ESTETİK RESTORASYON SİSTEMLERİ BİTİRME TEZİ. Stj.Diş Hekimi:Mustafa Onur ŞENGEZER. Danışman Öğretim Üyesi:Prof. Dr. Ayşegül KAYA

Transkript

1 T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif DişTedavisi Anabilim Dalı ESTETİK RESTORASYON SİSTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj.Diş Hekimi:Mustafa Onur ŞENGEZER Danışman Öğretim Üyesi:Prof. Dr. Ayşegül KAYA İZMİR-2014

2 1. GİRİŞ VE AMAÇ Bütün kültürlerde fiziksel görünüş her zaman için önemli bulunmuştur. Genç, güzel ve bununla birlikte etkili bir gülümseme, mesleki ve sosyal ilerleme için en büyük yarar olmuştur. Estetik ve adeziv diş hekimliği bu yüzden gittikçe önem kazanmıştır (1). Özellikle ön grup dişlerde görülen renk, şekil, yapı ve konum bozuklukları estetik açıdan büyük sorunlar yaratmaktadır. Bu sorunları gidermede sıklıkla başvurulan yöntem, dişin porselen veya plastik jaket kuronlarla kaplanmasıdır. Ancak bu işlem için fazla miktarda diş kesimi yapılması bireylerde sorunlar yaratmakta, kuronlar ne kadar iyi yapılırsa yapılsın dişeti ve çevre dokularda harabiyetler oluşturmaktadır. Bu gerçek, restoratif tedavilere bakış açısında ve yaklaşımlarda büyük değişimlere neden olmaktadır. Artık yavaş yavaş terkedilen invaziv tedavi uygulamaları günümüzde yerlerini non-invaziv tedavi seçeneklerine bırakmaktadır. Bu nedenle kompozit rezinler, restoratif materyaller arasında önemli bir konumda bulunmaktadır. Kompozit rezinler, ön dişlerin tedavisi için seramik restorasyonlara kıyasla, daha düşük bir maliyete, mükemmel bir estetik potansiyele ve kabul edilebilir bir kullanım süresine sahiptirler (2,3). Bu çalışmanın amacı, ağız bölgesindeki dokuları olabildiğince koruyarak ağız estetiğini tedavi etmek veya geliştirmektir.

3 İÇİNDEKİLER Sayfa 1. GİRİŞ VE AMAÇ 2. GENEL BİLGİLER Estetik Estetik Prensipler Diş Rengi, Algılanması ve Saptanması Estetik Rekonstrüksiyonda Anahtar Noktalar Adezyon Smear Tabakasının Kaldırılması Mine Bağlayıcı Sistemler Dentin Bağlayıcı Sistemler (DBS) Kompozit Rezinler Taşıyıcı Faz Taşıyıcı Fazın Özellikleri Dağılan Faz Kompozit Çeşitleri Kondanse (packable) Olabilen Kompozitler Akışkan (flowable) Kompozitler Kompozit Rezinlerin Özellikleri Anterior Bölge Estetik Restorasyon Sistemleri Ön Bölge Kompozit Restorasyonlar İçin Tabakalama Tekniği Tabakalama Tekniğinin Avantajları Tabakalama Tekniğinin Dezavantajları... 27

4 Tabakalama Tekniğinin Uygulanması Laminate Veneer Restorasyonlar Direkt Kompozit Laminate Veneer Restorasyonlar Endikasyonları Kontrendikasyonları Avantajları Dezavantajları Diş Kesimi İndirekt Kompozit Laminate Veneer Restorasyonlar Avantajları Dezavantajları İndirek Porselen Laminate Veneer Restorasyonlar Endikasyonları Kontrendikasyonları Avantajları Dezavantajları Posterior Bölge Estetik Restorasyon Sistemleri Tanım ve Endikasyonlar Estetik İndirekt Restorasyonlarda Genel Preparasyon Prensipleri İndirekt Restorasyonlarda Kullanılan Rezin Kompozitlerin Özellikleri.37

5 Diş Hekimliğinde Kullanılan Porselen Çeşitleri Restoratif Diş Hekimliğinde Kullanılan Dental Seramikler Estetik İndirekt Restorasyonların Yapım Teknikleri Laboratuarda Yapılan Estetik İndirekt Kompozit Restorasyonlar Klinikte Yapılan Estetik İndirekt Kompozit Restorasyonlar İndirekt Seramik Restorasyonlar CAD/CAM Sistemlerde Uygulanan İndirekt Seramik Restorasyonlar İndirekt Restorasyonlarda Simantasyon Estetik İndirekt Restorasyonların Simantasyon İçin Hazırlanması Estetik İndirekt Restorasyonlarda Kavitenin Simantasyon İçin Hazırlanması Estetik İndirekt Restorasyonlarda Bitirme İşlemleri ve Parlatma Estetik İndirekt Restorasyonların Bakımı ve Kullanımı 55 3.Kaynaklar.56 4.Özgeçmiş...63

6

7 ÖNSÖZ Bu tez çalışmasını yaparken ve okul hayatım boyunca yardımlarını benden esirgemeyen hocam sayın Prof. Dr. Ayşegül KAYA ya, fotoğraf paylaşımları ile bana yardımcı olan asistanım sayın Dr. Cem PEŞKERSOY a ve Dt. Elif ERCAN a, hayatımın her alanında her konuda benim destekçim olan aileme ve burada ismi geçmeyen arkadaşlarıma teşekkürü bir borç bilirim. İZMİR Stj.Diş Hekimi Mustafa Onur ŞENGEZER

8

9 2. GENEL BİLGİLER Her dönemde diş hekimliğinin kullanımında bulunan restorasyon materyalleri doku kayıplarını telafi etmek amacıyla kullanılmışlardır.yapılan restorasyonlarda uygun sistemlerin kullanımı,doğru renk seçimi ve dişin orijinal şekline uygun restorasyonlar uygulanmalıdır. 2.1 Estetik Yunanca algılama kelimesinden türetilen estetik, İngilizce de güzellik duyusu anlamında kullanılmaktadır (4). Başka bir şekilde ise, sanatın kural ve prensiplerine uyan güzellik, tat olarak tanımlanan estetik (5), bu şekliyle başarılı bir dental tedavinin olmazsa olmazı fonksiyon kavramını açıkta bırakmaktadır. Bu sebeple, Pilkington un yapılan işte doğayı taklit etme ya da yapılan işin doğayla uyumlu olmasını sağlama ve eseri göze çarpmayan duruma getirme sanatı tarifi, estetik ve fonksiyonu biraraya getirmesi dolayısıyla, günümüz için en uygun estetik tanımı olmuştur. Günümüzde, hastaların dişlerinin estetiğine verdikleri değerin artması, estetik açıdan başarılı, dayanıklı ve seramiklere göre daha düşük maliyetli materyallerin ortaya çıkmasına sebep olmuştur. Doğal dişlerin model olarak kullanılmasıyla, dentin ve minenin optik özelliklerinin belirlenmesi, diş rengindeki materyallerin gelişimine katkıda bulunmuştur (6,7) Estetik Prensipler Dişlerin görünüşünü etkileyen çeşitli faktörler mevcuttur: 1.) Boyut, biçim, renk, yüzey yapısı gibi restore edilen dişi ilgilendiren faktörler, 2.) Orantı, denge, yerleşim, kontak ilişkisi, embrazürler gibi komşu dişi ilgilendiren faktörler, 2

10 3.) Dişeti konturu, dudak formu ve kalınlığı, gülme hattı ve orta hat gibi genel faktörler. Boyut; Restore edilecek diş, dişler arasındaki orantısal ilişkiyle uyumlu olmakla birlikte kişinin yüzü ile de orantılı olmalıdır. Tek diş restorasyonlarında simetrik olan diş referans olarak alınmalıdır. Biçim; Doğal dişler, kare, üçgen, oval olmak üzere üç kategoriye ayrılır (8). Kare dişlerde dikey tümsekler belirgin ve fasiyal yüzeye eşit şekilde dağılmıştır. Santral ve insizal tümsekler fasiyal yüzeyi üçe böler. Üçgen dişlerde genellikle fasiyal yüzeyde çukurluklar mevcuttur ve kenar tümsekleri belirgindir. Oval dişlerde, santral tümsek belirgin ve kalın, kenar tümsekler ise siliktir. Orantı; Estetik anlamda tatmin edici restorasyonlarda altın oran kavramı geçerlidir. Bu kavrama göre frontal açıdan bakıldığında, her diş bir önündeki dişin %60 ı boyutunda görünmelidir. Ayrıca bir ön kesicinin genişliği uzunluğunun %80 ini aşmamalıdır. Yüzey Yapısı; Dişlerin yüzey yapısı zaman içinde minedeki fizyolojik ve patolojik aşınmalarla değişir. Doğal dişlerin yüzeyinin ışığı birçok yönde yansıtması, dişin görünümünde değişiklikler oluşturduğu için restorasyonlar, dişin yüzey yapısı iyice incelendikten sonra yapılmalıdır. Pozisyon ve Sıralama; Ortodontik tedavinin mümkün olmadığı durumlarda diş dizisinden içeride bulunan dişler kompozit ilavesiyle, dışarda bulunan dişler de minenin selektif aşındırılmasıyla uygun pozisyona alınabilirler. 3

11 İnsizal Embrazürler; Kontak halindeki dişlerin eğimli arayüzleri arasındaki boşluklara embrazür denir (8). Embrazürlerde yapılan değişimler dişlerin daha dar ya da daha geniş görünmesini sağlayabilirler. Renk; Gözlemcinin subjektif bir deneyimi olan renk, bir cisim ile ışık enerjisinin fiziksel etkileşimine verilen psiko-fiziksel bir yanıt olarak tanımlanabilir. İnsan tarafından renklerin algılanması; ışığa, ışığın cisimler tarafından yansıtılışına ve göz yardımıyla beyine iletilmesine bağlıdır. Kısaca rengin algılanmasında üç faktör karşımıza çıkmaktadır: ışık kaynağı, gözlenen cisim ve gözlemci. Rengin boyutları; Rengin algılanmasına etki eden diğer bileşenler rengin fiziksel boyutlarıdır. Munsell e göre renk hue, value ve chroma boyutları ile açıklanır (37). 1) Hue (Ton): Renk çeşidi olarak tanımlanmaktadır. Gerçekte retina üzerinde etkili olan ve spesifik bir dalga boyundaki ışık tarafından yaratılan spesifik renk demektir. 2) Chroma (Doygunluk): Bir ünitelik alan dahilindeki renk miktarı demektir. Örneğin bazı dişler diğerlerine nazaran daha sarı görünürler. Renk çeşidi (hue) aynıdır, yani sarı her iki dişte de sarıdır. Fakat birindeki sarı ötekine nazaran daha yoğundur. Bu da dişin doygunluğu ile ilgilidir. 3) Value (Parlaklık): Bir cismin parlaklığı veya koyuluğu demektir. Dişlerin içindeki siyah ve beyazın rölatif miktarı o dişin açık veya koyu olmasını belirler. 4) Translüsentlik; Yarı şeffaflık olarak tanımlanır. Bir cismin içinden ışığın geçmesi fakat belirgin bir imaj vermemesi özelliğidir. Yani ışık cismin 4

12 içinden tam olarak geçmez. Cismin içinde kırılır ve yayılır. Bu durum yarı şeffaflık olarak nitelendirilir Diş Rengi, Algılanması ve Saptanması Dişin kronunda, dentin yoğunluğu ve mine kalınlığına bağlı olarak farklı bolgelerde farklı renkler gorulur yani diş polikromatik ozelliktedir. Polikromatik bir yapının monokromatik malzemelerle restore edilmesi zor renk skalası kullanılılır (Resim 1). Bununla birlikte, sağlıklı bir diş rengini belirleyen 4 faktör vardır. Bunlar şöyle sıralanabilir; 1) Kuron minesinin rengi 2) Dentinin renk tonu 3) Kalsifikasyon derecesine göre değişen mine saydamlığı 4)Dişlerin okluzal ve insizal kenarlarına doğru artan, servikalde azalan mine kalınlığı. Diş ile ışık arasındaki etkileşim diş rengini belirler. Işık dişe çarptıktan sonra gözlemcinin gözüne ulaşana dek diş içindeki düzensiz ışık yollarını izler ve bu yollardaki diş dokularının soğurma katsayılarına bağlı olarak diş rengini oluşturur. Diğer bir deyişle diş rengi, dişin yüzeyindeki değil, yapısındaki dokular tarafından meydana getirilir. İnsan vücudundaki en sert kalsifiye doku diş minesidir; bunun nedeni ise minenin yapısındaki mineralize tuzların kristal örgü içinde bulunmalarıdır. Bu örgüde yer alan prizmalar ve prizmaları çevreleyen prizmalar arası madde, sertliğin yanı sıra, rengin belirlenmesinde de rol oynamaktadır. Prizmaların kristalize yapıları ışığı geçirirken, prizmalar arası madde yüksek derecede kırıcılığa sahiptir ve bu durum ışığı yansıtan, soğuran ve geçiren benzersiz bir sistem oluşturmaktadır. Hem fiziksel hem de kimyasal 5

13 olarak kemiğe benzeyen dentin ise, dişin en büyük bölümünü oluşturduğundan, diş rengini (Resim-2). meydana getiren asıl bölüm olarak kabul edilir Resim 1:Örnek renk skalası Resim-2 Dişş renginin yaşa göre değişimi( Quintessence 4, 6, 2006 ) 6

14 Normal mine, mavi-beyaz ve gri-beyaz tonlar arasında değişen renk farklılıkları gösterir. Saydam mine ile örtülü dişler alttaki dentinin rengini yansıtarak, kahverengi-sarımsı, kalın opak minesi olan dişler ise çoğu kez gri görünürler. Özellikle ön bölgede alt dişler üst dişlerden, süt dişleri de daimi dişlerden daha beyazdır (37). Yaşlanma, hem aşınma hem de muhtelif iyon ve moleküllerin mineye infiltrasyonu sonuçu diş renginin koyulaşmasına yol açar. Ayrıca sekonder ve tersiyer dentin oluşumu ve pulpa taşları da dişin renginin koyulaşmasına neden olan faktörlerdir. Diş renginin dağılımı; Renk yelpazesi ve dişin farklı bölgelerindeki renk dağılımı birçok araştırmacı tarafından tanımlanmıştır. Genelde üst santral keserlerin renk değerleri yan keserlerden ve kaninlerden daha fazladır. Erkek ve kadınların diş renkleri arasında renk açısından herhangi bir fark olmadığını gösteren çalışmaların yanısıra, kadınların diş renklerinin daha beyaz ve daha az sarı olduğunu gösteren araştırmalar da bulunmaktadır (37, 38). Renk seçerken dikkat edilecek hususlar; 1) İyi aydınlatılmış bir ortam olmalı. 2) Muayene odası, mavi ya da bej gibi pastel tonlarda boyanmış olmalı. 3) Tek dişe konsantre olunmalı. 4) Renk seçimi dişler kurutularak yapılmalı ancak dişlerin her zaman ıslak bir ortamda bulunduğu göz önüne alınarak seçilen renk diş ıslatılarak da kontrol edilmeli. 5) Gün ışığını indirekt alan bir ortamda seçim yapılmalı. 6) Hastanın başı hekimin göz seviyesinde olmalı. 7

15 7) Hekim 7-8 sn gibi kısa bir süre dişe baktıktan sonra, gözlerini pastel tonlarda bir alana bakarak dinlendirmeli. 8) Seçim yaparken, dişe en yakın birkaç renk birlikte değerlendirilmeli Estetik Rekonstrüksiyonda Anahtar Noktalar 1) Vertikal ve horizontal boyutlar 2) Alt ve üst dudak ile uyum 3) Doğru diş boyutu 2.2. Adezyon Adezyon, farklı moleküller arasındaki çekim kuvvetidir. Adezyonu oluşturan maddeye adeziv, uygulandığı maddeye ise aderent adı verilir. İki maddenin birbirine bağlanması kimyasal veya mekanik yoldan gerçekleşir. Mekanik adezyonda adeziv aderent yüzeyindeki girinti ve çıkıntılara tutunur. Kimyasal adezyonda ise, Van der Walls kuvvetleri, hidrojen bağları, iyonik ve kovalent bağlar ile adezivin aderent yüzeyine kimyasal bir affinitesi olur (9). Mine dentin bağlantısının temel amacı, demineralize diş dokusunun hibridizasyonu ve restoratif materyalin diş dokusuna adezyonudur. Gwinnett rezin dentin bağlantısını bir zincire benzetmiştir. Ona göre, bu bağlantıdaki en zayıf halka, doku- rezin ara yüzündedir (11). Bu sebeple bu zincirin oluşumu ve başarısına etki edebilecek faktörler iyi bilinmelidir Smear Tabakasının Kaldırılması Kesici aletlerle prepare edilen diş yüzeylerinin tümü, düzensiz bir smear tabakasıyla örtülüdür. Tübül ağızları da smear tıkaçları ile doludur. Smear tabakası, bakteri, tükrük, kan hücreleri ve denatüre kollagen içermesi sebebiyle enfekte durumdadır (12). 8

16 İlk kuşak bağlayıcı sistemlerde, smear tabakası pulpayı zararlı stimuluslardan koruduğu ve tübül sıvısının dışa akışını azalttığı için korunmuştu. Ancak yüksek bağlantı gücü ve iyi örtülenme amaçlanıyorsa smear tabakası ya kaldırılmalı ya da modifiye edilmelidir. Bu sebeple Buonocore, 1955 yılında asitle pürüzlendirme işlemini gerçekleştirerek diş hekimliğine yeni bir boyut kazandırmıştır (9). Farklı adeziv sistemlerde farklı konsantrasyonlarda sitrik asit, hidroklorik asit, oksalik asit, piruvik asit, maleik asit, nitrik asit, tannik asit ve fosforik asit kullanılmaktadır. Dentin yüzeyindeki deminerali-zasyon derinliği; asidin cinsine, uygulama süresine, asit konsantrasyonuna, ph a ve diğer faktörlere bağlıdır (14-23) Mine Bağlayıcı Sistemler Mine %95 inorganik bileşen, %1 organik bileşen, %4 sudan meydana gelir. %37'lik organik asit uygulanması elektron ikroskobunda bakıldığında minede peteksi gorunumun oluşmasına neden olur (39). Kompozit rezinler, visköz olmaları nedeniyle asitle pürüzlendirilmiş yüzeylerde oluşan mikroporozitelere çok iyi penetre olamazlar. Daha iyi bir penetrasyon sağlamak amacıyla polimer matristen oluşan ve akıcılığı sağlayan mine bonding ajanları üretilmiştir. Mine bonding ajanları bir yandan mine yüzeyine taglar aracılığıyla tutunurken diğer yandan da kompozitin polimer matrisine kimyasal olarak bağlanırlar (9). Mine bonding ajanları, sn asit uygulaması ve 10 sn yıkama sonrası pürüzlendirilmiş mine yuzeyine aplikator veya fırca yardımı ile uygulanırlar. 1 mikron kadar hacim kaplarlar. Boşluklara uzanan kısımlar rezin taglar, rezin taglar arası mine prizmaları makrotag, interprizmatik alan - 9

17 larda penetrasyon sonuçu ağ şeklinde oluşan yapıya mikrotag denir. Mine bonding ajanları, mineye hem rezin taglar ile boşluklara tutunur hem de rezin kompozite kimyasal olarak bağlanır (39) Dentin Bağlayıcı Sistemler (DBS) Dentin adezivleri dentin ile kompozit rezin yüzeyleri arasındaki ayrımı önlemek, restorasyonun tutuculuğunu sağlamaya yardımcı olmak, mikrosızıntıyı önlemek ve dentin tübüllerinin örtülmesini sağlayarak operasyon sonrası hassasiyeti engellemek amacıyla geliştirilen, dentin ve kompozit rezinle bağlanabilen materyallerdir (21, 22). Dentin bağlayıcı sistemlerin sınıflandırılması; a) Kuşaklara göre sınıflandırma (23,25, 31, 35) 1) KUŞAK DBS: 1965 'de Bowen tarafından yüzey aktif monomer olan, NPG-GMA mine, dentin ve rezin materyali arasında adezyonu sağlamak amacıyla geliştirilmiştir. Bu tür DBS 'ler hidrofobik olup, bağlanma özellikleri düşüktür. 2) KUŞAK DBS: Bu kuşakta temel olarak polimerize olabilen fosfat ilaveli BisGMA rezinleri kullanılmıştır. Ancak, asitlemeden sonra pulpa basıncının etkisiyle dentin tübülleri boyunca yüzeye çıkan dentin sıvısı BisGMA nın dentin dokusunu düzgünce ıslatmasını engellemektedir. Böylece polimerizasyonun başlamasıyla birlikte, hidrofobik BisGMA, hidrofilik dentinden ayrılarak mikrosızıntı, postoperatif hassasiyet ve bunlara bağlı olaral pulpal hassasiyete sebep olmaktadır. 3) KUŞAK DBS: Bu grubun özelliği, smear tabakasını kısmen çözmek ya da kaldırmak ve dentin yüzeyinin ıslatılmasını sağlamak için dentin şartlandırıcı kullanımını içermesidir. 10

18 4. KUŞAK DBS: Bu grup, total etch konseptine uygun olarak hidrofilik ve hidrofobik komponentlerden oluşan biyokimyasal bir molekül ile HEMA dan meydana gelmiştir. Smear tabakasının uzaklaştırılması esasına dayandırılmıştır. 5. KUŞAK DBS: Bu grup, daha az uygulama aşaması içermektedir ve daha az teknik hassasiyet gerektiren primer ve adezivin birleştirildiği selfpriming dentin adezivler adı altında geliştirilmiştir. 6. KUŞAK DBS: Asit ve primerin tek bir şişede birleştirildiği self-etching (kendinden asitli) adezivlerdir. 7. KUŞAK DBS: Klinik uygulama aşamasının teke indirildiği ve karıştırma gerektirmeyen all-in-one sistemlerdir. Ancak bunların bağlanma dirençlerinin düşük olduğu iddia edilmiştir. b) Smear Tabakasına Yapılan Etkiye Göre Sınıflandırma (Resim-3) 1) Smear tabakasını uzaklaştıran sistemler - Üç aşamada smear tabakasını uzaklaştıran sistemler - İki aşamada smear tabakasını uzaklaştıran sistemler 2) Smear tabakasını modifiye eden sistemler - Tek aşamada smear tabakasını modifiye eden sistemler - İki aşamada smear tabakasını modifiye eden sistemler 3) Smear tabakasını çözen sistemler 11

19 Resim 3: Adeziv sistemlerin smear tabakasına yaptıkları etkiye göre sınıflandırmaları (35). c) Asitleme Konseptine Göre Sınıflandırma 1) Total etch konsepti: Mine ve dentinee uygulanan asit ile smear tabakası tamamen uzaklaştırılır. - Üç komponent içeren ajanlar:asit, primer ve bonding ajanı ayrı ayrıdır. - İki komponent içeren ajanlar:asit vee primer + bonding ajanı içerirler. 2) Self etch konsepti: Smear tabakası ve altındaki dentinde kısmen demineralizasyon sağlanır. - İki komponentli ajanlar:asit + primer solüsyonu s olarak bulunurlar. ve bonding ajanı 12

20 - Tek komponentli ajanlar:asit + primer + bonding ajanı tek bir ürün içersinde bulunur. d) Nemlendirme İşlemine Göre Sınıflandırma 1) Wet bonding: Dentin bağlayıcı sistemin, dentinin yıkanma işleminden sonra tamamen kurutulmadan hafif nemli iken uygulanmasıdır. Bu uygulamada aseton esaslı primerler tercih edilir. 2) Dry bonding: Bağlanma kuru ortamda gerçekleşir. 3) Re-wetting: Asitlenip kurutulmuş dentinin su ile tekrar nemlendirilmesi işlemidir. İyi Bir Dentin Adezivde Bulunması Gereken Özellikler; 1) Biyouyumluluk 2) Dentine tutunabilme 3) Dentin kanallarını kapatarak uygulama sonrası duyarlılığı önleme 4) Çiğneme basıncı ve polimerizasyon büzülmelerinin oluşturduğu streslere karşı koyabilme 5) Termal genleşme ve büzülmeye karşı koyabilme 6) Nemli yüzeylerde kolay uygulanabilme 7) Mikrosızıntıya dirençli olma 8) Kolay uygulanabilme 9) Film kalınlığının minimum düzeyde olması 10) Raf ömrünün uzun olması Rentin Bağlıyıcı Sistemlerin Uygulanması; Prepare edilen, %35 'lik ortofosforik asitle dağlanıp yıkanan kaviteye; a) Primer uygulanması: Adezyonun temeli yüzeyin ıslatılabilmesine dayalı olduğu için, asitleme işleminden sonra düşen yüzey 13

21 enerjisinin artırılması gereklidir. Ancak, hidrofobik özellikteki bonding ajanın hidrofilik olan dentin yüzeyine bağlanması, yüzey enerjisi artırılsa bile mümkün değildir. Primerler, dentin ıslanabilirliğini artırıp yüzeyel mikroporozitelere adeziv penetrasyonunu kolaylaştırırlar. Uygulamada, tek kullanımlık aplikatörler tercih edilmelidir sn beklemeden sonra 10 sn basınçsız hava ile solvent uçurulmalıdır. b) Bağlayıcı ajan uygulanması: Dentin adezivin uygulanmasındaki temel amaç, primer ile oluşturulan hibrit tabakanın stabilizasyonu ve dentin tübüllerinin içinde rezin uzantılarının oluşmasını sağlamaktır. Bu amaçla dentin adezivler BisGMA ve UDMA gibi temel hidrofobik monomerler, viskozite düzenleyici TEG-DMA ve ıslatma ajanı olarak HEMA içerirler. Dentin adezivler genelde ışıkla olmak üzere kimyasal veya dual-cure olarak da polimerize olurlar (35). Bağlayıcı ajan aplikatör yardımıyla uygulanır ve yine aplikatörle inceltilip polimerize edilir. Bu uygulamalar sonuçu, hidrofobik özellikteki kompozit rezinlerin hidrofilik yapıdaki diş dokusuna bağlanması sağlanmış olur. Uygulama sırasında dikkat edilecek noktalar: - Dentinin aşırı derecede asitlenmemesine (15 sn yi aşan) dikkat edilmelidir çünkü bu durumlarda nanosızıntıya bağlı olarak postoperatif hassasiyet oluşmaktadır. - Arayüzlere matris yerleştirmeden önce dentin bağlayıcı sistemler uygulanmalıdır ki servikal marjinler ilk tabaka kompozit rezin konulmadan önce iyice işlem görebilsin. c) DBS deki solventin uçurulması önemlidir. Spreyinin aşırı kullanımı, rezin tabakayı inceltip kavite kenarlarında kalın bir bağlayıcı havuzu 14

22 oluşturup yeterince dentin örtülenmesini önleyecektir. Bu sebeple, bağlayıcı hava yerine fırça ile inceltilmelidir. 2.3 Kompozit Rezinler Günümüze değin diş hekimliğinde estetik amaçla kullanılan restoratif materyaller teknolojik gelişmeye paralel olarak hızlı bir değişim göstermişlerdir. Bu süreç içinde: 1) Silikat simanlar 2) Doldurucu içermeyen akrilik rezinler 3) Doldurucu içeren akrilik rezinler, sırasıyla yerlerini kompozit rezinlere bırakmışlardır (9). Maddeler bilgisi yönünden kompozit terimi; birbiri içersinde erimeyen iki ayrı kimyasal maddenin makroskobik düzeyde birbiri içinde dağılması, karışması veya birlikte bulunmasıdır (34). Kompozit rezinler organik polimer bir matris (taşıyıcı faz) ve matris içinde dağılan inorganik partiküllerden (dağılan faz) oluşurlar. Organik polimer matris ve inorganik faz arası bağlanmaya ara faz (silan) denir. Kompozitler özelliklerini bu iki fazın özelliklerinden ve bileşime katılma oranlarından alırlar. Kompozit rezinler aşağıdaki elemanların biraraya gelmesiyle oluşurlar; - Taşıyıcı faz - Dağılan faz - Ara faz - Kıvam azaltıcılar (dilüent monomerler) - İnisyatör (katalizör) - Aktivatör (akseleratör) - Polimerizasyon inhibitörleri 15

23 - Ultraviyole stabilizatörleri - Pigmentler Taşıyıcı Faz Kompozit dolgu maddelerine giden yol akrilik dolgularla başlamıştır. Bu katkısız plastikler donma ve kullanma sırasında boyut değiştirip, herhangi bir şekilde kaviteye tutunamamışlardır. Termal genleşmeleri dişten 7-10 kat daha fazladır, sızdırmazlıkları yeterli değildir. Daha sonra piyasaya cam lifleri ile takviye edilmiş toz ve likitten oluşan plastik dolgular çıkmıştır fakat bu ürünlerde de cam liflerinin akrilik asite yapışamadığı anlaşılmıştır. Böylece plastik esaslı bir dolgu maddesinin yine bu şekilde iki fazlı olacağı, ancak bu fazların birbirleriyle kimyasal olarak ilgili olması gerektiği ortaya çıkmıştır (34). Böylece Bisfenol A Diglisidil Dimetakrilatin (BisGMA) en uygun taşıyıcı faz olabileceği 1963 yılında R.L. Bowen tarafından ortaya atılmıştır (34). Uretan Di Met Akrilat (UDMA) da iyi bir adezyon sağlayan, renk değişimine dirençli bir taşıyıcı fazdır (9). Viskoziteyi azaltıp akıcılığı artırmak için de matrise Tri Etilen Glicol Di Met Akrilat (TEG-DMA) ilave edilmiştir Taşıyıcı Fazın Özellikleri 1) Taşıyıcı fazın fazla miktarda olması polimerizasyon büzülmesini artırır. 2) Taşıyıcı fazın polimerizasyonu rezinin sertleşmesini sağlar. 3) Polimerizasyon olayı, ısı, ışık ve kimyasal yöntemlerle gelişir. 4) Taşıyıcı fazı fazla olan rezinin ısı iletkenliği de az olur. 5) Polimerizasyon başlatıcı reaktör, kimyasal veya fiziksel aktivasyonla monomerin çift bağları ile reaksiyona giren enerjiden zengin serbest radikallerin oluşmasına ve polimer zincirinin meydana gelmesine neden olur. 16

24 Reaktör her zaman benzoil peroksit ve kamforokinondur. Ancak aktivatör her yöntemde farklıdır. - Isı ile sertleşen kompozitlerde aktivatör kullanılmaz. Isı benzoil peroksitin bozulmasına yol açarak polimerizasyonu başlatır. Bu yöntemde çok yüksek ısı gerektiğinden kompozit dolgu yapımında kullanılmaz. - Işık ile sertleşen kompozitlerde aktivatör benzoil metileterdir. Benzoil metileter, fotonları absorbe ederek foton enerjisini polimerizayon enerjisine dönüştürür. Kullanılan ışık nm dalga boyundaki görünür mavi ışıktır. - Kimyasal olarak sertleşen kompozitlerde aktivatör tersiyer amindir. Tersiyer amin benzoil peroksitin bozulmasına yol açarak polimerizasyonu başlatır. - Hem kimyasal hem de ışık ile sertleşen kompozitlerde (dual cure) kimyasal ve fotoaktivasyon ile gerçekleşir. Bütün bu yöntemlerde bozulmuş bezoil peroksitin hidroksil grupları, taşıyıcı fazın molekülleri ile çarpışıp reaksiyon zinciri başlatır. Bu reaksiyonlar sonuçu monomerler birbirleri ile çapraz bağlar yaparak polimerleri oluştururlar Dağılan Faz Kompozitlerin dağılan fazında ilk kullanılan inorganik doldurucu partiküller silika ve aluminyum gibi bazı oksitlerdir. Doldurucular büyüklüklerine göre megafil, makrofil, midifil, minifil, mikrofil, hibrit ve nanofil olarak gruplandırılırlar. Organik polimer matris ile inorganik faz arasındaki bağlanmaya ara faz (silane coupling phase) denir. İnorganik ve organik fazı 17

25 bir arada tutan fazdır. Ayrıca inorganik fazın organik faz icerisinde homojen olarak dağılmasını sağlar. Ara faz, silisyum bileşiği olan silanlardan oluşur. Kimyasal olarak dayanıklı ve inert olan bu bileşenler sıvı halden esnek katı hale kadar ceşitli hallerde bulunabilirler (40). - Megafil doldurucular, mikron büyüklüğünde olup, posterior kompozitlerde kullanılırlar. - Makrofil doldurucular, günümuzde 5-75 mikrondan 1-5 mikron büyüklüğe kadar inmişlerdir. Geleneksel kompozit rezinlerde kullanılırlar. - Minifil doldurucular, 0,1-1 mikron arasındadır. - Mikrofil doldurucular, 0,04-0,1 mikron büyüklüğündedir. - Nanofil doldurucular, 0,005-0,01 mikron arasındadır. Partiküller görünür ışığın dalga boyundan daha küçüktürler bu yüzden ışık ile absorbe olmaz ve dağılmazlar. - Hibrit kompozit rezinler, Makro ve mikrofil kompozitlerin özelliklerinden yararlanmak amacıyla geliştirilmişlerdir. Farklı büyüklükteki partiküllerin karışımını içerirler. Mekanik özellikleri her ikisine göre daha iyidir. Partikül içeriği %87' ye kadar çıkarılmıştır. Taşıyıcı faz hacimsel olarak azaltılmıştır. Bu tür kompozitler daha iyi kondanse edilebilir, polimerizasyon büzülmeleri azaltılmıştır ve aşınmaya karşı dirençleri de yükseltilmiştir. Tüm bu kompozit çeşitlerine, doldurucularda herhangi bir değiştirme yapılmadığı için homojen kompozitler denir. Önceden polimerize edilmiş kompozit kitlelerinin öğütülüp organik doldurucular olarak kullanılması ile heterojen kompozitler elde edilebilir (9). 18

26 2.3.3 Kompozit Çeşitleri Viskozitelerine Göre; 1) Kondanse (packable)edilebilen 2) Akışkan (flowable) kompozitler olmak uzere iki grupta incelenebilir.(41) Kondanse (packable) olabilen kompozitler Kondanse edilebilen kompozitlerin yapısı, hibrit kompozitlerden ve konvansiyonel kompozitlerden daha farklıdır. Kondanse edilebilen kompozitler, hibrit ve konvansiyonel kompozitlere oranla daha yüksek oranda doldurucu icerirler buna ek olarak da doldurucu dağılımı farklıdır. Bu materyallerin uygulaması daha kolaydır. Kondanse olabilen kompozitlerin, el ile işleme ozellikleri geliştirilmiştir. Aşırı basınc altındaki posterior restorasyonlarda, amalgama benzer şekilde uygulanırlar. Materyalin yapışkan olmaması ona manuplasyon kolaylığı sağlar. Sınıf II restorasyonlarda metal matris bandı ve kama kullanılarak kolayca sağlanabilen fizyolojik interproksimal kontaklar ve restorasyonun tek kutle halinde sertleşmesi onemli avantajlarını oluşturur. Kondanse olabilen kompozitlerin bu kullanımları klinisyenlerin ilgisini çekmektedir. Yüksek doldurucuların ilavesi, bu materyallerin el ile işlenmelerine ve yüksek fiziksel-mekanik ozellikler gostermesine neden olmaktadır. Kondanse olabilen kompozitler, yapışkan olmadıklarından temiz aletlerle bir seferde yerleştirilip anatomik form işlenebilir, bu da son bitirme ve düzeltme işlemlerini azaltır. Fakat hibrit kompozitlere oranla daha buyuk doldurucu partikuller icermesinden dolayı, bitirme ve polisaj işlemlerinden sonra pürüzlü yüzey oluşma riski fazladır. Yüksek densite nedeniyle daha 19

27 derin polimerizasyon sağlanır (5 mm'ye kadar). Bu da, 5 mm'den sığ kavitelerin tek defada doldurulmasına olanak sağlar. Kontak noktalarının ideale yakın oluşturulabilmesi, kaviteye basınç uygulayarak daha kolay yerleştirilebilmeleri, Sınıf II kavitelerde başarıyla uygulanmalarına neden olmaktadır Akışkan (flowable) kompozitler Kavite geometrisinin her zaman ideal koşullarda sağlanamadığı adeziv preparasyonlarda, oluşan polimerizasyon büzülmesini engellemek ve stres kırıcı bir bariyer oluşturmak amacıyla geliştirilen akışkan kompozit rezinler, restoratif diş hekimliği uygulamalarında varılan en son gelişmelerden birisini teşkil etmektedir. Akışkan kompozitlerin viskoziteleri, uyumlulukları, kıvamları ve manipülasyonlarının kolay olması, klinikte akışkan kompozitlerin kulanımını cazip hale getirmektedir ve kullanım alanlarını genişletmektedir. Son zamanlarda, klinik performansları icin anahtar mekanik özelliklerinin dayanıklılık olabileceği ileri sürülmektedir. Dayanıklılıkları, hem aşınma hem de kırılma dirençiyle ilişkilidir. Akışkan kompozitlerin geleneksel kompozitlere oranla daha fazla rezin içermesi, dayanıklılık değerlerinin geleneksel kompozitlere oranla daha iyi olmasına sebep olarak gösterilmektedir. Ayrıca, düşük elastik modülü sayesinde yüksek kırılma dirençleri olabileceği belirtilmiştir. Akışkan kompozitlerin en büyük avantajı; Sınıf II posterior restorasyonların başarısızlıklarının en büyük nedeni olan mikrosızıntının engellenmesinde kullanılmasıdır. Kondanse olabilen kompozitlerin altında stress azaltıcı fonkiyonu nedeniyle kullanılabilirler. Ayrıca restorasyon yuzeyinde ve kenarlarında kalan mikroçatlakların kapatılmasında da kullanılmaktadırlar. 20

28 Şırınga sistemleri sayesinde uygulanımları kolaydır. Materyalin akışkan yapısından dolayı kavite preperasyonunun tabanındaki ve duvarlarındaki mikrodefektlerin kapatılmasını sağlar. Kompozitlerin bağlanma değerlerinde artış sağlarlar (42). Akışkan kompozitler Sınıf II restorasyonlarda zor ulaşılan sahalarda kullanılabilir. Sınıf V restorasyonlarda kullanılan akışkan kompozit rezinlerin dentin duyarlılığının azaltılmasında etkili olduğu gözlenmiştir. Cam iyonomer restorasyonların veya kompozitlerin yeniden yüzeylendirilmesinde kullanılabilmektedirler. Akıcılıkları sayesinde amalgam, kompozit veya kron tamirinde, Pits ve fissürlerin örtülenmesinde, koruyucu rezin restorasyonlarda, air abrazyon kavitelerinde, Sınıf V restorasyonlarında, insizal kenar tamirlerinde kullanılabilirler. Akışkan kompozitlerin dezavantajları sıralayacak olursak da; Sınıf IV restorasyonlar icin önerilmezler, akıcılıkları uygulama esnasında kontrol edilmelerini zorlaştırırlar, ayrıca bu materyallerin yapışkanlıkları nedeniyle manipülasyonları zordur ve kullanılan aletlerin yüzeyine yapışırlar. Polimerizasyon Yöntemlerine Göre; 1) Kimyasal yolla polimerize olan kompozit rezinler Bu sistemde, pasta+pasta, pasta+likit, toz+likit komponentlerinin karıştırılmasıyla polimerizasyon başlar. Akseleratör olarak ya tersiyer amin ya da sülfirik asit deriveleri kullanılır. Bu maddeler peroksitlerle reaksiyona girerek serbest köklerin oluşmasını sağlar. Yapısal özelliklerinden dolayı uygulandıktan 3-5 yıl sonra renklerinde değişimler olmuştur 21

29 2) Görünür ışıkla polimerize olan kompozit rezinler Işıkla polimerize olan kompozit rezinler, kimyasal olarak polimerize olan rezinlerden sadece aktivator ve inisiator bakımından farklılık göstermektedir. Görünür ışık polimerizasyon bileşikleri, genellikle tersiyer amin gibi indirgeyici ajanlarla birlikte kullanılan diketonlar ve kamforokinon ve biasetil gibi aromatik ketonlardır. Kamforokinon, görünür spekturumun mavi bölgesinde yer alan nm. dalga boyu arasında aktive olmaktadır. Görünür ışıkla polimerize olan kompozit rezinlerin, kimyasal olarak sertleşenlere göre en önemli avantajı, dişhekiminin çalışma süresini istediği gibi kontrol edebilmesidir. Polimerizasyonun tam olarak tamamlanması halinde ışıkla ve kimyasal olarak polimerize olan kompozit rezinler arasında, özellikleri açısından büyük bir fark bulunmamaktadır. 3) Hem kimyasal hem de ışık ile polimerize olan kompozit rezinler Bu tür rezinlerin kimyasal olarak polimerizasyon hızı yavaştır, ancak fotokimyasal olarak rezine ilave bir polimerizasyon sağlanmıştır. Polimerizasyonun tam olarak gerçekleşmesinden endişe edilen her ortamda kullanılması önerilen bu tip rezinler, özellikle derin kavitelerde, 2 mm'den daha kalın rezin uygulamalarında, girişin zor olduğu interproksimal alanlarda başarılıdır. Kuşaklara Göre; 1. Kuşak: Makro seramik dağılan faz ve uygun bir matristen oluşurlar. En fazla aşınan ve en fazla yüzey pürüzlülüğü olan tiptir. 2. Kuşak: Dağılan fazı kolloidal mikro partiküllerden oluşur. En iyi yüzey yapısı gösteren kuşaktır. Dayanıklılığı çok iyi değildir. 3. Kuşak: Dağılan fazı makro ve mikro kolloidal partiküllerden oluşan hibrit bir kompozittir. 22

30 4. Kuşak: Hibrit kompozitlerdir ancak dağılan fazda ısı ile sertleşmiş şekilleri düzensiz kompozit makro partikülleri kullanılmıştır. Tüm kompozitler arasında en fazla büzülme gösteren tiptir. 5. Kuşak: Dağılan fazı kolloidal mikro partiküller ve ısı ile sertleştirilmiş, kuvvetlendirilmiş küre şeklinde makro kompozitler oluşturur. 6. Kuşak: Dağılan fazı mikro kolloidal partikül ve sinterize edilerek birleştirilmiş mikro kolloidal partiküllerden oluşmuştur. Tablo-1; Rezin esaslı kompozitlerin fiziksel özelliklerini, Tablo-2 ise endikasyonlarını göstermektedir. Tablo-1: Rezin Esaslı Kompozitlerin Fiziksel Özellikleri (JADA, vol.133,october 2002) Ortalama Kompozit Tipi Partikül Büyüklüğü Doldurucu Yüzdesi Su Geçirmezliği Kırılma Dayanımı Polisajı (mikrometre) (%) Mikrofil mükemmel Oldukça iyi mükemmel Hibrit iyi mükemmel İyi Mikrohibrit mükemmel mükemmel İyi Kondanse Zayıf-iyi Zayıf-mükemmel zayıf edilebilir Akışkan zayıf zayıf zayıf 23

31 Tablo-2: Rezin Esaslı Kompozitlerin Endikasyonları (JADA, vol.133, October 2002) KOMPOZİT KLİNİK ENDİKASYONLARI TİPİ Mikrofil Hibrit Kondanse edilebilir Akışkan Minenin restore edildiği Sınıf III, IV, V kaviteler, lokalize renklenmeler Posterior restorasyonlar, dentini kapsayan Sınıf III, IV kaviteler, Sınıf V restorasyonlar Anterior, posterior direkt kompozit restorasyonlar, vener restorasyonlar, renklenmeler Posterior restorasyonlar Pits ve fissür restorasyonları, Sınıf I, II ve V kavitelerde taban malzemesi olarak Kompozit Rezinlerin Özellikleri 1) Translüsenttirler. 2) Estetiktirler. 3) Mikro mekanik tutunması dolayısıyla mikro kavitelerde uygulanabilirler. 4) Su emerek zamanla renklenebilirler. 5) Yüzey sertlikleri azdır. 6) Polimerizasyon büzülmesine uğrayabilirler. 7) Aşınmaya uğrarlar 8) Taşıyıcı faz pulpal irritasyona neden olabilir. 9) Basınca, çekme ve gerilme kuvvetlerine dayanıksızdırlar. 24

32 2.4. Anterior Bölge Estetik Restorasyon Sistemleri Ön Bölge Kompozit Restorasyonlar İçin Tabakalama Tekniği İnsanlarda en önemli iletişim araçlarından birisi olan ve kişisel çekiciliği belirleyen gülümsemenin başlıca bileşenleri sağlıklı ve estetik görünümlü olan dişler, dudaklar ve dişetleridir. Hastaların bu doğrultudaki talepleri, üreticileri rezin esaslı kompozitlerin içsel optik özelliklerini iyileştirmeye zorlamıştır. Hastanın doğal dişsel görünümünü ve fonksiyonunu korumayı ya da geri kazandırmayı amaçlayan diş hekimleri de bu sayede uygulma prosedürlerini geliştirebilmişlerdir. Ön bölge restorasyonlarında renk seçimi, doğal görünümü sağlamak adına yapılan en önemli aşamadır. Bu aşamada dentin ve mineyi ayrı ayrı değerlendirmemek, dişi bir bütün olarak ele almak, istenilen özelliklere sahip olmayan bir restorasyonu ortaya çıkaracaktır. Mine in vivo olarak, algılanan dentin rengine, dentinin görünen renk doygunluğunun azalması şeklinde bir etki gösterir. Bu faktör, minenin ışık geçirgenliği ve dayanıklılığı tarafından etkilenir. Ayrıca opalesens etkiler de minenin ışık geçirgenliği ve dentin renginin algılanmasına etki ederler (1). Bu nedenlerle kaliteli bir restorasyon için mine ve dentin ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Bunların yanı sıra, diş yaşlanmasının dentin ve minenin optik özelliklerini değiştirmesi göz ardı edilmemelidir. Doku yaşlanması ve fonksiyonel aşınma sonuçunda insizal kenar yapısındaki morfolojik değişikliklere dikkat ederek tabakalama konsepti uygulanmalıdır (32) (Resim- 4). 25

33 Resim-4 Yaşa bağlı insizal kenar morfolojisindeki değişiklikler (Quintessence 4, 6, 2006 ) Doğal tabakalama konseptine göre, kullanılacak materyallerin renginin r seçimi iki basamakta gerçekleştirilir: 1) Minenin en ince olduğu yer olan servikal bölgeden dentin kromasının seçilmesii 2) Minenin en kalın olduğu yer olan insizal bölgeden mine renginin r seçilmesii 26

34 İkinci basamak, beyaz hipokalsifikasyonlar, yüksek opalesens alanları ve yüksek kromalı alanlar gibi nadir olgularda, minenin özel optik efektlerinin görsel veya fotografik haritasının çıkarılması şeklinde de yapılabilir. Bu durumda efekt materyallerinin uygulanması önerilebilir (30). Restorasyonların yüzey kalitesi uzun dönemli başarılarında büyük rol oynar. Klinik olarak uygun bir yüzey düzgünlüğünün korunması için kompozit rezindeki doldurucu partiküllerin büyüklüğünün 1 mikronu aşmaması gerekir (12) Tabakalama Tekniğinin Avantajları 1) Dişte çok az madde kaybı ile ya da hiç madde kaybı yapmadan uygulanabilen minimal invaziv bir tekniktir. 2) Pulpa veya periodontal doku hasarı minimumdur. 3) Laboratuar aşaması yoktur tek seansta uygulanabilir 4) Ekonomiktir. 5) Estetik sonuçu iyidir. 6) Yenilenebilir ve tamir edilebilir Tabakalama Tekniğinin Dezavantajları 1) Restorasyonun başarısı tamamen hekimin el becerisine bağlıdır. 2) Renk stabilitesi, tamamen hastanın beslenme alışkanlıklarına ve rezin kompozitin kalitesine bağlıdır. 3) Kompozit materyalin özelliğine bağlı olarak kırılma, renklenme, parça kopması oluşabilir. 4) Aşınma dirençi yüksek değildir. 27

35 Tabakalama Tekniğinin Uygulanm ması Tekniğin uygulanması, aynı miktarda mikrohibrit mine ve dentin rengindeki kompozitlerin bukkal ve palatinal mine, dentin kitlelerinin yerini alması ve ince bukkoaproksimal mine tabakası için mikrofill rezin kompozitin kullanılmasıyla gerçekleşir (30,31). Şeffaflık ve gerektiğinde beyaz nokta karakterizasyonları, bukkal minenin altındaki dentin mamelonları arasına mavi ve beyaz efekt boyaları (tint) sürülmesi ile elde edilir (32) Laminate Veneer Restorasyonlar Direkt Kompozit Laminate Veneer Restorasyonlar Direkt kompozit veneer restorasyonlar, estetik diş hekimliğinde en çok tercih edilen restorasyonlardandır. Uygulaması kolay, endikasyonu geniş, sonuçları yüz güldürücüdur (Resim 5). Resim 5:Direkt kompozitt laminate veneerler Endikasyonları 1) Erozyon,abrazyon gibi labial aşınmalarda 2) Mine hipoplazilerinde 3) Diastemaların kapatılmasında 4) Amelogenesis imperfekta ve dentinogenesis imperfekta olgularında 5) Malformasyonlarda, basit düzeydeki asimetrilerde 6) Tetrasiklin renklenmer elerinde 28

36 7) Florozis vakalarında 8) Vital/devital beyazlatma teknikleri ile duzeltilemeyen intrensek/ ekstrensek renklenmelerde veya beyazlatma teknikleri ile kombine olarak 9) Labial yüzde oluşan çürüklerde 10) Kron fraktürlerinde 11) Çatlak mine ve buna bağlı oluşan renklenmelerde 12) Hareketli bölümlü protez uygulamalarında destek diş konturlarının düzeltilmesinde 13) Ortodontik tedavi sonrası oluşan hipokalsifikasyonların tedavisinde kullanılırlar (44) Kontraendikasyonları 1) Ağız hijyeni kötü olan bireylerde 2) Yüksek çürük aktivitesi olanlarda 3) Mine kalınlığının yetersiz olduğu durumlarda 4) Başa baş kapanış ve Sınıf III malokluzyonlarda(44) Avantajları 1) Preparasyona gerek duyulmayan olgularda sağlam diş dokusu uzaklaştırılmamıs olur. Preparasyon uygulanan olgularda ise porselen laminate veneerlere göre daha az sağlam diş dokusu kaldırılır. 2) Estetiğin sağlanamadığı durumlar cok nadirdir. 3) Tum işlemler tek seansta halledilir. 4) Anesteziye genellikle gerek duyulmaz. 5) Ekonomiktir. 6) Antagonist dişlerde aşınmaya sebep olmazlar. 29

37 7) Kırılma meydana gelirse, kompozit rezin ilave edilerek onarılabilme avantajına sahiptir (44).( Dezavantajları 1) Renklerinin stabil kalmaması 2) Mikrosızıntı oluşumu 3) Polimerizasyon buzulmesi 4) Porselenlere göre daha dusuk aşınma dirençi (44) Diş Kesimi Laminate veneer restorasyonlar uygulanmaya başlanmadan önce dişeti seviyeleri ve koleler arası uyumsuzluklar giderilmelidir. Gerekirse cerrahi tedaviye başvurulabilir. Resim 6: a. Pencere preperasyonu b. Overlap preperasyonda c. Feather Edge preperasyonu (45) Preperasyonu etkileyen en önemli kriterler; 1) Marjinal dişeti sınırı 2) Mine kalınlığındaki 3) Diş renklenmesinin boyutu 4) Diş-ark pozisyonu 30

38 Preperasyon yapılması ile restorasyon materyali icin uygun mesafe sağlanır. Bu sayede opak ve bonding ajanı icin de mesafe sağlanır. Preperasyonun overkonturu önlemek, konveksliği engellemek gibi avantajları da vardır. Laminate veneer restorasyonlarda Chamfer tipi preperasyon uygulanmaktadır. Bu prepeasyonda genellikle elmas frezler tercih edilir. Ayrıca pencere tip, overlap tip ve Feather Edge tip preperasyonlar da vakaya göre uygulanabilir (Resim 6). Preperasyon konservatif olmalı, overkontur oluşturmamalı, keskin kenarlar ve acılar içermemeli, gingival marjinle uyumu iyi olmalı ve temizlenebilir olmalıdır. Preperasyon aşamaları Resim 7'de gosterilmektedir Preperasyonda dikkat edilecek bazı hususlar şunlardır; 1) Gingival preperasyon serbest dişeti kenarının hafif insizalinde yer almalıdır. 2) Preperasyon proksimalde, mezyal ve distal kontak noktalarının labialinde yer almalıdır. 3) İnsizal sınır preperasyonu, insizal kenar ile labial yuzeyi birleştiren cizgide yer almalıdır. Estetik problem yoksa palatinale geçilmemelidir (46). 31

39 Resim 7:Preparasyon Aşamaları İndirekt Kompozit Veneear Restorasyonlar Avantajları 1) Fiziksel ozellikleri iyidir. 2) Bağlayıcı ajanla kimyasal bağlantı kurarlar. 3) Ucuzdurlar,, tamir edilebilirler Dezavantajları 1) Mine ışık yansıtma özelliğini porselen kadar iyi taklitt edemezler. 2) Yapım aşaması direktt tekniğe göre daha uzundur. u 3) Labaratuvar aşaması mevcuttur. 4) Renklenmee sorunu mevcuttur İndirekt Porselen Veneer Restorasyanlar İndirekt porselen veneer restorasyonlar daa sıklıkla uygulanan estetik restorasyonlardandır. Estetik anlamda daha iyi sonuçlar verse de, uygulamasının zorluğu, pahalılığı ve endikasyonunun darlığı dezavantaj oluşturur (Resim 8). 32

40 Resim 8:İndirekt porselen veneer restorasyo onlar Endikasyonları 1) Renklenmelerde, beyazlatma tedavileriyl e yeterli sonuç alınamayan ileri derecedeki antibiyotik, floroz vb. lekelerinde ve kalıtsal yapı ve renk bozukluklarında, 2) Diastemaların kapatılmasında, 3) Kırık ve aşınmış dişlerin restorasyonunda, 4)Malpoze dişlerin capraşıklık tedavisinde ortodontik tedavinin alternatifi olarak uygulanabilir. 5) Rengi ve yapısı bozulmuş restorasyonlar varlığında, v, 6) Mine hipoplazileri 7) Orta hat kayması 8) Beans vakaları(acık kapanış) 9) Diş eti çekilmelerindee 10) Kama veya çivi laterallerin restorasyonunda 11) Konjenital kesici diş eksikliklerinin tedavisinde 12) Kron boylarının uzatıldığı, estetiğin amaclandığı tedavilerde(47) 333

41 Kontraendikasyonları 1) Mine kalınlığının yeterli olmadığı olgular 2) Aşırı madde kaybının olduğu dişler 3) Parafonksiyonel alışkanlıkları olanlar 4) Ağız bakımı yetersiz çürüğe eğilimli hastalar 5) Başa-baş kapanışlarda ve class 3 anomalilerde 6) Capraşıklığın restoratif işlemlerle telafi edilemeyeceği olgular 7) Süt dişleri ve erupsiyonunu tamamlamamış daimi dişlerde 8) Mine kalitesinin asitleme icin yeterli olmayacak düzeyde olması (hipomineralizasyon)(47) Avantajları 1) Minimal invaziv bir işlem olup doku kaybı azdır. 2) Klinik uygulama süresi kısadır. 3) Çoğunlukla anestezi gereksinimi olmaz 4) Estetik yönden tatmin edicidir. 5)Porselenin pürüzlendirme sonrası mineye bağlanımının yüksek düzeyde olması 6) Porselen laminate veneerler dayanıklıdır, renk stabilitesi iyidir. 7) Aşınmaya karşı diğer malzemelere karşı oldukça dirençlidir. 8) Cilalanma yeteneğinin ust düzeyde olması sebebiyle plak birikimi minimaldir. 9) Kırılgan karakterde olmalarına rağmen simantasyondan sonra basma ve germe kuvvetlerine oldukça dirençlidirler. 10) Tükürük, su ve diğer ağız likitlerini absorbe etmezler. 34

42 11) Modelleme ile preperasyon öncesi hastaya izlenim verebilme olanağının olması (47) Dezavantajları 1) Pahalı bir tedavi seçeneğidir. 2) Tamir edilmesi güçtür. 3) Porselen laminaların prova edilmeleri oldukça zordur. 4) Renk seçimi deneyim ister. 5) Seçilen rengin değiştirilmesi mümkün değildir. 6) Laboratuar işlemleri tedavi süresini olumsuz etkiler 7) Hekimin oldukça titiz çalışmasını zorunlu kılar 8) Hekim ve teknisyen kooperasyonu olmalıdır. 9) Her yönden donanımlı ve hassas çalışan bir laboratuar ile işbirliği yapılması gerekir. 10) Hastayı estetik yönden memnun edecek bir vizyona sahip hekim, teknisyen, malzeme ve laboratuar gereklidir (47) Posterior Bölge Estetik Restorasyon Sistemleri Tanım ve Endikasyonlar Yapım şekilleri ilk kez 19. yüzyılda Philbrook tarafından tanımlanmış olan inleyler, ağız dışında hazırlanarak kavitelerine siman aracılığı ile yapıştırılan restorasyonlar olup uygulanan kavitenin boyutlarına göre inley, onley ve overley olarak adlandırılmaktadır. İnleyin sınırları, fissürlerin en alçak noktası ile tüberkül tepesindeki mesafenin üçte birini kapsarken, onleyler, fissür ve tüberkül tepesi arasındaki mesafenin 1/3 nü aşan dolgulardır. Overleyler de kavite sınırları okluzal yüzü aşarak bukkal veya 35

43 palatinal yüzeylerin birine veya her ikisine ulaşırlar (44). Bu derlemede inley, onley ve overley restorasyonların tümü inley adı altında ele alıncakatır. Endikasyonlar; 1) Aşırı harabiyete uğramış, diğer dolgu maddeleri ile restorasyonunda problem çıkacak dişlerde, 2) Bağlanma için yeterli ve uygun diş dokusu bulunan ve geniş restorasyon gerektiren dişlerde restorasyonun dişin geride kalan dokularını koruyup güçlendirebileceği dişlerde, 3) Kondansasyon ve polisaj zorlukları yüzünden dişetinin altına, yaygın bir şekilde uzanan kavitelerde, 4) Amalgam ve kompozit gibi dolgu maddelerine karşı duyarlılık veya alerjik reaksiyon gösteren hastalarda, 5) Ağızda farklı metallerden yapılmış restorasyonların olduğu ve galvanik akımın meydana gelebileceği vakalarda, 6) Kapanış ve oklüzyon bozuklukları nedeni ile yeni oklüzyon düzenlemeleri yapılacak hastalarda, 7) İleri derecede abrazyon ve atrisyon gösteren hastalarda, 8) Uzun dönem kullanılmış arka grup kompozit rezin restorasyonların başarısızlığında, kırık, aşınma veya sekonder çürük nedeniyle bir yenilenme gerektiğinde, 9) Mevcut metalik restorasyonların estetik nedenlerle yenilenmesinde, 10) İleride kuron yapılacak dişlerde ara bir onarım şekli olarak inley restorasyonlar endikasyon alanı bulabilir(48). 36

44 Estetik İndirekt Restorasyonlarda Genel Preparasyon Prensipleri Seramik ve rezin kompozit inley ve onley restorasyonların preperasyonları büyüklükleri dışında benzerdir. Restorasyonun hazırlan-masında, klinik deneyim, kullanılacak materyal ve uygulanacak teknik çok önemlidir (49). Restoratif materyalin mine ve dentine adaptasyonu adezyon ile sağlanır. Adezyonu arttırmak için restorasyonun tabanı ve duvarları düz ve pürüzsüz olmalıdır, keskin kenarlar yuvarlatılmalıdır (49,50,43). Okluzal ve gingival marjinlerin eğik olasından kaçınılmalıdır çünkü eğik olması provalar sırasında kırılmalara neden olabilir. Duvarların 90 derece olması kırılmaları minimalize eder. Diş ile restorasyon arasındaki estetiğin sağlanması çok önemlidir fakat 90 derece bitirilen restorasyonlarda restorasyonun sınırları kolayca fark edilebilir. Bu nedenle rezin veya seramiğin her yüzeyinin kalınlığının minimum 2mm olması tavsiye edilir ( ). Minede bitirilen tüm kenarlar sağlıklı dentin ile desteklenmelidir. Aksi taktirde desteklenmeyen kenarlarda kırılmalar gözlenecektir. Preperasyonun derinliği minimum 1.5 mm olmalıdır (50 51) İndirekt Restorasyonlarda Kullanılan Rezin Kompozitlerin Özellikleri Konvansiyonel yapım tekniğinde, rezin kompozitlerin polimerizasyon sırasında hacimsel olarak yaklaşık %1-3 arasında büzülmeye uğraması adeziv bağlanmayı güçleştirir. Büyük restorasyonlarda polimerizasyon büzülmesini minimale indirmek için indirekt üretim teknikleri önerilmektedir. Piyasada birçok indirekt rezin kompozit çeşidi bulunmaktadır. Bu kompozitlerde inorganik doldurucu yüzdesi arttırılmıştır (yaklaşık %66 37

45 oranında) böylece geleneksel rezin kompozitelerle karşılaştırıldığında mekanik özellikleri geliştirilmiştir (43,52). İnorganik partiküller kompozit rezinlerin fizikokimyasal ve klinik özelliklerinin birincil belirleyicileridir. İnorganik partüküllerin boyutu ve dağılımı materyalin mekanik özelliklerini etkilemektedir. İndirekt sistemin kompozit rezini, dentin mine ve insizal kısım olarak ayrılmaktadır. Dentin materyali yüksek oranda hibrid doldurucu içermektedir. Bu arttırılmış hibrid doldurucu oranı kompozit rezinin esneme gücünü korurken %1.5 lik bir hacimsel büzülme yapar. Mine ve kesici kenarda kullanılan materyal yüksek oranda güçlendirilmiş mikrofil doldurucu içermektedir. Nanopartiküllere eklenen ana doldurucuya göre daha büyük olan bu mikrofil partiküller 1 μm boyutundadır. Bu kompozitte bulunan en küçük partükülün boyutu 0.05 μm dir. Eklenen mikrofil partiküller kompozitin dayanıklılığını, aşınma dirençini, kırılma dirençini artırmış ve materyalin polisaj işlemini kolaylaştırmıştır (43). İndirect rezin kompozitler, geleneksel kompozitlere nispeten daha düşük elastikiyet modülüne sahiptir bu da indirekt rezin kompozitelerin oklüzal kuvvetleri daha iyi absorbe etmesini böylece şok emici olarak görev yapmasını sağlar (52). Direkt kompozit rezin ve indirekt kompozit rezin restorasyonların karşılaştırdıkları klinik bir çalışma indirekt kompozit rezinlerin yüzeylerinin daha düzgün olduğunu göstermişlerdir. Araştırmacılar bu durumu indirekt kompozit rezin restorasyonların polimerizasyonunun ağız dışında ısı ve ışık fırınında gerçekleştirilmesinden dolayı, daha sert bir materyal kitlesinin elde edilmiş olmasına bağlamışlardır (53). Direkt ve indirekt kompozit rezin restorasyonların karşılaştırıldığı diğer klinik 38