Allerjik rinit ve astım üzerine etkisi güncelleme (ARIA 2008) Türkiye deneyimi

Transkript

1 Allerjik rinit ve astım üzerine etkisi güncelleme (ARIA 2008) Türkiye deneyimi Arzu YORGANCIOĞLU 1, Ömer KALAYCI 2, A. Fuat KALYONCU 3, Nikolai KHALTAEV 4, Jean BOUSQUET 5 1 Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Manisa, 2 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Allerji ve Astım Ünitesi, Ankara, 3 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Erişkin Allerji Ünitesi, Ankara, 4 GARD/ARIA Koordinatörü, Cenevre, İsviçre, 5 Üniversite Hastanesi ve INSERM, Hopital Arnaud de Villeneuve, Montpellier, Fransa. ÖZET Allerjik rinit ve astım üzerine etkisi güncelleme (ARIA 2008) Türkiye deneyimi Bu makalede, 2008 yılında güncellenen ve yayınlanan Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 in bir özetini yapmak ve ulusal epidemiyolojik verileri bu çalışmaya eklemek hedeflenmiştir. Anahtar Kelimeler: Astım, allerjik rinit, ARIA. SUMMARY Allergic rhinitis and its impact on asthma update (ARIA 2008) The Turkish perspective Arzu YORGANCIOĞLU 1, Ömer KALAYCI 2, A. Fuat KALYONCU 3, Nikolai KHALTAEV 4, Jean BOUSQUET 5 1 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Celal Bayar University, Manisa, Turkey, 2 Division of Allergy and Asthma, Department of Children s Health and Diseases, Faculty of Medicine, Hacettepe University, Ankara, Turkey, 3 Division of Adult s Allergy, Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Hacettepe University, Ankara, Turkey, 4 Coordinator of GARD/ARIA, Genevre, Switzerland, 5 University Hospital and INSERM, Hopital Arnaud de Villeneuve, Montpellier, France. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Arzu YORGANCIOĞLU, Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, MANİSA - TURKEY arzuyo@hotmail.com Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(2):

2 Yorgancıoğlu A, Kalaycı Ö, Kalyoncu AF, Khaltaev N, Bousquet J. In this article, it is aimed to summarize the newly updated and published version of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 and add the recent Turkish epidemiological data on it. Key Words: Asthma, allergic rhinitis, ARIA. Allerjik rinit, burnun allerjen maruziyeti sonrasında döşeyen membranlarının, immünglobulin E (IgE) aracılı inflamasyonuna bağlı olarak gelişen, semptomatik bir hastalığıdır yılında tanımlanmıştır. Allerjik nazal reaksiyonlara bağlı gelişen üç temel semptom; hapşırma, burun tıkanıklığı ve mukus artışıdır. Allerjik rinit küresel bir sağlık sorunudur. Tüm ülkelerde, tüm etnik gruplarda ve tüm yaşta insanlarda görülür. Dünyada yaygın bir hastalık ve sakatlık nedenidir. Sosyal yaşamı, okul ve iş hayatını etkiler (1-4). Oluşturduğu ekonomik yük de çok ağırdır, ancak hâlâ yeterince tanı almamakta ve tedavi edilememektedir (5). EPİDEMİYOLOJİ Sekiz yüz milyonun üzerinde allerjik rinitli hasta vardır ancak hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde, immün reaksiyon farklılığına bağlı olarak kentsel ve kırsal alanlarda hâlâ fark görülmektedir (6-13). Türkiye de astım konusunu araştıran birçok araştırma olmasına rağmen, astım ve rinit konusunu birlikte ve ilişkili olarak ülke çapında araştıran fazla sayıda çalışma yoktur. Çalışmaların çoğu, ülkenin farklı bölgelerindeki çocuk ve erişkin astım prevalansı, etki eden risk faktörleri ve eşlik eden hastalıkların sıklığı üzerinde yoğunlaşmıştır. Türkiye de çocukluk astımı konusunda yapılan epidemiyolojik çalışmalarda genelde üç farklı metodoloji kullanılmıştır (14-29); International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) anketi, Türk Ulusal Allerji ve Klinik İmmünoloji Derneği tarafından adapte edilen ATS anketi ve Aberg anketi. Erişkin çalışmaları için ise çalışmaların büyük çoğunluğunda European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) anketi kullanılmıştır. Bu çalışmalar, coğrafi bölgeye bağlı olarak, astım prevalansının çocuklukta %2-15, erişkinde %2-5 arasında değiştiğini göstermektedir (14-29). Bazı çocukluk dönemi çalışmalarında elde edilen yüksek prevalans değerleri astım prevalansının yaşla azaldığını düşündürmektedir. Ancak aksine, bu yüksek değerler çocukluk döneminde bazı wheezing ile seyreden hastalıkların yanlışlıkla astım olarak tanı aldığı gerçeğine de bağlı olabilir. Dünyada değişik bölgelerdeki gözlemlere benzer olarak, Türkiye de de astım prevalansı farklı şehir ve bölgelerde büyük değişkenlik göstermektedir. Genel olarak prevalans sahil bölgelerinde, büyük şehirlerde ve düşük sosyoekonomik düzeyde daha yüksektir. Çocukluk infeksiyonları, pasif sigara içimi, ailede astım atopi öyküsü, prematüre doğum, düşük rakım ve yüksek atmosferik basınçta yaşamak astım riskini artırabilir. Türkiye de veriler astımın çocuklukta erkeklerde, adölesandan sonra kızlarda daha sık olduğunu göstermektedir. Aynı metodolojiyi kullanan önemli çalışmalar prevalansın, İstanbul, İzmir ve Adana da arttığını ancak Ankara da yıllar içerisinde daha stabil bir seyir izlediğini göstermektedir (27-29). Rinit konusundaki epidemiyolojik verinin çoğu, temelde astım için planlanmış olan çalışmalardan kaynaklanmaktadır. Bu çalışmalar rinit prevalansının çocuklarda % , erişkinlerde % arasında değiştiğini göstermektedir (14-31). Özellikle riniti araştıran birkaç çalışma, hava kirliliğinin rinit sıklığını etkilediğini göstermiştir (32,33). Üniversite öğrencilerinde yapılan bir çalışmada, mevsimsel semptomların pereniyal semptomlardan daha sık olduğu belirtilmiştir (30). Daha sonraki çalışmalar prevalansın yıllar içinde stabil olduğunu düşündürmektedir. Bu çalışmaların önemli bir kısmı astımlı hastalardaki rinit prevalansını %100 e varan oranlarda, rinitli hastalarda ise 225 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(2):

3 Allerjik rinit ve astım üzerine etkisi güncelleme (ARIA 2008) Türkiye deneyimi astım prevalansını yaklaşık %50 olarak bildirerek, Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) yaklaşımını güçlü bir şekilde desteklemektedir. Avrupa da yaşayan üç milyondan fazla Türk göçmen arasında yapılan astım ve atopi sıklığı araştırmaları da enteresan sonuçlar göstermiştir. Bu çalışmalarda Türk göçmen çocuklarının astım ve atopi prevalansı hızları (ikinci ve üçüncü kuşaklarda da) yerli Avrupalılara göre daha düşük oranda bulunmuştur. Ancak erişkin yaşlarda bu farklılık giderek kaybolmakta ve zaman ilerledikçe göçmenlerin atopik yapıları yerli nüfusa benzemektedir (34-37). Bu konu ile ilgili araştırmalar sürmektedir. ARIA GÜNCELLEMESİ 1999 yılında ARIA Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Çalıştayı sırasında, 1999 yılına kadar elde edilen geniş bir literatür değerlendirmesi sonucunda kanıta-dayalı bir doküman olarak oluşturulmuştur (38). ARIA geliştirilmesinde kanıt değerlendirmeleri DSÖ kurallarına göre yapılmış ve Shekelle ve arkadaşlarının kuralları temel alınmıştır (39). ARIA dokümanının genel pratisyenler ve diğer sağlık çalışanları için olduğu kadar, uzmanlar için de bir state-of-art olması amaçlanmıştır. Amaçları; a. Allerjik rinit konusunda bilgilerini güncellemek, b. Allerjik rinitin astıma etkisini vurgulamak, c. Tanı yöntemleri konusunda kanıta-dayalı verilere dayanarak düzeltmeler yapmak, d. Uygulanan tedavilerde kanıta-dayalı verilere dayanarak düzeltmeler yapmak, e. Hastalığın yönetiminde basamak tarzında bir yaklaşım getirmek. Aşağıda sıralanan nedenlerden dolayı ise ARIA rehberinde bir güncelleme yapılması gerekmiştir; a. Son yedi yıl içinde bilgilerimizi artıran çok sayıda çalışma yayınlanmıştır (40-45). b. ARIA sınıflaması bir uzman grubu tarafından önerilmişti ve sınıflamalar, hastalık yönetimi anlamında geçerliliğinin sağlanması gerekmiştir (38). Yeni çalışmalar İntermittan ve persistan terimlerinin mevsimsel ve pereniyal terimlerinin eş değeri olmadığını net olarak göstermiştir (46,47). Şu anda bu sınıflamayı geçerli kılan birkaç çalışma bulunmaktadır, buna rağmen bazı yazarlar allerjik rinit şiddetini üç düzeyde değerlendirmeyi önermektedir (48-51). Tedavi yaklaşımında bir fark yaratmayacağı için ARIA uzmanları rinit şiddet sınıflamasının hafif ve orta/ağır olarak sürmesini önermiştir. c. Allerjik ve nonallerjik rinit için yeni tanı yöntemleri önerilmiştir (52-55). Allerjik rinitin tanısı genellikle kolaydır ancak bazı durumlarda sorun yaratabilir ve pek çok hasta sıklıkla rinit semptomlarını bir hastalık olarak algılamadıkları için hâlâ tanı almamış durumdadır. d. Ayrıca ilk ARIA dokümanında var olan bilgilerle bazı eksikleri olan konulara son zamanlarda daha kapsamlı yaklaşılmıştır; Tamamlayıcı ve alternatif tıp gibi bazı tedavi yaklaşımları (41), Sporcularda rinit ve spor (42,56,57), Rinit ve çocukluk astımı ile bağlantısı (58-62). ARIA güncellemesi 2004 yılında başlatılmıştır. ARIA nın özellikle birkaç bölümü hakemli dergilerde yayınlanan, allerjide üçüncül korunma, tamamlayıcı ve alternatif tıp, farmakoterapi ve anti-ige tedavisi, allerjen-spesifik immünoterapi, rinit ve astım arasındaki bağlantı ve rinit mekanizmaları konusundaki makaleler ve Shekelle nin kanıta dayalı modeli kullanılarak geniş bir şekilde gözden geçirilmiştir (40-45). Bundan sonra da alt ve üst hava yolları arasındaki etkileşimleri tanı, epidemiyoloji, ortak risk faktörleri, hastalık yönetimi ve korunmayı da kapsayacak şekilde vurgulayan global bir dokümana ihtiyaç duyulmuştur. Ayrıca, allerjik bakış açısının gelişmekte olan ülkeler için hedeflenmesi gerekliliği de görülmüştür (63,64) ARIA 2008 güncelleme raporu yakın zaman önce yayınlanmıştır (65). ARIA 2008 güncellemesinde kanıt ve kanıta-dayalı tedavi önerilerinin derecelendirilmesi için Grading of Recommendations Assessment, De- Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(2):

4 Yorgancıoğlu A, Kalaycı Ö, Kalyoncu AF, Khaltaev N, Bousquet J. velopment and Evaluation (GRADE) yaklaşımı kullanılmamıştır (66,67). GRADE yaklaşımı kullanılmış olsaydı, 2008 ARIA güncellemesindeki bazı önerilerin değişmesi gerekeceği düşünülmüştür. ARIA 2008 güncellemesinde çok geniş bir tedavi listesi değerlendirilmiştir (65). Farmakolojik tedavilerde, orta ve ağır hastalarda ilk basamak tedavi intranazal steroidlerdir ve göz semptomlarında da etkilidir (68). H 1 -antihistaminikler tüm hastalar için, lökotrien reseptör antagonistleri ise özellikle rinit ve astımı olan hastalarda önemlidir (69,70). Diğer yandan allerjide üçüncül korunma hâlâ bir tartışma konusudur, çünkü klinik çalışmalar tek bir allerjen maruziyetini önlemenin herhangi bir etkinliğini göstermemiştir (71-74). Sublingual immünoterapinin etkin ve güvenli bir tedavi olduğu kanıtlanmıştır, ancak klinik çalışmaların standardize edilmesi gereklidir (71-76). Allerjik rinit yönetimi için bir algoritm belirlenmiştir (Şekil 1). Ancak allerjik rinit mekanizmalarını anlayabilme konusunda çalışmalar sürmektedir ve çok yeni tedavi yaklaşımları yayınlanagelmektedir (77). Nonallerjik rinit hâlâ tartışma konusudur ve tedavisinde bazı sorunlar olabilir (78,79). ARIA nın diğer önemli bir konusu ise allerjik rinitle birlikte görülen hastalıkların özellikle de astımın göz önüne alınmasıdır. Epidemiyolojik çalışmalar dünyanın her yerinde, astım ve rinitin aynı hastada sıklıkla birlikte görüldüğünü göstermektedir (31,80). Astımlı hastaların büyük Sulu ön rinore ve hapşırık Hasta allerjik olabilir Evet Hayır Hasta allerjik değildir + + Burun tıkanıklığı Postnazal akıntı + + Hasta ALLERJİK Semptomlar her yıl aynı zamanda görülüyor Renk değişikliği ve/veya yüz ağrısı Kronik rinosinüzitten kuşkulan + Hasta büyük olasılıkla ALLERJİK İki taraflı göz semptomları: Kaşınma, yaşarma, kızarıklık Allerjik rinit tanısını deri testi ve/veya serum spesifik IgE ile konfirme et Rinosinüzit tanısını endoskopi ve bilgisayarlı tomografi ile konfirme et Şekil 1. Allerjik rinit tanı algoritması (65). 227 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(2):

5 Allerjik rinit ve astım üzerine etkisi güncelleme (ARIA 2008) Türkiye deneyimi çoğunluğunda rinit vardır, ancak rinitli hastalardaki astım prevalansının araştırılması hâlâ gereklidir (83,84). Burnun tedavi edilmesi alt hava yolları üzerinde belirgin etki yapmaz ancak bu konudaki veriler yeni geliştirilen metotları kullanarak yeni çalışmaların yapılması gerektiğini düşündürmektedir (85,86). Allerjik rinitli hastalarda spesifik immünoterapi, astım gelişimi üzerinde tedavi bittikten sonra da süren uzun süreli bir etkiye sahiptir (87). Astım ve rinit arasındaki bağlantıların algılanması ülkeler arasında farklılıklar gösterir ancak sanılandan çok daha fazladır (88,89). Bununla beraber bu bilgi pratiğe doğrudan yansımamaktadır çünkü çok az sayıda doktor hastadaki rinit ve astımı birlikte tedavi edecek ilaç yazmaktadır yılındaki ARIA çalıştayının önerileri hâlâ geçerlidir ve özellikle persistan allerjik rinitli hastaların astım yönünden değerlendirilmesini önermektedir (38). Astımlı hastalar da rinit açısından değerlendirilmeli, üst ve alt hava yollarını etkin ve güvenli bir şekilde tedavi edecek kombine stratejiler kullanılmalıdır. KAYNAKLAR 1. Canonica GW, Bousquet J, Mullol J, et al. A survey of the burden of allergic rhinitis in Europe. Allergy 2007; 62 (Suppl 85): van Oene CM, van Reij EJ, Sprangers MA, Fokkens WJ. Quality-assessment of disease-specific quality of life questionnaires for rhinitis and rhinosinusitis: A systematic review. Allergy 2007; 62: Schatz M. A survey of the burden of allergic rhinitis in the USA. Allergy 2007; 62 (Suppl 85): Walker S, Khan-Wasti S, Fletcher M, et al. Seasonal allergic rhinitis is associated with a detrimental effect on examination performance in United Kingdom teenagers: Case-control study. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: Maurer M, Zuberbier T. Under treatment of rhinitis symptoms in Europe: Findings from a cross-sectional questionnaire survey. Allergy 2007; 62: Bousquet J, Dahl R, Khaltaev N. Global alliance against chronic respiratory diseases. Allergy 2007; 62: Bousquet J, Khaltaev N. Global surveillance, prevention and control of Chronic Respiratory Diseases. A comprehensive approach. Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases. World Health Organization. 2007: Asher MI, Montefort S, Bjorksten B, et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet 2006; 368: Ait-Khaled N, Odhiambo J, Pearce N, et al. Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis and eczema in 13- to 14-year-old children in Africa: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood Phase III. Allergy 2007; 62: Pekkarinen PT, von Hertzen L, Laatikainen T, et al. A disparity in the association of asthma, rhinitis, and eczema with allergen-specific IgE between Finnish and Russian Karelia. Allergy 2007; 62: Majkowska-Wojciechowska B, Pelka J, Korzon L, et al. Prevalence of allergy, patterns of allergic sensitization and allergy risk factors in rural and urban children. Allergy 2007; 62: Viinanen A, Munhbayarlah S, Zevgee T, et al. The protective effect of rural living against atopy in Mongolia. Allergy 2007; 62: van Ree R, Yazdanbakhsh M. Allergic disorders in African countries: Linking immunology to accurate phenotype. Allergy 2007; 62: Kalyoncu AF, Selcuk ZT, Karakoca Y, et al. Prevalence of childhood asthma and allergic diseases in Ankara, Turkey. Allergy 1994; 49: Kucukoduk S, Aydin M, Cetinkaya F, et al. The prevalence of asthma and other allergic diseases in a province of Turkey. Turk J Pediatr 1996; 38: Selcuk ZT, Caglar T, Enunlu T, Topal T. The prevalence of allergic diseases in primary school children in Edirne, Turkey. Clin Exp Allergy 1997; 27: Karaman O, Turkmen M, Uzuner N. Allergic disease prevalence in Izmir. Allergy 1997; 52: Saraclar Y, Sekerel BE, Kalayci O, et al. Prevalence of asthma symptoms in school children in Ankara, Turkey. Respir Med 1998; 92: Celik G, Mungan D, Bavbek S, et al. The prevalence of allergic diseases and atopy in Ankara, Turkey: A two-step population-based epidemiological study. J Asthma 1999; 36: Akcakaya N, Kulak K, Hassanzadeh A, et al. Prevalence of bronchial asthma and allergic rhinitis in Istanbul school children. Eur J Epidemiol 2000; 16: Turktas I, Selcuk ZT, Kalyoncu AF. Prevalence of asthmaassociated symptoms in Turkish children. Turk J Pediatr 2001; 43: Ece A, Ceylan A, Saraclar Y, et al. Prevalence of asthma and other allergic disorders among schoolchildren in Diyarbakir, Turkey. Turk J Pediatr 2001; 43: Saraclar Y, Kuyucu S, Tuncer A, et al. Prevalence of asthmatic phenotypes and bronchial hyperresponsiveness in Turkish schoolchildren: An International Study of Asth- Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(2):

6 Yorgancıoğlu A, Kalaycı Ö, Kalyoncu AF, Khaltaev N, Bousquet J. ma and Allergies in Childhood (ISAAC) phase 2 study. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 91: Demir AU, Karakaya G, Bozkurt B, et al. Asthma and allergic diseases in schoolchildren: Third cross-sectional survey in the same primary school in Ankara, Turkey. Pediatr Allergy Immunol 2004; 15: Bayram I, Guneser-Kendirli S, Yilmaz M, et al. The prevalence of asthma and allergic diseases in children of school age in Adana in southern Turkey. Turk J Pediatr 2004; 46: Dinmezel S, Ogus C, Erengin H, et al. The prevalence of asthma, allergic rhinitis, and atopy in Antalya, Turkey. Allergy Asthma Proc 2005; 26: Demir E, Tanac R, Can D, et al. Is there an increase in the prevalence of allergic diseases among schoolchildren from the Aegean region of Turkey? Allergy Asthma Proc 2005; 26: Ones U, Akcay A, Tamay Z, et al. Rising trend of asthma prevalence among Turkish schoolchildren (ISAAC phases I and III). Allergy 2006; 61: Kurt E, Metintaş S, Başyiğit İ, et al. Prevalence and risk factors of allergies in Turkey (PARFAIT Study): Results of a multicentric cross-sectional study in children. Pediatr Allergy Immunol 2007; 18: Kalyoncu AF, Demir AU, Ozcakar B, et al. Asthma and allergy in Turkish university students: Two cross-sectional surveys 5 years apart. Allergol Immunopathol (Madr) 2001; 29: Kuyucu S, Saraçlar Y, Tuncer A, et al. Epidemiologic characteristics of rhinitis in Turkish children: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) phase 2. Pediatr Allergy Immunol 2006; 17: Keleş N, Ilicali C. The impact of outdoor pollution on upper respiratory diseases. Rhinology 1998; 36: Keles N, Ilicali OC, Deger K. Impact of air pollution on prevalence of rhinitis in Istanbul. Arch Environ Health 1999; 54: Kalyoncu AF, Stalenheim G. Survey on the allergic status in a Turkish population in Sweden. Allergol Immunopathol (Madr) 1993; 21: Kabesch M, Schaal W, Nicolai T, von Mutius E. Lower prevalence of asthma and atopy in Turkish children living in Germany. Eur Respir J 1999; 13: Hjern A, Haglund B, Hedlin G. Ethnicity, childhood environment and atopic disorder. Clin Exp Allergy 2000; 30: Tobias A, Soriano JB, Chinn S, et al; European Community Respiratory Health Survey. Symptoms of asthma, bronchial responsiveness and atopy in immigrants and emigrants in Europe. European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J 2001; 18: Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108 (5 Suppl): Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: Developing guidelines. BMJ 1999; 318: Custovic A, Wijk RG. The effectiveness of measures to change the indoor environment in the treatment of allergic rhinitis and asthma: ARIA update (in collaboration with GA(2)LEN). Allergy 2005; 60: Passalacqua G, Bousquet PJ, Carlsen KH, et al. ARIA update: I--Systematic review of complementary and alternative medicine for rhinitis and asthma. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: Bonini S, Bonini M, Bousquet J, et al. Rhinitis and asthma in athletes: An ARIA document in collaboration with GA2LEN. Allergy 2006; 6: Bousquet J, van Cauwenberge P, Ait Khaled N, et al. Pharmacologic and anti-ige treatment of allergic rhinitis ARIA update (in collaboration with GALEN). Allergy 2006; 61: Passalacqua G, Durham SR. Allergic rhinitis and its impact on asthma update: Allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: Cruz AA, Popov T, Pawankar R, et al. Common characteristics of upper and lower airways in rhinitis and asthma: ARIA update, in collaboration with GA(2)LEN. Allergy 2007; 62 (Suppl 84): Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J 2004; 24: Demoly P, Allaert FA, Lecasble M, Bousquet J. Validation of the classification of ARIA (allergic rhinitis and its impact on asthma). Allergy 2003; 58: Bachert C, van Cauwenberge P, Olbrecht J, van Schoor J. Prevalence, classification and perception of allergic and nonallergic rhinitis in Belgium. Allergy 2006; 61: Todo-Bom A, Loureiro C, Almeida MM, et al. Epidemiology of rhinitis in Portugal: Evaluation of the intermittent and the persistent types. Allergy 2007; 62: Van Hoecke H, Vastesaeger N, Dewulf L, et al. Is the allergic rhinitis and its impact on asthma classification useful in daily primary care practice? J Allergy Clin Immunol 2006; 118: Valero A, Ferrer M, Sastre J, et al. A new criterion by which to discriminate between patients with moderate allergic rhinitis and patients with severe allergic rhinitis based on the Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma severity items. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: Bousquet PJ, Combescure C, Neukirch F, et al. Visual analog scales can assess the severity of rhinitis graded according to ARIA guidelines. Allergy 2007; 62: Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(2):

7 Allerjik rinit ve astım üzerine etkisi güncelleme (ARIA 2008) Türkiye deneyimi 53. Boot JD, de Kam ML, Mascelli MA, et al. Nasal nitric oxide: Longitudinal reproducibility and the effects of a nasal allergen challenge in patients with allergic rhinitis. Allergy 2007; 62: Juniper EF, Riis B, Juniper BA. Development and validation of an electronic version of the rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire. Allergy 2007; 62: Nizankowska-Mogilnicka E, Bochenek G, Mastalerz L, et al. Aspirin provocation tests for diagnosis of aspirin sensitivity. EAACI/GA2LEN guideline. Allergy 2007; 62: Bonini M, Lapucci G, Petrelli G, et al. Predictive value of allergy and pulmonary function tests for the diagnosis of asthma in elite athletes. Allergy 2007; 62: Bonini S, Rasi G, Brusasco V, et al. Nonspecific provocation of target organs in allergic diseases: EAACI- GA(2)LEN consensus report. Allergy 2007; 62: Burgess JA, Walters EH, Byrnes GB, et al. Childhood allergic rhinitis predicts asthma incidence and persistence to middle age: A longitudinal study. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: Chatkin MN, Menezes AM, Victora CG, Barros FC. High prevalence of asthma in preschool children in Southern Brazil: A population-based study. Pediatric Pulmonology 2003; 35: Giovannini M, Agostoni C, Riva E, et al. A randomized prospective double blind controlled trial on effects of long-term consumption of fermented milk containing Lactobacillus casei in pre-school children with allergic asthma and/or rhinitis. Pediatr Res 2007; 62: Viegi G, La Grutta S. Rhinoconjunctivitis and wheeze in preschool children: A different relationship than in adults (United or Coexistent Airways Disease)? Allergy 2007; 62: Choi SH, Yoo Y, Yu J, et al. Bronchial hyperresponsiveness in young children with allergic rhinitis and its risk factors. Allergy 2007; 62: Bateman ED, Jithoo A. Asthma and allergy-a global perspective. Allergy 2007; 62: English RG, Fairall LR, Bateman ED. Keeping allergy on the agenda: Integrated guidelines for respiratory disease in developing countries. Allergy 2007; 62: Bousquet J, Khaltaev N, Cruz A, et al. ARIA Update. Allergy 2008; 63 (Suppl 86): Schunemann HJ, Hill SR, Kakad M, et al. Transparent development of the WHO rapid advice guidelines. PLoS Med 2007; 4: Brozek JL, Baena-Cagnani CE, Bonini S, et al. Methodology for development of the allergic rhinitis and its impact on asthma guideline 2008 update. Allergy 2008; 63: Fokkens WJ, Jogi R, Reinartz S, et al. Once daily fluticasone furoate nasal spray is effective in seasonal allergic rhinitis caused by grass pollen. Allergy 2007; 62: Philip G, Nayak AS, Berger WE, et al. The effect of montelukast on rhinitis symptoms in patients with asthma and seasonal allergic rhinitis. Curr Med Res Opin 2004; 20: Barnes ML, Menzies D, Fardon TC, et al. Combined mediator blockade or topical steroid for treating the unified allergic airway. Allergy 2007; 62: Durham SR, Riis B. Grass allergen tablet immunotherapy relieves individual seasonal eye and nasal symptoms, including nasal blockage. Allergy 2007; 62: Durham SR, Yang WH, Pedersen MR, et al. Sublingual immunotherapy with once-daily grass allergen tablets: A randomized controlled trial in seasonal allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: Dahl R, Kapp A, Colombo G, et al. Efficacy and safety of sublingual immunotherapy with grass allergen tablets for seasonal allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: Didier A, Malling HJ, Worm M, et al. Optimal dose, efficacy, and safety of once-daily sublingual immunotherapy with a 5-grass pollen tablet for seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: Canonica GW, Baena-Cagnani CE, Bousquet J, et al. Recommendations for standardization of clinical trials with Allergen Specific Immunotherapy for respiratory allergy. A statement of a World Allergy Organization (WAO) taskforce. Allergy 2007; 62: Clark J, Schall R. Assessment of combined symptom and medication scores for rhinoconjunctivitis immunotherapy clinical trials. Allergy 2007; 62: Casale TB, Romero FA, Spierings EL. Intranasal noninhaled carbon dioxide for the symptomatic treatment of seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: Molgaard E, Thomsen SF, Lund T, et al. Differences between allergic and nonallergic rhinitis in a large sample of adolescents and adults. Allergy 2007; 62: Greiner AN, Meltzer EO. Pharmacologic rationale for treating allergic and nonallergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: Linneberg A, Jorgensen T, Nielsen NH, et al. The prevalence of skin-test-positive allergic rhinitis in Danish adults: Two cross-sectional surveys 8 years apart. The Copenhagen Allergy Study. Allergy 2000; 55: Terreehorst I, Oosting AJ, Tempels-Pavlica Z, et al. Prevalence and severity of allergic rhinitis in house dust miteallergic patients with bronchial asthma or atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 2002; 32: Georgy V, Fahim HI, El Gaafary M, Walters S. Prevalence and socioeconomic associations of asthma and allergic rhinitis in Cairo, Egypt. Eur Respir J 2006; 28: Antonicelli L, Micucci C, Voltolini S, et al. Allergic rhinitis and asthma comorbidity: ARIA classification of rhinitis does not correlate with the prevalence of asthma. Clin Exp Allergy 2007; 37: Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(2):

8 Yorgancıoğlu A, Kalaycı Ö, Kalyoncu AF, Khaltaev N, Bousquet J. 84. Antonicelli L, Micucci C, Voltolini S, et al. Relationship between ARIA classification and drug treatment in allergic rhinitis and asthma. Allergy 2007; 62: Stelmach R, do Patrocinio TNM, Ribeiro M, Cukier A. Effect of treating allergic rhinitis with corticosteroids in patients with mild-to-moderate persistent asthma. Chest 2005; 128: Camargos P, Ibiapina C, Lasmar L, Cruz AA. Obtaining concomitant control of allergic rhinitis and asthma with a nasally inhaled corticosteroid. Allergy 2007; 62: Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, et al. Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy 2007; 62: Civelek E, Soyer OU, Gemicioglu B, Sekerel BE. Turkish physicians perception of allergic rhinitis and its impact on asthma. Allergy 2006; 61: Demoly P, Concas V, Urbinelli R, Allaert F. Evaluation de l influence des recommandations OMS-ARIA sur la prise en charge de la rhinite allergique en pratique de ville en France. Enguête ERNANI. Rev fr Allergol Immunol Clin 2006; 46: Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(2):