PORSELEN LAMİNATE VENEER RESTORASYONLAR

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı PORSELEN LAMİNATE VENEER RESTORASYONLAR BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Hüseyin ÖCAL Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Bülent GÖKÇE İZMİR-2012

2 ÖNSÖZ Porselen laminate veneer restorasyonlar başlıklı tez çalışmamda bilgi ve tecrübelerini benimle paylaşan değerli hocam Doç. Dr. Bülent GÖKÇE ye ve yaşamım boyunca bana maddi ve manevi destek olan ailem ve arkadaşlarıma teşekkür ederim. İZMİR-2012 Stj. Diş Hekimi Hüseyin ÖCAL

3 İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ 2.ESTETİK Estetik Diş Hekimliği Dişlerin Estetik Önemi Estetik Ve Fonksiyon Hastanın Beklentileri Başarı Durumu İşlem Öncesi Değerlendirme ESTETİK VE FONKSİYON AÇISINDAN ÖNEM TAŞIYAN NOKTALAR Zenith Noktaları Dişlerin Şekil Ve Konumları Renk Simetri Orta Hat Gülme Hattı Gingival Sağlık PORSELEN LAMİNATE VENEERLER Porselen Laminate VeneerEndikasyonları Porselen Laminate Veneer Kontrendikasyonları Porselen Laminate Veneer Avantajları Porselen Laminate Veneer Dezavantajları PORSELEN LAMİNATE VENEERLERİN LABORATUAR AŞAMALARI Porselen Veneer Yapım Yöntemleri Platin Foli Üzerinde Porselen Revatmanının Üzerinde Yapılması Döküm Sistemleri İle Laminate Veneer Yapımı CAD-CAM sistemi ile yapılan laminate veneer PORSELEN LAMİNATE VENEER KLİNİK AŞAMALARI Ağız Dışı, Ağız İçi Muayene Ve Anamnez Estetik Ön Konturlama

4 6.3. Mock-Up Yapımı Preparasyon Diş Yüzlerinin Kesimi Kesimin Yapılmasının Gereklilikleri Preparasyonda Uyulması Gereken Kurallar Geçici Restorasyon Hazırlanması Gingival Retraksiyon Ölçü Ölçü alımı Kullanılan Ölçü Maddeleri RENK SEÇİMİ PORSELEN LAMİNATE VENEERLERİN PROVASI PORSELEN LAMİNATE VENEERLERİN SİMANTASYON AŞAMALARI Porselen LaminateVeneer İç Yüzeyinin Hazırlanması Asitle Pürüzlendirme İşlemi Pürüzlendirilmiş Yüzeyin Kontrolünün Yapılması Yüzeyin Hazırlanması Prova Sonrası Yüzeyinin Yeniden Asitle Pürüzlendirilmesi Ultrasonik Temizleme Silan Uygulanması Adeziv Uygulanması Diş Yüzeyinin Hazırlanması Rubber dam Uygulaması Yüzeyin Temizlenmesi Açığa Çıkmış Dentinin Hazırlanması Temizleme Minenin Asitle Pürüzlendirilmesi Dentinin Asitle Pürüzlendirilmesi Adeziv Uygulanması Simantasyon Işık İle Polimerizasyon KAYNAKÇA ÖZGEÇMİŞ... 46

5 1.GİRİŞ Güzel olmak insanlar için tarihler boyunca önem taşımış bir olgudur.estetik bir görüntü her zaman insanlarda hoş bir etki yaratır.kişiler psikolojisine, insan ilişkilerine ve hatta sosyal statülerine bile olumlu etkisi olduğu etkisi olduğu şüphesizdir.günümüzde gelişen teknolojiler ile kişilerin daha güzel olma güdüsüne büyük ölçüde cevap verebilmektir.diş hekimliğinde de her konuda olduğu gibi beklentilere daha fazla cevap verebilmek için yapılan çalışmalar sonucunda yalnızca sağlık ve fonksiyon değil aynı zamanda estetiğin de sağlanması mümkün olabilmiştir.dolayısıyla çağdaş bir diş hekimi teorik bilgi ve deneyimlerinin yanı sıra çok engin bir derya olan tıptaki gelişmeleri iyi bilmeli,tıp adamı olmanın getirdiği sorumlulukların yanında diş hekiminin sahip olması gereken malzeme bilgileri materyallerdeki gelişmeler ve kaliteli malzemenin en uygun ve ergonomik kullanımı konusunda taviz vermemelidir.estetik sonuçlar elde edebilmek için estetik bir bakış açısına da sahip olmalıdır. Hastaların estetik beklentilerinin artması ile estetik diş hekimliği kavramı ortaya çıkmış ve günümüzde önemli bir yere sahip olmuştur. Estetik diş hekimliği denince akla ilk gelen uygulamalardan biri laminate veneer uygulamaları, artık yaygın olarak kullanılabilen ve talep gören tekniklerdir.

6 1.GİRİŞ Güzel olmak insanlar için tarihler boyunca önem taşımış bir olgudur.estetik bir görüntü her zaman insanlarda hoş bir etki yaratır.kişiler psikolojisine, insan ilişkilerine ve hatta sosyal statülerine bile olumlu etkisi olduğu etkisi olduğu şüphesizdir.günümüzde gelişen teknolojiler ile kişilerin daha güzel olma güdüsüne büyük ölçüde cevap verebilmektir.dişhekimliğinde de her konuda olduğu gibi beklentilere daha fazla cevap verebilmek için yapılan çalışmalar sonucunda yalnızca sağlık ve fonksiyon değil aynı zamanda estetiğin de sağlanması mümkün olabilmiştir.dolayısıyla çağdaş bir dişhekimi teorik bilgi ve deneyimlerinin yanı sıra çok engin bir derya olan tıptaki gelişmeleri iyi bilmeli,tıp adamı olmanın getirdiği sorumlulukların yanında dişhekiminin sahip olması gereken malzeme bilgileri materyallerdeki gelişmeler ve kaliteli malzemenin en uygun ve ergonomik kullanımı konusunda taviz vermemelidir.estetik sonuçlar elde edebilmek için estetik bir bakış açısına da sahip olmalıdır. Hastaların estetik beklentilerinin artması ile estetik dişhekimliği kavramı ortaya çıkmış ve günümüzde önemli bir yere sahip olmuştur. Estetik diş hekimliği denince akla ilk gelen uygulamalardan biri laminate veneer uygulamaları, artık yaygın olarak kullanılabilen ve talep gören tekniklerdir. 1

7 2.ESTETİK 2.1.Estetik Diş Hekimliği Dentofasiyal çekiciliğin bireyin psikososyal mutluluğu açısından önemi ispatlanmıştır. Çekici bir gülüş estetik işlemlerde daima en çok dikkat edilen nokta olduğu için diş hekimi sadece hastanın estetik görünümünü düzeltmeye çalışmaz, kendine güvenini de artırmayı amaçlar.güzel bir gülüşün genel yüz estetiğimiz,mutluluğumuz, ve imajımız üzerindeki etkisi çok açıktır. Memnun edici, eksiksiz bir diş dizisi görüntüsü,çekici bir gülüşün oluşturulmasında anahtardır. Dişhekimliği kavramı son 30 yıl içerisinde belirgin olarak değişmiş ve tamamen yeni bir restoratif diş hekimliği çağı açılmıştır. Yöntemler, dişlerin çekiminin sıkça uygulandığı bir diş hekimliği dönemini terk ederek minimal düzeyde invaziv işlemler ile gerçekleştirilen konservatif restorasyonlar dönemine geçmiştir. Bu işlemler her geçen gün daha basit ve daha konservatif bir hale gelmektedirler.daha az miktarda yapılan diş preperasyonu ile, daha memnuniyet verici sonuçlar alınmıştır. Diş kesimi ne kadar konservatif yapılırsa, diş üzerinde o kadar az seviyede travma meydana gelecek ve hasta tarafından daha az post operatif rahatsızlık hissedilecektir. Estetik işlemler genellikle isteğe bağlı işlemler olduğundan, diş hekimleri bu deneyimi hastaları için mümkün olduğunca az rahatsız hale getirmek için ellerinden geleni yapmalıdırlar. İsteğe bağlı estetik diş hekimliği, diş hekimliği alanı içerisindeki sanat dalı olarak tanımlanabilir. Hastaya en üst düzeyde hizmet verebilmek için restoratif ekip sadece biyouyumlu ve fonksiyonel değil aynı zamanda estetik görünümlü bir tedavi uygulayabilecek düzeyde olabilmelidir. Estetik diş hekiminin rolü hastasının ihtiyaçlarını anlamak, sadece estetik konuları değil, aynı zamanda okluzal, periodontal, ve fonksiyonel gereksinimleri de içeren bir plan oluşturmak ve bu bilgileri uzmanlara başarı ile ileterek koordinasyon kurmaktır. Diş tedavisi ihtiyacı duyan bireylerin %50 sinin aslında estetik yönden güzelleşmek arzusunda olduğu düşünülmektedir. Güzel olmanın iyi ve başarılı bir birey imajı yarattığı estetiğe önem veren bir toplumda bireyler dişlerini, dolayısıyla 2

8 dış görünümlerini daha da güzelleştirmek için kaynak ayırmaya hazırdır. Bu hastaların hepsine kapsamlı tedaviler uygulanmasına gerek yoktur ve aslında bazılarında istenen sonucu elde etmek için beyazlatma, kompozitler ve laminate veneerler gibi rutin işlemler yeterli olabilecektir. 2.2.Dişlerin Estetik Önemi Ağız ön bölgesi ve dental estetik, evrensel bir kaygıdır ve tüm dişhekimleri için önceliğe sahiptir. Yüz hatları ve karakteristik özellikler bilimi olan topografik yüz anatomisi, bir bireyi fark edip diğer bireylerden ayırdığımız yöntemdir. Her birey gülüşü dahil olmak üzere benzersiz fasial karakteristik özelliklere sahiptir. Estetiğin tanımına göre gülüş, doğrudan bireyin yüz yapısı, cinsiyeti, stili, ve karakteri ile ilgili olan oldukça kişisel bir şeydir. Estetik diş hekimi altın oranda yer alan kriterler gibi özel gereksinimler ile sınırlı kalmamalı, bunları söz konusu hastanın kişisel görünümüne en yakın gülüşü oluşturmak için faydalı birer rehber olarak görmelidir. Hiçbir şey hastanın kendi estetik anlayışı kadar kişisel olamaz. Hastanın yaşadığı bölge, takip ettiği medya ve moda akımları gibi bazı faktörler estetik anlayışına etki ederler. Ne var ki, estetik açıdan memnun edici bir gülüş oluştururken diş hekiminin yararlanması gereken kabul edilmiş bazı standartlarda vardır. Bu standartlar, tek bir diş üzerindeki özel ayrıntılar gibi çok küçük detaylar da dahil olmak üzere hastanın bütün görünümünü dikkate almaktadır. Bütün bunların yanı sıra, standartlar ne olursa olsun hastanın kendi tercihleri ve gülüşü hakkındaki kendi düşünceleri de önemle dikkate alınmalıdır. Genel dental görünüm dikkate alındığında, özellikle anterior dişlerin ayrıntıları ile birlikte mevcut restorasyonların rengi, şekli, konumu, kalitesi ve diş dizisinin genel düzeni gibi belirgin faktörler değerlendirilmelidir. Her faktör ayrı ayrı değerlendirilebilir, ancak tüm bileşenler istenen estetik sonucu elde edebilmek için birbirleri ile ahenk içinde olmalılardır. Bu gün algılandığı haliyle estetik, sadece güzellik ve ahengi değil, doğallığı da kapsar. Bu nedenle değişmez standart yoktur ve estetik anlayışın dönemsel ve bölgesel farklılıklar ile değişebildiği kabul edilmelidir. 3

9 Sadece birkaç dişin kombinasyonu, parçaların her birinin toplamından daha güçlü bir etki meydana getirebilir ve estetik bir vaka tek bir dişin bir köşesinin basit bir biçimde konturlanmasından, tüm diş dizisini içeren tamamen yeni bir gülüş tasarlanmasına kadar değişebilir. Bu yüzden yapılacak bir uygulanmanın veya rastorasyonun hastanın gülüşünde, görünüşünde, kendine güveninde ve genel ruh sağlığında yapabileceği farklılıklar hafife alınmamalıdır. 2.3Estetik Ve Fonksiyon Estetik yaklaşımlarda, hastanın kendine bakış açısı, kişiliği ve kişisel ilişkileri dikkate alınmalıdır. Ancak bu faktörler değerlendirme ve tedavi planı içerisine dahil edildiği zaman başarılı bir sonuç alabilmek mümkündür. Estetik ve kozmetik diş hekimliğinin kapsamı o kadar geniştir ki, günümüzde dilerin görünümüyle ilgili her şeyi içerisine almaktadır. Adeziv metaryallerde kaydedilen büyük gelişmeler sonucunda dişhekimliğinin kapsamı sadece sağlık ve fonksiyon amaçlı uygulamalardan farklı olarak estetiği daha ön plana çıkaran bir dişhekimliği stiline ulaşmıştır. Ancak daha iyi bir estetik için çaba sarf ederken, fonksiyon gereksinimlerinin dikkate alınması gerekliliği de unutulmamalıdır. Sonuç olarak estetik diş hekimi, uyguladığı tedavinin estetik açıdan memnun edici ve fonksiyonel olduğu kadar doku dostu da olmasını sağlamak ile yükümlüdür. Estetik diş hekimliği, en saf haliyle diş hekimliği sanatıdır. Amaç fonksiyonu feda etmek değil, onu estetik tedaviler için temel olarak kullanmaktır. Dişin doğal morfolojik durumuna bağlı kalmak, başarılı estetik sonuçların önkoşuludur. Stomatognatik sistemin fonksiyonel mekanizmaları üzerinde yapılan çalışmalar, restoratif yaklaşımlarda iyi bir okluzyon ve ideal estetik sonuçlar elde etmek için diş morfolojisine sadık kalınmalı ve dizi değişkenlerinin belirgin olmayan biçimde uygulanması gerektiğini ortaya koymaktadır. 2.4.Hastanın Beklentileri: Estetik şikayetleri ile diş hekimine gelen hatsala çok fazla beklentilere sahiptir. Diğer tedavilerde de hastalar ifade etmeseler de şikayetlerinin giderilmesin 4

10 yanında mevcut estetik görüntünün kaybı ya da tedavi bitiminde hoş olmayan bir görüntü ile karşılaşma endişesi yaşarlar. Anatomik yapı bazen fonksiyonu dolayısıyla da estetiği etkileyebilir. Böyle vakalarda restorasyonlar fonksiyonel bozukluklar nedeniyle beklendiği kadar dayanıklı olmayabilir. İdeal bir estetik sonucun elde edilemeyeceği daha başlangıçta dahi belli olabilir. Tedavi sonrası memnuniyetsizlik ve tartışmaların önüne geçmek için tedaviyi başlamadan önce hasta, sınırlı bir estetik sonuç elde edilmesi ihtimali ile ilgili olarak bilgilendirilmelidir. Estetik tedavi için gelen hasta genellikle işleme başlamak için motive olmuş durumdadır. Bu nedenle diş hekimi hastanın isteklerini dinlemeli, iyi anlamalı ancak bunun etkisi altında kalmamaya dikkat etmelidir. Öncelikle estetik problemin nedeni tam olarak tespit edilmeli, daha sonra tedavi planlamasına geçilmelidir. Tedavi planlaması yapılırken hastanın tedavi bitimindeki beklentilerine kulak verilmelidir. Tedavinin değerlendirilmesinde yüz kasları ve yüze ait karakteristik özellikler, önemli bir konudur. Hastanın gülümseme, konuşma, kahkaha halleri iyi gözlemlenmelidir. Asimetrik gingival kretler, kaybolmuş papiller veya iltihaplı ve düzgün olmayan gingival hatlar gibi estetik olmayan durumlar göz önüne alınmalıdır. Tedavinin sonucunda hem görünüm hem de fonksiyon açısından hastanın memnuniyeti önem taşımaktadır. Bunlardan herhangi birinin verdiği rahatsızlık hastanın egosuna zarar vermek dışında hekime de hoş olmayan bir şöhret getirebilecektir. Aksi durumda ise rahatça çiğneme konuşma yapabilen, görünümünden gülüşünden memnun kalmış bir hasta, kendisi memnuniyetini anlatmasa dahi gülüşüyle ışık saçacak ve diş hekiminin başarısı, becerisi kendiliğinden fark edilecektir. Estetik diş hekiminin profesyonel sorumlulukları yalnızca hasta ağzındaki fonksiyonel, patolojik düzensizlikleri gidermek değil, aynı zamanda hastanın ihtiyaçları, kişiliği ve psikolojik durumunun da anlaşılmasını gerektirir. 5

11 2.5.Başarı Durumu Başarı, hasta ve diş hekimi arasında işbirliği ve iletişime bağlıdır. Diş hekimi hastasına güven vermeli, hasta kendini rahat hissetmelidir. Hasta gerçekdışı beklentilerle kliniğimize gelebilir. Estetik uygulamalarda en zor aşama hangi tedavinin seçileceğidir. Hekim gerektiğinde hastanın sağlığı ve estetiğine uygun olmayan tedavi isteklerine karşı gelebilmelidir. Eğer diş hekimi ve hastası tedavi konusunda ortak bir karara varamamışsa tedaviye kesinlikle geçilmemelidir. 2.6.İşlem Öncesi Değerlendirme Hastanın tüm görünüşü, karakteri, yüz ve ağız yapısı çok iyi gözlemlenmelidir. Hastanın iç ve dış yapısının karakterize edilmesinin ardından intraoral muayene estetik bir gözle yapılmalıdır. Dişlerde gingivalden insizale renk, şekil, yapı dahil her türlü detay göz önünde bulundurulmalıdır. Bitimde dikkat edilecek noktalar yazılı olarak not edilmelidir. Başarı büyük ölçüde hasta ve hekimin ortak bir noktada anlaşmasına bağlıdır. Protez tasarlanırken dudak hareketinin fonksiyon sırasında uzadığı nokta, dişlerin o sırada görünür hale gelen koronal kısımları, hastanın yaşı önemli faktörlerdir. Farklı kişilerin aynı görüntüyü algılamaları farklı şekilde olabilir. Bu farklılıklar potansiyel problemlere yol açacaktır. Hatta bazen hastalar uygunsuz, estetik açıdan ideal olmayan bir görüntüyü bile isteyebilmektedir. Hastanın kendi gülüşünü nasıl algıladığı karmaşık bir konudur. Bu yüzden hekim hastanın tedavi olma sebebini ve nasıl bir sonuç beklediğini tedavi öncesinde belirlemelidir. Tedaviye tüm endişe ve tereddütler çözüldükten sonra geçilmelidir.(5) 6

12 3.ESTETİK VE FONKSİYON AÇISINDAN ÖNEM TAŞIYAN UNSURLAR 3.1.Zenith Noktaları Klinik kronun en apikal noktaları olan zenith noktaları, kron konturunun en yüksek seviyelerini belirler. Konumları kök formu anatomisi, mine-sement birleşimi ve gingivanın en fazla osseöz olduğu krete göre belirlenir. Zenith noktası genellikle tüm anterior dişlerin ortasından dikey yönde çizilen bir hattın hemen distalinde yer alırlar. Lateral kesicilerin zenith noktaları daha merkezde veya diş kenarının orta hattında yer aldığından bu kuralın tek istisnasıdır. Zenith noktalarının konumları, diastemaların kapatılmasında vaya dişlerin distal ya da mazyale devrilmiş konumlarının düzeltilmesinde önem kazanır. Ayrıca zenith noktaları dişlerin daha uzun veya gingival üçlüde incelen bir yapıda gösterilmesi gereken durumlarda zenith noktaları apikale de kaydırılabilir. 3.2.Dişlerin Şekilleri Ve Konumları: Bir çok kişide yüz morfolojisi ile dişlerin şekilleri uyum gösterir. Eğer dişin yüzeyi düz ise, doku daha fazla ışık yansıttığı için daha geniş daha büyük ve komşu dişlerden daha büyük görünür. Hatları daha yuvarlak ve yüzeyleri düzensiz dişler için de tersi söylenebilir. Tüm dişler arka dizildiklerinde estetik bir görüntü oluşmasını sağlayan ve dikkat edilmesi gereken prensipler vardır. Dişler; etrafını saran yumuşak doku ile ilişkileri, yüz karakteri ve dinamikleri ile üç boyutlu bir tuval oluştururlar. Diş hekiminin estetik bir görüntü oluşturması, dişler ayrı ayrı değil de, her hastada farklı şekil ve büyüklükteki dişleri yumuşak dokularla uyumlandırarak bir araya getirmesine bağlıdır. 3.3.Renk: Sağlıklı bir dişin rengini a)kron minesinin rengi, b)dentinin renk tonu, c)dişlerin insizal ve okluzal kenarlarına doğru artan, servikalde azalan mine kalınlığı ve d)kalsifikasyon derecesine göre değişen mine saydamlığı belirler 7

13 Normal mine mavi-beyaz, sarı ve gri-beyaz renkler arasında değişen tonlar gösterir. Saydam mine ile örtülü dişler alttaki dentinin rengini yansıtarak kahverengi-sarımsı, kalın opak mine ile örtülü dişler ise grimsi gözükür. Alt ön dişler üst dişlerden daha beyazdır. İlerleyen yaşla beraber diş rengi koyulaşır. Diş renginin algılanması, dişin şekil ve ark üzerindeki morfolojik yerleşiminden etkilenir. Tek bir diş renginde büyük farklar gözlenmez. Ancak tüm dental ark dikkatli incelendiğinde renkte belirgin varyasyonlar olduğu gözlenebilir. Maksiler dişlerin orta hattından itibaren dişlerin renk ve tonları geçiş gösterir. Gülüş esnasında en parlak dişler maksiler santral dişlerdir. Lateral kesiciler benzer tona sahiptir ancak parlaklıkları daha azdır. Anterior dişler içinde kanin dişler en yüksek doygunluk ve en düşük parlaklığa sahiptir. 1.ve 2. premolarlar kanin dişlerden daha açık ve parlaktır, parlaklık açısından kesici dişlerle benzerlik gösterir. Herhangi anterior diş dizisinde doğal bir görüntü için hasta en açık renk tonlarını talep ettiğinde dahi farklı renk tonlarını kullanmak önemlidir. 3.4.Simetri: Simetri ve denge estetik konusunda önemli kavramlardır. Simetri bir merkez eksenin iki tarafında gözlenebilen birkaç elemanın birbirlerine göre ahenkli biçimde düzenlenmesidir. Statik simetri merkezin iki tarafından bir ayna görüntüsü sergilenmesi, dinamik simetri ise çok benzer ancak aynı olmayan iki yapının karşı karşıya geldiği durumdur. İnsan dişinin doğası daha çok dinamik simetri yapısı içermektedir. 3.5.Orta Hat: Yüz orta hattı yüzün merkezinde interpupiller hatta dik olarak konumlanmıştır. Alın, burun kemeri, dental orta hat ve çene üzerinden geçen dikey bir orta hat olarak tanımlanmıştır. Aynı zamanda dikey olarak nasion subnasal nokta interinsizal nokta ve pogonion üzerinden geçen hayali çizgi olarak da tanımlanır. Dental orta hattı görselleştirmenin en iyi yollarından biri gülüşün dinamiklerini 8

14 gözlemlemektir. İki maksiler santral kesici arasındaki boşluğun en hoş görüldüğü durum gülüşte anterior diş dizisinin gözlemlenmesi sırasındadır. Yüz üzerinde doğal olarak dikkatin odaklandığı noktaların bulunması nedeniyle maksiler dental orta hattın yüz orta hattına göre gösterdiği tüm deviasyonlar gülüş üzerinde olumsuz bir etki bırakma potansiyeline sahiptir. Düzenli ve organize bir görünüm, dikey bir dental orta hat ile mümkün hale getirilmiştir. Yüz orta hattı ile maksiler kesici dişler arsındaki orta hat mümkün olduğunca çakışmalıdır. Restore edilmiş herhangi bir diş dizisinde, orta hat kayması kabul edilemez en önemli kusurdur. Dolayısıyla dikkatin merkezi olan orta hat herhangi bir bozukluğa neden olmamak için mümkün olduğunca dik hazırlanmalıdır. 3.6.Gülme Hattı: Üst dudağın alt kenarı, üst dudağın iç sınırının kurvatürünü izleyen maksiler anterior dişlerin gülme hattını oluşturur. Ağız köşeleri interpupiller çizgiye ve okluzal düzleme paralel olursa ve kanin dişlerin uçları hafifçe alt dudağa değerse hoş bir gülüş elde edilir. Alt dudak üst dudakla birleştiği ağız köşesine doğru yukarı ve posterior yönde kavis alır. Kişinin dikkati okluzal ve insizal düzlemler üzerine odaklanır.görünen maksiller dişler, alt dudağın üst kenarına paralel seyreden konveks kuyruğa benzer bir bağlayıcı veya insizal bir hatta sahiptir. Bu hat bireyden bireye değişir ve bayanlarda daha belirgin ve dış bükeydir. 3.7.Gingival Sağlık: Diş eti normalde soluk renktedir. Mine sement birleşimine kadar uzanarak dişler için statik bir çerçeve meydana getirirler. Sağlıklı interdental papiller ince olmalıdır ve diş üzerinde bıçak sırtı şeklinde sonlanmalıdır. İnterdental papillalar komşu dişlerin dişeti kenarlarında pramit şekilli bir oluşum meydana getirmelidirler. Sağlıklı diş etinin seviyesi altındaki alveolar kemiğin kalınlığıyla ilgilidir. Sağlıklı dişeti fasial yönden sağlıklı kemik dokusunun 3 mm üzerine uzanır ve stabil papillanın tepesi kretler arasındaki kemiğe 5 mm mesafede yer alır. Protetik tedaviye başlamak için gingival dokuların sağlığı yeterli düzeye ulaşıncaya kadar beklenmelidir. Sağlıklı dokular alttaki kemiğin konturlarını takip 9

15 edecek şekilde girintili çıkıntılı hale gelmelidir. Papillalar interdental embraşürleri bir üçgen şeklinde dolduracak biçimde olmalıdır. Estetik uyum ancak sağlıklı bir dentogingival bütünlük olduğunda elde edilebilir.(12) 4. PORSELEN LAMİNATE VENEERLER Son yıllarda, akrilik laminate veneerlerin dirençlerinin düşük olması, yumuşak doku uyumsuzluklarının bulunması, kompozit rezin ile bağlantılarının zayıf olması gibi nedenlerden dolayı bunlara alternatif olarak porselen laminate veneerler uygulanmaya başlanmıştır. Porselen laminate veneerlerin tercih nedenleri renk stabilitesinin yüksek olması, yumuşak dokularla biyolojik uyumunun iyi olması, kompozit rezinlerle bağlantısının yüksek olması, yüzeyinde artık biriktirmemesi ve estetik görüntüsünün çok iyi olması olarak özetlenebilir.ancak son renginin değiştirilememesi,yeniden fırınlanmasının mümkün olmaması, ağızda kontrolü esnasında stabilizasyonun güç olması ve maliyetinin yüksek olması porselen laminate veneerlerin dezavantajlarıdır. (1) 4.1. Porselen Laminate Veneer Endikasyonları 1. Renklenmelerde, beyazlatma tedavileriyle yeterli sonuç alınamayan ileri derecedeki antibiyotik, floroz vb. lekelerinde ve kalıtsal yapı ve renk bozukluklarında 2. Diastemaların kapatılmasında 3. Kırık ve aşınmış dişlerin restorasyonu 4. Malpoze dişlerin çapraşıklık tedavisinde ortodontik tedavinin alternatifi olarak uygulanabilir. 5. Rengi ve yapısı bozulmuş restorasyonlar varlığında 6. Mine hipoplazileri 7. Orta hat kayması 8. Beans vakaları(açık kapanış) 9. Diş eti çekilmelerinde 10. Kama veya çivi laterallerin restorasyonu 10

16 11. Konjenital kesici diş eksikliklerinin telafisi 12. Kron boylarının uzatıldığı estetiğin amaçlandığı tedavilerde (10,11,23) 4.2. Porselen Laminate Veneer Kontrendikasyonları 1. Mine kalınlığının yeterli olmadığı olgular 2. Aşırı madde kaybının olduğu dişler 3. Parafonksiyonel alışkanlıkları olanlar 4. Ağız bakımı yetersiz çürüğe eğilimli hastalar 5. Teta-tet kapanışlarda ve class 3 anomalilerde 6. Çapraşıklığın restoratif işlemlerle telafi edilemeyeceği olgular 7. Süt dişleri ve erüpsiyonunu tamamlamamış daimi dişlerde 8. Mine kalitesinin asitleme için yeterli olmayacak düzeyde olması (hipomineralizasyon) (10,11,23) 4.3. Porselen Laminate Veneer Avantajları 1. Minimal invaziv bir işlem olup doku kaybı azdır. 2. Klinik uygulama süresi kısadır. 3. Çoğunlukla anestezi gereksinimi olmaz 4. Estetik yönden tatmin edicidir. 5. Porselenin pürüzlendirme sonrası mineye bağlanımının yüksek düzeyde olması 6. Porselen laminate veneerler dayanıklı, renk stabilitesi olan restorasyonlardır. 7. Aşınmaya karşı diğer malzemelere karşı oldukça dirençlidir. 8. Cilalanma yeteneğinin üst düzeyde olması sebebiyle plak birikimi minimaldir. 9. Kırılgan karakterde olmalarına rağmen simantasyondan sonra basma ve germe kuvvetlerine oldukça dirençlidirler 10. Tükürük,su ve diğer ağız likitlerini absorbe etmezler. 11. Modelleme ile preperasyon öncesi hastaya izlenim verebilme olanağının olması(10,11,18,23) 11

17 4.4. Porselen Laminate Veneer Dezavantajları 1. Pahalı bir tedavi seçeneğidir. 2. Tamir edilmesi güçtür. 3. Porselen laminaların prova edilmeleri oldukça zordur. 4. Renk seçimi deneyim ister. 5. Seçilen rengin değiştirilmesi mümkün değildir. 6. Laboratuar işlemleri tedavi süresini olumsuz etkiler 7. Hekimin oldukça titiz çalışmasını zorunlu kılar 8. Hekim ve teknisyen kooperasyonu olmalıdır. 9. Her yönden donanımlı ve hassas çalışan bir laboratuar ile işbirliği yapılması gerekir. 10. Hastayı estetik yönden memnun edecek bir vizyona sahip hekim, teknisyen, malzeme ve laboratuar gereklidir. (10,11,18,23) 5. PORSELEN LAMİNATE VENEERLERİN LABORATUAR AŞAMALARI Porselen diş hekimliğinde en estetik ve doku uyumu iyi olan bir materyal olarak uzun yıllardan beri kullanılmaktadır. Porselenlerin aşınmaya, renk değiştirmeye dirençleri mükemmeldir ve gingival dokular tarafından da tolere edilirler.estetik kusuru bulunan dişlerin vestibül yüzeylerinin diş renginde materyallerle kaplanması olarak tanımlanan laminate veneerlerin geçmişi çok uzun seneler öncesine dayanır. İlk olaral Dr.Charles Pincus tarafından 1928 de aktörlere film çalışmalarında kullanılmak üzere porselenden yapılmıştır. Günümüze kadar çeşitli estetik materyallerden yapılan laminate veneer kronlar günümüzde porselenle kompozit rezin arasında kimyasal bağ yapan ajanlarla birlikte dişlere güvenle yapıştırılabilmektedir. Günümüzde kabul edilebilir porselen laminate veneer yapım yöntemini ilk olarak 1983 yılında platin foli yöntemi ile Horn uygulamıştır. Daha sonraki yıllarda ise Calamia,porselen revetmanı üzerinde yapmıştır.1985 yılında ise Hobo ve Iwata tarafından dökülebilir apatitten laminate veneerler yapılmıştır. 12

18 5.1. Porselen Veneer Yapım Yöntemleri Platin Foli Üzerinde Bu yöntemde tüm ağız ölçüsü alındıktan sonra veneerlenecek dişlerle birlikte tüm dişlere die çivisi yerleştirilir ve model elde edilir. Laminate veneer yapılacak dişler kaideden çıkarılır, dişlerin ayrılma işlemine kıl testeresi ile gingival embraşürden başlayarak kontakt noktasına kadar getirilir. Kontakt noktalarını testerenin bozmaması için bu noktada dişler birbirinden kırılarak birbirinden ayrılırlar. Uygun bir frez ile gingiva ve aproksimal kenardaki doku engelleri kaldırılır. Die nin vestibül yüzeyinde kolay çalışma sağlamak amacı ile diş dışında kalan alçıların fazlası kaldırılır. Laminate venerlerin yapılacağı bölgede die de çatlaklar var ise bunlar platin folinin çıkarılmasını kolaylaştırmak için mum ile doldurulur inç kalınlığındaki platin foli üçgen şeklinde kesilir. Üçgenin köşesi gingival kenara gelecek şekilde yerleştirilir ve bu kısımdan platin foli presel ile tutularak çıkarılır. Sırası ile aproksimal, gingival doku engelleri ve insizal kenar platin foli ile sarılmalıdır. Portakal ağacından yapılmış çubuk kullanılarak platin folinin tam uyumu sağlanır. Platin folinin fazlalıkları gingival ve insizal kenarı hariç kesilir. Sonra seçilen renkte porselen bilinen yöntemlerle kondanse edilerek pişirilir. Bu yöntemin avantajı ilave getirmeden iyi bir yüzey elde edilebilmesidir. Dezavantajı ise; porselenin kompozit ile birleşme yüzeyi oldukça düz olarak bittiği için bu yüzeyin ek olarak pürüzlendirilmesi gerekecektir Porselen Revatmanının Üzerinde Yapılması Bu yöntemde ya hastadan elde edilen ölçüye ya da hastanın modelinden elde edilen silikon esaslı ölçüye porselen revetmanı dökülür. Eğer modelden ölçü elde edilecekse labial yüzeydeki ya da embraşür alanındaki doku engelleri mum ile doldurulur,ölçü maddesinin kolay ayrılması için alçı model silikon yağı ile izole edilir. Modele uygun olarak seçilen disposible plastik kaşık sadece veneer yapılacak bölgelerin ölçüsünü alacak şekilde kesilir. Sertleşen revetman ölçüden çıkarıldıktan sonra degazing işlemini kolaylaştırmak için mümkün olduğunca boyutları küçültülür. Sonra ön ısıtma fırınında C arasında dk bekletilir. 13

19 Revetmanın üetici firmanın önerileri doğrultusunda derecede degazing işlemi yapılan revetman soğumaya bırakılır. Porselen karışımının neminin, kuru porselen revetmanı tarafından emilmemesi gerekir. Bunun için birkaç yöntem vardır. Bunlar, porselenin uygulanacağı alana özel porselen astarının sürülmesi, porselenin daha sulu kıvamda hazırlanması ya da porselen revetmanının distile suda ya da özel sıvısında 4-5 dakika iyice su eminceye kadar iyice bekletilmesidir. Bilinen usullerce pişirilen ve glaze uygulanan porselen, revetmanlarından frez ile temizlenir.bu işlem porselenden almadan,minimal revetman kalıncaya kadar yapılır.kalan revetman 60 Psi basınçla mikrometre çapındaki alüminyum oksit ile kumlanarak temizlenir daha sonra ultrasonik temizleyicide 3 dakika süre ile temizlenir.porselen üzerindeki fazlalıklar bir lastik disk aracılığıyla modele yerleştirilmeden önce düzeltilmelidir.eğer tüm ön bölge laminate veneer olarak yapılıyorsa bunların birbirinden ayrılma işi revetman üzerinde elmas separeler ile yapılmalıdır. Alternatif yöntem olarak ise hasta ağzında ya da modelden alınan ölçüye revetman dökülür.revetman ölçüden çıkarıldıktan sonra ise kaidesine V şeklinde rehber oluklar açılır.revetman izole edildikten sonra alçı dökülür. Alçı sertleştikten sonra ise alçıdan ayrılan revetman platin foli tekniğinde die hazırlanır gibi ayrı ayrı hazırlanır. Revetman üzerinde hazırlanan porselen laminate veneerin avantajı;kalınlık 0.3 mm olarak kontrol edilebilir ve minimum diş kesimi ile iyi bir şekillendirme ve kenar uyumu sağlanabilir Döküm Sistemleri İle Laminate Veneer Yapımı İki ayrı döküm porselen laminate yapım sistemi vardır;dökülebilir seramik ve dökülebilir apatit.ikisinin de sistemlerinin birbirine benzemesine karşın işlemleri ve materyalleri birbirinden farklıdır.her iki sistemin de çalışma modeli ve mum örneklerinin hazırlanması bilinen yöntemlerle yapılır. Her sistemde kendi ekipmanını kullanır,iki teknikte de tijlenerek revetmana alınan mum modeller düşük sıcaklıklarda eritilerek revetmandan uzaklaştırılırvve 14

20 degazing işlemi yapılır.800 dereceye kadar ısıtılan revetman porselen, 1360 derecede dökülebilir porselen için,1460 derecede de dökülebilir apatit için dökülür.döküm kitlesi soğuduktan sonra revetmanlarından temizlenir. Kalan revetmanlar 60 Psi basınç altında mikrometre çaplı alüminyum oksit tozu kullanılarak kaldırılır. İki yüzlü separelerle tijlerinden ayrılır.gerekli düzeltmeleri yapılan laminate veneerlerin ağızda uyumları yapıldıktan sonra kristalizasyon için dökülebilir apatit 870 derecede 12 saat,dökülebilir seramik ise 1070 derecede 6 saat tutulur. Ağızda tekrar kontrol edildikten sonra uygun efekt ve boyama işlemleri yapılarak glaze uygulanır. Bu iki sistem de eğer laboratuar işlemleri doğru olarak yapılırsa laminate veneer bitirildiğinde dişe iyi uyum sağlar. Bu iki döküm sistemi diğer porselenlerden daha az abrazivdir. Hidroksilapatit ile minenin yapısı birbirine benzerdir ve biyolojik uyumu iyidir. Ayrıca,dökülebilir apatitin termal genleşme kat sayısı mineye yakındır. Dökülebilir porselenin dezavantajı ise efektlerin glaze ile birlikte yapılması nedeniyle ağız içinde aşınırsa boyanmamış porselen açığa çıkabilir CAD-CAM Sistemi İle Yapılan Laminate Veneer Seramik laminate veneer yapımında alternatir metod olarak son yıllarda CAD-CAM sistemi geliştirilmiştir. Bu teknikte 3 boyutlu minyatür ağız içi kamera,monitör,klavye ev üç eksenli elmas başlı bir tur cihazını kontrol eden bilgisayardan oluşur.laminate veneer bu sistemde homojen bir seramik bloktan yontlarak oluşturulur. Bu teknikte prepare edilen diş yüzeyine ıslatıcı bir ajan ve ince bir tabaka ışık yansıtıcı toz kullanılır. Optik ölçü için boyutlu intra oral scanner kullanılır. Laminate veneerin sınırları çizici uç yardımıyla belirlenerek hafızaya alınır ve elmas kaplı diskler yardımıyla 4-6 dakikada laminate veneer bitirilir.konturları ve şekli 15

21 kontrol edilen laminate veneer,parlatılarak dişe yapıştırılır.bu sistemin avantajı;tek seansta hastanın estetik problemlerinin giderilebilmesidir.(26) 6. PORSELEN LAMİNATE VENEER KLİNİK AŞAMALARI 6.1.Ağız Dışı,Ağız İçi Muayene Ve Anamnez Optimal tedavi yöntemini belirlemek için, hastanın mevcut klinik durumu tam olarak belirlenmeli ve tedavi hedefleri buna göre saptanmalıdır. Kapsamlı radyografik ve klinik muayeneler hastanın operasyon öncesi durumunun belirlenmesinde ve dolayısıyla başarılı bir rehabilitasyonun elde edilmesi için önemlidir. Diş hekimliği ilerlemeye devam etmektedir ve günümüz estetik diş hekimliği,hastanın görünümünü değiştirmenin yanı sıra etkili,fonksiyonel ve biyolojik olarak uyumlu tedavi seçenekleri sunabilmektedir.özellikle son yıllarda, mevcut dental materyaller protetik tasarımlar ve laboratuar teknikleri ile ilgili seçeneklerde büyük ilerleme söz konusu olmuştur.iletişim ve performans da en az teşhis ve tedavi palnlaması kadar önem taşıdığından,günümüzde mevcut olan bu çeşitli alternatifler diş hekimlerinin sorumluluklarını artırmaktadır. Her vakanın tedavi planlaması ve karar aşamasında çeşitli belirleyici etkenler önemli rol oynarlar. Porselen laminate veneerlerin planlandığı vakalarda esas tedaviye geçmeden önce bir çok faktör kapsamlı olarak göz önüne alınmalıdır. Gerçek tedavi işlemi sırasında gelişebilecek zorlukları en aza indirgemek ve muhtemel postoperatif komplikasyonları önlemek için bu detaylar dikkatlice analiz edilmelidir. Çoğu vakada,dişler sağlam dahi olsa çapraşık dizilimleri, rotasyonları,lingual veya labialdeki konumları tedavi planlamasında önemli bir rol oynayacaktır,zira diş kesim miktarı genellikle dişlerin konumu ile ilgilidir. Örneğin aşırı labialde konumlanmış bir dişe uygulanacak porselen laminate veneer kronu diş dizisinin geri kalan kısmı ile aynı düzeyde tutabilmek için labial yüzeyden daha fazla kesim yapılmalıdır. Bu nedenle pulpanın durumu değerlendirilmelidir.tersi bir duruma linguale devrik bir dişten de fazla madde kaybına gerek olmayabilir. 16

22 Gingival asimetriye engel olmak ve interdental papillaların yüksekliklerini korumak için, komşu dişlere göre yumuşak dokular ve kemik yüksekliği her zaman dikkate alınmalıdır. Eğer buna dikkat edilmez ise gingival embraşürdeki siyah boşlukların meydana gelmesine engel olunamaz ve bazı vakalarda çeşitli sorunlar ortaya çıkabilir. Bu durum özellikle tedaviye başlamadan önce hasta bilgilendirilmediğinde yaşanır.zayıf ağız hijyeni, dişeti iltihabı ve bir yada daha fazla sayıda diş eti çekilmesi görülen bölgelerin problemleri tamamen tedavi edilmiş olmalıdır. Porselen laminate veneer kenarlarının servikal yerleşimleri de göz önüne alınması gereken önemli bir konudur. Laminate veneer sınırlarının ideal olarak mine içerisinde ve diş etinden uzakta bırakılması gerekse de, herhangi bir tedaviye karar vermeden önce dişlerin durumu her zaman değerlendirilmelidir. Daha önceki restorasyonlar ve çürük lezyonlarının ulaştığı yerler,defektif mine veya diş eti çekilmesi veya açığa çıkmış kök yüzeyi,özellikle yüksek dudak hattına sahip hastalarda preperasyon sınırlarının genişletilmesini gerektirebilir ve böyle durumlarda özellikle dikkatli olunmalıdır. İnsizal kenar konumu estetik tedavi planlamasının başlangıç noktasını oluşturur.dolayısıyla estetik olmayan veya arzu edilmeyen sonuçlara engel olmak için kron uzunluğu, insizal aşınma ve insizal kısmın ne derece uzatılması gerektiği dikkatle değerlendirilmeli ve ancak bundan sonra gingival girişimler planlanmalıdır. Yaşlı ve aşınmış dişler, dış uyaranlara ve okluzal çatışmaların miktarı ve dağılımına bağlı olarak farklı mine kalınlıkları ve yüzey yapıları sergiler. Dikkat edilmesi gereken nokta yeterli miktarda mine dokusunun korunması ve okluzal kuvvetlerin kontrolüdür.yaşlı dişlerde mine dokusu çok ince olabilir;restorasyon mevcut olan bu değerli tabaka olabildiğince korunarak planlanmalıdır.bu gereksinim,bağlanma açısından önem arz ettiği gibi,dentinin bükülebilirliğinin daha fazla olmasından dolayı da önemlidir. Okluzal ilişkiler, ağır fonksiyon ve parafonksiyon porselen laminate veneer uygulamalarında hayati önem taşımaktadır. Hastanın şiddetli parafonksiyonel alışkanlıklar veya istenmeyen okluzal ilişkiler sergilediği bazı vakalarda, dişlerin 17

23 restorasyonu için tam seramik veya metal destekli seramik restorasyonlar tercih edilebilir. Dengesiz okluzal kuvvetler porselen laminate veneer restorasyonlarda başarısızlığa neden olur. Laminate veneer restorasyonların yanı sıra tüm ağızda restoratif işlemler yapılacaksa lateral sefalometrik radyografiler çekilir.ideal alt yüz yüksekliği, protruzyon ve laterotruzyon hareketleri artikülatörde değerlendirilir. Protruziv harekette anterior rehberlik oluşturulmalı ve bu hareketler sırasında düzgün ve aynı zamanda dengeli bir okluzyon sağlanmalıdır. Okluzyon ve anterior rehberliğe dikkat edilirse porselen laminate veneerler insizal olarak aşınmış dişlerde başarılı olarak kullanılabilir. Diğer bir deyişle,kanin rehberliğindeki lateral hareketler ile birlikte doğru protruziv anterior rehberliğin kurulması çok önemlidir.yatay veya dikey overlap veya mandibuler çapraşıklık gibi protruziv ilişkileri bozabilecek durumlar,anterior rehberliğin oluşturulmasında önemli rol oynar.doğru bir anterior rehberlik oluşturulabilirse kesici dişlerin insizal kenarlarının uzatılmasına engel teşkil etmez.(4,17,24) 6.2. Estetik Ön Konturlama Eğer diş hekimi dişlerin hangi bölgelerinin nasıl düzeltileceğini algılayamıyorsa yapılacak ilk şey diagnostik mum modelaj üzerinde silikon indeks hazırlamaktır. Bu özel indeksi dişlerin üzerine yerleştirerek fasial,protruzyon ve aksiyal eğim bozukluğu ile ahengi bozan dişler saptanabilir.bundan sonra hekim önde konumlanmış bölgeleri, silikon indeks rahat oturabilene kadar düzeltir. Böylece porselen laminate veneerlerin fasial limitleri esas preperasyona başlamadan belirlenmiş olur. Ayrıca teknisyen, diagnostik mum moselaj üzerinde şeffaf plaktan ayrı bir indeks daha hazırlar.(24) 6.3. Mock-Up Yapımı Kompozitlerin, dişler üzerine yapışıp kalmalarına neden olacak yüzey prepeasyonunu yapmaksızın doğrudan uygulanması anlamına gelen mock-up,aşırı 18

24 kesim gerektiren,diastemaların kapatılacağı veya veneer ile çapraşıklıkların giderilmesinin düşünüldüğü vakalarda kullanılması kaçınılmazdır.renkler ve kalınlıklar beklenen sonuç restorasyona ne kadar benzer ise hastanın sonuç hakkındaki algılaması o kadar iyi olacaktır. Kompozit modellerin kullanılması, hastanın tedavi sonucunu üç boyutlu olarak görüp hissedebilmesine,aynı zamanda konuşmasını da test edebilmesine olanak vererek, diş hekimiyle hastası asındaki ilişkiyi kuvvetlendirir.uygulandıktan sonra bir silikon anahtarla durum kaydedilir. Preperasyondan porselen laminate veneer modelajına ve restorasyonun bitimine kadar bu uzaysal referanslar diş hekimine rehberlik ederler.(13) 6.4.Preparasyon Laminate veneer restorasyonlarında kullanılan preparasyon yöntemi chamfer preparasyon dur. Preparasyon için 3 önemli nokta referans alınır.bunlar serbest diş eti,interproksimal kontaktlar ve kesici kenarlardır. Preparasyon yeterli derinlikte olmalıdır. Preparasyonun yeterli derinliğe sahip olmaması,tamamlanan restorasyonun aşırı konturlu olmasına yol açar.bu da gingival enflamasyonun başlıca sebebidir.yeterli derinliğe ulaşılmaya çalışılırken dentine inmekten de mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Preparasyon sırasında en önemli hedef,tüm kenarların mümkün olduğunca sağlam mine dokusu üzerinde olmasının sağlanmasıdır. Sement mine birleşiminin 0.5mm insizalinde mine kalınlığı 0.3 mm dir. Bu yüzden bu bölgede preparasyon derinliği 0.3 mm yi aşmamalıdır. İnsizal yönde mine kalınlığı arttığı için preparasyon derinliği 0.5 mm ye çıkarılabilir.iki farklı preparasyon derinliği, preparasyonun iki planda yapılmasını zorunlu kılar. Kanin dişinde ise preparasyon üç düzlemde yapılabilir.iki veya üç düzlemde hazırlanan preparasyonlar anatomik özelliklere sahip oldukları için tercih edilmelidirler. Eğer diş çok düz labial konturlara sahipse ya da lingual pozisyonda ise daha sığ praparasyonlar yapılabilir. Bu tür durumlarda özellikle direkt kompozit veneer uygulamalarında preparasyona gerek bile duyulmayabilir. Koyu renklenmelerde opak tabakası da kullanılacağı için daha derin preparasyon gerekir.bu tür durumlarda preparasyon derinliği mm ye kadar artırılır.protruzyon gösteren 19

25 dişlerde de restorasyonun bitiminde protruzyonu daha da artırmaktan kaçınmak için preparasyon derinliği artırılabilir Diş Yüzlerinin Kesimi - Labial Yüz Preparasyonu Labial preparasyonun, estetik restorasyonun yerleştirilmesini kolaylaştıran gerekli preparasyon miktarını içermesi gerekir.idealde yerleştirilecek restorasyon metaryalinin kalınlığı kadar doku uzaklaştırılmalıdır.dişin konumu;labiale ya da palatinale konumlanmış olması preparasyon miktarını etkiler.lbialde konumlanmış ya da rotasyonlu dişlerin labial konturlarının azaltılması,ark dizilişini düzelten bir avantaj olabilir. Preparasyonda marjinal alanlar mümkün olduğunca mine sınırları içinde tutulmalıdır.bazen preparasyona bağlı olarak bir miktar dentin ortaya çıkabilir.bu durum sadece ufak bir alanla sınırlı kalmış ise, marjinler minedeyse sorun teşkil etmez.yine de genel olarak,preparasyonun % 50 den fazlasının mine sınırında kalması yapışma kuvveti gücü ve mikrosızıntı açısından çok önemlidir.labial yüzün preparasyonunda herhangi bir rehberlik göz önüne alınmadan preparasyon yapılması uygun değildir.uzaklaştırılan mine miktarının ölçülebilmesi için bazı metodlar vardır.bunlardan en etkilisi, diş üzerinde horizontal oluk hazırlayan frezlerin kullanılmasıdır. Bu yaklaşımda derinlik preparasyonu değişik olabilir, frezi tutuş açısı ve bu işlemin zaman gerektirmesi sorun olabilir. Derinlik elmas kesici frezle, olukların oluşturulmasından sonra,labial preparasyon, bu işlem için özel olarak tasarlanan elmas frezle yapılır.elmas frez mesialden distale doğru gingiva konturunu mesial interproksimal papilla tepesinden serbest gingival marjinin en apikal uzantısına ve distal interproksimal papillanın ucuna doğru izleyerek hareket ettirilir.giriş yoluna bağlı olarak,insizal kenardan servikal marjine doğru yerleştirmeyi kolaylaştırmak için daha fazla diş yapısını kaldırmak gerekebilir.bununla birlikte eğer laminate veneer insizal kenarı kapsamıyor ise bukkal yönden yerleştirilebilir ve tüm dışbükeyliklerin kaldırılmaması sorun olmayacaktır. 20

26 Preparasyon derinliğini belirleyen LVS frezleri - Gingival Preparasyon Fasial preparasyon bitirildiğinde gingival preparasyona geçilir. Burada en önemli özellik restorasyon sınırlarının hasta tarafından temizlenebilecek ve hekim tarafından düzgün biçimde bitirilecek konumda hazırlanmasıdır.restorasyon sınırları, mezyal ve distal proksimal bölgelere doğru diş eti konturunu mümkün olduğunca takip edeceği şekilde hazırlanmalıdır.preparasyon sınırının supragingival hazırlanması tercih edilmelidir.çünkü bu şekilde diş etine zarar verme riskinin azalmasının yanında servikal bölgelerde dentinin açığa çıkması engellenir ve net biçimde görülen sınırlarla hem ölçü alımı hem de simantasyon kolaylaşır. Preparasyon sınırının konumlandırılması ne olursa olsun tüm dişeti kenarında 0.3 mm lik bir chamfer ile bitirilmesine özen gösterilmelidir.böylece servikal kısımda mine seviyesinde en uygun preparasyon yapılmış olur.gingivalde chamfer tarzı kesim tercih edilmesinin sebepleri şunlardır; 1. Laminate veneerin bu bölgede aşırı kontur oluşturmadan artırılması ve buna bağlı olarak direncin artırılması sağlanır. 2. Doğru yapılan bir preparasyon ile mine prizmaları doğru sıralanmış biçimde açığa çıkarılır ve böylece bağlanma gücü arttırılır. 21

27 3. Dişhekimi,gingival bitimi daha rahat kontrol edebilir ve uygun marjinal adaptasyon sağlanır. 4. Restorasyonun doğru bir şekilde yerleştirilip yerleştirilmediği daha kolay kontrol edilir, bir stop oluşturulur. 5. Laboratuar aşamasında, büzülme ve uyuşmazlıklar daha açık şekilde gözlenir. - İnterproksimal Preparasyon Laminate marjini genellikle embraşür alanında konumlanır. Eğer dişle laminate veneer arasında çok renk farkı yok ise temas alanının 0.2 mm labialinde yer alır.bu şekilde yapılırsa kenar uyumu kolayca gözlenebilir ve ileriki kontroller daha sağlıklı olur.buna karşın diş laminate veneer sınırı renklenme yapabilir.dişle laminate veneer arasındaki renk farkı belirgin ise aproksimal bitim sınırı kontakt alanının yarısına kadar uzatılır. Embraşür alanına yapılacak daha fazla preparasyon restorasyonun kalınlığı ve bu bölgedeki dayanıklılığı açısından olumlu özellikler taşır.genişletilmiş diş yüzeyi hem tutuculuğu olumlu etkileyecek, hem de restorasyona yandan ya da önden bakıldığında marjinler görülmeyecektir.ancak proksimaldeki ince mine yapısı nedeniyle aşırı ve dikkatsiz preparasyondan kaçınılmalıdır. Proksimal subkontakt alanı komşu dişle olan temasın hemen gingivalindeki interproksimal diş yapısını kapsar. Bu alan genellikle dişin direk ön kısmından görülmez ve böylece sıklıkla prepare edilmeden bırakılır.ancak yandan görülebilir, böylece proksimal subkontakt alanı preparasyonu zorunludur ve özellikle sonuç restorasyon bariz olarak prepare edilmemiş diş yapısından renk olarak farklıysa çok önemlidir.diastema varlığında ise diastemanın yanındaki bitim sınırı featheredge şeklinde yapılır.bu bitim sınırı insizal kenardan gingival papillaya kadar uzanır. - İnsizal Preperasyon Porselen laminate veneer preparasyonunda dişin insizal kenarının da dahil edilip edilmemesi hala tartışma konusudur. Ancak porselen daha güçlü hale geldiği ve simantasyon sırasında uygun bir zemin oluşturduğundan dolayı preparasyona 22

28 insizal kenar da dahil edilmelidir.porselen laminate veneerlerin estetik özellikleri de bu tip bir preparasyon yoluyla teknisyen tarafından daha rahat hazırlanıp kontrol edilebilir.buna karşılık preparasyonun palatinale uzatmanın neden olduğu veneerlerin üzerinde biriken maksimum gerilme kuvveti,koheziv kırılma riskini artırmaktadır.bu nedenle direnç unsurunun önemli olduğu vakalarda tercih edilmesi gereken preparasyon tipi mine içi pencere tipi olmalıdır. a)mine içi pencere b)feather tarzı c)insizal bevel tarzı d)insizal overlap tarzı a)mine İçi Pencere Tipi Preparasyon: Zarar görmemiş insizal kenarı olan üst keser ve kanin dişlerde anterior rehberliği korumak için mine içinde pencere şeklinde preparasyon yapılabilir.fakat pencere tipi preparasyon, istenilen estetik sonucu vermediği gibi minenin desteksiz kalmasına da neden olabilir. b)feather Tarzında Preparasyon: Fasial yüzey preparasyonu insizal kenarda bitirilir. İnsizal kenarda herhangi bir kesim yapılmaz veya palatinale geçilmez. Bir pencere veya mine içi kesim yapılır.bu işleme intra enamel de denir. Bu peparasyonun avantajı restorasyon dişin devamı gibi doğal bir görüntüye sahip olmasıdır. Dezavantajı ise protruziv hareketler sırasında oluşan kuvvetlere karşı restorasyonun dayanıksız olması, insizal kenarda gözlenen zayıf marjinal adaptasyon ve renk değişikliğidir. 23

29 c)insizal Bevel Tarzında Preparasyon: insizal kenar preparsyona dahil edilmiştir.insizal kenar hafifçe kesilmiştir.bu preparasyonun avantajı;insizal kenarda iyi bir estetiğin sağlanması seramiğin prova işlemlerinin ve simantasyonun kolay olmasıdır.marjinal bölge protruzyon hareketi dışında yıkıcı kuvvetlerin etkisinde kalmaz.dezavantajı ise;daha fazla miktarda sağlıklı diş dokusunun kaldırılmasıdır. d)insizal Overlap Tarzında Peparasyon: preparasyon dişin palatinal yüzeyine kadar uzatılmıştır.bu preparasyonun avantajı;bucco-insizal yönde yerleştirilmesi sadece bukkal yüzde yapılmış bir preparasyona göre kolay olması ve palatinal yüzeyin korunması ayrıva kron boyunun uzatılması gereken vakalarda bu tip bir preparasyon yararlı olacaktır.çenenin her türlü hareketine ve yıkıcı kuvvetlerin etkisine karşı daha dirençlidir.dezavantajı ise;sağlıklı diş dokusunun daha fazla alınması gerekmektedir.dişlerin orijinal boyutlarının korunması gereken vakalarda en az 1 mm kalınlığında preparasyon yapılmalıdır Kesimin Yapılmasının Gereklilikleri 1. Porselene yer hazırlanması 2. Dış bükeyliklerin giriş yoluna uygun hazırlanması 3. Aşırı renklenmelerde opaklaştırmaya yeterli yer oluşturulması 4. Gingival marjinde aşırı konturu önlemek 5. İnterproksimal sınırı gizlemek 6. Restorasyonun tam oturmasının sağlanması 7. Asitle pürüzlendirmeye uygun mine yüzeyi elde edilmesi 8. Uygun gingival sonlanma çizgisinin elde edilebilmesi Önerilen kesim mm kadardır. Bonding sistemlerindeki ve porselendeki gelişmeler, minimum madde kaldırılmasını mümkün kılmaktadır. 24

30 Preparasyonda Uyulması Gereken Kurallar 1. Diş yüzeyinde maksimum bağlanma potansiyeline izin verecek miktarda mine bırakılmalıdır. 2. Preparasyon sınırları aşırı uzatma yapılmaması ve konturlamanın normal seviyelerde tutulabilmesi için kesin olmalıdır. 3. Tedavinin istenen amaca ulaşabilmesi için preparasyon derinliği yeterli olmalıdır.koyu renklenmiş bir dişin rengini bloke etmek için daha fazla preperasyon yapılması gerekmektedir. 4. Linguale konumlanmış dişlerde preparasyon yapılmadan yeterince estetik bir diş pozisyonu sağlanabilir. 5. Preparasyon hastanın yaşına bağlı olarak dişin pulpasının labial yüze olan yakınlığı dikkate alınarak yapılmalıdır.(17,19) 6.5.Geçici Restorasyon Hazırlanması Tüm bu aşamalardan sonra geçici hazırlanması için dişlerin üzerine nota şeklinde asit ve bonding ajan uygulaması yapılmalıdır. Bu, yapılacak geçicilerin tutuculuğunu artıracaktır. Teknisyen tarafından önceden hazırlanan şeffaf indeks içine geçici restorasyon malzemesi doldurulup ağza yerleştirilir. En son olarak geçici restorasyon kenarları diş etine zarar vermeyen bir tungsten frez yardımıyla düzeltilip cilalanır Gingival Retraksiyon Eğer preparasyon sınırları dişetinin altına kadar uzanıyorsa dişeti retraksiyonu, ölçü maddesinin sulkusa girmesini sağlayacak böylece sonlanma bölgesinin net çıkmasını sağlayacaktır. Eğer sınırlar dişetinin üzerindeyse retraksiyon gerekli değildir. Ayrıca dişeti oluğu sıvısı ve nem kontaminasyonu kondanse silikon ve ilave silikon gibi hidrofobik ölçü maddeleri ile alınan ölçüleri etkilemektedir. Retraksiyon ipinin yerleştirilmesiyle subgingival alan ortaya çıkar, dişin genel görünümü değerlendirilebilir, dişin servikal bölgesindeki mine miktarı 25