TTD Kış Okulu 2015 Havayolu Hastalıkları Modülü. Dr.İ.Kıvılcım Oğuzülgen

Transkript

1 TTD Kış Okulu 2015 Havayolu Hastalıkları Modülü Dr.İ.Kıvılcım Oğuzülgen

2 Olgu 1: 46y, E. 8 yıldır astım tanısıyla takipli Son 3 aydır artan yakınmaları var: Haftada 4-5 gün semptomları var Ayda 3-4 kez nokturnal semptomları oluyor Fizik Muayene: Mukoid postnazal akıntısı var Ekspiryum uzun, seyrek ekspiryum sonu ronküsleri var TDV: Budesonid 2x200 µg/gün + gerektiğinde terbutalin

3 Özgeçmiş ve laboratuvar: Özgeçmişi: HT nedeniyle «valsartan» 80mg/gün -6 aydır Sigara: 2 yıldır tek tük (günde veya 2 günde bir 1 tane) FEV 1 %72, FEV1/FVC %68, bronkodilatöre yanıt %16 (230 ml) (dosyasındaki en iyi FEV1 değeri %85) PA AC: Normal Tam kan sayımı: WBC: 8500, Hb:13.9, Plt: , Eos %8 Deri prik testi: Ev tozu allerjisi ++

4 Hastada ek değerlendirme öncelikle ne yapalım?

5 Astım Kontrol Testi (AKT) 1. Son 4 haftada astımınız sizin işte, okulda veya evde yapmak istediklerinizi ne kadar etkiledi? Tamamen Çoğunlukla Bazen Nadiren 2. Son 4 hafta süresince, ne kadar sıklıkla nefes darlığı hissettiniz? Günde bir kezden fazla Günde bir kez Haftada 3-6 kez Haftada 1 veya 2 kez Hiçbir zaman Hiçbir zaman 3. Son 4 hafta süresince, astım şikayetleriniz (hışıltı, öksürük, nefes darlığı, göğüste sıkışma veya ağrı) kaç kez gece veya sabah sizi normal kalkış saatinizden önce uyandırdı? Puan 3 3 Haftada en az 4 gece Haftada 2-3 gece Haftada bir kez Bir veya iki kez Hiçbir zaman 3 4. Son 4 hafta süresince rahatlatıcı inhaler cihazınızı veya Salbutamol türü nebulizer cihazınızı kaç kez kullandınız? Günde 3 kez veya daha sık 5. Son 4 haftadaki astım kontrolünüzü nasıl değerlendirirsiniz? Hiç kontrol altında değil Günde 1 veya 2 kez Zayıf düzeyde Haftada 2 veya 3 kez Bir dereceye kadar Haftada 1 kez veya daha az İyi düzeyde Hiçbir zaman 2 Tamamen kontrol altında 3 Hasta Toplam Puanı 14

6 Astım kontrol düzeyleri ve değerlendirilmesi: Kontrol altında Kısmen kontrol altında Kontrol altında değil AKT ACQ AKT: Astım Kontrol Testi ACQ: Astım Kontrol Ölçeği

7 Başka neleri değerlendirelim

8 Değerlendirilmesi gerekenler: Hasta gerçekten astım mı? İlacını düzenli alıyor mu? İnhaler tekniği iyi mi? Tetikleyicilerden uzaklaşmış mı (sigara, allerjen maruziyeti, mesleksel maruziyetler, GER?) Astım kontrolünü etkileyen tedavi gerektiren komorbiditeleri var mı?

9 Tedaviyi nasıl düzenlersiniz? Neler önerirsiniz?

10 Olgu 1-tedavi: Tedavide basamak çıkmak gerekli 1. Seçenek? 2. Seçenek? veya veya 3. Seçenek?

11 Olgu 1-tedavi: TDV: Budesonid 400 µg/gün+ Formeterol 12 µg/gün ve LH BUD+FORM veya Hangi İnhaler cihazı seçersiniz TDV: Budesonid 800 µg/gün ve LH terbutalin veya TDV: Budesonid 400 µg/gün+ Montelukast 10 mg/gün ve LH terbutalin

12 Reçete dışında neler önerirsiniz

13 Hastayı ne zaman kontrole çağıralım?

14

15 Olgu 2: 28y, K. Çocukluğundan beri astım tanısı var Son 3 yıldır hiç atak tanımlamıyor 8 ay öncesine kadar Flutikazon 250 mcg+salmeterol 50 mcg 2X1 alırken hamilelik planlamasıyla ilaçlarını bırakmış Halen 10 haftalık hamile. Son 2 haftadır artan yakınmaları var: 2 günde bir gündüz semptomları var Nokturnal semptomları yok Fizik Muayene: Ekspiryum uzun

16 Özgeçmiş ve laboratuvar: Özgeçmişi: Özellik yok FEV 1 %80, FEV1/FVC %65, bronkodilatöre yanıt bakılmamış (yaptırmayı red etmiş). Tam kan sayımı: Özellik yok Deri prik testi: 3 yıl önce yapılmış «negatif»

17 Gebelikte astımın seyri nasıldır

18 Hastaya yaklaşımınız nasıl olurdu?

19 Astım Kontrol Testi (AKT) 1. Son 4 haftada astımınız sizin işte, okulda veya evde yapmak istediklerinizi ne kadar etkiledi? Tamamen Çoğunlukla Bazen Nadiren Hiçbir zaman Puan 4 2. Son 4 hafta süresince, ne kadar sıklıkla nefes darlığı hissettiniz? Günde bir kezden fazla Günde bir kez Haftada 3-6 kez Haftada 1 veya 2 kez 3. Son 4 hafta süresince, astım şikayetleriniz (hışıltı, öksürük, nefes darlığı, göğüste sıkışma veya ağrı) kaç kez gece veya sabah sizi normal kalkış saatinizden önce uyandırdı? Haftada en az 4 gece 4. Son 4 hafta süresince rahatlatıcı inhaler cihazınızı veya Salbutamol türü nebulizer cihazınızı kaç kez kullandınız? Günde 3 kez veya daha sık Haftada 2-3 Haftada bir Bir veya iki gece kez kez altında değil!!! 5. Son 4 haftadaki astım kontrolünüzü nasıl değerlendirirsiniz? Hiç kontrol altında değil Günde 1 veya 2 kez Zayıf düzeyde AKT:19 Astım kontrol Haftada 2 veya 3 kez Bir dereceye kadar Haftada 1 kez veya daha az İyi düzeyde Hiçbir zaman Hiçbir zaman Hiçbir zaman Tamamen kontrol altında 2 Hasta Toplam Puanı 19

20 Hiç tedavi almayan astımlı hastada tedavi neye göre planlayalım

21 Gebe astımlıda tedavide hangi ilaçlar güvenlidir

22 J Am Board Fam Med 2007;20:

23 J Am Board Fam Med 2007;20:

24 Tedaviyi nasıl düzenlersiniz? Neler önerirsiniz?

25 Olgu 2-tedavi: Tedaviye başlamak gerekli TDV: 1. seçenek? veya TDV: 2. seçenek?

26 Olgu 2-tedavi: TDV: Budesonid 400 µg 2x1 + LH salbutamol veya TDV: Budesonid 200 µg 2x1 +Montelukast 10 mg/gün ve LH salbutamol

27 İnhaler steroidlerin eşdeğer dozları nelerdir

28 İNHALER STEROİDLERİN EŞDEĞER DOZLARI DOZLAR ( g)* BEKLAMETAZON (HFA) BUDESONİD FLUTİKAZON CİCLESONİD MOMETAZON DÜŞÜK ORTA > > > > >400 YÜKSEK *Toplam günlük doz

29 Olgu 2- diğer öneriler, söylenmesi gerekenler:

30

31

32 The control-based asthma management cycle NEW! GINA 2014, Box 3-2 Global Initiative for Asthma

33 Stepwise management - pharmacotherapy *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy GINA 2014, Box 3-5 (upper part) Global Initiative for Asthma

34 Stepwise management additional components GINA 2014, Box 3-5 (lower part) Global Initiative for Asthma

35 Step 2 low-dose controller + as-needed inhaled SABA *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy GINA 2014, Box 3-5, Step 2 Global Initiative for Asthma

36 HASTALIK AĞIRLIĞININ SAPTANMASI Hafif intermitan Hafif persistan Orta persistan Ağır persistan TEDAVİ ÖNCESİ KLİNİK ÖZELLİKLER Semptomlar < Haftada 1 Ataklar dışında asemptomatik, normal PEF > Haftada 1 Ancak her gün değil Her gün Fiziksel aktivitede etkilenme Sürekli Noktürnal Semptomlar Ayda 2 Astım Ağırlığı: > Ayda 2 HAFİF PERSİSTAN Günlük aktivitede kısıtlanma FEV 1 veya PEF Beklenenin % 80 Değişkenlik < % 20 Beklenenin % 80 i Değişkenlik % > Haftada 1 Beklenenin % i Sık Değişkenlik > % 30 Beklenenin % 60 ı Değişkenlik > % 30