Genç Erkek Olguda Kalçan n Geçici Osteoporozu: Olgu Sunumu

Transkript

1 Olgu Sunumu / Case Report 35 Genç Erkek Olguda Kalçan n Geçici Osteoporozu: Olgu Sunumu Transient Osteoporosis in a Young Man: Case report Bar fl Nac r, Ali Yusuf Öner*, Süheyl Poçan** Ankara E itim ve Araflt rma Hastanesi, 2. Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Klini i, Ankara *Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, Radyodiagnostik Anabilim Dal, Ankara **Gümüflsuyu Asker Hastanesi, Radyodiagnostik Klini i, stanbul, Türkiye Özet Osteoporoz genellikle a r s z ve ilerleyici bir hastal k olmas na ra men osteoporozun bir tipi a r l ve geçicidir. Bu hastal k geçicidir ve genellikle kalça eklemini etkiledi i için kalçan n geçici osteoporozu olarak adland r l r. Tipik olarak hastalar akut bafllang çl ilerleyici a r, antaljik yürüyüfl ve etkilenmifl ekstremiteyi içeren ciddi fonksiyonel dizabilite ile baflvuran gebeli inin 3. trimestrindeki kad n ve orta yafltaki erkeklerdir. Hastal n etyolojisi konusunda tart flmalar devam etmektedir. Birçok araflt rmac farkl cerrahi ve konservatif tedavi yaklafl m önermektedirler ancak analjezikler, intermittan traksiyon, eklem hareket aç kl egzersizleri, abduktor kaslar güçlendirme egzersizleri ve yük vermenin azalt lmas ndan oluflan konservatif yaklafl m tercih edilmektedir. Bu yaz da konservatif yaklafl mla baflar l bir flekilde tedavi edilen 22 yafl nda kalçan n geçici osteoporozu olan erkek olgu sunulmaktad r. (Osteoporoz Dünyas ndan 2008;14:35-9) Anahtar kelimeler: Kalçan n geçici osteoporozu, kalça a r s, genç erkek hasta Summary Although osteoporosis is defined as being a painless and progressive condition, one special subtype of osteoporosis is reversible and painful. Because it isn t permanent and is obvious in the hip joint, this condition is called transient osteoporosis of the hip. Typically, the paitents are women in the third trimester of pregnancy and middle-aged men who are seen initially with acute progressive pain, antalgic gait, and severe functional disability involving the affected extremity. Its aetiology remains a matter of speculation, and the same remains true for its treatment. Many researchers have proposed different surgical and non-surgical treatment strategies; but the conservative approach, which takes the form of analgesics, intermittent traction, range of motion exercises, abductor strengthening exercises and restricted weight bearing, is preferred. In this paper we report a 22 years old man with transient osteoporosis of the hip who showed excellent recovery following a conservative approach. (From the World of Osteoporosis 2008;14:35-9) Key words: Transient osteoporosis of hip, hip pain, young men patient Girifl Kalçan n geçici osteoporozu (KGO) nadir görülen, kendini s n rlayan ve bilinmeyen bir etiyolojiye sahip ayr bir klinik kavramd r. Klasik olarak travma öyküsü olmaks z n k s tlay c a r ve kalçaya izole osteopeninin, göze çarpan radyolojik bulgusu ile karakterizedir (1). lk olarak 1959 da Curtiss ve Kincaid taraf ndan gebeli in 3. trimestrinde olan 3 kad n olguda tan mlanm flt r (2). Erkeklerde orta yafllarda, kad nlarda ise gebeli in son trimestrinde görülen bir klinik antite olan KGO da tipik olarak hastalar kalçada akut bafllang çl, ilerleyici a r, antaljik yürüyüfl ve etkilenen ekstremiteyi içeren fonksiyonel k s tl l k flikayeti ile baflvururlar. Semptomlar n bafllang c ndan yaklafl k bir ay sonra, radyografik olarak eklem aral tutulumu olmadan femur bafl ve boynunun demineralizasyonu ortaya ç kar ve alt ile sekiz ay sonra normal radyolojik görünüme paralel olarak semptomlar kendili inden iyileflir (1). Bu yaz da akut bafllang çl sol kalça a r s ile poliklini imize baflvuran ve klinik, laboratuar ve radyolojik bulgular n fl - nda KGO olarak de erlendirilen 22 yafl nda erkek hasta sunulmaktad r. Olgu Sunumu Daha önceden herhangi bir sa l k sorunu olmayan 21 yafl nda erkek hasta 15 gündür devam eden akut bafllang çl Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Bar fl Nac r, Ankara E itim ve Araflt rma Hastanesi, 2. Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Klini i, Ankara, Türkiye Tel.: Gsm: E-posta: bnacir@mynet.com Gelifl Tarihi: Kabul Tarihi:

2 36 Genç Erkek Olguda Kalçan n Geçici Osteoporozu Osteoporoz Dünyas ndan (2008;14:35-9) Resim 1. Sol kalça eklemi standart ön-arka grafisinde normal radyografik bulgular a sol kalça ve kas k a r s flikayeti ile poliklini imize baflvurdu. Sol kalça a r s n n yük verme s ras nda art fl gösterdi ini ve a r n n sol dizine yay ld n ifade ediyordu. A r mekanik karakterde olmakla birlikte gece de devam etmekteydi. Özgeçmiflinde alkol/sigara ve ilaç kullan m, eklem a r s ve fliflli i yoktu. Yak n zamanda geçirilmifl enfeksiyon ve atefl, travma öyküsü tarif etmiyordu. Osteoporoz aç s ndan aile öyküsü yoktu. Hastan n vital bulgular stabil, sistemik muayenesi normaldi. Hastan n fizik muayenesinde sol kalça aktif hareketlerinin a r n n fliddeti nedeni ile k s tl oldu u ve sol kalçan n pasif eklem hareket aç kl muayenesinde özellikle rotasyonlar s ras nda a r n n art fl gösterdi i tespit edildi. FABERE ve FADIR testleri a r l ve k s tl idi. Hastan n sol antaljik yürüyüflü mevcuttu. Lomber omurga ve diz muayenesinde patolojik bir bulgu saptanmad. Alt ekstremite nörolojik muayenesi ve sinir germe testleri normal olarak de erlendirildi. Kalça a r s n n ay r c tan s nda inflamatuar eklem hastal klar, septik artrit, kalça ekleminin primer veya metastatik karsinomu, pigmente villonoduler sinoviti, sinovyal kondromatozis, femur boynu stres fraktürü ve ostoenekroz düflünüldü. Ay r c tan da düflünülen bu hastal klar n ekarte edilebilmesi için yap lan laboratuar de erlendirmede tam kan say m, eritrosit sedimentasyon h z, serum elektrolit düzeyleri, kalsiyum, alakalen fosfataz, karaci er fonksiyon testleri, C-reaktif protein, romatoid faktör, brusella aglütinasyon testleri ve serum proteinleri normal s n rlarda idi. Pelvisin anteroposterior direkt grafisi normal olarak de erlendirildi (Resim 1). Sol kalça eklemi manyetik rezonans görüntülemede (MRG) sol femur boynunda intertorakanterik bölgeye uzanan, femur proksimal metafizi düzeyine ilerleyen T1 a rl kl görüntülerde düflük sinyal yo- unlu u (Resim 2a) ve STIR a rl kl görüntülerde hiperintens medüller kemik ili i ödemi (Resim 2b) saptand. 20mC Tc-99m-MDP ile yap lan tüm vücut kemik sintigrafisinde sol femur boynunda intertorakanterik bölge medialinde ve sol femur proksimalinde hafif düzeyde artm fl aktivite tutulumu tespit edildi (Resim 3). Olguya klinik, laboratuar ve radyolojik bulgular birlikte de erlendirildi inde KGO tan s kondu. 8 haftal k istirahat, analjezik-antienflamatuar ilaç tedavisi ve sol kalças na yük vermenin s n rland r lmas ve koltuk de ne i kullan m önerilen hastan n flikayetleri 3 ay içinde tamamen geriledi. Hastan n MRG tetkiki sosyal nedenlerle tekrarlanamad. Tart flma b Resim 2. Sol kalça eklemi manyetik rezonans görüntülemede (MRG) sol femur boynunda intertorakanterik bölgeye uzanan, femur proksimal metafizi düzeyine ilerleyen T1 a rl kl sekanslarda hipointensite (a), STIR sekans nda ise hiperintens medüller kemik ili i ödemi (b) KGO literatürde oldukça az say da bildirilen nadir bir klinik sendromdur. Schapira ve ark. KGO ya özgül olmayan klinik flikayet ve bulgular nedeni ile tan konmayan olgular n bulundu unu ve bu nedenle KGO nun gerçek prevelans n n tahmin edilenden daha fazla oldu unu ifade etmektedirler (3). KGO ilk olarak 1959 y l nda Curtiss ve Kinacid taraf ndan tan mlam fl-

3 Osteoporoz Dünyas ndan (2008;14:35-9) Genç Erkek Olguda Kalçan n Geçici Osteoporozu 37 t r. Curtiss ve Kinacid herhangi bir sistemik hastal olmayan gebeliklerin üçüncü trimestrinde olan üç kad nda yük vermekle artan kalça a r s ve radyolojik olarak femur bafl nda osteopeni tespit etmifller ve semptomlar n ve radyolojik bulgular n aylar içinde kendili inden düzeldi ini gözlemlemifllerdir (2). Benzer klinik bulgular ve klinik seyir çeflitli yay nlarda geçici osteoporoz (4), geçici demineralizasyon (5) bölgesel gezici osteoporoz (6), geçici a r l osteoporoz (7), algodistrofi (8), Sudeck atrofisi (9), geçici kemik ili i ödemi sendromu (10) olarak adland r lm flt r. Olgular n 2/3 ünü yafllar aras nda de iflen sa l kl orta yafll erkekler oluflturmas na ra men nadiren 25 yafl n alt nda ve 75 yafl n üstünde de görülmektedir (8). Olgular n 1/3 ünü ise gebeli in 3. trimestrindeki veya erken postpartum dönemdeki kad nlarda görülür (3). Çocukluk ça nda ise nadiren görülür (8). Bizim olgumuz 22 yafl nda idi ve olgumuz KGO için nadir görülen bir yafltayd. Resim 3. Tüm vücut kemik sintigrafisinde sol femur proksimalinde diffüz homojen yo unluk art fl Kalça en s k tutulan eklem olmas na ra men geçici osteoporoz diz, ayak ve ayak bile i ve daha az s kl kta omuz, lomber omurga, dirsek, el bile i ve elde de görülebilmektedir (8). ki tarafl kalça tutulumu kad nlarda s kt r. Sol kalça eklemi sa kalça eklemine göre daha s k görülmektedir (11). Bizim olgumuzda da sol kalça tutulumu mevcuttu. KGO nun etyolojisi ve patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Curtiss ve Kinacid fetal bafl n annenin obturator sinirine yapt intermittan mekanik kompresyonun lokal demineralizasyona yol açt n düflünmektedirler (2,11). Lequesne bu hastal n Sudeck atrofisinin travmatik olmayan bir varyant oldu unu ifade etmektedir (9). Bununla birlikte bu olgularda etkilenmifl ekstremitede flifllik, vazomotor cilt de ifliklikleri ve trofik de ifliklikler görülmemektedir (11). Baz çal flmalarda KGO nun etyopatogenezinde kemi in yaln zca hemopoetik ve ya hücrelerini kapsayan s n rl bir geçici iskemik hasar n n sorumlu oldu u ifade edilmektedir (1,10). Trevisan ve ark. baz olgularda KGO ile avasküler nekrozun (AVN) ayn patogenetik mekanizmay takip etti ini ve KGO nun AVN in erken faz olabilece ini ifade etmektedirler (12). KGO nun AVN ile ayr m n n yap lmas güç olabilir, bu nedenle KGO nun AVN den klinik olarak ay r m önem tafl - maktad r (1). KGO da tipik semptom travma olmaks z n genellikle akut bafllang çl, künt vas fta kalça, uyluk veya kas k a r s d r. A r ya s kl kla antaljik yürüyüfl ve etkilenen ekstremiteyi içeren fonksiyonel k s tl l k efllik eder. Hastalar s kl kla semptomlar n bafllang ç tarihini kesin olarak bilirler. A r istirahatle azalan, etkilemifl ekstremiteye yük vermekle artan karakterdedir. Gece a r s ise nadir görülür (1,11). Fizik muayenede ise kalça eklem hareket aç kl genellikle korunmufltur ancak a r ya ikincil olarak rotasyon ve abduksiyon eklem hareket aç kl nda minimal bir k s tl l k tespit edilebilir (11). KGO da biyokimyasal, hematolojik, bakteriyolojik ve serolojik testler genellikle normaldir (1,11,13). Olgumuzun tam kan say m, eritrosit sedimentasyon h z, serum elektrolit düzeyleri, kalsiyum, alkalen fosfataz, karaci er fonksiyon testleri, C-reaktif protein, romatoid faktör, brusella aglütinasyon testleri ve serum proteinleri normal s n rlarda idi. KGO nun di er hastal klardan ayr m nda radyolojik çal flmalar oldukça yard mc d r. KGO da direk radyografilerde femur bafl radyodansitesi azal r, zamanla femur boynu ve asetabulum da etkilenebilir ancak eklem aral daima korunur (14). Semptomlar n bafllad erken dönemde direkt radyografiler normal olarak de erlendirilebilir. Direkt radyografilerde anormal bulgular n olmad olgular da bildirilmifltir (15). Olgumuzun radyografisi semptomlar n bafllamas ndan 15 gün sonra yap ld ndan normal olarak de erlendirildi. KGO da kemik sintigrafisi bulgular semptomlar n bafllang c ndan sonraki birkaç gün içinde ortaya ç kar. KGO vakalar nda kemik sintigrafisi bulgusu olarak intertorakanterik bölgeye yay lan ve femur bafl ve boy-

4 38 Genç Erkek Olguda Kalçan n Geçici Osteoporozu Osteoporoz Dünyas ndan (2008;14:35-9) nunda diffüz ve homojen artm fl aktivite tutulumu bildirilmifltir (16-18). Buna karfl l k AVN de ise daha çok femur bafl na lokalize aktivite art fl saptan r ve KGO ile karfl laflt r ld nda daha az yo undur. Bununla birlikte femur bafl n n anterosuperioruna lokalize so uk noktalara yani azalm fl aktivite bölgelerine rastlanabilir (17). KGO olgular nda bulgular geriledi inde sintigrafik bulgular da normale döner. Olgumuzun 20mC Tc- 99m-MDP ile yap lan tüm vücut kemik sintigrafisinde sol femur boynunda intertorakanterik bölge medialinde ve sol femur proksimalinde hafif düzeyde artm fl aktivite tutulumu tespit edildi. KGO da MRG bulgular semptomlar n bafllang c ndan 48 saat sonra ortaya ç kar ve hastal a ait bulgular n geriledi i 6-8 ay sonras na kadar devam eder. KGO olgular nda MRG de T1 a rl kl görüntülemede femur bafl nda normalde yüksek sinyal intensitesi gösteren kemik ili inde düflük sinyal intensitesi, T2 a rl kl görüntülerde ise yüksek sinyal intensitesi gözlenir (1,19). Olgumuzun sol kalça eklemi MRG sinde sol femur boynunda intertorakanterik bölgeye uzanan, femur proksimal metafizi düzeyine ilerleyen T1 a rl kl görüntülerde düflük sinyal yo unlu u ve T2 a rl kl görüntülerde yüksek sinyal yo unlu u saptand. KGO da birçok tedavi modalitesi denenmifl olmas na ra men bu tedavilerin etkileri genellikle s n rl d r ve günümüzde KGO tedavisinin konservatif oldu u görüflü hakimdir. KGO da analjezik, steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar, yatak istirahati, ekleme yük vermenin azalt lmas ve fizik tedavi ile a r n n azalt lmas, patolojik stres k r klar n n önlenmesi ve eklemin fonksiyonel iyileflmesinin sa lanmas amaçlan r (20,21). Aral kl traksiyon eklem efüzyonu ile iliflkili fleksiyon deformitelerinin düzeltilmesi ve/veya önlenmesinde yard mc olabilir. Eklem hareket aç kl egzersizlerine hastan n a r s n n azalmas ile birlikte vakit geçirilmeden bafllanmal d r. Uzam fl yatak istirahati belirgin kalça abduktor kas güçsüzlü üne neden olabilece i için kalça abduktor kaslar na yönelik güçlendirme egzersizleri KGO nun konservatif tedavisinin önemli bir bileflenidir (21). Literatürde oral, intravenöz ve intramusküler bifosfonatlar n ve kalsitoninin KGO tedavisinde etkili oldu unu ve hastal k süresini k saltt n belirten çal flmalar mevcuttur (8,11,22-28). ntraartiküler ve sistemik kortikosteroidlerin hastal k süresinde k salmaya neden olmad belirtilmektedir (8,9). Bununla birlikte tüm bu medikal tedavilerin sonuçlar na olgu sunumlar ile s - n rl olmas, kontrol grubunun olmamas ve do al iyileflme süreci göz önüne al narak dikkatli bir biçimde yaklaflmak gerekmektedir. Ço u yazar KGO nun hastal n bafllang c ndan itibaren ay içerisinde tamamen düzeldi ini ifade etmektedirler (11, 23). Bununla birlikte Radke ve ark. KGO lu olan olgularda tedaviden sonraki bir y l içerisinde AVN geliflebilece ini ifade etmektedirler (29). KGO ile AVN nin klinik seyirleri aras ndaki belirgin farkl l k bu iki hastal n birbirinden ay r m nda önem tafl maktad r. KGO da prognoz iyi huylu bir seyir izler ve hastal n ortaya ç k fl ndan sonraki birkaç ay içinde klinik ve radyolojik iyileflme ortaya ç karken, AVN de klinik ve radyolojik seyir ilerleyici bir kötüleflme görülür (21). KGO ve AVN nin prognozlar aras ndaki bu belirgin farkl l k nedeni ile tedavi yaklafl mlar da belirgin olarak göstermektedir. KGO tan s klinik olarak di er tan lar n d fllanmas konulmaktad r. Sonuç olarak akut bafllang çl sol kalça a r s ile poliklini imize baflvuran olgumuz klinik, laboratuar ve radyolojik bulgular n fl nda KGO olarak de erlendirildi. Olgumuzun yafl n n 22 oluflu KGO da bu yaflta nadiren bildirilen olgulardan biri oldu unun ortaya konulmas ve KGO nun yaln zca gebeli inin 3. trimestrindeki kad nlarda ve 5-6. dekatlardaki sa l kl erkeklerde de il ayn zamanda akut bafllang çl, ilerleyici kalça ve kas k a r s ile baflvuran genç, aktif erkek hastalarda da görülebilece inin ak lda tutulmas amac yla sunulmaya de er bulunmufltur. MRG nin KGO nun erken tan s nda en duyarl görüntüleme yöntemi oldu u ve bu hastal n tedavisinde konservatif tedavi yöntemlerinin yeterli oldu u unutulmamal d r. Kaynaklar 1. Guerra JJ, Steinberg ME. Current Concept Review. Distinguishing Transient Osteoporosis from Avascular Necrosis of the Hip. J Bone Joint Surg Am 1995;77: Curtiss PH Jr,Kincaid WE. Transitory deminerallization of the hip in pregnancy. A report of three cases. J Bone and Joint Surg 1959;41-A: Schapira D, Israel O, Goldsher D, Nahir M, Scharf Y. Transient osteoporosis of the hip: case report and review of the literature. Isr J Med Sci 1989;25: Kaplan SS, Stegman CJ. Transient osteoporosis of the hip. A case report and review of the literature. J Bone Joint Surg Am. 1985;67: Rosen RA. Transitory demineralization of the femoral head. Radiology 1970;94: McCord WC, Nies KM, Campion DS, Louie JS. Regional migratory osteoporosis. A denervation disease. Arthritis Rheum 1978;21: Lose G, Lindholm P. Transient painful osteoporosis of the hip in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 1986;24: Lakhanpal S, Ginsburg WW, Luthra HS, Hunder GG. Transient regional osteoporosis. A study of 56 cases and review of the literature. Ann Intern Med. 1987;106: Lequesne M. Transient osteoporosis of the hip. A nontraumatic variety of Sudeck's atrophy. Ann Rheum Dis 1968;27: Hofmann S, Engel A, Neuhold A, Leder K, Kramer J, Plenk H Jr. Bone-marrow oedema syndrome and transient osteoporosis of the hip. An MRI-controlled study of treatment by core decompression. J Bone Joint Surg Br 1993;75: Arayssi TK, Tawbi HA, Usta IM, Hourani MH. Calcitonin in the treatment of transient osteoporosis of the hip. Semin Arthritis Rheum. 2003;32: Trevisan C, Ortolani S, Monteleone M, Marinoni EC. Regional migratory osteoporosis: a pathogenetic hypothesis based on three cases and a review of the literature. Clin Rheumatol 2002;21: Rosen RA. Transitory demineralization of the femoral head. Radiology 1970;94: Hunder GG, Kelly PJ. Roentgenologic transient osteoporosis of the hip. A clinical syndrome? Ann Intern Med 1968;68:

5 Osteoporoz Dünyas ndan (2008;14:35-9) Genç Erkek Olguda Kalçan n Geçici Osteoporozu Wilson AJ, Murphy WA, Hardy DC, Totty WG. Transient osteoporosis: transient bone marrow edema? Radiology 1988; 167: Bramlett KW, Killian JT, Nasca RJ, Daniel WW. Transient osteoporosis. Clin Orthop Relat Res 1987;222: Takatori Y, Kokubo T, Ninomiya S, Nakamura T, Okutsu I, Kamogawa M. Transient osteoporosis of the hip. Magnetic resonance imaging. Clin Orthop 1991;(271): Kaplan SS, Stegman CJ. Transient osteoporosis of the hip. A case report and review of the literature. J Bone Joint Surg [Am] 1985; 67: Malizos KN, Zibis AH, Dailiana Z, Hantes M, Karachalios T, Karantanas AH. MR imaging findings in transient osteoporosis of the hip. Eur J Radiol 2004;50: fiendur ÖF, Gürer G, yiyap c A. Geçici kalça osteoporozunun bir erkek olgu eflli inde incelenmesi. Osteoporoz Dünyas ndan 2006;12: Diwanji SR, Cho YJ, Xin ZF, Yoon TR Conservative treatment for transient osteoporosis of the hip in middleaged women. Singapore Med J 2008;49: Ma FY, Falkenberg M. Case reports: transient osteoporosis of the hip: an atypical case. Clin Orthop Relat Res 2006;445: La Montagna G, Malesci D, Tirri R, Valentini G. Successful neridronate therapy in transient osteoporosis of the hip. Clin Rheumatol 2005;24: Varenna M, Zucchi F, Binelli L, Failoni S, Gallazzi M, Sinigaglia L. Intravenous pamidronate in the treatment of transient osteoporosis of the hip. Bone 2002;31: Samdani A, Lachmann E, Nagler W. Transient osteoporosis of the hip during pregnancy: a case report. Am J Phys Med Rehabil 1998;77: Ringe JD, Dorst A, Faber H. Effective and rapid treatment of painful localized transient osteoporosis (bone marrow edema) with intravenous ibandronate. Osteoporos Int 2005;16: Ribera Zabalbeascoa J, Santos Rodas A, Mella Sousa M, Uceda Carrascosa P, Benito Caparros M. Transient osteoporosis of the hip. Int Orthop 1999;23: Bahad r C, Korkmaz Gürel Ö, Ocak F, Yi it S. Kalçan n geçici osteoporozu: olgu sunumu. Osteoporoz Dünyas ndan 2007;13: Radke S, Kenn W, Eulert J. Transient bone marrow edema syndrome progressing to avascular necrosis of the hip- a case report and review of the literature. Clin Rheumatol 2004;23:83-8.