U<;iincii Servikal Vertebra Olgu Sunumu. Isolated Fracture of The Third Cervical Vertebra: Case Report. METiN TUNA, T AHSiN ERMAN, FARUK ildan,

Transkript

1 Tiirk Noro~irfirji Dergisi 11: 59-63, 2001 TU/la: hole Oqfincii Servikal Vertebra Fraktiirfi izole.. U<;iincii Servikal Vertebra Olgu Sunumu Fraktiirii: Isolated Fracture of The Third Cervical Vertebra: Case Report METiN TUNA, T AHSiN ERMAN, FARUK ildan, A iskender GbC::ER, ERDAL <;ETiNALP <;:ukurova Oniversitesi TIp Fakultesi Noro~irurji Anabilim Dall, Adana Geli~ Tarihi: <::::> Kabul Tarihi: Ozet: izole u~uncu servikal vertebra frakti.iru travmatik servikal fraktiirler i~inde % 0.8 oranll1da gorulen, korpus, lamina veya spinoz pro<;esi kapsayan fraktiirdur. Bu fraktiirlerin tedavisinde lezyonun tipine ve derecesine gore eksternal immobilizasyon uygulamaslm i~eren konservatif veya cerrahi tedavi se~ilebilir. Konservatif tedavide ba~an kemik ve ligamentoz yaralanmamn derecesine ve hastanll1 halo-vest veya servikal korseye uyumuna bagll olmakla birlikte yakm hasta takibinide gerektirir. Fraktur seviyesinde interspinoz mesafe yuksekliginin artmaslj1a ve 11 dereceden daha fazla angulasyonuna neden olmu~ travmatize servikal vertebra korpusunun resorbsiyona ugrama riski ve geli~ebilecek deformite nedeniyle salt orthosis ile spinal a~iyi korumak ve idame ettirmek genellikle yeterli olmamaktadlr. izole C3 vertebra frakturunde transservikal retrofaringeal yakla~lmla anterior korpektomi, interkorporal otogreft ve anterior plakdan olu~an cerrahi tedavi konservatif tedavinin ideal olarak uygulanamadlgl ve hasta toleranslj1ll1 yetersiz oldugu durumlarda effektif bir tedavi yontemidir ve aym zamanda hastanlj1 postop erken mobilizasyonunu saglamaktadlr. Anahtar kelimeler: izole C3 frakturu, servikal omurga, stabilizasyon Abstract: Isolated fractures of the third cervical vertebra are rare (0.8 percent) and primarily chip fractures of the body or isolated lamina or spinous process fractures. These fractures can be managed by cervical traction for initial immobilization and assessment of stability followed by maintenance in an orthosis, depending on the extent of bone and ligamentous injury, and the patient's compliance. Another treatment method is surgical stabilization of fracture. Because of greater angulation than 11 and widened interspinous space either above or below the involved vertebral element, attempts to maintain spine alignment in the orthosis alone usually fails, with the affected vertebral body undergoing further (resorptive) compression. In a patient with isolated fracture of the third cervical vertebra; if the patient's compliance and conservative management in the orthosis are fail; anterior corpectomy and autologous iliac crest bone graft fusion procedure via transcervical retropharingeal approach are an effective management method. In addition, this method provides early mobilization of the patient. Key words: Cervical spine, isolated fracture of C" stabilization

2 60 Tiirk Noro iriirji Dergisi 11: 59-63, 2001 TUl1a: hole Uqiil1cii Servikal Vertebra FrakWrii GiRi$ Superior servikal vertebralar Cl' Cz ve C3 frakhirleri travmatik servikal frakturlerinin yakla~lk % 25'ni olu~turmaktadu. Servikal spinal kolon frakturleri i<;erisinde C3 frakturlerine ise % 5' den daha az oranda rastlanmaktadu (4,9,12). Bu u<; vertebra grubunun kompleks anatomik ve biomekanik ozelliklerinden dolayl travmatik frakturlerin spesifik ve kombine tiplerine rastlamr (5,6,7,8,11). izole u<;uncu servikal vertebra frakturu ise travmatik servikal frakturler i<;erisinde % 0.8 oranmda gurulmektedir (4,11). Kmk, vertebramn korpus, lamina veya spinoz pro<;es gibi yapllanmn bir veya tumunu kapsayabilir. Servikal bolgeye lokalize travmalarda daha <;okyaralanabilen aksis ve en fazla fleksiyona ugrayan alt servikal bolgeye oranla C3 vertebrasl kismen korunmakta ve nadiren yaralanmaktadlr (13). Tedavi se<;enekleri eksternal immobilizasyon uygulamasml i<;erenkonservatif tedavi veya cerrahi tedavidir. Bu <;ah~mada izole u<;uncu servikal vertebra frakturunun transservikal retrofaringeal yakla~lm ile cerrahi tedavisi degerlendirilmi~tir. Norolojik muayenesi normaldi. Bilgisayarh Tomografi ($ekil 1) ve direkt grafilerle ($ekil 2) yapilan radyolojik degerlendirmede fleksiyon kompresyon yaralanmasl sonucu meydana gel en C3 vertebra korpus frakturu, posterior interspinoz ligamentoz mesafede geni~leme ve fraktur seviyesinde angulasyonun 23 derece olmasl nedeniyle izole instabil C3 frakturu tamsl konuldu. Hasta Crutchfield traksiyona almdl ve servikal kolonun fizyolojik devamhhgl saglandlkdan soma elektif ~art1arda operasyona hazulandl. Transservikal retrofaringeal yakla~lmla C3 korpektomi, interkorporal otogreft ve CZ-C4 vertebra korpuslanna iki~er vida ile fikse edilen anterior plak uygulandl. Post-op erken donemde ipsilateral hypoglossal sinir parezisi ve superior laringeal sinir disfonksiyonuna bagh ses klslkhgl gozlenmi~, bu bulgular postoperatif 3 ay i<;inde tamamen iyile~mi~tir.hasta post-op ikinci gunde servikal korse ile mobilize edilmi~ ve yedinci gunde norolojik durumu intakt olarak taburcu edilmi~tir. Post-op DiGU SUNUMU Boyun agnsl yakmmaslyla poliklinigimize ba~vuran yirmi ya~mdaki erkek hasta travmatik servikal fraktur tanlslyla klinigimize yatmldl. $ekill: C3 vertebra frakturunun kemik pencere Bilgisayarh tomografi aksiel gorunumu. $ekil 2: Lateraldirekt grafide C3 vertebra korpus fraktiiru, posterior interspinoz ligamentoz mesafede genii?leme ve fraktur seviyesinde angulasyon deformitesi gorunumu.

3 Tiirk Noro iriirji Dergisi 11: 59-63, 2001 Tuna: hole Uqiincii Servikal Vertebra FrakWrii erken donemde ($ekil 3) ve 3 ay soma ($ekil 4) yaprlan klinik ve radyolojik incelemelerde spinal kolonda angulasyon deformitesinin duzeldigi, fuzyonun saglandlgl ve boyun agnsl yakmmasmm olmadlgl saptanml;;hr. TARTI$MA Akut servikal frakturu olan 1280 olgu arasmda sadece 10 (% 0.8) olguda izole C3 frakturu gorulmu;;rur. Bu frakturlerin sadece ikisinde izole C3 korpus frakhiru saptanml;; ve bunlardan birisinde korpusun stabil yonga frakhiru oldugu belirtilmi;;tir. C3-C4 subluksasyonlu (3 mm) korpus frakturu olan diger olgunun ise halo vest ile etkin bir ;;ekilde tedavi edildigi bildirilmi;;tir (1U3). Servikal spinal kolon yaralanmalannm Dunya genelinde kabul edilen tek bir slmflamasl olmamakla beraber Allen ve arkada;;lannm (1,2) slmflamasma gore servikal kolon yaralanmalannda anterior ve inferior yonundeki kuvvet vektorleri flexion kompresyon yaralanmalanna neden olmaktadir. Fleksiyon kompresyon yaralanmalan vertebra korpusunu tutan izole kompresyon frakturu ve posterior kolon yetmezliginin gostergeleri olan posterior longitudinat supraspinoz-interspinoz ligamanlann yutilmasl sonucu interspinoz mesafenin geni;;lemesi ile faset eklem distraksiyonu arasmdaki yelpazede 5 alt gruba aynhr. En ciddi yaralanmalar fleksiyondaki vertebral kolona yuklenen kompressiv kuvvetlerden meydana gelir. C3 ve C7 arasmda meydana gelen salt anterior vertebral kolon frakturlerinin izole ve stabil yaralanmalar olarak kabul edilmesi i~in posterior interspinoz ligamentoz mesafede geni;;leme olmamasl, vertebra korpus kompresyonunun % 'dan ve dislokasyonun 3 mm den yada fraktur seviyesinde angulasyonun 11 dereceden daha az olmasl gerekmektedir. Genel olarak fleksiyon yaralanmalarma uyan bu tip frakturlerde orta veya arka kolonun yaralanmasl daha az olasldir. Bu ozelliklere uyan servikal frakturler stabil $ekil3: Postoperatif lateral direkt grafide C3 korpektomi, interkorporal otogreft,c2-c4vertebrakorpuslanna iki;;er vida ile fikse edilen anterior plak ve angulasyon deformitesininduzeltilmi;;g6riiniimii. $ekil4: Postoperatif 3 ay sonra spinal kolonda devamhhgm ve fiizyonun saglandlgml gosteren lateral direkt grafi g6riiniimii. 61

4 Tlirk Noro irlirji Dergisi 11: 59-63, 2001 Tuna: izole Uqlincli Servikal Vertebra Frak/lirli yaralanmalar olarak kabul edilebilir. Akut donemde immobilizasyonu saglamak i~in servikal traksiyon ve sonrasmda immobilizasyonu siirdiirmek i~in kemik ve ligamentoz yaralanmanm derecesine bagh olarak halo-vest veya servikal korse kullamlabilir. Bu ;;ekildeki bir tedavi metodunun ba;;anh olmasl stabilitenin siirekli ve yakm olarak kontrol edilmesine, kemik ve ligamentoz yaralanmanm derecesine ve hastamn halo-vest veya servikal korseye uyumuna baghdlr. Kmk olan korpusun iistiinde veya altmdaki interspinoz mesafe yiiksekliginde artma meydana gelmesi instabilitenin bir gostergesidir ve bu durumda servikal kifoz progresyon gostererek 11dereceden daha biiyiik olan angulasyon deformitesine neden olabilir. Sadece orthosis ile spinal a9yl korumak ve idame ettirmek, yaralanml;; veya klnlml;; olan servikal vertebra korpusunun resorbsiyonu ve kompresyonu nedeniyle yetersiz olabilir (10,11). Posterior ligamentoz yaralanmalarla birlikte olan fleksiyon kompresyon fraktiirlerinin optimal cerrahi tedavisi tarti;;ma konusudur. Servikal kolon posterior ligamentoz yaralanmalanmn ger~ekte goriind iigiinden daha gizli kaldlgl ve korpus vertebranm antero-inferior fraktiirii ile birlikte posterior spinoz pro~esler arasmdaki mesafenin geni;;lemesiyle meydana geldigi belirtilmektedir. Major posterior komponentli fleksiyon kompresyon yaralanmalannda, uygun tedavi posterior stabilizasyon olarak onerilmektedir. Fakat posterior ligamentoz yaralanma ile birlikte antero-inferior vertebra korpus fraktiirii sonucu anterior longitudinal ligaman, anterior annulus fibrosis ve intervertebral diskinde hasar gordiigii ve fraktiire korpusun resorpsiyona ugramastyla korpus kompresyonu daha fazla artacagl i~in posterior stabilizasyonun yeterli olmayacagl ve anterior yakla;;lmm bu durumlarda uygun oldugu rapor edilmi;;tir. Aynca anterior yakla;;lmla giivenli bir stabilizasyonun anterior plak-vida, hasarh diskin eksizyonu, korpektomi ve interkorporal trikortikal greft ile saglanabilecegi belirtilmi;;tir (3,4,10). Olgum uzdaki C3 fraktiirii, Allen ve arkada;;lannm (1,2) servikal spinal kolon yaralanmasl slmflamasma gore fleksiyon kompresyon yaralanmasl olarak degerlendirildi. Fraktiir seviyesindeki 23 derece angulasyon ve posterior interspinoz ligamentoz mesafedeki geni;;leme instabilite gostergeleriydi. Aynca korpus fraktiirii gozoniine ahndlgmda daha sonra olu;;abilecek resorbsiyon riskinden dolayl korpus kompresyonunun artacagl ve korpus yiiksekliginin daha da azalacagl dii;;iiniilerek, external stabilizasyon uygulamasml i~eren konservatif tedavi ile spinal fizyolojik devamhhgm, fiizyonun saglanmasl ve idamesinin yeterli olmayacagma, ve anterior yakla;;lmm uygun olduguna karar verildi. Transservikal retrofaringeal yakla;;lmla C3 korpektomi-interkorporal otogreft ve anterior servikal plak uygulamasl ile servikal kolon devamhhgl, internal stabilizasyon ve postoperatif 2. giinde hastanm mobilizasyonu saglandl. Aynca postoperatif 3. ayda yapllan radyolojik incelemede fraktiir seviyesinde fiizyonun olu;;tugu ve servikal spinal kolon devamhhgmm idame ettigi ve ge~ donemde olu;;abilecek angulasyon deformitesinin onlenmi;; oldugu tespit edildi. Boylece hasta uyumunu zorunlu kllan ve uzun donemde strese neden olan halo-vest veya SOMI orthosis kullammma gerek kalmadan postoperatif ii~ ay sonunda hastamlz giinliik aktivitelerine ve i;;ine ba;;lama kabiliyetini kazandl. Sonu~ olarak izole C3 vertebra fraktiiriinde spinal kolon devamhhgl ve fiizyonun saglanmasl i~in transservikal retrofaringeal yakla;;lmla anterior korpektomi, interkorporal otogreft ve anterior plakdan olu;;an cerrahi tedavi konservatif tedavinin (eksternal immobilizasyon) ideal olarak uygulanamadlgl ve hasta toleransmm yetersiz oldugu durumlarda effektifbir tedavi yontemidir ve aym zamanda hastanm postop er ken mobilizasyonunu saglamaktadlr. Not: Olgu Mayzs 1999 tarihinde 13. Noro iriirji Bilimsel Kongresinde poster bildiri olarak sunulmu tur. Yazl~ma Adresi: Dr. Metin Tuna C;:ukurova Universitesi, TIp Fakiiltesi N6ro~iriirji Anabilim Dab Adana Tel: /3212 E posta: metnus@superonline.com KAYNAKLAR 1. AlIen BLJr: Recognition of injuries to the lower cervical spine. Sherk HH, Dunn El, Eismont FJ, Fielding JW, Long DM, Ono K, Penning L, Raynor R (eds), The Cervical Spine, ikinci bash, Philadelphia: Lippincott, 1989: ic;inde 2. AlIen BLJr, Ferguson RL, Lehmann TR, O'Brien RP: A mechanistic classification of closed, indirect fractures and dislocations 1-27, 1982 of the lower cervical spine. Spine 7: 3. Benzel EC, Larson SJ: Functional recovery after decompressive spine operation for cervical spine 62

5 Tlirk Ndro~iriirji Dergisi 11: 59-63, 2001 TUl1a: hole Uqiil1cii Servikal Vertebra Fraktiirii 4. fractures. Neurosurgery 20: : 1987 Bohlman HH: Acute fractures and dislocations of the cervical spine: an analysis of three hundred hospitalized patients and review of the literature. J Bone Joint Surg [Am] 61: , Dickman CA, Hadley MN, Browner C, Sonntag VK: Neurosurgical management of acute atlas-axis combination fractures: a review of 25 cases. J Neurosurg 70: 45-49, Hadley MN, Browner C, Sonntag VK: Axis fractures: a comprehensive review of management and treatment in 107 cases. Neurosurgery 17: , Hadley MN, Dickman CA, Browner CM, Sonntag VK: Acute traumatic atlas fractures: management and long term 1988 outcome. Neurosurgery 23: 31-35, 8. Hadley MN, Dickman CA, Browner CM, Sonntag VK: Acute axis fractures: a review of 229 cases. J Neurosurg 71: , Heiden JS, Weiss MH, Rosenberg AW, Apuzzo ML, Kurze T: Management of cervical spinal cord trauma in Southern California. J Neurosurg 43: , Meyer PR jr: Cervical spinal fractures: Changing management concepts. Bridwell KH, DeWald RL (eds), Spinal Surgery, cilt 2, ikinci bask!, Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997: i<;inde 11. Sonntag VK, Hadley MN: Nonoperative management of cervical spine injuries. Clin Neurosurg : , 12. Sonntag VK, Hadley MN: Management of nonodontoid upper cervical spine injuries. Cooper PC (ed), Management of Posttraumatic Spinal Instability. American Association of Neurological Surgeons, Park Ridge, IL, 1990: Sonntag VK, Hadley MN: Management of Upper Cervical Spinal Instability. Wilkins RH, Rengachary SS (ed), Neurosurgery Vo12, New York: McGraw-Hill, , 1996