Posterior internal fiksasyon

Transkript

1 Tiid Noro~iriiIJj Dergisi 5: 65-69, 1995 Ozer: SelvikaJ pjak-vida Servikal Travrnalarda Plak-Vida Sistemi ile Posterior internal fiksasyon.. Posterior Internal Plate - Screw Fixation In Cervical Trauma Patients... A. FAHiR OZER, TUNC OKTENOGLU, TURKERKIuc, SERDAR OZGEN, G. EVREN KELE$, M N ECMETIiN PAMiR. Kocael Universitesi Tip Fakiiltesi Noro~iriitji A.B,D. (AFO, GEK) Marmara Universitesi Tip Fakiiltesi Noro~iriirji A.B.D. (TO, TK, SO, MNP) Ozet: Sernkal vertebralann posterior plak vida ile fiksasyonu ve kemik fiizyon uygulamasl 3 olgu nedeniyle bildirilmi~tir. Posterior yolla uygulanan plak vida sisteminin cerrahi teknigi belirtilmi~ ve bu cerrahi yontemin ant.erior yolla yapilan kemik fiizyon ve enstriimantasyon ile diger post.erior tekniklere olan iistiin!iigii lit.eratiir I~lglalunda taru~dml~tjr Anahtar sozciikler: Servikal Plak-Vida Enst.riimantasyon, Post.erior yakla~lm Summary: In this study, we report the use of plate-screw fixation and autogenous bone graft for the posterior stabilization of the cervical spine. Det.ailed surgical t.echnique and applicat.ion of the plate-screw system are described. We present three cases of cervical trauma treat.ed with plate-screw fixation and discuss t.he advantages of this technique when compared to other surgical procedures. Key Words: Cervical plate-screw inst.rument.at.ion, Post.erior approach coos Servikal kmk ve dislokasyonlann tedavisinde amae;: spinal kordun korunmasl veya daha fazla zedelenmemesinin saglanmasldlr. Sonue;:ta bozulmu~ omurga dizilimi normale dondiiruliirken kmk veya dislokasyon bolgesinde de stabilizasyonun saglanmasl amae;:lamr. Servikal travrnalarda interspinoz tel fiksasyonu Rogers (8,9) tarafmdan tammlanml~ur. Bu bolgede, lateral kiitlelere plak vida sisteminin internal fiksasyonu ise ilk kez Roy-Camille ve ark. (10) tarafmdan gere;:ekle~tirilrni~tir. Grab ve Magerl (4) ise plak ve kanca sistemini geli~tirmi~lerdir. Bugiin ie;:in posterior kiitlelerin plak vida sistemi ile birbirine tutturulmasl tiim diinyada yaygm olarak kullamlan yaygm kabul gormii~ bir teknik olup, telle yaptlan posterior fiksasyon ve anterior yolla uygulanan plak vida sistemine gore biomekanik ae;:ldan iistiinliigii kamtlanml~ur (3,12,13). Bu yazlmlzda, klinigimizde uyguladlgllulz posterior plak vida teknigi literatiir de gozden gee;:irilerek taru~tlml~ur. MATERYAL ve METOD ytllan arasmda Marmara U niversitesi Tip Fakiiltesi Nora~iruIji Anabilim Dall'na b~ran ve servikal instabilite sap tan an iie;:hastaya posterior plak vida enstriimantasyon uygulanmlwr. Tiim olgulara enstriimantasyonun yamslra kemik greft ile fuzyon yaptlml~ur. Cerrahi teknik Roy-Camille (10) t:arafmdan tammlanml~ur. Rasta genel anestezi alunda supine pozisyonda ameliyata ahmr. Orta hat insizyonu yapllarak vertebralann artikiiler kiitleleli tiimiiyle ae;:lkta kalacak ~ekilde yumu~k dokular laterale retrakte edilir. Rontgen e;:ekilerek veya C kollu rontgen aleti yardlmlyla ameliyat odasmda vidalanacak artikiiler kiitleler belirlenir. Artikiiler kiitlenin tarn arta noktasl saptamp, drill' in hlzl minumuma indirilerek 10 derece laterale, derece arasmda da kranyal yonde vida ucunun girecegi kadar bir delik ae;:illr($ek.1a). Alttaki artikiiler kiitle de benzer ~kilde hazlrlandlktan sonra artikiiler kiitleler arasmdaki eklem yiizleri kiiret yardlmlyla bozularak spinoz e;:lkmulardan alman ufak kemik pare;:alan eklem ie;:ine doldurulur. Sonrasmda 16-18mm uzunlugunda ve 3,5mm kalmhgmda vidalar Ye, 1cm geni~liginde ve 2mm kalmhgmda plak ile artikiiler kiitleler birbirlerine verilen ac;:tlar dogrultusunda vidalanarak tutturulur ($ek.1b ve C). Daha sonra yumu~ dokular anatomiye uygun olarak kar~lhkll dikilerek ameliyata son verilir. 65

2 TiJrk Noro~iriJ1jiDergisi 5: 65-69,1995 Ozer: Servikal plak-vida $ekil 1A: ArtikiJler kijrleler tasetin en dl$ klsml ile laminaj1jn bide~tigi yerde OIU$iJ11 oyuk goz onijne almarak belidenir. VidaJ1Jngili$ yeri ram olarak merkez noklasldlr. 10 derece dl~ ve derece kranyal doirultuda gidilmeiidir $ekill C: ArtikiJler kijt!eler ipi1de vidal1111eklem yijzeyil1epal~ e!el kral1yal dogrultusu izlenmekredir OLGUSUNUMLARI $ekill B: Eklem yijzijbozularak yapllan kemik fijzyol1veplagm artikijler kijt!elere vidalal1maslgosterilmektedir. Olgu 1: Trafik kazasl oykusu ile ayaktan ba~vuran 28 ya~mda erkek hastanm yapllan muayenesi ve nororadyolojik tetkiklerinde solda C5 rootunda aviilsiyon ve buna bagh norolojik bulgular ile, C4-5 unilateral faset dislokasyonu saptandl. Servikal traksiyonla reduksiyonu takiben hasta cerrahi mudahaleye ahndl. C4,5 posterior plak vida enstrumantasyon ve fuzyon yapildl ($ek.2a ve B). Bir Yllhk takip sonucunda hastanm norolojik bulgusunun devam ettigi ancak radyolojik olarak bir sorunu olmadlgl goruldu. Olgu 2: Gec;:irdigi trafik kazasl sonrasmda ortaya C;:lkan~iddetli boyun agnlan nedeniyle poliklinigimize ayaktan ba~vuran 23 ya~mda erkek hastanm norolojik bulgulan normal olup yapilan nororadyolojik tetkikleri sonucunda C5-6 unilateral faset dislokasyonu saptanml~tj.r. Hastaya servikal traksiyonla reduksiyon yaplldlktan sonra C5,6 posterior plak vida enstrumantasyonu uygulanml~tlr (Sek.3 A ve B). Hastanm bir yilhk takibinde ise sorunu yoktur. Olgu 3: Trafik kazasl oykusu ile ba~vuran 22 ya~mda erkek hastanm yapllan norolojik muayenesinde kuadriplejik oldugu ve solunum slkmtlsl 66

3 TUrk Noro~iriirji Dergisi 5: 65-69, 1995 Ozel:' ServikaJ plak-vida Sekil 2 A: C4-5 Onilateralfaset dislokasyonu Sekil 2 B : Ameliyat sonrasi gbriiniim Sekil3 A: C5-6 Onilateralfaset dislokasyonu Sekil 3 B : Ameliyat sonrasi gbriiniim 67

4 Turk Noro~irulji Dergisi 5: 65-69, 1995 Ozer: Selvika1 pfak-vida $ekil 4 A : C3-A Bilateral Faset Dislokasyonu $eki/4 B : Ameliyat sonrasl goriiniim bulundugu gorulmu~tur. Yapllan nororadyolojik tetkikleri sonucunda C4-5 bilateral faset dislokasyonu saptanarak servikal traksiyonla reduksiyonu takiben C4-5 posterior plak vida enstrumantasyon ve kemik fuzyon yapllml~tlr (~ek.4a ve B). Ameliyat somasl 4. gunde apne geli~en hasta mekanik ventilasyona almml~tir. Ameliyat somasl 5. ayda halen mekanik ventilasyonla ya~antisml devam ettirmektedir. TARTISMA Servikal travmada olu~an patolojinin stabil veya anstabil oldugu konusunda, ve yapilacak olan mudahalenin onden mi yoksa arkadan ml yapilmasl gerektigi konusunda eskiden beri suren, bugun de hala yapllmakta olan tartl~malar mevcuttur. Ozellikle son on yilda spinal cerrahide enstrumantasyonun geli~mesine paralel olarak cerrahi anlayl~ta da onemli degi~iklikler olmu~tur. Onden ve arkadan yakla~ma endikasyonlanmn slmrlan netle~irken, yapllacak cerrahinin ve uygulanacak enstrumantasyonun da ~ekli belirginlik kazanml~tir. Daha onceleri servikal unilateral veya bilateral faset dislokasyonlannda ciddi ligament harabiyeti veya artikuler kutle kmgl ile birlikte anstabil patolojilerde yapllan Cloward veya Smith- Robinson tipi fuzyon ameliyatlannda en buytik tehlike greft atmasl ve dislokasyonun tekran gibi risklerin bulunmaslydl. Bu nedenle cerrahiden sonra fuzyon te~ekkul edene kadar halo gibi eksternal bir orteza gerek duyulmaktaydl. internal fiksatorlerin geli~tirilmesi bu gibi riskleri minimum a indirdigi gibi cerrahi konseptin de degi~mesine neden olmu~tur. Unilateral veya bilateral faset dislokasyonlannda, ust veya alt faset kmklan ile birlikte olan dislokasyonlarda, artikuler kutle separasyonlannda, ciddi ligament gev~emesi (severe sprain) ve bazen tear drop frakturlerde, onden bir basl olmadlgl takdirde posterior cerrahi giri~im yapllmasl servikal travma cerrahisinde on plana ge~meye ba~laml~tir (1,5,7,11). Buna kar~m ozellikle artikuler kutlelerin frakturu ile birlikte olan dislokasyonlar hari~ tutulursa basit unilateral veya bilateral dislokasyonlarda reduksiyon saglandlktan soma anterior yoldan diskektomi ve fuzyonu takiben anterior plak vida enstrumantasyonu yapilabilir. Bu ~ekildeki cerrahi yakla~lmm kesinlikle hatah oldugu soylenememekle birlikte, biyomekanik olarak vertebrektomi yapilmadan bile anterior plak vida uygulamasmm poste- 68

5 Turk NorofiruIji Dergisi 5: 65-69, 1995 Ozel:' ServikaJ pjak-vida riar yakla lmlann tumune gare daha zaylf oldugu gasterilmi tir (6,12). Bu nedenle posterior yakla lm, biyomekanik ustunlugu de gaz anunde bulunduruldugunda, ilk tercih edilecek yantem olmahdlr. OlgulanmlZda yapllan tetkikler sonucu anden bir basl saptanmadlgl i<;in posterior plak vida enstrumantasyonu ve kemik fuzyon yantemi tercih edilmi tir. Anterior yolla yakla lm ancak burst ve tear drop frakturlerde veya ciddi pan;:alanml disk dokusu tehdidi altmda bulunan spinal korda anden olan basllarda du unulmelidir. Posterior yolla spinaz pkmtllann telle baglanmasl ve beraberinde kemik fiizyon yapllmasl bilinen klasik cerrahi yakla lmdlr (8,9). Kanca-plakvida sistemi veya interlaminar klemp ile birlikte yapllan posterior fiizyon son zamanlarda geli tirilmi cerrahi tekniklerdir (2, 3). Ancak bu sistemlerde de spinal kanal i<;inden ge<;en teller veya kanca u<;lan kanal <;apmda bir azalmaya neden olacagmdan ileride olasl bir kord baslsma zemin hazlrlayacakur. Yine yapllan <;ah malarda plak-vida sisteminin telle yapllan baglamaya gare biyomekanik olarak ustun oldugu gasterilmi tir (1,3,12,13). Biyomekanik a<;ldan gu<;lu olmasl, kanal <;aplyaniinden dezavantaja sebep olmamasl ve <;ok anemli diger bir nokta olan laminektomi yapllan olgulara da uygulanabilir olmasl nedeniyle posterior plak-vida enstrumantasyonunun uygun cerrahi olgularda ancelikli olarak tercih edilmesi gerektigini du unmekteyiz. Sonu<; olarak servikal dislokasyonlarda ve artikuler kutle frakturlerinde spinal korda anden basl olmadlk<;a se<;ilmesigereken cerrahi yakla lmm posterior yolla plak vida enstrumantasyonu ve kemik fuzyon eklinde olmasl gerektigi garu undeyiz. Yazl~maAdresi: A.Fahir Ozer Feneryolu sok. Sepa~sitesi No 37 A Blok Daire Feneryolu / istanbul KAYNAKlAR 1. Anderson PA, Henley MB, Grady MS, Montesano PX, Winn HR: Posterior cervical arthrodesis with AO reconst.ruction plates and bone graft. Spine 16 (35):72-79, Crockard HA, Ransford AO: Stabilization of t.he spine. Advances and Technical Standards in Neurosurgery 17: , Gill 1(, Paschal S, Corin J, A.sham R, Bucholz R: Post.erior plating of t.he cervical spine: A biomechanical comparison of different posterior fusion techniques. Spine 13: , Grob D, Magerl F : Dorsal spondylodesis of the cervical spine using a hooked plate: Orthopad 16: 55-61, Levine AM, Mazel C, Roy-Camille R : Management of fracture separations of the articular mass using posterior cervical plating Spine 17(105): , Montesano PX, Juach EC, Anderson PA, Benson DR, Hanson PB: Biomechanics of cervical spine internal fixation Spine 16(3 Suppl): 10-16, Nazarian SM, Louis RP: Posterior internal fixation with screw plates in traumatic lesions of the cervical spine Spine 16(35):64-71, Rogers WA: Treatment of fracture-<fislocation of the cervical spine Bone Joint Surg. 24 A: , Rogers WA : Fractures and dislocations of the cervical spine J BoneJoint Surg. 39 A: , Roy-Camille R, Saillant G, Berteaux D, Serge MA: Early management of spinal injuries. Recent advances in On.hopaedics. Edited by B McKibbin. Edinburgh, Churchill Livingstone, pp 87-97, Roy-Camille R, Saillant G, Lauville C, BenazetJP: Treatment. of lower cervical spinal ir~juries, C3 t.o C7 Spine 17(l 0 Suppl): , Sutterlin III CE, Mc Afee PC, Warden KE, Rey Jr RO, Fare ID: A biomechanical evaluat.ion of cervical spinal st.abilization methods in a bovine model Spine 13: , Ulrich C, Worsdorfer 0, Claes L, Magerl F: Comparat.ive study of the stability of anterior and post.erior cervical spine fixat.ion procedures Arch Ortop Trauma Surg 106: ,