Kaliteli Tıbbi Bakım İçin Sağlık Malzemeleri Tedarik Zincirinde Bilişim Teknolojilerine Dayalı Dönüşüm: Genel Bir Çerçeve Önerisi

Transkript

1 Kaliteli Tıbbi Bakım İçin Sağlık Malzemeleri Tedarik Zincirinde Bilişim Teknolojilerine Dayalı Dönüşüm: Genel Bir Çerçeve Önerisi Timur BEYAN a, Oya Deniz BEYAN b a TSK Sağ.K.lığı, Ankara b Bilgisayar Mühendisliği, Atılım Üniversitesi, Ankara Abstract: Main components of quality in healthcare can be named as effectiveness, efficiency, equity, patient safety, patient centeredness and timeliness. Supply and clinical delivery chain of drug and medical materials, as important parts of health care delivery, dramatically affects patient safety and efficiency. In order to achieve more effective and safer health care delivery, new approaches and technologies have been developed for various stages and levels of health care supply chain. Transformation of the system requires the development of new standards and modification of processes. That transformation has special requirements for the health care systems that composed of many health care deliverers with a central procurement / logistic. In this study, we have examined health care supply chain from the quality of care perspective, examined practices from the World and Turkey, and present a framework proposal for the transforming hospitals and health care systems. Key Words: Supply Chain, Material Management, Patient Safety, Efficiency, Transformation of Health Care. Özet: Tıbbi bakımda kalitenin temel bileşenleri arasında etkililik, verimlilik, eşitlik, hasta güvenliği, hasta merkezlilik ve zamanlılık sayılabilir. Sağlık hizmet sunumunun ana unsurlarından olan ilaç ve tıbbi malzemenin tedarik ve klinik zinciri özellikle verimlilik ve hasta güvenliğine doğrudan etki etmektedir. Daha verimli işletmeler ve daha güvenli sağlık hizmeti için sağlık tedarik zincirinin çeşitli evre ve düzeylerinde yeni yaklaşımlar ve teknolojiler geliştirilmektedir. Mevcut yapıdan yeni bir sisteme geçiş peşi sıra yeni standart ve süreçlerin de değişimini getirmektedir. Söz konusu geçiş özellikle çok sayıda sağlık hizmet sunucundan oluşan ve merkezi tedarik yapıları olan sistemlerde ayrı özellikler taşımaktadır. Sağlık tedarik zincirinin kaliteli tıbbi bakım sunumu perspektifinden dünyadaki ve Türkiye deki örnek ve uygulamaları ile incelendiği bu çalışmada hastane ve tıbbi bakım sistemlerine dönüşüm sürecinde kullanılabilecek bir çerçeve önerisi sunulmaktadır. Anahtar Kelimeler: Tedarik Zinciri, Tıbbi Malzeme Yönetimi, Hasta Güvenliği, Verimlilik, Tıbbi Bakımda Dönüşüm 1. Sağlıkta Dönüşüm 1990 lı yıllardan bu yana, dünya çapında sağlık hizmet sunumu alanında maliyet baskısı, artan beklentiler ve politik yönlendirmelerinden kaynaklanan ve küresel teknoloji devriminin sağladığı yeteneklere dayanan bir dönüşüm gerçekleşmektedir [1]. Bu dönüşüm kapsamında yapılan çalışmalarda, tıbbi bakım hizmetlerinde kalite kavramı

2 verimlilik, etkililik, eşitlik, hasta güvenliği, hasta merkezlilik ve zamanlılık gibi kavramlarla tanımlanmaya başlanmıştır [2]. Türkiye de de sağlık hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyete uygun bir şekilde organize edilmesi, finansmanının sağlanması ve sunulması maksadıyla 2003 yılında yayımlanan Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde kapsamlı bir reform hareketi başlatılmıştır [3]. İlaç, tıbbi cihaz ve donanımlar sağlık hizmet sunumunun önemli bileşenlerindendir. Sağlıkla ilgili bir problemi çözmek veya yaşam kalitesini iyeleştirmek üzere geliştirilmiş araç, ilaç, aşı, işlem ve sistemler şeklinde organize olmuş bilgi ve yeteneklerin uygulanmasına genel olarak sağlık teknolojisi denilmektedir. Hastalıkların önlenmesi, tanı ve tedavisinde veya sağlıkla ilgili vücut yapı ve işlevlerini belirlemek, ölçmek, düzeltmek veya değiştirmek maksadıyla kullanılan nesne, araç, parça veya makineler tıbbi cihaz, kalibrasyon, bakım, onarım, kullanıcı eğitimi, yedek parça gerektiren tıbbi cihazlar da tıbbi donanım adını almaktadır. Tıbbi cihazlar kapsamına farmakolojik, immünolojik veya metabolik maddeler girmemektedir. Tıbbi donanım kavramı da implant, disposibl ve tek kullanımlık tıbbi cihazları dışarıda bırakmaktadır [4]. Bu çalışmada sağlık hizmetinin ayrılmaz bir parçası olan her türlü tıbbi cihaz, donanım, aşı ilaç vs için sağlık malzemesi ifadesi kullanılacaktır. Türkiye de 2009 yılında 38 milyar ABD doları tutarında gerçekleşen sağlık harcamaları GSYİH içinde % 6,2 lik bir paya sahip olmuştur yılında küresel ilaç pazarının büyüklüğü tahminen 823,3 milyar ABD doları iken Türkiye de 10,8 milyar ABD doları kadardır. Türkiye, bu halde dünyadaki en büyük 16. ilaç üreticisi ve Avrupa daki en büyük altıncı ilaç pazarıdır. Aynı yıl, küresel tıbbi cihaz pazar büyüklüğü 296,7 milyar ABD doları iken Türkiye tıbbi cihaz pazarı 1,1 milyar ABD doları ile dünyadaki ilk 30 pazar arasında yer almıştır[5]. ABD de ortalama bir hastanede personel giderlerinden sonra en büyük işletme gideri (%25-30) malzeme tedariği ile ilgilidir. Bunun da %25 kadarı idari, genel masraflar ve lojistik konularıyla ilgilidir [6]. Sağlık hizmet sunumu alanında tedarik süreçleri uzun süre klinik süreçlerin arka planında kalmışsa da son yıllarda özellikle sağlık reformlarının etkisiyle gereksiz tüketimin ortadan kaldırılması, tıbbi hataların önlenmesi, tıbbi bakım kalitesinin iyileştirilmesi ve operasyonel verimliliğin artırılması için bu alanda pek çok çalışma yapılmaya başlanmıştır [7]. Bilgi teknolojilerindeki gelişmeler de, sağlık malzemeleri tedarik zincirinde çeşitli işbirliği örneklerini desteklemekte ve mümkün kılmaktadır. Bunlar arasında bilgi teknolojileri kullanılarak diğer sağlık hizmet sunucuları ile kaynak paylaşımı ve ortak havuz geliştirme, kurumsal kaynak planlama sistemleri, malzeme yönetim bilgi sistemleri, iş zekâsı uygulamaları, e-satın alma ve e-ticaret platformları, e-reçete uygulamaları, e-katalog gibi başlıklar ülkemizde de sık olarak duyduğumuz çeşitli uygulama alanlarıdır. Bu çalışmada, sağlık malzemeleri tedarik zinciri standardizasyon, planlama, tedarik, dağıtım ve depolama ile tüketim ve geri çekme başlıkları altında dünyada ve Türkiye deki çeşitli örnek ve uygulamalar incelenmiş, sonunda sağlık tedarik zincirinde bilgi teknolojilerine dayalı dönüşümde kılavuz olarak kullanılabilecek bir çerçeve tanımlanmaya çalışılmıştır.

3 2. Tedarik zinciri kavramı Lojistik; malzeme, parça ve mamul envanter ile ilişkili bilgi akışının organizasyon içinde ve pazarlama kanalları boyunca bugün ve gelecekte kârlılığı azamileştirecek şekilde maliyet etkin siparişlerle satın alınması, depolanması ve taşınması süreçlerinin stratejik olarak yönetimi olarak tanımlanmaktadır. Tedarik zinciri, ürün ve hizmet şeklinde değer üretmeye ilişkin farklı yapı, süreç ve etkinlikleri yukarı ve aşağı akış bağlantıları boyunca tedarikçiden nihai kullanıcıya kadar bütünleştiren bir ağdır. Genel anlamda, bir tedarik zinciri malzeme, bilgi ve finans akışları ile bağlanmış iki veya daha fazla ayrı organizasyon içermektedir. Bu organizasyonlar parça, bileşen veya son ürün üreten firmalar ve hatta nihai kullanıcının kendisi olabilir [8]. Kısaca, lojistik malzeme yönetimi ve dağıtımı, tedarik zinciri ise lojistik unsurlarla hammadde ve bileşenlerinin arzı ve nihai müşteriye ürünlerin teslimi olarak formülleştirilebilir [9]. Tedarik zinciri yönetimi tedarik zincirine bir bütün olarak daha az maliyetle üstün müşteri değeri sağlamak üzere tedarikçiler ile müşteriler arasındaki yukarı ve aşağı ilişkiler akışının yönetimidir [8]. Hizmet tedarik zinciri malzeme tedarik zincirinden farklıdır. Mal ve hizmet sunumu arasındaki temel ayrım, ölçülemez bir varlık olan hizmetin sunumunda müşterinin de kapsanmasıdır. Çoğu hizmette üretim ve tüketim eş zamanlı olarak gerçekleşmektedir. Hizmetler kısa ömürlüdür ve ihtiyaç ortaya çıkana kadar depolanamaz. Bundan dolayı öngörülmeyen talepler karşısında tampon mekanizmaları oluşturulması zorunludur [10]. Hizmet endüstrisinde tedarik zinciri nihai mal envanteri ile değil kapasite yönetimi ile yakından ilişkilidir [11]. Tedarik zincirinde, temel olarak imalat sektöründen esin alan Supply Chain Operations Reference (SCOR) modeli ve Global Supply Chain Forum (GSCF) modeli olmak üzere iki tanınmış model bulunmaktadır. Şirketlerin operasyonlarına referans veren, faaliyet verimliliği, maliyetin azaltılması ve varlık kullanımını hedef alan SCOR modeli; planlama (talep ve arzın planlaması ve yönetimi), tedarik (hammadde), üretim (üretim planlaması ve üretim), dağıtım (istekten ödeme döngüsüne kadar tüm basamaklar) ve iade (tedarikçiye hammadde iadeleri veya müşteriden dönen ürünlerin alınması) olmak üzere beş ana iş süreciyle tanımlamaktadır. Öncelikle ilişki yönetimi ve ekonomik katma değeri hedeyen GSCF modeli operasyonel strateji ve süreç verimliliğinden çok şirket stratejisini vurgulamaktadır. Kısmen SCOR ile örtüşen GSCF stratejik ve operasyonel alt süreçlerden oluşan sekiz süreçle tanımlanmaktadır. Bunlar müşteri ilişkileri yönetimi, müşteri hizmet yönetimi, talep yönetimi, sipariş işleme, imalat akış yönetimi, ürün geliştirme ve ticarileştirme, müşteri ilişkileri yönetimi ve iadelerdir. İmalat sektöründen esin alan SCOR ve GSCF modellerinin sağlık alanına uygulanmasında sorunlarla karşılaşılmaktadır [12]. 3. Sağlıkta tedarik zinciri Sağlık alanının kendine özgü doğasından ötürü, tıbbi bakım ve onun tamamlayıcı parçası olan sağlık malzemeleri tedarik zinciri diğer endüstrilerden ayrılmaktadır. Sağlık alanı, çok sayı ve çeşitte etmenin (agent) etkileşimli olarak bulunduğu karmaşık bir ekosistemdir. Bu etmenler arasında yapısal unsurlar (hastaneler, tedarikçiler, şirketler vs), çalışanlar (doktorlar, hemşireler, idari personel, eczacılar vs), hastalar ve aileleri, tıbbi uygulama, protokol ve kurallar ile teknoloji, standart ve düzenlemeler bulunmaktadır [13].

4 Hastaneler hastalarına gerekli hizmetleri sunabilmek maksadıyla, sürekli çok miktarda ve çeşitte malzemin akışına ihtiyaç duyar. Hastane kapasitesi büyüdükçe yönetilmesi gereken kalem miktarı ve çeşidi daha da artar. Özellikle tıbbi ve cerrahi malzeme ile ilaçların ciddi bir maliyeti vardır. Tıbbi bakım hizmeti diğer mal ve hizmet piyasalarından farklı özellikler göstermektedir. Kullanılan malzemeler pahalıdır, ileri teknoloji kullanımı gerektirir, personel giderleri fazladır ve sürekli gelişen teknoloji takip edilerek uygulanmaya çalışılmaktadır. Verilen hizmetler, olguya özel nitelikler taşımaktadır. İkamesi yoktur, talep esnekliği katıdır ve hizmetin sunulması çoğunlukla vazgeçilmezdir. Talep zamanlaması rastlantısaldır ve bazen acildir. Bundan dolayı hemen hizmet verilmeye hazır halde bulunulmalıdır. Verilen hizmetin sonucu da kesin olarak öngörülebilir değildir. İmalatçılardan dağıtıcılara, perakendecilerden ambar ve depolara, bakım noktalarına, tedarik kabinetlerine ve hastalara kadar uzanan sağlık tedarik zinciri, dış tedarik zinciri ve iç tedarik zinciri olmak üzere birbirini bütünleyen iki işlevsel yapıda faaliyet göstermektedir. Klinik zincir, tıbbi bakım sürekliliğini (önleme, tanı, tedavi, derlenme) destekleyen bakımla ilişkili etkinlikler bütünü olarak tanımlanabilir. Sağlık malzemeleri tedarik zincirinin en belirgin özelliği, klinik zincir içinde tüketimin belirleyicisi olan tıbbi bakım uç noktasına bağımlılığıdır. Bakım uç noktaları hasta ile sağlık çalışanlarının profesyonel olarak etkileşime geçtiği (ameliyathane, hasta koğuşları, poliklinikler, muayene yerleri, evde bakım sırasında evlerde vs.) yerlerdir. Bakım uç noktası klinik zincir ile tedarik zincirinin sağlık çalışanları, hasta ve sağlık malzemelerinin kesiştiği yer olarak ortaya çıkmaktadır (Şekil 1)[14]. Şekil 1-Sağlık tedarik zinciri, klinik zincir ve bakım uç noktası.

5 Sağlık malzeme tedarik zinciri fiziksel ürün akışı, bilgi akışı ve mali kaynak akışını içermektedir [15]. Klinik zincir boyutu ele alındığında buna tıbbi bilgiyi de ilave etmek (hasta kayıtları, tedavi planları, ilaç tedavisi vs) mümkündür [16]. SCOR modelinin sağlık alanına uygulanmasında üretim ve dağıtım aşamalarının tıbbi bakım sunumunda birleştiği görünmektedir. İade yönetimi ise sadece tedarikçiye dönen hatalı ürünleri kapsamaktadır. Ayrıca hastaların plansız tekrar başvuruları da bu kapsama alınabilir [12]. SCOR modeli esas alındığında, Şekil 1 deki sağlık malzemeleri tedarik zinciri akışı işlevsel olarak planlama, tedarik, depolama ve dağıtım, tüketim ve geri çekme olarak dört temel işleve soyutlanabilmektedir. Planlama işlevi hastaların ve hekimlerin, dolayısıyla verilen hizmetin özelliklerine bağımlı olarak ihtiyaç duyulacak malzemenin, uygun çeşit ve miktarda uygun zamanda hizmet noktalarında bulunmasını hedeflemektedir. Planlama işlevi aynı zamanda finansal getiri ile maliyet arasında da denge oluşturulmasını zorunlu kılmaktadır. Tedarik işlevi, uygun tedarikçiden uygun standartlarda alınması ve sağlık teşkiline teslim edilmesi sürecini kapsamaktadır. Depolama ve dağıtım işlevi tedarik edilen malzemenin bakım noktaları dâhil depolanma ve dağıtım mekanizmasıdır. Tüketim, malzemenin, sağlık hizmeti üretim sürecinde bakım noktasında sarf edilmesidir. Malzemenin nitelik ve durumuna göre tedarik aşamasından sonra herhangi bir evrede geri çekme işlemi de gerçekleştirilebilmektedir. Etkili tedarik zinciri yönetimi temin ve tedarik, malzeme, hizmet, mali kaynak ve bilgi akışı koordinasyonunu gerektirir. Müşterek tedarik zinciri yönetimi paydaşların tedarik zinciri uygulama ve süreçlerini zenginleştirmek üzere beraberce çalıştığı sinerjetik çalışma ortamında mümkündür [17]. Bilgi teknolojileri ve e-ticaret uygulamalarının tedarik zincirinin bütünleştirilmesinde önemli rolü bulunmaktadır [18]. Ancak sağlık hizmeti alanında etkin bilgi yönetimi sağlayabilecek ve sağlık tedarik zincirine tamamıyla entegre bilgi teknolojileri yaygın değildir [19]. 4. Kodlama ve standardizasyon çalışmaları Bilgi sistemlerinin etkin bilgi yönetimine katkı sağlayabilmesi için öncelikle etki alanları boyunca, ortak standart ve tanımlayıcıların kullanılarak senkron verilerin elde edilmesine ihtiyaç bulunmaktadır. Ardından iş akışının kesintisiz olarak sistem üzerinden yürütülmesi, her aşamada veri toplanması ve bu verilerden uygun modellerle gerekli bilgi yönetimi faaliyetlerinin gerçekleştirilmesi sağlanabilir. Bu konuda çok çarpıcı bir örnek ABD silahlı kuvvetlerinin geçirdiği tıbbi lojistik dönüşümdür yılında ABD Savunma Bakanlığı, tedarik zinciri boyunca malzeme ve bilgi takibini iyileştirmek ve etkileşimleri kolaylaştırmak için 35 asker hastanesinin malzeme yönetim bilgi sistemi verileri ile 20 den fazla tedarikçi ve iki ana dağıtımcıdan gelen ürün bilgilerinin senkronizasyonu çalışmasını başlatmıştır. Söz konusu çalışmanın tedarik zincirine getirilerinin görülmesinden sonra, diğer tedarikçi, üretici, dağıtıcı ve hizmet sağlayıcılar ilave edilerek ikinci evreye geçilmiştir. Savunma Bakanlığının ulusal ölçekteki müşterek tedarik zinciri veri platformu Global Data Synchronization Network (GDSN) çalışmalarında ticari ürün numarası (Global Trade Item Number, GTIN) ve küresel konum numarası (Global Location Number, GLN) kullanılmaktadır [20]. Buna ilave olarak, halen devam eden faaliyetler arasında GLN ve GTIN e dayalı paketleme

6 hiyerarşilerini esas alacak şekilde tıbbi lojistik bilgi sistemlerindeki veri alanlarının güncellenmesi, GS1 GDSN veri havuzuna ürün aboneliği sağlanması, geliştirilen Tıbbi Ürün Veri Bankası (Medical Product Data Bank, MEDPDB) nin güncellenmesi faaliyetleri de devam etmektedir. Tüm bu süreçlerde mevcut tıbbi lojistik otomasyonlar da sürekli iyileştirilmiştir [21, 22]. Ayrıca, sağlık sektöründe hasta güvenliği ve tedarik zinciri verimliliğini artırmak üzere küresel standartlar geliştirmeyi ve yürürlüğe koymayı hedefleyen GS1 Healthcare tarafından sağlık alanında küresel ölçekte GDSN in uygulanabilmesi maksadıyla bir pilot çalışma da başlatılmıştır [23]. Türkiye de Hacettepe Üniversitesi tarafından Maliye Bakanlığı, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı ve Sağlık Bakanlığı ile düzenlenen protokolle 2005 yılında başlatılan Sağlık Hizmetleri Finansman Yönetiminin Güçlendirilmesi ve Yeniden Yapılandırılması İçin Altyapı Geliştirilmesi projesinin bileşenlerinden birisi İlaç ve Tıbbi Malzeme Yönetimi için Altyapı Geliştirilmesi dir. Tedarik ve ödeme zincirinin tüm aşamalarında tüm tarafların aynı temel ürün bilgilerini kullanmalarını sağlayacak olan e-katalog uygulamasını hedefleyen bu projenin sonucunda Türkiye genelinde ilaç ve tıbbi malzemelerin tedarik zincirli boyunca takip ve kontrolünü sağlamak maksadıyla Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankası (TİTUBB) geliştirilmiştir. Sağlık Bakanlığı İEGM sorumluluğunda yönetilen TİTUBB, Türkiye'de satılan tüm ilaç ve tıbbi cihazları kapsayan web tabanlı e-katalogdur. Tıbbi cihazların TİTUBB'a kaydı sırasında, uluslararası isimlendirme (Küresel Tıbbi Cihaz Tanımları, GMDN) ve sınıflandırma (Birleşmiş Milletler Standart Ürün ve Hizmet Kodları, UNSPSC) standartlarının dışında ilgili uzmanlık dal dernekleri tarafından ayrı ayrı hazırlanmış ulusal branş ağacı ve ürün kod sistemi kullanılmaktadır. Ürünler hakkında toplanan bilgiler arasında üretici firmanın adı ve GLN numarası da bulunmaktadır. Türkiye'de ilaçlarda GTIN-13 (EAN-13) kullanımı zorunludur. Tıbbi cihazlar için ise GTIN-13 veya HIBC (Health Industry Bar Code) numaralarından birisi talep edilmektedir. İthal ürünlerin büyük kısmında bu iki numaradan birisi bulunmaktadır [24]. İlaçta taşıma birimlerini tanımlamak, bir taşıma birimini tüm diğer taşıma birimlerinden ayırdetmek amacıyla taşıma biriminin seri numarasını içeren 18 basamaklı bir numara olan GS1 standardı SSCC (Serial Shipping Container Code) kullanılmaktadır [25]. 5. Planlama aşamasında uygulamalar Hastalar, hizmet üretim ve tüketim sürecinin doğrudan parçasıdır. Ancak, bilgi asimetrisinden dolayı tanı ve tedavilerine ilişkin kararları büyük oranda hekimlerine bırakırlar ve dolayısıyla üretilen hizmete ilişkin talep ve arz hekim tarafından gerçekleştirilir. Hekimin tanı ve tedavi kararları ve hastaların hastanede kalma süreleri mal ve hizmet ihtiyacı üzerinde belirleyicidir. Bundan dolayı, hekimlerin tıbbi malzeme tedarik zincirini anlamaları ve algılamaları, bu kapsamda bilgilendirilmeleri ve tedarik planlama süreçlerinin içerisine dâhil edilmeleri kritik önem taşımaktadır [20]. Sağlık bakım sistemleri son yıllarda, sonuca dayalı geri ödeme sistemlerine kayma eğiliminden dolayı etkililik karşılaştırmaları, hasta güvenliği ve kalite raporlama konularına yoğunlaşmaktadır. Hastane tedarik zinciri boyunca, daha verimli ve şeffaf muhasebe tedarik zinciri yönetiminde ön plana çıkmaya başlamıştır [26]. Malzeme ihtiyacının etkin şekilde planlanması muhasebeleştirme ile mümkündür. Muhasebeleştirme maliyeti azaltmaya yönelik çalışmalarda temel bileşendir. Eğer bir

7 sorumluluk yüklenmediyse, gereksiz veya hatalı tedarik süreci devam edecektir [6]. Tedarik edilecek tıbbi ürünlerin değer analizi ile birleştirilmiş muhasebesi tedarik edilecek kalemlerin kontrol edilmesini ve dikkatsiz satın almaları önleyecektir [27]. Hekimler, tıp fakültelerinde aldıkları eğitimin yansıması olarak veya tedarikçilerle geliştirdikleri ilişkilerden dolayı çeşitli özel malzeme ve ürün seçeneklerine (Physicians Preference Item, PPI) bağlı olabilirler ve bunlar dışındaki malzemeleri kullanmak istemeyebilirler. Ortalama bir hastanede toplam tıbbi tedarik harcamalarının maliyetinin %40 kadarını hekim tercih kalemleri oluşturabilmektedir. Bu kapsamda değer analiz kurulları oluşturulması ve özellikle bu kalemlere değer analizi uygulanması önerilmektedir [26, 28, 29, 30]. Türkiye de Sağlık Bakanlığı hastanelerinde her türlü tıbbi sarf, ilaç ve benzeri mal alımları ile hizmet alımlarına yönelik taleplerin yerindeliği ve istem miktarlarını kontrol etmek üzere İhtiyaç Tespit Komisyonları oluşturulmuştur [31]. Temel problem alanlarından birisi de malzemelerin ihtiyaç duyulan derinlikte sınıflandırılmamasıdır. İlaç, tıbbi cihaz, perioperatif hizmetler gibi kaba sınıflandırmalar ihtiyaç tespitinde de tüketimde de maliyet muhasebesinde ve kaynak yönetiminde de yetersiz kalmaktadır. Tedarik zincirinde geleneksel metrikler büyük oranda faaliyet ve süreçler üzerine yoğunlaşmıştır. Daha stratejik ve tedarik zinciri yönetimi ile klinik sonuçlar ve güvenlik arasındaki ilişkiye yönelik metrikler geliştirilmesi ve kullanımına ihtiyaç bulunmaktadır. Satın alma sadece ne alındığı değil, alınan şeylerin nasıl kullanıldığı, organizasyon, hasta ve ödeme kurumları açısından hangi değerleri kattığı açısından anlaşılmalıdır. Bu şekilde bir yaklaşımla envanter optimizasyonu ve tedarik zinciri yönetimi kanıta dayalı tıbbı destekleyen anahtar bir strateji haline gelebilecektir. Nihai olarak kurumsal tıbbi yönetim bilgi sistemlerinin hedefi de budur [26]. Sağlık hizmeti, ilaç ve malzeme tedarik zinciri mevcut yasal düzenlemelerle oldukça ilişkilidir. Bu düzenlemeler ülkelerin sağlık politikaları ile ilişkili olarak sürekli değişim göstermektedir. Özellikle geri ödeme politikaları hastanelerin tedarik zinciri stratejilerini gözden geçirmeleri ile sonuçlanabilir. Örnek olarak, Teşhis İlişkili Gruplara (TİG, Diagnosis Related Groups, DRG) bağlı geri ödeme yaklaşımı kullanan sistemlerde, ekonomik risk hastanelere devredildiğinden, her TİG için tıbbi süreçlerin ve bu süreçlerde kullanılan işlem ve malzemelerin standardizasyonu yoluna gidilmiştir. TİG ile ilgili raporlamalar tıbbi süreçlerin sonuçlarına ilişkin ekonomik ve klinik parametreler içerdiğinden hastanelerin bilgi teknolojileri ve bilgi yönetimi kullanarak hasta merkezli organizasyonlar haline dönüşmesine de yardımcı olmakta, TİG sayesinde elde edilen verilerden kanıta dayalı satın alma süreçlerinde de yararlanlabilmektedir. [12] TİG i bir ödeme modeli olarak kabul eden ABD de özellikle kritik ve pahalı malzemelerin (kalıcı pacemaker implant, ortopedik implantlar vs) maliyeti toplam ödemenin %35 ini bulabildiğinden, bu kalemler için malzeme tedarikinde TİG e dayalı sözleşme yapılması [32], hekimlerin tedarik süreçlerinin içine çekilmesi, anlamlı özendiricilerle sürecin desteklenmesi önerilmektedir [33]. Sağlık Hizmetleri Finansman Yönetiminin Güçlendirilmesi ve Yeniden Yapılandırılması İçin Altyapı Geliştirilmesi projesinin başka bir bileşeni Tanı İlişkili Gruplara Dayalı Önceden Belirlenmiş Vaka Başına Ödeme Sistemi ve Bütçeleme Sistemi Geliştirilmesi dir. Proje sürecinde oluşan birikimler, Sağlık Bakanlığı

8 bünyesinde değerlendirilmeye başlanmıştır. Yatan hastalar için TİG in ayaktan hastalar için branş bazlı ayaktan gruplama ve işlem bazlı ayaktan gruplama sistemlerinin Türkiye de bir ödeme modeli olarak kullanımına ilişkin çalışmalar Sağlık Bakanlığı tarafından aşamalı olarak yürütülmeye devam etmektedir [34]. 6. Tedarik aşamasında uygulamalar ABD de sağlık malzeme tedarik faaliyetlerinin daha etkin hale getirilmesi için grup satınalma organizasyonları (Group Purchasing Organizations, GPO) oluşturulmuştur. GPO ların temel sorumluluğu ölçek ekonomisini kullanmak ve hastanelerin üreticilerden en iyi fiyatla malzeme tedarik etmelerini sağlamaktır [35]. Türkiye de Sağlık Bakanlığı bağlısı hastanelerin tedarik faaliyetlerini daha etkin olarak gerçekleştirmek üzere 98 adet Merkezi Satın Alma Birimleri oluşturulmuştur. Sağlık Bakanlığı hastanelerinin tıbbi malzeme ihtiyaçları çerçeve anlaşma ihaleleri, toplu münferit sözleşme alımları ve toplu alımlar ile yapılabilmektedir. İhale öncesinde Sağlık Bakanlığı tarafından işletilen web tabanlı yönetim bilgi sistemi olan Malzeme Kaynakları Yönetim Sistemi (MKYS) adlı uygulama kullanılarak Sağlık Bakanlığı hastaneleri tarafından yapılan tedarik işlemlerinde "kimin, neyi, kimden, ne zaman ve ne kadara satın aldığı" bilgisi idarelerin kullanımına sunulmakta, yaklaşık maliyet hesabı ile ihalelerin karara bağlanması daha sağlıklı veriler üzerinden gerçekleştirilebilmektedir [36]. Komşu sağlık hizmet sunucuları ile kaynak paylaşımı ve ortak havuz geliştirme ayrı bir eğilimdir [37, 38]. Ortak havuz sisteminin kullanılabilmesi için malzemelerin tanımlanmasına ilişkin standart geliştirilmesi ve otomasyon en önemli konulardır [35]. Türkiye de de Sağlık Bakanlığı hastanelerinde stoklarda azami stok miktarının üzerinde olan tıbbi malzeme veya ilaçlar ile hiç kullanılmayacak veya miadı yakın, demode olma ve bozulma riski bulunan taşınırlar ihtiyacı olan kurum ve kuruluşlara bedelli veya bedelsiz devredilmektedir. MKYS ile hastanelerde stok fazlası ürünler kolayca izlenebilmekte, hastaneler ihaleye çıkmadan önce, ihtiyaç duydukları malzemeleri MKYS üzerinden il stok havuzu veya ihtiyaç/stok fazlası bulunan kurumlardan bedelli yada bedelsiz olarak almaktadır [39]. Tedarik zincirinin önemli bir parçası da e-ticaret ve/veya e-iletişim platformalarıdır. Bunun erken örneklerinden birisi Avustralya sağlık endüstrisinin e-iletişim projesidir [40]. Türkiye de e-ihale projesi kapsamında kamu alımlarının elektronik ortamda gerçekleştirilmesine yönelik Elektronik Kamu Alımları Platformu (EKAP) 1 Eylül 2010 itibariyle devreye alınmıştır. EKAP ta tıbbi malzeme alımlanna ilişkin ihtiyaç raporları hazırlanırken TİTUBB branş kodları yada GMDN kodları kullanılmaktadır. 1 Mart 2011 de tıbbi malzeme alımlarının tüm basamaklarıyla elektronik ortamda yapılmasına yönelik pilot uygulama başlatılmıştır [41]. 7. Depolama ve dağıtım aşamasında uygulamalar Tarihsel olarak hastaneler malzeme yönetimine her zaman her şeyin erişilebilir olması mantığıyla yaklaşmaktadırlar. Envanter bilgilerine sahip olmama ve gerçek zamanlı envanter yönetimi yapamamadan kaynaklanan bu anlayış artık geçerliliğini yitirmiştir [26]. Standart hastane tedarik zincirinde malzeme işlemleri tamamen hastane tarafından

9 kontrol edilir. Hastanenin çeşitli tedarikçilerinden gelen malzemeler hastanede ana depo/depolara yerleştirilir. Standart hastane tedarik zinciri şişkin envanter ve yüksek oranda stoksuzluk ile karakterizedir. Genel olarak tıbbi ekip malzeme yönetimiyle hiç ilgilenmez ve hasta bakımına zamanlarını ayırırlar. Envanter sistemindeki problemlerden dolayı, her yere dağılmış olan malzemelerin envanteri de bilinemez [42]. Sağlık Bakanlığı hastanelerinde ilaç ve tıbbi sarf malzemelere ilişkin Azami Stok Miktarı Uygulaması yürütülmektedir. Halen üç ay olarak sürdürülen azami stok miktarının iki aya düşürülmesi hedeflenmektedir. Sağlık Bakanlığı stok yönetimi bakımından bağlı hastanelerini stok kayıt düzeni, satın alma analizi, stok analizi ve eşdeğer kurum karşılaştırma yöntemleriyle merkezi olarak takip edebilmektedir [46]. Dünyada envanter düzeylerini ve depolama kapasitelerini daha da azaltmayı hedefleyen daha yeni modeller geliştirilmektedir. Bu durumda daha küçük ölçüm birimleriyle doğrudan hastalara yönelik çalışılması gerekir. Anında (just in time) dağıtım ile hastaneler neredeyse stoksuz envanter işletebilirler. Depolama gereksinimleri minimum olur [26]. Stoksuz sistemde istekler birimlerden doğrudan yapılır ve teslimat da istekte bulunan birimlere küçük miktarlarda yapılır. Burada üç kademeli ikmal sistemi iki kademeli sisteme dönüştürülmüş, dağıtıcılar envanter tutma ve birimlere ikmal sorumluluğunu üzerlerine almışlardır. Bu modelin çalışabilmesi için dağıtıcı ve kullanım noktası arasında eş zamanlı bilgi akışı gerekmektedir [42, 43]. Satıcı tarafından yönetilen envanter (Vendor Managed Inventory, VMI) sistemlerinde dağıtıcılar hastanede çalışmak üzere işçi tutar ve malzeme yönetiminden depolama ve satın almaya kadar tüm malzeme işlerini üzerine alır [44]. Körfez savaşından sonra, ABD Savunma Bakanlığı nın sağlık lojistik sistemindeki verimsizliği ortadan kaldırmak üzere başlatığı çalışmalar, mevcut sistemin dinamiklerinin bütünüyle değiştirilmesi ile sonuçlanmıştır. Bu kapsamda Prime Vendor programı başlatılarak depo ve ambarlardan hastanelere 20 gün süren teslimat süresi saate indirilmiş, anında tedarik uygulamasına geçilmiştir [45]. Ayrıca hastaneler üçüncü parti lojistik yöneticilerden profesyonel destek alarak zaman, para ve diğer sorunlarını da azaltabilmektedirler [26]. Hastanelerde tedarik zincirine yönelik bilgi sistemleri doğru, zamanında ve üretken faaliyetlere imkan sağlamalıdır. Veri sunumu kapsamlı, standart ve tutarlı olmalı, harcama, ürünler, miktar, fiyatlar, yeterlilik, kullanıcılar ve sonuçlara ilişkin ihtiyaç duyulan anlamlı analitik bilginin maksimum derecede sağlanmasına imkan sağlayabilmelidir. Bu sistemler analiz, öngörü, yönetim kararları ve performans yönetimini kolaylaştırmalı, teknolojik performansı etkin şekilde ölçmek ve yönetmeye yönelik tedarik zinciri metriklerini hesaplama ve raporlama kabiliyeti sağlamalıdır. Kurumsal kaynak planlama sistemleri genel olarak mükemmel tedarik zinciri faaliyetlerini işleme ve temel veri raporlama yeteneklerine sahiptir ancak daha özgülleşmiş analitik teknoloji desteğine ihtiyaçları vardır. Deneyimli finansal kaynak yöneticileri bir bilgi sistemi seçerken, değerlendirme ve stratejik plan hedefleri ve gelecek vizyonuna dayalı teknolojik gereksinim ve yetenekleri tanımlamayı, özellikle yada yalnızca tedarik zinciri için tasarlanmış bir sistem seçmeyi, tedarik zinciri yönetim bilgi sistemlerini finans yönetimi ve klinik yönetim bilgi sistemleri ile bütünleştirmeyi önermektedirler. Diğer endüstrilerde de kullanılan bu mekanik sistemler doğru şartlar

10 altında hastanelerde de kullanılabilirler. İnsan kaynaklarının temini ve maliyeti otomasyon sistemlerinden daha zor olmaya başlamıştır. Yatırımın geri dönüşü, işlevsel uygulama ve uygunluğu belirlemeye ilişkin her fırsat doğrudan analiz edilmelidir. Bazı sistemler yatırım maliyetlerini bir yada daha az sürede öderken diğerleri asla yatırım maliyetlerini karşılayamazlar. Otomasyon teknolojilerine ilişkin karar verilirken depolama, taşıma ve dağıtıma yönelik yeni geliştirilen bilgi sistemlerine entegre olabilecek teknolojilerin muhtemel getirileri de araştırılmalıdır [47]. Hastane tedarik zincirilerinde son yıllardaki ilerlemelerden birisi de otomatik kullanım noktası sistemleridir. Bu sistemler hastanede çeşitli birimlere yerleştirilmekte ve yalnızca yetkilendirilmiş kullanıcıların erişimlerine açık hale getirilmektedir. Bu sistemler tüm hastane envanterlerinin görünebilmesini de sağlamaktadır [44]. 8. Tüketim ve geri çekme aşamasında uygulamalar Tüketim ve geri çekme süreçleri ile ilgili olarak, hekimlerin hastalık ve olgulara ilişkin maliyet etkin olmayan kararlar verebilmesi veya bilimsel olarak kanıtlanmamış uygulamaları tercih edeblmesi, sağlık personeli tarafından kontrolsüz ve ölçüsüz malzeme talep ve sarfı, hastaların bilinçsiz yaklaşım ve talepleri, hasta güvenliğine ilişkin problemler, klinik etki ve yan etki takibi yapılması ihtiyacı ve ilaç ve malzeme geri çekmelerine ilişkin sorun alanları bulunmaktadır. Tıbbi bakım hizmetinin maliyeti ve hizmet kalitesine ilişkin kaygılar, hekimle hasta ve tedarik zincirinin diğer unsurları arasındaki bilgi asimetrisini azaltıcı, hizmet kalitesi ve güvenliğini artırıcı, karar verme ve ödeme yollarını tüketicilerle ilişkilendiren çeşitli girişimler tasarlanmasına neden olmuştur. Bu kapsamda Bridges to Excellence (BTE) girişimi uzmanlar tarafından bazı kronik hastalıkların tedavisinde geliştirilmiş klinik kılavuzlara uyumun özendirilmesine dayanan bir performansa dayalı ödeme yaklaşımıdır. Örnek olarak BTE nin Diabetes Link programı önerilen diabet bakım standartlarına uyulması durumunda hekimlerin ödüllenmesi üzerine tasarlanmıştır [48]. Malzeme yönetimi verimlilik ve hasta güvenliği açısından kritik önem arz etmektedir. Bu kapsamda elektronik reçeteleme, klinik karar destek sistemleri (KKDS), eczane sistemleri ve buna bağlı otomatik ilaç hazırlama makineleri (automated dispensing machine, ADM), barkod veya radyo frekans tanımlama sistemleri elektronik malzeme yönetimi sistemleri ile müşterek çalışmalıdır. Tedarik zinciri optimizasyon çalışmaları klinik bilgi ile yönlendirilmeli, klinik bilgi akışı tedarik zinciri ile entegre edilmelidir. Elektronik reçete bir uzman sistem tarafından ilaç reaksiyonları ve sigorta kapsamına ilişkin olarak otomatik olarak doğrulandıktan sonra elektronik olarak hastane eczanesine veya hastanın yerel ilaç deposuna talimat göndermelidir. Aynı bilgi ilaç stoğu ve hasta faturasına da yansıtılmalıdır. Klinik tarafında ürün dozajı ve hasta kimliği elektronik olarak barkod gibi çeşitli teknolojiler kullanılarak bakım noktasında doğrulanabilir. Lojistik bilgi sonrasında periyodik olarak uygun tedarikçilere gönderilebilir [14]. ABD de Institute of Medicine tarafından bilgi teknolojilerinin sağlık hizmetinde kalite ve güvenliği artırıcı kritik bir güç olabileceğinin açıklanmasından sonra, bazı büyük işverenlerden oluşan Leapfrog Group, hasta güvenliğini geliştirmek üzere,

11 hastanelerin ilaç ve tıbbi malzeme isteklerini elektronik ortamda gerçekleştirmelerini (Computerized Physician/ Provider/ Practitioner Order Entry, CPOE) özendirmeye başlamıştır. Tedarik zinciri açısından klinik zincir hastane iç tedarik zincirinin bütünleştirilmesi anlamına geliyordu. Sonradan yapılan çalışmalarda BTG nin kalite ve güvenliği ilaç yan etkileri dâhil tıbbi tedavi dozaj ve reçetelemesinin doğru olarak yapılmasını sağlayarak gerçekleştirdiği tespit edilmiştir [48, 49]. Türkiye'de ilaçların izlenebilirliğini sağlamak için üreticiler tarafından her kutu ilacın farklı basılan karekod kullanılmakta, bu şekilde her kutunun soy ağacının çıkarılması, her kutu ilacın geçtiği her noktadan izlenmesi mümkün olabilmektedir. Karekod içerisinde GTIN bilgisi, son kullanım tarihi ve parti numarası (LOT/Batch Number) ve seri numarası (Serial Number) bilgileri yer almaktadır. Karekod bilgileri üzerinden ilaçların izlenmesi maksadıyla Sağlık Bakanlığı'nca işletilen İlaç Takip Sistemi (İTS) 16 Mayıs 2010 tarihinde yürürlüğe girmiştir [50]. Tıbbi malzemelerin bozulma, uygunsuzluk, herhangi bir aksaklık veya eksiklik nedeniyle hasta, kullanıcı yada üçüncü kişilerin sağlığında ölüm yada yaralanması ile sonuçlanan/sonuçlanabilecek olayların izlenmesi ve değerlendirilmesi ise prosedürel olarak işletilen tıbbi cihaz uyarı sistemi ile mümkün kılınmaktadır. Burada takip için malzeme adı ve seri numarası kullanılmaktadır [51]. Akılcı ilaç kullanımı hastanın klinik tanıma uygun, o hasta için yeterli doz ve sürede, hastanın kendisi ve toplum için maliyeti en düşük olan ilacın seçilmesidir. Bir hastalıkta en uygun ilacı seçebilmek için o hastalığın patofizyolojisinin ve ilaç ile neyin başarılması beklendiğinin iyi bilinmesi gerekmektedir. Tedavi amacının belirlenmesi gereksiz birçok ilacın yazılmasını engelleyecektir. Tedavide kullanılacak ilaçlar; tek ilaç yerine grup olarak etkinliklerine göre değerlendirilir. Bütün ilaç grupları için ilk seçim ölçütü etkinliktir. Bu ilaç gruplarının farmakolojik etkinlikleri karşılaştırırken güvenlilik, uygunluk ve tedavi maliyetinin de dikkate alınması gerekmektedir. 9. Genel değerlendirme ve gelecek yönelimler Bilgi sistemleri açısından sağlık tedarik zinciri değerlendirildiğinde, ortak tanımlayıcılar, uygun düzey ve çeşitte standart ve kodlar kullanılması, finans-malzemeklinik süreçlerinin entegrasyonu ve veri paylaşımı yapılması, kesintisiz takip ve kontrol için otomatik veri toplama sistemleri (RFID, barkod, karekod) kullanımı, hasta güvenliği ve maliyet kontrolüne yönelik tıbbi kılavuz ve uyarı sistemleri, yönetsel planlama ve karar aşamalarına yönelik modeller ve analiz araçları ile tüm bu süreci kolaylaştıran ve daha etkin hale getiren depolama ve ve dağıtımda kullanılna özel donanımların bilgi sistemleri ile entegre şekilde kullanılması ihtiyaçları ortaya çıkmaktadır (Tablo 1). Tablo 1 Sağlık Tedarik Zincirinde Bilgi Teknolojilerine Yönelik Genel Çerçeve Evre Problem alanı Çözüm ve geliştirme önerileri Planlama Hasta-hekim bilgi asimetrisi ve Hekimlerin sürece dahil edilmesi hekimin tek karar verici olması, Güçlendirilmiş hasta modeli Hekimin maliyetlerle ilgilenmemesi Hekimlerin eğitim, alışkanlık yada tıbbi malzeme üreticileri ile Değer analiz kurulları Muhasebeleştirme

12 ilişkilerinden kaynaklanan özel tercihleri Geri ödemenin yetersiz olması (TİG uygulamaları) Mevcut ve grupsal analizler yapılamaması İkame malzemelerin bilinmemesi Yetersiz ve hatalı malzeme analizleri Finans yönetim sistemleriyle uyum Hekim düzeyinde takip ve kontrol Kanıta dayalı satın alma Geri ödemeler üzerinden sözleşme yapılması Yeterli derinlik ve kapsamda dinamik sınıflama ve gruplamalar geliştirilmesi İhtiyaca yönelik standardizasyon sistemleri Tedarik Düşük maliyetli tedarik Ortak kaynak havuzları oluşturulması ve yönetilmesi Toplu tedarik Uygun fiyat tespiti Depolama ve dağıtım Tüketim/ geri çekme Sistem bütünlüğü Vizyoner konum Hızlı tedarik Stok ve personel maliyetleri Stok ve malzeme yönetim zorlukları Hastalık ve olgulara ilişkin maliyet etkin olmayan kararlar Bilimsel olmayan yaklaşımlar Hastaların bilinçsiz yaklaşımları Hasta güvenliğine ilişkin problemler Klinik etki ve yan etki takibi yapılması İlaç ve malzeme geri çekmeleri Bütüncül takip yapılamaması Temiz ve bütüncül veri olmaması Yeni bakım modelleri Yeni ve özgül donanımlar Açık, katılımcı ve hızlı alımlar gerçekleştirilmesi (e-ihale) Stok düzeylerinin düşürülmesi Stoksuz sistem Dağıtıcı ve kullanım noktası arasında eş zamanlı bilgi akışı Ortak tanımlayıcı kullanma Otomatik depolama ve dağıtım sistemleri Tedarik zincirinin klinik zincir ile entegrasyonu Satıcı tarafından yönetilen envanter Üçüncü parti lojistikçiler Klinik kılavuzlara uyum Akılcı ilaç kullanımı Kanıta dayalı tıp uygulamaları Karar destek sistemleri Güçlendirilmiş hasta modeli Bilgisayarlı talimat girişi ve e-reçete Hasta güvenliğine yönelik politikalar İlaç ve malzeme takibi Barkod, karekod, RFID sistemleri Uyarı sistemleri Klinik araştırma imkânı Ortak tanımlayıcılar Farklı düzeyli eşleşmiş standartlar İzleme sistemleri Entegre sistemleri finans-klinik-tedarik

13 Ayrıca değişen ve gelişen sağlık sisteminin doğal bir sonucu olarak, kronik hastalık yönetimi ile ilgili olarak yeni geliştirilen kavramlar, farklı sağlık hizmet sunucularının aynı olgu üzerinde bütünleşik çalışma zorunlulukları ve bunun sağlık malzemeleri tedarik zincirine etkisi incelenmesi gereken konulardır [18]. Aynı çerçevede telesağlık ve evde bakım sistemlerinde tedarik zinciri uygulamaları da ele alınmalıdır[52]. Sonuç olarak, göz ardı edilmemesi gereken iki konu vardır. Birincisi sağlık sistemlerinin dönüşüm sürecinde bilgi sistemleri amaç değildir araçtır. Amaç, bilgi teknolojileri ve küresel teknoloji devriminin sunduğu imkân ve kabiliyetleri kullanarak etkili, verimli, güvenli ve erişilebilir sağlık hizmeti sunulması ve bunun idame ettirilmesidir. İkinci konu ise dönüşümün dünya ve Türkiye ölçeğinde tamamlanmamış olmasıdır. Son yıllarda giderek artan şekilde karmaşık ve adaptif bir sistem olan sağlık sisteminin öğrenen bir organizasyon hale getirilmesi ve bu kapsamda anlık üretilen bilgiden yararlanılarak kanıta dayalı tıp ve yönetim süreçlerinin ön plana çıkarılmasına ilişkin çalışmalar yapılmaktadır. Yukarıda ifade edilen çerçevede, bilgi teknolojilerinden sağlık alanına bakış kadar, sağlık alanından bilgi teknolojilerine bakışın da dinamik tutulması ve sürekli vizyon geliştirilerek güncellenmesi kritik bir ihtiyaç olarak durmaktadır. 13. Kaynakça [1] Silberglitt R, Antón PS, Howell DR, Wong A. The Global Technology Revolution 2020, In-Depth Analyses Bio/Nano/Materials/Information Trends, Drivers, Barriers, and Social Implications. RAND Corporation, [2] Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century. Washington, DC: National Academy Press, [3] Sağlık Bakanlığı. Sağlıkta Dönüşüm Programı. Ankara, [4] WHO Medical Device Technical Series. Introduction to Medical Equipment Inventory Management. World Health Organization, [5] Türkiye Cumhuriyeti Başbakanlık Yatırım Destek ve Tanıtım Ajansı, Türkiye Sağlık Sektörü Raporu, Deloitte, Ağustos [6] Neumann L. Streamlining The Supply Chain. Healthc Financ Manage. 2003: Jul 57(7): [7] Supply Chain Coordination in Hospitals, Rego N, Sousa JP, Camarinha-Matos LM et al. (Eds.): PRO-VE 2009, IFIP AICT 307, pp , 2009., IFIP International Federation for Information Processing [8] Christopher M., Logistics and Supply Chain Management Creating Value-Adding Networks, 3rd edition, Pearson Education Limited, [9] Rushton A, Croucher P, Baker P. Handbook of Logistics and Distribution Management, 4th edition, Kogan Page Limited, [10] Meijboom BR, Bakx SJWGC, Westert GP. Continuity in health care: Lessons from supply chain management. International Journal of Health Planning and Management, 2010: 25(4), [11] Samuel C, Gonapa K, Chaudhary PK, Mishra A. Supply Chain Dynamics in Healthcare Services. Int J Health Care Qual Assur. 2010; 23(7): [12] Hübner U, Elmhorst M.A. ebusiness in Healthcare, From eprocurement to Supply Chain Management. The Supply Chain Model of ebusiness in Healthcare. Hübner U. Springer-Verlag London Limited [13] Maracine V, Scarlat E. Dynamic Knowledge and Healthcare Knowledge Ecosystems, Electronic Journal of Knowledge Management Volume 7 Issue (99-110). [14] Rivard-Royer, H., Beaulieu, M., Friel, T. Healthcare Ecosystem: Linking Logistical Flows and Clinical Flows. Cahier de recherche,2003 No 03-04, Mars. [15] Singh, M., Rice, J. and Riquier, D. Transforming the Global Health Care Supply Chain, MIT Center for Transportation and Logistics, Cambridge, MA, [16] Smith, B.K., Nachtmann, H., and Pohl, E.A. (2011) An investigation of the healthcare supply chain: literature review, Proceedings of the 2011 Industrial Engineering Research Conference (Invited paper). [17] VanVactor J.D., A case study of collaborative communications within healthcare logistics, Leadership in Health Services, 2011: Vol. 24, No. 1, pp [18] de Vries J., Huijsman R., Supply chain management in health services: an overview, Supply Chain

14 Management. An International Journal, 2011:Vol 16 Num 3 pp [19] Ford, E. W. and Scanlon, D. P. Promise and Problems with Supply Chain Management Approaches to Health Care Purchasing. Health Care Management Review. 2007: 32(3), pp [20] Opportunities for Supply Chain Improvement, HFMA Educational Report, Son erişim:1 Kasım 2011 [21] Brew M,Baker D. The Transformation of Medical Logistics Since Operation Desert Storm, ARMY Magazine, 2003; June, Volume 53, Number 6 p [22] Defense Logistics Agency, DLA Troop Support, Medical Supply Chain-DMMOnline, Medical Supply Chain Mission. Son erişim:1 Kasım 2011 [23] Synchronising Product Data in Healthcare Global GDSN Healthcare Pilot Report, Son erişim:1 Kasım 2011 [24] TİTUBB Portal Son erişim:1 Kasım 2011 [25] Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü, İTS Kavramlar Son erişim:1 Kasım 2011 [26] Darling M, Wise S. Not Your Father s Supply Chain. Following best practices to manage inventory can help you save big. Mater Manag Health Care. 2010: Apr;19(4):30-3. [27] McGinnis M, Stark E, O'Leesky K, Supply and Conquer. Healthcare Financial Management, 2005: 59(3), [28] Long, G. Pursuing Supply Chain Gains. Healthcare Financial Management. 2005: 59(9), [29] Volpe J. We Have a Preference Too. Modern Healthcare. 2007:Vol. 37(8), 23. [30] Toba S, Tomasini M, Yang YH. Supply Chain Management in Hospital: Case Study. California Journal of Operations Management, 2008: Vol 6, Num 1, pp [31] Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı, İhtiyaç Tespit Komisyonları (Genelge 2010/37) Son erişim [32] Kulasekara N. DRG based contracting: a theoretical model for low margin service lines from Healthcare Purchasing News, 01 August 2006, vol./is. 30/8(68-69). [33] Guthrie MB, Senn GF, Froneberger PM. ABCs of TJR- Physician Involvement Helps Build a Profitable Program. Physician Exec. 2005: May-Jun;31(3):42-7. [34] Sağlık Bakanlığı, Tedavi Hizmetleri Gn.Md.lüğü, Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı, Teşhisle İlgili Gruplar. Son Erişim. 1 Kasım [35] Cheng SHJ,Whittemore GJ, An Engineering Approach to Improving Hospital. Supply Chains. [MS Thesis]. Massachusetts Institute of Technology, [2008]. [36] Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı, Azami Stok Miktarı Uygulaması (Genelge 2011/54) Son Erişim [37] Pasin F, Jobim M, Cordeau J. An Application of Simulation to Analyse Resource Sharing Among Healthcare Organisations. International Journal of Operations & Production Management. 2002: 22, [38] Essoussi IE, Ladet P. Towards resource pooling in cooperative health care networks: Case of medical supply centralization.computers and Industrial Engineering (CIE) 2009, International Conferance on, pp: [39] Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı, Azami Stok Miktarı Uygulaması (Genelge 2011/29) Son Erişim [40] More E, McGrath M. An Australian case in e-health communication and change. Journal of Management Development, 2002: 21, [41] Kamu İhale Kurumunun Tıbbi Cihaz ve/veya Sarf Malzemesi Alımı Yapan İdarelere Duyurusu. Son Erişim [42] Rivard-Royer H, Landry S, Beaulieu M.Hybrid stockless: a case study. Lessons for health-care supply chain integration. International Journal of Operations & Production Management. 2002: 22, [43] Nicholson L, Vakharia AJ, Erengüç SS. Outsourcing inventory management decisions in healthcare: Models and application. European Journal of Operational Research, 2004:154, [44] DeScioli DT. Differentiating the Hospital Supply Chain for Enhanced Performance. Engineering Systems Division. [MS Thesis]. Massachusetts Institute of Technology, Boston [2005]. [45] Wolfe SM, Saikowski J, Hughes D. Defense Medical Logistics Standard Support (DMLSS) Program: A DoD Medical Supply Logistics Success Story. Son Erişim:1 Kasım [46] Sağlık Bakanlığı, 2010 İdari Yılı Faaliyet Raporu, Ankara.

15 Son Erişim. 1 Kasım [47] Kowalski J. Needed: A Strategic Approach to Supply Chain Management. Healthc Financ Manage Jun;63(6):90-8. [48] Ford EW, Scanlon DP. Promise and problems with supply chain management approaches to health care pruchasing, Health Care Management Review. 2007: 32(3),pp [49] Report to the Congress. New Approaches in Medicare, Ch.7:Information technology in health care. Medicare Payment Advisory Committee (MedPAC), June [50] Sağlık Bakanlığı. İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü. Beşeri Tıbbi Ürünler Barkod Uygulama Kılavuzu. Sürüm 1.4, Ankara. [51] 14/07/2010 tarihli ve sayılı Resmi Gazete de yayımlanarak yürürlüğe giren Tıbbi Cihazlar Uyarı Sistemine İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ. [52] Bennett AR, Mason SJ, Kamali B, Hilborn J, Phan E. Characterizing the Home Healthcare Supply Chain Phase I Project Report, Center for Innovation in Healthcare Logistics (CIHL), July 8, Sorumlu Yazarın Adresi Timur BEYAN TSK Sağ.K.lığı MEBS D.Ynt. ve Güv.Ş. SBS Ynt.Sb. tbeyan@yahoo.com