksiyon da olduğu tespit edildi. Mikrobiyolojik Analizler Otomatize sistemle yapılan antibiyogram testi sonucunda izole edilen 74 VRE suşunun 73 ü vankomisine (MİK > 16 μg/ml) ve teikoplanine (MİK > 16 μg/ml) dirençli E. faecium idi ve moleküler analiz ile tamamında vana tipi direnç gözlendi. Bu suşların 67 (%91.8) sinde yüksek düzey aminoglikozid direnci de vardı (gentamisin MİK > 5 ug/ml) ve suşların 72 (%98.6) si linezolide (MİK 2 μg/ml), 64 (%87.7) ü kinupristin/dalfopristine (MİK 1 μg/ml) duyarlı iken, suşların tamamı daptomisine (MİK 4 μg/ml) duyarlı olarak bulundu. İzole edilen 73 E. faecium suşunun antibiyotik duyarlılık paterni Tablo 2 de verilmiştir. Hasta Özellikleri ve VRE Pozitifliği İçin Risk Faktörleri Hastanemizde VRE epidemisinin yaşandığı yedi klinikte yedi aylık süre içinde toplam 121 hastanın yatarak tedavi gördüğü tespit edildi. Bu hastaların 74 (%6.2) ü VRE pozitif olarak değerlendirildi. VRE pozitif hastalarda yaş ortalaması 56.4 yıl, VRE negatif olan grupta ise 59 yıl idi (p=.259). VRE pozitif gruptaki hastaların 36 (%48.6) sı kadın, 38 (%51.4) i erkek, VRE negatif gruptaki hastaların ise 545 (%48) i kadın, 591 (%52) i erkekti (p>.5). VRE pozitifliği açısından en az bir risk faktörü taşıyan hasta sayısı VRE pozitif grupta 59 (%79.7), VRE negatif grupta 618 (%54.4) idi ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<.1). Aynı şekilde hastane yatışı sırasında en az bir antibiyotik kullanan hasta sayısı VRE pozitif grupta VRE negatif gruba göre istatistiksel olarak anlamlı derecede fazla idi [7 (%94.6) e karşılık 523 (%46.4); p<.1]. Tek değişkenli analizle değerlendirilen parametrelere ait istatistiksel analiz sonuçları Tablo 3 te verilmiştir. Yaş açısından iki grup irdelendiğinde 5 yaş ve üstü olmak ile VRE pozitifliği açısından anlamlı bir ilişki saptanamadı (p>.5). Sulbaktam/ampisilin, vankomisin, klindamisin, piperasilin/ tazobaktam, karbapenem ve amikasin kullanımı istatistiksel olarak önemli derecede VRE kolonizasyonu için risk faktörü idi (p<.1 tüm istatistiksel karşılaştırmalar için). Buna karşılık gruplar arasında ikinci ve üçüncü kuşak sefalosporin, kinolon ve metronidazol kullanımı açısından fark yoktu (p>.5). Steroid kullanan hasta sayıları açısından iki grup benzer iken (p>.5), antineoplastik ilaç kullanımı VRE pozitif grupta istatistiksel olarak Tablo 2. Vankomisine dirençli Enterococcus faecium suşlarının antibiyotik duyarlılık durumları (n= 73) Duyarlı MİK Antibiyotikler (μg/ml) Ampisilin 8 4 (%5.5) Orta duyarlı MİK (μg/ml) Dirençli MİK (μg/ml) (%94.5) Daptomisin 4 73 (%1) Linezolid 2 72 (%98.6) Penisilin 8 1 (%1.4) Yüksek düzey gentamisin direnci 5 6 (%8.2) Kinupristin/dalfopristin 1 64 (%87.7) Teikoplanin 8 Vankomisin 4 MİK: Minimum inhibitör konsantrasyonu. 4 1 (%1.4) 2 9 (%12.3) (%98.6) > 5 67 (%91.8) (%1) (%1) 144 FLORA 215;2(3):14-149

6 Şen M, Elaldı N, Gözel MG, Çelik C, Engin A, Bakır M, Bakıcı MZ, Gürsoy S. Tablo 3. VRE pozitif ve VRE negatif hastalara ait risk faktörlerinin karşılaştırılması (tek değişkenli analiz) Değişkenler VRE pozitif (n= 74) (%) VRE negatif (n= 1136) (%) 5 yaş (yıl) 53 (71.6) 831 (73.1).787 Cinsiyet Kadın 36 (48.6) 545 (48) 1. Erkek 38 (51.4) 591 (52) Önceden antibiyotik kullanımı Sulbaktam/ampisilin 26 (35.1) 183 (16.1) <.1 2. ve 3. kuşak sefalosporinler 2 (27.) 29 (18.4).9 Kinolonlar 9 (12.2) 121 (1.7).697 Metronidazol 12 (16.2) 1 (8.8).58 Vankomisin 12 (16.2) 24 (2.1) <.1 Klindamisin 9 (12.2) 31 (2.7) <.1 Piperasilin/tazobaktam 31 (41.9) 72 (6.3) <.1 Karbapenem 2 (27.) 34 (3.) <.1 Amikasin 32 (43.2) 6 (5.3) <.1 Diğer ilaçlar Steroid kullanımı 8 (1.8) 12 (8.9).534 Antineoplastik ilaç kullanımı 13 (17.6) 45 (3.9) <.1 Eşlik eden faktörler Diabetes mellitus 23 (31.1) 24 (21.1).57 Abdominal cerrahi 23 (31.1) 153 (13.5) <.1 Kronik böbrek yetmezliği 13 (17.6) 141 (12.4).27 Hematolojik tümör 13 (17.6) 54 (4.8) <.1 Solid organ tümörü 15 (2.3) 113 (9.9).1 İnfeksiyon varlığı 5 (6.8) 44 (3.9).217 Dekübit ülseri 2 (2.7) 6 (.5).81 Travma hikayesi 1 (1.3) 12 (.9).562 İnvaziv işlemler Periferik venöz kateter 24 (32.4) 299 (26.3).278 Üriner kateter 7 (94.6) 19 (95.9).541 Nazogastrik sonda 13 (17.6) 126 (11.1).92 Santral venöz kateter 12 (16.2) 139 (12.2).362 Drenaj kateteri 7 (5) 66 (5.8).24 Solunum entübasyonu 9 (12.2) 17 (9.4).415 VRE: Vankomisine dirençli enterokok. p önemli derecede fazla idi (%17.6 ya karşılık %3.9; p<.1). İki grup hasta eşlik eden faktörler açısından irdelendiğinde abdominal cerrahi operasyon öyküsü (p<.1), hematolojik tümör (p<.1) ve solid organ tümörü (p<.1) varlığı iki grup arasında önemli derecede farklı idi. Tek değişkenli analiz ile p değeri.1 ve altında olan değişkenlerin çoklu lojistik regresyon analizine alınmasıyla elde edilen sonuçlar Tablo 4 te gösterilmiştir. Bu tabloya göre hastanede yatış süresince kullanılan sulbaktam/ampisilin (OR 3.18, %95 GA ), vankomisin (OR 5.16, %95 GA ), piperasilin/tazobaktam (OR 4.9, %95 GA ), karbapenem (OR 2.43, %95 GA ) ve amikasin (OR 7.4, %95 GA ) VRE pozitifliği açısından bağımsız risk faktörleri olarak belirlendi. Hastalara ait eşlik eden faktörler arasında ise diyabet ve geçirilmiş abdominal operasyon VRE pozitifliği açısından bağımsız risk faktörleri idi (sırasıyla OR 2.44, %95 GA ve OR 2.49, %95 GA ). Hastalara uygulanan invaziv işlemler arasında nazo- FLORA 215;2(3):

7 Bir Üniversite Hastanesinde Vankomisine Dirençli Enterokok Epidemisi: Risk Faktörlerinin Araştırılması Tablo 4. Vankomisine dirençli enterokok kolonizasyonu ve/veya infeksiyonu için bağımsız risk faktörleri (çoklu regresyon analizi) Değişken p Odds ratio %95 GA Sulbaktam/ampisilin < Vankomisin Piperasilin/tazobaktam Karbapenem* < Amikasin < Diabetes mellitus Abdominal cerrahi Nazogastrik sonda GA: Güven aralığı. * İmipenem, meropenem. gastrik sonda uygulaması da bağımsız risk faktörü olarak bulundu (OR.31, %95 GA ). VRE ile İnfekte Hastaların Tedavisi ve Sonuçlar VRE infeksiyonu olarak kabul edilen altı hasta intravenöz linezolid ile tedavi edildi. Takip sırasında VRE ile kolonize ve/veya infekte 74 hastadan 9 (%12.2) u öldü. VRE ile kan dolaşımı infeksiyonu olup ölen bir hastada tedavi sırasında VRE bakteremisi olduğundan ölüm sebebinin VRE ye bağlı kan dolaşımı infeksiyonuyla ilişkili olduğu kabul edildi. VRE pozitif hasta grubunda ortalama hastanede yatış süresi (sınırlar) 25.1 (1-125) gün, VRE negatif hasta grubunda ise 12.8 (3-273) gün idi (p<.1). TARTIŞMA Enterokokların sağlıklı insanların GİS florasında olması, bu etkenlerle oluşan infeksiyonların çoğunun hastanın kendi florasından kaynaklandığını düşündürmektedir. Ancak VRE dahil tüm enterokokların hastadan hastaya transferi doğrudan veya dolaylı olarak kontamine eller, yüzeyler ya da tıbbi cihazlar yoluyla da olmaktadır. Hastane epidemilerinde görülen kolonizasyon ya da infeksiyonda hem VanA hem de VanB tipi direnç gösteren VRE suşlarının izole edildiği bildirilmektedir. Bu tür salgınlarda klonal yayılım gösteren suşlar altın standart olarak kabul edilen pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) yöntemiyle ayırt edilebilir. Köken tipleme yöntemiyle yapılan araştırmalar nozokomiyal VRE epidemilerinin genellikle tek bir suşla yani tek bir klondan oluştuğunu göstermektedir. Hastanelerde ya da toplumda aylar, hatta yıllar süren VRE pozitifliği durumunda vankomisin direncinin transpozonlar ve plazmidler yoluyla birçok farklı suşa da yayıldığı moleküler tiplendirmeyle ile tespit edilmiştir. Hastalar birden fazla VRE suşu (örn. E. faecalis, E. faecium) ile aynı anda kolonize olabilir [14]. Bizim hastanemizde karşılaştığımız salgında izole edilen VRE suşlarından 73 ü VanA tipi direnç gösteren E. faecium, sadece bir tanesi VanC tipi direnç gösteren Enterococcus casseliflavus idi. Çalışma süresince iki hastanın kan kültüründe, iki hastanın idrarında ve iki hastanın da yara yeri kültüründe VRE (E. faecium) üremesi olup, bu hastalar hastane infeksiyonu kabul edilerek parenteral linezolid ile tedavi edildi. E. faecium suşları arasındaki %92 lik yüksek düzey gentamisin direnci ülkemizde başka bir çalışmayla bildirilen %92 lik oranla aynıdır [15]. Çalışmamızda infeksiyon/kolonizasyon oranı %8.1 (6/74) olarak bulunmuş olup, genelde bu oran %1 olarak verilmektedir [14,16]. Hastanede yaygın ve uygunsuz antibiyotik kullanımı dirençli mikroorganizmalarla olan infeksiyonlar için önemli bir risk faktörüdür [17]. Bizim çalışmamızda VRE pozitif grupta en az üç gün süreyle en az bir tür antibiyotik kullanma oranı VRE negatif gruba göre önemli oranda yüksekti (%94.6 ya karşılık %46.4). Biz çalışmamızda ayrıca hastalarımızın gerek hastane gerekse de toplumdan gelişen infeksiyon tedavisi için sıklıkla, uygunsuz ve endikasyonsuz parenteral antibiyotik 146 FLORA 215;2(3):14-149

8 Şen M, Elaldı N, Gözel MG, Çelik C, Engin A, Bakır M, Bakıcı MZ, Gürsoy S. kullandıklarını gözlemledik. Nitekim çoklu regresyon analizi sulbaktam/ampisilin, vankomisin, piperasilin/tazobaktam, karbapenem antibiyotikler ve amikasin kullanımının VRE pozitifliği için bağımsız risk faktörleri olduğunu gösterdi. Diğer bir ifadeyle VRE kolonizasyonu riskini vankomisin kullanımı beş kat ile ve amikasin kullanımı ise yaklaşık 7.5 kat ile en fazla artıran antibiyotiklerdi. Sefalosporinlerin enterik aerop, metronidazolün ise anaerop florayı baskılama yoluyla VRE kolonizasyonu riski oluşturduğu iyi bilinmektedir. Bizim çalışmamızda daha önce bildirilenlerin aksine bu iki antibiyotik grubu VRE kolonizasyonu için risk oluşturmuyordu [6,14,15,18]. Değişik hastanelerde ve ülkelerde yapılan ve VRE pozitifliği için risk faktörü olarak bulunan antibiyotik farklılıklarının hastanelerdeki mevcut antibiyotik kullanım politikalarının ve özelliklerinin farklı olmasından kaynaklandığını düşünmekteyiz. Carmeli ve arkadaşları, yaptıkları bir olgu-kontrol çalışmasında 223 ü VRE pozitif olan toplam 88 olguda intravenöz üçüncü kuşak sefalosporinler, metronidazol ve florokinolon kullanımının VRE pozitifliği ile ilişkili olduğu rapor edilmiştir [19]. Brezilya da yapılan başka bir çalışmada da özellikle karbapenem kullanımının VRE riski açısından anlamlı olduğu bildirilmiştir [7]. Aralarında Türkiye nin de bulunduğu çok merkezli bir çalışmada vankomisin, üçüncü kuşak sefalosporin ve metronidazol kullanımının yanı sıra hastalarda GİS kanaması bulunması ve antiasit kullanımının da VRE riskini artırdığı gösterilmektedir [2]. Yine Hong Kong da yapılan bir araştırmada beta-laktam/beta-laktamaz inhibitör grubu antibiyotikler ile karbapenem ve florokinolon grubu antibiyotiklerle vankomisin kullanımı GİS VRE kolonizasyonunda bağımsız risk faktörleri olarak bulunmuştur [21]. Enterokoklar sağlıklı bireyler için yüksek virülanslı bakteriler olmamasına rağmen, kanserli hastalarda hayatı tehdit edici infeksiyonlara neden olabilir. Özellikle hematolojik kanserli ve nötropenik hastalar GİS kaynaklı bakteremiler için yüksek risk altındadır. Yurt dışında yapılan bir kohortta VRE ile GİS kolonizasyonu olan 56 lösemi hastasının 1 (%17.9) unda VRE bakteremisi geliştiği belirtilmiştir [22]. Kamboj ve arkadaşları da hematopoietik kök hücre nakli yapılan hastaları içeren geriye dönük bir çalışmada 247 hastadan 68 (%27.5) inde VRE kolonizasyonu tespit etmişlerdir [23]. Aynı araştırıcılar kan kültürlerinde VRE üremesi olan 43 hastadan 23 (%53.5) ünde transplantı izleyen ilk 3 günde VRE bakteremisinin geliştiğini ve ilk 3 günde VRE bakteremisi olan hastaların %9 unda gelişen mortalitenin VRE infeksiyonuyla doğrudan ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. İlave olarak bu çalışmada yaş, primer hastalık, kanda T hücre azlığı ve GİS VRE kolonizasyonu VRE bakteremisiyle doğrudan ilişkili bulunmuştur [23]. Başka bir araştırmada da bu hasta grubunda GİS VRE kolonizasyonunun yüksek oranda (%12.2) VRE bakteremisiyle sonuçlandığı, ayrıca vankomisin kullanımının, akut böbrek yetmezliği ve diyabet varlığının da bu riski arttırdığı gösterilmiştir [24]. Biz, çalışmamızda hem hematolojik malignitesi olan hastalarda hem de antineoplastik ilaç kullanan hastalarda VRE kolonizasyonu riskinin artmış olduğunu gösterdik. Solid organ tümörü varlığı tek değişkenli analizde VRE kolonizasyonu için riskli iken, çoklu regresyon analizinde bağımsız risk faktörü değildi. Hematolojik malignite nedeniyle yatan hastaların gerek hastanede yatma süresinin uzun olması, gerekse bu hastalarda kullanılan antitümöral ilaçlar nedeniyle gelişen nötropeni ve gelişen infeksiyonların tedavisinde kullanılan geniş spektrumlu antibiyotikler nedeniyle VRE riskinin arttığını düşünüyoruz. Çalışmamızda bulunan VRE pozitif hastaların VRE negatif hastalara göre hem daha yaşlı olması hem de hastanede uzun süre yatması bu düşünceyi destekler niteliktedir. İleri yaşlarda hem hastanede yatış hem de altta yatan hastalık oranının fazlalığı nedeniyle yüksek oranda VRE pozitifliği gözlenmesi beklenen bir sonuçtur [25]. Çalışmamızın sonuçları diyabetik hastaların 2.5 kat kadar fazla VRE kolonizasyonu riski taşıdığını göstermektedir. Diğer çalışmalar da bu bulgumuzu destekler niteliktedir [19,26]. Çalışmamızda kronik böbrek yetmezliği VRE kolonizasyonu açısından risk faktörü olmamasına rağmen İran da yapılan bir çalışmada diyaliz hastalarında yüksek oranda GİS VRE kolonizasyonu tespit edilmiştir [27]. VRE pozitif hastalar, genelde diyaliz tedavisi alan, uzun süre hastanede yatan, santral venöz kateter uygulanan ve antibiyotik alan hastalardır. Çalışmamızda santral venöz kateter uygulamaları VRE için risk teşkil etmese de Çetinkaya ve arkadaşları, GİS kanaması olan ve oral medikasyon verilen hastalarda santral venöz kateterlerin VRE pozitifliği için bağımsız risk faktörü olduğunu bildirmişlerdir [2]. Yurt dışında yedi hemodiyaliz merkezinin katılımıyla yapılan bir FLORA 215;2(3):

9 Bir Üniversite Hastanesinde Vankomisine Dirençli Enterokok Epidemisi: Risk Faktörlerinin Araştırılması çalışmada son üç ay içinde hastanede yatan ve vankomisin başta olmak üzere antibiyotik kullanan hastalarda VRE kolonizasyon riskinin yüksek olduğu rapor edilmiştir 28]. Çalışmamızda abdominal cerrahi operasyonun VRE kolonizasyon riskini yaklaşık 2.5 kat artırdığını gördük. Buradan, hastanemizdeki VRE epidemisinin bu klinikten başlamış olması ve cerrahi operasyonun antibiyotiklerle birlikte VRE kolonizasyonu için hastaları duyarlı hale getirdiği sonucu çıkartılabilir. VRE pozitif ve VRE negatif hastaların karşılaştırıldığı bir çalışmada bizim çalışmamızdaki gibi nazogastrik sonda uygulaması VRE kolonizasyonu için risk faktörü olarak bulunmuştur [29]. Sonuç olarak; bir hastanede yedi aylık dönemde görülen bir VRE salgınının incelendiği bu çalışma özellikle parenteral ve geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanılmasının VRE kolonizasyonu riskini artırdığını ve epidemiye neden olan E. faecium suşları arasında yüksek oranda yüksek düzey gentamisin direnci olduğunu göstermektedir. Hastanelerde VRE kolonizasyonu için risk faktörlerinin bilinmesi, akılcı antibiyotik uygulamaları, uygun temas önlemlerinin alınması ve sağlık personelinin eğitilmesiyle hastalar arasındaki VRE kolonizasyonu ve infeksiyon oranları düşürülerek hem dirençli bakterilerle oluşacak infeksiyonlara bağlı morbidite ve mortalite, hem de tedavi maliyetleri azalacaktır. KAYNAKLAR 1. NNIS System. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 24, issued October 24. Am J Infect Control 24;32: Klevens RM, Edwards JR, Tenover FC. Changes in the epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in intensive care units in US hospitals, Clin Infect Dis 26;42: Moellering RC. Emergence of enterococcus as a significant pathogen. Clin Infect Dis 1992;14: Topçu AW. Enterokoklar. Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M (editörler). Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. 3. Baskı İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi, 28: Yameen MA, Iram S, Mannan A, Khan SA, Akhtar N. Nasal and perirectal colonization of vancomycin sensitive and resistant enterococci in patients of paediatrics ICU of tertiary health care facilities. BMC Infect Dis 213;13: Quale J, Landman D, Saurina G, Atwood E, DiTore V, Patel K. Manipulation of a hospital antimicrobial formulary to control an outbreak of vancomycin-resistant enterococci. Clin Infect Dis 1996;23: Batistão DWF, Gontijo-Filho PP, Conceição N, Oliveira AG, Ribas RM. Risk factors for vancomycin-resistant enterococci colonisation in critically ill patients. Mem Inst Oswaldo Cruz 212;17: Vural T, Şekercioğlu AO, Öğünç D, Gültekin M, Çolak D, Yeşilipek A ve ark. Vankomisine dirençli Enterococcus faecium suşu. ANKEM Derg 1999;13: Recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance. MMWR Recomm Rep 1995;44: Centers for Disease Control and Prevention. National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) System Report. Am J Infect Control 23;31: Facklam RR, Sahm DF, Teixeira LM. Enterococcus. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds). Manual of Clinical Microbiology. 7 th ed. Washington DC: American Society for Microbioglogy, 1999: Clinical and Laboratory Standards Institute. CLSI; 28. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Eighteenth informational supplement. Document M1-S18. Wayne, PA. 13. Perez-Hernandez X, Mendez-Alvarez S, Claverie-Martin FA. PCR assay for rapid detection of vancomycin-resistant enterococci. Diagn Microbiol Infect Dis 22;42: Cetinkaya Y, Falk P, Mayhall CG. Vancomycin-resistant enterococci. Clin Microbiol Rev 2;13: Sayıner HS. Hastanemizde sürveyansla saptanan VRE lerin dağılımı, antibiyotik duyarlılıkları ve kolonize hastalarda risk faktörlerinin belirlenmesi (tez). Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Bölümü; Servais A, Mercadal L, Brossier F, Venditto M, Issad B, Isnard- Bagnis C, et al. Rapid curbing of a vancomycin-resistant Enterococcus faecium outbreak in a nephrology department. Clin J Am Soc Nephrol 29;4: Shorman M, Al-Tawfiq J. Risk factors associated with vancomycin-resistant enterococcus in intensive care unit settings in Saudi Arabia. Interdiscip Perspect Infect Dis 213;213: Sümerkan B. Vankomisine dirençli enterokoklar. Sterilizasyon Dezenfeksiyon ve Hastane İnfeksiyonları 22: Carmeli Y, Eliopoulos GM, Samore MH. Antecedent treatment with different antibiotic agents as a risk factor for vancomycin-resistant enterococcus. Emerg Infect Dis 22;8: Cetinkaya Y, Falk PS, Mayhall CG. Effect of gastrointestinal bleeding and oral medications on acquisition of vancomycinresistant Enterococcus faecium in hospitalized patients. Clin Infect Dis 22;35: Cheng VC, Tai JW, Ng ML, Chan JF, Wong SC, Li IW, et al. Extensive contact tracing and screening to control the spread of vancomycin-resistant Enterococcus faecium ST414 in Hong Kong. Chin Med J 212;125: FLORA 215;2(3):14-149

10 Şen M, Elaldı N, Gözel MG, Çelik C, Engin A, Bakır M, Bakıcı MZ, Gürsoy S. 22. Roghmann MC, McCarter RJ, Brewrink J, Cross AS, Morris JG. Clostridium difficile infection is a risk factor for bacteremia due to vancomycin-resistant enterococci (VRE) in VREcolonized patients with acute leukemia. Clin Infect Dis 1997;25: Kamboj M, Chung D, Seo SK, Pamer EG, Sepkowitz KA, Jakubowski AA. The changing epidemiology of vancomycinresistant enterococcus (VRE) bacteremia in allogeneic hematopoietic stem cell transplant (HSCT) recipients. Biol Blood Marrow Transplant 21;16: Zaas AK, Song X, Tucker P, Perl TM. Risk Factors for development of vancomycin-resistant enterococcal bloodstream infection in patients with cancer: who are colonized with vancomycinresistant enterococci. Clin Infect Dis 22;35: Puzniak LA, Mayfield J, Leet T, Kollef M, Mundy LM. Acquisition of vancomycin resistant enterococci during scheduled antimicrobial rotation in an intensive care unit. Clin Infect Dis 21;33: Yang KS, Fong YT, Lee HY, Kurup A, Koh TH, Koh D, et al. Predictors of vancomycin-resistant enterococcus (VRE) carriage in the first major VRE outbreak in Singapore. Ann Acad Med Singapore 27;36: Shaghaghian S, Pourabbas B, Alborzi A, Askarian M, Mardaneh J. Vancomycin-resistant enterococci colonization in chronic hemodialysis patients and its risk factors in Southern Iran (25-26). Iran Red Crescent Med J 212;14: Tokars JI, Gehr T, Jarvis WR, Anderson J, Armistead N, Miller ER, et al. Vancomycin resistant enterococci colonization in patients at seven hemodialysis centers. Kidney Int 21;6: Elizaga ML, Weinstein RA, Hayden MK. Patients in longterm care facilities: a reservoir for vancomycin-resistant enterococci. Clin Infect Dis 22;34: Yazışma Adresi/Address for Correspondence Prof. Dr. Nazif ELALDI Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Sivas-Türkiye E-posta: nelaldi61@yahoo.com FLORA 215;2(3):