Hastane infeksiyonlarında klinisyenin klinik mikrobiyoloji laboratuvarından beklentileri

Transkript

1 Hastane infeksiyonlarında klinisyenin klinik mikrobiyoloji laboratuvarından beklentileri Dr. Bilgin ARDA Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

2 Mini Anket 13 Üniversite Hastanesi 7 Eğitim Araştırma Hastanesi

3 Mikrobiyoloji laboratuvarınız 24 saat kesintisiz hizmet veriyor mu?

4 Mikrobiyoloji sonuçlarının bildirimi nasıl yapılıyor

5 Direkt mikroskobi ve gram boyalı yayma sonuçlarını aynı gün içinde alabiliyor musunuz?

6 Kan kültüründe üreme sinyali sonrası gram boyama ile ön sonuç alabiyor musunuz?

7 VRE taramasında hangi yöntemi kullanıyorsunuz?

8 MRSA nazal taşıyıcılık uygulamanız?

9 Galaktomannan ve/veya beta glukan testleri haftada kaç kez çalışılıyor?

10 Sepsis tanısında hızlı moleküler tanı yöntemlerini kullanıyor musunuz?

11 Enfeksiyon hastalıkları içinde hastane geneline hizmet veren laboratuvarınız var mı?

12 Türkiye de Hastane İnfeksiyonları Hastane infeksiyonu (Hİ) hızları (hastane geneli)= %1-%8,6 Arman D. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1997;1: YBÜ lerde Hİ hızları yüksek: Anestezi ve Reanimasyon YBÜ de HE hızı= %51,8 (56,8/1000 hasta günü) Erbay H, et al. Intensive Care Med 2003;29: Nöroloji YBÜ de HE hızı= %88,9 (84,2/1000 hasta günü) Cevik MA, et al. J Hosp Infect 2005;59:

13 Türkiye de Hastane Enfeksiyonları YBÜ lerde hastane enfeksiyonlarının prevalansı Nokta prevalans çalışması 22 farklı merkezden 56 YBÜ, 236 olgu YBÜ de kazanılmış infeksiyon prevalansı= %49 En sık görülen enfeksiyonlar: Pnömoni ve diğer alt solunum yolu enfeksiyonları: %28 Laboratuvar kanıtlı kan dolaşımı enfeksiyonu: %23 Üriner sistem enfeksiyonu %16 Etkenler: P. aeruginosa: %21 S. aureus %18 Acinetobacter spp: %18 Klebsiella spp %16 Esen S, et al. Scand J Infect Dis 2004;36:

14 Mikrobiyoloji laboratuvarı İnfeksiyon etkeninin saptanması Hastane infeksiyon kontrol önlemlerine yönelik uygulamalar

15 Hastane İnfeksiyonları Kontrolünde Mikrobiyoloji Laboratuvarının Yeri Yakın klinik ve laboratuvar işbirliği 24 saat çalışan klinik mikrobiyoloji laboratuvarı Uygun klinik örnek alınması Erken ve hızlı klinik mikrobiyoloji laboratuvarı Mikroskopi sonuçlarının hızlı bildirimi Kültür, antibiyogram sonuçlarının hızlı bildirilmesi Tür düzeyinde ayrım

16 Hastane İnfeksiyonları Kontrolünde Mikrobiyoloji Laboratuvarının Yeri Kolonizasyon ve etken ayrımı Kantitasyon Antibiyotik direnç paternlerinin bildirimi Sterilizasyon ve dezenfeksiyon uygulamalarına yardımcı olmak Salgın durumunda kaynak araştırma Moleküler teknikler: PFGE İnfeksiyon kontrolü eğitiminde görev almak

17 Mikrobiyoloji laboratuvarı 24 saat kesintisiz hizmet Kan, idrar, balgam, BOS...

18 İlk değerlendirme Direkt mikrosobi Boyalı yayma (Gram, Giemza... Antijen saptama testleri İdrarda Legionella, pnömokkok..

19 Olgu 65 y, erkek Manisa Yüksek ateş (15 gün) Kilo kaybı (1,5 ayda 5 kg) MR: Hepeatosplenomegali

20

21

22 Ki aspirasyonunda %2-3 atipik mononükleer hücre, makrofajlarda hafif artış, mikromegakaryositler saptandı. Biyopsi sonucu bekleniyor Bağışılığı baskılanmış hasta, infeksiyon odağı yok Kan kültürü Ampirik Piperasilin/tazobaktam 4x4.5 g iv

23

24 Beyin cerrahisi ameliyatı Serebrospinal şant Bilinç değişikliği, ateş yüksekliği BOS değerlendirmesi

25

26

27 Mikrobiyoloji sonuçları Klasik raporlama Telefonla bildirim Hızlı bildirim Bilgisayar ağı

28 Uygun antimikrobiyal tedavi Tedavi başarısı İnfeksiyon kontrolü açısından kaynağın kontrol altına alınması

29 Ağır sepsis ve septik şok 1 saat içinde uygun antibiyotik tedavisi başlamak mortaliteyi düşürüyor 1 Başlangıç antibiyotik tedavisine dirençli patojenler ile enfekte hastalar daha kötü prognoza sahip 2 Uygunsuz antibiyotik başlanma oranı oldukça yüksek % Gaeski DF et al.impact of time o antibiotics o survival in patients with severe sepsis and septic shock.crit Care Med Kumar A et al.initiation of inapproprate antimicrobial therapy results in a fivefold Reduction in survival. Chest Leibovici L et al.monotherapy versus beta lactam-aminogycoside combination treatment for gr negative bacteremia.antimicrob Agents Chemother 1999.

30 Mortalite

31 gün 1. gün 2. gün > 3gün tedavi mortalite

32 35% 30% 134 candidemi 25% 20% 15% 10% mortalite 5% 0% ilk 12 saat saat saat >48 saat Morrell et al. Antimicrob Ag Chemother 2005; 49:

33 Mikrobiyoloji Erken ve Uygun Tedavi İçin Candida tür tayini önemli MİK tayini önemli MİK 8 mg/dl başarı %67 MİK mg/dl başarı %20 MİK 32 mg/dl başarı %0 Flukonazol / MİK > 50 başarı %74 50 ise % 8

34 Etkenler ve direnç Hastane infeksiyon sürveyans verileri Mikrobiyoloji laboratuvar verilerinin belirli aralıklarla bildirilmesi

35 Ege Üniversitesi S. aureus Pseudomonas Candida spp Acinetobacter

36 Ege Üniversitesi Direnç MRSA % Karbapenem R Pseudomonas Karbapenem dirençli Acinetobacter

37 EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ YATAN HASTALARDAN İZOLE EDİLEN BAKTERİLER VE ANTİBİYOTİK DUYARLILIKLARI MİKROBİYOLOJİ VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM DALI

38 Genel Cerrahi Kliniğinden Gönderilen Örnekler (n=1.764) Hemokültür; 1065 Periton sıvısı; 229 Diğer; 72 Dışkı; 33 Alt solunum yolu örneği; 70 İdrar; 154 Deri ve yumuşak doku örneği; 141

39 Hemokültürlerin Etkenlere Göre Dağılımı (n=1.065) Acinetobacter spp; 25 E. coli; 53 Enterococcus spp; 36 K. pneumoniae; 17 KNS; 28 Diğer; 8 Maya; 59 S. aureus; 99 Üreme yok; 740

40 Staphylococcus aureus (88) Antibiyotik % Vankomisin 100 Teikoplanin 100 Linezolid 100 Kotrimoksazol 99 Kloramfenikol 94 Klindamisin 51 Eritromisin 45 Gentamisin 20 Tetrasiklin 18 Rifampisin 18 Metisilin 18 Levofloksasin 15 Penisilin 3

41 Acinetobacter spp KARBAPENEMLER Anestesteziyoloji Genel Cerrahi(52) İç Hastalıkları Antibiyotik % Antibiyotik % Antibiyotik % Netilmisin 53 Netilmisin 62 Sefoperazon/sulbaktam 78 Sefoperazon/sulbaktam 45 Amikasin 60 Netilmisin 60 Amikasin 41 Karbapenem 31 Kotrimoksazol 15 Sefoperazon/sulbaktam 57 Karbapenem 50 Sefepim 28 Amikasin 49 Karbapenem 16 Kotrimoksazol 16 Sefepim 11 Kotrimoksazol 20 Sefepim 11 Sulbaktam/ampisilin 9 Sulbaktam/ampisilin 11 Sulbaktam/ampisilin 11 Piperasilin/tazobaktam 6 Siprofloksasin 5 Seftazidim 3 Aztreonam 0 Siprofloksasin 10 Piperasilin/tazobaktam 8 Seftazidim 6 Aztreonam 2 Siprofloksasin 7 Piperasilin/tazobaktam 5 Seftazidim 2 Aztreonam 2

42 Pseudomonas aeruginosa KARBAPENEMLER Genel Cerrahi(32) Nöroloji Göğüs Hastalıkları Antibiyotik % Antibiyotik % Antibiyotik % Netilmisin 100 Netilmisin 64 Netilmisin 70 Amikasin 97 Sefepim 61 Amikasin 68 Karbapenem 61 Siprofloksasin 64 Sefepim 47 Amikasin 58 Seftazidim 49 Piperasilin/tazobaktam 48 Siprofloksasin 63 Karbapenem 62 Seftazidim 53 Seftazidim 41 Karbapenem 43 Sefepim 53 Piperasilin/tazobaktam 41 Aztreonam 33 Piperasilin/tazobaktam 51 Aztreonam 32 Siprofloksasin 29 Aztreonam 41

43 KİNOLONLAR Enfeksiyon Hastalıkları Üroloji Gastroenteroloji E. coli K. pneumoniae P. aeruginosa Antibiyotik % Karbapenem 100 Netilmisin 100 Amikasin 77 Gentamisin 73 Sefepim 68 Sefotaksim 67 Piperasilin/tazobaktam 63 Aztreonam 63 Sefuroksim 52 Siprofloksasin 50 Sefalotin 50 Amoksisilin/klavulanat 45 Kotrimoksazol 32 Ampisilin 23 Antibiyotik % Karbapenem 100 Gentamisin 69 Amikasin 66 Netilmisin 63 Piperasilin/tazobaktam 58 Siprofloksasin 53 Kotrimoksazol 53 Sefepim 50 Sefotaksim 50 Aztreonam 47 Sefuroksim 43 Amoksisilin/klavulanat 34 Sefalotin 34 Ampisilin 0 Antibiyotik % Amikasin 85 Karbapenem 80 Netilmisin 71 Sefepim 48 Seftazidim 44 Siprofloksasin 33 Piperasilin/tazobaktam 25 Aztreonam 21

44 KLORAMFENİKOL VE KOTRİMOKSAZOL Staphylococcus aureus Kalp Damar Cerrahisi Nöroşirurji Ortopedi Antibiyotik % Antibiyotik % Antibiyotik % Vankomisin 100 Vankomisin 100 Vankomisin 100 Teikoplanin 100 Teikoplanin 100 Teikoplanin 100 Linezolid 100 Kotrimoksazol 100 Kloramfenikol 100 Klindamisin 74 Linezolid 100 Kloramfenikol 100 Kotrimoksazol 98 Klindamisin 70 Linezolid 100 Kotrimoksazol 100 Kloramfenikol 98 Metisilin 68 Levofloksasin 65 Eritromisin 50 Klindamisin 68 Eritromisin 59 Metisilin 55 Rifampisin 53 Gentamisin 50 Tetrasiklin 39 Penisilin 2 Levofloksasin 42 Rifampisin 41 Metisilin 41 Tetrasiklin 38 Gentamisin 34 Penisilin 5 Eritromisin 75 Tetrasiklin 64 Gentamisin 64 Levofloksasin 55 Rifampisin 55 Penisilin 13

45 Kültür sonuçları ÇİD kökenlerde ek antibiyotik çalışılabilmesi MİK belirlenebilmesi Gerektiğinde sinerji testleri Salgın analizi için etkenlerin stoklanması

46 Hastanın çevresindeki cansız yüzeyler patojenler için kaynak olabilir

47 Hastanın çevresindeki cansız yüzeyler patojenler için kaynak olabilir MRSA, VRE, C.difficile ve GN basil izole edildiği bildirilen çevresel yüzeyler Devine et al. Journal of Hospital Infection. 2001;43;72-75 Lemmen et al Journal of Hospital Infection. 2004; 56: Trick et al. Arch Phy Med Rehabil Vol 83, July 2002 Walther et al. Biol Review, 2004:

48 Hastanın çevresindeki cansız yüzeyler patojenler için kaynak MRSA, VRE, olabilir C.diff ve GN basil izole edildiği bildirilen çevresel yüzeyler Devine et al. Journal of Hospital Infection. 2001;43;72-75 Lemmen et al Journal of Hospital Infection. 2004; 56: Trick et al. Arch Phy Med Rehabil Vol 83, July 2002 Walther et al. Biol Review, 2004:

49

50

51 Ege Üniversitesi Hemodiyaliz Ünitesi 2006 Aralık ayında üstüste 5 olguda hemodiyaliz sonrasında Rhizobium radiobacter (Gram olumsuz, nonfermentatif, aerop, hareketli basil) septisemisi Diyaliz sıvılarında aynı etken

52 Prostat biyopsi TRPB sonrasında gelişen infeksiyonlarda artış 1 hasta ESBL(+) E. coli sepsisi ex TRPB durduruldu İlgili kliniklerle toplantı Retrospektif olarak son 6 ayda yapılan biyopsiler ve sonrasında gelişen infeksiyonlar radyoloji, üroloji, mikrobiyoloji kayıtları incelenerek değerlendirildi. Arda B, Kısmalı E, Aydemir Ş, Şimşir A, Sipahi OR, Tamsel S, Ulusoy S, Özyurt C, Özinel MA, Hastane İnfeksiyonları Kongresi 2008

53 Değerlendirme Son 6 ayda infeksiyon hızı:24/294=%8.16 Biyopsi odası ve ortam değerlendirildi Yüksek düzey dezenfeksiyon uygulamasında sorun yok Antibiyotik profilaksisi Steril olmayan jel Barsak temizliği

54 Değişiklik Profilaksi: 5 günlük profilaksi tek doz Siprofloksasin 2X500mg + Ornidazol 2X1 g Biyopsiden 2 gün önce başlanarak toplam 5 gün ve biyopsiden 2 saat önce Amikasin500 mg İV Siprofloksasin 500mg + Ornidazol 1 g biyopsiden 2 saat önce Steril jel Barsak temizliği (bir gece önce)

55 Sonuçlar Dönem Sayı Mikrobiyolojik kanıtlı infeksiyon Klinik infeksiyon Toplam Değişiklik öncesi (%5.78) 7 (%2.38) 24 (%8.16) Değişiklik sonrası (2.68) 2 (%1.07) 7 (%3.76)

56 Effect of search&destroy policy on Staphylococcus aureus bacteremia and overall methicillinresistant S. aureus (MRSA) rates: Experience from neurosurgery clinic of a tertiary-care educational university hospital with endemic MRSA. Sipahi OR, Arda B, Bayram A, Aydemir Ş, Çilli F, Turhan T, Sipahi H, Ulusoy S Beyin Cerrahisi YBÜ (16 yatak) S. aureus tarama Mupirosin İzolasyon S.aureus bakteremi Genel MRSA inf S.aureus menenjit değişiklik yok ( /1000 HG)

57 Klinik/laboratuvar iletişimi Hasta bilgileri Ön tanılar Laboratuvar da yeni çalışılan yöntemlerin kliniğe duyurulması Hangi test? hangi gün? Uygun örnek

58