Gastroenteritler. Prof. Dr. Ali Mert. Öykü (anamnez) Klinik tanımlamalar

Transkript

1 Gastroenteritler Prof. Dr. Ali Mert İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Genel bilgiler İshal, günlük dışkı miktarının (>200 g), sayısının (>3) ve sıvı içeriğinin (>%80) artması olarak tanımlanır. Yalnız bu değerler ülkelere ve kişilere göre değişebilir. Haftada 3 kez dışkılayan birisi için, hergün 1 kez yumuşak dışkılaması ishal olarak kabul edilebilir. İki haftayı aşmayan ishal akut ishal olarak tanımlanır ve de akut ishallerin çoğu bu süreyi tamamlamadan kendiliğinden iyileşmektedir. Akut ishal nedenleri çoğunlukla infeksiyözdür. İnfeksiyöz ishallerde ana bulaşma yolu dışkı-ağız yoludur. Bu durum insan veya hayvan dışkısıyla kirlenmiş su ve besinlerin (özellikle sebzelerin) alınmasıyla olur. Ayrıca bakteriel besin zehirlenmelerinde ana kaynak, bakteri toksinlerini içeren ya da sindirim sisteminde enterotoksin üreten bakterilerle kontamine besinlerdir. İnfeksiyöz ishal, etken mikroorganizmanın mukozayı doğrudan invaze etmesi (bakteriler, amip gibi) veya bakterilerin oluşturduğu toksinler (besin zehirlenmesi, turist ishali, kolera, C. difficile kolit gibi) sonucu oluşmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde, özellikle infeksiyöz ishaller önemli bir sağlık sorunudur ve çocuk ölümlerinin önemli nedenlerindendir. Beş yaşından küçük çocuklar gelişmiş ülkelerde yılda 3, gelişmemiş ülkelerde 12 kez ishal atağı geçirmektedir. Dünyada yılda dünya nüfusunun en az yarısı kadar ishal olgusu meydana gelmekte ve çoğunluğunu çocukların oluşturduğu 6 milyon kişi ishale bağlı komplikasyonlar sonucu ölmektedir. Akut ishallerin en az %90 ında antibiyotik kullanım endikasyonu yoktur. Buna karşın akut ishaller akılcı olmayan antibiyotik kullanımın en yaygın olduğu alandır. Etiyoloji Olguların ancak yarısında etiyoloji saptanabilir. Ülkemizde de ishal etkenleri arasında bakterilerden Shigella (%10), Salmonella (%5-6), Campylobacter (%4-6), Aeromonas (%1-3), Enteropatojen Escherichia coli (EPEC; 0-15 yaş grubunda %5); Rotavirus (0-5 yaş grubunda %20), enterik adenovirusler (0-5 yaş grubunda %10) rastlanmaktadır. Enterotoksijenik E. coli (ETEC), Enteroinvazif E. coli (EIEC), Enterohemorajik E. coli(ehec) ile ilgili yeterli çalışma yoktur. Yersinia enterocolitica sıklığı ülkemizdeki çalışmalarda genel olarak %1 den düşük bulunmuştur. Turist ishallerinde olguların %50 kadarı enterotoksijenik E. coli ile meyana gelir. Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella spp, parazitler diğer etkenlerdir. Besin zehirlenmelerinde en sık etkenler Staphylococcus aureus, Bacillus cereus ve Clostridium perfringens toksinleridir. Antibiyotik kullananlarda veya hastanede yatanlarda gelişen ishallerde öncelikle Clostridium difficile nin etken olduğu hatırlanmalıdır. Klinik tanımlamalar İshal: Günlük dışkı miktarının (>200g), sayısının (>3) ve sıvı içeriğinin (>%80) artmasıdır. Akut ishal: İki haftayı aşmayan ishaldir. Kronik ishal: İki haftayı aşan ishaldir. İncebarsak tipi ishal: Bol ve sulu dışkılama vardır. Klinik olarak enterit (bakterial invazyon sonucu) ve sekretuvar ishal (toksinler sonucu) biçiminde karşımıza çıkmaktadır. Enterokolit: İnce ve kalın barsak mukozasını aynı anda tutan ve genellikle bulantı-kusmanın eşlik etmediği, ateş, karın ağrısı ve de ishalin baskın olduğu klinik tablodur. Dizanteri sendromu: Kramp biçimi karın ağrılı, kanlı, mukuslu, tenezimli, sık sık ve az dışkılamayla seyreden klinik tablodur. Değişik etyolojilere (infeksiyoz ve noninfeksiyoz) bağlı oluştuğu için böyle isimlendirilmesi uygundur. Kolitin yani kalın barsak tipi ishalin klinik tablosunun ismidir. Tenezm: Sık sık ağrılı dışkılama ve dışkılama hissidir. Tenezimli hasta boşalamadığını, rahatlayamadığını hisseder. Kolitli hastada rektum tutulmasının (rektit) klinik tablosuna verilen isimdir.. Öykü (anamnez) Ayrıntılı bir öykü son derece önemlidir ve şu soruları içermelidir. 1- İshalin süresi. Birden başlıyan ciddi bulantı-kusmanın ön planda olduğu ve genellile 12 saatte iyileşen ishallerde Staphylococcus aureus veya Bacillus cereus toksinlerinin hazır alınmasıyla (yenilen gıdada daha önce üremiş bakteriler toksin yapmış durumdadır) oluşan bakteriyel besin zehirlenmeleri düşünülmelidir. GİS de oluşan bakteri toksinleri veya viruslarla veya mukozaya invazyon yapan bakterilerle oluşan ishaller (kusma ender) çoğu zaman 7 gün içinde kendiliğinden sonlanır. 7 günü aşan ishalde amibiyoz ve giardioz mutlak aranmalıdır 2- Günlük dışkı sayısı. Çok sayıda ( 10/gün) ise kalın barsak tutulumunu düşündürür. 3- Dışkının miktarı. Çoksa incebarsak, az ise kalın barsak tipi ishaldir. 4- Dışkının kokusu. İncebarsak tipi ishalde dışkı pis kokulu olabilir. Dizanteri sendromunda ise kokusuzdur. 5- Dışkının görünümü. Son derece önemlidir. Kuşkusuz her hekim dışkıyı görmelidir. sekretuvar ishallerde dışkı genellikle bol, sulu, renksiz veya beyaz renklidir. Dizanterik olanlarda dışkı azdır ve kan, mukus, püy içermektedir. Dışkıda mukus veya püy varlığı hastaya dışkıda balgam veya sümük varmı diye sorularak öğrenilebilir. Kolerada ve ETEC ishalinde dışkı pirinç suyu rengindedir. Salmonella enteritinde bezelye çorbası ve şigellozda domates çorbası görünümündedir. Lökosit içermeyen kanlı dışkı, Shigabenzeri toksin oluşturan enterohemorajik E. coli (EHE- C) ye bağlı infeksiyon olasılığını düşündürmelidir. Çilek jölesi görünümünde dışkı amipli dizanteriyi düşündürür. 6- Bulantı ve kusma. Sindirim sisteminin üst bölümleri tutulduğunda genellikle bulantı-kusma, alt kısımları tutulduğunda ise karın ağrıları daha belirgindir. Eğer klinik tabloda bulantı-kusma baskınsa S. aureus veya B. cereus toksinlerinin hazır alınmasıyla oluşan bakteriyel besin zehirlenmesi düşünülmelidir. Kusma besinin alınmasından sonraki 1-6 saat içinde başlar. 7- Karın ağrısı. İncebarsak tipi ishallerde göbek etrafında veya sağ alt kadranda, genellikle aralıklarla gelen

2 ve kramp biçiminde karın ağrıları vardır. Karın ağrısı inflamatuar ishallerde (Shigella, Salmonella, Campylobacteri) daha belirgin olabilir. Demekki karın ağrısı, tutulum mideden aşağıya inildikçe ve barsak mukoza invazyonu oldukça artmaktadır. Toksinlerin hazır alınmasıyla oluşan bakteriyel besin zehirlenmelerinde bulantı-kusma baskın, ishal ikinci planda, karın ağrısı ise daha geri plandadır. Bol sulu ishal ve kramp biçimi karın ağrılarının ön planda, kusmanın ender olduğu klinik talo karşısında C.. perfringens ve B. cereus un ısıya dayanıksız toksinleriyle oluşan bakteriyel besin zehirlenmeleri düşünülmelidir. Bu iki bakteri besinlerle alınmakta ve enterotoksinler sindirim sisteminde oluşmaktadır. Bu nedenle kuluçka süresi hazır alınan toksinlere göre dah uzundur (8-16 saat). Kalınbarsak tutulmalarında ağrı karnın alt kısımlarındadır. Sıklıkla tenesmus vardır. Ağrı devamlı veya kramp biçimi olabilir ve yellemeyle rahatlar. Kramp biçimi karın ağrılı, kanlı, mukuslu, tenezimli, sık sık (10-30 kez/gün) ve az dışkılama karşısında dizanteri düşünülmelidir. Tenezm rektum tutulmasına bağlıdır. Akut ishal dönemini aşmış ( 2 hafta) dizanteri sendromunda bakteri ve amip etken olarak bulunamamış ise rektosigmoidoskopi ile mutlaka ülseratif kolit ve rektosigmoid kanser araştırılmalıdır. 8- Ateş. İnvaziv bakteriler ciddi intestinal inflamasyona, sıklıkla yüksek ateşe ve karın ağrısına yol açarlar. Özellikle çocukların şigellozunda ateş birden bire C ye çıkıp konvülziyona neden olabilir. Sekretuvar ishallerde ateş genellikle görülmez. 9- İdrar. Oliguri dehidratasyonun bir göstergesidir. 10- Konvülziyon. Özellikle çocuklarda görülen şigellozda ateş birden bire C ye çıkabilir ve konvülziyona yol açabilir. 11- Ağız kuruması ve aşırı susuzluk hissi. Dehidratasyonun göstergesidir. 12- Çok sayıda kişide aynı anda ishalin olması. Aynı kaynaktan infekte olmayı düşündürür. 13- Yenilen besinin türü, etken ve kuluçka süresi ilişkisi. Akut ishalli hastada özellikle son 3 gün içinde ( 7güne kadar olabilir) yenilen besinlerle ilişkili ayrıntılı bir sorgulama son derece önemlidir ve olası etken hakkında aydınlatıcı bilgiler verebilir. Kremali pasta, dondurma, sütlaç, mayonezli patates salatası yenmesinden sonraki 1-6 saat içinde bulantı-kusmanın ön planda olduğu ishal gelişirse S. aureus un A (en sık), B, C, D, E enterotoksinleriyle oluşan besin zehirlenmesi düşünülmelidir. Toksinler ısıya dirençlidir. Pirinç pilavı ve makarna yenmesinden sonraki 1-6 saat içinde klinik tablo oluşursa B. cereus toksinleriyle oluşan besin zehirlenmesi düşünülmelidir. İlgili toksini ısıya dirençlidir. Et ve et ürünlerinin (sucuk, pastırma, salam, sosis, konserve ve et suyu gibi) yenmesinden sonraki 8-16 saat içinde gelişen sulu bir ishalde (ileumu tutar) C.. perfringens toksinleriyle oluşan besin zehirlenmesi düşünülmelidir. Enterotoksin ısıya dayanıksızdır. S. aureus ve B. cereus (ısıya dayanıklı toksini) besinler üzerinde çoğalırken enterotoksinleri oluşturmaktadır. Bu toksinlerin hazır alınması sonucu kuluçka süresi kısa, bulantı-kusmanın ön planda olduğu ve bir günde iyileşen besin zehirlenmeleri oluşmaktadır. Ateş eşlik etmez. Tedavide sıvı replasmanı yapılır. Antibiyotik verilmez. V. cholerae, ETEC ve B. cereus (ısıya dayanıksız toksini) alındıktan sonra barsakta çoğalırken salgıladığı toksinlerle hastalık yaparlar. Bu nedenle kuluçka dönemleri daha uzuncadır (16 saat-7gün; 3 gün). Koleranın endemik olduğu bölgelerde infekte içme suyunun alınmasından ortalama 3 (birkaç saatten 5 güne kadar) gün içinde pirinç suyu görünümde, ağrısız kokusuz, bol (günde ishal ve saatte 1 L kadar) ishal karşısında kolera düşünülmelidir. Ciddi dehidratasyona yol açar. ETEC in endemik olduğu bölgelere (gelişmekte olan ülkeler) seyahat edenlerin (turistlerin) infekte içme suyunu almalarından, ortalama 3 gün içinde oluşan ve 4 günde iyileşen ishal turist ishali olarak isimlendirilmektedir. İyi pirişilmemiş kabuklu deniz ürünlerinin yenmesinden sonra (özellikle deniz kenarlarında ve yaz aylarında) oluşan ishalde Vibrio parahaemolyticus ve Norwalk virusu infeksiyonu düşünülmelidir. Klinik tablo nontifoidal salmonelloza benzer ve 24 saatte iyileşir. Norwalk virusu için kontamine içme suyu da kaynak olabilir. İki günde iyileşir. Tifo dışı salmonellozların en sık görülen klinik şekli enterit veya enterokolit dir. Kontamine gıda ve sularla (fekal-oral) bulaşır. Tüm hayvan türlerinde hastalık yapabilir. İnsana bulaştırmada en önemlileri kümes hayvanlarının etleri ve yumurtalarıdır. Süt ve süt ürünleriyle de bulaşabilir. Ülkemizde en sık bulaşma kaynağı tavuk eti yeme sonrası gelişen Salmonella besin zehirlenmesidir. Kuluçka süresi 1(8-48 saat) gündür ve kliniği 7 günde iyileşir. İyi pişirilmeden yenen et (özellikle kümes hayvanı) ve kaynatılmadan içilen sütden ortalama 3 (1-7) gün sonra oluşan ishalde Campylobacter (C. jejuni ve C. coli) infeksiyonu düşünülmelidir. Kampilobakteriyoz bir zoonozdur. Tüm hayvanların (kümes, küçük büyük baş ve kemiriciler) barsaklarında komensal olarak bulunabilir. Bakterinin rezervuarı hayvanlardır. İnsanlara hayvan dışkısıyla kontamine olmuş suyun içilmesiyle (fekal-oral) veya iyi pişirilmemiş hayvan etinin yenmesiyle veya kaynatılmamış sütün içilmesiyle bulaşır. İyi pişirilmeden yenen domuz etinden 4-7 gün sonra oluşan ishalden Yersinia (Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Y. intermedia) sorumludur. Yersinioz da bir zoonozdur. Doğal kaynak kemiriciler, küçük-büyük baş hayvanlardır (özellikle köpekler ve domuzlar). En sık Kuzey Avrupa ülkelerinde (iyi pişirilmeden yenen domuz eti sonucu) görülmektedir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda sıklığı %1 in altında bulunmuştur. Enterit veya enterokolite neden olabilir. Altta yatan hastalığı olanlarda (diyabet, hemokromatoz, siroz, malignensi vb.) septisemiye yol açabilir. Özetlersek; besinler üzerinde bulunan bakteri toksinlerinin alınmasıyla oluşan akut ishallerde kuluçka süresi kısadır (S. aureus ve B. cereus toksini ile 1-6 saat, C. perfringens toksini ile 8-16 saat). Dışkı ile kontamine olmuş suların içilmesiyle veya bu sularla yıkanmış sebzelerin alınmasıyla fekal-oral olarak bulaşan gastroenterit etkenlerinde kuluçka süresi 3 (16 saat- 7 gün) gündür. Son 6 hafta içinde kullandığı bir antibiyotik dizanterik ishalden sorumlu olabilir (C.. difficile ye bağlı kolit). Fizik inceleme Genel durum Akut ishali olan bir hastada genel durum genellikle sıvı ve elektrolit kaybının derecesiyle ilişkilidir. Yani ishalin klinik bulgularının çoğu dehidratasyona bağlıdır. Dehidratasyon, hastadan olan su ve Na + kaybının oranına göre hipo-, isoveya hipertonik dehidratasyon olmak üzere 3 e ayrılır. İshallerdeki dehidratayonun çoğunluğu ( %50) isonatremikdir. Bunun dışında beslenme durumu ile ilişkili olarak hiponatremik (çay, pirinç suyu gibi Na + suz sıvı ve besin alırsa) veya hipernatremik (Na + u fazla sıvı ve besin alırsa) dehidratayon da

3 görüllebilir. Dehidratasyon kaybedilen vücut ağırlığına göre de 3 e ayrılır. Vücut ağırlığının %5 ine kadar olan kayıplara hafif, %5-10 arasındakilere orta, %10 un üzerindeki kayıplara ağır dehidratayson denir. Hastaların çoğu ishal başlamadan önceki kilolarını bilmedikleri için dehidratasyonda kantitatif değerlendirme (hafif, orta, ağır) ve her yerde laboratuvar olanaklarının olmaması nedeniyle serum Na + düzeyine bakılması sonucu osmolaliteye göre değerlendirme (hipo-, iso-, hipernatremik) yapılamamaktadır. Tüm bunlardan dolayı çoğu zaman sadece klinik bulgularla yetinmek zorunda kalırız. O halde klinik belirti ve bulgular bizim için son derece önemlidir. Dehidratasyonu klinik yönden 3 gruba ayırabiliriz 1- Hafif dehidrate hastalar. Tek klinik belirti ve bulgu ağız kuruluğu ve de susamadır. Bu hastaların genel durumu iyidir. Vital bulguları normal ve Tilt belirtisi negatiftir. Yeterli sıvı alınmayan hafif ishallerde ve dizanteride genellikle hafif dehidratasyona rastlanır. Toksinlerin hazır alınmasına bağlı oluşan bakteriyel besin zehirlenmelerinde bulantı ve kusmalar ciddi değilse bu klinik tabloya yol açabilir. 2- Orta dehidrate hastalar. Halsiz ve bitkin görünümdedirler. Tilt testi pozitiftir. Hasta ayağa kalktığında başı döner ve yakınları tarafından koltuğuna girilmiş olarak getirilir. 3- Ciddi dehidrate hastalar. Sedyede getirilir ve preşok-şok tablosu içindedir; ekstremiteler soğuk, terli ve siyanotiktir, nabız yüzeyel ve hızlıdır, kan basıncı alınamayacak kadar düşük, bilinç bulanık veya kapalı olabilir. Ateş sıklıkla vardır. Hipertonik dehidratasyonda ateş daha sık görülür. Bunda hipernatreminin beyinde termoregülatör merkez üzerindeki etkisinin rolü olabilir. Ancak ateşin doğrudan dehidratasyona bağlı olduğunu kabul etmeden önce beraberinde sepsis gibi enterit komplikasyonu olasılığı da unutulmamalıdır. Ayrıca hastalarda hipovolemiye karşı yanıt olarak gelişen vazokonstriksiyon nedeniyle deri soğuk olabileceğinden, vücut ısısına koltuk altından bakılması yanıltıcı olabilir. Bu nedenle oral veya rektal ısı ölçülmelidir. Dehidrate hastalarda deri turgor-tonüsü (elastikiyeti) bozulmuşutr. Normalde fizik bakı sırasında baş parmakla işaret parmağı arasında tutulan deri ve deri altı dokusu çekilip bırakıldığında hızla eski durumuna döner. Dehidratasyonda ise bu olay gecikir. Gecikme 2 saniyeden fazla sürüyorsa hastada ağır dehidratasyon olduğu söylenebilir. Hipernatremik dehidratasyonda deri turgoru fazla bozulmaz; hamur kıvamını alır. Göz küreleri gerginliklerini kaybeder, yumuşar, göz kürelerin arkasındaki yağ dokusundan da su kaybı olduğundan gözler içeri doğru çöker, gözlerin etrafındaki deri buruşur. Göz yaşları azalmıştır. Dil kurudur. Ağızdan nefes alan birisinde dil kuruyabilir ve bu durum yanıltıcı olabilir. Dehidrataysonda idrar miktarı azalmış ve koyulaşmıştır. Ciddi ishalli birinde hızlı ve derin soluma (taşipne+hiperventilasyon; Kussmaul solunumu) metabolik asidoz geliştiğinin bir göstergesidir. Kussmaul solunumu; dakikadaki solunum sayısının (normalde; <20/dakika) ve solunum derinliğinin artması demektir. Metabolik asidozun tipik bir klinik bulgusudur. Kliniklerde böyle bir solunumla karşılaşılınca hemen üremik asidoz ve diabetik keto-asidoz koması dışlanmalıdır. Ayrıca nörotiklerde görülen hiperventilasyon sendromu ile (kan gazlarında asidoz tablosu yoktur) Kussmaul solunumunu birbirine karıştırmamalıdır. Ciddi ishalin bir komplikasyonu olarak gelişen asidoz; normal anyon açıklı metabolik asidoz dur (hiperkloremik metabolik asidoz). Kaybedilen HCO 3 - açığı Cl - emilimi ile kapatılmaya çalışılır. Akut infeksiyoz ishallerde komplikasyonlar I- İshalin ciddiyeti ile ilişkili genel ortak komplikasyonlar 1- Dehidratasyon. Sekretuvar ishallerde daha belirgindir. Kolera genellikle dehidratasyona ve özellikle de ciddi dehidratasyona yol açar. Dizanteride genellikle hafif dehidratasyon görülür. 2- Normal anyon açıklı metabolik asidoz (hiperkloremik metabolik asidoz). Akut ishalli bir hastada Kussmaul solunumu varsa bu klinik tablo düşünülmelidir. 3- Hipopotasemi. Serum K + düzeyi 3mEq/L nin altına inmedikçe semptom oluşmaz. Bu değerin altında yorgunluk, miyalji ve alt ekstremitelerde güçsüzlük ilk ve en sık yakınmalardır. Daha ciddi hipopotasemide ilerliyici güçsüzlük, hipovantilasyon (solunum kaslarının tutulmasına bağlı) ve tam paralizi oluşmaktadır. Rabdomiyoliz riski artar. Düz kas fonksiyonları da etkilenir ve paralitik ileus oluşabilir. II- Akut infeksiyöz ishalden sorumlu etkene özgü komplikasyonlar 1- Şigelloz. Ciddi şigelloz olgularında ölümle sonuçlanabilen kolonun toksik dilatasyonu ve perforasyonu görülebilir. Şigelloz, non-tifoidal salmonellozlarda olduğu gibi bakteremiye yol açabilir. Shiga-ailesi toksinlerini bol üreten EHEC (0157:H7) suşu ve S. dysenteriae tip 1 infeksiyonları hemolitik üremik sendroma (HÜS) yol açabilir. Özellikle HLA-B27 pozitif kişilerde 2- Escherichia coli enterik infeksiyonları (ishalden sorumlu 5 tip) a- Enterotoksijenik E. coli (ETEC). Turist ishalinin en sık nedenidir. Şişelenmemiş suyun içilmesi veya pişirilmemiş sebzelerin yenmesi sonucu feko-oral bulaşır. Olguların çoğunda 2 gün içinde klinik başlar ve 4 günde iyileşir. Kolera gibi ciddi ve bol sulu ishallere yol açabilir. b- Enteropatojenik E coli (EPEC). Çocukluk ishallerinin önemli bir nedenidir. c-enteroinvaziv E. coli (ETEC). Dizanteri-benzeri hastalık yapar. Ateş, kanlı diyare ve dışkıda bol nötrofil bulunur. d- Enterohemorajik E. coli (EHEC). Hemorajik kolit yapar ve komplikasyon olarak HÜS yapabilir. Oluşturduğu Shiga-benzeri sitotoksinler patogenezden sorumludur e- Enteroadherent E. coli (EAEC). Daha çok çocuk ishallerine neden olur. 3- Yersinioz. Ana klinik bulgular; enterit, enterokolit, mezenterik adenit ve terminal ileit ile ilişkilidir. Diare 2 hafta (sınırları; 1 gün-aylarca) sürmektedir. Apendisit-benzeri sendroma yol açabilir ve bu sendromdan ishalin eşlik etmediği terminal ileit ve mezenterik adenit sendromudur. Bakteremi yaparak metastatik fokal abselere (karaciğer, dalak, böbrek, akciğer, kas, lenf düğümü ve deride), menenjite, endokardite, pnömoniye, ampiyeme, osteomyelite ve septik artrite neden olabilir Ayrıca reaktif artrite ve eriteme nodozuma da yol açabilmektedir. 5- Non-tifoidal Salmonella enteriti. Kuluçka süresi ortalama 1-2 gündür. Hastalık sağlıklı kişilerde genellikle 7 gün içinde kendiliğinden iyileşir. Yenidoğanlarda, immünsuprese hastalarda, AIDS lilerde ve orak hücreli anemisi olanlarda bakteriyemi ( %5) yaparak ciddi seyredebilir. Bakteremi sonucu nadir olarak endokar-

4 dit, menenjit, pnömoni, ampiyem, osteomiyelit, septik artrit ve arteryel infeksiyonlar gelişebilir. 50 yaşın üzerinde arteriyosklerotik aortik anevrizması olanlarda kolayca endotele yerleşir. Özellikle HLA-B27 pozitif kişilerde reaktif artrite yol açabilir. 6- Kolera. 1-2 günlük kuluçka döneminden sonra bol pirinç suyu görünümünde ağrısız ishal ve peşinden kusmayla seyreden bir klinik tablodur. Ateş genellikle yoktur. Elektrolit kaybına bağlı kas krampları sıktır. Sıvı ve elektrolit replasmanı yapılmazsa hipovolemik şoktan hasta kaybedilir. Ciddi dehitratasyon, hipopotasemi, anyon açıksız metabolik asidoz ve akut tübüler nekroz (hipovolemik şoka bağlıdır) gibi komplikasyonlara yol açabilmektedir. 7- Viruslar. Rotavirus lar; tüm dünyada 3 yaş altı çocuklarda görülen ciddi ishallerin en az %30 unun nedenidir. Norwalk virus lar; feko-oral yolla bulaşan (su epidemilerinin sık nedeni) ve özellikle erişkinlerde bakteri dışı gastroenteritlerin %30 nedenidir. Enterik Adenoviruslar; ateş, kusma ile seyreden ve ortalama 7 gün süren kansız, mukussuz incebarsak tipi ishallere neden olurlar. Reaktif artritler Özellikle HLA-B27 pozitif kişilerde görülen enterik veya ürogenital infeksiyonlardan sonra oluşmaktadır. Reiter sendromu, reaktif artrit klinik spektrumu içinde yer almaktadır. Enterik infeksiyonlar: Shigella (özellikle S. flexneri), Salmonella, Y. enterocolitica, C. jejuni. Ürogenital infeksiyonlar: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum. İnfeksiyondan 1-3 hafta sonra klinik tablo oluşmaktadır. İzole, geçici monoartritten multisistem tutulumuna kadar bir klinik spektruma sahip olabilir. Oligoartiküler artrit, tek taraflı sakroileit ve spondilite yol açabilir. Mukokütaneoz lezyonlar ise; oral ülserler, keratoderma blenorrhagica ve circinate balanitis (glans penis lezyonu) dir. Laboratuvar tanı 1. Genel laboratuvar incelemeleri. Hematokrit, lökosit sayısı, lökosit formülü, üre, kreatinin, elektrolitler genel olarak yeterlidir. 2. Dışkının mikroskopik incelemesi. Serum fizyolojik, lugol, metilen mavisi kullanılarak yaş preaparatlar yapılır. Metilen mavili preparatta lökosit varlığı araştırılır. Büyük büyütmeyle (X40) her alanda ortalama 3-5 lökosit görülmesi inflamatuvar ishalden şüphelendirir. Shigella, Salmonella, Campylobacter, EIEC, Yersinia, C. difficile, inflamatuvar bağırsak hastalıkları, radyasyon koliti ve iskemik kolit olgularında dışkıda lökosit artar. Serum fizyolojik ve lugol preparatlarında parazit yumurtası, kist, trofozoit aranır. Parazit incelemeleri en az 3 kez yapılmalıdır. Gram boyama Campylobacter i (martı kanadı görünümünde gram negatif çomakçıklar) tanımada yararlıdır; C. difficile ishallerinde dışkıda Gram pozitf çomaklar baskın halde görülebilir. Yoğun antibiyoterapi alanlarda Gram preparat dışkıda flora dengesinin bozukluğu hakkında fikir verir. 3. Dışkı kültürü. Ciddi seyirli ishal, 3-4 günden uzun devam eden ishal, ateş veya dizanteri ile seyreden ishal, AIDS li hastada veya başka bağışıklık yetmezliği olan hastada gelişen ishal, hamburger yenemesi sonrası gelişen ishal, dışkıda lökosit varlığı durumunda dışkı kültürü yapmak uygundur. Ateşle seyreden ciddi seyirli olgularda ayrıca kan kültürü de yapılmalıdır. Hastadan alınan dışkı örneği 1 saat içinde ekilmeli, aksi halde taşıyıcı besiyerine(cary-blair) konulmalıdır. Rutinde bölgede sık rastlanan etkenler aranır. Ülkemizde rutinde Salmonella, Shigella, Campylobacter aranması yeterlidir. Kuşku halinde Vibrio spp içim ekim yapılır. Ülkemizde Yersinia sıklığı %1 altında bulunduğundan rutinde aranmayabilir. Ateşli hastalarda ateşin yükselme devresinde kan kültürleri de alınmalıdır. S. typhi, non-typhoid Salmonella, C. fetus ve Y. enterocolitia infeksiyonlarında etken hemokültürde üretiebilir. Besin zehirlenmesinde şüpheli gıdadan alınan örnekte 10 5 /g bakteri(s. aureus, B. cereus, C. perfringens) üremesi tanıya yardımcı olur. 4. İmmunolojik metotlar. Antikor aranması: Gruber-Widal aglütinasyon testi (duyarlılık ve özgüllük düşük; olguların %50 sinde 1. haftadan sonra seropozitiflik gelişir; olguların %90-95 kadarı 4. haftaya doğru seropozitifleşir), anti-vi (S. typhi taşıyıcılığını gösterir), Y. enterocolitica aglütinasyonu, Campylobacter ELISA (epidemiyolojik araştırmalarda değerli), amipli dizanteride indirekt hemaglütinasyon (aktif bağırsak infeksiyonunda %80-90 pozitif) ve ELISA duyarlı ve özgül sonuçlar verir. Antijen aranması: Lateks aglütinasyonu, ELISA en sık kullanılan metotlardır. C. difficile toksin A ve/veya B ELISA ve lateks aglütinasyon(la); ETEC toksini ELISA; Adenovirus ve Rotavirus antijen aranması (LA, ELISA) günümüzde mümkündür. E. histolytica, Giardia ve Cryptosporidium gibi parazitler için antijen saptayabilen tanım kitleri mevcuttur. Gıda zehirlenmelerinde şüpheli gıdada enterotoksinler jel difüzyon veya ELISA ile aranabilir. Tedavi Akut ishalli bir olgunun izleminde aşağıdaki sıra takip edilebilir; 1) akut infeksiyöz ishal tanısı kesinleştirilmelidir, 2) hastanın hemodinamik durumu belirlenmeli, 3) varsa sıvı açığı karşılanmalı, 4) gerekli laboratuvar incelemeleri yapılmalır ve 5) antimikrobiyal tedavinin gerekip gerekmediğine karar verilmelidir. Akut ishalli hastanın hemodinamik durumu İshal tedavisinin ilk ve en önemli parçası, hastaların büyük çoğunluğunun ölüm nedeni olan dehidratasyonun düzeltilmesidir. Bu amaçla dehidratasyonun boyutunun belirlenmesi gereklidir. Dehidratasyon, hafif, orta ve ciddi dehidratasyon olarak derecelendirilir. Hafif derecede dehidrate hastaların hastaneye yatırılması gerekmez; evde elektrolitli ve elektrolitsiz su alımı ve beslenmenin devamı önerilir. Erişkin bir hastanın alacağı sıvı miktarı ishal geçene kadar istediğin kadar sıvı ve su iç şeklinde tarif edilebilir. ORS, akut ishalli hastaların kayıplarını karşılamak üzere formüle edilmiş sıvıdır. Dünya Sağlık Örgütü tarafından önerilen şekline göre bir litre temiz suda 3. 5 g NaCl, 2. 5g NaHCO g KCl ve 20g glukoz çözümüş olmalıdır. Eriyiklerin bu miktarlarda bulunduğu ticari paketler eczanelerde ticari halde satılmaktadır. ORS nin evde bulunan malzeme ile hazırlanabilmesi için bir litre temiz suya 3 / 4 çay kaşığı tuz, 1 çay kaşığı kabartma tozu, 4 yemek kaşığı şeker, 1 bardak portakal suyu karıştırılması önerilmiştir. İdeal içeriğe sahip olmamakla birlikte kolayca hazırlanabilen bir solüsyon da ülkemizde 1 litre temiz suya 1 tatlı kaşığı şeker ve 1 çay kaşığı tuz karıştırılması şeklinde tavsiye edilmiştir. Tavsiye edilmeyen sıvılar, meyve suyu ve şekerli çay gibi tuz içermeyip, yüksek

5 şeker içeriği dolayısı ile hiperozmolariteye yol açarak ishali şiddetlendirebilecek olanlardır. İçerdikleri kafein sebebiyle hücre içinde fosfodiesterazı ve siklik AMP yi arttırarak, sekresyonun artmasına yol açan kahve gibi içecekler de sakıncalıdırlar. Klinikte ençok orta derecede dehidratasyonlu hastalarla karşılaşılmaktadır. Bu gruptaki hastaların tedavisi için de oral sıvı replasmanı çoğunlukla yeterlidir. Ancak, yakınmaların şiddeti ve dehidratasyonun ilerleyebilme olasılığı sebebiyle, tedavi hastanede yapılmalıdır. Verilecek sıvı miktarı, vücut ağırlığının %7. 5 u kadardır. Replasman ağız yoluyla yapılacaksa hafif derecede dehidratasyon tedavisinde önerilen sıvılar tercih edilir ve hesaplanan miktar 4 saatte verilir. Replasman damar yoluyla yapılacaksa tercih edilecek sıvı Ringer Laktat solüsyonudur; yoksa izotonik NaCl solüsyonu kullanılabilir. Hesaplanan miktarın üçte biri 2-3 saatte, geri kalanı 8-10 saatte verilmelidir. İleri derecede dehidratasyonlu hastalar mutlaka hastaneye yatırılmalı, yakından takip edilmeli ve sıvı replasmanı damar yoluyla yapılmalıdır. Ayrıca, hastalar erkenden oral alıma teşvik edilmelidirler. Tercih edilecek sıvı Ringer Lakat solüsyonudur; yoksa izotonik NaCl solüsyonu kullanılabilir. Verilecek sıvı miktarı vücut ağırlığının %10 u kadardır. Bunun üçte biri bir saatte, geri kalanı 3 saatte verilmelidir. Tedavinin yeterliliği saat başı değerlendirilmeli ve infüzyon hızı duruma göre ayarlanmalıdır. Herhangi bir sebeble parenteral tedavi imkanı bulunmazsa ORS tedavisi ağız yoluyla yapılır. Bu da mümkün değil ise 120 ml/kg miktarındaki ORS, nazogastrik sondadan 6 saatte verilir. Yaşlılarda, kalp ve böbrek hastalığı olanlarda kardiyovasküler yüklenme bakımından dikkatli olunmalıdır. Antimikrobiyal tedavi Antimikrobiyal tedavi, akut ishali bir hasta ile karşılaşan hekimin gündemine iki şekilde gelebilir. İlki etkenin bilinmediği bir olguda ampirik tedavi, diğeri ise etkenin tanımlandığı olguda tedavidir. Akut ishalli hastasının tedavisinde hekimlerin en zorlandıkları aşama, ampirik antimikrobiyal tedaviye karar verme aşamasıdır. Burada hekimi cevaplanması gereken iki soru beklemektedir. Birincisi, hangi hastaya empirik antimikrobiyal tedavi yapmak gerekir?, ikincisi, hangi ilacın kullanılması gerekir? sorularıdır. Empirik antimikrobiyal tedavi, gerçekte hastaların pek azı için gereklidir (en fazla %20). Antimikrobiyal tedavi sadece Shigella, Salmonella spp. (özel endikasyon varlığında), V. cholerae, C. jejuni, C. difficile türleri, ETEC suşları, G. intestinalis, E. histolytica ya bağlı akut ishallerde fayda sağlayabilir. Yapılan çalışmalar, Türkiye de de bu durumun geçerli olduğunu göstermektedir. Besin zehirlemelerine ve viruslara bağlı ishallerde antimikrobiyal tedaviye gerek yoktur; bunların dışkısında lçkosit bulunmaz. Shigella, Salmonella spp (endikasyon varlığında), V. cholerae veya C. jejuni şüphesi varsa bunların hepsine birden etki gösteren sadece kinolon türevleridir. İlk üçüne etkili olabilen ko-trimoksazol direnci ülkemizde çok yüksek olup, kinolon türevlerine hemen hiç direnç yoktur. C. jejuni infeksiyonunda ko-trimoksazolun yeri olmayıp, eritromisin veya bir kinolon (direnç oranı giderek artıyor) ile tedavi edilebilir. Bu nedenlerle iltihaplı ishali olan, genel durumu bozuk erişkin hastaların empirik olarak bir kinolon (siprofloksasin 500 mgx2/gün-3gün) türevi ile tedavi edilmeleri önerilmektedir. C. difficile infeksiyonundan şüphe edildiğinde metronidazol ilk seçilecek ilaçtır. Mikrobiyolojik tanı işlemlerinden alınan sonuca göre bazı etkenler için antimikrobiyal tedavi yapılmasına karar verilebilir. Toksin aracılığıyla ishal yapan bakterilerden C. difficile ve V. cholerae için antibakteriyel tedavi gereklidir. Antibakteriyel tedavi ile Shigella, Salmonella spp. veya C. jejuni ye bağlı iltihaplı ishallerin bazılarında morbidite ve mortalitenin azalması, hastalık ve bakteri çıkarım sürelerinin kısalması gibi yararlar sağlayabilmektedir. Her şigelloz olgusunda antibakteriyel tedavi yapılabilir; en azından zararı yoktur ve mikrop yayılmasının önüne geçilmiş olur. Buna karşılık, non-tifoid Salmonella gastroenteritinde antimikrobik madde kullanılması klinik nüksü artırır, taşıyıcılığı uzatır. Bu nedenle normal durumlarda non-tifoid Salmonella gastroenteritlerinde antimikrobik madde kullanılmaz. Ancak, yenidoğan Salmonella enteritleri (çocuklarda, non-typhi Salmonella bakteriyemisinde menenjit çok sıktır), 50 yaşından büyük aterosklerozlu hastalar, kardiyovasküler sistemde anatomik anomali veya protezi olanlar (damar infeksiyonlarını önlemek için), AIDS li veya organ transplantı yapılanlar, eklem ve kemik protezliler, hemoglobinopatililerdeki non-tifoid Salmonella gastroenteritleri antibakteriyel ilaçlarla tedavi edilir. C. jejuni ye bağlı akut ishalli hastalarda yüksek ateş, fazla kanlı ishal, günde 8 den fazla dışkılama sayısı, düzelmeyen yakınmalar ve bir haftadan uzun süren hastalık durumlarında antibakteriyel tedaviden yararlanırlar. ETEC ishalleri de antibakteriyel tedavi ile 1-3 gün kısalır. Fakat çok selim seyreden bu hastalıkta antibakteriyel tedavinin gereği sorgulanabilir. Shigella kökenlerinin ko-trimoksazol direncinin %21 ile %56 arasında olduğu bildirilmiştir. Ampiciline dirençli olan Shigella kökenlerinin kinolon duyarlılığı %100 e yakındır; kinolona dirençli kökenlere ülkemizde de rastlanmağa başlanmıştır. Non-tifoid Salmonella kökenlerinde direnç oranları ampicillin için %9 - %100, ko-trimoksazol için %3 - %55 ve kinolonlar için %0 olarak bildirilmiştir. V. cholerae kökenlerinin ampicilin, tetracycline, ko-trimoksazol, chloramphenicol ve kinolona dirençleri sırasıyla, %35-%45, %20-%54, %65, %12- %23 ve %0 olarak bildirilmiştir. Etkene yönelik önerilen oral antibiyotikler; Shigella için siprofloksasin (500 mgx2, 3-5 gün) veya ko-trimaksozol (160/800 mgx2, 5 gün), Salmonella için siprofloksasin (500 mgx2, 3-7 gün) veya ko-trimaksozol (160/ 800 mgx2, 10 gün), C. jejuni için eritromisin (250 mgx4, 5 gün), siprofloksasin (500 mgx2, 5 gün), C. difficile için metranidazol (250 mgx4, 7-10 gün) veya vankomisin ( mg x4, 7 gün), ETEC için siprofloksasin (500 mgx2, 5 gün) veya ko-trimaksozol (160/800 mgx2, 5 gün) veya doksisiklin (100mgx2, 3 gün), V. cholerae için siprofloksasin (250 mgx2, 3 gün) veya ko-trimaksozol (160/800 mgx2, 3 gün) veya doksisiklin (300 mg-tek doz), G. intestinalis için metranidazol (250 mgx3, 5-7 gün), E. histolytica için metranidazol (750 mgx3, 10 gün) + diloksanid furoat (500 mgx3, 10 gün). İshali azaltan ilaçların tedavideki yeri Bu gruptaki ilaçlarla ilgili olarak bilinmesi gereken en önemli konu, kullanımlarının daha çok sekretuvar ishallli olgulara sınırlandırılması gerektiğidir. Loperamid özellikle turist ishalinde kullanılabilir; bununla birlikte kullanım suresi saati aşmamalıdır. Loperamide başlangıçta 4 mg, ardından her dışkılama sonrası 2 mg verilir(maksimum 16 mg/gün). Shigella, EHEC, C. difficile gibi etkenlerle oluşma olasılığı olan invazif ishalli olgularında ve ateşle seyreden ishallerde kesinlik önerilmez. Korunma Temiz su, güvenli gıda ve kişisel hijyen kurallarına uyulması ishalden korunmada en etkili önlemlerdir. Uygun endikasyon durumunda tifo aşısı (oral Ty 21a attenüe aşısı, Vi kapsül polisakkarit aşısı) kullanılabilir. Mevcut kolera aşısının koruma gücü ve suresi fazla değildir. Shigella, Campylobacter ve ETEC için uygun aşı çalışmaları devam etmektedir.