HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ STANDARTLARI

Transkript

1 HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ STANDARTLARI Sıcak Uygulama Soğuk Uygulama Hipotermi/Hipertermi Battaniyelerinin Kullanımı Pansuman Uygulama Nazogastrik Sonda Takılması, Bakımı ve Çıkarılması Mide Lavajı Aspirasyon Uygulama Postüral Drenaj Uygulama Derin Solunum Egzersizi Öksürme Egzersizi Aldığı- Çıkardığı Takibi (AÇT) Üriner Kateter Takılması, Bakımı ve Çıkarılması Rektal Tüp Uygulama Ördek ve Sürgü Kullanma Kan Örneği Alma Laboratuar Testleri İçin Örnek Alma

2 AMAÇ Metabolizmanın hızlandırılması, ağrının giderilmesi ve vazodilatasyon meydana getirilerek abselerin olgunlaştırılması, düz kasların kasılmasından ileri gelen spazm ve ağrıların giderilmesidir. TEMEL İLKELER Sıcak uygulama hekim istemi ile başlatılır, uygulama ise hemşirenin bağımsız işlevidir. Tanılama: Sıcak Uygulamalar: a. Kuru sıcak uygulama, b. Lokal yaş sıcak uygulama, c. Genel yaş sıcak uygulama olarak üçe ayrılır. Erişkin Birey İçin Sıcak Uygulama Sıcaklık Dereceleri: a. Sıcak: C b. Hafif sıcak: C c. Ilık: C Sıcak Uygulamanın Sakıncalı Olduğu Durumlar: a. Baş ağrısı, abdominal gerginlik, b. Kötü huylu tümörler c. Travmanın akut dönemi gibi kanama olasılığının olduğu durumlar, d. Akut inflamasyon (akut apandisit), e. Kalp, böbrek, akciğer hastalıkları. 410

3 Sıcak Uygulamanın Yapıldığı Durumlar: a. Mensturasyon krampları, b. Hemoroid tedavisi, c. Perianal ve vajinal enflamasyon tedavisi, d. Lokal apse, e. Kas geriliminin azaltılması, f. Dejeneratif eklem hastalıkları. Dikkat Edilecek Noktalar Sıcak uygulamaya başlamadan önce, hastanın fiziksel, mental durumu, bilinç düzeyi, oryantasyonu, uyaranlara yanıtı, vücut dokularının renk ve görünümü değerlendirilmelidir. Sıcak uygulamaların süresi dakikadır. Uygulama süresinin 30 dakikayı geçmesi doku hasarına ve istenilen etkinin tersinin oluşmasına neden olur. Bu nedenle uygulama öncesi işleme başlama saati belirlenmeli ve kayıt edilmelidir. Uygulama öncesi sırası ve sonrası vücut sıcaklığı ölçülmelidir. Duyu algılaması azalmış, bilinçsiz, deri bütünlüğü bozulmuş, ödem, skar dokusu, periferik vasküler hastalığı ve spinal kord yaralanması olan hastalarda, iki yaşından küçük çocuklarda ve yaşlılarda yanıklara neden olabileceği için sıcak uygulama dikkatli yapılmalıdır. Ciltte kanama, kızarıklık, enflamasyon ya da vücut sıcaklığında artış varsa sıcak uygulama yapılmamalıdır. Sıcak uygulamalar yanıklara neden olabileceğinden uyku sırasında kullanılmamalıdır. Uygulama yapılan alan ne kadar büyük olursa, bireyin ısıya toleransının o kadar azalacağı dikkate alınmalıdır. Myokard enfartüsü, anjina pektoris, hipotansiyon öyküsü, nitrogliserin transdermal bant ya da merhem, sigara bırakma bantları kullanımı durumunda ıslak sıcak uygulamalar yapılmamalıdır. Birey hareket halindeyken uygulama yapılmamalıdır. 411

4 Hemşirelik Bakım Standartları İŞLEM BASAMAKLARI Kuru Sıcak Uygulama/ Aquatermik Yastıklar 1. Gerekli malzemeler hazırlanır. 2. Hastanın kimliği doğrulanır, hasta ve ailesine işlem anlatılır, izin alınır. 3. Eller el yıkama standardına göre yıkanır. 4. Hastanın mahremiyeti korunarak uygulanacak bölge açılır, hastaya rahat bir pozisyon verilir. 5. Banyo havlusu ile tedavi edilen bölge örtülür ya da akuatermik yastığa kılıf geçirilir. 6. Delinmeye neden olacağından yastık kılıfına iğne takılmaz. 7. Bölge üzerine yastık yerleştirilir, gazlı bez ile sarılarak yastığın kayması önlenir. 8. Hasta doğrudan akuatermik yastık üzerine uzanmamalı, ya da vücut bölümü yastık üzerine direkt uzatılmamalıdır. Bu yastığın patlamasına neden olabilir ve ısının eşit dağılımını önler. 9. Isıtma yastığı C ayarlanır ve açılır. Sıcaklık sürekli kontrol edilmelidir. Sabit sıcaklığın kolay kontrol edilmesinden dolayı akuatermi yastıkları daha güvenlidir. 10. Uygulama sırasında her 5-10 dk da bir cildin durumu değerlendirilir. 11. İşlem dk sonra sonlandırılır ve malzemeler uzaklaştırılır. 12. Hastaya rahat edebileceği pozisyon verilir. Uygulama yapılan bölge ve etkisi değerlendirilir. 13. Eller el yıkama standardına göre yıkanır. 14. İşlem, bulgular ve gözlemler kayıt edilir. Kuru Sıcak Uygulama/ Isı Lambası: 1. Genellikle bu uygulama doğum sonrası perianal bölgeye, lohusalıkta meme başı çatlaklarına ve basınç ülserlerine uygulanır. 2. Isı lambasında wattlık ampuller kullanılır. 3. İşlemden önce eller el yıkama standardına göre yıkanır. 4. Gerekli malzemeler düzenlenir. 5. Hasta ve ailesine işlem anlatılır. 412

5 6. Hastanın mahremiyetini korunarak uygulanacak bölge açılır, hastaya rahat bir pozisyon verilir. 7. Uygulanacak bölge temiz ve kuru olmalıdır. 8. Lamba uygulanacak deri yüzeyinden cm olacak şekilde ayarlanır. 9. Isının uygulandığı bölge renk, görünüm, ısı, ağrı ve hissizlik yönünden 5 dakikada bir kontrol edilir. 10. Uygulama sonunda deri ılık, nemli ve pembe görünümlü olmalıdır. 11. Malzemeler kaldırılır. 12. Eller el yıkama standardına göre yıkanır. 13. Uygulamanın saati, süresi, önceki ve sonraki beden ısısı kaydedilir. Kuru Sıcak Uygulama/ Termofor Uygulaması 2. Gerekli malzemeler hazırlanır. 3. Hastanın kimliği doğrulanır, hasta ve ailesine işlem anlatılır. 4. Termofor veya muayene eldiveninin 2/ 3 si sıcak su (çocuklarda C yetişkinlerde o C) ile doldurulur ve havası çıkartılır. 5. Kapağı sıkıca kapatılarak, ters çevrilip sızıntı olup olmadığı kontrol edilir. 6. Termoforun dışı kurulanarak kılıfa geçirilir. 7. Hastanın mahremiyeti korunarak, uygulanacak bölge açılır ve termofor yerleştirilir. 8. Termoforun kayıp düşmemesi için gerekli önlemler alınır. 9. Hastaya sıcaklık hissedeceği ancak rahatsızlık hissederse tedavinin durdurulacağı söylenir dakikada bir termofor yerleştirilen bölge ve hastanın toleransı kontrol edilir. 11. İşlem dk sonra sonlandırılır ve hasta giydirilir. 12. Malzemeler kaldırılır (termofor boşaltılıp baş aşağı kurutulduktan sonra kaldırılmalıdır). 13. Eller el yıkama standardına göre yıkanır. 14. Uygulamanın saati, süresi, suyun ısısı, önceki ve sonraki beden ısısı hemşire gözlem formuna kaydedilir. 413

6 Hemşirelik Bakım Standartları Lokal Yaş Sıcak Uygulama/ Kompres Yöntemi 2. Gerekli malzemeler düzenlenir. 3. Hasta ve ailesine işlem anlatılır. 4. Hastanın mahremiyeti korunarak, uygulanacak bölge açılır. 5. Uygulama yapılacak bölgenin altına muşamba ve havlu yerleştirilir. 6. Kompresler sıcak suya batırılıp, sıkılır ve bölgeye yerleştirilir (Cildi yanmadan korumak için vazelin sürülebilir). 7. Cilt bütünlüğü bozulmuş alana ya da açık yaraya yapılan uygulamalarda cerrahi aseptik teknik kullanılır. 8. Kompreslerin üzeri muşamba ve havlu ile örtülür. 9. Kompresler soğumaya başladıkça yenisi ile değiştirilir. 10. Uygulama süresince bölge gözlenir ve dk sonra sonlandırılır. 11. Uygulama bitince hasta kurulanır ve giydirilir. 12. Eller el yıkama standardına göre yıkanır. 13. Malzemeler kaldırılır, uygulamanın saati, süresi, suyun ısısı, önceki ve sonraki beden ısısı kaydedilir. Lokal Yaş Sıcak Uygulama / Sitz (Oturma Banyosu ) Perianal ya da rektal cerrahi geçiren, epizyotomisi olan, ağrılı hemoroidi ya da perianal apsesi olan hastalarda kullanılır. 2. Gerekli malzemeler hazırlanır. 3. Hastanın kimliği doğrulanır, hasta ve ailesine işlem anlatılır. 4. Uygulama öncesinde hastanın hareketliliği, yardımsız şekilde uygun pozisyonu alabilme durumu, yardım ihtiyacı, banyoya oturabilme ve kalkabilme durumu değerlendirilmelidir. 5. Tek kullanımlık sitz banyosu kullanılacaksa (Bkz. Şekil 1) paket açılır, o C su küvette belirlenmiş çizgiye kadar doldurulur. Bu ısıdan daha düşük ısı yara temizliği, yüksek ısı ise gevşeme için kullanılır. Tuvalet oturağı/ komod oturağının altına küvet yerleştirilir. İrrigasyon tüpü klemplenir, küvetteki su ısısında su irrigasyon tüpüne doldurulur. Torba hastanın başı hizasından yukarıda olacak şekilde asılır. Suyun ısısı 414

7 kontrol edilerek suyun akış hızı ayarlanır. Belirli aralıklarla suyun ısısı kontrol edilir. Suyun akış hızının ayarlaması hastaya öğretilir. Toplam dk sonra işlem sona erdirilir. Hastanın ıslak bölgesini kurulaması sağlanır. Tüm malzemeler kaldırılır, eller yıkanır. Yapılan işlem, süresi, bulgular gözlemler kayıt edilir. Şekil 1. Sitz Banyosu Malzemeleri Kaynak: Streight MH, Ryan A, Bircheall BM.(2003). Mosby s Textbook For The Home Care Aide. Mosby, p Banyo küveti ya da oturma küveti kullanıyor ise özel bir küvet yoksa banyo küveti medikal aseptik teknikle temizlenir. Hastanın bacakları, ayağı ve üst gövdesi suya daldırmadan, hastanın suya oturması sağlanır. 7. Oturma küveti ya da banyo küveti yarısına ya da üçte birine kadar su ile doldurulur. Solüsyonlu suyun ısısı kontrol edilir, suyun ısısı o C olmalıdır. 8. Hastanın mahremiyetini korunarak uygulanacak bölge açılır, hastaya küvet üzerine oturtulur. 9. Hastanın ayaklarının altına tabure yerleştirerek rahat etmesi sağlanır. 10. Hastanın omuzları ve açıkta kaldıysa bacakları örtülür. 11. Suyun ısısı her 5-10 dk da bir kontrol edilir, gerekirse su ilave edilir. Su ilave edilirken suyun hastanın vücudundan uzak alana dökülmesine dikkat edilir. 12. Uygulama süresince hasta yalnız kalacak ise gizliliğine dikkat edilir ve hasta çağrı cihazını nasıl kullanacağı gösterilir. 13. İşlem sonunda uygulama bölgesinin genel görünümü değerlendirilir gerekirse pansuman edilir, ıslak bölgesini kurulaması sağlanır. 415

8 Hemşirelik Bakım Standartları 14. Tüm malzemeler kaldırılır, eller el yıkama standardına göre yıkanır. 15. Yapılan işlem, süresi, bulgular gözlemler kayıt edilir. Lokal Yaş Sıcak Uygulama/ Daldırma Banyosu: 2. Gerekli malzemeler hazırlanır. 3. Hastanın kimliği doğrulanır, hasta ve ailesine işlem anlatılır. 4. Termometre ile su ısısı kontrol edilir, ısı 40,5-43 o C olmalıdır. Isı kaybını önlemek için hasta üzeri banyo battaniyesi ile örtülmelidir. 5. Hastanın mahremiyetini koruyarak uygulanacak bölge açılır, daldırma banyosu yapılacak vücut bölümüne göre hastaya pozisyon verilir, diğer bölgelerin üzeri battaniye ile örtülür. 6. Leğen ya da daldırma küveti yatağa yerleştirilecek ise yatak düz konuma getirilir ve alçaltılır. 7. Uygulama yapılacak bölgenin altına su geçirmez örtü ve üzerine havlu yerleştirilir. 8. Bölgede yara varsa eldiven giyilip pansuman malzemesi çıkarılır, yara gözlenir. Steril eldiven giyilip steril sıcak daldırma banyosu yapılır. 9. Uygulama süresinde su ısısı kontrol edilir. 10. Her 5-10 dk da bir vücut bölgesinin ısıya toleransı, cilt rengi ve ağrı durumu değerlendirilir. 11. İşlem dk sonra sonlandırılır, ilgili vücut bölümü sudan çıkarılır, kurulanır, yara varsa yaraya dokunmadan etrafı kurulanır. Yarada sıyrılan doku parçaları ve kabuklar varsa gaz bezi ile dikkatlice temizlenir. 12. Malzemeler kaldırılır, eller el yıkama standardına göre yıkanır. 13. Uygulamanın saati, süresi, suyun ısısı, önceki ve sonraki beden ısısı hemşire gözlem formuna kaydedilir. Genel Yaş Sıcak Uygulama/ Çarşaf Yöntemi Not: İşlem, sırasında kullanılacak malzemelere kitap sonu Ek-1 de yer verilmiştir. 2. Gerekli malzemeler düzenlenir. 3. Hasta ve ailesine işlem anlatılır. 4. Hastanın mahremiyeti korunarak uygulanacak bölge açılır. 416

9 5. Yaş sıcak çarşafın doğrudan deri ile temasını önlemek için hasta önce kuru çarşafa sarılır. 6. Çarşaf sıcak su ile ıslatılarak kuru çarşafın üzerine örtülür. 7. Yaş sıcak çarşafın üzerine muşamba ve kuru bir çarşaf daha örtülür. 8. İşlem süresince hasta yalnız bırakılmamalıdır. 9. İşlem bitince hasta kurulanır ve giydirilir. 10. Malzemeler kaldırılır, eller el yıkama standardına göre yıkanır. 11. Uygulamanın saati, süresi, suyun ısısı, önceki ve sonraki beden ısısı gözlem formuna kaydedilir. Kaynaklar 1. Akça Ay F. (2013). Sağlık Uygulamalarında Temel Kavramlar ve Beceriler. Nobel Tıp Kitabevleri, 4. Baskı, s Danış B, Nurülke B, Dindar B. (2008). Hemşirelik Bakımında Kalite. Meta Basım ve Matbaacılık, İzmir, 2. Baskı, s. 6-7, Lynn P, LeBon M. (2011). Skill Checklists for Taylor s Clinical Nursing Skills A Nursing Process Approach. Lippincott Williams and Wilkens, Third Edition, p Rattary F, Ludwig L. (2011). Clinical Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating Over 70 Conditions. RMT, p Sabuncu N, Akça Ay F. (2010). Klinik Beceriler Sağlığın Değerlendirilmesi Hasta Bakım ve Takibi. Nobel Tıp Kitabevleri, s Streight MH, Ryan A, Bircheall BM.(2003). Mosby s Textbook For The Home Care Aide. Mosby, p The principles of heat and cold applications / uploads/2/0/7/4/ /cold_heat_refguide.pdf. (Erişim Tarihi: ) Hazırlayanlar Uzm. Hem. Pınar AKÇAY (BUCH Hizmet İçi Eğitim Hemşiresi) Uzm. Hem. Seçil BEYECE İNCAZLI (BUCH Hizmet İçi Eğitim Hemşiresi) Uzm. Hem. Esma GÜNEY KIZIL (Güney Genel Sekreterliği Sağ. Bak. Hiz. Koor.) Danışman Yrd. Doç. Dr. Elif ÜNSAL AVDAL (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği A.D.) 417