Trombositopeni çevre kan nda trombosit say s n n

Transkript

1 Fahir ÖZKALEMKAŞ Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Bursa Trombositopeni çevre kan nda trombosit say s n n /mm 3 den az olmas olarak tan mlan r; gebelikte görülen hemostatik anormalliklerin en s k olan d r. Gebelik boyunca trombositopeni görülme s kl %6-15 civar ndad r. Gebelikte gözlenen trombositopenilerin ço unda trombosit say s hafif veya orta düzeyde dü üktür. Trombosit say s n n /mm 3 ün alt nda olma s kl dikkate al n rsa yukar daki oran %1 civar na inmektedir. Yine gebelikte görülen trombositopenilerin ço unu rastlant sal olarak ortaya konmu asemptomatik olgulardan olu an gestasyonel trombositopeni olgular olu turmaktad r; gestasyonel trombositopeni gebelikte gözlenen trombositopenilerin yakla k ¾ ünü kapsar. Gebelikte gözlenen di er önemli trombositopeni nedenleri preeklamsi ve eklamsi (HELLP sendromu dahil); otoimmün trombositopeniler ( TP ba ta olmak üzere otoimmüm hastal klara e lik eden trombositopeniler); yayg n damar içi p ht la mas ; trombotik trombositopenik purpura / hemolitik üremik sendrom (TTP/HUS); olgular d r. Di erleri daha nadirdir. Gebelikte belirlenen trombositopeniler gebeli e özgü olanlar ve genel trombositopeni nedenleri olarak ayr labilir (Tablo 1). Genel bir kural olarak, asemptomatik ciddi trombositopeni durumunda, olguyu trombositopenik olarak tan mlamadan önce EDTA ya ba l yalanc trombositopeninin ekarte edilmesi gerekir; çünkü sa l kl popülasyonda bu durum az msanmayacak s kl ktad r (yakla k %0.01). Burada, fizyolojik durum özetlendikten sonra gestasyonel trombositopeni ve gebelikte trombositopeniye yol açan di er durumlar anlat lacak; bu klinik antiteteler anlat l rken, ba ka derlemelerden genel bilgi edinilebilece i için, patogenezden çok gebelikle ilgili yönlerinden bahsedilecektir. Konu hematoloji bak aç s ndan i lenecektir. Bu konu- Tablo 1. Gebelikte görülen trombositopeniler Gebeliğe özgü Gestasyonel (insidental) trombositopeni Preeklampsi HELLP sendromu Akut yağlı karaciğer Obstetrik kaynaklı yaygın damar içi pıhtılaşması ile giden durumlar Gebeliğe özgü olmayan İdyopatik (immün) trombositopenik purpura Trombotik trombositopenik purpura /hemolitik üremik sendrom Sistemik lupus eritematozus Viral enfeksiyonlar (HIV, CMV, EBV) Antifosfolipid antikorlar Obstetrik kaynaklı olmayan yaygın damar içi pıhtılaşması Kemik iliğinin invazyonu Nutrisyonel eksiklikler İlaca bağlı trombositopeni Tip IIb von Willebrand hastalığı Konjenital trombositopeniler Hipersplenizm Ulusal Hematoloji Kongresi

2 ÖZKALEMKAŞ F. da özellikte izlem ve tedavinin multidisipliner bir yakla mla planlanmas gerekti i aç kt r. Ekipte hematoloji uzman yan s ra do um uzman, perinatolog ve yenido an uzman birlikte çal mal d rlar. Baz olgularda bunlara di er uzmanlar n (böbrek yetmezli inde nefrolog, karaci er hasar nda hepatolog, enfeksiyon sepsis durumunda enfeksiyon hastal klar uzman gibi) kat lmas gerekebilir. Normal Gebelik Gebelik boyunca trombosit say lar n n izlendi i çal malar n ço unda, gebeli in ilerlemesi ile trombosit say s nda belirgin bir de i iklik bildirilmemekle birlikte, baz çal malarda trombosit say s nda, hala normal s n rlarda kalmas na kar n, hafif bir azalma oldu u bildirilmi tir. kiz gebeliklerde trombosit say s tekil gebeliklere göre hafifçe dü ük bulunmu tur. Bu durum ikiz gebeliklerdeki trombin üretiminin tekil olanlardan biraz daha fazla olmas ndan ve sonuçta daha h zl trombosit tüketiminden kaynaklan yor olabilir. Gestasyonel Trombositopeni Gebelikteki insidantal trombositopeni olarak da isimlendirilir ve yukar da de inildi i gibi gebelikte görülen trombositopenilerin en önemli k sm n olu turur. Gebelerin yakla k %5 inde gözlenmektedir. Gestasyonel trombositopeni u be kriterle tan mlan r: 1. Asemptomatik, hafif trombositopeni 2. Öyküde trombositopeninin olmamas (istisna olarak, daha önceki gebeliklerde de gözlenebilir; bu ekildeki trombositopeni öyküsü bu kriteri kar lamaya engel olmaz) 3. Gebeli in son döneminde (3. trimestir) ortaya ç kmas 4. Fetal veya neonatal trombositopeni bulunmamas 5. Do umdan sonra kendili inden düzelme Gestasyonel trombositopeni olgular nda trombosit say s tipik olarak /mm 3 ün üstündedir; olgular n 2/3 ünde ile /mm 3 aras ndad r. Gestasyonel trombositopeninin patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Normal gebelikteki fizyolojik say labilecek trombosit say s ndaki azalman n bir varyant oldu u dü ünülmektedir. Hemodilüsyon ve/veya h zlanm trombosit tüketimi olas mekanizmalard r. Öte yandan bu olgular hafif idyopatik trombositopenik purpura ( TP) olgular ndan kesin olarak ay rt etmek güçtür. Gestasyonel trombositepeninin immünolojik bir temeli telkin eden baz özellikleri vard r: Baz olgularda antitrombosit antikorlar TP li olgulardaki gibi pozitif bulunmu tur. Bununla birlikte genel olarak antitrombosit antikorlar ne TP ne de gestasyonel trombositopeni için diagnostiktir. Baz TP li olgularda trombositopeni t pk gestasyonel trombositopenideki gibi do umdan sonra düzelmektedir. TP li olgular n ancak %5-10 unda ciddi neonatal trombositopeni geli ir. Gestasyonel trombositopeni olgular nda neonatal trombositopeni görülmez. Bu durum TP li olup trombositopenisi hafif olan annelerden do an çocuklarda ciddi neonatal trombositopeni görülmeyen olgularla paraleldir (bununla birlikte genel olarak annenin trombositopenisinin ciddiyeti ile neonatal trombosit say s aras nda bir paralellik olmad da bildirilmektedir). Ay r c tan da gebe bir olguda trombositopeni saptand nda yalanc trombositopeni ekarte edildikten sonra gebelikte s k gözlenen preeklamsiye ba l trombositopeni de akla gelmeli, sonra da TP ve di er trombositopeni nedenleri ile ay r c tan yap lmal d r. Yukar da bahsedildi i gibi hafif trombositopenik bir TP ile gestasyonel trombositopenik baz olgular kesin olarak birbirinden ay rt etmek olas olmayabilir (bu durum pratikte bir sorun olu turmaz çünkü hafif TP de de sadece gözlem yeterlidir). E er trombositopeni hafif/orta düzeyde ve gebeli in son döneminde ortaya ç kt ise, yenido anda trombositopeni yoksa, do umdan sonra trombosit say s kendili inden normale dönüyorsa tan gestasyonel trombositopeni lehinedir. E er trombositopeni gebeli in daha erken dönemlerinde ortaya ç kt ysa ve trombosit say s belirgin olarak dü ükse (örne in /mm 3 ) olas tan TP dir. Gestasyonel trombositopeni tan s konulanlarda, anne ve bebek yönünden rutin obstetrik izlem yeterlidir. Do umdan sonra yenido an n trombosit say s görülmeli ve anne spontan düzelme aç s ndan lahusal k döneminde izlenmelidir; düzelmenin bazen aylarca sonra ortaya ç kt olgular bildirilmi tir. Çocukta trombositopeni saptan rsa annenin trombositopenisi TP lehine de erlendirilmelidir. Do umdan sonra trombositopenisi düzelen ve böylece gestasyonel trombositopeni tan kriterlerini tam olarak kar lam olan hastalarda sonraki gebeliklerde trombositopeni tekrarlayabilir. Yirmi iki olguluk böyle bir seride sonraki dört gebelikte trombositopeni tekrarlam t r (üçü hemen sonraki gebelikte) ve bunlardan biri daha sonra TP tan s alm t r Ekim 2009, Antalya 37

3 ÖZKALEMKAŞ F. Gebelikte Trombositopeni dyopatik (immün) trombositopenik purpura ( TP) Gestasyonel trombositopeni ve preeklamsi/ HELLP gebeli in son döneminde gözlendi i için özellikle ilk trimestirde trombositopeni ile kar la- l rsa, önceden trombositopeni öyküsü varsa, altta yatan otoimmün hastal k söz konusu ise ve trombositopeni ciddi düzeyde ise (50 000/mm 3 ) ay r c tan da TP öncelikli olarak dü ünülmelidir. Genel olarak gebeli in TP riskini artt rmad -, hatta mevcut TP de alevlenmeye yol açmad bildirilmektedir. Bununla birlikte gebelikle birlikte TP nin alevlendi ini ve do um sonras nda da yat t n bildiren anektodal raporlar mevcuttur. Daha önceden TP tan s alm kad n hastalar n en az ndan yar s nda gebelik boyunca trombosit say lar n n giderek dü tü ü, dü ü ün özellikle de üçüncü trimestirde belirginle ti i bilinmektedir. Gebelik ve TP birlikteli inde baz maternal ve fetal komplikasyonlar söz konusu olabilir. Bununla birlikte olgular n ço unda, oldukça dü ük maternal trombosit say lar durumunda bile, maternal ya da fetal morbidite veya mortalite görülmemektedir. Gebelik ve TP durumunda tedavi endikasyonu genel olarak gebe olmayanlardan farkl de ildir. Trombosit say s /mm 3 ün alt na dü enlerde veya trombosit say s biraz daha yüksek olsa bile pete i ve ekimozu olanlarda ba lang ç olarak prednizon ba lan r. Kronik TP li, trombosit say s /mm 3 civar nda olup, kanamas olmad için ilaçs z izlenen olgular n, trombosit say lar takip edilerek, gebelik boyunca ilaçs z izlenmeleri olas d r; ancak bu hastalarda do uma haz rl k olarak medikasyon gerekir. Prednizonun fetus için ciddi risk olu turmad kabul edilmektedir. Anne aç s ndan steroidin bilinen yan etkilerinin yan s ra, özellikle gebelik varl nda, kan ekeri düzeyinde ve kan bas nc nda daha fazla art a yol açabilece i ak lda tutulmal d r. Steroide refrakter, ciddi ve semptomatik trombositopenik olgularda splenektomi halen en etkili tedavi yakla m d r; ancak gebelikte ilk trimestirde dü ük riskini artt rd ve son trimestirde de büyüyen uterus nedeni ile teknik olarak güç oldu u için, yap lacaksa en uygun zaman n ikinci trimestir oldu u belirtilmektedir. Do umdan sonra remisyona giren hastalar oldu u hesaba kat larak, genel olarak, splenektominin gebelik sonuna ertelenmesi daha uygundur. kinci trimestirde ba ar l laparoskopik splenektomi olgular bildirilmi tir. Ayr ca splenektominin seksiyo s ras nda ba ar l bir ekilde uyguland n bildiren raporlar mevcuttur. Steroide dirençli veya kortikosteroidlerin ciddi yan etkileri nedeni ile kullan lmak istenmedi i ve splenektomi de yap lmak istenmeyen olgularda, h zl ancak geçici bir trombosit yükselmesi elde etmek için intravenöz immün globulin ( V G) gebelerde etkili ve uygun bir tedavi alternatifidir. V G üçüncü trimestirde olup trombosit say s /mm 3 ün alt nda olanlarda; trombositopeni ile birlikte akut hemorajisi olanlarda veya trombosit say s /mm 3 ün alt nda olup k sa süre sonra do um bekleyen hastalarda, çabuk ve etkili trombosit yüksekli i sa lad için, uygun görülmektedir. Ayr ca V G splenektominin geciktirilmek istendi i durumlarda geçici çözüm olabilir. Trombosit say s n n h zla yükseltilmesine gereksinim duyuldu u durumlarda ntravenöz anti-d nin ciddi bir maternal veya fötal komplikasyona yol açmaks z n ba ar l bir ekilde kullan ld na dair raporlar vard r. Ancak V anti-d ile olan deneyim, V G ile kar la t r l nca, oldukça s n rl d r. Gebe olmayan dirençli TP olgular nda kullan lan sitotoksik ve immünosüpresif ajanlar potansiyel olarak teratojendir. Bu ilaçlar kullanan gebelerde, ilaçlar n fötüse etkilerini bildiren raporlar yorumlamak güçtür; çünkü ço u zaman hastalarda ciddi hastal klar mevcuttur ve birden fazla ajanla kar la m lard r. Gebelerde sitotoksik ve immünosüpresif ajanlardan genel olarak kaç n lmas ve kullan mlar n n di er tedavilere dirençli a r olgularla s n rland r lmalar önerilebilir. Ayr ca, kullan lacaksa, sadece ikinci ve üçüncü trimestirde kullan lmalar uygun olur. Sonuç olarak, teratojenik potansiyellerinin farkl olabildi ini ve her biri ile ilgili farkl kalitede veriler bulundu unu hesaba katarak, kullan mlar n n ki iselle tirilmesi daha ak lc d r. Son y llarda TP li olgularda ritüksimab kullan m giderek artmaktad r. Bununla birlikte gebelik s ras nda bu ilac n güvenli bir ekilde kullan labilece ine ili kin yeterli veri yoktur, bu nedenle gebelik s ras nda ritüksimab kullan m ndan, anne sa l kritik olarak bu medikasyona ba l olmad kça, kaç n lmal d r. Trombosit trombopoetin reseptörlerine ba lanarak trombosit üretimini uyaran trombopoetin reseptör agonistleri (romiplostim ve eltrombopag) kronik TP li eri kinlerin tedavisinde kullan lmaya ba lanm t r. Ancak bu ajanlar n da, gebelik s ras nda kullan ld klar nda yan etkileri ile ilgili yeterli bilgi olmad ndan, gebelik varl nda kullan lmalar ndan kaç n lmal d r Ulusal Hematoloji Kongresi

4 ÖZKALEMKAŞ F. TP de genellikle trombosit transfüzyonu endikasyonu bulunmaz; çünkü transfüze edilen trombositler retiküloendoteliyal sistem taraf ndan çevre kan ndan h zla uzakla t r l r. Bununla birlikte, ciddi hemorajisi olan olgularda veya cerrahi ya da do umdan hemen önce k sa süreli bir trombosit yükselmesi hedefleniyorsa, trombosit transfüzyonu kullan labilir. Gebe TP li olgular ilk iki trimestirde ayda bir kez, 28. haftadan sonra hafta iki ve 36. haftadan sonra haftada bir kez görülmelidirler. zlem, trombosit say lar n n yan s ra rutin obstetrik muayene, kan bas nc, a rl k ve idrarda protein ara t rmas n içermelidir. Sonografik fetal de erlendirme ve özel durumlarda doppler US di er tetkiklerdir. Remisyonda olan TP li kad nlarda izlem s kl azalt labilir. TP li gebelerde do um s ras nda maternal trombositopenin maternal hemorajiye yol açabilece i bir endi e konusudur. Bu aç dan literatüre dayanarak u yarg larda bulunulabilir: /mm 3 ün üstündeki bir trombosit say s n n, ister vaginal ister seksiyo olsun, do um için yeterli güvenli i sa lad dü ünülmektedir. Geni bir seride (119 gebelik) do um s ras nda median trombosit say s /mm 3 bulunmu tur (bunlar n %15 inde say /mm 3 ün %6 s nda /mm 3 ün alt nda); bu seride sadece 4 olguda hemorajik komplikasyon bildirilmi tir; bu epizotlar trombosit say s ile ilintisiz bulunmu ve hiç birinde eritrosit transfüzyonu gerekmemi tir. Genel olarak hastalar n postpartum dönem dahil aspirin ve di er nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlardan kaç nmas önerilmelidir. Epidural/spinal anastezi/analjezinin /mm 3 veya /mm 3 de erleri ile emin bir ekilde yap labilece ini bildiren seriler vard r. Karar vermeden önce koagulasyon testlerinin di er yönlerden normal oldu undan emin olunmal d r. Template kanama zaman, yapana çok ba ml d r ve böyle bir durumda trombosit fonksiyonlar n test etmek bak m ndan yeterince güvenilir de ildir. IgG yap s ndaki antikorlar n plasentay geçebildi i göz önüne al nd nda, TP li gebelerde di er bir endi e konusu, bu antikorlar n fetal trombositopeniye yol açabilece idir: TP li anneden do an bebeklerin ço unda (%85-90) do umda trombosit say s /mm 3 ün üstündedir; %4-5 inde trombosit say s /mm 3 ün alt ndad r; %3 ünde ciddi kanama riski vard r ve %1 den az nda ciddi intrakranial kanama gözlenir. Genel olarak fetal trombosit say s, annenin trombosit say s, annedeki antitrombosit antikorlar veya annenin tedaviye yan t ile korelasyon göstermez bu nedenle neonatal trombositopeninin önceden tahmin edilmesi zordur. Yine de literatürde fetal trombositopeni riskinin artt baz durumlar tan mlanm t r; bunlar: Annenin splenektomili olmas (ciddi TP yi yans t yor olabilir); gebelik süresince herhangi bir zamanda annenin trombosit say s n n / mm 3 ün alt nda bulunmas ; daha önceden neonatal trombositopenili do um öyküsü. Prednisolon ya da do uma yak n dönemde verilen V G nin fötus trombositlerini art rd na dair bir bulgu yoktur; bu nedenle tedavi yönlendirmesi sadece annenin trombositopenisi dikkate al narak yap lmad r. Önceki y llarda, perkutan umblikal kord veya fetal skalp kan örneklemesi eklinde, fötüs trombosit say s n do um öncesi dönemde belirlemeye yönelik uygulamalar yap lm sa da günümüzde bunlar önerilmemektedir. Perkutan umblikal kord örneklemesi %2 oran nda fötal hemoraji ve ölüm riski ta yan bir giri imdir. Önceden belirtildi i gibi, bu bebeklerde neonatal kranial hemoraji riski %1 den azd r; risk/yarar oran bak m ndan bu i lem art k önerilmemektedir. Fetal skalp kan örneklemesinden vazgeçilmesinin nedenleri ise teknik güçlükler (i lem için membran rüptürü, dilate bir serviks ve angaje olmu ba gerekir) ve s k yalanc dü ük de erler saptanmas d r. Buna göre günümüzde, do um ekline karar verilirken fetal kan örne i al nmaks z n, seksiyo için sadece standart obstetrik endikasyonlar n dikkate al nmas önerilmekte, böyle bir endikasyonu olmayanlarda normal spontan do um önerilmektedir. Tüm olgularda, do umdan hemen sonra umblikal kan örne inde neonatal trombositopeni ara t r lmal d r. Burada mutlak vurgulanmas gereken nokta bebekte trombosit say s n n birkaç gün içinde h zla dü ebilece idir. Bunun nedeni do um s ras nda bebekte splenik fonksiyon eksikli idir (periferik kanda Howell-Jolly cisimciklerinin görülmesi bu durumu yans t r), birkaç gün içinde splenik fonksiyon düzeldikçe, antikorla duyarlanm trombositler h zla dalak taraf ndan y k l r. Bu nedenle ilk hafta boyunca yenido andan her gün trombosit say s çal lmal d r; bunun yan s ra hemoglobin ve bilirubin düzeyleri izlenmelidir. Ciddi trombositopenik yenido anlara kranial ultrason da yap lmal d r. Kanama veya trombosit say s n n /mm 3 den az oldu u durumlarda V G ve/veya kortikosteroid ba lanmal d r. Trombosit süspansiyonlar nadiren gerekir. Birçok durumda neonatal trombositopeni birkaç haftadan daha uzun sürmez; bu bebeklerin anne sütü ile beslenmesi te vik edilmelidir Ekim 2009, Antalya 39

5 ÖZKALEMKAŞ F. Gebelikte Trombositopeni Preeklamsi ve HELLP Sendromu Preeklamsi gebelik s ras nda ba ka bir nedene ba lanamayan, giderek artan hipertansiyon ve proteinüriyi i aret eder. Tipik bir olguda bu bulgular üçüncü trimestirin ikinci yar s nda belirginle ir (ikinci trimestrin ikinci yars nda ba layabilir veya tersine do um dan hemen sonra kendini gösterebilir). nsidans %5-10 civar ndad r, yirmi ya alt nda ve primiparlarda s kl k daha fazlad r. Eklamsi preeklamtik bir gebede ba ka nedene ba lanmayan konvulziyon ata olarak tan mlanmaktad r ve insidans geli memi ülkelerde çok, geli mi ülkelerde daha dü ük olmak üzere, % civar ndad r. Preeklamtik kad nlar komplikasyonsuz gebelerle kar la t r l nca daha dü ük trombosit say s na sahiptirler. Preeklamsili hastalar n %15 inde trombositopeni saptan r; trombosit say s n n / mm 3 ün alt nda olan hastalar tüm preeklamsili hastalar n %5 inden az n olu turur; preeklamsiye ba l trombositopenide trombosit say s nadiren /mm 3 ün alt na iner. Kanama, yayg n damar içi p ht la mas olamad kça, s k görülen bir olay de ildir. Trombositopeninin derecesi ile klinik tablo aras nda genellikle paralellik bulunur (nadiren trombositopeni di er klinik bulgulardan önce ç kabilir). Bu hasta spektrumunun di er ucu gibi kabul edilen HELLP sendromunda (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet) trombositopeninin s kl ve iddeti daha belirgindir; a r bir eklamsi tablosuna eklenen yayg n damar içi p ht la mas durumunda da ciddi trombositopeni geli ir. Preeklamsi ve HELLP sendromunun patogenezi tam anla lamam t r, burada patogenetik mekanizmalardan çok ay r c tan üzerinde durulacakt r: preeklamsinin sistemik bulgular, tipik olarak, do umdan sonraki birkaç saat veya gün içinde geriler (baz olgularda preeklamsinin hematolojik bulgular ilk kez erken postpartum dönemde ortaya ç kabilir). A r preeklamsi (HELLP sendromu dahil), eklamsi ve malign hipertansiyonla birlikte mikroanjiopati, santral sinir sistemi bulgular ve di er organ hasarlar na yol açabilir; bu durumda ortaya ç kan tabloyu klinik olarak TTP/HUS dan (trombotik trombositopenik purpura / hemolitik üremik sendrom) ay rt etmek zordur. TTP/HUS tablosu normal bir gebelik s ras nda, onu takiben veya preeklamsiye benzer bulgulardan sonra ortaya ç kabilir. TTP/HUS tan s nda ana noktalar, bu hastalarda yayg n damar içi p ht la mas (YDP) bulunmamas (belirgin bir mikroanjiopatik anemi ve trombositopeniye ra men PT ve aptt normaldir), nörolojik bulgular n varl (özellikle geçici fokal nörolojik anormallikler) ve do umdan sonra 3 gün geçmesine ra men hematolojik anormalliklerin kötüle meye devam etmesidir (a r preeklamsi ile TTP/HUS u ay rmada s kl kla dile getirilen bu üç günlük interval s n r konusunda asl nda kesin klinik bulgu dayana zay ft r). Üst kadran a r s dahil karaci eri i aret eden belirti ve bulgular HELLP sendromunda belirgin olabilir; bu tablo gebelikteki akut karaci er ya lanmas ile kar abilir. Burada dikkat edilecek nokta akut karaci er ya lanmas nda, üstüne yayg n damar içi p ht la mas eklenmedikçe, tipik olarak trombositopeni görülmemesidir. Ek olarak belirgin hipoglisemi geli mesi akut karaci er ya lanmas nda görülebilir. Bununla birlikte, kendilerini gösterme ekilleri farkl olsa bile, en az ndan baz olgularda, HELLP sendromu ile gebeli e ba l akut karaci er ya lanmas n n patogenetik olarak ili kili oldu unu dü ündüren bulgular bulunmaktad r. Preeklamsi, eklamsi ve HELLP bulgular n yat t rmada en etkin yöntem do umun gerçekle tirilmesidir. Preeklamsili hastalar n büyük ço unlu unda hematolojik tablo do umu takiben hemen düzelmeye ba lar; üç gün içinde düzelme preeklamsi ile uyumludur. E er trombositopeni ve hemoliz üç gün geçmesine ra men hala devam ediyorsa klinik tabloyu TTP/HUS dan ay rt etmek mümkün olmaz. Bu hastalarda muhtemel TTP/HUS tan s nedeniyle plazma de i imine ba lanmal d r (asl nda bu olgular hala atipik preeklamsi, eklamsi veya HELLP sendromu olabilirler; bu tan lar n da potansiyel olarak plazma de i iminden yararlanabileceklerinden ve TTP olgular nda plazma de i imi ile dramatik düzelme sa lanabilece inden, i lemi, tablosu düzelmeyen olgularda 3 günden sonraya b rakmak uygun olmaz (a r klinik tablo, nörolojik anormallikler, renal yetmezlik durumlar nda plazma de i imini hemen ba lamak gerekir). Preeklamsinin kendisi, prematurite söz konusu olmad kça, yenido anda trombositopeni riskini artt rmaz. Do um ekli ve izlemi hematolojik bulgulara de il, obstetrik bulgulara göre yönlendirilir. Preeklamsi ve HELLP sendromunun kesin tedavisi do umun yapt r lmas d r. Hastan n t bbi aç dan h zla stabilize edilmesi (antihipertansifler, antikonvülzanlar, gerekti inde transfüzyon vb) ve bebe in durumunu ortaya koyacak tetkiklerin yap lmas sonras nda do um için en uygun zaman seçilmelidir. Hafif olgularda 34. haftadan önce fötal matürasyon için konservatif kal nabilece ini ileri sürenler varsa da, a r olgularda do umu geciktirmenin primer endikasyonu betametazon uygulad ktan sonra olu an akci er matürasyonuna f rsat verecek ekilde Ulusal Hematoloji Kongresi

6 ÖZKALEMKAŞ F. 48 saat beklemektir. Tek ba na steroid tedavisinin (deksametazon) annede daha h zl düzelme sa lad - n ileri süren ilk çal malar sonradan tam olarak do rulanamam t r. Trombotik trombositopenik purpura / hemolitik üremik sendrom (TTP/HUS) TTP yakla k gebelikte bir görülmektedir. Hastal k tan s patognomonik olmayan klinik bulgulara dayand ndan a r preeklamsi ile kar abilir; bu nedenle insidans n kesin olarak belirlemek zordur. Klinik olarak TTP de mikroanjiopatik hemolitik anemi ve trombositopeninin yan s ra santral sinir sistemi bulgular ön planda iken HUS olgular nda böbrek tutulumu ön plandad r. Bununla birlikte ADAMTS 13 aktivitesi ve inhibitörü henüz rutin bak lmad ndan her zaman bu iki klinik tabloyu tam olarak birbirinden ay rt etmek mümkün olmaz. Daha önceden TTP tan s alm bir gebede hastal k tekrarlayabilir ya da hastal k ilk kez gebelik veya postpartum dönemde ba layabilir; 166 gebelik içeren geni çe bir seride median ba lama zaman haftalar (%12 i birinci trimestirde, %55 i ikincide trimestir, %33 ü üçüncü trimestirde). Gebelikte hemostazda ortaya ç kan fizyolojik de i iklikler (wwf de ve genel olarak prokoagulan aktivitede art, antikoagulanlarda azalma, trombosit aktivasyonu, ADAMTS13 aktivitesinde azalma) hastal n aktivasyonu için uygun bir zemin haz rlayabilir (preeklamsi ve HELLP sendromunda ADAMTS13 aktivitesinde azalma daha da belirgin olabilir). Yine de geni hasta kay tlar gebeli in nüks olas l n artt rd n ortaya koymamaktad r. Baz olgularda TTP nin post partum dönemde nüks etmesi, otoimmün hastal klardaki gibi, immün tolerans n ortadan kalkmas ile ili kili olabilir. Akkiz form TTP de gebeli in nükse neden olmas kesin de ilse de konjenital olgularda, plazma infüzyonu ile uygun profilaksi yap lmad kça, nüks kaç n lmazd r. Primer tedavi, gebe olmayan kad nlarda oldu u gibi, plazma de i imidir. Preeklamsi konusunda de inildi i gibi, do umdan sonra 3 gün geçmesine ra men düzelmenin ba lamamas durumunda, preeklamsi tan l gebelerde, TTP olas l dü ünülerek plazma de i imine ba lanmal d r. Genellikle gebeli in sonland r lmas na gerek yoktur. Hastal k iddetli ise ve fötus viabl ise do um indüklenebilir; burada temel mant k hastal n a r preeklamsi ile kar abilecek olmas d r; çünkü bu olgular do umdan sonra düzelmeye ba larlar; halbuki TTP li olgularda do um remisyona yol açmaz (tersini iddia eden anektodal raporlar vard r). Bir çok merkez taraf ndan kullan lmakla birlikte steroid tedavinin yarar tam olarak gösterilememi tir. Plazma de i imi öncesi dönemde %90 civar nda mortal olan hastal kta günümüzde bu oran tam olarak tersine dönmü tür (HUS da plazma de i- imi TTP deki gibi dramatik fayda sa lamaz; bu hastalarda di er destek tedavilere ek olarak diyaliz gerekebilir). Plazma de i iminin gebeli in devam n sa layan hormonlar uzakla t rmas gibi bir kayg olmakla birlikte, klinik serilerde gebe hastalarda ba ar ile uygulanabilece ine ait veriler vard r. Kontrolsüz kanama veya kafa içi kanama olmad kça, trombosit transfüzyonu yap lmamal d r. Rekürren epizotlar olan olgularda profilaktik plazma de i imi tart mal d r. ADAMTS13 aktivitesinin sürekli %5 in alt nda oldu u bu ekilde dört olguda gebelik boyunca profilaktik plazma de i imi uygulanm, hastalar n hiç biri nüks etmemi ve sa l kl bebekler dünyaya getirmi lerdir. Bununla birlikte yukar da bahsedildi i gibi, bu olgularda nüks olas l n n artt tam olarak söylenemez, bu nedenle gebelik s ras nda plazma de i iminin getirdi i risk ile nüks riski tart lmadan plazma de i imi karar verilmemelidir. TTP çocu a geçmez, bununla birlikte dezidual arteriyollerdeki trombozlardan kaynaklanan plasental infarklar nedeniyle intra uterin fetal ölüm ortaya ç kabilir. Yayg n damar içi p ht la mas (YDP) YDP de i ik etyolojiler sonucu ortaya ç kan, trombo-hemorajik klinik bulgularla kendini gösteren klinik bir sendromdur. Koagulasyonun yayg n aktivasyonu intravasküler fibrin olu umuna, küçük ve orta çapl damarlarda trombotik t kaçlara; buna paralel bir ekilde trombosit ve koagulasyon faktörlerinin tüketimine ve fibrinolitik sistemin aktive olmas na yol açar. Akut olgularda kanamaya yatk nl k ile ilgili bulgular, tromboza ba l olanlara göre, ön planda olmaktad r. YDP n n en s k nedenlerinden biri enfeksiyonlar, özellikle gram negatif veya pozitif bakteriyel sepsislerdir. Gebelik veya puerperal dönemde bu tür enfeksiyonlara ba l YDP ortaya ç kabilece i gibi obstetrik hastalara özgü nedenlerle de YDP olu abilir. Gebelikle ili kili bu spesifik sendromlar içinde abrasyo plasenta, a r preeklamsi, eklamsi ve HELLP, gebeli e ba l akut karaci er ya lanmas, inutero ölü fötus ve amniotik s v embolisi say labilir. Gebeli e ba l akut karaci er ya lanmas da, YDP na yol açabilmektedir; bu nedenle bu 7-10 Ekim 2009, Antalya 41

7 ÖZKALEMKAŞ F. Gebelikte Trombositopeni antiteden k saca bu k s m alt nda bahsedilecektir; ancak, gebeli e ba l akut karaci er ya lanmas olgular nda YDP ile ilgili di er bulgular olmadan da trombositopeni geli ebilece i veya koagulasyon parametreleri YDP ile uyumlu olsa bile, bunlar n sadece karaci er yetersizli inin yans mas olmayabilece i ak lda tutulmal d r. Abrasyo plasenta (plasentan n erken ayr lmas ), kullan lan tan kriterlerine ba l olarak do umda birdir. Maternal yönden, ya, hipertansiyon, trombofili, abrasyo plasenta görülme olas l n artt ran faktörlerdir. Abrasyo plasenta, intrauterin geli me gerili i ve majör malformasyon riskini artt r r; fetal kayba yol açabilir. Kendini genellikle vaginal kanama, hassas hipertonik uterus, retroperitoneal p ht ile gösterir. Plasental ayr lma derecesi ile YDP iddeti genellikle paraleldir. Eklamsi ve özellikle de HELLP olgular %21 lere varan oranlarda, YDP ile komplike olabilir. Gebeli e ba l akut karaci er ya lanmas, hepatositlerde mikroveziküler ya l infiltrasyonla karakterize insan gebeli ine özgü nadir bir hastal kt r; do umda bir görülmektedir. Multipl gebelik, kilolu olmak riski artt rmaktad r. Gebeli in ikinci yar s nda, genellikle de üçüncü trimestirde ortaya ç kar. Bulant kusma, kar n a r s, anoreksi ve sar l k en önemli belirtilerdir. Mental de i iklikler, santral diayabetes insipidus, hipoglisemi, intra abdominal kanama ve enfeksiyonla komplike olabilir. Erken tan konup hastalar n h zla stabilize edilerek (hipoglisemi, elektrolit imbalans, koagulopati vb) do um gerçekle tirilirse dramatik olarak düzelir; 57 hastal k bir seride bir hasta karaci er transplantasyonuna gitmi ve bir hasta eks olmu tur; 67 infant içeren bir seride 7 bebekte ölüm bildirilmi tir. Daha sonraki gebeliklerde tekrarlayabilir. nutero ölü fötus da, fötüsün ölümünden sonraki süre 4 haftay geçti ise %25, 5 haftay geçti ise %50 civar nda YDP olu ma olas l vard r. YDP nekrotik fetal dokular n maternal dola ma geçerek koagulasyonu aktive etmesi sonucunda ortaya ç kar. Klinikte genellikle dü ük grade li ve kompanse bir YDP söz konusudur. Günümüzde, prenatal bak m ve izlemin iyile mesi, fetal ölümün bu kadar uzun süre fark edilmemesi olas l n azaltt için, nadir rastlanmaktad r. Tan kondu- unda, h zla uterin kavite bo alt lmal d r. Amniotik s v embolisi, nadir bir komplikasyondur. Aniden beliren maternal dispneyi takiben kardiovasküler kollaps ve s kl kla maternal ve fetal ölüm izler. Olgular n %37-75 inde koagulopatinin klinik ve laboratuvar bulgular vard r. Kanama yatk nl ile tan konmas nadirdir. Bu durum sadece akut pulmoner bulgular atlatarak hayatta kalan hastalarda söz konusu olabilir. Tan ön planda klinikle konur. Tedavi büyük ölçüde empiriktir ve destek tedavisi eklindedir. Fötüs do mam sa acil seksiyo önerilmektedir. Gebelikteki di er trombositopeniler Risk faktörleri olan gebelerde HIV enfeksiyonu; di er viral enfeksiyonlar (EBV, CMV); sistemik lupus eritematozus (%25 inde, antiplatelet antikorlara, immün komplekslere veya di er nedenlere ba l trombositopeni görülebilir); antifosfolipid sendromlar (tromboz ve tekrarlayan dü üklere ek olarak preklamsi ile birlikte bulunabilir); ilaçlar n indükledi i trombositopeniler; konjenital trombosit hastal klar (örne in May-Hegglin anomalisi ve di er makrotrombositopeniler ilk kez gebelik s ras nda tan alabilirler), nütrisyonel nedenler, kemik ili i invazyonu (akut lösemi vb) hipersplenizm ve tip IIb von Willebrandl hastalarda anormal von Willebrand faktör art ve bunun da trombositlere ba lanmas ile trombosit klirensinin artmas, gebelikteki di er trombositopeniler aras nda say labilir. Kaynaklar 1. Boehlen F. Thrombocytopenia during pregnancy, importance, diagnosis and management. Hamostaseologie 2006;26: Levy J, Murphy LD. Thrombocytopenia in pregnancy. JABFP 2002;15: McCrae KR. Thrombocytopenia in pregnancy: differential diagnosis, pathogenesis, and management. Blood Reviews 2003;17: Gernsheimer T, McCrae KR. Immune thrombocytopenic purpura in pregnancy. Curr Opin Hematol 2007;14: Sukenik-Halevy R, Ellis MH, Fejgin MD. Management of immune thrombocytopenic purpura in pregnancy. Obstetrical and Gynecological Survey 2008;63: George JN, Knudtson EJ. Thrombocytopenia in pregnancy. (last literature review for version 17.1:Ocak 1,2009; last updated Ocak 27, Rose DR, Kaplan AA, George JN. Treatment of thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome in adults. (last literature review for version 17.1:Ocak 1,2009; last updated ubat 6, Gillis S. Disseminated intravascular coagulation in pregnancy and amniotic fluid embolism. In: Women s Issues in Thrombosis and Hemostasis. Eds Brenner B, Marder V, Conard J Martin Dunitz Ltd, London. pp: Ulusal Hematoloji Kongresi