Hemşirelik Tanısı Neden Amaç Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme Enfeksiyon Riski

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Hemşirelik Tanısı Neden Amaç Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme Enfeksiyon Riski"

Si̇mge Olgun
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 1. Sağlığın Algılanması Enfeksiyon Riski Lökopeni-5000mm 3 Granülosit-2500 mm 3 Vücut ısısı artışı Mukozada ağrı,hassasiyet, kızarıklık Perianal bölgede yanma İdrarda mikroorganizma Lokal enflamasyon bulguları Kemik iliği depresyonu Deri mukoza değişiklikleri İmmünosupresyon Tedavi ve invazif girişimler Staz ve obstruksiyona bağlı dolaşım bozuklukları Enfeksiyonu önlemek Enfeksiyonun belirtilerini erken belirlemek ve tedavisini 1. Hastanın mutlak nötrofıl sayısı <1000/mm 3 ise özel odaya alınır 2. ilk önce nötropenik hastaların bakım ihtiyaçları karşılanır 3. Hasta odasına girmeden önce herkes mutlaka ellerini yıkar 4. Nezle veya boğaz ağrısı olan hiç kimsenin hastaya dokunmasına veya bakım vermesine izin verilmez 5. Hasta odasında canlı çiçeklere izin verilmez 6. Hastanın odası hergün temizlenir 7. Pişmemiş sebze ve salata (ör.marul salatası) verilmez 8.Bilinci açık hastaya 4 saatte bir derin solunum yaptırılır 9.Ciddi nötropenili hastaya, havadaki partikülleri filtre eden maskeler takılır 10.Hastanın cildi suda eriyen bir solüsyonla yağlanır (özellikle dudakları, dirsekleri ve kemik çıkıntılarının olduğu bölgeler) 11.Hastanın günlük total vücut hijyeni sağlanır (tercihen antiseptik bir solisyonla), özellikle her defekasyondan sonra bölgesel hijyene önem verilir 12.Uyanık hastada yemeklerden sonra ve 4 saatte bir tam bir ağız bakımı sağlanır. 13.Eğer hastanın nötrofil sayısı <500 /mm 3 ise periferik I.V kanül kullanımından kaçınılır Vücut ısısı Enfeksiyonu gösteren belirti ve bulgular değerlendirilir

belirtilerini erken belirlemek ve tedavisini 1. Hastanın mutlak nötrofıl sayısı <1000/mm 3 ise özel odaya alınır 2. ilk önce nötropenik hastaların bakım ihtiyaçları karşılanır 3.

2 1. Sağlığın Algılanması Travma Riski KİD Kanamanın belirti Trombosit sayısı ve bulgularını Kanama belirti ve DİC erken belirlemek bulguları Pıhtılaşma Travmaya bağlı değerlendirilir faktörlerinin kanamayı önlemek yetersiz yapımı Trombosit: mm 3 Peteşi, ekimoz Hematüri Dışkıda renk değişikliği 1. Mümkünse aspirini/aspirin içeren ilaçları ve trombosit fonksiyonlarını engelleyen ilaçları vermekten kaçınılır 2. i.m. yolla ilaç uygulanmaz 3. Rektal derece almaktan, suppozituar ve enema uygulamaktan kaçınılır 4. Konstipasyonu önlemek için oral laksatifler, dışkı yumuşatıcılar kullanılır 5. Damara girişlerde, mümkünse küçük iğne ucu kullanılır 6. Damara giriş yerine 5 dakika veya kanama duruncaya kadar basınç uygulanır 7. Diş ipi ve medikal olmayan gargara kullanımına izin verilmez 8. Ağız bakımı için sadece yumuşak kıl diş fırçası kullanılır 9. Eğer diş eti kanaması varsa veya trombosit miktarı <10,000/mm 3 ise ağız bakımı için sadece diş macunu kullanılır 10.Hasta uyanıkken 2 saatte bir suda çözünür bir yağlayıcı ile dudaklar yağlanır 11.Hastanın kuvvetli öksürmesi ve sümkürmesi engellenir 12.Traş için sadece elektrikli makine kullanması önerilir 13.Gerekirse yatak kenarlarına yastık yerleştirilir 14.Düşmeyi engelleyici önlemler alınır 15.Kanayan bölgeye direkt basınç uygulanır 16,Burun kanamsı olan hastaya fawler pozisyonu verilir, buruna direkt basınç uygulanır ve boyun arkasına buz uygulanır 17.Kanama durdurulamıyorsa hekime haber verilir (10 dakika geçmişse) Order edilen eritrosit süspansiyonu, taze donmuş plazma ve trombosit süspansiyonu uygulanır

Mümkünse aspirini/aspirin içeren ilaçları ve trombosit fonksiyonlarını engelleyen ilaçları vermekten kaçınılır 2. i.m. yolla ilaç uygulanmaz 3.

3 2. Beslenme Metabolik Durum Oral Mukoz Membranda Değişiklik Ağız mukozası değerlendirilir. Sıcak ve soğuğa hassasiyet Mukozanın kuruması Mukoza inflamasyonu Tükrükte azalma Mukoza ülserleri Radyoterapi Bulantı-kusma Oral hijyen yetersizliği Trombositopeni Dehidratasyon Beslenme, emosyonel rahatsızlık ve verbal iletişim için gerekli olan fonksiyonel ve rahat bir oral kavite Psikolojik destek Birey ve ailenin hastalığı kabullenmesinde destek olmak 1-Dilin, mukoz membranın, dişetlerinin renk ve nem durumu, dişlerin parlaklık ve temizliği ve tükrük miktarı değerlendirilir 2-Hastaya uygun ağız bakımı öğretilir 3-Lezyon yoksa. 4 saatte bir yumuşak diş fırçası ile dişlerini fırçalayacak. Mukostatin ve Betadinle gargara yapacak 4-Lezyon varsa. 2 saatte bir Hidrojin peroksit solüsyonu, arkasından Serum Fizyolojik ile ağız bakımı yapılacak, arkadan dudaklar likit vazelinle yağlanacak 5-Enfeksiyonları önlemek ve tedavi etmek için hastanın antifungal (mukastatin) ve antiseptiklerle (Betadinle) gargara yapması sağlanacak 6-Olası enfeksiyonların erken belirtileri (sıcak ve soğuk yiyeceklere artmış duyarlılık, baharatlı ve asitli yiyecekler alırken yanma) gözlenecek 7-Lezyonlardan kültür alınacak ve antibiyogram yapılacak 8-Travmaya neden olmayacak yumuşak ve likit yiyecekler alması sağlanacak 9-Yutma ağrılı ise lokal anestetiklerle yemekten önce ağız çalkalanacak 10-Eğer ağızda kanama varsa bunu önlemek için hastaya ağzına küçük buz parçacıkları alması söylenecek

rahatsızlık ve verbal iletişim için gerekli olan fonksiyonel ve rahat bir oral kavite Psikolojik destek Birey ve ailenin hastalığı kabullenmesinde destek olmak 1-Dilin, mukoz membranın, dişetlerinin

4 2. Beslenme Metabolik Durum 2. Beslenme Metabolik Durum Beslenmede Değişiklik: Beden Gereksiniminden Az Beslenme Kilo İştahsızlık ve halsizlik kontrolü İştahsızlık Kilo kaybı Kaşeksi Dispepsi Halsizlik Bulantı-kusma Stomatit Diyare Radyoterapi Psikolojik nedenler Tad değişikliği Yeterli ve dengeli beslenmeyi Yetersiz beslenmeyi gösteren belirti ve bulguları erken saptama 1-Beslenme yetersizliğini gösreren kilo kaybı, iştahsızlık gibi belirti ve bulgular gözlenecek 2-Günlük kilo takibi yapılacak 3-Yiyecekler iştah açıcı şekilde hazırlanıp sunulacak 4-Ağız ve boğazı irrite etmeyecek yumuşak besinler küçük öğünler halinde sık sık verilecek Sıvı Volüm Eksikliği Bulantı-kusma Diyare Konstipasyon K + artışı BUN artışı Katabolik atıkların atılması için sıvı alımının artırılması Konstipasyon, diyare ve bulanrı kusmaya bağlı sıvı alma isteğinde azalma Böbrek fonksiyonlarının bozulması Hücre yıkımına bağlı K + artışı Elektrolit dengesizliğini gösteren belirti ve bulguları gözleyip erken saptamak Yeterli sıvı alımını 1-Aldığı-çıkardığı ve kilo takibi yapılacak 2-Elektrolit-sıvı dengesizliğini gösteren belirti ve bulgular takip edilecek 3-Kanda Na +, K +, Ca ++, Zn ++ ve Hct düzeyleri takip edilecek 4-EKG takibi yapılacak 5-Kanda BUN, kreatinin ve üre düzeyleri takip edilecek 6-Hastanın ihtiyacına göre uygun bir diyet alması sağlanacak Genel durumu Aldığı-çıkardığı Kilo Kan elektrolitleri

Diyare Radyoterapi Psikolojik nedenler Tad değişikliği Yeterli ve dengeli beslenmeyi Yetersiz beslenmeyi gösteren belirti ve bulguları erken saptama 1-Beslenme yetersizliğini gösreren kilo kaybı,

5 6. Bilişsel Algılama Biçimi 4. Aktivite Egzersiz Biçimi "Aktivite Aktivite Ġntoleransı toleransı Dispne Çarpıntı Takipne Eritrosit: mm 3 Hb: 10 gr/dl Çabuk yorulma KİD'una bağlı eritrosit yapımının bozulması Hemoliz Kanama Radyoterapi Yetersiz beslenme Aktivitelerini bağımsız olarak sürdürmesini sağlar Sürekli dinlenme kondüsyon azalmasına neden olur. Günlük yaşam aktivitelerini sürdürmeyi ve buna bağlı gelişecek sorunları engeller Gereksinimlerini karşılamayı sağlar ve bağımsızlık duygusunu geliştirir Enerjisini, temel gereksinimlerini karşılamak için kullanımını sağlar Vital bulgulardaki değişikliğe göre aktivite dinlenme oranı düzenlenir Aktivite-dinlenme oranına ve aktivite sırasında yapılacak yardımları planlamaya temel oluşturur 1. Hastanın yorulmadan aktivitelerini sürdürmesi için "aktivite" ve "dinlenme" periyodları planlanır, 2. Dinlenme/aktivite oranını 1/3 şeklinde planlanır, 3. Gereksinim duyduğunda, günlük yaşam aktivitelerini sürdürmede hastaya yardımcı olunur, 4. Hastanın yorulmaması için objeler ulaşabileceği mesafeye yerleştirilir, 5. Hastanın enerji harcamasına neden olan faaliyetler (ziyaretçiler, telefon görüşmeleri, gürültü ve sağlık personelinin görüşmeleri gibi) kısıtlanır, 6. Aktivite toleransını değerlendirmek için vital bulgular izlenir, 7. Aktivitelerin planlanmasına temel oluşturacak hemoglobin ve hematokrit seviyeleri izlenir, Bilgi Eksikliği Uygulamalara katılmama Anksiyete Depresyon Dikkatsizlik Aile bireyleri ile olan iletişim kaybı Yalnızlık duygusu Hastalık Tedavi planı Tedavinin etkileri Bilgi eksikliğini gidermek Bakımına katılımını 1- Genel bilgi düzeyi değerlendirilecek 2-Hastalığı ve tedavisi hakkında soru sormaya cesaretlendirilecek 3-Bakımını sürdürmesi için gerekli özbakım davranışları hakkında bilgi verilecek. Bildi düzeyi değerlendirilir.

6 7. Kendini Algılama Kavrama Biçimi Anksiyete Gerginlik, huzursuzluk Baş ağrısı İştahsızlık Öfke İnkar Yalnızlık duygusu İntihar düşüncesi Remisyon, rölaps, ekzasorbasyon dönemleri Aile, iş, sosyal çevre değişikliği kaygısı Gelecek kaygısı Ağrı Aktivite intoleransı Ölüm korkusu Etkin baş etme mekanizmalarını kullanarak, psikolojik olarak rahatlığını 1-Hasta ve ailesi ile olumlu bir iletişim ve iş birliği sağlanacak 2-Hastalığı kabul dönemine özgü savunma mekanizmalarına ilişkin hastalık davranışları izlenecek ve değerlendirilecek 3-Soru sormasına imkan verilecek 4-Hasta ve ailenin bakıma katılması sağlanacak 5-Hasta ve ailenin hastalığı kabullenmesi, geleceğe ümit ile bakmasına ve hastalığa uyum sağlamasına yardım edilecek Hastanın korku ve endişelerini ifade etmesi Anksiyete belirtilerinin gözlenmemesi LÖSEMĠ HASTA EĞĠTĠM KONTROL LĠSTESĠ EĞĠTĠM Hasta Hasta yakını 1. Lösemi ile ilgili genel bilgiler 2. Tanı tesderi 3. Lösemi tedavisi Kemoterapi: ilaç isimleri, etkileri, dozları, uygulama yolları, yan etkileri ve kontrolü Semptom kontrolü (enfeksiyon kontrolü vb.) Destek tedavi

iş birliği sağlanacak 2-Hastalığı kabul dönemine özgü savunma mekanizmalarına ilişkin hastalık davranışları izlenecek ve değerlendirilecek 3-Soru sormasına imkan verilecek 4-Hasta ve ailenin bakıma

7 4. Yeterli beslenme ve hidrasyon 5. Enfeksiyonlardan korunma ve koruyucu izolasyonun önemi 6. Kanamanın önlenmesi ve güvenlik önlemleri 7. Fizik tedavi ve egzersizin önemi, solunum egzersizleri 8. İstirahat ve uyku kalitesinin geliştirilmesi 9. Boşaltım alışkanlıklarının düzenlenmesi 10. Baş etme becerilerinin geliştirilmesi 11. Güvenli çevrenin sağlanması ve emosyonel destek 12. Hekim ile iletişime geçilmesi gereken durumlar 13. Düzenli sağlık kontrolleri KAYNAKLAR 1. Durna Z. İç Hastalıkları Hemşireliği Uygulama Rehberi. Cinius yayınları, İstanbul Karadakovan A. KOAH. Ed:Akbayrak N, İlhan ES, Ançel G, Albayrak A. Hemşirelik Bakım Planları(Dahiliye-Cerrahi Hemşireliği ve Psiko-sosyal Boyut). Alter Yayıncılık, Ankara Nisan Birol L. Hemşirelik Süreci. Etki Matbaacılık. 7. Baskı. İzmir, Erdemir F. Hemşirelik Tanıları El Kitabı. Nobel Tıp Kitabevleri 2005.

Hekim ile iletişime geçilmesi gereken durumlar 13. Düzenli sağlık kontrolleri KAYNAKLAR 1. Durna Z. İç Hastalıkları Hemşireliği Uygulama Rehberi. Cinius yayınları, İstanbul 2009. 2. Karadakovan A.

Benzer belgeler

Serap BALAS. Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Serap BALAS. Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Serap BALAS Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kemoterapi, hematoloji ve onkolojide bir tedavi seçeneğidir. Kanser tedavisinde hastalığın sürecini yavaşlatmak, geriletmek