Dr. Mediha DOĞAN UZMANLIK TEZĐ. TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Ahmet SEBE

Transkript

1 T. C. ÇUKUROVA ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ ACĐL TIP ANABĐLĐM DALI MĐNÖR KAFA VE KAMÇIUCU TRAVMASI SONRASI ACĐL SERVĐSE GELEN HASTALARDA POSTTRAVMATĐK BAŞAĞRISI SIKLIĞI Dr. Mediha DOĞAN UZMANLIK TEZĐ TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Ahmet SEBE ADANA 2011

2 TEŞEKKÜR Acil tıp uzmanlığı eğitimim süresince katkılarını esirgemeyen Acil Tıp Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Yüksel Gökel e, değerli önerileri ve yapıcı eleştirileri ile beni destekleyen değerli hocam ve tez danışmanım Doç. Dr. Ahmet Sebe ye, saygı değer hocam Doç. Dr. Zeynep Kekeç e ve tezimin yürütülmesi aşamasında önemli katkıları olan Nöroloji Anabilim Dalı öğretim üyesi Doç.Dr.Şebnem Bıçakçı ya teşekkürlerimi sunarım. Tez çalışmalarım döneminde yardımlarından dolayı Acil servis ünitesindeki tüm asistan arkadaşlarıma, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalına, bu çalışmamın gerçekleşmesinde katkıları olan Etik Kurul Üyelerine; Bugünlere ulaşmamda büyük pay sahibi olan sevgili aileme, her zaman gülümsemesi ile yanımda olan kızım Asya Naz a teşekkür ederim. Dr. Mediha DOĞAN I

3 ĐÇĐNDEKĐLER TEŞEKKÜR... I ĐÇĐNDEKĐLER... II TABLO LĐSTESĐ... IV ŞEKĐL LĐSTESĐ... V KISALTMALAR... VI ÖZET... VII ABSTRACT-KEY WORDS... VIII 1. GĐRĐŞ GENEL BĐLGĐLER Posttravmatik Başağrısı Tanım Glaskow Koma Skalası Epidemiyoloji Minör kafa travması sonrası posttravmatik başağrısı Tanım Epidemiyoloji Patofizyoloji Sınıflandırma ve Klinik özellikler Tanı Hafif kafa travması sonrası sekeller Tedavi Adli Boyut Kamçıucu Travmaları Tanım Epidemiyoloji Patofizyoloji ve Risk Faktörleri Tanı ve Klinik Özellikleri Tedavi GEREÇ VE YÖNTEMLER Verilerin Değerlendirilmesi II

4 4. BULGULAR Demografik Özellikler TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERĐLER KAYNAKLAR ÖZGEÇMĐŞ III

5 TABLO LĐSTESĐ Tablo No: Sayfa No: Tablo 1. GKS (Glasgow Koma Skalası)... 4 Tablo 2. Posttravmatik Baş Ağrısı Sınıflaması... 5 Tablo 3. Fizyopatolojik mekanizmalar... 7 Tablo 4. Hafif kafa travmasında sekeller Tablo 5. Kamçıucu travması sonrası ortaya çıkacak olan semptomların risk faktörleri Tablo 6. Hastaların genel özellikleri Tablo 7. Hastaların acil servise başvuru anında ve taburculuk sırasındaki GKS skorları Tablo 8. Tablo 9. Olgulardaki PTBA nın Klinik Özellikleri...26 PTBA (+) ve PTBA (-) olgulardaki cinsiyetin, posttravmatik sendromun etkileri ve olguların özgeçmişlerinde mevcut olan (madde bağımlılığı, alkol ve antidepresan ilaç alımı) etkileri IV

6 ŞEKĐL LĐSTESĐ Şekil No: Sayfa No: Şekil 1. Travma sonrası acil servise gelen olguların yaş dağılım grafiği Şekil 2. Travma sonrası vakaların kafa travma şekillerine göre yüzdeleri Şekil 3. Çalışmaya alınan hastaların travma oluş şekillerine göre yüzdeleri Şekil 4. Vakaların kafa travma şekillerine göre başağrısı varlığının yüzdeleri Şekil 5. Travma sonrası acil servise gelen vakaların travmanın oluş şekillerine göre olgulardaki kafa travmasının tiplerinin yüzdeleri Şekil.6. Çalışmaya alınan olgulardaki 3. Ay kontrol vizitlerindeki başağrı sıklığı ve süresi V

7 KISALTMALAR AP Grafi BT GKS ICHD-II NSAĐ PTBA SSRĐ VAS : Antero-Posterior Grafi : Bilgisayarlı Tomografi : Glasgow Koma Skalası : The International Classification of Headache Disorders : Nonsteroid antienflamatuarlar : Posttravmatik Başağrısı : Serotonin geri alım inhibitörleri : Visuel Ağrı Ölçeği VI

8 ÖZET Minör kafa ve kamçıucu travması sonrası acil servise gelen hastalarda posttravmatik başağrısı sıklığı Amaç: Bu çalışmada minör kafa ve kamçıucu travması sonrası acil servise başvuran hastalarda travma sonrasında ortaya çıkan posttravmatik başağrılarının sıklığı, hasta ve travmanın temel özelliklerinin bu olaya katkısı, posttravmatik başağrısının klinik temel özellikleri, sonrasında tedaviye verdiği yanıt ve sosyal boyutunun değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Prospektif olarak yapılan bu çalışmada 119 olgu çalışma materyalini oluşturmaktadır. Posttravmatik başağrısı tanısında ICHD-II kriterleri esas alınmıştır. Olgulara serebral tomografi görüntüleme incelemesi yapılmış ve bilinç düzeyi Glasgow Koma Skalası skorlamasına göre değerlendirilmiştir. Bulgular: Travma sonrası acil servise başvuran olguların travma oluş şekilleri; araç içi trafik kazası geçiren % 36.1(43), araç dışı (yaya) % 32.8(39), düşme olguları %11.8(14), darp % 10.9(13), bisiklet-motor % 8.4(10) olarak saptanmıştır. Olgularda ki kafa travmasının şekli; sadece kafa travması % 38.7(46), kafa+servikal travma %36.1(43), kafa+servikal+kamçıucu travması % 25.2(30) olarak belirlenmiştir. Vakalar da PTBA oranı % 68 olup, sadece kafa travması sonrası başağrısı gelişen % 87(40), kafa+servikal travma sonrası başağrısı olan% 88.4(38), kafa+servikal+kamçıucu travma sonrası başağrısı olan ise % 93.3 (28) dir. Kadın cinsiyet, olayın oluş şekli, kafa travmasının şekli, olguda psikiyatrik hastalık öyküsünün varlığı, madde bağımlılığı, alkol alımı, antidepresan ilaç kullanımı öyküsü, kamçıucu travmasının varlığı ve travma sonrası posttravmatik sendromun gelişmesi posttravmatik başağrısı gelişim oranını arttırdığı belirlenmiştir. Sonuç: Ülkemizde ve bölgemizde farklı nedenlere bağlı kafa travmalarının yoğun yaşandığı bilinmektedir. Özellikle bu travmaların erken dönemlerinde ortaya çıkan, dalgalı bir seyir gösteren duygudurum bozuklukları ve bu duruma eşlik eden başağrısı şikayetleriyle sık karşılaşılabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Kadın cinsiyet, psikiyatrik öykü, madde ve alkol kötü kullanımı bulunan olgularda PTBA gelişimi açısından dikkatli olunmalıdır. Bu olgular erken evrede, PTBA ve ona eşlik eden posttravmatik sendrom açısından bilgilendirilmeli ve yönlendirilmelidir. Anahtar Kelimeler: Glasgow Koma Skalası (GKS), ICHD-II PTBA kriterleri, Kamçıucu travması (Whiplash), Minör kafa travması, Posttravmatik Başağrısı (PTBA). VII

9 ABSTRACT-KEY WORDS The frequency of posttraumatic headache in patients coming to emergency service after minor head and whiplash trauma. Aim: In this study, it is aimed to evaluate the frequency of posttraumatic headache in patients coming to emergency service after minor head and whiplash trauma, the features of patients and trauma in this group of headaches, being responsive to the treatment and the social content. Material and Method: Study material is consisted of 119 cases in this study which is made prospective. ICHD-II criteria are based on the diagnosis of posttraumatic headache. The cases are performed for the analysis of cerebral tomography monitoring and classified in reference to Glasgow Coma Scale in conscious assessment. Evidence: The way of trauma occurring in cases coming to emergency service after Trauma is defined as 36.1% (43) for having traffic accident in car, 32.8% (39) for out of car (wayfarer), 11.8% (14) for cases of fall, 10.9% (13) of assault, 8.4% (10) of bicycle-motorbike. The way of head trauma is defined as 38.7% (46) of only head trauma, 36.1% (43) of head + cervical trauma, 25.2% (30) of head + cervical + whiplash trauma. The rate of PTBA in the cases is 68%, the rate of cases starting to have head aches after only head trauma is 87% (40), the rate of cases having headaches after head + cervical trauma is 88.4% (38) and the rate of cases having headaches after head + cervical + whiplash trauma is 93.3% (28). Female gender, the way that the event happened, the way of head trauma, the presence of psychological story before the event, drug addiction, alcohol usage, history of antidepressant drugs usage, the presence of whiplash trauma, getting in posttraumatic syndrome after the trauma increase the possibility of occurring posttraumatic headache. Conclusion: It is known that there are a lot of head trauma cases depending on various reasons in our country. It should especially be taken into consideration to have mood disorders which follows a fluctuating course and that occurs in early periods of these traumas and headache complaints accompanying with this situation. In cases of female gander, physiologic history, drug addiction and bad alcohol usage, it is needed to be careful in terms of PTBA development. These cases should be informed and directed in terms of PTBA and posttraumatic syndrome in early stage Key words: Glasgow Coma Scale (GKS), ICHD-II PTBA criteria, whiplash trauma, Minor head trauma, posttraumatic headache (PTBA). VIII

10 1. GĐRĐŞ Đnsanoğlunu, uygarlığın erken dönemlerinden bu yana başağrısından yakınmaktadır. Bu konuda ilk kanıtlar Millattan önce 3000 lerde hastanın kendi başağrısını tanımladığı bir Sümer epik şiirine ve 1200 lerde eski bir Mısır reçetesine kadar uzanmaktadır. 1 Bu geçmişi çok eskiler dayanan yakınma gerek birinci basamak tıp hizmetlerinde gerekse acil servislerine başvuruda çok yaygın bir yakınma olarak karşımıza çıkmaktadır. Birinci basamağa başvuran olguların % 28 sini, acil servislerine başvuran olguların % 62 sini başağrısı yakınması oluşturmaktadır. 4 Amerika da heryıl kişiden 300 ü kafa travması geçirmektedir. Diğer bir veriye göre her 15 saniyede bir kafa travması ve 12 dakika da bir kafa travmasına bağlı ölüm görülmektedir. Kafa travması insidansı Kuzey Amerika da 200: , Avrupa da bu oran 350: dir. 2 Bizim ülkemizde ise böyle bir veri bilinmemektedir. Kafa travmalı hastalar Glasgow Koma Skalası (GKS) na göre farklı gruplarda değerlendirilmektedir. GKS skoru 3-8 arasında olan ağır kafa travması, GKS skoru 9-12 arasında olan orta derece kafa travması, arasında olan minör kafa travması olarak kabul edilmektedir. 3-4 Hafif- orta şiddetteki bir kapalı kafa travmasını izleyerek yeni ortaya çıkan başağrısına posttravmatik başağrısı (PTBA) olarak tanımlanmaktadır 2. Özellikle minör kafa travması sonrasında gelişen başağısının kavramından 1882 ilk defa Erichsenden tarafından tanımlanmıştır. Kafa travması ya da spinal travmalardan sonra santral sinir sisteminde, travmanın şiddetine bağlı olarak birçok değişim olduğu bildirilmiştir ve 1988 de yapılan ilk sınıflamada (The Internatinal Headache Classification) ve daha sonra 2004 yılında revize edilmiş olan formunda (The International Classification of Headache Disorders, 2nd ed-ichd-ii) ikincil başağrıları içerisinde beşinci kategoride, sekonder başağrıları içerisinde yer almaktadır. 8,9,22 PTBA % 28 herhangi bir kapalı travma sonrası gelişmekte ve oluşan bu başağrısına; baş dönmesi, bulantı, kusma gibi değişik nöropsikiyatrik semptomlar yani posttravmatik sendrom adı altında duygudurum değişiklikleri eşlik etmektedir. 7,11 Travma sonrasında sağ kalan olguların % 0.2 sinde travma sonrası yakınmaları ortaya çıkmaktadır. 12 Bizim ülkemizde ise böyle bir veri bilinmemektedir. 1

11 Bu oranlar dikkate alındığında posttravmatik başağrısı acil servis hekimliği tarafından önemle üstünde durulması gereken kavram olarak karşımıza çıkmakta ve kafa travmaları sonrası hastaların hayati tehlikeleri var-yok penceresinden çıkılmalı; nöropsikiyatrik sonuçları ile bir bütün olarak değerlendirilmelidir. Çünkü bu sorun gözardı edildiği takdirde sağlık hizmetlerindeki ciddi kayıplar (hizmet ve yinelenen inceleme sürecinde), ortaya çıkan iş gücü kapasitesinde azalma, sonucunda ciddi bir ekonomik kayıp olarak karşımıza çıkmaya devam edecektir Bu çalışmada minör kafa ve kamçıucu kafa travması sonrası acil servisine başvuran hastalarda PTBA sıklığı, hasta ve travma özelliklerinin PTBA üzerine etkisi, gelişen başağrısının klinik özellikleri, sonrasında tedaviye verdiği yanıt ve sosyal boyutunun değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 2

12 2. GENEL BĐLGĐLER 2.1. Posttravmatik Başağrısı Tanım Santral sinir sisteminde yapısal bir hasarın geliştiği orta-ağır kafa travmasının aksine, herhangi bir bilinç kaybı olmaksızın yeni ortaya çıkan başağrısı posttravmatik başağrısı olarak tanımlanmaktadır. 4 Kafa travmalı hastalar Glasgow Koma Skalası na göre farklı gruplarda değerlendirilmektedir. GKS skoru 3-8 arasında olan ağır kafa travması, GKS skoru 9-12 arasında olan orta derece kafa travması, arasında olan minör kafa travması olarak kabul edilmektedir. 3-4 Baş ve boyun yaralanmalarından sonra PTBA sık olarak görülür. PTBA postkonküzyon sendromu bulguları arasında kabul edilmektedir. Başağrısının yanı sıra depresyon, huzursuzluk, bellek kusuru, libido kaybı, baş dönmesi, alkole tahammülsüzlük ve konsantrasyon bozukluğu gibi bulgular postkonküzyon sedromu bulguları arasında sayılabilir. 2, Glaskow Koma Skalası Travma hastalarında beyin hasarının şiddetini değerlenmede en sık kullanılan ölçek üç skorun (göz açma, motor cevap, sözel cevap) toplamı göz önüne alan Glasgow Koma Skalasıdır. Jennett ve Bond 1975 te kafa travmalı hastaların değerlendirilmesi için bu ölçeği geliştirmişlerdir (Tablo 1). 22 Günümüzde diğer nedenlere bağlı beyin hasarının saptanmasında yaygın bir biçimde uygulanmaktadır. Emirleri yerine getiren, yönelimi tam olan ve spontan göz açması olan hasta maksimum değer olan 15 skorunu elde eder. GKS ölçeğinin diğer ucunda ise ağrılı uyarana motor ve sözel cevabı olmayan, gözünü açmayan hastalar yer almaktadırlar ki, bu hastalar da GKS 3 olarak hesaplanmaktadır. 45 3

13 Tablo 1. GKS (Glasgow Koma Skalası) Kendiliğinden açar Sesli uyaranla açar Ağrılı uyaranla açar Yanıt yok Emirlere uyar Ağrıyı lokalize eder Ağrıdan kaçar Ağrıya fleksör yanıt Ağrıya ekstensör yanıt Yanıt yok Anlamlı yanıt verir Ağrılı uyaranla anlamlı yanıt Anlamsız yanıt Anlaşılmayan kelimeler çıkarma Yanıt yok Göz açma Motor yanıt Sözel yanıt 4 puan 3 puan 2 puan 1 puan 6 puan 5 puan 4 puan 3 puan 2 puan 1 puan 5 puan 4 puan 3 puan 2 puan 1 puan Epidemiyoloji PTBA halen tartışmalı bir başlıktır. Hafif kafa travmaları tüm kafa travmalarının % 75 inden fazlasını oluşturmaktadır. 3 Avrupa da 1.8 milyon kişi bu durumdan etkilenmektedir. Kafa travmalarının % 45 ini nedeni motorlu araç kazalarıdır, %30 unu düşmeler, % 20 sini eğlence-darp oluşturmaktadır. Boyun ve baş travmalarını izleyen başağrıları gerçekte çok daha yaygın bir yakınma olarak karşımıza çıkmaktadır. PTBA insidansı konusunda tam bir fikir oluşturmak oldukça güç görünmektedir. Bunun başlıca nedeni hastaların başağrıları oluşması sonrası herhangi bir tıbbi müdahaleye başvurmamaları yada belki de bir kez acil servise gitmelerinden kaynaklanmaktadır

14 2.1.4.Sınıflama 1988 de yapılan ilk sınflamada (The Internatinol Headache Classification) ve daha sonra 2004 yılında revize edilmiş olan formunda (The international classification of headache disorders, 2nd ed-ichd-ii) ikincil başağrıları içerisinde beşinci kategoride, sekonder başağrıları içerisinde yer almaktadır (Tablo.2). 7 Tablo. 2. Posttravmatik Baş Ağrısı Sınıflaması 5.1.Travma sonrası akut başağrısı Orta yada şiddetli kafa yaralanmasına bağlanan travma sonrası akut başağrısı Hafif kafa yaralanmasına bağlanan travma sonrası akut başağrısı 5.2.Travması sonrası kronik başağrısı Orta yada şiddetli kafa yaralanmasına bağlanan travma sonrası şiddetli kronik başağrısı Hafif şiddetli kafa yaralanmasına bağlanan travma sonrası kronik başağrısı 5.3.Kamçıucu yaralanmasına bağlanan akut başağrısı 5.4.Kamçıucu yaralanmasına bağlanan kronik başağrısı 5.5.Travmatik intrakranial hematoma bağlanan akut başağrısı Epidural hematoma bağlanan başağrısı Subdural hematoma bağlanan başağrısı 5.6.Diğer baş ve/veya boyun travmasına bağlanan başağrısı Diğer baş ve/veya boyun travmasına bağlanan akut başağrısı Diğer baş ve/veya boyun travmasına bağlanan kronik başağrısı 5.7.Kraniotomi sonrası başağrısı Kraniotomi sonrası akut başağrısı Kraniotomi sonrası kronik başağrısı 5

15 2.2. Minör kafa travması sonrası posttravmatik başağrısı Tanım Kafa travması sonrası bilinç düzeyi için kullanılan GKS arasında olup, travma sonrası 7 gün içinde başağrısının gelişimi, kafa travmasını izleyen 3 ay içinde düzelmenin olması hali minör kafa travması sonrası başağrısı terimini oluşturmaktadır. 5 Hafif kafa travmalarından sonra gelişen semptomlar kompleks özellik taşımaktadır. Olgularda bilişsel, bilinç düzeyinde etkilenmeye bağlı gelişmektedir. Nörolojik muayene, nörogörüntüleme ve diğer değerlendirme yöntemlerinde her zaman anlamlı veri belirlenememektedir. Saptanan veriler klinik tablo ile paralel değildir ve gidişi değiştirmemektedir. Bu nedenle klinik izlem dışında rutin izleme yöntemleri bulunmamaktadır. 7, Epidemiyoloji Pek çok çalışmada hafif travma sonrası gelişen başağrısı insidansı ile spesifik demografik faktörler arasında ilişki belirlenememiştir. Bu konuda yapılan bir çalışmada PTBA olan 117 kişide demografik özellikleri değerlendirilmiştir. Barnat ın bu çalışmasında % 46 sı erkek % 54 ü kadın olarak saptanmış, yaş ortalaması erkekler için 37.0, kadınlar için ise 38.4, ortalama eğitim süresi 12 yıl, yaygın meslek grubu kalifiye işçi olarak belirlenmiştir. Kaza öncesinde % 85 inde sağlık sorunu belirlenmemiş, %90 ında dikkat çekici bir özellik olarak alkol ve ilaç sorunu olduğu saptanmıştır. Motorlu taşıt kazası kafa travmasının % 42 oranında nedenleri arasında yer almıştır. Özellikle yaş erkekler yüksek risk taşımaktadır. Diğer nedenler arasında düşme (% 23), kavga (% 14), spor yaralanmaları(% 6) belirlenmiştir. 14 Amerika Birleşik Devletleri nde hafif kafa travmasının yıllık insidansı yaklaşık de 140 tır. Hafif kafa travması olan hastaların % 50 sinden fazlasında PTBA geliştiği ve yaklaşık % ı tedavi için acil servislere ya bir kez uğramakta ya da birçok tetkikle karşı karşıya kalmaktadırlar. 16 6

16 Patofizyoloji PTBA orta ve hafif şiddette kafa travmalarını takiben görülen yaygın bir semptomdur. Travmanın orta şiddette olması, sonrasında ortaya çıkan amnezi ve bilinç kaybının kısa sürmüş olması da posttravmatik başağrısı görülmesi açısından, daha ciddi travmalara göre risk faktörü olarak bildirilmiştir. Yine tekrarlayıcı travmaların da sorumlu olabileceği üzerinde durulmaktadır. Ancak en önemli faktör altta yatan psikolojik ve psikiyatrik nedenler olabileceği gibi, değişik faktörlerin kolaylaştırıcı rol oynadıkları gözlenmiştir. 11 Kafa travmasının oluş biçimi, başın rotasyona uğraması ve kapalı travma, ağrının ortaya çıkmasında önemli rol oynamaktadır. Travmanın şiddeti ve posttravmatik sendromun şiddeti ile başağrısının ortaya çıkması arasında bir ilişkinin varlığı gösterilememiştir. Hatta bazı çalışmalar travmanın şiddetli olması ile ağrının ortaya çıkması arasında ters orantılı ilişki bildirmişlerdir. Diğer taraftan çok hafif travma sonrası ortaya çıkan ağrının, travmayla ne kadar ilişkili olduğu tartışmalıdır. 18 Travma sonrası ılımlı kafa travmasını izleyen başağrısının oluşmasında farklı mekanizmalar rol oynamaktadır. Periferik sinir hasarı ve buna bağlı ortaya çıkan nöropatik ağrı, PTBA nın gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir. Ortaya çıkan yumuşak doku hasarı günlük süreğen başağrılarını tetikleyebildiği, boyun ve kafa derisinin hasarının ise yansıyan başağrılarına yol açtığı ileri sürülmektedir. Kafa travması diffuz aksonal hasara yol açabilir. Bu hasar en sık korpus kallosum, kapsüla interna, forniksler, dorsolateral mezensefalon ve ponsta görülebilmektedir (Tablo 3). 14 Tablo 3. Fizyopatolojik mekanizmalar 1) Kas iskelet, diskojenik, ligamentöz, ve diğer yumuşak doku yapıların etkilenme sonucunda ağrı nosisepsiyonunda ve iletiminde bozulma 2) Ortaya çıkan subdural, epidural ve subaraknoid kanama sonucunda meningeal nösiseptif afferentlerde aktivasyon 3) Ağrıya duyarlı yapılarda intrakranial basınç artışına bağlı gerilme 4) Đntrakranial hipotansiyona bağlı ağrıya duyarlı yapılarda gelişen intrakranial hipotansiyona bağlı traksiyon 5) Post travmatik venöz sinüs trombozu sonucunda trigeminal vasküler nöral aktivasyon olarak sınıflandırılabilir

17 Travmatik beyin hasarı sonrasında, nöronal depolarizasyon ile başlayan hücre fonksiyon kaybı ve yıkımına neden olmaktadır. Nöronal depolarizasyon özellikle glutamat gibi eksitatör aminoasitlerin ve asetilkolin gibi eksitatör nörotransmitterlerin aşırı salınımına neden olmaktadır. Serotonin nörotransmisyon bozuklukları, endojen opiyatlarda değişiklikler, kalsiyum dengesinde değişiklikler, magnezyum eksikliği, serebral metabolik aktivitede azalma gibi bazı patobiyolojik değişiklikler nörolojik tabloya katkıda bulunmaktadır. Bu değişiklikler şiddetli travmatik beyin hasarında ve hafif travmatik beyin hasarında benzer özellik taşımaktadır. Hafif travmatik beyin hasarlarında trigeminovasküler yol aktive olur, hasar görür ve bozulur bu da migren benzeri başağrılarını tetikleyebilmektedir. 8-9 Kafa travması sonrası periferik sinir hasarı nöropatik ağrı gelişiminde rol oynayabilir. Kafa travması, beyin üzerinde kesici etki yaparak diffüz aksonal hasara yol açabilir. Direkt bir çarpışmanın olması şart değildir. 5-6 Diffüz akson hasarı en fazla kapsula interna, forniksler, korpus kallozum ve ponsta görülür. Rotasyonel kafa travması sonrası gelişen başağrısında nedenlerden biri, beyin sapındaki aksonların diffüz akson hasarına duyarlı olmasıdır. Bu tür travmalardan sonra mezensefalonda kanama görülebilir. Serebrovasküler sistemde meydana gelen iskemik hasar otoregülasyon bozukluklarına neden olmakta ve vazospazm sonrası başağrısı oluşmaktadır Sınıflandırma ve Klinik özellikler Posttravmatik başağrısı tanımlanan bireylerde başağrılarının bir ya da pek çok tipi gelişebilmektedir. Bu olgularda gerilim tipi başağrısı, migren, küme ve karışık tiplerde başağrıları, travma yaşanmaksızın gelişenlere benzemektedir. PTBA daha öncede belirtildiği gibi travma sonucu ortaya çıkan baş ve boyunda yumuşak doku hasarına ya da skar dokusuna bağlı gelişebilmektedir. Buna bağlı olarak travmaya uğrayan bölüm aşırı duyarlı ve dokunmaya hassas olabilir 9. PTBA 1988 de yapılandırılan ilk sınıflamada (The International Headache Classification 1988) ve daha sonra 2004 yılında revize edilmiş olan formunda (The international classification of headache disorders, 2nd ed-ichd-ii) ikincil başağrıları içerisinde beşinci kategoride yer almaktadır. Cinsiyet, yaş, kafa travmasının oluşma biçimi, travmanın oluş şekli ve kamçıucu (whiplash) tipi travmanın olması başağrısının tipini etkilemektedir. 11 8

18 PTBA sınıflama Wolf tarafından, dört alt gruba ayrılmıştır. Wollf a göre 1) Sabit basınç 2) Etki alanı etrafında sınırlanmış yüzeysel hasiyet 3) Genellikle unilateral epizodik ağrı ya da zonklayıcı ağrı 4) Epizodik unilateral ağrı ve eşlik eden ipsilateral midriyazis ve hiperhidrozis Posttravmatik gerilim tipi başağrısı; bu form çok sık görülmektedir. Başağrılarının % 85 ini oluşturmaktadır. Ağrının özelliği künt, dolgunluk ve basınç tarzındadır. Genellikle tüm başta hissedilir, başı çepeçevre sıkıyorlarmış gibidir. Ağrı hafif yada orta şiddettedir. Epizodik olabileceği gibi süreğen de olabilir. Ağrıya seyrek olarak bulantı eşlik edebilir. Seyrek olmamakla birlikte boyun travmasına bağlı olarak (% 8-10) benzer ağrı ortaya çıkabilir. Bu durumda ağrı enseden başlar ve frontal bölgeye yayılım gösterir. Başağrısı her gün olabilir. Gün içerisinde aktivite ile azalır ancak tamamen kaybolmaz. Başağrısı olgunun strestli ve gergin dönemlerinde daha da şiddetli hale gelmektedir. 9 Posttravmatik migren tipi başağrısı; % 2-5 oranında görülür. Tekrarlayıcı genellikle oluşturmaktadır. Weiss ve arkadaşları boyun ve baş travmaları sonrasında %71 oranında migren profilaksisine yanıt veren (şiddet ve sıklıkta azalma) auralı ve aurasız migren başağrılarının geliştiğini göstermişlerdir. Olgunun kendisinde de varolan auralı veya aurasız migren travma ile tetiklenebilir. Ağrı zonklayıcı karakterde olup, ağrıya bulantı, kusma ve foto-fonofobi gibi semptomlar eşlik edebilir. Orta, şiddetli olan ağrı baş hareketi ve egzersizle artma eğilimi gösterir. Ağrının başlayacağı genellikle kişilerce anlaşılır. Hafiften başlar. Önce boyun, yada şakaklarda huzursuzluk hissiyle başlar ve saatler içersinde şiddetlenir, saat sürebilir. 12 Kişiler bu dönemlerini sessiz, karanlık bir ortamda geçirme eğilimindedirler. Ağrı sonrası bir gün kadar süren halsizlik olabilir. Oksipital nevralji; posttravmatik başağrısının sık olan bir tipidir. Basınç hissi şeklinde, sızlayıcı ağrı enseden oksipital bölge ve frontala kadar bazen retroorbital bölgeye yayılabilir. Başağrısı zaman olarak dakikalar, saatler hatta günlerce sürebilir. Bu ağrıların aşırı kas kasılması ve skalp dokusunda skatris nedeniyle sinir de tuzaklaşma sonucu ortaya çıktığını ileri sürmüştür. Oksipital sinirin bası yada irritasyonu sonucunda ağrı ortaya çıkabilir. Suboksipital bölgede lateral ve lateral skalp bölgesine doğru yayılan zonklayıcı ve devamlı ağrı ortaya çıkmaktadır. 8 9

19 Posttravmatik küme tipi başağrısı; Tüm özellikleriyle primer küme başağrısına benzemektedir. Ağrı kısa süreli (30dk-2saat) ve bazen aynı gün içerisinde tekrarlama eğilimindedir. Oyucu, zonklayıcı ve çok şiddetli olan ağrı periorbital ve frontotemporal yerleşimlidir. Ağrıya genellikle gözde sulanma, kızarma, ptozis, miyozis ve burunda tıkanıklık, akıntı gibi lokal otonom bulgulardan bir yada birkaçı eşlik eder. Klinik olarak önemli bir durum da baş ve boyun travmaları sonucu aşırı analjezik kullanımına bağlı olarak ortaya çıkan başağrılarıdır. Genellikle yanlış olarak gerilim tipi olarak değerlendirilir. Ağrı genellikle sabah başlar ve tüm gün sürer. 9, Tanı PTBA sık atlanabilen bir klinik tablodur. Hastaneye herhangi bir nedenle başvuran her başağrısı olgusunda dikkatli olunması önemlidir. Etiyolojinin aydınlatılması için öncelikle fizik muayene ve anamnezle birlikte bilinç bozukluğunun değerlendirilmesi için GKS nın kullanılması, sonrasında uygun labaratuvar, görüntüleme yöntemleri çalışmaya dahil edilmelidir. Tanıda ICHD-II ye göre PTBA ölçütleri oluşturulmuştur. 5 Minör kafa yaralanmasına bağlanan travma sonrası akut başağrısı; Tanı ölçütleri. A. Bilinen tipik özelliği olmayan, başağrısı kafa travmasından sonra 7 gün içinde veya kafa travmasını izleyerek bilincin yerine gelmesinden sonra ortaya çıkan, başağrısı kafa travmasından sonra üç aydan fazla ısrar etmemesi, ölçütlerini karşılayan başağrısı B. Kafa travmasının aşağıdakilerden en az birisi ile olması: 1. Bilinç yitiminin olmaması ve ya 30 dakikadan kısa olması 2. Tanısal beyin sarsıntısı belirti ve/ veya bulguları C. Başağrısı kafa travmasını izleyen 7 gün içerisinde gelişmektedir. D. Aşağıdakilerden biri yada diğeri 1. Başağrısı kafa travmasını takip eden 3 ay içerisinde düzelir. 2. Başağrısı ısrar etmektedir ama kafa travmasının üstünden 3 ay geçmemiştir. Hafif kafa travmalarından sonra gelişen semptomlar kompleks özellik taşımaktadır. Olgularda bilişsel, kognitif, bilinç düzeyinde etkilenime bağlı gelişmektedir. Nörolojik muayene, nörogörüntüleme ve diğer değerlendirme 10

20 yöntemlerinde her zaman anlamlı veri belirlenememektedir. Saptanan veriler klinik tabloyu karşılamamaktadır. Bu nedenle klinik izlem dışında rutin izleme yöntemleri bulunmamaktadır. Eğer boyun travması söz konusu ise servikal bölgeye yönelik görüntüleme (direkt grafi, bilgisayarlı tomagrafi) incelemelerinden yararlanılmalıdır. Đlk planda bu tetkiklerin normal olması günler içerisinde başağrısının seyir değiştirmesi yada nörolojik muayenede yeni bulgu saptanması tekrar durum değerlendirmesi yapılmalıdır. 23, Hafif kafa travması sonrası sekeller Travma sonrası başağrısının belirtileri travmayı izleyen 24 saat içinde ortaya çıkabileceği gibi travmadan aylar sonra alında veya oksipital bölgede ağrılar ortaya çıkar (Tablo 4)

21 Tablo 4. Hafif kafa travmasında sekeller Baş ağrısı Gerilim tipi Migren Küme Kafa içi basınç azalması Oksipital nevralji Orgazmik sefalalji Boyun yaralanmasına ikincil (servikojenik) Miyofasiyal yaralanma Đntervertebral diskler Servikal spondiloz C2-3 faset eklem ağrıları Temporomandibular eklem sendromu veya işlev bozukluğu Kranial sinir semptom ve bulguları Baş dönmesi Vertigo Kulak çınlaması Đşitme kaybı Bulanık görme Diplopi Işık ve sese duyarlılık Azalmış tat ve koku duyusu Psikolojik ve somatik yakınmalar Sinirlilik ve gerginlik Anksiyete Depresyon Kişilik değişiklikleri Yorgunluk Uyku bozuklukları Libido azalması Đştahsızlık Nadir görülen sekeller Subdural ve epidural hematomlar Nöbetler Geçici global amnezi Tremor Distoni Tortikolis Hastalarda denge, konsantrasyon bozukluğu, çalışma kapasitesinde azalma, huzursuzluk, depresif duygu durum, uyku bozuklukları, libido azalması gibi birçok belirti grubunu içeren travma sonrası posttravmatik sendromun parçasıdır. Travma 12

22 sonrası 3 ay içinde hastaların % 84 ünde posttravmatik psikolojik semptomlar gelişebilmektedir. 15 Özellikle dirençli PTBA nda psikososyal faktörler dikkate alınmalıdır. Bu nedenle pek çok hastada sosyal, bilişsel ve mesleki zorluklar yaşanmaktadır. Hastalarda posttravmatik stres bozukluğu gelişebilir ve tedavi gerektirebilir. Yapılan bir çalışmada, diğer kronik ağrı grupları ve PTBA olguları karşılaştırılmış, sonuç olarak PTBA olan olguların psikopatolojilerini daha belirgin olduğu saptanmıştır. 8 Bunlar muhtemelen travma öncesinde belirgin psikopatolojileri olan, motivasyonları düşük bireylerdir. Kişisel faktörler kendi başlarına başağrısının bir nedeni olarak görülmemiştir. Ancak semptom geliştirmede ve travmaya yanıt açısından önem taşır. Hafif, orta şiddette yaralanmalar sonrası ortaya çıkan posttravmatik psikiyatrik tablo açıklaması daha zordur. Zira bu durumda organik nedenlerden çok, kişinin psikososyal yapısı, çevresi ve de özellikle kazadan dolayı ortaya çıkan hukuksal sorunlar belirleyici rol oynamaktadır. Tazminat davalarının uzun sürmesi oluşan tablonun da uzun sürmesini getirir. Kişinin bu durumu bir taraftan sosyal açıdan çevresine karşı kullanması, diğer taraftan kendisi lehine ekonomik çıkar edinme olarak değerlendirmesi sorunun iyice komplike hal almasını da sağlayacaktır. Bu nedenle değişik yakınmaların toplamı olan posttravmatik sendromun tedavisinin ana stratejisi bu gibi hukuksal ve duygu durum problemlerin çözümü temeline dayanır. Medikal olarak özellikle antidepresanlardan ve fenotiyazinlerden yarar sağlanabilir. Ancak sorunun kompleks olması nedeniyle değişik psikoterapötik yaklaşımlar denenebilir. 41, Tedavi Akut posttravmatik başağrısıyla uğraşır iken öncelikle kişiye zarar vermeme ilkesini hep akılda tutmalıdır. Bu nedenle kesinlikle hastaya opioid analjezikler kullanılmamalıdır. Yine uzun süreli benzodiyazepin, nöroleptik kullanımından ısrarla kaçınılmalıdır. Đlaca bağlı başağrısı, hastada kronik bir başağrısı oluşmasına neden olabilir. Depresyon ve anksiyete gibi, posttravmatik sendromun diğer belirtilerine dikkat edilmelidir. Đyileşme süresini belirleyen faktörler arasında, kişinin ve sosyal çevresinin özellikleri önemlidir. 48 Akut posttravmatik başağrısında tedavi yaklaşımı tamamen ağrının tipine, şiddetine ve süresine bağlıdır. Đlk basamak olarak basit analjezikler veya nonsteroid 13

23 antienflamatuarlar (NSAĐ) kullanılabilir. Kombinasyonlardan kaçınılmalıdır. Ağrının uzun sürmesi durumunda sürekli analjezik kullanımı ve buna bağlı başağrısı tehlikesi göz ardı edilmemelidir. Bu nedenle ağrının bir aydan fazla sürmesi durumunda ağrının tipinin belirlenmesi ve duruma göre uygun profilaktik tedavinin başlanması uygun olacaktır Eğer söz konusu başağrısı gerilim tipindeyse o zaman profilaktik olarak ve de kontrendike bir durum söz konusu değilse trisiklik antidepresanlar, özellikle amitriptilin (50-100mgr./gün) kullanılabilir. Bunlar kullanılamıyorsa yada kişide ağrı dışında değişik çökkünlük belirtileri de varsa o zaman serotonin geri alım inhibitörleri (SSRĐ) kullanılabilir. 15 Posttravmatik migren benzeri başağrısı söz konusu ise ağrıya yönelik olarak bir basit analjezik veya NSAĐ ile birlikte bir antiemetik (domperidon veya metoklopramid, 10-20mg/gün) kullanılabilir. Eğer ağrı atakları sık ise o zaman profilaktik tedavi planlanmalıdır. Kişinin durumuna göre trisiklik antidepresanlar, beta adrenejik blokerler (propranalol veya metoprolol), sodyum valproat, gabapentin ve topiramat gibi antiepileptiklere de başvurulabilir. Hastalara bu süreci daha hızlı atlatmaları amacıyla fizik tedavi, egzersiz, kriopratik tedavi ve masaj gibi fiziksel modaliteler de yararlı olmaktadır. 15, Adli Boyut Minör kafa travması sonrası PTBA nın kronik hale gelmesinde bir çok etmen rol oynar, bunlardan biri de olayın adli boyutudur. Adli boyutun tüm aşamaları olguyu sıkıntaya sokmakta; iş, zaman ve ekonomik kayıp kişi de anksiyete oluşturmakta bu da başağrısını tetiklemektedir. Olay bermuda üçgeni gibi birbiri içine girmiş ve kısır döngü olgunun posttravmatik semptomlarında düzelmeyi geciktirmektedir. 39,40 Travma sonrası hukuksal durumu olan hastalar böyle bir durumla karşılaşmayan hastalarla şu açıdan benzerdir: başağrısı tipleri, kognitif test sonuçları, ilaçlara verdikleri cevaplar. Zaman içinde düzelen posttravmatik semptomlar ise kişinin sosyal düzeniyle ilgili olarak toparlanmakta ve hukuksal sorunlar sonuçlanmaya kadar devam etmektedir. Hafif kafa travması olan davacıların alındığı bir çalışmada Andrikopoulos, başağrısı düzelen 32 hasta ve başağrısı düzelmeyen 72 hasta karşılaştırmıştır. Başağrısında düzelme olmayan hastalarda psikopatoloji daha fazla saptanmıştır

24 Mickeviciene ve ark. posttravmatik başağrıları olan 50 hastanın alınmış olduğu bir çalışmada davanın sonuçlanmasından 23 ay sonra 46 hastanın hepsinin kalıcı başağrılarının olduğu ve sadece 4 hastanın başağrısın da iyileşme olduğunu bildirmiştir. Uzayan dava davacıların stres düzeyini artırabilir ve dava sonuçlandıktan sonrada başağrısı semptomların sıklaşmasına neden olabilmektedir. Kalıcı semptomların temelini; kişisel premorbid faktörler (antisosyal ve borderline kişilik özellikleri), zayıf iş kayıtları, davranış özellikleri (koopere olmayan, kaçamak ve kuşkulu davranan), post morbid yakınmalar (kaza sırasındaki olayları çok ayrıntılı tanımlaması-ikincil kazanç, veya alışılmadık çok sayıda semptomlardan yakınması) ve tedavilere uyumsuzluk oluşturmaktadır Kamçıucu Travmaları Tanım Tanım olarak ilk kez 1982 de kullanılmıştır. Çoğunlukla araç kazalarında arkadan veya yandan çarpma sonucunda hızlanma- yavaşlama enerjisiyle ortaya çıkabilen, boynun hiperekstansiyonu takiben fleksiyonu sonucu ortaya çıkmaktadır Epidemiyoloji Kamçıucu travmasıyla ortaya çıkan yaralanma genellikle yaş grubundaki kadınlarda sık olup; Amerika Birleşik Devletler inde yılda yaklaşık 1 milyon kişide travma sonrası yaralanma ortaya çıkmaktadır 22. Bu travmaların ardından %82 başağrısı bildirilmiştir. Kadınlardaki kamçıucu travmasının erkeklere göre oranı 2-3 kat daha yüksek görünmektedir. Bunun nedenlerinden biri boyunlarının daha ince olması ve boyun çevresindeki kas kitlesinin daha az olmasıdır. Boyun ve baş travmalarını izleyen başağrıları çok yaygın bir yakınma olarak karşımıza çıkmaktadır. Özellikle motorlu taşıt kazalarından sonra sık olarak görülmektedir. Bu başağrılarının insidansı konusunda tam bir fikir oluşturmak oldukça güç görünmektedir. Bunun başlıca nedeni bu hastaların herhangi bir tıbbi müdahaleye başvurmamaları, aile hekimlerine ya da belkide sadece bir kez acil 15

25 servisine gitmelerinden kaynaklanmaktadır. Genel populasyonda yüksek oranda olduğu tahmin edilmektedir. 21, Patofizyoloji ve Risk Faktörleri Kamçıucu travma sonrası servikal bölgede meydana gelen rotasyonel yada lateral fleksiyon hareketi sonrasında ortaya çıkan rotasyon gücü diffuz aksonal etkilenmenin bir nedeni olabilir. Bu travmaların ardından %82 başağrıları bildirilmiştir. Boyun travmalarının büyük çoğunluğu miyofasiyal travmalar ve ligament travmalarıdır. Bu durum miyofasiyal ağrı sendromuna dönüşebilir. 24 Boyun ağrısındaki bir diğer neden faset eklemi yaralanması olup, servikal disk herniasyonları, servikal omurga kırıkları ve dislokasyonlarına sık rastlanmamakla birlikte bu durumlarla karşılaşılması kronik ağrının temelini oluşturmaktadır. Otopsi serilerinde intervertebral disklerin kıkırdak düzlemlerinde yarıklar, hasar görmüş bir anulus fibrosusdan posterior disk herniasyonu ve faset eklemlerde hemartroz görülmüştür(tablo 5). 31 Tablo 5. Kamçıucu travması sonrası ortaya çıkacak olan semptomların risk faktörleri Kaza mekanizmaları Çarpma sırasında aracın durağanlığı Kaza sırasında darbeye hazırlıksızlık Eğik yada dönmüş baş pozisyonu Araç içindekilerin özellikleri Đleri yaş Kadın cinsiyet Kazayla ilişkisiz öncesi boyun patolojileri Semptomlar Başlangıçtaki boyun ve baş ağrısının şiddeti Đnterskapular veya üst sırt ağrısı Başlangıçta çok sayıda semptom veya paresteziler Bulgular Servikal omurgada azalmış eklem açıklığı Objektif nörolojik bozukluk Radyolojik bulgular Servikal omurga kanal çapının dar olması Anormal servikal omurga eğimleri 16

26 Tanı ve Klinik Özellikleri Kamçıucu travması, boynun hiperekstansiyonu takiben fleksiyon sonucu, çoğunlukla motorlu bir taşıtın arkadan diğer bir taşıta çarpması sonucu ortaya çıkmaktadır. 13,22 Kamçıucu yaralanmasına bağlanan akut başağrısı; Tanı ölçütleri: A. Bilinen tipik özelliği olmayan, C ve D ölçütlerini karşılayan başağrısı B. Boyun ağrısı ile eş zamanlı kamçıucu travması öyküsü C. Başağrısı kamçıucu travması sonrasında 7 gün içerisinde gelişir D. Aşağıdakilerden biri ya da diğeri: 1. Başağrısı kamçıucu travmasından sonra 3 ay içerisinde düzelir 2. Başağrısı ısrar etmektedir ama kamçıucu travmasının üzerinden 3 ay geçmemiştir. Kamçıucu yaralanmasına bağlanan kronik başağrısı; Tanı Ölçütleri: A. Bilinen tipik özelliği olmayan, C ve D ölçütlerini karşılayan başağrısı B. Boyun ağrısı ile eş zamanlı kamçıucu travması öyküsü C. Başağrısı kamçıucu travması sonrasında 7 gün içerisinde gelişir D. Başağrısı kamçıucu travması sonra 3 aydan fazla ısrar eder. Kamçıucu travma genel olarak boyunda ani hızlanma ve yavaşlama hareketi olarak tanımlanmaktadır. Çoğunlukla motorlu taşıt kazalarına bağlı gelişmektedir. Başlangıçta boyna bağlı belirtiler ön planda gözlenirken zaman içerisinde somatik nörosensoriyel, davranışsal, psikolojik yakınmalar gelişebilmektedir Travma sonrası baş dönmesi, paresteziler, güçsüzlük ve sevikojenik başağrısı gelişebilmektedir. Muhtemelen kamçıucu yaralanmasının ve servikal gerilme yaralanmasının üst üste örtüşmesi sonucu hastada ağrı oluşmaktadır. Servikojenik başağrısı herhangi bir servikal kemik veya yumuşak doku yapısından kaynaklanabilir, nonspesifik özellik taşımaktadır. Servikojenik başağrısı tek taraflı boyundan başlayarak aynı taraf okülo-fronto temporal bölgeye yayılmaktadır. Patofizyolojide intervertebral disfonksiyon, sitokinler ve nitrik oksit gibi ağrıya neden olan çeşitli faktörler rol oynamaktadır 12. Radyolojik yöntemler faydalı değildir. Ağrı kola ve başa yayılabilir. Kamçıucu travmalarını izleyen başağrılarının çoğu gerilim tipi başağrısıdır, ayrıca 17

27 servikal kas travması, büyük oksipital nevralji ya da temporomandibuler ağrı sendromu eşlik edebilir Tedavi Boyun travmasına bağlı başağrısı tedavisinde, baş hareketleriyle ağrı artıyorsa uygulanan analjezik tedaviye ek olarak boyun hareketlerini sınırlayan kolar önerilebilir. Ancak boyun kas atrofisi tehlikesine karşın uzun süreli kullanımdan kaçınılmalıdır. Yine eğer oksipital-boyun bölgesinde ağrıyı tetikleyen hassas nokta saptanır ise, uygun koşullarda lokal anestetik ve TENS üniteleri cerrahi müdahele gerektirmeyen olgularda uygulanabilir. 34 Baş ve boyun ağrılarında amitriptilin gibi trisiklik antidepresanlardan yarar görülebilir. Narkotikler, benzodiazepinler, lokal kortikosteroidlerin sık kullanımı habituasyon ve ilaç geri çekilme başağrıları riski nedeniyle fazla önerilmemelidir. Medikal olarak özellikle antidepresanlardan ve fenotiyazinlerden yarar sağlanabilir. Ancak sorunun kompleks olması nedeniyle değişik psikoterapötik yaklaşımlar denenebilir. Günümüzde alternatif tıp tedavileri arasında akupunktur, proloterapi ve şiropraksi gibi çok sayıda tedavi yöntemlerine başvurulmaktadır

28 3. GEREÇ VE YÖNTEMLER yılları arasında ÇÜTF Acil Servis Anabilim Dalına minör kafa travması ile gelen ardışık olgular çalışmaya alınmış; olay sonrası 2.hafta ve 3.ay kontrollü vizitlere alınmışlardır. Çalışma prospektif olarak tasarlanmıştır. Çalışmanın planlanması aşamasında fakülte etik kurul onayı alınmıştır. Olguların çalışmaya alınması aşamasında eğer bilinci açık ise kendilerinden, bilinç bozukluğu belirlenmesi durumunda ise birinci derece akrabalarından yazılı onay alınmıştır. Çalışmaya alınan olgularda cinsiyet, yaş, kazanın gelişim öyküsü, kafa travmasının şekli, özgeçmiş özellikleri (primer başağrısı, psikiyatrik hastalık ve varsa sistemik hastalık öyküsü, alışkanlıkları-madde bağımlılığı, alkol alımı, ilaç öyküsü; özellikle antidepresan-), ailede hastalık ve başağrısı ayrıntılı olarak sorgulanmıştır. Acil servise başvuru ve çıkış aşamasında tüm olgularda ayrıntılı fizik ve nörolojik muayene yapılmıştır. Bilinç düzeyi GKS ye göre, ağrılarının derecesi Visuel Ağrı Ölçeği (VAS) sınıflaması skoru ile değerlendirilmiştir. Acil servise başvuru sırasında minör kafa travmalı ön tanılı olguların tümüne AP Lateral servikal grafileri ve serebral beyin tomografilerinin incelemesi yapılmıştır. Bu görüntüler klinik bilgiler açısından Nöroradyoloji deneyimi olan bir uzman tarafından değerlendirilmiştir. Olgular ilk 24 saat süresince travma açısından ve daha sonraki evrede ise başağrısı gelişimi açısından yakından izlenmiştir. Olgular takip aşamasında düzenli olarak 2 hafta ve 3. ayda kontrol vizitlerine alınmışlardır. Başağrısı gelişen olgularda ICHD-II ye göre PTBA tanısı konulmuştur. PTBA gelişen ve gelişmeyen tüm olgular demografik özellikler, ayrıntılı risk faktörleri, travma tipi, kafa travması şekli, amnezi süreleri, özgeçmişte, başağrısı, psikiyatrik hastalık, ilaç kullanma öyküsü, nörolojik muayene bulguları, geliş ve çıkış GKS ları, direkt grafi ve BT bulguları, irdelenmiştir. Travma sonrası başağrısı tipi, klinik değerlendirilmesi ve olgunun nöropsikiyatrik semptomları karşılaştırılmalı olarak incelenmiştir. Bu olgular prognostik yönden karşılaştırılmıştır. Đzlem sırasında hastaların başağrısı işlevsel düzelmesi klinik ve VAS ağrı skorlaması ile değerlendirilmiştir. 19

29 Ağır kafa travmalı bilinç düzeyi stupor ve koma tablosunda olan olgular, gebeler, 18 yaş altı travma olgular çalışmaya alınmamış, bu özellikler dışlama kriteri olarak kabul edilmiştir Verilerin Değerlendirilmesi Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 17.0 paket programı kullanılmıştır. Kategorik ölçümler sayı ve yüzde olarak, sürekli ölçümlerse ortalama ve standart sapma (gerekli yerlerde ortanca ve minimum-maksimum) olarak özetlenmiştir. Kategorik ölçümlerin karşılaştırılmasında Ki Kare test istatistiği, PTBA olan ve olmayan hastalar arasında sürekli ölçümlerin karşılaştırılmasında varsayımların sağlanması durumunda, bağımsız gruplarda t testi, sağlanmaması durumunda ise Mann Whitney U testi ile değerlendirme yapılmıştır. PTBA için risk faktörlerini belirlemek ve düzeltilmiş risk ölçütlerini (Odds Ratio) elde etmek için Lojistik Regresyon kullanılmıştır. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi p< 0.05 olarak kabul edilmiştir. 20

30 4. BULGULAR 4.1. Demografik Özellikler Çalışmaya 119 olgu alınmıştır. Bu olguların, %60.5 i (n:49) kadın %39.5 i (n:70) erkek idi. Olguların yaş ortalaması 33.7 ± (median yaş:31, min:18 max:67). Hastaların yaş dağılım grafiği Şekil 1 de verilmiştir. Şekil 1. Travma sonrası acil servise gelen olguların yaş dağılım grafiği Çalışmaya alınan hastalara ait demografik tablo da; travma sonrası acil servise başvuran olguların fizik ve nörolojik muayenesi, radyolojik incelemesi, özgeçmiş (psikiyatrik hastalık varlığı, alkol ve madde bağımlılığı, ilaç kullanım öyküsü) ve kaza ile ilgili kanuni sorun varlığına ait veriler Tablo 6.da verilmiştir. 21

31 Tablo 6. Hastaların genel özellikleri Özellik Cinsiyet Kadın Erkek Geliş Direk Grafi Bulguları Normal Servikal Düzleşme Servikal Düzleşme + Kırık Servikal Düzleşme + Avilsyon Ön Servikal Düzleşme + Avilsyon Arka Geliş BT Bulguları Normal Minimal Ödem Frontal Kemik Fraktür Temporal Kemik Fraktür Epidural Fizik Muayene Normal Abrazyon Ekimoz Kesi Abrazyon+Ekimoz Abrazyon+Kesi Abrazyon+Ekimoz+Kesi Nörolojik Bulgu Var Yok Bilinç Bozukluğu Öyküsü Var Yok Başağrısı Öyküsü Var Yok Psikiyatrik Hastalık Öyküsü Var Yok Madde Bağımlılığı Var Yok Alkol Alımı Var Yok Antidepresan Đlaç Alımı Var Yok Kaza Đle Đlgili Legal Sorun Var Yok Özet Ölçüt 72 (%60.5) 47 (%39.5) 31 (%26.1) 71 (%59.7) 15 (%12.6) 1 (%0.8) 1 (%0.8) 103 (%86.6) 7 (%5.9) 4 (%3.4) 2 (%1.7) 3 (%2.5) 19 (%16) 16 (%13.4) 20 (%16.8) 6 (%5.0) 41 (%34.5) 5 (%4.2) 12 (%10.1) 4 (%3.4) 115 (%96.6) 27 (%22.7) 92 (77.3) 16 (%13.4) 103 (%86.6) 36 (%30.9) 83 (%69.7) 9 (%7.6) 110 (%92.4) 53 (%44.5) 66 (55.5) 33 (%27.7) 86 (%72.3) 13 (%10.9) 106 (%89.1) 22

32 Travma sonrası acil servise gelen olgularda ki kafa travmasından; sadece kafa travması % 38.7 (46), kafa ile servikal travması olan % 36.1 (43), kafa ile servikal travması olup kamçıucu travması olan ise % 25.2 (30) olarak belirlenmiştir (Şekil.2). Travma Sonrası Olgulardaki Kafa Travma Tipleri Şekil 2. Travma sonrası vakaların kafa travma şekillerine göre yüzdeleri

33 Travma sonrası acil servise başvuran olguların travma oluş şekilleri içinde en fazla araç içi trafik kazası geçiren % 36.1 (43), araç dışı (yaya) % 32.8 (39), düşme olguları % 11.8 (14), darp % 10.9 (13), bisiklet-motorsiklet kazası ise % 8.4 (10) olarak saptanmıştır (Şekil.3). Olayın Oluş Şekli Düşme 12% Bisiklet 8% Darp 11% Araç Dışı 33% Araç Đçi 36% Araç Đçi Araç Dışı Bisiklet Düşme Darp Şekil 3. Çalışmaya alınan hastaların travma oluş şekillerine göre yüzdeleri. Hastaların acil servise geldiği andaki ve taburculuk anındaki GKS skor yüzdeleri tablo 3 de gösterilmiştir. GKS giriş ortalama ± standart sapması: 14.69±0.47; GKS çıkış ortalama ± standart sapması: 15 ± 0.olarak belirlenmiştir.(tablo 7) Tablo 7. Hastaların acil servise başvuru anında ve taburculuk sırasındaki GKS skorları. GKS Acil servise başvuru sırasında Taburculuk sırasında 14 35(%29.4) (%70.6) 119 (%100) 24

34 Çalışmaya alınan hastalarda izole kafa travması olanlarda başağrısı sıklığı %87(40), kafa travması ile servikal travması olan hastalarda başağrısı sıklığı %88.4(38), kafa ve servikal travmayla beraber kamçıucu travması olan olgulardaki başağrı ise %93.3 (28) olarak belirlenmiş olup istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.(p=0.673) Özellikle kamçıucu travması sonrasında gelişen başağrılarının süresi minor kafa travması ile ortaya çıkan başağrısı süresi ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanamamıştır. (p=0.727) Ancak kafa ve servikal travmayla beraber kamçıucu travması olup başağrısı gelişen olgularda ki başağrısı daha uzun süreli bulunmuştur. Vakaların kafa travmalarına göre başağrısı başlama zamanları incelenmiş olup istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır(p=0.170). Ancak pür kafa ve kafa ile servikal travma beraber olanlarda başağrısı daha erken zamanda geliştiği dikkati çekmiştir. Hastaların kafa travmasının şekline göre başağrısı gelişimi sonrası ağrıyı azaltmak için kullandıkları ağrı kesicilere en iyi yanıt pür kafa travması sonrası gelişen ağrı yakınması olmuştur.(p=0.978) Olay sonrası olgulardaki bulantı/ kusma yakınması daha çok kafa ve servikal travmayla beraber kamçıucu travması bulunanlarda gelişmiştir(p=0.086) Olay sonrası olgulardaki fotofobi ve lokal hassasiyet yakınması daha çok pür kafa travması bulunanlarda gelişmiştir. Olgulardaki kafa travmasının şekliyle başağrısı birlikteliği, başağrısının süresi, ağrının başlama zamanı, ilaçlara olan cevabı, otonomik bulgularla birlikteliği, fotofobinin varlığı ve travma ile lokal hassasiyet varlığı Tablo 8 de belirtilmiştir. 25

35 Tablo 8. Olgulardaki PTBA nın Klinik Özellikleri Özellik Kafa Travması Kafa + Servikal Travma Kafa + Servikal + Kamçı ucu Travması Başağrısı 40 (%87) 38 (%88.4) 28 (%93.3) Başağrı süresi 34 ± ± ± Başağrı zamanı Hemen sonra 24 saat sonra Birkaç gün sonra Đlaca cevap Đyi (10-8) Orta (8-5) Hafif (<5) Bulantı/ kusma Var Yok Fotofobi/ Fonofobi Var Yok Lokal Hassasiyet Var Yok 18 (%45) 9 (%22.5) 13 (%32.5) 33 (%82.5) 23 (%82.1) 31 (%81.6) 7 (%17.5) 33 (%82.5) 17 (%42.5) 23 (%57.5) 14 (%35.0) 26 (%65.0) 18 (%47.4) 12 (%31.6) 8 (%21.1) 4 (%10) 3 (%7.9) 3 (%10.7) 3 (%7.9) 35 (%92.1) 14 (%36.8) 24 (%63.2) 12 (%30.8) 24 (%63.2) 12 (%42.9) 3 (%10.7) 13 (%46.4) 3 (%7.5) 4 (%10.5) 2 (%7.1) 8 (%28.6) 20 (%71.4) 10 (%35.7) 18 (%64.3) 7 (%25.0) 21 (%55.0) p Travma sonrası acil servise gelen olguların izole kafa travması olanlarda başağrısı sıklığı % 87(40), kafa travması ile servikal travması olan hastalarda başağrısı sıklığı%88.4(38), kafa ve servikal travmayla beraber kamçıucu travması olan olgulardaki başağrı ise % 93.3 (28) olarak belirlenmiş olup istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.(p=0.673). Vakaların kafa travma şekillerine göre başağrısı varlığının yüzdeleri Şekil 4 de verilmiştir. 26

36 BAŞAĞRISI VAR Kafa Travması Kafa+Servikal Travma Kafa+Servikal+Kamçıucu Şekil 4. Vakaların kafa travma şekillerine göre başağrısı varlığının yüzdeleri Çalışmaya alınan olguların travmanın oluş şekillerine göre hastalardaki kafa travma tipleri değerlendiğinde; araç içi trafik kazası geçirenlerin kafa ve servikal travması olan % 46.7 (20), kafa ve servikal travmayla beraber kamçıucu gelişen %53.5(23), araç dışı trafik kazası geçirenlerin pür kafa travması olan % 15.4 (2), kafa ve servikal travması beraber olan % 38.5 (5), kafa ve servikal travmayla beraber kamçıucu travması olan % 46.2 (6) olup, bisiklet-motor kazası sonrası kafa travması olan % 40.0(4), kafa ve servikal travması beraber olan % 50.0(5), kafa ve servikal travma ile kamçıucu travması beraber olan % 10 (1), düşme sonrası pür kafa travması olan % 57.1(8), kafa ve servikal travması olan % 42.9(6) ve darp ile acil servise gelen travma vakalarının ise % 82.1(32) pür kafa travması gelişmiş olup, % 17.9(7) u ise kafa ve servikal travma gelişmiştir. Travma sonrası acil servise gelen vakaların travmanın oluş şekillerine göre olgulardaki kafa travmasının tiplerinin yüzdeleri Şekil 5 te verilmiştir.