Kalp ve Kardiyovasküler Spesimenlerin Patolojik Değerlendirme. Standartları Ve Kılavuzları. (Kardiyovasküler Patoloji Çalışma Grubu)

Transkript

1 Kalp ve Kardiyovasküler Spesimenlerin Patolojik Değerlendirme Standartları Ve Kılavuzları (Kardiyovasküler Patoloji Çalışma Grubu) 1

2 ĐÇĐNDEKĐLER Genel Özellikler 3-4 Otopsi materyali ya da Transplante kalpte makroskopik değerlendirme 5-12 Endomiyokardiyal biyopsi 13 Kalp kapak biyopsileri 14 Myomektomi materyali ve tümör rezeksiyonları 15 Perikard biyopsileri 16 Vasküler biyopsiler 17 Mikroskopik Değerlendirme Rapor örnekleri Kaynakça 24 2

3 GENEL ÖZELLĐKLER Patoloji laboratuarına gönderilecek materyaller, mutlaka aşağıdaki koşullar sağlanarak gönderilmelidir. 1. Materyal uygun bir kap içerisine konmalıdır. Bu kap, ağzı geniş, sıvı sızdırmaz özellikte, materyalin en az 10 katı hacme sahip olmalıdır. 2. Kap üzerine hasta kimliğinin veya kodlamasının açık ve silinmez şekilde yazıldığı bir etiket konmalıdır. 3. Materyal taze gönderilmiyorsa, dokunun 10 kat hacminde %10 luk tamponlu formalin konmalıdır. 4. Materyal, bir istem kağıdı doldurularak gönderilmelidir. 5. Đstem kağıdında aşağıdaki bilgiler mutlaka yer almalıdır; a. Hasta adı soyadı, b. Yaşı, cinsi c. Protokol numarası, d. Materyalin alınma amacı; i. Tanısal biopsi, ii. Tedavi amaçlı cerrahi e. Yeterli klinik öykü (hastalığı ile ilişkili önceki tanıları, tedavi gördü ise ayrıntıları, görüntüleme bulguları, biyokimyasal bulgular, klinik tanı) f. Operasyon gözlemleri, g. Materyalin anatomik yerleşimi, h. Materyalin alınma şekli-yöntemi, i. Materyalin alındığı tarih, j. Sorumlu uzmanın adı, iletişim telefonu, imza ve kaşesi. 6. Materyalde yer alan tüm anatomik oluşumlar belirtilmelidir 3

4 7. Birden fazla materyal var ve ayrı kaplarda gönderiliyorsa, her bir kapta hasta kimliği bilgileri ve doku kimliği ve ya da no su yer almalıdır. 8. Tüm dokular (aksi yönde ortak bir protokol oluşturulmadı ise) kesilmeden bütün olarak gönderilmelidir (Otopsi sırasında çıkarılan kalp, patoloji uzmanı tarafından ya da otopsi yapan diğer branşlarda deneyimli uzman tarafından, tanımlanan yöntemler uyarınca çıkarılmalı, açılmalı, pıhtılar yıkanarak temizlendikten sonra tartılmalı ve fikse edilmelidir.) 9. Standart dışı alınan parçaların ne olduğu ve neden alındığı mutlaka belirtilmeli, bu parçalar ayrıca numaralandırılarak gönderilmelidir. 10. Materyalde, standart dışı değerlendirilmesi istenen bir bölge-oluşum varsa, hem materyal üzerinde işaretlenmeli, hem raporda bu belirtilmeli, hem de sözel olarak patolog uyarılmalıdır. 11. Oryantasyon sağlanması gereken materyallerde ( Konjenital kalp anomalilerine ait düzeltme operasyonları ve by-pass cerrahisinde), işaretleme ya da çizim ile patolog bilgilendirilmelidir. 12. Taze ya da fikse kalpte saptanan tüm lezyonlar fotoğraflanmalıdır. 4

5 OTOPSĐ MATERYALĐ VE TRANSPLANTE KALPTE MAKROSKOPĐK DEĞERLENDĐRME 1. Otopsi materyali ve transplante kalplerin değerlendirmesine yönelik 5 ayrı diseksiyon metodu bulunmaktadır. Ön tanı doğrultusunda en uygun metod seçilerek diseksiyon yapılmalıdır. Kompleks patolojilerde bir ya da daha fazla metodun kombinasyonları kullanılabilir. En sık kullanılan, kanın akış yönünde yapılan diseksiyonun kullanıldığı metoddur. A. Kanın akış yönü metodu: Kardiak patolojilerin hemen tamamında kullanılabilen bir yöntemdir. Metod: Vena cava superior ve vena cava inferior, sağ atrium duvarında hemen vena cava superiorun girişi çevresinde yerleşmiş olan sinus nodu korunacak şekilde birleştirilir. Bu şekilde sağ atrium boşluğu açılmış olur. Sağ apekse uzanan, kalbin sağ kenarı boyunca yapılacak insizyon ile sağ ventriküler girim yolu ve pulmoner artere uzanan insizyon ile de sağ ventrikül çıkım yolu açılmış olur. Bu insizyonlar yapılırken, kapakların ve triküspid kapağın papiller kasının korunmasına dikkat edilmelidir. Pulmoner ven ağızları çapraz birleştirilerek sol atrium boşluğu açılır. Kalbin sol kenarı boyunca uzatılan insizyon ile sol ventrikül girim yolu açıldıktan sonra, septuma dik hazırlık kesiti yapılarak, aorta uzanan insizyon ile sol ventrikül çıkım yolu açılmış olur. Bu insizyonlar yapılırken, aorta uzanan kesit sırasında pulmoner arterin ventrale çekilmesi yoluyla sol ana koroner arterin zarar görmesi engellenmelidir. 5

6 B. Kısa eksen metodu: Kardiak patolojilerin hemen tamamında kullanılabilen bir yöntemdir. Metod: Kalbin diafragmatik yüzü kesme tahtası üzerinde yerleştirilerek atrioventriküler oluğa paralel 1 cm kalınlığında dilimle halinde kesilmelidir. Kesitler sol anterior papiller kasın ortaya çıkışına dek devam ettirilmeli, ardından kanın akış yönü metoduna göre tamamlanmalıdır. C. Pencere metodu: Post operatif olgularda, bilinen konjenital anomalilere yaklaşımda kullanılabilen bir yöntemdir. Metod: Öncelikle koroner arterler disseke edilmeli, ardından ventrikül ve atrium duvarları pencere şeklinde açılarak, ventrikül boşlukları, atriumlar, kalp kapaklarıve foramen ovale altta yatan patoloji ya da anatomik bulgular açısından değerlendirilmelidir. 6

7 D. Kapak düzlemi metodu: Kapak hastalıklarında tamir ya da kapak replasmanı operasyonu sonrası olgularda uygulanabilen bir yöntemdir. Metod: Koroner arterler disseke edilmeli, atrium ve büyük damarlar ayrılmalı (kesikli çizgi), ardından ventriküllder kısa aks metodu ile açılmalıdır. E E. Dört boşluk metodu: Kardiyomiyopati olgularında tercih edilebilecek bir yöntemdir. Metod: Kalbin diafragmatik yüzü kesme tahtasına yatırıldıktan sonra kesikli çizgi ile gösterilen planda kesit yapılarak atrium ve ventriküller açılmalıdır. 2. Otopsi sırasında değerlendirilen kalplerde perikard ve perikard boşluğu incelenmeli perikardit bulguları, yapışıklıklar kaydedilmeli ve effüzyon /kanama varsa miktarları ölçülmelidir. 3. Kalbe ait ölçümler a) Kalbin boşluklarını dolduran kan boşaltıldıktan sonra kalp ağırlığı tartılmalıdır. b) Kapakların 2 cm distalinde ventrikül duvar kalınlıkları ve septum kalınlıkları, ventriküllerde papiller ve septumda trabeküler kaslar dışarıda bırakılacak şekilde ölçülmelidir (Resim 1-2). 7

8 Resim 1: Sol ventrikül duvar kalınlığı Resim 2- Sağ ventrikül duvar kalınlığı Kalp ağırlıkları, her iki cinsiyet için vücut ağırlıklarına göre belirlenen beklenen kalp ağırlıklarının % 20 üzerinde olan olgularda, kalp hipertrofik olarak değerlendirilmelidir (Tablo 1 ). 8

9 Tablo 1- Kitzman ve ark Vücut Ağırlığı Fikse Edilmiş Kalp Ağırlığı (Kg) (g) (287) (324) (356) Kadın (385) (411) (435) (457) (478) (497) (325) (364) (399) (431) Erkek (461) (489) (516) (541) Tablo 2 - Hangartner ve ark Erkek Kadın Fikse Edilmiş Kalp Ağırlığı 3.44 x vücut ağırlığı x vücut ağırlığı Sol Ventrikül Ağırlığı Sağ Ventrikül Ağırlığı 1.80x vücut ağırlığı x vücut ağırlığı x vücut ağırlığı x vücut ağırlığı

10 4. Aort ve pulmoner arterlerin ventrikül boşlukları ile ilişkileri değerlendirilmelidir. 5. Atriyum ve ventrikül boşlukları, interatriyal septum, kalp kapakları ile papiller kaslar ve korda tendinealar incelenmelidir. 6. a) Koroner arter ağızları genişlik, şekil, sayı ve konum açısından değerlendirilmelidir. b) Epikardiyal koroner arterler çap, anatomik seyir ve dominansi açısından ineclenmelidir. Epikardiyal koroner arterler ve dallarına 3 mm aralıklı olacak şekilde transvers kesitler (Resim 3) yapılarak, trombus, aterosklerotik lezyonların yaygınlığı ve derecesi araştırılmalıdır (Yoğun kalsifikasyon gösteren koroner arterler, bazen keskin bir makas yardımı ile açılabilir. Ancak, bu mümkün olmaz ise asit ile dekalsifiye edilmelerinin ardından koroner arter değerlendirmesi yapılması mümkündür. Koroner arterlere uygulanan stent varlığında bu yapılar, keskin makaslar yardımı ile longitudinal olarak açılabilmektedir. Bu durumda stent damar duvarından çıkarılıp, damar histopatolojik inceleme için örneklenebilir. c) Resim 3- Koroner arterlerde transvers kesit yöntemi 10

11 7. Orta ventriküler seviyede transvers kesit yapıldıktan sonra, kalp, apekse kadar 1 cm kalınlığında dilimlere ayrılarak, myokard patolojileri, duvar ve boşluk özellikleri açısından değerlendirilmelidir. Kalp boşlukları ölçülmelidir. Histopatolojik değerlendirme amacıyla, sol ve sağ ventrikül ön, yan ve arka duvarlar ile septumdan işaretlenmiş kasetlere birer myokard örneği alınmalıdır. Sağ ve sol atriumdan birer örnek alınmalıdır. 8. Elektrokardiyografik olarak ventriküler erken uyarımların belirlendiği olgularda atrioventriküler halka kesilmeden nodal örnekleme yapılmak üzere korunmalıdır. 9. Bir çok insanda sinüs nodu, vena cava superiorun sağ atriyuma girdiği iç yüzde crista terminalis, dış yüzde ise sulcus terminalis olarak tanımlanan alanda iğsi şekilli bir yapı olarak bulunur. Bu bölgenin çıkarılarak, vena cava superiorun uzun aksına paralel olarak dilimlenmesi ve örneklenmesi sinüs nodu yapılarının histopatolojik incelemesinde kolaylık sağlayacaktır (Resim 4) SA Resim 4-Sinoatriyal nod anatomik lokalizasyon ve örnekleme Elektriksel ileti atriyumlardan ventriküllere internodal yollar aracılığı ile taşınmaktadır. Đleti, Koch üçgeni olarak tanımlanan anatomik alanda yer alan atriyoventriküler nodda toplanmaktadır. Kanın akış yönüne göre geleneksel yöntemlerle açılan kalpte Koch üçgenini inferiorda triküspid kapağın anterior 11

12 kapakçığı, posteriorda Koroner sinüs ve superiorda Todaro tendonu sınırlamaktadır. Bu durumda üçgenin apeksi, His demetinin sol ventrikülün fibröz annulusuna girdiği noktayı oluşturmaktadır. His demeti fibröz annulusa girdikten sonra sağ ve sol dallara ayrılmaktadır. Atriyoventriküler noda ait histopatolojik örnekleme tüm bu alanı içermelidir. Sağ atriyum duvarında koroner sinüs anterior sınırından başlayarak, sağ venrtrikülün anterior papiller kasına uzanan ve birer cm lik atriyum ve ventrikül myokardı içeren kesitlerle elde edilen örnekler histopatolojik değerlendirme için yeterli olacaktır (Resim 5) Resim 5- Atrioventriküler nod anatomik lokalizasyon ve örnekleme AV1 AV2 AV3 AV4 12

13 ENDOMĐYOKARDĐAL BĐYOPSĐLERDE MAKROSKOPĐK DEĞERLENDĐRME Endomiyokardial biyopsiler, en sık kalp transplant rejeksiyonlarının izlenmesi ya da Adriamycin kullanan olgularda bu ilaca yönelik toksisitenin derecelendirilmesi amacı ile yapılmaktadır. 1. Minimum 3, tercihen 4 miyokard örneği alınması önerilmektedir. 2. Doku parçalarının, sayıları, ölçüleri verilmeli, renk ve kıvam özellikleri not edilmelidir. 3. Doku örnekleri, köpük ped ya da filtre kağıdına sarılarak işleme alınmalıdır. 4. En az 3 seviyede kesitler yapılmalıdır. 5. Konvansiyonel ya da immunhistokimyasal çalışmalar için ek kesitler hazır tutulmalıdır. 6. Gereken olgularda moleküler tanı için taze donmuş doku ya da elektron mikroskopik çalışmalar için glutaraldehid ile fikse edilmiş dokular saklanmalıdır. 7. Değerlendirme için elverişli kabul edilebilecek bir endomiyokardial biyopsi örneği en az %50 oranında miyokard içermelidir. 13

14 KALP KAPAK BĐYOPSĐLERĐNDE MAKROSKOPĐK DEĞERLENDĐRME Kalp kapakları sıklıkla geçirilmiş endokarditlerin neden olduğu kalsifik dejenerasyon ya da perforasyonlar nedeni ile çıkarılmaktadır. 1. Doku örneklerine ait ölçüler, sayı, renk ve kıvam özellikleri not edilmelidir. 2. Vejetasyonların dağılımı, cerrahi operasyona bağlı olarak gelişmemiş kapak zararları tanımlanmalıdır. 3. Histopatolojik örnekleme serbest kenarlar ve annulusu içermelidir. 4. Yoğun kalsifikasyon gösteren kapak örneklerinde asit dekalsifikasyonunun ardından örnekleme yapılmalıdır. 5. Prostetik kapakların varlığında tromboz ile birlikte anastomoz hattı ve kapak valvullerinde kaçak varlığı, mekanik yetmezlik, infeksiyon bulguları makroskopik değerlendirmede ele alınmalıdır. 14

15 MYOMEKTOMĐ MATERYALĐ VE TÜMÖR OLGULARINDA MAKROSKOPĐK DEĞERLENDĐRME Ventriküler anevrizma tamiri ya da septal myomektomi prosedürlerinde alınan myokard örneklerinin; 1. Sayı ve ölçüleri verilmeli, örnekler tartılmalıdır. 2. Myokard, 3 mm kalınlığında endokardial yüzeye perpendiküler kesitler yapılarak dilimlenmeli ve histopatolojik örnekleme yapılmalıdır. 3. Kardiyak tümörlerde histopatolojik örnekleme cerrahi sınırların mürekkep ile boyanmasının ardından yapılmalıdır. 15

16 PERĐKARD BĐYOPSĐLERĐ MAKROSKOPĐK DEĞERLENDĐRME Perikard biyopsilerinde doku örneklerinin sayıları, ölçüleri, renk ve kıvam özellikleri not edilmelidir. 16

17 VASKÜLER BĐYOPSĐLERDE MAKROSKOPĐK DEĞERLENDĐRME 1. Vasküler yapının uzunluğu, çapı, renk, çap ve lümen özellikleri not edilmelidir. 2. Temporal arter biyopsilerinde, arteritin yama tarzında tutulum paterni nedeni ile örnekleme, histopatolojik tanının doğru olarak konmasında büyük önem taşımaktadır. 3. Damar dış yüzünün mürekkep ile boyanarak örneklemenin yapılması, kesitin tüm damar katlarını içerdiğini göstermesi açısından önemlidir. 4. Embolektomi materyalinde embolinin kaynağı hakkında bilgi verebileceği göz önünde bulundurularak, doku parçalarının mümkünse tamamı histopatolojik değerlendirme için örneklenmelidir. 17

18 KALP VE KARDĐYOVASKÜLER SPESĐMENLERDE MĐKROSKOPĐK DEĞERLENDĐRME Kardiyovasküler patolojilerde mikroskopik değerlendirmede kullanılan morfolojik tanımlamalar ve temel sınıflama sistemleri tablolarda özetlenmektedir. Tablo 3-MĐ nde görülen morfolojik değişiklikler 0-30 dakika Süre Makroskopi Işık Mikroskopisi Elektron Mikroskopi Diğer Değişiklik yok Değişiklik yok Geri dönebilen değişimler (Mitokondriyal şişme, miyofibrillerde gevşeme) 0-2 saat Değişiklik yok Đnfarkt alanının sınırlarında az miktarda dalgalı lifler 4-12 saat Değişiklik yok saat saat 4-7. gün Hafif soluk Solukluk Çevresi hiperemik ortası soluk 10. gün Sarı renkte, büzülmüş görünümde, sınırlarda hiperemi 7-8. hafta Sert, gri Fibrozis Erken koagülasyon nekrozu, ödem, seyrek nötrofiller, minimal kanama Koagülasyon nekrozu (Nükleer piknoz ve parçalanma, sitoplazmik eozinofili), nötrofil infiltr. Miyofibrillerde koagülasyon nekrozu tamamlanır. Nötrofillerde nükleus parçalanmasının izlendiği yoğun bir nötrofilik infiltrasyon gözlenir Fagositoz, infarktın periferinde belirgin granülasyon dokusu Geri dönüşümsüz değişimler: (Sarkolemmal hasar, elektron yoğun mitokondriyal birikintiler) Enzim aktivite kaybı, glikojen kaybı 18

19 Tablo 4-Kardiomiyopatiler 1996 WHO Primer Kardiomiyopatiler Dilate Kardiomiyopati Hipertrofik Kardiomiyopati Restriktif Kardiomiyopati Aritmojenik Sağ Ventriküler Spesifik Kardiomiyopatiler Đskemik Kardiomiyopati Đnflamatuar Kardiomiyopati Valvuler Kardiomiyopati Hipertansif Kardiomiyopati Kardiomiyopati Sınıflandırılmayan (Fibroelastosis, Metabolik Kardiomiyopati Noncompaction,sistolik disfonksiyon minimal dilatasyon,mitokondrial hastalık) Sistemik hastalık Kas Distrofileri Nöromuskuler Hastalıklar Aşırı duyarlılık ve toksik reaksiyonlar Peripartum Kardiomiyopati 19

20 Tablo 5-Primer Kardiomiyopatiler- AHA 2006 Genetik Mikst Edinsel Hipertrofik Kardiomiyopati Dilate Kardiyomiyopati Miyokardit Aritmojenik Kardiomyopati/Distrofi Sol ventriküler Non compaction Glikojen depo (PRKAG2- Danon) Đleti Defektleri Mitokondrial Miyopatiler Đyon Kanal Hastalıkları (LQTS,Brugada,SQTS,CVPT, Asian Sunds) Restriktif Kardiyomiyopati (Hipertrofi ve dilatasyon olmaksızın) Stres bağımlı (Takotsubo) Kardiyomiyopati Peripartum kardiyomiyopati Taşikardi bağımlı Kardiyomiyopati Đnsülin Bağımlı Diabetik Annelerin Bebeklerinde Görülen Kardiyomiyopati 20

21 Tablo 6-Transplant biyopsilerinde hücresel rejeksiyon International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT) Grade 0 R Rejeksiyon yok Grade 0 Rejeksiyon yok Grade 1R Hafif Grade 2 R Orta derecede Grade 3R Ağır En fazla 1 odakta miyosit zararı ile birlikte Đnterstisyel ve/ya da perivasküler iltihabi infiltrat Miyosit zararına eşlik eden 2 veya daha fazla odakta iltihabi infiltrat Multifokal miyosit zararına eşlik eden difüz iltihabi infiltrat ±ödem±kanama±vaskülit Grade 1 Hafif Grade 1A Fokal Grade 1B Difüz Grade 2 Orta derecede (Fokal) Grade 3 Orta derecede Grade 3A (Fokal) Grade 3B (Difüz) Grade 4 Ağır Miyosit zararı olmaksızın fokal perivasküler ve/ya da interstisyel iltihabi infiltrat Miyosit zararı olmaksızın difüz perivasküler ve/ya da interstisyel iltihabi infiltrat Miyosit zararına eşlik eden en fazla bir odakta iltihabi infiltrat Miyosit zararına eşlik eden multifokal iltihabi infiltrat Miyosit zararına eşlik eden multifokal iltihabi infiltrat Yaygın miyosit zararına eşlik eden difüz polimorfik iltihabi infiltrat ± ödem±kanama±vaskülit 21

22 OTOPSĐ VE TRANSPLANTE KALPTE RAPORLAMA Ad-soyad: Yaş: Cins: Ağırlık: Boy: Kalp ağırlık: Koroner Arterler Dominansi: Sağ ( ) Sol ( ) Lmca Lad D 1 Makroskopik Daralma Derecesi* Diseksiyon Anevrizma Plak Trombüs D 2 Ramus intermedius Lcx Om Rc Rm Pd *: En fazla daraltan lezyonu işaretleyiniz. Daralma yoksa belirtiniz. Sol ventrikül duvar kalınlığı ve kesit özellikleri: Sağ ventrikül duvar kalınlığı ve kesit özellikleri: Septum kalınlığı ve kesit özellikleri: Sol atrium duvar kalınlığı ve özellikleri: Sağ atrium duvar kalınlığı ve özellikleri: Aort kapak (çap ve makroskopik özellikler): Pulmoner kapak (çap ve makroskopik özellikler): Mitral kapak (çap ve makroskopik özellikler) : Triküspid kapak (çap ve makroskopik özellikler): Ventrikül boşlukları (çap ve makroskopik özellikler): Kapak örnekleri: Aort örnekleri: 22

23 ENDOMYĐYOKARDĐYAL BĐYOPSĐLERDE TRANSPLANT REJEKSĐYONU RAPORLAMA Ad-soyad: Yaş: Cins: Transplant tarihi: Klinik Tanı: Anti-rejeksiyon tedavi: Önceki biyopsi sonuçları: Makroskopik bulgular: x x. cm ölçülerde adet.. doku parçası Mikroskopik bulgular: - Miyokard: - Endokard: - Epikardiyal yağlı doku: - Đnterstisyum: Patolojik Tanı: Sorumlu Uzman 23

24 Kaynakça 1. Basso C., Burke M., Fornes P., Gallagher PJ., de Gouveia RH., Sheppard M., Thiene G., van der Wal A; Association for European Cardiovascular Pathology.: Guidelines for investigation of sudden cardiac death. Virchows Arch., 452(1):11-8, Davies MJ.: The investigation of sudden cardiac death. Histopathology.,34: 93-98, Davies MJ.: Anatomic features in victims of sudden coronary death.coronary artery pathology. Circulation., 85: , Saffitz JE.: The pathology of sudden cardiac death in patients with ischemic heart disease- arrhythmology for anatomic pathologists. Cardiovasc Pathol., 14: , Sheppard M., Davies MJ eds.: Cardiac hypertrophy, myocarditis and cardiomyopathy in Practical Cardiovascular Pathology., Arnold., London: , Thiene G, Basso C, Corrado D. Cardiovascular causes of sudden death. In Silver MD, Gotlieb A., Schoen FJ.: eds. Cardiovascular Pathology. 3rd. Ed. Philadelphia, PA: Churchill- Livingstone., Virmani R., Burke A., Farb A., Atkinson JB eds.: Cardiovascular Pathology. 2nd ed. Philadelphia, PA, Newyork: WB Saunders Company: , Humphrey PA.; Dehner LP.; Pfeifer JD eds.: The Washington Manual of Surgical Pathology, Washington; LWW Company: ;