Nedeni Bilinmeyen Ateş: 40 Olgunun Değerlendirilmesi

Transkript

1 Klinik Çal şmalar/clinical Reports Nedeni Bilinmeyen Ateş: 40 Olgunun Değerlendirilmesi Mustafa ARAZ*, Vahap OKAN*, Fatma SIRMATEL**, Fikret DEMİRCİ*, Yalç n KEPEKÇİ* * Gaziantep Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal ** Gaziantep Üniversitesi T p Fakültesi, İnfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, GAZİANTEP ÖZET Amaç: Nedeni bilinmeyen ateş (NBA) C nin üzerinde, en az üç hafta süren ve hastanede yatarak yapılan bir haftalık incelemeye rağmen nedeni ortaya konamamış ateş olarak tanımlanmaktadır. Çalışmamızda NBA olgularımızın etyolojik dağılımının değerlendirilmesi amaçlandı. Yöntem: Ocak 1997-Eylül 1999 arasında NBA ön tanısıyla yatan 40 olgu incelendi. Bulgular: Olguların 18 inde (%45) infeksiyon, 9 unda (%22.5) neoplazma, 6 sında (%15) kollajenoz, 2 sinde (%5) Crohn hastalığı ve ailevi Akdeniz ateşi saptandı. Beş olguya (%12.5) tanı konulamadı. Tüberküloz 6 olgu (%33.3) ile infeksiyonların, Still hastalığı 3 olgu (%50) ile kollajenozların en sık nedeni olarak bulundu. Beş olguda hematolojik malignite, dört olguda solid tümör vardı. Yorum: İnfeksiyonlar ülkemizde halen NBA nın en sık nedenidir, ancak NBA nedeni olarak Still hastalığı da düşünülmelidir. Anahtar Sözcükler: Nedeni bilinmeyen ateş, etyoloji SUMMARY Fever of Unknown Origin: Evaluation of 40 Cases Objective: Fever of unknown origin (FUO) is defined as a temperature greater than C, lasts three weeks or longer and remains unexplained after one week of inpatient investigation. The aim of this study was to examine the etiology of the patients with FUO. Method: In this study 40 hospitalised patients with FUO between January 1997-September 1999 were analysed. Results: Infections were found in 18 (45%), neoplasms in 9 (22.5%), collagen vascular disease in 6 (15%) cases; Crohn disease and familial Mediterranean fever were diagnosed in 2 patients (5%). Five cases (12.5%) remained undiagnosed. Tuberculosis was the most common cause of infections (6/18, 33.3%) and Still s disease the leading cause of collagen vascular diseases (3/6, 50%). Haematological malignancies were diagnosed in five and solid tumours in four cases. Conclusion: Infections are still the most common cause of FUO in our country and Still s disease should also be considered as the cause of FUO. Key Words: Fever of unknown origin, etiology 55

2 Araz M, Okan V, Sırmatel F, Demirci F, Kepekçi Y GİRİŞ Nedeni bilinmeyen ateş (NBA) ilk olarak 1961 y l nda, C nin üzerinde, en az üç haftad r süren ve hastanede yatarak yap lan bir haftal k incelemeye rağmen nedeni saptanamam ş ateş olarak tan mlanm şt r (1). Klasik tan m n ilk iki kriteri önemini korumakla birlikte 90 l y llar n başlar nda bir haftal k tetkikin ayaktan da yap labileceği (3 poliklinik viziti), yatarak ise 3 günlük incelemenin yeterli olduğu bildirilmiştir (2,3). Etyolojik dağ l m NBA serilerinde coğrafi yap, ülkelerin gelişmişliği ve inceleme olanaklar na göre değişmektedir. Ancak infeksiyonlar gerek yurtiçi ve gerekse yurtd ş serilerde en s k neden olmay sürdürmektedir. Neoplazmalar ve kollajenozlar diğer iki ana etyolojik gruptur (4-7). Bazen s k görülen hastal klar n al ş lmam ş prezantasyonlar, bazen de nadir hastal klar NBA ya neden olabilirler. Yeni mikrobiyolojik tekniklerin, görüntüleme yöntemlerinin ve serolojik testlerin gelişmesi NBA olgular na yaklaş m değiştirmektedir. Ayr ca baz hastal klar n s kl ğ nda azalma gözlenmekte, buna karş l k yeni antiteler tan mlanmaktad r. Çal şmam zda NBA olgular m z n etyolojik dağ l m n n ve bu olgulara yaklaş m yöntemlerinin değerlendirilmesi amaçland. HASTALAR ve YÖNTEM Çal şmaya Ocak 1997-Eylül 1999 aras nda takip edilen, NBA kriterlerine uyan, yaşlar (ortanca 46) aras nda değişen, 24 ü (%60) erkek, 16 s (%40) kad n 40 hasta al nd. Hastalar n kan say m, eritrosit sedimantasyon h z, rutin biyokimya testleri, idrar tetkiki, mikrobiyolojik tetkikleri (kan, idrar, boğaz ve gaita kültürleri), Gruber-Widal ve Wright aglütinasyon testleri, antinükleer antikor, anti HIV antikor tayini, kal n damla incelemesi yap ld, akciğer grafisi ve abdominal ultrasonografisi çekildi. Ateş süresi bir aydan k sa olan olgularda toxoplasma, sitomegalovirus, Ebstein-Barr virüs antikorlar bak ld. Gereken olgularda toraks ve/veya abdominopelvik bilgisayarl tomografik inceleme yap ld. İnvaziv olmayan yöntemlerle tan ya gidilemeyen olgularda, kemik iliği aspirasyonu, gerekli biyopsiler ve baz olgularda laparotomi uyguland. BULGULAR Olgular n ortalama ateş süresi 85 gün olup, 21 gün ile 1 y l aras nda değişmekteydi. İnfeksiyon hastal klar nda ateş süresi tüberkülozlu ve brusellozlu olgular d ş nda genellikle bir aydan k sa idi. Hastalar n ateş nedenleri Tablo 1 de gösterilmiştir. İnfeksiyonlar 18 olgu (%45) ile NBA n n en s k nedeni olarak bulundu. Tüberküloz, beşi akciğer d ş Tablo 1. K rk olgunun etyolojik dağ l m. Tanı Olgu sayısı (%) İnfeksiyon 18 (45) Bakteriyel 13 Tüberküloz 6 Bruselloz 3 Tifo 1 Atipik pnömoni 1 Piyojenik abse 2 Viral 1 İnfeksiyöz mononükleoz 1 Paraziter 4 Sıtma 2 Amip absesi 1 Kist hidatik 1 Kollajenozlar 6 (15) Still Hastalığı 3 Sistemik lupus eritematozus 1 Ankilozan spondilit 1 Henoch-Schönlein purpurası 1 Neoplazmalar 9 (22.5) Hodgkin dışı lenfoma 3 Akut miyeloblastik lösemi 1 Miyelodisplastik sendrom 1 Peritonitis karsinomatosa 1 Akciğer kanseri 1 Pankreas kanseri 1 Omentuma tümör metastazı 1 Diğer 2 (5) Crohn hastalığı 1 Ailevi akdeniz ateşi 1 Tanı konulamayan 5 (12.5) organ tüberkülozu (2 tüberküloz peritonit, 2 tüberküloz adenit, 1 Pott hastal ğ ) olmak üzere alt olgu ile en s k infeksiyon nedeni idi (%33). İnfeksiyonlar 9 olgu (%22.5) ile neoplazmalar takip etti. Kollajenoz 6 olguda (%15) saptand. En s k kollajenoz nedeni olarak erişkin tip Still hastal ğ bulundu. Kollajenoz saptanan olgular m z n beşinde eklem ağr lar vard. Etyolojisi saptanamayan beş olgunun ikisinde ateş epizodik karakterde idi. Görüntüleme yöntemleri ile dört hastada intraabdominal lenfadenomegali, iki hastada mediastinel len- 56

3 fadenomegali, bir hastada akciğer tüberkülozu, bir hastada vertebra lezyonu, üç hastada intraabdominal apse, bir hastada kist hidatik saptand. Ayr ca görüntüleme ile lezyon saptanan 5 hastaya laparotomi veya görüntüleme eşliğinde lezyon biyopsisi ile tan konuldu. Kesin tan için on sekiz hastada invaziv girişim yap ld (6 laparotomi, 3 lenf nodu biyopsisi, 3 lezyondan biyopsi, 2 kemik iliği aspirasyonu, 1 vertebra cerrahisi, 1 böbrek biyopsisi, 1 parasentez, 1 lomber ponksiyon). TARTIŞMA Petersdorf ve Beeson 1961 y l nda 100 olguluk ilk NBA serisini yay nlad ktan sonra günümüze kadar değişik araşt r c lar taraf ndan benzer çal şmalar yap lm şt r (Tablo 2). Ülkemizde ise ilk NBA serisi Çalangu ve ark. (13) taraf ndan 1984 y l nda yay nlanm ş, ard ndan özellikle 90 l y llar n ortalar ndan itibaren değişik merkezlerden yeni NBA serileri bildirilmiştir (Tablo 3). İnfeksiyonlar gerek ülkemizde, gerekse yurtd ş ndaki serilerde en s k nedenidir. Yurtd ş ndaki NBA serilerinde infeksiyon s kl ğ genelde %21-36 aras nda değişmektedir. Ülkemizde ise bu oran daha yüksektir (%42-65). Ülkemize benzer yüksek infeksiyon oranlar n n bildirildiği seriler de vard r (14,16,17). İnfeksiyonlar % 45 oranla çal şmam zda da NBA n n en s k nedeni olarak saptand ve s kl ğ ülkemizdeki diğer NBA serilerinin ortalamas na yak n bulundu. Ülkemizdeki NBA serilerinde en s k infeksiyon nedeni olarak tüberküloz (%23-71) bildirilmektedir (18-23, 25-27). Bu olgular n çoğunluğunu genellikle milyer tüberküloz oluşturmaktad r (18, 20-22). Ülkemizde daha önce yap lan çal şmalara benzer şekilde bizim olgular m zda da en s k infeksiyon nedeni olarak tüberküloz (%33.3) bulundu; ancak alt tüberküloz olgusunun beşinde akciğer d ş organ tüberkülozu vard. Bir olguda ise akciğer grafisi normal olmas na rağmen klinik şüphe nedeniyle çekilen toraks bilgisayarl tomografisinde apekste infiltrasyon görüldü ve tüberküloz tedavisine cevap al nd. Akciğer d ş organ tüberkülozu olan hastalar m zda tan, birinde akut kar n sendromu gelişmesi nedeniyle operasyon sonras, birinde laparotomi, birinde vertebra cerrahisi ve ikisinde de lenf nodu biyopsisi ile konuldu. Ülkemizden baz diğer serilerde de tüberküloz olgular n n çoğunluğu akciğer d ş organ tüberkülozundan oluşmuştur (21,25). Çal şmam zda infeksiyon etkeni olarak bruselloz üç olgu ile tüberküloz olgular n takip etti. Bruselloz diğer baz çal şmalarda da tüberkülozdan sonra en s k infeksiyon nedeni olarak bulunmuştur (18,19,21-25). Aktaş ve ark. n n serisinde ise bruselloz NBA ya yol açan en s k infeksiyondur (24). Bruselloz saptanan iki olgumuzda yüksek titrede brusella aglütinasyonu (Coombs pozitif) saptand ; hemokültürde üreme olmamas na rağmen kuvvetli klinik şüphe nedeniyle yap lan bruselloz tedavisine cevap al nd. Üç ayd r yüksek ateşi olan ve Gruber-Widal aglütinasyon testi pozitifliği nedeniyle değişik tifo tedavileri uygulanm ş bir olgunun takibi s ras nda meningeal irritasyon bulgular ç kmas üzerine yap lan beyin omurilik s v s incelemesinde Wright aglütinasyon testi pozitif bulundu. Brusella menenjiti saptanan hasta antimikrobiyal tedaviye rağmen kaybedildi. Ülkemizde NBA etyolojisi araşt r lan olgularda özellikle brusel- Tablo 2. Yurtd ş NBA serilerinde etyolojik dağ l m (% olarak). Kaynak Yıl n İnfeksiyon Kollajenoz Neoplazma Diğer Tanısız Petersdorf (1) Sheon (8) Deal (9) Eckmans (10) Larson (11) Knockaert (12) Kazanjian (13) Shoji (14) De Kleijn (15) Handa (16) Campanella (17)

4 Araz M, Okan V, Sırmatel F, Demirci F, Kepekçi Y Tablo 3. Yurtiçi NBA serilerinde etyolojik dağ l m (% olarak). Kaynak Yıl n İnfeksiyon Neoplazma Kollajenoz Diğer Tanısız Çalangu (13) Çalangu (14) Tabak (15) Karan (16) Mert (17) Uzun (18) Aktaş (19) Coşkun (20) Saltoğlu (21) Ayaşlıoğlu (22) Pehlivan (28) Bu seri loz hat rlanmal, Wright testi negatif olgularda blokan antikorlar araşt r lmal d r. Ayr ca tan konulamayan olgularda kemik iliği kültürü yararl olabilir. Çal şmam zda bir olguda tifo saptand. Tifolu olgumuzda Gruber-Widal testi negatifti, ancak kan kültüründe Salmonella typhi üremesi üzerine tan konuldu. Gruber-Widal testi tifo geçirenlerde hastal k döneminde yaklaş k %50, konvelasan dönemde %80 hastada pozitif bulunur (29). Gruber-Widal testi ülkemizde çok yayg n olarak kullan lmakla birlikte Salmonella typhi infeksiyonlar n n endemik olduğu ve bazal antikor titrelerinin bilinmediği toplumlarda yorumlanmas güçtür. Ayr ca tifoid olmayan salmonella suşlar da antikor art ş na yol açabilmektedir (29). Salmonella typhi infeksiyonunda tek baş na kan kültürünün sensitivitesi %50-70 aras ndad r. Kemik iliği kültürünün sensitivitesi ise en yüksektir (yaklaş k %90). Ayr ca beş gün öncesine kadar antibiyotik kullan m kemik iliği kültürünün sensitivitesini düşürmemektedir (30). NBA araşt r lan ve kemik iliği kültüründe Salmonella typhi üretilen olgular n üçte ikisinde kan kültürünün pozitif olduğu ve kan kültüründe 4-5 gün içinde üreme olmayan olgularda kemik iliği kültürü yap lmas gerektiği önerilmiştir (31). Tifo ve bruselloz bölgemizde s k görülen infeksiyon hastal klar ndand r. Bölgemizde ateş nedeniyle sağl k kuruluşlar na başvuran hastalara s kl kla Gruber-Widal ve Wright aglütinasyon testleri yap ld ğ ndan ve genellikle ampirik olarak tifo ve/veya bruselloz tedavisi uyguland ğ ndan, bu infeksiyonlar n NBA nedeni olarak s kl ğ beklenebileceği kadar yüksek bulunmad. Ülkemizde NBA ya yol açan viral etkenler olarak genellikle sitomegalovirus infeksiyonu ve infeksiyoz mononükleoz bildirilmektedir (5,20,21-24). Çal şmam zda da periorbital ödem ve 3 haftad r olan ateş nedeniyle araşt r lan bir hastada infeksiyoz mononükleoz saptand. Yurtd ş serilerde intraabdominal apseler s kl kla NBA nedeni iken, yurdumuzdaki serilerde s kl ğ azd r (5,24,26). Çal şmam zda ultrasonografi ile iki olguda karaciğerde, bir olguda dalakta abse saptand. Karaciğerde amip absesi düşünülen bir hasta Entamoeba hystolitica antikorlar n n pozitif bulunmas üzerine uygulanan antimikrobiyal tedavi ile düzeldi. Piyojenik karaciğer absesi bulunan bir hastaya cerrahi drenaj, dalak absesi bulunan hastaya splenektomi uyguland. Ülkemizde s tma da NBA nedeni olabilmektedir (5,21). Çal şmam zda da Gruber-Widal aglütinasyon testi pozitifliği nedeniyle tifo tedavisi gören ve atipik ateş seyri olan iki olguda s tma tan s konuldu. Ülkemizdeki NBA olgular nda kal n damla incelemesi ve periferik yayma s tma ay r c tan s için ihmal edilmemesi gereken basit yöntemlerdir. İnfektif endokardit de ülkemizde rastlanabilen NBA etkenlerindendir, ancak s kl ğ değişkendir (%0-11.2) (18,21,22,26-28). Çal şmam zda ateş nedeni olarak saptanmam şt r. Karakteristik fizik muayene bulgular n n olmamas, kan kültürlerinde kolay üretilemeyebilişi ve uygunsuz antibiyotik kullan m nedeniyle infektif endokardit tan s nda güçlük olabilmektedir. Ancak ekokardiyografinin ultrasonografi gibi rutine girmesi nedeniyle tan n n erken konulmas mümkün olmaktad r. 58

5 NBA serilerinde infeksiyonlar takiben neoplazmalar ve kollajenozlar gelmektedir. Yurt d ş serilerde neoplazma s kl ğ %7-31, kollajenoz s kl ğ %9-23 aras nda değişmektedir (Tablo 2). Ülkemizde ise bu oranlar s ras yla %8-26 ve %6-34 tür (Tablo 3). Baz yurtd ş serilerde kollajenozlar en s k NBA nedeni olarak bildirilmektedir (15,32). Ülkemizde de immunoloji kliniği kaynakl bir çal şmada kollajenozlar en s k neden olarak bildirilmiştir (27). Çal şmam zda infeksiyonlar 9 (%22.5) olgu ile neoplazmalar takip etti. Kollajenoz ise 6 (%15) olguda saptand. Neoplazma tan s 9 olgumuzdan 3 ünde laparotomi, 1 inde lenf nodu biyopsisi, 1 inde omentum biyopsisi, 1 inde toraks bilgisayarl tomografisinde kitlesi olan hastan n karaciğer biyopsisinde metastaz gösterilmesi, 1 inde asit s v s n n sitolojik incelemesi, 2 sinde kemik iliği incelemesi + flow sitometri ile konuldu. Kollajenozlar içinde ise erişkin tip Still hastal ğ giderek artan s kl kta NBA nedeni olarak bildirilmekte, buna karş l k immünolojik tan yöntemlerinin gelişmesi sonucu sistemik lupus eritematozus s kl ğ nda azalma gözlenmektedir (5,13,27,28,32). Çal şmam zda da erişkin tip Still hastal ğ en s k kollajenoz nedeniydi. Still hastal ğ olgular nda ateş süresi 2-7 ay aras nda değişmekteydi ve hastalar bu süre içinde değişik antimikrobiyal tedaviler görmüştü. NBA etyolojisinde infeksiyonlar, kollajenozlar ve neoplazmalar d ş nda diğer nedenler başl ğ alt nda toplanabilecek çeşitli hastal klar görülebilmektedir (Crohn hastal ğ, sarkoidoz, ailevi Akdeniz ateşi, atriyal miksoma, subakut tiroidit, pulmoner emboli, Addison hastal ğ, kolesterol embolizmi, Castleman hastal ğ gibi) (6,33). Ülkemizde özellikle periyodik tekrarlayan NBA olgular nda ailevi Akdeniz ateşi hat rlanmal d r. Çal şmam zda iki Hodgkin d ş lenfoma, bir pankreas kanseri, iki tüberküloz peritonit ve bir safra yollar na aç lm ş kist hidatikli olguda tan laparotomi ile konuldu. Pankreas kanseri ve kist hidatik olgular na görüntüleme yöntemleri sonras cerrahi girişim yap ld. Tüberküloz peritonitli bir olguya akut kar n şüphesiyle laparotomi uyguland. Bilgisayarl tomografi veya ultrasonografi eşliğinde lezyon biyopsileri günümüzde laparotomi oran n azaltmakla birlikte, deneyimli merkez gerektirmektedir. İnvaziv olmayan ve laparotomi d ş ndaki invaziv yöntemlerle tan konulamayan olgularda tan sal laparotominin başar s %26-85 aras nda değişmektedir (34). Ancak bu girişimin görüntüleme yöntemleri ile intraabdominal patoloji gösteren olgularla s n rland r lmas halinde tan değerinin artmas mümkündür. Laparotomi uygulanan olgularda en s k konulan tan çal şmam za benzer şekilde lenfoma ve tüberküloz olarak bildirilmiştir (34). Yurt d ş NBA serilerinde tan konulamayan olgular n oran %10-25 civar ndad r (35). Yurdumuzda baz yazarlar bu olgular n s kl ğ n %10 un alt nda bildirmişlerdir (18-20,22). Tan konulamayan olgular n serimizdeki %12.5 lik oran ise diğer baz çal şmalarla benzerdir (21,24-26,28). Tan konulamayan olgular m zdan epizodik ateşi olan ikisinden biri ateşli dönemde parasetamole cevap veriyordu; artraljisi olan diğeri ise ampirik olarak yap lan kortikosteroid tedaviden faydaland. Bir ayd r yüksek ateşi olan bir olguda ateş ve yüksek eritrosit sedimantasyon h z hastanede yatt ğ süre içinde normale döndü. Üç ve dört haftad r ateşi olan, transaminazlarda hafif yükseklik saptanan ve bak lan tüm viral antikorlar negatif bulunan iki hastada ise ateş kendiliğinden geçti ve laboratuar değerleri düzeldi. Epizodik karakterde ateşi olan, etyolojisi saptanamayan NBA olgular n n bir k sm n n non-steroid antiinflamatuar ilaç (NSAİİ) ve kortikosteroid tedavisinden faydaland ğ bildirilmiştir (35,36). Ateş kaynağ bulunamayan ve özellikle eklem şikayetleri olan olgularda NSAİİ tedavisinin yetersiz kalmas durumunda kortikosteroid tedavisi etkili olabilir. Kesin tan ya ulaş lamayan ve ateşi devam eden olgularda akut romatizmal ateş için salisilatlar, tüberküloz ve infektif endokardit için antimikrobiyal tedavi gibi olas tan lara yönelik tedavilerle tedaviden tan - ya yaklaş m da önerilmiştir (37). Ancak günümüzde gelişmiş laboratuar teknikleri ve görüntüleme yöntemleri (kültür yöntemleri, BACTEC, PCR, ekokardiyografi gibi) nedeniyle bu uygulaman n gerekliliği azalm şt r. NBA olgular na standart bir yaklaş m getirmek zordur. NBA serilerinde infeksiyon, kollajenoz ve neoplazma s kl ğ yurtd ş nda %51-78, yurtiçinde %76-93 aras nda değiştiğinden NBA etyolojisi araşt r lan olgular ilk aşamada bu üç gruptan birine dahil edilmeye çal ş lmal d r. İnfeksiyonlar NBA etyolojisinde halen yerini koruduğundan olgular n öncelikle mikrobiyolojik ve serolojik tetkikleri yap lmal d r. NBA l olgularda özellikle mikrobiyolojik tetkikler yap lmadan uygulanan ampirik antibiyotik tedavisi tan zorluklar na neden olabilmektedir. Anamnezde eklem şikayetlerinin olduğu olgularda immunolojik testlere öncelik verilmeli, hastalar son zamanlarda gittikçe artan s kl kta NBA nedeni olan Still hastal ğ aç s ndan değerlendirilmelidir. Görüntüleme yöntemleri ile lez- 59

6 Araz M, Okan V, Sırmatel F, Demirci F, Kepekçi Y yon saptanan organ ve dokular n biyopsileri ve gerekirse laparotomi kesin tan ya götüren yöntemlerdir. NBA olgular nda multidisipliner bir yaklaş m n tercih edilmesi gerektiği unutulmamal d r. KAYNAKLAR 1. Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine 1961; 40: Durack D, Street A. Fever of unknown origin reexamined and redefined. In: Remington J, Swartz M (eds). Current Clinical Topics of Infectious Diseases. St. Louis MO, Mosby-Year Book, Inc, 1991: Petersdorf RG. Fever of unknown origin. An old friend revised. Arch Intern Med 1992; 152: Araz M, Karan A, Odabaş AR. Sebebi bilinmeyen ateş. Sendrom 1996; 8: Tabak F, Mert A. Nedeni bilinmeyen ateş. İnfeksiyon Hastal klar Serisi 1998; 1: Cunha BA. Fever of unknown origin. Infect Dis Clin North Am 1996; 10: Pehlivan M, Tarhan MO, Biberoğlu K. Nedeni bilinmeyen ateş: Yeni tan mlar ve ülkemiz koşullar nda hastalara yaklaş m. Türkiye T p Dergisi 1998; 5: Sheon RP, Van Ommen RA. Fever of obscure origin. Diagnosis and treatment based on a series of sixty cases. Am J Med 1963; 34: Deal WB. Fever of unknown origin: Analysis of 34 patients. Postgrad Med J 1971; 50: Eckmans L, Wouters R, Vandenbroucke J. Unexplained fever: Seven year experience. Acta Clin Belg 1973; 28: Larson EB, Featherstone HJ, Petersdorf RG. Fever of undetermined origin: Diagnosis and follow-up of 105 cases, Medicine 1982; 61: Knockaert DC, Vanneste LJ, Vanneste SB, Bobbaers HJ. Fever of unknown origin in the 1980 s. An update of the diagnostic spectrum. Arch Intern Med 1992; 152: Kazanjian PH. Fever of unknown origin: review of 86 patients tereated in community hospitals. Clin Infect Dis 1992; 15: Shoji S, Imamura A, Imai Y, et al. Fever of unknown origin: A review of 80 patients from the Shin etsu area of Japan from Intern Med 1994; 33: De Kleijn EM, Van Der Meer JW. Fever of unknown origin (FUO): Report on 53 patients in a Dutch university hospital. Neth J Med 1995; 47: Handa R, Singh S, Singh N, Wali JP. Fever of unknown origin: A prospective study. Trop Doct 1996; 26: Campanella N, Pergolini M, Daher W, Moraca A, Borgognoni C, Morosini P. Fever of unknown origin. Comparison of the diagnostic spectrum of 53 cases in a medical ward in an Italian hospital with those of other 9 countries. Recenti Prog Med 1998; 89: Çalangu S, Kays A, Dilmener M, Oran M, Ergun S. Nedeni bilinmeyen ateş (70 vakan n değerlendirilmesi). İstanbul T p Fakültesi Mecmuas 1984; 47: Çalangu S, Dilmener M, Eraksoy H, ve ark. Fever of unknown origin (report of 40 cases) [Abstract]. In: 4th European Congress of Clinical Microbiology (Nice, April 1989), Book of Abstracts, 1989: Tabak F, Mert A, Dumankar A, Alt parmak MR, Aktuğlu Y. Nedeni bilinmeyen ateş olgular m z. Klinik Gelişim 1995; 8: Karan MA, Erten N, Araz M, Taşç oğlu C, Kays A. Nedeni bilinmeyen ateş: 26 vaka bildirisi. Klimik Derg 1995; 8: Mert A, Tabak F, Dumankar A, Aykaç İ, Süve İ, Aktuğlu Y. Nedeni bilinmeyen ateş: 50 olgu bildirisi. Klimik 1996; 9: Uzun Ö. Nedeni bilinmeyen ateş ve tüberküloz. İnfeksiyon Bülteni 1996; 1: Aktaş F, Gürdoğan K, Şenol E, H zel K, Ulutan F. Nedeni belli olmayan ateş: 34 olgunun değerlendirilmesi. VIII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastal klar Kongresi, 6-10 Ekim 1997, Antalya, Kongre Özet Kitab : Coşkun D, Dağ Z, Göktaş P. Nedeni bilinmeyen ateş olgular. VIII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastal klar Kongresi, 6-10 Ekim 1997, Antalya, Kongre Özet Kitab : Saltoğlu N, Taşova Y, Y lmaz G, Dündar İH. Nedeni bilinmeyen ateş: 54 olgunun değerlendirilmesi. Flora 1997; 4: Ayaşl oğlu E, Turgay M, Şahin M, ve ark. Nedeni bilinmeyen ateş: 38 vaka bildirisi. XXVIII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, 4-9 Ekim 1998, Antalya, Kongre Özet Kitab : Pehlivan M, Biberoğlu K, Tarhan O, Kundak I, Özcan MA. Nedeni bilinmeyen ateş: 62 olgu bildirisi. Flora 1998; 3: Shere KD, Goldberg MB, Rubin RH. Salmonella infections. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR (eds). Infectious Diseases. Philadelphia, W.B Saunders Company, 1998: Miller SI, Pegues DA. Salmonella species, including salmonella typhi. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000: Farooqui BJ, Khurshid M, Ashfaq MK, Khan MA. Comparative yield of Salmonella typhi from blood and bone marrow cultures in patients with fever of unknown origin. J Clin Pathol 1991; 44:

7 32. Iikuni Y, Okada J, Kondo H, Kashiwazaki S. Current fever of unknown origin Intern Med 1994; 33: Knockaert DC. Fever of unknown origin, a literature survey. Acta Clin Belg 1992; 47: Takahashi T, Herrera MF, Onuma L, et al. Diagnostic laparotomy in fever of unknown origin. Rev Invest Clin 1991; 43: Knockaert DC, Dujardin KS, Bobbaers HJ. Long term follow-up of patients with undiagnosed fever of unknown origin. Arch Intern Med 1996; 156: Knockaert DC, Vanneste LJ, Bobbaers HJ. Recurrent or episodic fever of unknown origin. Review of 45 cases and survey of the literature. Medicine 1993; 72: Esposito AL, Gleckman RA. A diagnostic approach to the adult with fever of unknown origin. Arch Intern Med 1979; 139: YAZIŞMA ADRESİ: Yrd. Doç. Dr. Mustafa ARAZ Gaziantep Üniversitesi T p Fakültesi İç Hastal klar Anabilim Dal Kolejtepe-GAZİANTEP 61