DEV KARAC ER HEMANJ OMUNDA ANESTEZ UYGULAMASI*

Transkript

1 DEV KARAC ER HEMANJ OMUNDA ANESTEZ UYGULAMASI* Ahmet TOPAL, Aybars TAVLAN, Atilla EROL, Mehmet Selçuk ULUER, fieref OTELC O LU Selçuk Üniversitesi Meram T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, KONYA ÖZET Amaç: Dev karaci er hemanjiomu tan s alan bir olguda, anestezi yönetiminin tart fl lmas amaçland. Olgu Sunumu: Kar nda kitle nedeniyle takip edilen ve dev karaci er hemanjiomu tan s alan, 66 yafl ndaki erkek olguya 5.5 saat süren kitle eksizyonu cerrahisi uyguland. Postoperatif genel cerrahi servisinde 5 gün takip edilen olgu problemsiz olarak taburcu edildi. Sonuç: Dev karaci er hemanjiomlar n n anestezi yönetiminde; hastan n operasyon öncesi detayl de erlendirilmesi ve operasyon s ras nda ani geliflebilecek hipotansiyona karfl yeterli haz rl n yap lmas n n gerekli oldu u kanaatindeyiz. Anahtar Kelimeler: Kavernöz hemanjiom, genel anestezi Selçuk T p Derg 2008; 24: SUMMARY ANESTHETIC MANAGEMENT OF GIANT LIVER HEMANGIOM Aim: We aimed to present the anesthetic management of a case with giant liver hemangioma. Case Report: An 66 years old man with abdominal mass was diagnosed with giant liver hemangioma. Mass excision surgery continued 5.5 hours. The patient was discharged home 5 days later without any problem from department of general surgery. Conclusion: The patients should be evaluated detailed preoperatively and proper preparations must be planned to prevent intraoperative hypotention. Key Words: Cavernous hemangioma, general anesthesia Karaci er hemanjiomlar, karaci erin en s k tespit edilen benign solid tümörleri olup, malign potansiyele sahip de illerdir (1-4). Toplumdaki prevalans % 1-7 olarak bildirilmifltir (5). Kad nlarda erkeklere göre 3 kat daha fazla görülürler ve en s k karaci er sa lobuna *Ekim 2007 de 41. Türk Anestezi Kongre sinde bildiri olarak sunulmufltur. Haberleflme Adresi : Dr. Ahmet TOPAL Selçuk Üniversitesi Meram T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Meram, KONYA e-posta: ahmettopal@selcuk.edu.tr Gelifl Tarihi: Yay na Kabul Tarihi:

2 Selçuk T p Dergisi 2008 A. Topal, A. Tavlan, A. Erol, M. S. Uluer, fi. Otelcio lu yerleflirler (2). Çaplar genelde 2-3 cm den küçük ve asemptomatik olduklar ndan baflka nedenlere ba l görüntüleme ve cerrahi giriflimler ile otopsi s ras nda tespit edilirler (6). Çap 4 cm den büyük olanlara dev hemanjiom ad verilir (5). Dev hemanjiomu bulunan hastalarda kar n bölgesinde a r, flifllik, palpabl kitle ve komflu organlara bas en s k görülen semptomlard r (7). OLGU SUNUMU Dev karaci er hemanjiomu tan s alan ve kitle eksizyonu planlanan 66 yafl ndaki erkek hasta preoperatif olarak de erlendirildi. Özgeçmiflinde herhangi bir sistemik hastal bulunmayan ve 3 y ld r kar nda kitle nedeniyle takip edilen hastaya operasyondan 2 hafta önce kitlenin kanlanmas n azaltmak amac ile baflar l bir hepatik arter embolizasyonu uygulanm fl. Bilgilendirilmifl oluru al nan olgunun fizik muayenesinde umblikal herni, bat n içi kitle ve asit tespit edildi. Laboratuar sonuçlar nda; glukoz 114 mg/dl, sodyum 131 meq/l, albümin 3 g/dl, total biluribin 2.6 mg/dl, direkt biluribin 1.0 mg/dl, indirekt biluribin 1.6 mg/dl, üre, kreatinin, potasyum, SGOT, SGPT normal s n rlarda idi. Tam kan say m nda hemoglobin (Hb) 8.4 g/dl, hematokrit % 28, trombosit /mm 3, INR ve aptt, fibrinojen, fibrin y k m ürünleri ve d-dimer normal s n rlarda idi. Hb de eri iki ünite eritrosit süspansiyonu transfüzyonu ile preoperatif olarak 10.2 g/dl ye yükseltildi. Üst abdomen bilgisayarl tomografisinde karaci- er sa lobu tutan ve pelvik bölgeye kadar uzanan 27x17 cm ebatlar nda kitle ve bat nda belirgin asit oldu u tespit edildi (fiekil 1). Operasyon odas nda kan bas nc (KB) 117/69 mmhg, kalp at m h z (KAH) 82/dk, SpO 2 % 98 idi. Anestezi indüksiyonunda intravenöz yoldan 2 mg/kg propofol, 1 µg/kg fentanil, 0,5 mg/kg atrakuryum kullan ld. Remifentanil 0.25 µg/kg/dk infüzyonu ve % O2- hava içinde MAC desfluran ile anestezi idamesi sa land. Sa internal juguler ven ve sol radiyal arter kanüle edilerek santral venöz bas nç (SVB), KB ve arteriyel kan gaz de erleri monitörize edildi. Operasyon süresince s, end tidal karbondioksit (EtCO 2 ), EKG, SpO 2, idrar ç k fl n takip için üriner kateterizasyon ve kas gevfletici etkisini takip için nöromusküler ileti (NMT) monitörizasyonu uyguland. Bat n aç lmas ile 2000 ml asit boflalt ld. Operasyon süresince 4700 ml kristaloid ve kolloid s v replesman yap ld. Kitlenin ç kar lmas s ras nda 500 ml kanama oldu. Operasyon s ras nda 3 Ü eritrosit süspansiyonu transfüzyonu yap ld. Kitlenin ç kar lmas ndan sonra sa hipokondriumda oluflan bofllu a hipertrofik sol lobun (fiekil 2) yerlefltirilmesinin ard ndan venöz dönüflün bozulmas yla KB 67/45 mmhg ya düfltü. Bunun üzerine cerrahi ekip bilgilendirildi. Ç kart lan kitlenin yerine yerlefltirilen hipertrofik sol lop önceki pozisyonunda sabitlenip büyük damar rotasyonu önlenerek KB normale döndürüldü. KB ve SVB operasyon süresince normal s n rlarda seyretti (fiekil 3). Opreasyon 5.5 saat sürdü, anestezi problemsiz olarak sonland r ld. Postanestezik bak m ünitesinde hafif hipotermisi olan hasta s t larak 1 saat takip edildi ve aldrete derlenme skorunun 10 olmas üzerine servise gönfiekil 1: Kitlenin radyolojik görüntüsü fiekil 2: Kitlenin görünümü 232

3 Cilt : 24 Say : 4 Dev karaci er hemanjiomunda anestezi fiekil 3. OAB: Ortalama arter bas nc SVB: Santral venöz bas nç KAH: Kalp at m h z ASBÜ: Anestezi sonras bak m ünitesi derildi. Genel cerrahi servisinde postoperatif 5 gün takip edilen vaka, problemsiz olarak taburcu edildi. TARTIfiMA Dev hemanjiomu bulunan hastalarda kar n bölgesinde a r, flifllik, palpabl kitle ve komflu organlara bas en s k görülen semptomlard r (7). Olgumuzda da karaci er sa lobunu tutan, a r, flifllik ve bas semptomlar bulunan 27x17 cm ebatlar nda palpabl kitle mevcuttu. Bu tür olgularda nadiren intrahepatik ve intraperitoneal kanama oluflabilir (8). ntraabdominal hemoraji, biyopsi ve travma sonucu ya da spontan oluflabilen nadir bir komplikasyon olup, mortalite ihtimali yüksektir (2,7,9,10). Karaci er biyopsisi önemli oranda kanama tehlikesine sahiptir (11,12). Cerrahi müdahale s ras nda oluflabilecek rüptüre karfl ve kanamaya e ilimi olan koagulasyon profili bozuk olan vakalarda yeterli miktarda s v, eritrosit süspansiyonu, taze donmufl plazma haz rlanarak ve iv yol aç larak gerekli haz rl k yap lmal d r. Ayr ca bu tür büyük tümörlerde, cerrahi rezeksiyon öncesi embolizasyon tekni i morbidite-mortaliteyi önemli oranda azaltmaktad r (13). Mikroskopik olarak kavernöz hemanjiomlar, de iflik kal nl kta fibröz septalarla bölünmüfl, iç yüzeyi tek katl endotelyal hücre tabakas ile örtülü ve içi kan ile dolu çok say da vasküler boflluktan oluflur. Çaplar ndaki art fl tam bir neoplastik büyümeden ziyade intratümöral vasküler kanallar n dilatasyonundan kaynaklan r. Bu yüzden büyümeleri arteryel bas nç ve kardiyak output gibi hemodinamik faktörlere ba l d r ve afl r büyümeleri konjestif kalp yetmezli ine neden olabilir (14). Bu tür olgularda hemodinami invaziv monitörizasyonla yak ndan takip edilmelidir. nferior vena cava bas s na ba l olarak Budd- Chiari sendromu oluflabilir. Ayr ca anatomik lokalizasyonuna ba l olarak, obstrüktif sar l k ve biliyer kolik gibi semptomlar da görülebilir (6,15,16). Olgumuzda bulunan a rl kl indirekt hiperbiluribineminin mikroanjiopatik hemolitik anemi ve bas ya ba l intrahepatik stazdan kaynakland n düflünüyoruz. Karaci er hemanjiomlar nadiren hematolojik komplikasyonlara neden olabilirler ve bu du- 233

4 Selçuk T p Dergisi 2008 A. Topal, A. Tavlan, A. Erol, M. S. Uluer, fi. Otelcio lu rum genellikle tüketim koagülopatisine ba l kanama fleklinde görülür. Ayr ca Kasabach- Meritt sendromu, mikroanjiopatik hemolitik anemiye neden olabilir (2). Lokalize intravasküler koagülasyon sonucu; fibrinojen azal r, d-dimer ve fibrin y k m ürünleri artar ve trombosit say s normal ya da hafif azalm fl olabilir (17). Olgumuzda tüketim koagülopatisi, Kasabach-Meritt sendromu bulgular yoktu. Bat ndaki asiti ise Budd-Chiari sendromunun bir bulgusu olarak düflündük. Hemanjiomlar n ço u klinik olarak asemptomatik olmalar na ra men inflamasyonun efllik etti i vakalarda atefl, kar n a r s, anemi gibi semptomlara neden olabilirler. Tümörün büyümesi konjesyon, kanama, tromboz ve tümör içi infarktüse neden olabilir (8). Pol ve ark (18), yapt klar çal flmada inflamasyonun efllik etti i karaci er hemanjiomlar nda kilo kayb, kar n a r s, hafif düzeyde artm fl atefl olabilece ini ve laboratuar bulgusu olarak da anemi, trombositoz, fibrinojen düzeyi ve eritrosit sedimantasyon h z nda art fl olabilece ini belirtmifllerdir. Bu vakalarda koagülasyon ve fibrinolitik sistem aktivitesinde art fl, trombosit say s nda azalma ve kanamaya e ilim oluflturur (19). Olgumuzda kar n a r s ve anemi d fl nda di er bulgular yoktu. Dev karaci er hemanjiomu tedavisinde steroid, radyoterapi, ablasyon ve interferon alpha-2 gibi farkl tedavi yöntemleri önerilir. Acil ya da elektif vakalardaki semptomatik hemanjiomlar için düflünülebilecek di er tedavi seçenekleri hepatik arterin ligasyonu, embolizasyonu yada cerrahi rezeksiyondur (20). Semptomatik hastalarda üzerinde en fazla durulan tedavi seçene i cerrahidir. Cerrahi tedavi endikasyonlar ; rüptür, hemoraji, tromboz, tümörün çap nda art fl ya da abdominal a r ve rahats zl k hissidir (21). Erken postoperatif periyotta böbrek yetmezli ine neden olabilen ve kan transfüzyonu gerektirecek miktarda mikroanjipatik hemolitik anemi geliflebilir (22). Olgumuzda böyle bir komplikasyon geliflmedi. Sonuç olarak; karaci er hemanjiomlar n n büyük ço unlu u asemptomiktir, semptomatik vakalarda ise a r, bas ya ba l belirtiler ve palpabl kitle öne ç kar. Kanama diyatezi, hemolitik anemi, sar l k, Budd-Chiari sendromu, Kasabach-Meritt sendromu ve yüksek mortalite riski tafl yan kitlenin rüptürü di er karfl lafl labilecek sorunlard r. Operasyon s ras nda ani geliflebilecek hipotansiyona karfl yeterli haz rl k, invaziv monitorizasyon, s v, kan ve kan ürünleri replasman yap labilecek yeterli intravenöz yol gibi gerekli tedbirler önceden al nmal d r. KAYNAKLAR 1. Soyer P, Dufresne AC, Somveille E, Lenormand S, Scherrer A, Rymer R. Differentiation between hepatic cavernous hemangioma and malignant tumor with T2-weighted MRI: comparison of fast spin-echo and breathhold fast spin-echo pulse sequences. Clin Imaging. 1998;22: Banton KL, D'Cunha J, Laudi N, Flynn C, Hammerschmidt D, Humar A, et al. Postoperative severe microangiopathic hemolytic anemia associated with a giant hepatic cavernous hemangioma. J Gastrointest Surg. 2005; 9: Takagi H. Diagnosis and management of cavernous hemangioma of the liver. Semin Surg Oncol. 1985;1: Ermifl B, Ökten A, Zülfikar B, Y lmaz K, lter M, Sö üt A. Hemang omas. Turkiye Klinikleri J Med Sci 1996;16: Duron JJ, Keilani K, Jost JL, Barrat C. Giant cavernous hepatic hemangiomas in adults: enucleation under selective blood inflow control. Am Surg. 1995;61: Tran-Minh VA, Gindre T, Pracros JP, Morin de Finfe CH, Kattan M, Peix JL. Volvulus of a pedunculated hemangioma of the liver. AJR Am J Roentgenol. 1991;156: Tsai CC, Yen TC, Tzen KY. The value of Tc-99m red blood cell SPECT in differentiating giant cavernous hemangiomaof the liver from other liver solid masses. Clin Nucl Med. 2002;27: Justova E, Pazdera J, Mihal V. Contemporary possibilities of treating vasoformative tissue tumours. Acta Univ Palacki Olomuc Fac Med. 2000;143:

5 Cilt : 24 Say : 4 Dev karaci er hemanjiomunda anestezi 9. Giavroglou C, Economou H, Ioannidis I. Arterial embolization of giant hepatic hemangiomas. Cardiovasc Intervent Radiol. 2003;26: Cappellani A, Zanghi A, Di Vita M, Zanghì G, Tomarchio G, Petrillo G. Spontaneous rupture of a giant hemangioma of the liver. Ann Ital Chir. 2000;71: Jost D., Stroszczynski C., Gaffke G., Hohenberger P., Felix R. Giant Hemangioma or Metastatic Disease of Malignant Gastrointestinal Tumour? Diagnoses Through 'New-Line' Therapy. Grand Rounds. 2003;3: Mohammed IM. Experience with surgical resection of giant hepatic hemangiomas. Ann Saudi Med. 2000;20: Koç A, Bilgili AM, Alt ntafl O, Han T. Bir olgu nedeniyle glomus karotikum tümörleri ve cerrahi tedavi öncesi embolizasyon. Türk Otolarengoloji Arflivi 2004;42: Linderkamp O, Höpner F, Klose H, Riegel K, Hecker WC. Solitary hepatic hemangioma in a newborn infant complicated by cardiac failure, consumption coagulopathy, microangiopathic hemolytic anemia, and obstructive jaundice. Case report and review of the literature. Eur J Pediatr Dec 9;124(1): Tuncer I, Arslan H, Harman M. Two giant cavernous hemangioma caused cavernous transformation of the portal vein in a pregnant woman. Turk J Gastroenterol 2002;13: Hanazaki K, Koide N, Kajikawa S, Ushiyama T, Watanabe T, Adachi W, et al. Cavernous hemangioma of the liver with giant cyst formation: degeneration by apoptosis? J Gastroenterol Hepatol. 2001;16: Mazoyer E, Enjolras O, Laurian C, Houdart E, Drouet L. Coagulation abnormalities associated with extensive venous malformations of the limbs: differentiation from Kasabach-Merritt syndrome. Clin Lab Haematol. 2002;24: Pol B, Disdier P, Le Treut YP, Campan P, Hardwigsen J, Weiller PJ. Inflammatory process complicating giant hemangioma of the liver: report of three cases. Liver Transpl Surg. 1998;4: Maeshima E, Minami Y, Sato M, Matsuda K, Uchiyama K, Goda M, et al. A case of systemic lupus erythematosus with giant hepatic cavernous hemangioma. Lupus. 2004;13: Yesildag E, Elemen L, Dervisoglu S, Danismend N, Erdogan E. Angioma: A rare tumor of liver. The Int Journal of Pediatrics and Neonatology. 2003;3: Masui T, Katayama M, Nakagawara M, Shimizu S, Kojima K. Exophytic giant cavernous hemangioma of the liver with growing tendency. Radiat Med. 2005;23: Banton KL, D'Cunha J, Laudi N, Flynn C, Hammerschmidt D, Humar A, et al. Postoperative severe microangiopathic hemolytic anemia associated with a giant hepatic cavernous hemangioma. J Gastrointest Surg. 2005;9: