ALIGNER SİSTEMİ. T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı BİTİRME TEZİ. Stj. Diş Hekimi Hazal ERDİNÇ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı ALIGNER SİSTEMİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Hazal ERDİNÇ Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. T. Hakan BULUT İZMİR

2 ÖNSÖZ Mezuniyet Tezimi hazırlamamda bana yardımcı olan bilgi ve deneyimleri ile bana yol gösteren ve desteğini esirgemeyen Sayın Hocam Doç. Dr. T. Hakan BULUT a, tezi hazırlamamdaki çabalarından dolayı Eda ÇETİN ve Çağdaş YÜCETÜRK e sonsuz teşekkür ederim. Ayrıca okul yaşamım boyunca, sabır ve gayretle yanımda olan aileme teşekkürlerimi sunarım. İZMİR-2013 Stj. Diş Hekimi Hazal ERDİNÇ 2

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Tarihçe Aligner Tedavi Süreci Tanı Hasta Kayıtlarının Teslimi Laboratuar Aşaması ve Sanal Modellere Dönüşüm Clin-Check Aşaması ve Hekimin Tedavi Planını Denetlemesi Alignerların Hastaya Teslimi ve Kullanım Talimatları Tedaviyi İzleme ve Sonuçları Değerlendirme Endikasyonları Kontrendikasyonları-Klinik Limitleri Avantajları Dezavantajları ALIGNER TEDAVİSİNDE DİŞ HAREKETLERİ Anterio-Posterior Düzeltmede Kullanılan Elemanlar Ataşmanlar ALIGNER İLE TEDAVİ EDİLEN VAKALAR Diastema Kapatılması Çapraşıklık Tedavisi Rotasyonların Düzeltilmesi Derin Kapanış Tedavisi Molar Distalizasyonu Premolar Çekimli Çapraşıklık Tedavisi

4 4.7. Anterior Open Bite Tedavisi ALIGNER TEDAVİSİNİN GÜNLÜK YAŞAM KALİTESİNE ETKİSİ ALIGNER TEDAVİSİ SIRASINDA PERİODONTAL VE ORAL SAĞLIK SONUÇ ÖZET KAYNAKÇA ÖZGEÇMİŞ

5 1. GİRİŞ VE AMAÇ Invisalign adı verilen tedavi, ortodontide sabit tedaviye yeni bir alternatiftir. Dişsel düzeltmelerde kullanılan, estetik özelliğiyle öne çıkan Invisalign, tedavisi zor olmayan vakalarda ve genellikle yetişkin hastalarda tercih edilmektedir. İnvisalign sistemi; Cad-cam teknolojisi ile üretilen, poliüretandan yapılmış, ince, şeffaf, hareketli plaklardan oluşur.(1) Bu plaklar dişlerin tüm yüzeylerini örterek, dişeti sınırına kadar uzanır. İnvisalign teknolojisinde, hastaların başlangıç ağız içi ölçüleri 3 boyutlu olarak dijital ortama aktarılır. Patentli bir yazılım sayesinde, bu dijital kayıtlardan yararlanılarak önceden belirlenen tedavi planı doğrultusunda seri şeklinde plaklar oluşturulur. Yapılan her plakta, dişler düzelme yönünde harekete zorlanarak iyileşme sağlanmaktadır. Ardışık olarak kullanılan bu hareketli apareyler hekim ve hasta tarafından çıkarılıp temizlenebilirler.(2) Bu plaklar aligner olarak da adlandırılmaktadır. Bu tezin amacı; İnvisalign sistemini tanıtmak, güncel vaka örnekleri sunarak endikasyon ve kontrendikasyonlarını göstermek, sabit tedaviye göre avantaj ve dezavantajlarını ortaya koymaktır. Şekil 1: Clear Aligner. 1

6 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Tarihçe 1945 yılında Kesling, ortodontik tedavi sonunda kullanılabilecek plastik bir konumlandırma plağı tanıtmıştır. Bu plak, tedavisi sonlanmış hasta için hazırlanan model üzerinde üretilmiştir. Apareyin amacı, temel ortodontik tedavisi sabit apareylerle sonlandırılmış hastada, dişlerin sıralanmasını korumak, aynı zamanda minör diş hareketlerini oluşturmaktır. Kesling, ardışık olarak hazırlanan bu plaklarla majör diş hareketlerinin de gerçekleşebileceğini öngörmüştür.(3) 1971 yılında Ponitz inivisible retainer denen benzer bir aparey tanıtmıştır. Master model üzerinde diş konumlarının düzenlenmesini takiben hazırlanan bu aparey sınırlı diş hareketleri sağlamıştır.(3) 1993 yılında Sheridan ve arkadaşları, Essix apareyleri kullanarak interproksimal redüksiyonu ve sıralamayı içeren bir teknik geliştirmişlerdir. Bu teknikte Kesling in tasarımından esinlenilmiştir. Burada alçı model üzerinde, hareketi istenen dişler ince frezler ile modelden ayrılır. Dişlerin pozisyonu istenen şekilde model üzerinde tekrar düzenlenir. Bu şekilde sabitlenen alçı model üzerinde şeffaf akrilik plaklar hazırlanır. Bu teknikle sadece minör diş hareketleri yapılabilmektedir ve diş hareketleri 2-3 mm ile sınırlandırılmıştır. Bunun ötesine geçmek için yeni model hazırlanması ve bu nedenle yeni ölçü alınması gerekmektedir. Bu durum hem hasta, hem de hekim açısından yorucu ve zaman alıcı bir işlem olduğundan dezavantaj oluşturmaktadır. (1) İnvisalign sistemi Kesling ve Essix tekniklerinin prensiplerini içermektedir.(3) 2

7 İnvisalign, 1998 yılında Align Teknoloji şirketi tarafından (Santa Clara, California, USA) tanıtılmıştır.(2) Daha sonra GAC, 3-M, Unitek, Ortho Clear ve diğer firmalar tarafından üretilen apareyler piyasada yerlerini almışlardır Invisalign Tedavi Süreci Invisalign ile tedaviye başlamadan önce hastada gerekli olan tüm restoratif tedaviler bitirilmeli, var olan aktif periodontal hastalıkların önüne geçilmelidir. Hastanın yaşı ile ilgili kesin bir kriter yoktur, ancak hasta daimi dişlenme döneminde olmalıdır. Ayrıca ikinci molarların erüpsiyonu tamamlanmış olması tercih edilir. Sabit ortodontik tedavilerde olduğu gibi; hasta öyküsü, detaylı klinik muayene, tanı, eğer uygunsa alternatif tedavi ve onam formu tedavi başlamadan önce tamamlanmalıdır Tanı Hasta, restoratif ve periodontal tedavileri bittikten sonra, ortodontik ihtiyaçları için değerlendirilir. Diğer ortodontik tedavilerde olduğu gibi kapsamlı bir muayene gereklidir. Hekim, hasta için İnvisalign tedavisinin uygun olacağına karar verdiğinde çalışma kayıtları, hastanın periapikal fotoğrafları, intraoral ve sefalometrik röntgenleri alınır. 8 fotoğraf kaydının üretici şirkete sunulması gereklidir: Extraoral: 1-frontal gülümseyerek, 2- frontal istirahat konumunda, 3-lateral profil istirahat konumunda. İntraoral: 4- anterior, 5-sağ bukkal, 6-sol bukkal, 7-maksiler okluzal, 8-mandibular okluzal.(4) 3

8 Hasta Kayıtlarının Teslimi Hastadan kaliteli bir ölçü malzemesi ile ölçü alınması şarttır. Bunun için polivinil silikon (PVS) ile çift veya tek aşama ile ölçü alınabilir. PVS tercih edilmesinin sebebi diğer ölçü malzemelerine göre daha uzun süre dayanıklı olması ve boyutsal değişime uğramamasıdır. Alternatif olarak polieter ölçü maddesi de kullanılabilir. (1) Kapanış kaydı için silikon ölçü malzemesinden ya da polieterden yararlanılır. Ölçü ve kapanış kaydı dışında hastanın tanısal kayıtları online olarak üreticiye gönderilir. Hekim, genel önceliklerini ve tercihlerini firmanın web sitesindeki kişisel veri kaydında belirtir. Vakalar sunulduğunda yeni tek kullanımlık ölçü kaşıkları, teslim formu ve kutular şirket tarafından tedarik edilir. Hekimin mail kutusuna farklı tiplerde talimat ve tanı formu gönderilir. Tanı konulup tedavi planı belirlendikten sonra gönderilen ölçüler üzerinden alignerlar üretilmeye başlanır Laboratuar Aşaması ve Sanal Modellere Dönüşüm Laboratuarda ölçülere dental alçı dökülüp model elde edildikten sonra tablaya yerleştirilir, üzeri epoxy ve üretanla kaplanır. Tabla, tarayıcının içine yerleştirilir. Tarayıcının döner bıçakları epoxy kaplı modelin üzerinden seri geçişler yapar ve her geçişte ince bir tabaka kaldırılır. Tarayıcıdan gelen bilgiler üç boyutlu bir model oluşturmak için bilgisayara aktarılır Clin-Check Aşaması ve Hekimin Tedavi Planını Denetlemesi Değerlendirme ve tanı tamamlandıktan sonra, hekim Invisalign web sitesi üzerinde kurulmuş kişisel oturumunu açar. Burada adım adım 4

9 hazırlanmış şekilde, kapsamlı tedavi planlama formu sunulur. Yaklaşık gün sonra hastanın sanal modelleri 3 boyutlu olarak İnvisalign sitesinde hekimin oturumunda görülür. Hekim sanal modelleri bilgisayarda istediği her açıdan görüntüleyebilir. Her bir dişin konumunun değiştirilmesi sırasında alt ve üst diş arasında bağlantı kurarak, iki ark arasında koordinasyonun korunması sağlanır. Clin-Check denilen yazılım programı ile tedavi planı her diş hareketini adım adım gösterecek biçimde sunulur. Hekim, ardışık olarak alignerların malokluzyonu nasıl düzelteceğini izler. Bu program ile tedavi planıyla ilgili istenilen durumlarda değişiklik yapılabilmektedir.(1) Clin-Check in ilk aşamasında, tedavi sonundaki diş konumları bukkal, lingual-palatal, okluzal, anterior açılardan görüntülenir. Hekim tedavi bitişinde amaçlanan diş konumlarını bu şekilde denetler. Invisalign tedavi sürecinde interproksimal redüksiyon (IPR) yapılabilmektedir. IPR arkta düzgün dizimi sağlayacak yeri kazanmak için genellikle tedavi süreci içinde yapılır. Clin-Check IPR gerektiren herhangi bir vakada, minenin incelme miktarı, lokalizasyonu ve zamanlaması konusunda hekimi bilgilendirir. Alignerlar, seviyelendirme aşamasında dişleri yaklaşık 0,25 mm hareket ettirecek şekilde tasarlanmıştır. Ancak seviyelenmesi standarttan daha zor ya da daha kolay olacak dişler için, her alignerın sağlayacağı hareket miktarı, hekim tarafından ayarlanabilmektedir. Ataşmanlar; 3 boyutlu formu olan, dişlere yapıştırılan rezin materyallerdir. Dişler ve aligner arasında etkileşimi arttırmak için üretilirler. Clin-Check de ataşmanlar kırmızı renk ile dişlerin üzerinde görüntülenir. 5

10 Aşırı düzeltme (overcorrection), tedavi edilen dişlerde nüksü önlemek için planlanmış diş hareketleridir. Tedavi öncesinde hangi dişin overcorrection a ihtiyacı olduğunu belirlemek zordur. Hekim, tedavi planında overcorrection isterse, miktarını (milimetre ve açı değerlerini) ve hareket yönünü kesin bir şekilde belirtmelidir. Şekil 2 : Clin-Check ile tedavinin ilk aşaması kontrol edilmesi Alignerların Hastaya Teslimi ve Kullanım Talimatları Tedavi planı hekim tarafından onaylandıktan sonra, apareyler üretilmeye başlanır. Stereolitografik olarak, rezin modeller her tedavi basamağına göre alt ve üst çene için hazırlanır inç kalınlığında, şeffaf, overlay apareyler her rezin modeli izleyecek şekilde ardışık olarak imal edilir.(5) Yaklaşık 4-6 hafta sonra, tüm alignerlar bir hasta bakım seti ile 6

11 hekime ulaşır.(1) Ataşmanlar tedavide yer alıyorsa, kompozit şablon apareylerin yanında teslim edilir. Ataşmanlar dişlere yapıştırıldıktan sonra, hastaya kullanımı ile ilgili talimatlar verilir. Hasta, plakları diş macunu kullanmadan diş fırçası ile temizlemelidir ve yeme içme eylemleri dışında çıkarmamalıdır. Plağın günde yaklaşık 20 saat ağızda durması gerekmektedir. Her biri yaklaşık 2 hafta kullanılır ve ardından bir sonraki plağa geçilir. Hasta 6-8 haftalık kontroller ile takip edilir Tedaviyi İzleme ve Sonuçları Değerlendirme Tedavi izleminde plağın dişlere düzgünce yerleştiğinden emin olmak önemlidir. Plağın dişlere adapte olmaması birkaç nedenden kaynaklanabilir. Bunlar; hasta uyum eksikliği, yetersiz IPR, aşırı sıkı proksimal kontaklar, alignerın kapasitesini aşan planlanmış diş hareketleridir. İnvisalign tedavisinde interproksimal kontak sıkılığının diş ipi ile kontrol edilmesi önemlidir. Çok sıkı kontaklar rahatlatılır, IPR gerekli olan yerlere uygulanır. Alignerlar dişlere uyumlu olmuyorsa veya tedavinin değişmesi gerekiyorsa yeni bir ölçü alınarak hazırlanacak olan aligner seti ile tedaviye devam edilmelidir. Tedavi tamamlandıktan sonra hasta retansiyon dönemine geçer. Aligner, yeterince dayanıklı olmadığı için retansiyon plağı olarak kullanılmamalıdır. Retansiyon plağına ihtiyaç duyulduğunda hastadan yeni ölçü alınması gerekmektedir. Ayrıca, retainer teli sabit tedavi bitişlerinden sonra olduğu gibi anterior dişlerin konumunda nüksü önlemek için kullanılabilir.(6) 7

12 2.4. Endikasyonları 1-5 mm yer darlığı olan hafif çapraşıklık olguları, Arkta yer fazlalığı yaklaşık 1-5 mm olan vakalar, Keserlerin intrüzyonu ile düzelebilecek derin kapanış olguları, Dişlerde aşırı derecede tipping hareketi gerektirmeden genişletilebilen dar arklar, Sabit tedavi sonrası relaps görülen hafif düzeydeki malokluzyonlar.(3) 2.5. Kontrendikasyonları Daimi dişlerin erüpsiyonu tamamlanmamış hastalar, İskeletsel malokluzyonların tedavisi, 5 mm den fazla olan boşlukların kapatılması veya 5 mm den fazla çapraşıklıkların düzeltilmesi, Sentrik ilişki ve sentrik okluzyon tutarsızlığında, 45 o den fazla tipping hareketi gerektiren dişlerde, Klinik kron boyu çok küçük olan dişlerde, Çok sayıda diş eksikliği olan arklarda.(3) 2.6. Avantajları Invisalign tedavisinin en önemli avantajı estetik olmasıdır. Özellikle yetişkin ve ergenlik çağındaki hastalar için braketlerin ve tellerin görünmesi tedaviye uyum açısından dezavantajdır. Invisalign ın tamamen şeffaf olması hastaların tedaviye ilgisini arttıran bir faktördür. Kullanımı sabit apareylerle karşılaştırıldığında daha rahattır. 8

13 Alignerların temizliği kolaydır. Çıkarıldığında diş fırçası ile temizlemek yeterli olmaktadır. Apareyin takılıp çıkarılabilir olması hastalar için kolay bir oral hijyen kontrolü sağlar. Kısa kök boylarına sahip hastalarda sabit ortodontik tedavi yerine Invisalign sistemi tercih etmek avantaj olabilir. Yapılan bir çalışmada sabit apareylerle tedavi edilmiş hastada en az 3 mm kök rezorbsoyonu saptanırken, invisalign apareyleri ile tedavi edilmiş 100 hastada önemli bir kök rezorbsyonunun meydana gelmediği gösterilmiştir.(5) Alignerlar okluzal yüzeyleri örten ince bir plak olduğu için gece plağı gibi hizmet etmektedir. Diş gıcırdatma, diş sıkma gibi parafonksiyonel alışkanlığı olan hastalarda myofasial rahatsızlıkları azaltır.(7,8) Metal braketler mukozal irritiasyona, enflamasyona neden olabilir. Sabit ortodontik tedavi ile karşılaştırıldığında Invisalign tedavisinin bu tür rahatsızlıklara daha az neden olduğu gösterilmiştir.( 8) Alignerlar porselen, altın, metal gibi malzemelerle restore edilmiş dişlere uygulanabilir. Braketlerin bu yüzeylere yapıştırılması zordur ve braketlerin söküm aşamasında bu tür materyallerin yüzeyinin zarar görme riski vardır. İnvisalign tekniği non-invazivdir. Sistemik hastalığı olan kişilerde estetik çözüm için implant ve protetik restorasyonlara alternatiftir.(9) Her aşamanın ve sonucun hasta tarafından da görülebilmesi, hekim ve hasta arasındaki iletişimi güçlendirir ve hastanın motivasyonunu arttırır.(1) 9

14 2.7. Dezavantajları Tedavi başlangıcından sonuna kadar olan tüm apareyler aynı anda üretildiği için tedavi sırasında bir değişiklik yapmak mümkün değildir. Eğer ortodontist tedavide değişiklik yapmak isterse yeni ölçü alınmalıdır. Sonuçta yeni bir dizi aparey üretilecektir, bu da hasta için yeni bir masraf anlamına gelmektedir. Bilgisayar programı sert ve yumuşak dokuları bütünleştirmesinde yetersizdir. Bu nedenle klinisyen dişlerin hangi noktada bazal kemikle ya da dudak yanak gibi yumuşak dokuyla ilişkide olacağına dair bir göstergeye sahip olmaz. Translasyon, ekstrüzyon-intrüzyon hareketleri sırasında kök hareketinin kontrolü zordur. Dişlere tork ve angulasyon verilmesi, braketlerin sağladığı kadar etkili değildir. Hastalar, apareyleri gün içinde gerekli sürede kullanmayabilir veya apareylerin hareketli ve şeffaf olmasından dolayı kaybedebilirler. Teknolojisi ve apareylerin ulaşımından dolayı sabit ortodontik tedaviye göre daha masraflı bir tedavidir. 10

15 3. INVISALIGN TEDAVİSİNDE DİŞ HAREKETLERİ Invisalign tedavisinde biyomekanik, plakların tüm diş yüzeylerini örtmesinden dolayı sabit tedaviden farklıdır. Plağın uyguladığı kuvvet okluzal yüzde daha fazla olup, gingivaya doğru azalmaktadır. Bu durum dişlerde istenmeyen intrüzyon ve tipping hareketine sebep olur.(10) 0,25-0,5 mm kadar dişlerde kontrolsüz intrüzyon gerçekleşebilir. Ancak bu sorun genellikle pekiştirme döneminde bu dişlerin olduğu yerde serbestlik sağlanarak çözülür. Alignerlar, tipping yaptırmaya meğillidirler. Translasyon ve ekstrüzyon hareketi için kök kontrolü yapılması güçtür. Invisalign sisteminin biyomekaniği ve diş hareketlerinin sınırı ile ilgili yeterli bilimsel kanıt yoktur. Bugüne kadar Invisalign ile ilgili yayınlanan veriler olgu sunumları, teknik makaleler, materyal çalışmalarından oluşmaktadır. Hekimler genellikle anektodal çalışmalara dayanarak Invisalign tedavisi ile ilgili bilgi ve tecrübe sahibi olurlar. Djeu ve arkadaşları Invisalign tedavisi ve braketli tedavi gören olgularda tedavi sonuçlarını karşılaştırmıştır. Posterior tork, okluzal kontakt, anterioposterior ilişki düzeltilmesinde sabit tedavinin Invisalign sistemine göre üstün olduğunu tespit etmişlerdir.(11) Yapılan çalışmalarda alignerların en başarısız olduğu diş hareketlerinin ekstrüzyon ve rotasyon olduğu belirtilmektedir.(2) Düzeltilememiş rotasyonlar en çok bildirilen problemlerden biridir. Derote eliptik formlu dişlerin interproksimal undercutları, alignerların rotasyonu düzeltmesi için gerekli harekete biyomekanik engel yaratmaktadır. Bu durumlarda sistemin içerdiği rezin ataşmanlar kullanılmalı, interproksimal reduksiyon yapılmalıdır. 11

16 3.1. Anterior-Posterior Düzenlemede Kullanılan Elemanlar Invisalign tedavisinin ortodontide sınırlarını genişletmek için farklı yöntemlerle kombine kullanılması güncelliğini korumaktadır. İntermaksiller elastikler bunlardan biridir. Invisalign sisteminin yazılım programı, tedavinin hedefini gerçekleştirmek için gerektiğinde interark elastiklerini tedavi planına dahil eder ve anterio-posterior ilişkiyi düzeltmelerini görüntüler. Elastik hooklar aligner a değil, dişe direkt olarak yapıştırılmalıdır. Çünkü, elastiklerin vertikal gücü kolayca alignerı yerinden çıkmasına sebep olabilir. Hookların yapıştırıldığı dişte istenmeyen rotasyonları önlemek için bu dişlere ataşmanlar eklenebilir.(13) Boyd ve arkadaşları Sınıf II div1 artmış overbite ve yaklaşık 5-6 mm alt ve üst çenede çapraşıklık olan vakalarının tedavisini alignerlar ile 13 ayda tamamlamışlardır. Tedavi boyunca sağ ve sol birinci premolar ile birinci molar arasında hastaya Sınıf II elastik kullandırılmıştır. 13 ay sonunda beklenen Sınıf I kapanış elde edilmiştir. Ayrıca sefalometrik değerleri mandibula açısında artma olmadığını, yani dişlerin vertikal kontrolünün iyi olduğunu göstermiştir.(5) Schupp, Haubrich ve Neumann ın 2 vaka sunumunda; 1. Vaka, 14 yaşında Sınıf II subdivizyon olan bir hastadır. Tedavide Sınıf II kapanışı olan sol segmentte intermaksiller elastikler kullanılmıştır. Elastik hook sol üst kanin ve sol alt birinci molara yapıştırılmıştır(şekil 3). Hastaya Sınıf II elastikler kullandırılarak, başarılı bir Sınıf I kapanış elde edilmiştir 12

17 Şekil 3: Sol üst kanin ve sol alt birinci molara elastik hooklar yapıştırılması. 2. vakaları; 14 yaşında erkek Sınıf II malokluzyonu ve anterior çapraşıklığı olan bir hastadır. Sınıf II kapanışı düzeltmek için, Invisalign tedavisi öncesinde Carriére Distalizer sağ ve sol tarafta üst kaninlere ve üst birinci molarlara uygulanmıştır. Alt posterior segmentler ankraj için fikse edilmiştir. Hastaya distalizerden (üst kaninlerden) alt birinci molarlara Sınıf II elastik kullandırılmıştır. 4. ayın sonunda her iki üst lateral keserin distalinde boşluklar oluşmuş ve Sınıf I ilişki iki tarafta da sağlanmıştır. Hasta retansiyon döneminde lastiklerini kullanmadığından dolayı sağ üst kanin ve sağ 1.molar arasına elastik hooklar yapıştırılmış ve burada Sınıf II elastik kullandırılmıştır. 10 ay sonra tam olarak sınıfı ilişki sağlanmış, çapraşıklık giderilmiştir. Aligner tedavisinden önce distalizer kullanmak tek başına Invisalign tedavisine göre daha kısa tedavi süresi sunmaktadır. Distalizer için gerekli lastikler günde 22 saat takılmalıdır.(13) Şekil 4: Carrière Distalizer. 13

18 3.2. Ataşmanlar Ataşmanlar Invisalign sisteminin içerdiği, alignerların retansiyonuna destek olmak, kuvvet iletimini değiştirmek ve spesifik diş hareketlerini gerçekleştirmek için kullanılan rezin materyallerdir. İnvisalign tedavisinde daha çok, rotasyon, ekstrüzyon, translasyon hareketleri, tork kontrolü yapması amacıyla rezin ataşmanlardan faydalanılır. Bunlar, kronun bukkal veya lingual yüzünün merkezinde, diş eti sınırından 2 mm uzakta yerleştirilirler. Bir şablon ve kompozit kullanılarak oluşturulur, dişlere bond uygulaması ile yapıştırılırlar. Kron şekil ve büyüklüğüne göre ataşmanların çeşitli boyutları mevcuttur. Dikdörtgen ve eliptik formda olanları en çok kullanılanlardır. Fonksiyonlarına göre vertikal ya da horizontal olarak yönlendirilebilir. Boyd and Vlaskalic, rotasyonel harekete yardım etmek için dişlerin hem labial ve hem lingual yüzeylerine ataşman eklemeyi önermişlerdir.(14) Chenin ve arkadaşları sundukları 2 vaka raporunda interproksimal reduksiyonla birlikte labial ataşman kullanarak başarılı kanin rotasyonu elde etmişlerdir.(6) Ataşmanların rotasyon tedavilerine olumlu katkısı olduğu bir çok olgu sunumunda gösterilse de aksi yönde sonuç elde eden bir çalışma da mevcuttur. Bir çalışmada Invisalign tedavisiyle kanin rotasyonu düzeltilmesinde ataşmanların etkisi değerlendirilmiştir. Olgular sadece ataşman ilave edilenler, sadece interproksimal redüksiyon yapılanlar ve ikisi de yapılmayıp sadece apareyle tedavi edilenler olmak üzere 3 gruba ayrılmışlardır. Çalışma sonucunda labialde, merkezsel konumlanmış vertikal-elipsoid ataşmanların, ataşmansız tedavi edilen dişlerle 14

19 karşılaştırıldığında rotasyon düzeltilmesine klinik olarak çok az katkısı olduğu gösterilmiştir. (12) Ataşmanların kullanılmasının en yaygın nedenlerinden biri de ektrüzyon hareketinin gerçekleştirilmesidir. Dişlerin bukkal yüzünün gingival üçlüsüne, undercut alanına yerleştirilirler. Dişsel anterior açık kapanış vakalarında, keser dişlerdeki ataşmanlar sayesinde etkili biçimde ekstrüzyon sağlanabilmektedir. Bunlar aynı zamanda uygun overjet ve overbite için gerekli ortodontik hareketlerin yapılmasına da yardımcıdır (Şekil 5).(15) Şekil 5: Anterior dişlerin ekstrüzyonu için gerekli ataşmanların Clin-Check görüntüsü.(15) Dişsel posterior açık kapanış ve derin kapanışı olan vakalarda premolar ve molarlara vertikal dikdörtgen ataşmanlar eklenmesi gerekmektedir (Şekil 6).(14) 15

20 Şekil 6: Posterior segmenti kapanışa getirmek için ataşmanlar uygulanmıştır. 16

21 4. INVISALIGN İLE TEDAVİ EDİLEN VAKALAR 4.1. Diastema Kapatılması Invisalign sistemi ile minör diş hareketleri yapılarak, diastemaların kapatılması mümkündür. Boyd, Miller ve Vlaskalic in bir vaka örneğinde 33 yaşında, erkek bir hastada, üst ve alt çenede multiple diastemalar mevcuttur. 9 ay süren tedavi sonunda alt santrallerin köklerinde bir miktar tipping oluşmasına rağmen, diastemalar kapatılmıştır (Şekil 7-11).(16) Şekil 7: Tedavi öncesi alınan ekstraoral görüntüleri. Şekil 8: Tedavi öncesi intraoral fotoğraflar. Alt ve üst çenede multipl diastemalar mevcut. 17

22 Şekil 9: Malokluzyonun Aligner teknolojisinin ürettiği sanal modelde görüntülenmesi. Şekil 10: Tedavi sonrasında alınan ekstraoral görüntüler. Şekil 11: Tedavi başlangıcından 9 ay sonra boşluklar başarılı bir şekilde kapatılmış. 18

23 4.2. Çapraşıklık Tedavisi 5 mm den fazla olmayan çapraşıklıklar alignerlar ile tedavi edilebilir. Yaklaşık 2-4 mm bukkal ekspansiyon ile ark formunu değiştirmek mümkündür. Çoğu hareketli apareyler gibi alignerlarla da ekspansiyon tipping hareketi ile sağlanır. Boyd, Miller ve Vlaskalic, maksiler ve mandibular minör çapraşıklığı olan, iki yetişkin hastayı Invisalign sistemi ile tedavi etmiş ve 5-8 ay içinde başarılı sonuçlar elde etmişlerdir.(16) Boyd ve arkadaşlarının bir başka vakasında; 35 yaşında, anterior çapraşıklığın eşlik ettiği Sınıf І okluzyonu olan bir hastada, üst ve alt çenede 4 mm yer darlığı vardır. Bu hastanın tedavisi Invisalign tedavisi ile gerçekleştirilmiştir. 8 ay sonunda tedavisi tamamlanmıştır (Şekil 12-18).(5) Şekil 12: Tedavi öncesi ekstraoral fotoğrafları. 19

24 Şekil 13 : Tedavi öncesi intraoral fotoğrafları. Şekil 14: Tedavi öncesi hastadan alınmış seri radyografiler. 20

25 Şekil 15: Tedavi sonrası alınan ekstraoral fotoğraflar. Şekil 16 : Tedavi tamamlandıktan sonra intaoral görüntüleri. 21

26 Şekil 17: Tedavi sonundaki paronamik radyografisi. Şekil 18: Tedavi öncesi ve sonrası kaydedilen sefalometrik değerler Rotasyonların Düzeltilmesi Alt premolarlar gibi yuvarlak kesitli olan dişlerin rotasyonunu düzeltmek için labiale, linguale ya da her ikisine birden ataşman uygulanmalıdır.(14) 45 o den fazla rotasyonlu olan dişlerde Invisalign tedavisi tek başına yeterli değildir, öncesinde sabit ortodontik tedavi uygulanması gerekmektedir. 22

27 Kanin dişin rotasyonunun düzeltilmesi diğer dişlere göre daha zordur. Rotasyonu 15 o den fazla olan kanin dişlerde, tedavi etkinliği azalmaktadır. Sunulan bir vaka raporunda; 27 yaşında, bayan bir hastada alt ve üst çenede çapraşıklık, alt keserlerde rotasyon, 24 numaralı dişte çapraz kapanış mevcuttur. 32 numaralı diş 45 o, 42 numaralı diş 44 o rotasyonludur. 12 ay süren tedavi sonunda hastanın molar ve kanin SınıfІ okluzyon ilişkisi korunmuş, çapraşıklık düzeltilmiştir. Her aligner ile 2 o olmak üzere rotasyonlu dişler düzeltilmiştir. 23 aligner alt çene için,17 aligner üst için kullanılmıştır. Rotasyonun nüksünü önlemek için alt birinci premolarlar arasına retainer yapıştırılmıştır (Şekil 20-24).(6) Şekil 20: Tedavi öncesi intraoral fotoğraf kayıtları. 23

28 Şekil 21: Clin-Check başlangıç basamağı. Şekil 22: Clin-Check ile tahmin edilen final aşaması. 24

29 Şekil 23: Tedavi sonu intraoral fotoğraflar. 25

30 Şekil 24: (A) başlangıç Clin-Check, (B) final Clin-Check ve (C) A ile B nin üst üste getirilmesi. Clin-Check rotasyon düzeltme açılarını göstermektedir. (E) Alt çenenin başlangıç fotoğrafı. (F) Alt çenenin tedavi bitim intraoral fotoğrafı. (D) E ile F deki değişikliklerin özeti. Şekil 24 te; Clin-Check görüntüsü ile tedavi bitiş fotoğraflarının örtüştüğü görülmektedir Derin Kapanış Tedavisi İskeletsel olmayan derin kapanış vakalarının tedavisi Invisalign sistemi ile yapılabilmektedir. Kesici dişlerde intrüzyon ve posterior dişlerde ekstrüzyon hareketleri ataşmanlar yardımı ile gerçekleşir. Boyd ve Vlaskalic; 33 yaşında, Sınıf ІІ divizyon2 malokluzyonu olan bir hastada Invisalign tedavisini uygulamışlardır. Hasta, Invisalign tedavisi 26

31 öncesinde 4 premolar çekimli ortodontik tedavi görmüştür. Hastanın pekiştirme apareyini kullanmaması sonucu nüks görülmüştür. Linguale eğimli olan ve derin kapanışa sahip üst anterior dişlere labial tipping ve intrüzyon yaptırılmıştır. Tedavi sonunda çapraşıklıklar giderilmiş ve overbite yaklaşık 4 mm azaltılmıştır (Şekil 25-26).(14) Şekil 25: Tedavi öncesi alınan intraoral kayıtları. Şekil 26: Tedavi sonrası alınan intaoral görüntüleri. 27

32 Şekil 27 Şekil 28 28

33 Şekil 27 ve Şekil 28 de tedavi sonunda alt ve üst keser eğimlerin ideal pozisyona yaklaştığı görülmektedir Molar Distalizasyonu Invisalign sisteminin biyomekaniği gereği molar dişlerde distalizasyon yapılması oldukça güçtür. Yapılan çalışmalarda, dişsel sınıf II malokluzyonu olan vakalarda üst posterior segmentin distalizasyonu için intermaksiller elastiklerin kullanılması önerilmiştir.(5,12) Boyd ve Vlaskalic, iskeletsel Sınıf ІІ div 2 malokluzyonlu hastanın sabit ortodontik tedavi istememesi üzerine İnvisalign sistemi ile tedavi uygulamışlardır. Maksiller molar dişleri distalize etmek için üst kaninlerden, alt birinci molarlara Sınıf 2 elastikler kullanılmıştır. Yaklaşık 1 yıl süren tedavi sonunda bilateral maksiller molar dişleri takiben premolar ve kaninler distalize edilmiştir. Tedavi sonrasında alınan radyografilerde molar dişlerde artmış bir tipping ya da kök rezorbsiyonu tespit edilmemiştir (Şekil 29-33).(13) Şekil 29: Başlangıç ve final ektraoral fotoğrafları. 29

34 Şekil 30: Tedavi öncesi intraoral görüntüler. Şekil 31: Tedavi sonrası intraoral görüntüler. Şekil 32: Tedavi öncesi. Şekil 33: Tedavi sonrası. Tedavi tamamlandığında molarların distalize edildiği gösterilmektedir Premolar Çekimli Çapraşıklık Tedavisi Yapılan çalışmalar Invisalign apareylerinin çekim boşluğuna doğru dişlerin tipping hareketine sebep olduğunu göstermiştir. Bu durum özellikle kısa kron boyu olan ve 2 mm den fazla mezyale hareket ettirilmesi gereken posterior dişlerde gerçekleşmektedir.(14) Translasyon hareketinin sağlanması için çekim boşluğuna komşu dişlere kompozit ataşman uygulanması gerekmektedir. (17) 30

35 Bollen ve arkadaşları, 2 veya daha fazla sayıda premolar çekilen vakalarının sadece %29 unda çekim boşluklarının alignerlar ile kapatıldığını rapor etmişlerdir.(3) Boyd ve Vlaskalic tarafından sunulan, çapraşıklık ve protrüzyon nedeni ile 4 premolar çekimi yapılan bir hastada (Şekil 34A-34D) 5 mm uzunluktaki bukkal yüzeye uygulanan ataşmanların tipping hareketini kısmi de olsa engellediğini gösterilmiştir (Şekil 34-C).(14) Şekil 34: Hastanın çekim yapılmadan önceki intraoral görüntüsü (A). Çekimden sonra hastanın tedavi öncesi intraoral görüntüsü (B). Tedavinin 10. ayındaki görüntüsü (C). Tedavinin 15. ayındaki görüntüsü (D) Anterior Open Bite Tedavisi Anterior open bite vakalarının ortodontik tedavisinden önce açık kapanışın etiyolojik faktörlerini saptanmalı ve bunlar ortadan kaldırılmalıdır. Hastada yanlış yutkunma, dil ısırma gibi kötü alışkanlıklar veya ağızdan solumaya sebep olan hastalıklar varsa, bunlar ortadan kaldırılmalıdır. 31

36 Schupp, Haubrich ve Neumann, iskeletsel olmayan, yanlış yutkunmaya bağlı oluşan iki anterior açık kapanış vakasını, Invisalign sistemi ile tedavi etmiş, başarılı sonuçlar elde etmişlerdir. Ortodontik tedaviye geçmeden önce hastalara kas egzersizleri yaptırılarak ve fonksiyonel kas terapisi verilerek kötü alışkanlıkları giderilmiştir.(15) Anterior açık kapanışla birlikte, anterior çapraşıklığın olduğu bir vakada iki arkta da kaninden kanine ataşmanlar yapıştırılmıştır. Böylece anterior dişlerin ekstrüzyonu sağlanmıştır. Tedavi sonunda anterior açıklık kapanmıştır. Üst keserlerde 2.5 mm, alt keserlerde 2 mm ektrüzyon, molarlarda yaklaşık 1 mm intrüzyon gerçekleşmiştir. Arklarda düzgün diş dizimi sağlanıp, uygun overjet ve overbite ölçülerine ulaşılmıştır (Şekil 35-39).(15) Şekil 35: Ricket s analizine göre hastada iskeletsel açık kapanışı yoktur. Şekil 36: Tedavi öncesi intraoral fotoğraflar. 32

37 Şekil 36 : Tedavi öncesi intraoral fotoğrafları. Şekil 37: Tedavi başlangıcındaki Clin-Check aşaması. Ekstrüzyon için yerleştirilmesi gereken ataşmanları göstermektedir. 33

38 Şekil 38: 17 ay sonunda Hastanın intraoral görüntüleri. A B C D E F Şekil 39: (A),(B),(C),(D) Invisalign tedavisinin 17. ayında Clin-Check görüntüsü. Alt sağ kanin ve premolarların ektrüzyonu için iyileştirme fazında eklenen ataşmanlar gösterilmektedir. (F) Tedavi öncesi ve tedavi sonrasında hedeflenen pozisyonların karşılaştırılması. Koyu alan hedeflenen konumu göstermektedir. 34

39 5. INVISALIGN APAREYLERİNİN VE SABİT TEDAVİLERİN YAŞAM KALİTESİ ÜZERİNE ETKİLERİ Görünmez apareylerin sabit tedaviler ile karşılaştırıldığında en önemli avantajı estetik olmasıdır. Ancak, çoğu hasta için tedavinin konforu, ağrıya sebep olup olmaması, tedavi süresi de tedavi seçiminde önemli kriterlerdir. Invisalign ile karşılaştırıldığında braketli tedaviler, tedavi sürecinde daha çok ağrıya, kullanımda rahatsızlıklara, psikolojik ve fonksiyonel engellere sebep olmaktadır.(18) Yapılan bir çalışmada hastaların alignerlara adapte olma süresinin 1 hafta olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmaya göre adaptasyon süresinin en kısa olduğu Invisalign tedavisidir. En zor adapte olunan ise lingual sabit tedavidir.(19) Lingual sabit tedavi, bukkal sabit tedavi ve alignerlara göre daha fazla oral disfonksiyona neden olmaktadır. Bu disfonksiyonlar; yutma, konuşma, ağız açma gibi hareketlerdeki zorluklardır. Bukkal sabit tedavi ve alignerlarda ise bu seviye hemen hemen eşittir.(20) İnvisalign tedavisi, hareketli bir tedavi yöntemi olduğu için yemek yemede zorluklar ve tad değişiklikleri gibi olumsuzluklar diğer tedavilere oranla daha az yaşanır. Hastalar yemek yerken aligner larını çıkarırlar. Uyuma, işe odaklanma gibi günlük genel aktivetelere ortodontik tedavilerin etkisi araştırılmış ve en az etkisi görülenin İnvisalign tedavisi olduğu saptanmıştır.(20) Genel olarak Invisalign, tedavinin ilk günlerinde diğer ortodontik tedavilerle hemen hemen eşit ağrıya sebep olsa da günlük aktivite engelleri, 35

40 oral semptomlar, oral disfonksyonlar bakımından en düşük risk taşıyan tedavi seçeneğidir.(20) Şekil 40: İyileşme sürecinde bukkal, lingual sabit tedavi ile Invisalign tedavisinin her parametre için karşılaştırılması. 36

41 6. INVISALIGN TEDAVİSİ SIRASINDA ORAL VE PERİODONTAL SAĞLIK Estetik tedavi seçenekleri sayesinde günümüzde ortodontik tedavi görmek isteyen yetişkin sayısı artmıştır. Bu hasta gruplarının periodontal sağlık açısından risk taşıdığı ortodontistler tarafından göz ardı edilmemelidir. Bu nedenle seçilen tedavi tipinin periodontal sağlığa etkisi bilinmelidir. Yapılan bir çalışmada 1 yıl boyunca sabit ortodontik tedavi ve Invisalign tedavisi gören hastaların plak indeksleri, gingival enflamasyon indeksleri, kanama indeksi, sondalanan cep derinliği miktarı karşılaştırılmıştır (Şekil 41-42) Bu indeksler aligner kullanan hastalarda daha düşük tespit edilmiştir.(20) Şekil 41 Şekil 42 37

42 Şekil 43 Şekil 44 Başka benzer bir çalışmada sabit lingual apareyler ve Invisalign sistemiyle tedavi gören 30 ar hastanın periodontal durumları indekslere dayanarak karşılaştırılmıştır. Yaklaşık 4 ay süren çalışma sonucunda Invisalign hastalarının indeks sonuçları daha olumlu çıkmıştır. Dişlerin tüm yüzeylerinin ve keratenize dişetinin neredeyse gün boyu örtülmesine rağmen periodontal risk lingual teknikle tedavi görenlere göre daha düşük bulunmuştur. Bu, alignerların hareketli olup oral hijyeni kolaylaştırması ile ilgilidir.(21) Invisalign tedavisi genel olarak oral sağlığı olumsuz etkilememekte ve ağız kuruluğuna, ağız kokusuna neden olmamaktadır. Bu gibi sorunlar hastaların oral hijyen alışkanlıkları ile ilişkilidir. Tedavi sırasında klorheksidin gargara kullanımının oral sağlığa bir katkısı çapraz bir çalışmada incelenmiştir. Uyarılmış tükürük akış hızı, dil plak indeksi, oral uçucu sülfür bileşik seviyesi, sondalanan cep derinliği ölçümü, dişeti kanama indeksi ve plak indeksi karşılaştırılmıştır. Klorheksidin gargara kullanımının bu parametrelere önemli bir katkısı olmadığı bulunmuştur. Dolayısıyla aligner ile tedavi sırasında hastalara rutin klorheksidin tavsiyesi gereksizdir.(22) 38

43 7. SONUÇ Invisalign sistemi, neredeyse görünmez olması, konforu, kullanım kolaylığı açısından sabit ortodontik tedavilere göre üstündür. Endikasyonu braketli tedavilerinki kadar geniş değildir, hafif ve orta şiddetteki dişsel malokluzyonların tedavisinde başarılı sonuçlar verir. Ayrıca tedavi etkinliği hakkında yeterli kanıtlar bulunmamaktadır. Günümüz bilgisayar teknolojisinin devreye girmesiyle, Invisalign tedavisini iyileştirmeye yönelik daha etkili materyaller ve tekniklerin geliştirilmesi mümkündür. Önemli olan; hekimin kapsamlı, titiz teşhis ve tedavi planlaması yapması; biyolojik ve mekanik temelleri sağlam bir kavrayışa sahip olmasıdır. 39

44 8. ÖZET 1998 yılında Align Teknolojisi tarafından tanıtılan, Invisalign adı verilen yeni ortodontik tedavi sistemi şeffaf, termoplastik plaklardan oluşmaktadır. Bu plaklar ince olup tüm diş yüzeylerini örter, dişetleri sınırlarına kadar uzanır. Invisalign sistemi, tanı ve tedavinin her aşamasında 3 boyutlu dijital görüntüleme teknolojisini içerir. Hekim, özel bir yazılım programı sayesinde tedavi planını denetler. Tedavide kullanılacak tüm plaklar hastadan alınan tek bir ölçü üzerinden Cad-cam teknolojisi ile üretilir. Aligner da denilen bu apareylerin ardışık olarak kullanılmasıyla tedavi gerçekleşir. Her aligner günde yaklaşık 20 saat kullanılmalıdır. 2 hafta sonunda diğer plağa geçilir. Invisalign tedavisi daimi dişlenme döneminde olan hastalar için uygundur. Hafif düzeyde(1-5 mm) yer darlığı/ diastema olan vakalarda, hafif rotasyonlu(20 o ) dişlerin tedavisinde, aşırı tipping ve 45 o den fazla angulasyon gerektirmeyen olgularda kullanılabilmektedir. İskeletsel malokluzyonlar bu sistem ile tedavi edilemez. Diğer hareketli apareylerde olduğu gibi aligner ile tipping hareketi kolaylıkla yapılır. Ekstrüzyon, translasyon, rotasyon hareketlerinde ise kök kontrolü yapmak zordur. Bunun için dişlere rezin ataşmanlar yapıştırılması gerekmektedir. Posterior-anterior düzeltmelerde Invisalign tedavisi ile kombine olarak intermaksiller elastikler ve distalizer apareyleri kullanılabilmektedir. Invisalign sistemin avantajları; estetiktir, konforludur, oral hijyen kontrolü yapılması kolaydır, non-invaziv bir tekniktir. Dezavantajları; tedavi planında değişikliğinde yeniden ölçü alınması gerekmesi, braketli tedaviye göre masraflı olması, tork angulasyon hareketlerindeki yetersizlikleridir. 40

45 Alignerların sabit ortodontik tedavilerle karşılaştırıldığında periodontal hastalık yönünden daha düşük risk taşıdığı, oral disfonksiyonlara daha az sebep olduğu yapılan çalışmalar ile gösterilmiştir. 41

46 9. KAYNAKÇA 1) L. Joffe. Current Products and Practice Invisalign : Early experiences. Journal of Orthodontics, 2003, 30, ) Kravitz N D, Kusnoto B, BeGole E, Obrez A, Agran B. How well does Invisalign work? A prospective clinical study evaluating the efficacy of tooth movement with Invisalign. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2009, 135, ) Xiem Phan, BSc, DDS; Paul H. Ling, DDS, MDS Ortho, MOrth, FDS, RCS. Clinical Limitations of Invisalign. JCDA, 2003, ) Stuart D. Josell, DMD, MDent Sc Steven M. Siegel, An Overview of Invisalign Treatment, ) Robert L. Boyd, D.D.S., M.Ed. Esthetic Orthodontic Treatment Using the Invisalign Appliance for Moderate to Complex Malocclusions Journal of Dental Education, 2008, ) Gianluigi Frongia and Tommaso Castroflorio. Correction of severe tooth rotations using clear aligners: A case report. Australian Orthodonthy Journal, 2012, 28, ) V.Nedwed, Rainer-Reginald Miethke, Motivation, Acceptance and Problems of Invisalign Patients. J Orofac Orthop, 2005, 66, ) Miller K B et al. A comparison of treatment impacts betweeninvisalign aligner and fixed appliance therapy during the first week of treatment. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2007,131,302,

47 9) A. Barlattani JR.,G. Mampieri, L. Ottria,P. Bollero Invisalign treatment in periodontal patient: Case Report Oral & Implantology Anno II 2009, 4. 10) Naphtali Brezniak, The Clear Plastic Appliance,Angle Orthodontist, 2008, 78, No 2. 11) Djeu G, Shelton C, Maganzini A. Outcome assessment of Invisalign and traditional orthodontic treatment compared with the American Board of Orthodontics objective grading system. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2005, 128, ) Kravitz; Budi Kusnoto; Brent Agran; Grace Viana. Influence of Attachments and Interproximal Reduction on the Accuracy of Canine Rotation with Invisalign. Angle Orthodontist, 2008, 78, No:4. 13) W. Schupp, J. Haubrich,I Neumann, Class II Correction with the Invisalign System. J Clin Orthod, 2010, 44-1; ) Boyd RL, Vlaskalic V. Three-dimensional diagnosis and orthodontic treatment of complex malocclusions with the Invisalign appliance. Semin Orthod. 2001, 7, ) W. Schupp, J. Haubrich,I Neumann,Treatment of Anterior Open Bite with the Invisalign System. J. Clin Orthod, 2010, 8, ) Boyd RL, Miller RJ, Vlaskalic V. The Invisalign system in adult orthodontics: mild crowding and space closure cases. J Clin Orthod, 2000, 34, ) Hönn M, Göz G. A premolar extraction case using the Invisalign system. J Orofac Orthop, 2006, 5,

48 18) M Shalish, R Cooper-Kazaz, I Ivgi,L Canetti, B Tsur, E Bachar, and S Chaushu. Adult patients a djustability to orthodontic appliances. Part I:a Comparison between Labial, Lingual, and Invisalign. European Journal of Orthodontics, 2012, 34, ) Nedwed V, Miethke R R. Motivation, acceptance and problems of invisalign patients Journal of Orofacial Orthopedics, 2005, 66, ) Marzieh Karkhanechi, Denise Chow, ennifer Sipkinc; David Shermand; Robert J. Boylane; Robert G. Normanf; Ronald G. Craigg; George J. Cisneros. Periodontal status of adult patients treated with fixed buccal appliances and removable aligners over one year of active orthodontic therapy. Angle Orthod, 2013, 83, ) Miethke R R, Brauner K. A Comparison of the periodontal health of patients during treatment with the Invisalign system and with fixed lingual appliances. Journal of Orofacial Orthopedics, 2007, 68, ) Halitosis, Oral Health and Quality of Life during Treatment with Invisalign and the Effect of a Low-dose Chlorhexidine Solution. 44

49 10. ÖZGEÇMİŞ 1990 yılında İzmir de doğdum. İlkokulumu Cemil Midilli İlköğretim Okulu nda tamamladım. Ortaokulumu Güzelyalı İlköğretim Okulu nda tamamladım yılında 60. Yıl Anadolu Lisesi nden mezun oldum de Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. 45