HİPERNATREMİ. Hipernatreminin oluşumu

Transkript

1 HİPERNATREMİ Serum sodyum düzeyinin 145 meq/l üzerinde olmasına hipernatremi denilir. Hipernatremi sık olmayan, bir elektrolit bozukluğudur. Hipernatremi, hiperosmolaliteye sebep olur. Efektif bir osmol olan sodyumun plazma konsantrasyonunun artışından kaynaklanan plazma osmolalitesindeki yükselme, hücre içinden ekstrasellüler sıvıya su çıkışı ile sonuçlanan bir osmotik gradient yaratır. Bu bozuklukta görülebilen nörolojik semptomların primer sorumlusu beyindeki hücresel dehidratasyondur. Plazma osmolalitesi hiperglisemi nedeniyle yükseldiğinde de benzer bir sendroma sebep olur. Hiperosmolalite, üre veya etanol gibi hücre zarından geçebilen solutlerin (inefektif osmoller) kanda birikmesinden de kaynaklanabilir. Son durumda osmotik denge hücrelere solut girişi ile sağlandığı için su giriş çıkışı olmaz. Sonuç olarak hiperosmolalite semptomları ortaya çıkmaz. Klinik olarak önemli olan efektif P osm olduğu için ürenin osmolaliteye yaptığı katkı gözardı edilmelidir. Efektif P osm = ölçülen P osm - BUN/2.8 veya Efektif P osm = 2 x plazma (Na + ) + glikoz/18 P osm normal değeri mosmol/kg dır. BUN ve glikozun kosantrasyon değerleri 2.8 ve 18 e bölünerek birimleri mg/dl den mmol/l ye çevrilmiş olur. Hipernatreminin oluşumu Hipernatremi su kaybından veya Na+ retansiyonundan kaynaklanabilir. Hipernatremi oluşması için ( Na + K ) artışından daha fazla su kaybının meydana gelmesi gerekir. Serbest su, deri ve solunum yoluyla veya dilüe idrarla kaybedilebilir. Bu ikinci durum ADH nın azalmış sekresyonu veya etkisine karşı direnç gelişmesi ile ortaya çıkar. İshal gibi gastrointestinal su kayıplarının etkisi oldukça değişkendir. Kolera gibi sekretuar ishallerde kaybedilen sıvı plazma ile izoosmotiktir ve neredeyse tamamen Na ve K dan oluşur. Bu sıvı kaybı volüm deplasmanına yol açar ancak plazma Na konsantrasyonunu direkt olarak etkilemez. Osmotik ishallerdeki ( laktuloz, aktif kömür, sorbitol, malabsorpsiyon ve bazı infeksiyöz ishaller, vb) bulgular daha farklıdır. Kaybedilen sıvı yine plazma ile izoosmotiktir ama ( Na +K ) konsantrasyonu meq/l kadar düşüktür ve osmolalitenin büyük kısmını geri emilmeyen solutler oluşturur. Suyun ( Na + K ) dan daha fazla kaybedilmesi plazma Na konsantrasyonunun artmasına sebep olur. Susuzluk hissi ve hipernatreminin sürdürülmesi Hipernatremiye karşı doğal savunma mekanizması hipotalamik osmoreseptörler aracılığıyla ADH salınımının uyarılması ve susuzluk hissinin gelişmesidir. Su atılımının azalması ve alımın artması su retansiyonuyla sonuçlanır ve plazma Na konsantrasyonunu normale döndürür. ADH sekresyonu genellikle plazma osmolalitesi mosmol/kg a ulaştığı zaman başlar, susuzluk hissi için sınır biraz daha yüksektir (yaklaşık 2-5 mosmol/kg ). Normalde osmoregülasyon oldukça etkilidir, su ve sodyum alımındaki büyük değişkenliğe rağmen P osm mosmol/kg arasında tutulur. ADH sekresyonu daha erken ortaya çıkmasına rağmen, hipernatremiye karşı esas koruyucu olan susuzluk hissidir. Örneğin santral diabetes insipidus hastalarında renal su

2 reabsorpsiyonu azalır ve idrar çıkışı günde litreye varabilir. Buna karşılık su alımı da artırılarak su dengesi korunur. Buna karşılk hipodipsisi olan bir hastada maksimum ADH sekresyonuna rağmen böbrekler, deri ve solunum yolundan olan insensibl kayıpları karşılayacak kadar yeterli suyu tutamayabilir. Bunun için, su kaybından kaynaklanan hipernatremi sadce hipodipsisi olan hastalarda, örneğin infantlarda ve mental fonksiyonları bozuk yetişkinlerde ortaya çıkar. Normal bir susuzluk mekanizmasına sahip ve suya ulaşabilen hiçbir yetişkinde 150 meq/l den daha büyük plazma Na konsantrasyonuna asla rastlanmaz. Hastane dışında hipernatremi gelişen yetişkin hastalar çoğunlukla 60 yaşın üzerindekilerdir. Eşlik eden hastalıklara ve bozulmuş mental fonksiyonlara sahip olmak dışında, ileri yaşta olmak da, ADH salgılanması normal olsa bile susuzluğa karşı azalmış osmotik stimulasyona sebep olabilir. Yapılan çalışmalar böbreklerdeki ADH reseptörlerinin yaşa bağlı kaybına yanıt olarak beyindeki ADH salgılayan nöronlarda bir aktivite artışının geliştiğini göstermiştir. Başka bir sağlık problemi olmayan pek çok yaşlı hasta normal su dengesini sürdürebilmesine rağmen, herhangi bir stres durumunda hipernatremik olmaya meyilli olabilir. Mental fonksiyonları bozuk hastalar da hipernatremi açısından artmış bir riske sahiptir. ETYOLOJİ Hipernatremiye neden olan koşullar Tablo 1 de özetlenmiştir. Hipernatremi değerlendirilmesinde, sodyum, su ilişkisi ve bunların kayıplarına göre gözden geçirilmesi gerekir (Tablo 2). Önemli klinik tablolar aşağıda ayrıntılı olarak ele alınmıştır. İnsensibl ve gastrintestinal su kayıpları Deri ve solunum yoluyla gerçekleşen hissedilmeyen sıvı kayıpları plazmaya göre hipoosmotiktir ve yetişkinlerde günde ortalama ml kadardır. Bu kayıpları artıran ateş, solunum yolu infeksiyonları, yanıklar veya yüksek ısıya maruz kalma gibi durumlar hipernatremiye predispozisyon yaratır. Osmotik ishal gibi gastrintestinal su kayıpları da benzer bir etki yaratır. Örneğin hepatik ensefalopati tedavisinde kullanılan laktuloz hiperosmotik bir solusyon içinde verilir ve gastrointestinal yola su çeker. Eğer bu kayıp çok fazla olursa hipernatremi gelişebilir. İshalli hastalıklar sonrasında gelişen hipernatremi çocuklarda sık karşılaşılan bir problemdir. Küçük çocuklarda plazma Na konsantrasyonunda etkili bir artış oluşması için dehidratasyonun çok ağır olmasına gerek yoktur. Strese yanıt olarak görülebilen hiperglisemi de ( mg/dl kadar yüksek olabilir) plazma osmolalitesinin daha fazla artmasına sebep olur. Son yıllarda insensibl kayıpları yerine koymak için daha fazla serbest su sağlayan düşük solut içerikli sıvıların (Na + K konsantrasyonu yaklaşık 95 meq/l) kullanılmaya başlanmasıyla infantlarda gastroenterit sonrası görülen hipernatremik dehidratasyon insidansı azalmaya başlamıştır. Diabetes İnsipidus Diabetes İnsipidus komplet veya parsiyel ADH sekresyon kaybı (santral) veya ADH ya böbrek yanıtının olmamasıyla (nefrojenik) karakterize bir bozukluktur (Tablo3). Bunun sonucu olarak renal su geri emilimi azalır ve günde 3-20 litre arasında değişen dilue idrar

3 çıkışıyla karakterize bir diürez başlar. Bu hastaların büyük kısmında susuzluk mekanizmaları normal çalıştığı için vücut su dengelerini ve normale yakın plazma Na değerlerini sürdürürler.başlıca şikayetleri poliüri ve polidipsidir, hipernatremi semptomları gelişmez. Santral diabetes insipidusa sebep olan hipotalamik bozukluk eğer susama merkezini de etkşilemişse durum değişir. O zaman, ADH sekresyonundaki parsiyel bir defekt bile aşırı sıvı kaybına ve ciddi hipernatremi gelişmesine sebep olabilir. Santral diabetes insipidus ADH, hipotalamusun supraoptik ve paraventriküler nukleuslarında sentezlenir. Supraoptikohipofizeal traktın aksonları yoluyla depolandığı ve daha sonra salınacağı nörohipofize taşınır. Bozulmuş ADH sekresyonu, osmoreseptöerleri, hipotalamik çekirdekleri veya supraoptikohipofizeal traktı etkileyen değişik klinik bozukluklardan kaynaklanıyor olabilir. Buna karşılık, median eminensin aşağısındaki yolun hasarı veya posterior hipofizin çıkarılması sadece geçici bir DI periyoduna sebep olur. Bu durumlarda, ADH median eminensteki portal kapiller aracılığıyla sistemik dolaşıma salgılanmaya devam eder. SDI sebeplerinin %75 lik kısmını idiopatik DI, nöroşirurjikal girişimler (özellikle kraniyofarengeoma), kafa travması, primer ve sekonder maligniteler veya infiltratif hastalıklar (Langerhans hücreli histiositoz- Histiositozis X) oluşturur. Yaklaşık %30 luk kısmı oluşturan idiopatik DI hipotalamik çekirdeklerdeki hormon salgılayan hücrelerin destrüksiyonuyla ilişkilendirilmektedir. Birçok hastada otoimmün bir sürecin de söz konusu olabileceği ortaya atılmıştır. Bazı hastalarda vazopressin üreten hücreleri hedef alan antikorlar sorumlu olabilir. Otoimmün süreç hipofiz sapının ve posterior hipofizin lenfositik inflamasyonu ile karakterizedir. Aktif inflamasyonun mevcut olduğu dönemde yapılan MR incelemelerinde bu yapılarda kalınlaşma, genişleme saptanmıştır. Bu destrüktif süreç anterior hipofiz fonksiyonlarında da anormalliklere yol açabilir. Santral DI, nadiren ailesel geçişli olabilir ve genellikle otozomal dominant kalıtılır. ADH nın prekürsörü olan preprovazopressin-nörofizin II yi kodlayan gende meydana gelen bir nokta mutasyon bu durumdan sorumlu tutulmuştur. Üretilen prekürsör madde normal olarak metabolize edilemez veya taşınamaz ve lokal birikim nedeniyle ADH üreten hücrelerin ölümüne sebep olur. Bu süreç 3 karakteristik bulguya neden olur: 1)iki genden sadece biri defektif olsa bile belirgin poliüri gelişmesi 2) 1-28 yaş arasında değişebilen geç başlangıçlı poliüri 3) biriken prekürsöre ait olduğu düşünülen ve nonfamilial idiopatik SDI hastalarında rastlanmayan parlak bir nokta şeklinde MRI bulgusu. Hipotalamus veya yollarında meydana gelen travma veya nöroşirurjikal girişimler (özellikle transsfenoidal) santral DI nın diğer bir temel sebebidir. Buna rağmen, kraniyofaringiom için yapılan transfrontal bir ameliyatta daha farklı bir sonuç tespit edilmiştir. Bu tespitte, poliürenin hipotalamustan salgılanan ve antidiüretik V2 reseptörleri için yarışan fakat aktifleştirmeyen bir ADH prekürsörü sonucu oluştuğu görülmektedir. Bu hastaların başlangıçtaki immunassay ADH seviyeleri yüksektir, fakat biyolojik aktivite az veya hiç yoktur. Ekzojen hormon replasmanına yanıt da azalmıştır. Böylece, poliüri tipik olarak geçici olmasına rağmen, nefrojenik DI a sahipmiş gibi görünürler.

4 Hipotalamus ve yollarında meydana gelen hasar tipik bir trifazik yanıt oluşturabilir: Büyük olasılıkla hipotalamik disfoksiyon sebebiyle inhibe olan ADH salınımını gösteren, tipik olarak 24 saat içinde ortaya çıkan ve 4-5 saat süren bir poliürik faz vardır. 6 ve 11. günler arasında, dejenere olan posterior hipofizden, depolanmış hormonun yavaş salınımını yansıtan bir antidiüretik faz görülür. Bu süreçte aşırı su alımı uygunsuz ADH salınımındakine benzer şekilde hiponatremiye sebep olabilir. Nörohipofizdeki depolar tükendiği zaman ikinci fazı kalıcı SDI takip eder. Bazı hastalar ise sadece geçici bir uygunsuz ADH salınımı sendromuna sahip olup geç poliüri fazı geliştirmeden iyileşirler (izole ikinci faz). Bu tabloda ACTH eksikliğine bağlı adrenal yetersizlik hiponatremiye katkıda bulunabilir. Nöroşirurji sonrası gelişen poliürinin büyük çoğunlukla santral DI ya bağlı olmadığının vurgulanması gerekir. Daha yaygın sebepler arasında cerrahi sırasında verilen aşırı sıvını ekskresyonu ve serebral ödemi azaltmak için verilen mannitol veya kortikosteroidlerin sebep olduğu osmotik diürez yer alır. Bu durumlar idrar osmolalitesi ölçülerek ve su kısıtlaması ve ekzojen ADH ya verilen yanıt değerlendirilerek ayırt edilebilir. Kardiyopulmoner arrest veya şok sonrası gelişen hipoksik ensefalopati veya ciddi iskemi de azalmış ADH salınımına sebep olabilir. Bu durumlarda belirgin poliüri de meydana gelebilmesine rağmen fonksiyonel yetersizlik genellikle hafiftir ve bazı vakalarda subkliniktir. Örneğin, Sheehan sendromlu hastalarda posterior hipofizin ve hipotalamik çekirdeklerin atrofisine rağmen belirgin DI sık rastlanan bir durum değildir. Bununla birlikte, bu hastalarda artmış plazma osmolalitesine ADH yanıtı genellikle normalden azdır. Hemodinamik faktörler de ikinci bir mekanizmayla geçici SDI ya sebep olabilir. Supraventriküler taşikardinin düzeltilmesinden sonra sıklıkla poliüri görülür. Bu durumlarda, sırasıyla artmış atrial natriüretik peptid ve azalmış ADH salınımının sebep olduğu natriürez ve su diürezi görülür. Sol atrial ve sistemik kan basıncındaki artışlar lokal volüm resptörlerini aktive edebilir ve bu geçici hormonal değişikliklerden sorumlu olabilir. Langerhans hücreli histiositozis hastaları, SDI için yüksek bir riske sahiptir. Yaklaşık %40 ında, özellikle multisistemik tutulum ve proptoz da varsa ilk 4 yıl içinde poliüri gelişir. Sarkoidozda da hiperkalseminin sebep olduğu nefrojenik DI veya primer polidipsi nedeniyle poliüri ortaya çıkabilir. Wegener granulomatozu veya otoimmun hipofizit gibi diğer infiltratif bozukluklar nadiren SDI sebebi olabilir. Hipernatremi olamaksızın poliüri anoreksia nervosanın yaygın bir bulgusudur. Artmış plazma osmolalitesine ADH yanıtı düzensizdir veya azalmıştır. Bu durum susuzluktaki primer artıştan da kaynaklanabilir. Nefrojenik diabetes insipidus NDI, hipotalamik fonksiyonun ve ADH salınımının normal olduğu ancak ADH ya böbrek yanıtının olmaması veya az olması nedeniyle idrarı konsantre etme yeteneğinin

5 azaldığı konjenital veya edinsel bir bozukluktur. İdrarın konsantre edilmesi iki basamakta gerçekleşir: 1) Henlenin çıkan kolunda su olmadan sadece NaCl ün reabsorbe edilmesiyle oluşturulan hiperosmotik ( mosmol/kg) bir medüller interstisyum 2) Kollektör tübüllerde idrarın medüller interstisyumla osmotik dengeye getirilmesi. ADH, kollektör tübüllerdeki su geçirgenliğini belirgin olarak artırdığı için 2. basamak için mutlaka gereklidir. Herediter NDI Konjenital NDI, X e bağlı resesif kalıtılan ve heterozigot kadınlarda değişen derecelerde penetransa sahip olan nadir bir durumdur. Erkekler hasta olurken, kadınlar taşıyıcılıktan belirgin poliüriye kadar değişen farklı durumlara sahip olabilir. Kadınlardaki bu değişken duruma iki faktör sebep olur: Lyon hipotezine göre hücrelerin yarısı normal olacaktır ve genetik defektin ağırlığı da değişkenlik gösterecektir. Böylece bazı kadınlar günlük yaşamda asemtomatik olacaklar ancak gebelikte plasentadan salgılanan vazopressinazlar endojen ADH nın metabolik klirensini artırdığı zaman orta veya ağır bir poliüri geliştireceklerdir. Konjenital NDI lı birçok hastadaki defekt V2 reseptör genindeki değişik mutasyonları içermektedir. Bu mutasyonlar, hormon bağlanmasında azalmaya, bozulmuş intrasellüler transporta veya reseptörün azalmış sentezine veya artmış yıkımına yol açabilir. V2 reseptörü, ADH ya antidiüretik yanıtı sağlamanın yanında periferik vazodilatasyonu ve endotelyal hücrelerden faktör VIII ve von Willebrand s faktörü salınımını da başlatır ve konjenital NDI da bu fonksiyonlar da bozuktur. Vazokonstriksiyona ve artmış prostaglandin salınımına neden olan V1 reseptörlerinin fonksiyonu ise normaldir. Herediter NDI nın otozomal resesif kalıtılan ikinci bir formu daha tanımlanmıştır. Bu bozuklukta, V2 reseptörü ve ADH ya vazodilatör ve koagülasyon yanıtı normaldir. Defekt, aquaporin-2 su kanallarına ait genlerdedir. Bu kanallar normalde sitozolde depolanır ve ADH nın etkisiyle luminal membrana doğru hareket eder ve birleşir, böylece suyun konsantrasyon gradienti boyunca reabsorpsiyonuna izin verir. Mutasyonlar, su kanallarının membranla birleşmesinde bir bozukluğa veya azalmış kanal fonksiyonuna sebep olabilir. Erişkinlerde poliüri oluşturacak kadar ciddi edinsel NDI sebeplerinin başlıcaları lityum toksisitesi, hiperkalsemi ve kontrolsüz DM ile ilişkili osmotik diürezdir. Poliüri, lityum terapisi sırasında hastaların yaklaşık %20 sinde görülebilen ve 8-12 hafta kadar erken ortaya çıkabilen sık bir problemdir. Buna ek olarak, hastaların %30 unda daha konsantrasyon yeteneğinde subklinik bir azalma mevcuttur. Genellikle reversibl olmasına rağmen, uzun süre ilaç kullanımında konsantrasyon defekti kalıcı olabilir. Lityum, hücre membranıdaki Na kanallarından hücre içine girdikten sonra kollektör tubul hücrelerinde birikerek etkisini göstermektedir. Daha sonra ADH nın su geçirgenliğini artırıcı etkisini değiştirmektedir. Bunun nasıl gerçekleştiği tam olarak anlaşılmış değildir fakat birkaç farklı mekanizmayı içerebilir: adenilat siklaz stimulasyonunun azalması, ADH reseptör yoğunluğunun azalması ve aquaporin-2 downreülasyonu ile ortaya çıkan post-siklik AMP defekti. Bir tetrasiklin derivesi olan demeklosiklin kullanımıyla da ADH rezistansı oluşur. Bu ilacın kullanım süresi genellikle poliürinin ciddi bir problem oluşturmasına sebep olmayacak kadar kısadır. Buna karşılık, artmış serbest su ekskresyonuna sebep olması, demeklosiklinin refrakter hiponatremili hastalarda kullanılmasına yol açmıştır.

6 Hiperkalsemi ve hipokalemi Hiperkalsemi ve hipokalemi, genellikle elektrolit imbalansının düzeltilmesinden 1-12 hafta sonra geriye dönebilen bir tip NDI ya sebep olur. Plazma Ca konsantrasyonu 11 mg/dl yi aştığı zaman konsantrasyon defekti klinik olarak belirgin hale gelir. Sekonder tubuluinterstisyel hasara bağlı medullada kalsiyum depolanmasının önemli bir rolü olduğu öne sürülmüştür. Daha yeni çalışmalar aquaporin-2 regülasyonundaki bozulmanın ve plazma Ca konstrasyonundaki yükselmeyle aktive olan normal kalsiyum-duyarlı reseptörlerin önemli bir role sahip olduğunu öne sürmektedir. Kalsiyum-duyarlı reseptörler, henlenin çıkan kalın kolunda bazolateral membranda yer alır. Bu reseptörlerin kalsiyumla aktive olması, çıkan kalın kolda sodyum klorür ve kalsiyum reabsorpsiyonunu azaltır. Bir P450 araşidonik asit metaboliti (muhtemelen 20-HETE) aracılığıyla ortaya çıkan bir etkiyle luminal potasyum kanalları kapanır. Loop reabsorpsiyonunun inhibisyonu, idrar konsantrasyonu için gerekli olan medüller ozmotik gradienti bozar. Kalsiyum-duyarlı reseptörler, iç medüller kollektör tubullerin luminal memranında ekspresse edilir. Hiperkalsemide, henle kulpunda azalmış kalsiyum reabsorpsiyonu kollektör tubullerde daha fazla kalsiyumun reseptörlere bağlanmasına sebep olur. Bu resptörlerin aktivasyonu ADH ya bağlı su geçirgenliğini azaltır. Hipokalemiye bağlı konsantrasyon defekti oluşması için yaklaşık meq K kaybı olması ve plazma K konsantrasyonunun 3.0 meeq/l nin altında olması gerekir. ADH ya kollektör tubul yanıtı hipokalemiyle, muhtemelen azalmış siklik AMP oluşumuna bağlı, azalır. Ayrıca hipokalemi henlenin çıkan kalın kolunda NaCl transportunu da bozabilir. Bu elektrolit bozukluklarında görülen poliüri büyük oranda konsantrasyon yeteneğinde bozulmaya bağlantılı olmakla birlikte hipokalemi ve belki de hiperkalsemi direkt olarak susuzluğu da uyarabilir. Ozmotik ve nonozmotik diüretikler Ozmotik diürez, tubuler lümende büyük miktarda geri emilmeyen solutlerin bulunmasından kaynaklanan artmış üriner su kaybından dolayı oluşur. Aşırı solut yüküyle oluşan artmış idrar çıkışı, idrar konsantrasyonunda dilüsyonel bir düşüşle sonuçlanır. Beraberinde sıvı alımında artış olmadıkça, bu (Na+K)dan fakir sıvı kaybı plazma Na konsantrasyonunu yükseltecektir. Glukozüriyle birlikte olan kontrolsüz diabetes mellitus ozmotik diürezin en yaygın sebebidir. Benzer bir problem yüksek proteinli besinler verilen ve uzun süre hipertonik mannitol infüzyonu yapılan hastalarda da ortaya çıkar. Furosemide ve bumetanide gibi loop diüretikler, henlenin çıkan kalın kolunda NaCl reabsorpsiyonunu inhibe ederek üriner konsantrasyonu bozarlar. Bununla birlikte, bu ajanlar kısa etkilidir ve su kayıpları oral alımla yerine konulabilir. Sonuç olarak, diüretik tedavisi sırasında hipernatremi sık rastlanan bir durum değildir. Diğer Maksimum idrar konsantrasyon yeteneğindeki kayıp çoğu böbrek yetersizliğinin erken bulgusudur. Birçok faktör bu probleme katkıda bulunur, fonksiyonel nefronun kalmasında solüt ekresyon artışından osmotik diürez içeriği, ADH ya tubuler duyarlılığı azalması, zıt akımlar mekanizmasının renal medullada hastalığı etkilemesi, kronik

7 pyelonefrit ve aneljezik nefropatisi. Net sonuç şudur, böbrek yetersizliği daha ağır hale gelir. Umax ta düşüş izoosmotik hatta hafif hipoosmatik plazmaya dönüşür. Yine de, poliürinin derecesi genellikle fonksiyonel renal kitle ile sınırlıdır. Daha ağır konsantrasyon defekti, üriner obstrüksiyonda açılma ile göze çarpan geçici poliüridir ama bu durum nadiren rastlanan bir olaydır. Konsantrasyon gücünün azalması orak hücreli anemili hastalarda tipik erken bulgudur. Kısmi basınçlı oksijen uygulaması ve yüksek osmolalite vasa rektayı dolayısıyla ters akım fonksiyonunu bozmaktadır. 10 yaşındaki bir çocukta Umax sadece mosmol/kg düzeyindedir ve bu değer normal değerin yarısından daha azdır. Hemoglobin A transfüzyonu başlangıçta konsantrasyon defektini terse çevirir, bunu muhtemelen vasa rektanın akımını restore ederek yapar. Ancak bu faydalı tepki 15 yaşından sonra kronik medüller iskeminin irreversible interstisyel fibrozis ve tubuler atrofi yaptığı zaman gerçekleşir. Nadiren amiloidoz ve Sjögren sendromu nefrojenik diabetes insipidus (NDI) ve poliüri ile birlikte olabilir. Biyopsi örnekleri sırasıyla amiloid depozitlerini ve kolektör tubuluslar etrafında lenfoid infiltrasyonu açığa çıkarır. Bu değişim herhalde tubuler fonksisyonla konsantrasyon defektine tepkiyla karışır. NDI için diğer bir sebep potent bir tubuler toksin olan kemoterapötik ajan ifosfamiddir. Bu droglarla proksimal ve distal kolonun beraber zarar görmesi müşterek problemdir. Böylece, konsantrasyon yeteneğinde azalma bir vaya daha çok tübüler anomaliyi takip eder. Ayrıca; tip 1 veya tip 2 renal tübüler asidoz(rta), hipofosfatemi (çocuklarda raşitizmde neden olur), renal glukozüri ve aminoasidüri. Diğer iki drog HIV infekte hastalarda CMV infeksiyonunda kullanılan cidofovir ve foscarnet seyrek olarak NDI ile birlikte olabilir. NDI nin nadir bir formu olan hamileliğin ikinci yarısı süresince tanımlanmıştır. Normal gebelik yüksek vasopressin (muhtemelen plasentadan salınan) düzeyi ile eksojen ve endojen ADH salınımının hızlı düşüşüyle birlikte olabilir. Hastaların büyük bir çoğunluğunda, bu değişiklik klinik olarak önemsizdir ve semptom vermez. Poliüri gelişen bu kadınlarda normalden yüksek vasopressin aktivitesi subklinik santral veya konjenital NDI yi gebelik süresince maskeler. Bu hastalıklar vasopressine dirençli olduğu halde, vasopressinase e direnci açıklayan ddavp uygulaması ile poliüri kontrol edilebilir. Muhtemelen bu etki farklıbir N-terminal içermesinden gelmektedir. Diabetes insipidusta poliüri Birçok faktör SDI ve NDI de konsantrasyon defektinin şiddetini, solüt ekskresyon oranı ve hastanın volüm durumu ile ilgili olarak poliürinin derecesini belirler, Umax ve solüt ekskresyonu arasında önemli bir bağlantı vardır. Solüt ekskresyonunun günlük oranı 750 mosmol (çoğu Na, K ve üreden oluşur) olduğunu ele alalım. Eğer Umax 300 mosmol/kg olsaydı ( Posm ile eşdeğer) minimum idrar çıkışı günde 2.5 olacaktı (750 mosmol/gün /300 mosmol /kg =2.5 L/gün). Oysa Umax 100 mosmol /kg ise 7.5 L/gün veya daha fazla minimum idrar olmalıdır. Genellikle böyle şiddetli konsantrasyon defekti sadece komplet santral DI, konjenital NDI, lityum nefrotoksisitesi veya nadiren hiperkalsemili bozukluklarda görülür. Umax ın 300 mosmol /kg den büyük olması ile NDI nin oluştuğu diğer durumlar ilişkilendirilebilir. Böyle bir durumda hiç sıvı alınmadığında geceleyin idrar konsantrasyonu normale geldiğinden tek şikayet noktüri olabilir.

8 Diabetes insipidusta Uosm relatif olarak sabit olduğunda idrar çıkışının birincil belirleyicisi solüt ekskresyon oranı olur. Örneği, eğer Uosm 100 mosmol /kg olsaydı günlük idrar hacmi 800 mosmol /kg ekskresyonu için 8 litre olacaktır. Diğer taraftan 400 mosmol /kg ekskresyonu için 4 litre idrar yeterli olacaktır. Düşük Na ve düşük proteinli diyet ile poliürinin derecesini azaltmak tedavinin potansiyel önemini oluşturmaktadır. Yetersiz efektif dolaşım volümü idrar hacmini sınırlandırabilir. Diabetes insipidusta kollektör tubüllerden su geri emilimi azalır, idrar çıkışı bu segmentlerden kurtarılan su volümüne direk ilgilidir.. Böbrekler volüm azalmasına glomerüler filtrasyon oranını azaltarak ve proksimal tubulustan Na ve su geri emilimini artırarak cevap verir. Distal dağılım bu sebeple idrar çıkışının azalmasına yol açar. Santral DI veya NDI de diüretik ve düşük Na diyeti kullanımı tedavinin aslını oluşturmaktadır. Kortizol eksikliğinde olan sistemik kan basıncında, kardiyak output, renal kan akımında düşüş ve paraventriküler nükleustan ADH salınımının artışı, diabetes insipidusta idrar çıkışını sınırlandırır. Böylelikle anterior ve posterior pituitar yetersizliğin bir arada bulunduğu hastalarda başlangıçta poliüri şikayeti olmayabilir. Bu durumda santral DI maskelenmiş olabilir ve kortizol replasmanı verildiğinde poliüri meydana gelebilir. Hipotalamik Disfonksiyon Kronik hipernatremide, hipotalamik hastalık nedeni ile susama olmaz. Tümörler, sarkoidoz gibi granulomatous hastalıklar, ve vasküler hastalıklar bu duruma neden olabilir. Hücre içine su kaybı Geçici hipernatremi (plasma sodyum konsantrasyonunun meq/l yükseldiği durumlarda) egzersiz ve konvülsiyonlarda olabilir. Hücre içine su akımını destekleyen bu etkinin intraselüler ozmalalite artışı ile olduğu sanılmaktadır. Bu durumda laktik asidoz ortaya çıkar. Glikojen laktat büyüklüğünde küçük moleküllere parçalanır. Oluşan bu küçük moleküller hücre hiperosmolaritesini artırırlar. Aynı durum rabdomiyolizin bazı nadir şekillerinde de gözlenir. Sodyum yükü Hipernatremi, genellikle su kaybı nedeni ile ortaya çıkmasına karşılık, ender olarak da sodyum solüsyonu infüzyon ya da oral alımı ile ortaya çıkabilir. Bu problem infantlara yüksek Na içeren gıdalar verilmesiyle olabilir (yanlışlıkla veya bilerek) ya da kardiyopulmoner resüsütasyon boyunca NaHCO3 verilmesinden sonra gelişebilir. Masif tuz alımı hipertonik solüsyon ya da gargara nedeniyle olabilir. Bir yenidoğana verilecek bir tatlı kaşığı NaCl plasma sodyum konsantrasyonunu 70 meq/l kadar yükseltebilir. Bu tip tuz yüklü hastalarda, su kaybı olan hipovolemik olguların aksine genellikle volüm yükü ve yüksek idrar Na değeri saptanır. SEMPTOMLAR Hipernatremide görülen klinik bulgular Tablo 4 de özetlenmiştir. Hipernatreminin (hipeosmolalitenin) primer semptomları nörolojiktir. Letarji, güçsüzlük ve irritabilite en erken bulgularıdır. Daha sonra bayılma, felçler, koma ve çok ağır olgulara ölüm

9 görülebilir. Bu semptomlar plasma Na konsantrasyonundaki artıştan çok beyin hücrelerinden ekstrasellüler alana çıkan su hareketi nedeniyle olur. Deney hayvanlarında yapılan çalışmalarda ve insanlarda görülen beyin volümünde azalma serebral venlerde rüptüre ve fokal intraserebral ve subaraknoidal kanamalara sebep olur. Nörolojik disfonksiyon gelişebilir. Lomber ponksiyon serebrospinal sıvıda kan varlığını gösterebilir. Klinik anlamlı akut su kayması beyin ve plasma arasında mosmol/kg gradyent olmasına yol açar.. Bu gradyent (hayvan çalışmalarından elde edilen ) insanlardaki bulgularla uyumluluk göstermektedir. Çocuklarda akut hipernatremi plasma Na konsantrasyonu 158 meq/l ye çıktığında kalıcı nörolojik hasar bırakabilir. Bu 17 meq/l lik artış, bir anyon da eşlik etmesi ile plasma osmolalitesindeki 34 mosmol/l artışa yol açmaktadır. Ancak irreversibl nörolojik disfonkiyon olasılığı hastalıklar arasında değişkenlik gösterir. Örneğin bazı çocuklarda plasma Na konsantrasyonunun akut olarak 200 meq/l ye kadar yükselmesi sonrası tam iyileşme de olabilmektedir. Osmotik adaptasyon Serebral dehidratasyona sebep olan dehidratasyon geçicidir. Birkaç saat içinde beyin hiperosmolar duruma adapte olmaya başlar. Beyin hücre osmolalitesindeki azalma beyin hücrelerinde sıvı geri kaçışına sebep olur. Beyin volümü normal boyutlarına döner. İki faktör burada etkili olur. 1. Hipernatremi nedeniyle gelişen serebral kontraksiyon, serebral interstisyel sıvının hidrostatik basıncını düşürür, böylece serebrospinal sıvıdan dehidrate beyine sıvı akımı sağlayan bir gradyent farkı oluşur. 2. Hücreler Na,K,Cl ve organik tuzları içlerine alırlar, böylece hücre osmolalitesi yükseltir, böylece sıvı tekrar hücre içine yönelir. Klinik sonuçlar Beyin sıvı içeriğin düzelmesinin iki önemli klinik sonucu olur. Birincisi, kronik hipernatremide plasma Na konsantrasyonu 170 ile 180mEq/L ye çıkmasına rağmen hastalar asemptomatik olabilir. Böylece nörolojik semptomların ciddiliği plazma osmolalite düzeyi olduğu kadar, osmolalitede efektif artış miktarına bağlı olmaktadır. Semptomlar akut hipernatremide belirgin olan serebral dehidratasyona bağlı olmaktadır. İkincisi, kronik hipernatreminin hızlı düzelmesi beyin suyunun normal üzerinde yükselmesine, böylece serebral ödeme ve nörolojik bozukluklara neden olabilir. Diğer Bulgular Nörolojik bulgular yanında, hipernatremik hastalıklar volum ekspansiyonu veya volüm kaybına bağlı bulgular gösterebilirler. Sodyum fazlalığı olan hastalıklarda periferal ve/veya pulmoner ödem görülebilir. Osmotik diürezi olan hastalıklarda veya enterik infeksiyonlarda hem sodyum hem su kaybı olur ve ekstraselüler volüm azalır. Juguler

10 venöz basınç 5 cmh 2 O nun altına düşer, deri turgoru azalır ve postüral hipotansiyon gelişir. Hipernatremi diabet insipidusun hemen tüm formlarında susama hissi nedeni ile çok belirgin ortaya çıkmaz.. Bu hastalarda hiperosmolalite semptomlarından daha ön planda poliüri, noktüri ve polidipsi gibi yakınmalar olur. Tedavi edilmemiş kronik poliüride, mesane kapasitesi artışı, hidroüreter ve hidronefroz gelişebilir. TANI Poliüri durumlar, eğer susuzluk hissini azaltırsa plazma sodyum konsantrasyonunun yükselmesinde yol göstericidir, diagnostik yaklaşım hipernatremi ve poliüri bu kısımda beraber hesaba katılırlar. Laboratuar 1. Serum sodyum düzeyi: Tanı yükselmiş serum sodyum konsantrasyonuna dayanır. 2. İdrar elektrolitleri ve idrar osmolalitesi: Hipernatremi durumunda üriner osmolalite genellikle >500 mosm/kg/h 2 O üzerindedir. Hipernatremi, santral dibetes insipitusa bağlı olarak uygunsuz şekilde düşük idrar osmolalitesiyle (<100mOsm/kg/H 2 O) veya nefrojenik diabetes insipitusun sorumlu olduğu durumlarda hafif yükselmiş idrar osmolalitesiyle ( yaklaşık 400mOsm/kg/H 2 O) birlikte olabilir. Hipernatremide spot idrar elektrolitlerinin yararı, idrar sodyumu veya fraksiyone sodyum ( FeNa + ) düzeylerinin yorumlanmasıyla ilişkilidir. Hipernatremide volüm azalmasının yansıması olarak düşük idrar sodyum düzeyi (genellikle < 10 meq/l) veya FeNa+ %1 den düşük olarak görülür. 3. Serum potasyum ve kalsiyum düzeyi: Hipokalemi ve hiperkalsemiye bağlı nefrojenik dibetes insipitus gelişebilir. 4. Serum glukoz düzeyi: Diabetes mellitusa bağlı osmotik diürez sıvı kaybına ve buna bağlı hipernatremiye neden olur. 5. Vasopresin testi: Vasopressin uygulamasından önce idrar osmolalitesinin belirlenmesi, vasopresin uygulaması sonrası osmolalitenin artışının gösterilmesi santral diabetes mellitus tanısında yardımcı olabilir. Görüntüleme yöntemleri Beyinin bilgisayarlı tomografi ile görüntülenmesi; kafa travması veya infiltratif lezyonlar sonucu ortaya çıkan santral diabetes insipitus tanısında yararlı olabilir. Tedavi Medikal tedavi:

11 Hipernatreminin tedavisinde hedefler önde gelen nedenlerin ortaya çıkarılması ve etkin olan hipertonisitenin düzeltilmesidir. Hipertonisitenin düzeltilmesi için oral ve parenteral sıvı uygulamasıyla serum sodyum düzeyinin ve plazma osmolalitesinin dikkatli bir şekilde düşürülmesini gerekir. Yoğun bakımda yatan entübe, kritik hastalar için önemlidir. Bu hastalarda sıvı kısıtlaması, yüksek sodyum içerikli sıvılar içersinde verilen tedaviler, kan ürünleri hipernatremi gelişimini kolaylaştırır. Böbrek işlev bozukluğuna bağlı gelişen konsantrasyon bozukluğu hipernatremiyi artırabilir. Tedavinin amacı kaybedilen total vücut suyunu yerine koymaktır. Kayıp su: 0.6 X kg X (1-(istenilen Na + /serum Na + ) Serbest su açığı: 4 X VA(kg) X serum sodyumunda istenilen değişiklik (meq/l) Hipernatremik Dehidratasyon Tedavisi Çocuklarda sık görülmesi nedeni ile hipernatremik dehidratasyon tedavisi önem taşımaktadır. Prensipler 1. Serum sodyumu meq/l saatten, ya da günde 15 meq/llden fazla düşürülmemelidir. Hızlı düşerse "disequlibrium" sendromu gelişebilir saatte bir kez elektrolitleri kontrol edilir. 3. Serum Na değerine göre dehidratasyonun düzeltilme süresi ayarlanır. Na : meq/l: düzeltme süresi: 24 saat Na : meq/l: düzeltme süresi: 48 saat Na : meq/l: düzeltme süresi: 72 saat Na : meq/l: düzeltme süresi: 84 saat 4. Hipernatremik dehidratasyonda başlangıç sıvısı %0.9 NaCl olarak seçilmelidir. 5. İlk saatten sonra saatte 0.5 meq/l sodyum düşüşünü sağlayacak bir sıvı ile devam edilmelidir. 6. Sıvının içeriği ve veriliş hızı serum sodyum izlenmesi ile yapılmalıdır. Serum sodyum değerindeki düşüş hızı verilen sıvıdaki serbest su miktarı ile ilişkilidir. Seçilecek sıvı %5 dekstroz+ %0.45 NaCl olabilir. Hastanın serum Na değerinin düşüşü saatte 0.5 meq/l' den fazla ise sıvının Na konsantrasyonu artırılır ya da verilen sıvının hızı azaltılır. 7. İdrar çıkışı var ise 20mEq/L K eklenir. 8. Zor hastalarda iki koldan aynı K konsantrasyonunda iki ayrı sıvı (%5 dekstroz + %0.45

12 NaCl ve %5 dekstroz+ %0.9 NaCl) aynı hızda başlanır ve serum Na düşüşüne göre bir sıvı azaltılıp diğeri artırılarak istenilen Na düşüşü sağlanır. Akut hipernatremi (48 saaten kısa süre içerisinde gelişen) hızlıca düzeltilebilir.(1-2 meq/l/saat). Kronik hipernatremi ise tedavi sırasında gelişebilecek beyin ödemi riski nedeniyle daha yavaş tedavi edilmelidir. Beyin intraselüler organik osmolitesini arttırarak kronik hipernatreminin etkilerini azaltır. Hızlı düzeltme, merkezi sinir sistemi hücre içi volümü önemli derecede arttırarak; beyin ödemi ve bunun neden olduğu herniasyona, kalıcı nörolojik defisitlere ve myelin hasarına neden olabilir. Kronik hipernatremi saatte 0.5 mmol/l yi veya toplam 10 meq /L/gün ü geçmeyecek şekilde düzeltilmelidir. Eğer Hipernatremi diabetle birlikte hiperglisemiye eşlik ediyorsa; glukoz içeren sıvılar kullanıldığında dikkatli olunmalıdır. Ancak gerekli dozda insülin kullanımı düzeltmede yardımcı olur. Sıvı yüklenmesiyle birlikte hipernatreminin düzeltilmesinde diyaliz kullanımı gerekebilir. Her ne kadar sıvı replasmanı oral veya parenteral yoldan yapılabilse de; bilinci kapalı hastada parenteral replasman gerekmektedir. Eğer sıvı kaybı az, hastanın bilinci açık ve oryente ise oral yol kullanılabilir. Hipernatremi düzeltildikten hemen sonra bütün efor hipernatreminin altta yatan nedenini tedavi etmek için yönlendirilmelidir. Bu çabalar dibetes mellitusun daha iyi kontrolünü, santral diabetes insipitus için vasopressin kullanımını (intranasal veya sc) içermelidir. Ek olarak nefrojenik diabetes insipitus etyolojisi açısından hipokalemi ve hiperkalseminin de düzeltilmesi gerekmektedir. Kaynaklar 1. Adrogue HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. May ;342(20): Fried LF, Palevsky PM. Hyponatremia and hypernatremia. Med Clin North Am. May 1997;81(3): Kumar S, Berl T. Sodium. Lancet. Jul ;352(9123): Haycock GB. Hypernatremia: diagnosis and management. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2006; 91: ep8-ep Palevsky PM. Hypernatremia. Semin Nephrol. Jan 1998;18(1):20-30.

13 6. Sterns HR. Renal function and disorders of water and sodium balance. In: Chapter 10, Nephrology, ACP Medicine. 2005: Somers MJG. Fluid and electolyte therapy in children. In: Avner ED, Harmon WE, Naudet P (ed.) Pediatric Nephrology (5th ed). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:, Greenbaum LA. Pathophysiology of body fluids and fluid therapy. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (ed). Nelson Textbook of Pediatrics (17th ed). Philadelphia: Saunders, 2004: Moritz ML, Ayus JC. Disorders of water metabolism in children: hyponatremia and hypernatremia. Pediatrics in Review 2002; 23: Reynolds MB, Padfield PL, Seckl JR. Disorders of sodium balance. BMJ 2006; 332: Moritz ML, Ayus Jc. Preventing neurological complications from dysnatremias in children. Pediatr Nephro1 2005; 20: Coulthard MG. Will changing maintenance intravenous fluid from 0.18% to 0.45% saline do more harm than good? Arch Dis Child 2008; 93: Tablo 1: Hipernatremi Etyolojisi Su Kaybı A. İnsensible Kayıp 1. Artan terleme, ateş, sıcak ortamda bulunma, egzersiz 2. Yanıklar 3. Solunum sistemi enfeksiyonları B. Renal Kayıp 1. Santral diabetes insipidus 2. Nefrojenik diabetes insipidus 3. Ozmotik diürez: Glukoz, üre, mannitol C. Gastrointestinal Kayıp 1.Osmotik diare, laktuloz, malabsorpsiyon, bazı enteritler D. Hipotalemik Hastalıklar 1. Primer hipodipsi 2. Primer mineralokortikoid fazlalığında volüm genişlemesine bağlı osmostat ayar değişimi 3. Ozmoreseptörün fonksiyon kaybına bağlı esansiyel hipernatremi E. Hücre İçinde Su Kaybı 1. Konvülziyon ya da ağır egzersizde 2. Rabdomiyoliz Sodyum Birikimi A. Hipertonik NaCl ya da NaHCO 3 uygulanması

14 B. Sodyum /Tuz alınması Tablo 2: Hipernatremiye total vücut sodyumu açısından yaklaşım Düşük total vücut sodyumu GI sıvı kaybı Kusma Diyare Enterostomiden sıvı kaybı Deriden sıvı kaybı Terleme Maraton/zorlu spor Kistik fibroz Osmotik diürez Glikoz Mannitol İmmatur böbrek konsantrayonu infant Yüksek total vücut sodyumu Dikkatsizlikle alınım Infant formula Tuzlu suda boğulma Iyatrojenik Resusitasyon Metabolik asidoz Normal total vücut sodyumu İnsensible kayıplar Deri Ateş Prematürite Fototerapi Radyant ısıtıcılar Respiratuar Taşipne Hiperventilasyon Mekanik ventilasyon Nemlendirilmemiş hava Tablo3: Santral ve nefrojenik diabetes insipidus nedenleri Santral ve nefrojenik DI da konjenital ve edinsel nedenler Santral DI Familial Otozomal dominant Serebral malformasyonlar Septo-optik displazi Lawrence-Moon-Beidl sendromu Edinsel Travma Kafa travması Nöroşirurji Tümörler Kraniofaringioma Germinom Optik gliom Hipoksik-iskemik beyin hasarı Nefrojenik DI Familyal X e bağlı resesif V2 reseptör gen defekti Otozomal resesif Aquaporin 2 gen defekti Edinsel Osmotik diürez Metabolik Hiperkalsemi Hiperkalemi Kronik böbrek hastalığı İlaçlar Lityum Demeklosiklin Postobstrüktif üropati Lenfositik nörohipofizitis Granülomlar Tüberküloz

15 Sarkoidoz Histiyositoz İnfeksiyonlar Konjenital CMV Konjenital toksoplazmoz Ensefalit Menenjit Vasküler Anevrizma Arteriovenöz malformasyon Tablo 4: Hipernatremide klinik bulgular Huzursuzluk Tiz sesle ağlama Dil kuruluğu Taşipne Büyük çocuklarda susuzluk hissi Letarji Kas tremorları Bilinç kaybı Reflekslerde artma SPASTİSİTE Fokal nörolojik bulgular Konvulsiyon Dehidratasyon bulguları çok belirgin değil Koma ve ölüm