Serebral İskemi Oluşum Mekanizmaları. Mechanisms of Cerebral Ischemia

Transkript

1 DERLEME Serebral İskemi Oluşum Mekanizmaları Serebral İskemi T A D Mechanisms of Cerebral Ischemia Gönül Bambal 1, Gökhan Kalaycı 1, Fatih Ekici 2 1 Narlısaray Aile Sağlığı Merkezi,Vezirköprü, Samsun 2 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı, Tokat Özet Serebral iskemi (Sİ), beyin fonksiyonunu değiştirmek için yeterli düzeyde olan serebral kan akımında (SKA) meydana gelen bir azalma olarak tanımlanmaktadır. Sİ ile inflamasyon, apoptozis, genetik, serbest radikal reaksiyonları, iyonik dengesizlik, eksitotoksik glutamaterjik sinyaller gibi birçok karmaşık sinyal kaskadlarını aktive olmakta ve sonuçta nöronal ölüme neden olmaktadır. Bu hasarın aracı moleküllerinin ve yolaklarının tanımlanması, Sİ de potansiyel olarak daha etkili teropatik ve nöroprotektif stratejilerin geliştirilmesine olanak sağlayacaktır. Anahtar Kelimeler: Serebral iskemi, Nöroprotective ajan, Serbest radikaller Abstract Cerebral Ischemia is defined as a reduction in cerebral blood flow sufficient to alter cerebral function and activate complex several signalling cascades, as well as excitotoxic glutamatergic signalling, ionic imbalance, free-radical reactions, and genetic, inflammation and apoptosis. Cerebral ischemia can cause neuronal death via different signaling cascades. Identification of these injury mediators and pathways will allow the development of potentially more effective therapeutic and neuroprotective strategies in cerebral ischemia. Key Words: Cerebral ischemia, Neuroprotective agent, Free radicals S erebral iskemi (inme) beyinin bir parçasında, kan akımının bir damarın oklüzyonu ile aniden kesildiği anda oksijen ve glukoz yoksunluğu ile sonuçlanan metabolik stresin aşırı bir formu olarak tanımlanmaktadır (1). İskemik inme yetişkinlerde ikinci en sık görülen ölüm nedenidir ve edinilmiş engelliğinin de önde gelen nedenidir (2-4). Sİ primer beyin iskemisi ve sekonder beyin iskemisi olarak sınıflandırılmaktadır. Primer beyin iskemisi; bölgesel serebral iskemi (embolik veya fokal inme) veya global hipoksi/iskemi den (kardiyak arrest resüssitasyonu, karbonmonoksit Yazışma Adresi: Doç. Dr. Fatih EKİCİ Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı, 60100, TOKAT Tel: drfatihekici@hotmail.com zehirlenmesi yada masif hemoraji) kaynaklanabilmekte iken sekonder beyin iskemisi; subaraknoid hemorajiyi takiben gelişen vasospazm veya enfeksiyon veya tümor, travma ile oluşan beyin hasarı ile oluşabilmektedir (5). Global serebral iskemide beyin kan akımı %3 seviyelerine düşmekte ve kollateral akım olmamaktadır. Global iskemide 5-15 dakikalık süre, hücre hasarı için yeterli olmakta ve sonuçta hipokampus CA1 ve CA4 pramidal nöronları, striatum ve kortekste geri dönüşümsüz hasar başlamaktadır. Global serebral iskeminin fokal iskemiden en önemli farkı, hem seçici hem de gecikmiş tipte hücre ölümünün görülmesidir. Hem global hem de fokal iskemide eksprese olabilen c- jun geni, global serebral iskemi de çok erken safhada (ilk 5 dk içinde) eksprese olarak hücre ölümü gelişmektedir (6-9). Sİ esnasında beyin hasarının protitipininde üç bölgeden bahsedilmektedir. core; hücrelerin nekroz geçirdiği bölge, iskemik penumbra; core un etrafındaki ATP nin varlığından dolayı hücre Tıp Araştırmaları Dergisi; 2015: 13(1):

2 Bambal ve ark. ölümünün (apoptozis) geciktiği bir bölge, geçici zon; core ve penumbra arasında yer alan, SKA nın erkenden düzelmediğinde core ile kaynaşabilen bir bölge (10). Akut iskemik inmenin tedavisinde geriye dönüşümlü olarak hasarlanmış bir bölge olan penumbra farmakolojik, diagnostik, biyokimyasal, beyin plastisite, nöronal koruyucusu ve nöronal tamir edici hedef olarak görülmektedir (11, 12, 13). Penumbra MRI, CT, PET ve SPECT gibi farklı teknolojilerin kullanılması ile görüntülenebilmektedir (12, 14, 15). Beyin bölgeleri arasında iskemiye karşı farklı eşikler bulunmaktadır. Örneğin beyaz cevher gri cevherden daha dirençlidir. Serebral nöronların bazı altgruplarında da seçici yatkınlık (hipokampal CA1 hücreleri ile dentat granül hücreleri, serebral nöronlar ile beyin sapı nöronları karşılaştırıldığındaki gibi) vardır (16). Bazal gangliyonlara gelen kan akımının kesilmesi ile tüm Orta Serebral Arter (MCA) bölgesinin tam ve homojen iskemisi yerine beyaz madde ve kortekste hipoperfüzyona neden olmaktadır (11, 17). Hipoperfüzyonun en şiddetli olduğu bölgelerde hasar (iskemik core olarak isimlendirilen) hızlıca geriye dönüşümsüz olarak ilerlemektedir (17). Kalan hipoperfüze olmuş dokuda, normal kan akımının otoregülatör mekanizmalarının bozulduğunu görülmektedir. Penumbra da oksijen metabolizması SKA ile ilişkili olarak korunmaktadır. Oksijen ekstraksiyon fraksiyonu ise yüksektir. Penumbra içindeki doku, potansiyel olarak kurtarılabilir ancak bu alan dereceli olarak zamanla azalmaktadır (18, 17). Beyin metabolizması özellikle oksijen ve glukoza bağlıdır. SKA çoğunlukla normal insan beyninde yaklaşık olarak 55ml/100g/dakika olarak dikkatlice otoregüle edilmektedir. Bu da beyine enerji vermesi için glukozun ve oksijenin sürekliliğini sağlar. Böylece hücre membran potansiyeli, nörotransmitter salınımı ve paketlenmesi, hücre yapısının desteklenmesi sağlanmış olur (19, 20, 5). SKA, yaklaşık olarak 100 gr beyin için dakikada 20 ml nin altına düşerse oksijen ekstraksiyon fraksiyonu maksimal olur ve oksijenin serebral metabolik hızı düşmeye başlar ve iskemi ile sonuçlanır (21). Serebral iskemi esnasında SKA nın azalmasından dolayı, merkezden çevreye doğru hasar dalgası maksimum hasarın merkezde (core) olduğu bir gradiyent yoluyla yayılmaya başlar (10). Genel olarak, iskemik core bölgesinin 12 ml/100g/dakika dan daha az perfüze olarak ölmeye sevk edilen bir bölge olduğu kabul edilmektedir (Şekil 1). Core bölgesine yakın alanlar ise kritik bir şekilde (15-18 ml/100g/dakika) hipoperfüze olmaktadırlar. Bu şekilde perfüze olan hücreler membrandaki Na/K pompalarının disfonksiyonundan dolayı elektriksel olarak sessizdirler (22). Şekil 1. İskemik hasardan etkilenen bölgeler; C: iskemik core bölgesi (10-12 ml/100g/dakika dan az perfüze olan beyin bölgesi), P1: iskemik core bölgesine en yakın bölge (18 ml/100g/dakika dan az perfüze olan beyin bölgesi) ve birkaç saat içinde ölme tehlikesinin olduğu bölge, P2: Tehlikeli penumbra bölgesi (hipoperfüzedir ancak genellikle ölüm gerçekleşmez), N: Normal beyin dokusu (penumbra ya uzak bölge). İnmeyi takiben gelişen beyin hasarı eksitotoksisite, asidotoksisite, iyonik dengesizlik, peri-enfarktüs depolarizasyon, oksidatif ve nitratif stres, infalamasyon ve apoptozisi içeren birden fazla yolağın karmaşık etkileşimi ile sonuçlanmaktadır (23). Bu patofizyolojik süreçlerin her biri farklı bir zaman diliminde gerçekleşmektedir. Bazıları birkaç dakika içinde ortaya çıkmakta iken, bazıları saatler ve günler içinde nöronların, glia ve endotelyal hücrelerin hasarlanmasına neden olmaktadır (Şekil 2). Kan akımının büyük ölçüde kısıtlandığı iskemik core da eksitotoksik ve nekrotik hücre ölümü dakikalar içinde meydana gelmektedir (4, 23). Hücre hasarının derecesi sadece iskeminin derinliği değil ayrıca kollateral dolaşımın mevcudiyetine ve sürekliliğine bağlıdır (21, 24-26). Kollateral kan akımı iskeminin tüm etkilerinden korunabilen iskemik alanın periferine doğru saptanır (23). İskemideki birbiriyle ilişkili ve hızla birbirinin ardından gelen kaskadlardaki eksitotoksisitenin erken yayılımında; aşırı Ca +2 ve diğer iyonların içeri girişi, hücre şişmesi, hücre içi kinazların ve proteazların aktivasyonu, reaktif oksidatif ve nitrosatif ürünlerin (ROS, RNS) aşırı üretimi, hücre membranlarının hasarı ve organel yetmezliği bulunmaktadır. Bu durum saatler içinde başlayan ve daha yavaş gelişen bir inflamatuar yanıtı da kolaylaştırmaktadır. Bu da kemokinlerin ve P- selektinin, nötrofil ve makrofajların dokuya Tıp Araştırmaları Dergisi; 2015: 13(1):

3 Serebral İskemi DERLEME Şekil 2. Akut fokal Sİ nin altında yatan ana patofizyolojik mekanizmaların zamansal görünümü. Erken reperfüzyon yokluğunda, iskemik penumbradaki hücreler gri ile gösterilmektedir. Zamanla iskemik hasar devam ettiği ve enfarkte olan (core) genişlediği için siyah ile gösterilen bu alan gittikçe büyümektedir infiltrasyonunu uyaran intersellüler adhezyon molekül-1 in (ICAM-1) dahil olduğu endotelyal adhezyon moleküllerinin up-regülasyonunu içermektedir. Artmış sitoplazmik Ca; mitokondriyal elektron transport zincirini inhibe eden ve süperoksid anyonunun salınımını ve peroksinitrit üretimini destekleyen nitrik oksit sentezini de arttırır (27, 28). Ayrıca endotelin salınımı, trombosit ve lökosit aktivasyonu, geçikmiş koagülasyon ve endotel disfonksiyonu patofizyolojik değişikliklerin içinde yer almaktadır (29). Sİ yı takiben glutamat salınımında bir artış gözlenmekte, astrosit fonksiyonları bozulmakta ve böylece astrositler tarafından glutamat alımı bozulmaktadır (10,30-32). Özetle; Ca un lipid peroksidasyonu, serbest radikal üretimi, proteolitik enzimlerin aktivasyonu, gen aktivasyonu gibi nörotoksik olaylar serisini aktive ederek, geriye dönüşümsüz nöronal hasarın çoğalmasında (Şekil 3) önemli bir rolünün olduğu bildirilmektedir (29). Fokal serebral iskemide, en fazla etkilenen core bölgesinde nekroz oluşurken, penumbra bölgesinde sağlam hücreler bulunabilmekte, kollateral dolaşım sağlanabildiğinden ve kan akımı çok düşük seviyelere inmediğinden kısa süreli fokal iskemide, global iskemide olduğu gibi hemen infarkt gelişmemektedir. Fokal serebral iskemide infarktın merkez bölgesindeki damarlardan intrasellüler adezyon molekülü-1 in (ICAM-1) ekspresyonu olur ve iskemik dokuya nötrofil invazyonundan sorumludur. ICAM-1 ve ELAM-1 (endotelyal lökosit adezyon molekülü-1) iskeminin 3-6. saatlerinde salınmaya başlar ve saatlerinde en üst düzeylere ulaşır. Serebral iskemide önemli rol oynayan matriks metalloproteinaz-2 (MMP-2) de iskeminin 2. saatinde core bölgesinde artmaya başlayarak kan beyin bariyeri geçirgenliğini artırır ve hücre infiltrasyonuna neden olurlar. Fokal iskemi sonrasında interlökin-1 (IL-1) üretimi her iki hemisferde, IL-10 ise sadece iskeminin olduğu hemisferde arttığı ve iskemik hasarı arttırdığı tespit edilmiştir. IL-6 ise tüm beyinde artar ve koruyucu etki göstermektedir. TNF-α ise iskeminin erken dönemlerinde astrositler ve endotel tarafından salınmakta olup iskemik hasarı kötüleştirdiği belirtilmektedir (6, 9, 33-36). Akut fokal Sİ sonrasında gelişen hücresel ve humoral immun sistemde devam eden süreçlerin amplifikasyonu kan beyin bariyeri bozulması, mikrovasküler staz gibi çok sayıda hasara (Şekil 4) neden olmaktadır (4). Serebral iskemi-reperfüzyon hasarında, birçok oksidan ve antioksidan enzim aktive olmaktadır. Oksidan ürünler çoğunlukla nitrik oksit sentaz, siklooksijenaz, ksantin dehidrogenaz, ksantin oksidaz, NADPH oksidaz, myeloperoksidaz, monoamin oksidaz gibi enzim sistemleri tarafından üretilir. Nitrik oksit sentaz (NOS), arginin ve Tıp Araştırmaları Dergisi; 2015: 13(1):

4 Bambal ve ark. Damar oklüzyonu Azalmış kan akımı Doku oksijeni ve glukozu Doku ATP Na/K pompasında yetmezlik anaerobik glikolizis Endojen trombolizis Nöronal depolarizasyon Glutamat Ca kanallarının açılımı AMPA Metabotropik NMDA Reseptörleri reseptörler reseptörleri Reperfüzyon Hücre içi depolardan Ca salınımı Ca girişi Yükselmiş hücre içi Ca serbest radikal üretimi Nöronal hücre ölümü Şekil 3. SI yı takiben gelişen nöronal hücre ölümüne neden olan olayların şematik görünümü oksijeni kullanarak NO üretir. Beyinde 3 değişik NO izoformu bulunmakta ve buna göre serebral iskemideki etkisi farklı olmaktadır. Endotelial NOS (enos) koruyucu etki gösterirken, Nöronal NOS (nnos) nörotoksik, indüklenebilen NOS (inos) ise normalde nöromodülatör olarak görev yaparken, aşırı salınımında nörotoksik olabilmektedir. NO nun nöron ölümüne götüren başlıca mekanizması, süperoksit radikali ile reaksiyona girmesi ve sitotoksik bir madde olan peroksinitrit oluşturmasıdır. Peroksinitrit; proteinleri, lipitleri ve DNA yı okside etme yeteneğine sahip bir moleküldür (37-42). Sİ de esas NO (endotelyal ve nöronal izoformları) aktivitesi NMDA, AMPA ve metabotropik glutamat reseptörlerinin uyarımı sonucunda belirgin bir şekilde artar. SI de NO fayda ve zararları açısından çift yönlü etkilere sahiptir (26). Tıp Araştırmaları Dergisi; 2015: 13(1):

5 Serebral İskemi DERLEME Şekil 4. Akut serebral iskemi sonrası gelişen inflamatuar yanıtlar. Sİ gen regülasyonunun güçlü bir uyarıcısıdır. Bazı genler eksitotoksisite, hücre depolarizasyonu, post-iskemik inflamatuar değişiklikler ve appotozis ile ilgili iken, diğer genler nörotropik ve anjiyogenik faktör ekspresyonu aracılığıyla nöroprotektif fonksiyonlar ile ilgilidir. Akut ve iskemik beyin hasarının gecikmiş fazları esnasında çeşitli moleküler etkileşimlerin gen yanıtlarının zamansal değişimi Tablo 1 de gösterilmektedir (43-48). Tıp Araştırmaları Dergisi; 2015: 13(1):

6 Bambal ve ark. Tablo 1. Sİ ile indüklenen gen ekspresyon ve regülasyonun gen kategorileri Gen Kategorisi Regülasyonu Zaman* Immediate early gen Up regüle 30 dakika Transkripsiyon faktörleri Up regüle 30 dakika Isı şok proteinleri Up regüle 30 dakika-24 saat Inflamasyon Up regüle 4-24 saat Hücre iskeleti yapısı Up regüle 4-24 saat Metabolizma Up regüle 4-24 saat Apoptozis Up regüle 8-24 saat Büyüme faktörleri Up regüle 24 saat-7 gün Protein kinazlar Up ve down regüle İyon kanal genleri Down regüle 8-24 saat Nörotransmitter reseptör genleri Down regüle 8-24 saat Sinaptik protein genleri Down regüle Gün * Over ekspresyon veya down ekspresyonun pik artışlarını göstermektedir. Tüm bunların yanında iskemi-reperfüzyon sırasında endojen nöroprotektif mekanizmalar da devreye girmektedir. İskemi sonrasında nöronal ve glial hücrelerin büyüme, farklılaşma, çoğalma ve migrasyonunu sağlayan çeşitli nörotrofik faktörlerin beyin dokusundaki miktarında artış meydana gelmektedir. Bunlardan damarsal geçirgenlik faktörü olarak bilinen vasküler endoteliyal growth faktör (VEGF); endotel hücrelerinin çoğalması ve yeni damar oluşumu üzerine güçlü bir etkiye sahiptir. Hipoksik kalan dokuların oksijen basıncının düşmesi, VEGF ekspresyonuna neden olmaktadır. Hipoksik dokuda artan HIF (hipoksi inducible faktör) ekspresyonunun, VEGF ve eritropoetin miktarını artıran faktörlerden biri olduğu tespit edilmiştir. VEGF nin anjiogenezden bağımsız olarak nöronlarda protektif etkileri vardır, damar oluşumuna etkisi haricinde, hücre bütünlüğünün korunmasında da etkili olmaktadır. Ayrıca damar düz kas hücrelerinin gevşemesinde de etkilidir. İskemik hasara karşı hücre yanıtı olarak, HSP (heat shock proteins) artışı olmaktadır. İnfarkt alanındaki mikroglia ve astrositler tarafından salınmaktadırlar, başlıca artış gösteren HSP-70 dir ve koruyucu etki göstermektedir (10, 49-53). Sonuç Bu bilgilerin ışığında Sİ de hücre ölümüne kadar giden süreçteki karmaşık kaskadların ve nöroprotektif mekanizmaların iyi bir şekilde anlaşılması, gerek iskeminin tedavisinde gerek iskeminin gelişmesinin önlenmesinde yeni ve etkili tedavi yaklaşımlarının geliştirilmesine anlamlı katkılar sağlayacaktır. Sİ deki terapatik yaklaşımların geliştirilmesinde nöronal ölümün, disfonksiyonun ve reperfüzyon hasar önlenmesi dikkat edilecek hususlar arasında yer almaktadır. Bununla birlikte Sİ nın patogenezinde birçok karmaşık mekanizmaların etkili olması Sİ nın tedavisinde birden fazla tedavi sürecinin kullanılabileceğini akla getirebilmektedir. Kaynaklar 1. Cimarosti H, Henley JM. Investigating the mechanisms underlying neuronal death in ischemia using in vitro oxygen-glucose deprivation: potential involvement of protein SUMOylation. Neuroscientist. 2008; 14: Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of theworld: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349: Donnan GA, Fisher M, Macleod M, Davis SM. Stroke. Lancet 2008;371: Brouns R, De Deyn PP. The complexity of neurobiological process in acute ischemic stroke. Clin Neurol Neurol Neurosurg. 2009; 111: López-Hernández EM, Solís H Cerebral ischemia: some secondary alterations and animal models. Arch Neurocien (Mex) 2005; 10: Siesjö BK. Pathophysiology and treatment of focal cerebral ischemia part I: Pathophysiology, J Neurosurg.1992; 77: Siesjö, B.K, Katsura, K.-I., Zhao, Q., Folbergrova, J., Pahlmark, K., Siesjö, P. and Smith, M.-L. Mechanisms of secondary brain damage in global and focal ischemia: a speculative synthesis, J. Neurotrauma.1995;12: Banasiak K.J., Xia Y., Haddad G.G., Mechanisms underlying hypoxia-induced neuronal apoptosis. Progress in Neurobiology.2000; 62: Witte O, Bidmon HJ, Schiene K. Functional differentiation of multiple perilesional zones after focal cerebral ischemia. J.Cereb. Blood Flow Metab.2000; 20: Tıp Araştırmaları Dergisi; 2015: 13(1):

7 Serebral İskemi DERLEME 10. Mehta SL, Manhas N, Raghubir R. Molecular targets in cerebral ischemia for developing novel therapeutics. Brain Res Rev. 2007;54: Astrup J, Siesjo BK, Symon L. Thresholds in cerebral ischemia the ischemic penumbra. Stroke. 1981; 12: Liu S, Levine SR, Winn HR. Targeting ischemic penumbra: part I from pathophysiology to therapeutic strategy. J Exp Stroke Transl Med 2010; 3: Ramos-Cabrer P, Campos F, Sobrino T, Castillo J. Targeting the ischemic penumbra. Stroke. 2011; 42: Kumar G, Goyal MK, Sahota PK, Jain R. Penumbra, the basis of neuroimaging in acute stroke treatment: current evidence. J Neurol Sci. 2010; 288: Meerwaldt R, Slart RH, van Dam GM, Luijckx GJ, Tio RA, Zeebregts CJ. PET/SPECT imaging: from carotid vulnerability to brain viability. Eur J Radiol. 2010; 74: Smith WS. Pathophysiology of focal cerebral ischemia: a therapeutic perspective. J Vasc Interv Radiol. 2004; 15: Moustafa RR, Baron JC. Pathophysiology of ischaemic stroke: insights from imaging, and implications for therapy and drug discovery. Br J Pharmacol. 2008; 153 : Baron JC, Von Kummer R, Del Zoppo GJ. Treatment of acute ischemic stroke. Challenging the concept of a rigid and universal time window. Stroke. 1995; 26: Navarro RCE. Metabolismo cerebral en isquemia. En: Velez AH, Rojas MW, Borrero RJY, Restrepo MJ. Eds. Fundamentosde medicina. Neurología. Corporación para Investigaciones Biológicas. Medellín, Colombia Buchan A. Advances in cerebral ischemia: experimental Approaches. Neurol Clinics 1992; 10: Pendlebury ST, Giles MF, Rothwell PM Pathophysiology of acute cerebral ischemia.. Transient Ischemic Attack and Stroke. Cambridge University Press pp.49-54, Leker RR, Shohami E. Cerebral ischemia and trauma-different etiologies yet similar mechanisms: neuroprotective opportunities. Brain Res Brain Res Rev. 2002; 39: Doyle KP, Simon RP, Stenzel-Poore MP. Mechanisms of ischemic brain damage. Neuropharmacology. 2008;55: Liebeskind DS. Collateral circulation. Stroke. 2003; 34: Zemke D, Smith JL, Reeves MJ, Majid A. Ischemia and ischemic tolerance in the brain: an overview. Neurotoxicology. 2004; 25: Harukuni I, Bhardwaj A. Mechanisms of brain injury after global cerebral ischemia. Neurology Clinic. 2006; 24: Moncada S, Erusalimsky JD. Does nitric oxide modulate mitochondrial energy generation and apoptosis? Nat Rev Mol Cell Biol. 2002; 3: Bull R, Finkelstein JP, Gálvez J, Sánchez G, Donoso P, Behrens MI, Hidalgo C. Ischemia enhances activation by Ca2+ and redox modification of ryanodine receptor channels from rat brain cortex. J Neurosci. 2008; 28: Gupta YK, Briyal S. Animal models of cerebral ischemia for evaluation of drugs. Indian J Physiol Pharmacol. 2004; 48: Budd, S.L. Mechanisms of neuronal damage in brain hypoxia/ischemia: focus on the role of mitochondrial calcium accumulation. Pharmacol. Ther.1998; 80, Giffard and Swanson, 2005 R.G. Giffard and R.A. Swanson, Ischemia-induced programmed cell death in astrocytes, Glia , pp Mori, T., Tateishi, N., Kagamiishi, Y., Shimoda, T., Satoh, S., Ono, S., Katsube, N., Asano, T., Attenuation of a delayed increase in the extracellular glutamate level in the peri-infarct area following focal cerebral ischemia by a novel agent ONO Neurochem. Int. 45, Clark A.W., Krekoski C.A. Bou SIncreased geletinase A (MMP-2) and geletinase B (MMP-9) activities in human brain after focal cerebral ischemia. Neurosci Lett.1997: 238: Yang GY, Schielke GP, Gong C. Expression of TNFα and ICAM-1 after focal cerebral ischemia in IL-1 β converting enzyme deficient mice. J Cer Blood Flow Metab.1999; 19: Sariano SG, Coxon A, Wang YF. Mice deficient in MAC-1 are less suspectible to cerebral ischemiarep. injury. Stroke. 1999;30: White JM. Sullivan B.C., DeGracia DJ., O Neil BJ., Neumar RW., Grossman LI., Rafols JA., Krause GS. Brain ischemia and reperfusion: molecular mechanisms of neuronal injury. Journal of the Neurological Sciences. 2000;179: Moncada S. Nitric oxide: discovery and impact on clinical medicine. J R Soc Med.1999; 92: Moncada S., Palmer R.M., Higgs E.A., Nitric oxide: physiology, patophysiology and pharmacology. Pharmacol Rev.1991; 43: Patel R.K., Mc AndrewJ., Sellak H, White C.R. Biological aspects of reactive nitrogen series. Biochym Biophys Acta 1999; 1411: Castillo J., Rama R., Davalos A. Nitric oxide releated brain damage in acute ischeamic stroke. troke. 2000; 31: Blaine C.W., Jonathon M.S., Donald J.D., Brain J. O Neil, Robert W.N., Lawrence I.G., Jose A.R., Gary S.K. Brain ischemia and reperfusion: molecular mechanisms of neuronal injury. J Neurol Sci..2000; 179: Dröge W. Free radicals in the Physiological control of cell function. Physiol Rev. 2002; 82: Tıp Araştırmaları Dergisi; 2015: 13(1):

8 Bambal ve ark. 43. Pulsinelli W: Pathophysiology of acute ischemic stroke. Lancet 1992; 339: Akins PT, Liu PK, Hsu CY: Immediate early gene expression in response to cerebral ischemia:friend or foe? Stroke 1996; 27: Ginsberg MD: Adventures in the pathophysiology of brain ischemia: penumbra, gene expression, neuroprotection. The 2002 Thomas Willis Lecture. Stroke 2003; 34: Slevin M, Krupinski J, Kumar P, Gaffney J, Kumar S: Gene activation and protein expression following ischaemic stroke: strategies towards neuroprotection. J Cell Mol Med 2005; 9: May Lu XC, Williams AJ, Yao C, Berti R, Hartings JA, Whipple R, et al: Microarray analysis of acute and delayed gene expression profi le in rats after focal ischemic brain injury and reperfusion. J Neurosci Res 2004; 77: Millán M, Arenillas J. Gene expression in cerebral ischemia: a new approach for neuroprotection. Cerebrovasc Dis. 2006; 21: Hayashi T., Abe K., Suziki H., Itayama Y. Rapid induction of vascular endothelial growth factor gene expression after middle cerebral artery occlusion ın rats. Stroke.1997; 28: Plate KH. Mechanisms of angiogenesis in the brain. J. Neuropathol. Exp. Neurol.1999; 58: Plate KH, Beck H, Danner S. Cell type specific upregulation of vascular endothelial growth factor in MCA occlusion model of cerebral infarct. J. Neuropathol. Exp. Neurol.1999; 58: Nag S., Takahashi J.L., Kilty D.W. Role of vascular endothelial growth factor in blood brain barrier breakdown and angiogenesis in brain trauma. J. Neuropathol. Exp. Neurol. 1997; 56: Abe K.Therapeutic potential of neurotropic factors and neural stem cells against ischemic brain injury. Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism.2000; 20: Tıp Araştırmaları Dergisi; 2015: 13(1):