Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Rüştiye SÜRÜCÜ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Ana Bilim Dalı ORTODONTİDE BRAKET YAPIŞTIRMA TEKNİKLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Fatma GÜLER Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Rüştiye SÜRÜCÜ İZMİR-2008

2 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Ana Bilim Dalı ORTODONTİDE BRAKET YAPIŞTIRMA TEKNİKLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Fatma GÜLER Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Rüştiye SÜRÜCÜ İZMİR

3 ÖNSÖZ Bu çalışmamda emeği geçen başta Sayın hocam Prof. Dr. Rüştiye SÜRÜCÜ ye, Dt. Sultan ÖLMEZ, Dt. Işıl ARAS a ve Onur DÖNMEZ e teşekkürlerimi sunarım. Stj.Dt.Fatma GÜLER Bornova

4 İÇİNDEKİLER İÇİNDEKİLER GİRİŞ GENEL Yüzeyin Temizlenmesi ve Nem Kontrolü Asit Uygulanması Sealant-Primer Uygulanması Neme Duyarlı Olmayan Primerler Self-Etching Primerler İndirek Yapıştırma Tekniği Yapıştırma Yapıştırıcı Tipleri Kimyasal-Sertleşem (No Mix) Yapıştırıcılar Işıkla-Sertleşen Yapıştırıcılar Cam İyonomer Simanlar (CIS) Asit-modifiye Kompozit Rezin Simanlar Rezin-modifiye Cam İyonomer Simanlar Işık Kaynakları Halojen Isık Kaynakları Argon Lazerler Plazma Ark Isık Kaynakları LED Işık Kaynakları 33 4

5 2.8.Braket Tipleri Metal Braketler Üretim Özellikleri Metal braketlerin yeniden yapıstırılması (Rebonding) Seramik Braketler Üretim Tipi Braket Taban Özelligi ve Tutunma Mekanizması Kron ve Restorasyonlara Ortodontik Yapıştırma Amalgam Yüzeyine Yapıştırma Porselen Yüzeye Yapıştırma SONUÇ 51 ÖZET...52 KAYNAKLAR...53 ÖZGEÇMİŞ

6 1.GİRİŞ Günümüzde ortodonti pratiğinde rutin bir yöntem olan asit kullanılarak kuvvet aktarıcıların yapıştırılması ilk uygulandığı dönemde teknik olarak çığır açmıştır. İlk defa 1955 yılında Buonocore mine yüzeyine %85lik fosforik asit uygulayarak bağlanma kuvvetinin artırıldığını göstermiştir. Akrilik dolgu materyallerinin diş yüzeyine tutunmasını sağlamak amacıyla arastırılan bu uygulama mine yüzeyinin kimyasal olarak değiştirilebileceğini ortaya koymuştur yılında Newman ortodontik kuvvetlere dayanabilen epoksi rezin sistemi ile ortodontik ataçmanları direkt olarak diş yüzeyine yapıştırmaya başlamıştır yılında ise Smith çinko poliakrilat (karboksilat) simanları tanıtmış ve bu simanla braketlerin yapıştırılabildiğini rapor etmiştir lerde farklı materyallerle yapıştırma üzerine çok sayıda makale yayınlamıştır. Miura ve arkadasları modifiye edilmiş trialkil boran katalizör içeren farklı bir akrilik rezin tanımlamışlardır. Söz konusu rezinin özellikle nem varlığında bağlanmayı artırdığı ve plastik braketlerin yapıştırılmaşında başarı sağladığı rapor edilmiştir. Aynı dönemde ortodonti dünyasına giren diakrilat rezinler bağlanma direncini artırmak ve boyutsal sabitliği sağlamak için geliştirilmiştir. Böylece 1970lerin basında, farklı direk ve indirek yapıştırma sistemleri üzerine çok sayıda rapor yayınlanmıştır. Geniş bir hasta grubunda, tüm ortodontik tedavi süresini içeren direk yapıştırma üzerine yapılmış ilk tedavi sonrası detaylı değerlendirme ancak 1977de yayınlanmıştır. Bu çalışma sonucunda asit uygulama ile yapıştırmanın ortodontide kalıcı olduğu anlaşılmıştır. Ortodontide yapıştırma ile ilgili her geçen gün yeni materyal ve tekniklerde ilerlemeler kaydedilmekte, 6

7 yapıştırıcılar, braketler, aletler ve teknik detaylarda oldukça hızlı ve sürekli gelişmeler meydana gelmektedir. Ayrıca ortodontik yapıştırma için yeni sahalar açılmaktadır ki bunlar arasında lingual yapıştırma, indirek yapıştırma, çeşitli tipte pekiştirici (retainer) ve splintler ile sabit yer tutucular sayılabilir.2 Ortodontik teknoloji ve estetik materyallerde meydana gelen degişikliklerle birlikte kişisel gelişime verilen önem arttıkça ortodontik tedaviye başvuran erişkinlerin de sayısı artmaktadır yılında yapılan bir çalışmaya göre, Amerika da her yıl ortodontik tedaviye başlayan 1,3 milyon bireyden yaklaşık %25 inin 18 yaş üzerinde olduğu tespit edilmiştir. Ancak ortodontide ataçmanların yapıştırılması erişkin hastalarda daha karmaşık olabilir çünkü erişkinlerin çoğunda amalgam ve kompozit restorasyonlar ile kron-köprü protezleri mevcuttur. Kısa süre öncesine kadar bu tip yüzeylere braketlerin başarılı bir şekilde yapıştırılması problem teşkil ederken yeni teknik ve materyallerin gelişmesi ile klinik olarak kabul edilebilir bağlanma direncine ulaşılmıştır. İlk uygulamalarda söz konusu restorasyonlu dişlerin bantlanarak ortodontik tedaviye dâhil edilmeleri söz konusu olmuştur. Ancak bantlama hem zaman alıcı olması hem de ön dişler bölgesinde estetiği olumsuz etkilemesi gibi dezavantajlara sahiptir. Porselen yüzeylere direkt yapıştırma yapılması için yapıştırıcı materyalin tutunmasını engelleyen Glaseli porselen yüzeyinde birtakım değişiklikler yapmak gereklidir. Bu amaçla yüzeyin mekanik olarak pürüzlendirilebilmesi için taş, frez veya zımpara kullanılması gündeme gelmiştir.( 1-2-3) 7

8 2.GENEL Ortodonti pratiğinde kuvvet uygulayabilmek için ilk geliştirilen yöntem dişlerin çevresine bantlar yerleştirilmesi olmustur. 1900lerin basında büyük azı dişlerine vidalarla sıkıştırılan bantlar kullanılmaya başlanmıstır. Sonrasında ise bireye özel olarak hazırlanan altından yapılmış bantlar gündeme gelmiştir. Altın zamanla yerini her dişe özel olarak puntolama yöntemi ile hazırlanan çelik bantlara bırakmıştır. 1960larda ise anatomik olarak tüm dişlere uyabilen hazır paslanmaz çelik bantlar piyasaya sürülmüştür. Güvenilir ve tekrarlanabilir yapıştırma tekniklerinin gelitşirilmesi ile dişlere yapıştırılan bantların yerini mineye yapıştırılan braketler almıştır. Bantlama ile kıyaslandığında ataçmanların direkt olarak dişe yapıştırılmasının çok sayıda avantajı vardır. Bantlarda olduğu gibi ara yüzeylere temas yoktur, bu nedenle separasyon gerektirmez ve hastaya acı vermez. Ayrıca daha az plak birikimi, daha az dişeti iltihabı ve ara yüzlerde daha az dişeti ataçmanı kaybına yol açar. Braketlerin yapıştırılması ve çıkarılması bantlardan daha kolaydır, daha estetiktir ve temizlik daha kolay sağlanabilir. Bu şekilde tedavi sırasında ara yüzeylere ulaşma olanağı sağlandığı için diş boyutu problemleri mineden aşındırma yapılarak giderilebilir. Bantlama ile mümkün olmayan kısmen sürmüş veya travma ile kırılmış dişlere tedavinin erken dönemlerinde kuvvet uygulanması mümkün olabilir. Gevşemiş bantlar altında çürük oluşma riski ortadan kaldırılır, ara yüz çürükleri tespit edilip tedavi edilebilir ve kompozit restorasyonlar için ara yüzeylere ulaşılabilir.(4)braketlerin direkt olarak diş yüzeylerine yapıştırılması ile tedavi sonunda bant boşluklarını kapatma ihtiyacı ortadan kalkar. Ancak hala bant kullanılmasını gerektirecek durumlar 8

9 söz konusudur. Headgear, hızlı üst çene genişletme veya Herbst apareyi gibi aygıtların ağır kuvvetlere ya da çiğneme kaslarının etkilerine dayanabilmesi için bantlar aracılığı ile uygulanması tercih edilmektedir. Bunun dışında kısa klinik kron boyuna veya yapıştırıcı rezinlerin uygulanamayacağı yüzeye sahip ya da hem labial hem de lingual yüzeyden kuvvet uygulanması planlanan dişlerin de bantlanması daha uygun olur. İstisnalar olmasına ragmen çagdaş ortodontide ön dişler ve küçük azılar için hemen daima braketleme, özellikle hem bukkal hem de lingualden kuvvet uygulanması düşünülen büyük azı dişleri için ise bantlama kuralı geçerlidir. Ortodontide bonding; ortodontik kuvvet aktarıcı elemanların ara rezinler kullanılarak mine yüzeylerine yapıştırılmasını ifade eden genel bir terimdir.(5-6) Yapıştırma işleminde hem fiziksel hem de kimyasal kuvvetler rol oynar ancak; genel prensip işlem görmüş mine yüzeyi ile düşük yoğunluğa sahip polimer yapıştırma ajanının mekanik kilitlenmesine dayanmaktadır. Ortodontik ataçmanların mine yüzeyine yapıştırılması yerlestirme yöntemine göre direkt veya indirekt teknik olarak sınıflanabilir. Hangi teknik kullanılırsa kullanılsın ortodontik yapıştırmanın temel mekanizması aynıdır; yüzeyin temizlenmesi, hazırlanması (asit ve primer uygulanması) ve braketin yüzeye yapıştırılması. 2.1 Yüzeyin Temizlenmesi ve Nem Kontrolü Asit uygulamadan önce dişlerin temizlenmesi normalde tüm dişleri kaplayan plak ve organik artıkları uzaklaştırmak ve maksimum bağlanma direnci 9

10 sağlamak için gereklidir. Bu işlem pelikılı uzaklaştırır, minede doğal olarak bulunan düzensizlikleri belirginleştirir ve asit için mine yüzeyinin ıslanabilirliğini artırır. Minenin temizliğinin polisaj lastiği veya fırça yardımı ve pomza aracılığı ile yavaş dönen turlu el aletiyle yapılması önerilmektedir. Pomza uygulaması hafif kuvvetlerle yapılmalı, dişetinin kanamasına neden olmaktan kaçınılmalıdır. Bu işlem tükürük emici yerleştirilmeden ve nem kontrolü sağlanmadan önce yapılmalıdır, böylece hastanın islemden sonra ağzını çalkalamasına izin verilebilir. Mine yüzeyin hazırlanması için kullanılan yöntem, mine prizmaları arasındaki daha yumuşak mineyi bir miktar kaldırarak prizmalar arasındaki porları açmaktır, böylece yapıştırıcı rezin mine yüzeyine daha rahat tutunabilir. Başarılı ortodontik yapıştırma için mine yüzeyi hazırlanırken uygun şekilde izolasyon ve nem kontrolü gereklidir. Yüzeylerin nem ve tükürük temasından korunması amacıyla kullanılan çok sayıda aygıt mevcuttur; yanak ve dudak retraktörleri, dili uzaklaştırarak kapanışı açan tükürük emiciler, pamuk rulolar ve tükürük salgısını azaltan ajanlar gibi. Kullanılan yardımcı aygıtlar sürekli gelişmekte ve yenilenmektedir; hekim hangi yöntemin en iyisi olduguna kullanarak kendisi karar vermelidir. Tükürük akısını azaltan tablet veya enjekte edilebilen solüsyon şeklinde farklı preparatlar ( atropin sülfat, methantelin bromid, propantelin bromid gibi) mevcuttur. Ortodonti hastalarının çoğunda bu tarz ajanların kullanılmasına gerek yoktur, ancak ihtiyaç olduğunda yapıştırma yapılmasından 15 dakika önce methantelin tablet alınması yeterli sonucu verir. 10

11 Resim 2.1.1: Braket yapıştırma sırasında nem konrolü için kullanılan kombine tükürük ekartörü, dil tutucu ve ısırma bloğu 2.2. Asit Uygulanması Nem kontrolü sonrası, asit uygulanmasına geçilir. Asitlenecek dis veyadisler hava spreyi ile kurutulur ve genellikle %35-50 lik tamponlanmamıs fosforik asit mine yüzeyine sürülür. Rutin asitleme 3 10 μm kalınlıgında yüzeysel mineyi uzaklastırır. Laboratuar çalısmaları minedeki degisikliklerin büyük ölçüde geri dönüsümlü oldugunu ve saglıklı mineye uygulanan asidin zarar verici etkisi olmadıgını göstermistir. Uygulanan asit jel veya likit seklinde olabilir; ancak sırınga içerisinde kullanılan jel formu daha çok tercih edilmektedir.(7-8) Yüzey pürüzlendirmesi açısından jel veya solüsyon arasında fark yoktur. Asit jel formunda olursa istenen bölgeye uygulanması kontrol edilebilir, ancak likit formundaki asit yapıstırma yapılacak alanın dısına da yayılma egilimi gösterir. Çalısmalar saniyelik asitleme süresinin çogu 11

12 durumda yeterli oldugunu ortaya koymustur. Sürenin yasla birlikte artırılması önerilmistir. Ancak minenin çözünürlügü açısından hastalar arasında ve disler arasında belirgin bireysel farklılıklar oldugu da unutulmamalıdır. Süt disleri söz konusu oldugunda aprizmatik mineyi uzaklastırmak için öncelikle 50-μm alüminyum oksit ile 3 saniye kumlama yapılması, sonrasında asit uygulanması önerilmistir. Flor uygulanmıs dislere bonding yapılırken asitleme süresini uzatmanın gereksiz oldugu yapılan çalısmalarla ortaya konmustur. Asit uygulanırken dikkat edilmesi gereken bir diger konu demineralizasyon veya beyaz nokta lezyonu içeren dislerdir. Bu tip dislerde o bölgeyi asitlemeden kaçınmak mümkün olmuyorsa asit uygulama süresi kısa tutulabilir. Ayrıca yapıstırma sırasında çok dikkat edilmeli ve sealant ya da primer sürülerek o bölgenin mutlaka yapıstırıcı ile örtüldügünden emin olunmalıdır.(9) Asitleme sonrasında düsük basınçlı su spreyi ile yüksek güçteki tükürük emici esliginde asit dis yüzeylerinden uzaklastırılır. Mine yüzeyi temizlendikten sonra nem ve yag kaçagı olmayan hava spreyi ile asitlenmis yüzey tamamen kurutulmalıdır. Kurutulmus mine yüzeyi mat-opak beyaz görünmelidir. Ancak bu görüntünün elde edilemedigi dislerde tekrar asitleme yapılmamalıdır, çünkü servikal minenin yapısı farklı oldugu için asitleme yeterli olsa da diger bölgelerden farklı görünecektir. Tüm ataçmanlar yapıstırılana kadar söz konusu yüzeye remineralizasyona neden olan tükürük teması mutlaka önlenmelidir, aksi takdirde tekrar asitleme gerekecektir. 12

13 2.3.Sealant-Primer Uygulanması: Tüm disler tamamen kurutulduktan ve mat beyaz görüntü elde edildikten sonra söz konusu yüzeye ince bir kat primer sürülmeli ve yüzeylerin hepsi kaplandıktan hemen sonra braketlerin yapıstırılmasına geçilmelidir. Ortodontik yapıstırma sırasında sealant veya primer kullanım amaçları su sekilde sıralanabilir: Mineyi asit uygulanması sonucu olusabilecek demineralizasyondan korumak baglanma direncini artırmak, asitlenmis minenin tutuculugunu artırmak, kenar sızıntısını azaltmak. Ancak bu tip ara rezin kullanılmasının esas fonksiyonunu belirlemek için yapılan arastırmalardan elde edilen bulgular çelişkilidir. Yapılan bazı çalısmalarda; sealantların bağlanma direncini azalttıgını, marjinal sızıntıyı artırdığını ve düsük abrazyon nedeniyle beyaz nokta lezyonlarına neden olduğu rapor edilmistir. Bazı arastırıcılar yeterli bağlanma direnci sağlamak ve sızıntıya karsı engel olusturmak için ara rezinin gerekliliğini savunurken, bazı arastırıcılar ise ara rezinin gerekmediğini düşünmektedir. Kimyasal olarak polimerize olan sealant kullanıldığında dis yüzeyindeki ince film tabakası polimerizasyon sırasında oksijen inhibisyonuna neden olabilir. Aseton içeren ve ışıkla polimerize olan sealantlar kullanıldıgında polimerizasyon problemi ile daha az karşılaşılmaktadır. Sonuçta sealant kullanılmasının nedenleri su sekilde sıralanabilir: Sealantla kaplandıktan sonra nem kontrolü ihtiyacı kritik olmaktan çıkar. Ayrıca sealant yapıştırıcı rezinin ulasamadığı mine yüzeyini da kaplayarak korunmasını saglar. Braket tabanı etrafında mineyi çürüge karsı koruyabilmek için flor içerikli sealantlar geliştirilmistir, ancak bu konuda daha fazla klinik çalışmaya ihtiyaç vardır.(9) 13

14 Resim 2.3.1: Maxiller keser dişin mine yüzeyine self-etching primer uygulaması Neme Duyarlı Olmayan Primerler: Nem teması sonucu olusan bağlanma problemlerini en aza indirmek için ıslak ortamda da bağlanabilen hidrofilik primerler gelistirilmistir. Bu tip primerler besinci kuşak bonding sistemlerine dâhildir ve etanol veya aseton gibi çözücüler içerir. Bu çözücüler asitlenmiş minedeki boşluklarda yer alan su ile yer degiştirir ve böylece rezinin yüzeye ulaşarak bağ oluşturmasını saglar. Hidrofilik primerlerin laboratuar çalısmalarında nem varlığındaki başarıları umut verici bulunmuştur, ancak yine de en uygun koşullarda geleneksel hidrofobik primerler kadar güvenilir olmadıkları belirtilmiştir. Neme duyarlı olmayan primerlerle ilgili yapılan tek klinik çalışmada geleneksel primerlere kıyaslandığında bağlanma problemlerinin 14

15 hidrofilik primerlerde iki kat daha fazla olduğu gözlenmiş ve klinik olarak kullanımı önerilmemiştir. Bu çelişkili sonuçları nedeniyle, hidrofilik primerlerin sadece nem kontrolünün çok zor olduğu durumlarda kullanılması uygun olabilir. Örneğin ikinci büyük azı dişlerine ataçman yapıştırılması, kan teması riski olan tam sürmemiş dişler veya gömülü kanin dislerine ortodontik ataçman yapıstırılması gibi. En iyi sonucu elde etmek için hidrofilik primerin kendi yapıştırıcı rezini ile kullanılması gerekmektedir. Neme duyarsız primerler hafif nem varlıgında polimerize olabilir ancak sürekli tükürük temasını tolore edemezler.(10) Self-Etching Primerler: Ortodontik yapıştırmada yeni bir kavram da asit ve primer ajanı tek bir asidik primer solüsyonda birlestiren altıncı kusak bonding ajanlardır. Self etching primerlerin(sep) avantajları arasında iki asamayı bire indirerek uygulama zamanını azaltması, hekime ve hastaya zaman kazandırması, minedeki hasarı azaltması, çapraz kontaminasyonu engellemesi ve materyal israfını azaltması sayılabilir. Hidrofilik özellikte oldukları için minimum nem varlıgında da etkili olmalarını beklemek mantıklıdır. Oldukça yeni olan bu sistem ilk olarak dentin üzerinde kullanılmıstır. Primerin asidik kısmı dentini demineralize eder ve kollogen liflerle hidroksi apatit kristallerini çevreler. Es zamanlı asit ve primer etkisi monomerin dentin içine penetrasyonunu da saglar. Bu sistem daha sonra mine üzerinde kullanılmaya baslanmıstır. Self etching primerlerin ph seviyesi fosforik asitle karsılastırıldıgında oldukça yüksek oldugu için asitleme özelligi daha azdır ve bu nedenle mineye daha 15

16 az iatrojenik zarar verdigi savunulmustur. Genel olarak SEPler hidroksiapatitin kısmi olarak çözünmesini ve aynı zamanda monomerlerin diffüze olabilmesini saglayan sulu alkol yapı içinde asidik fonksiyonel monomerler içermektedir. Bu sekilde minerallerle çevrelenmis rezinin infiltre oldugu bir bölge ortaya çıkar. Minenin ayrıca asitlenmesi ve sonrasında su ile yıkanıp hava ile kurutulmasına gerek kalmamasını saglayan tek asamalı asitprimer yapıstırma sistemlerinin aktif maddesi minedeki hidroksil apatitten kalsiyumu uzaklastıran metakrile fosforik asit esteridir. Mineden ayrılan kalsiyum yıkanıp uzaklastırılmaz, primerin polimerize olması ile birlikte karmasık bir ag içine katılır. Asit ve monomerin mine yüzeyine penetrasyonu aynı anda olur ve asit-primer penetrasyonunun derinligi benzerdir. Asitleme isleminin durmasında 3 mekanizma rol oynar. İlki; monomere tutunan asit grubu hidoksiapatitteki kalsiyumla bir kompleks olusturarak nötralize edilir. ikinci olarak, hava ile temas ettigi sürece solvent primerden uzaklasır, bu yogunlugu azaltarak asit grubunun mineye geçisini yavaslatır. Son olarak da primere ısık uygulanırken ve primerdeki monomerler polimerize olurken asit grubunun geçisi durdurulur. SEP uygulanmıs mine yüzeyi tarayıcı elektron mikroskobunda ncelendiginde asitlenmis mine yüzeyinden oldukça farklı yüzey özellikleri gözlenmistir. Genelde bilinen belirgin bal petegi görüntüsü yerine düzensiz fakat düz, 3 4 μm kalınlıgında belirgin mine prizması veya çekirdek materyalinin izlenmedigi bir hibrid tabaka gözlenmistir. SEP kullanıldıgında minimal asit etkisinin olması, baglanmanın büyük kısmının geleneksel fosforik asit kullanıldıgında gözlenen mekanik baglanmadan çok minedeki kalsiyumla kimyasal baglanma ile olabilecegini göstermektedir. Ortodontik amaçlarla kullanılan yeni self etching primerler henüz kapsamlı 16

17 olarak degerlendirilmemistir. Piyasada mevcut SEPlerden biri Transbond plus tır. Yapılan çok sayıdaki laboratuar çalısması bu sistemin ideal sartlarda geleneksel asit uygulama ile elde edilen degerlere benzer veya daha yüksek baglanma degerleri sagladıgını göstermistir. Ancak daha düsük baglanma degeri elde edilen çalımsalar da mevcuttur. Son dönemde asit, primer ve adeziv rezini tek bir üründe birlestiren bir sistem gelistirilmistir ancak Bishara ve arkadaslarının yaptıgı laboratuar çalısmasında baglanma degerleri SEP karsısında oldukça düsük bulunmustur. Laboratuar çalısmalarında dislerin seçimi veya deneysel ortamın standardizasyonu ile ilgili çok sayıda degisken söz konusu oldugu için sonuçların klinik geçerliligini degerlendirmek oldukça zordur. Yapılan birkaç klinik çalısma ile SEPlerin klinik basarısı degerlendirilmistir. Aljubouri ve arkadasları 12 aylık bir gözlem süresi içinde basarısızlık oranını SEPler için %1,6, geleneksel adezivler için %33,1 olarak gözlemlemisler ve bu farkı önemsiz olarak degerlendirmislerdir(106). Diger yandan, Ireland ve arkadasları 6 aylık klinik süre içinde Transnbond plus ile basarısızlık oranını(%10,99) geleneksel asit+primerden(%4,95) daha yüksek bulmustur. Diger arastırıcılar tarafından yapılan klinik çalısmalarda bu kadar yüksek basarısızlık oranı tespit edilmemistir. Bu bulgular self-etch sistemlerin braket yapıstırılmasında performansları açısından klinik çalısmalar arasında bir görüs birligi olmadıgına dikkat çekmektedir. Her hekim braketlerin kopma oranı ile yapıstırma ve çıkarma sırasında harcadıgı zamanı kıyaslayarak hangi sistemin kullanacagına kendisi karar vermelidir. 17

18 Resim : Braket yapıştırmada ve self etching primer uygulamada kullanılan aletler ve ışıkla sertleşen adeziv rezin 2.4.İndirekt yapıştırma tekniği İndirek yapıştırmada birkaç teknik uygulanabilir. Bu prosedürler Silverman ve Cohen tarafından tanıtılmıştır. Bu teknikte braketler hastadan elde dilen model üzerine geçici yapıştırıcı maddesi kullanılarak yapıştırılır. Ağza transferi birleştirilmiş şekilde olmalı ve aynı anda BIS-GMA rezinle yapıştırılmalı. Bununla beraber günümüzde indirek yapıştırma teknikleri modifikasyonlara dayandırılarak Thomas tarafından tanıtılmıştır. Bu teknikte braketler modeldeki dişlere kompozit rezinin bildiğimiz formuyla yapıştırılır. Transfer için silikon macun veya termoplastik madde kullanılır v e braketler kimyasal yolla sertleşen sealantlar kullanılarak yapıştırılır.(11) 18

19 İndirek yapıştırmanın direk yapıştırmaya göre avantajı; braketlerin laboratuarda tam ve doğru bir biçimde birleştirilmesi ve klinik çalışma zamanının kısalmasıdır. Fakat bu metodun dezavantajı laboratuar işlemleri zaman alıcı ve tekniğe hassas olmasıdır. Deneyimli olmayan elemanlar için artık adezivi uzaklaştırmak zor olabilir ve bazı tekniklerde daha fazla zaman tüketilir. Braketler yapıştırılırken yeterli miktarda adeziv kullanılmadığında bazı sorunlar ortaya çıkar. İnterproksimal alanlara adeziv sızması bu bölgede irritasyonlara yol açar ve ağız hijyenini olumsuz etkiler. Günümüzde Amerika daki ortodontistlerin yalnızca yüzde onu indirekt yapıştırma tekniklerini kullanmaktadır. Bununla beraber doğru teknik kullanıldığında direk ve indirekt yapıştırma tekniğinin başarısızlık oranları klinik olarak kabul edilebilir düzeydedir. Örneğin indirekt yapıştırma daha çok tedavinin başında ve bütün braketlerin aynı anda yerleştirilmesi gerektiği durumlarda kullanılır. Lingual ortodontide indirekt teknik kullanılır çünkü görüş açısı kısıtlıdır ve önceden belirlenmiş olan iyi bir braket dizimi gerektirir. Belirtildiği gibi bazı indirek teknik uygulamalarının klinik olarak güvenilirliği kanıtlanmıştır. Teknikler braketlerin modele geçici yapıştırılması, transfer tablası kullanımı, Sealant veya rezin kullanımı, prçalı veya bütün adeziv kullanımı olmak üzere farklılaşır. 19

20 2.5.Yapıştırma: Günümüzde hekimlerin çogu braket yapıstırmak için basit ve güvenilir olması nedeniyle direkt yapıstırma teknigini tercih etmektedir. Direkt yapıstırma ortodontik ataçmanların asit uygulanan dislere kimyasal veya ısıkla sertlesen kompozitle direkt olarak yapıstırılmasını ifade eder yılında Amerika Birlesik Devletleri nde yapılan bir ankete göre ortodontistlerin %90ından fazlası rutin olarak direkt teknigi kullanırken indirekt yapıstırma yapan ortodontistlerin oranı yaklasık %10 olarak tespit edilmistir. Yukarıda anlatıldıgı sekilde; direkt bonding tekniginde baslangıç asamaları olan temizleme, kurutma ve minenin çesitli ajanlarla muamele edilmesinden sonra hekim yapıstırma islemine geçebilir. Ataçmanların yapıstırılması için kullanılan çok sayıda farklı yapıstırıcı mevcuttur ve her geçen gün yeni materyaller üretilmektedir. Ancak farklı yapıstırıcı tipleri için temel yapıstırma tekniginde üretici firma talimatlarına göre çok küçük degisiklikler gerekmektedir. Kullanılan sistem ne olursa olsun braketlerin yapıstırılmasında yapılan islemler su sekilde sıralanabilir: Hekim braket tutucu el aleti ile braketi tutarak tabanına yapıstırıcıyı uygular. Tutunmayı kolaylastırmak için ataçmanın kaidesinden bir miktar daha fazla yapıstırıcı uygulanır. Hemen sonrasında braket dogru oldugu düsünülen pozisyonda dis yüzeyine yerlestirilir. Braketin mesio-distal ve insizo-gingival olarak dogru konumlandırılması ve disin uzun eksenine göre uygun sekilde açılandırılması için yerlestirici el aleti kullanılır. Vertikal olarak dogru konumlandırılabilmesi için farklı ölçüm aletleri ve rehber ölçekler mevcuttur. Özellikle rotasyonlu dislerde horizontal yönde konumlandırırken agız aynası ile kontrol etmek 20

21 yardımcı olacaktır. Sonra hekim el aleti ile brakete tek noktadan temas eder ve dis yüzeyine dogru sıkıca bastırır. Bu sekilde braket tabanına yapıstırıcının yayılması saglanarak braketin kayması engellenir. Ayrıca braketin çıkarılması sırasında temizlenmesi gereken materyal azaltılır ve baglanma direnci artırılır. Braket dogru yere yerlestirildikten sonra fazlalıklar el aletiyle temizlenir. Bu asamada çok ufak bir hareket bile yapıstırıcının sertlesmesini kesintiye ugrattıgı için braketi yerinde tutmak için el aletiyle hiçbir girisimde bulunmamak gerekir. Yeterli baglanma direnci elde etmek için sertlesmenin kesintiye ugratılmaması esastır. Bir miktar fazla yapıstırıcı bosluk olma ihtimalini azaltır ve braket tabanının tamamen örtülmesini garanti eder. Ancak yapıstırıcının fazlalıgı fırçalama veya diger mekanik kuvvetlerle uzaklastırılamaz, bu nedenle özellikle diseti kenarı kısmındaki fazlalıklar materyal sertlesmeden önce el aleti ile veya sertlestikten sonra frezle uzaklastırılmalıdır. Fazlalıkların temizlenmesinin en önemli nedeni; braket tabanı çevresinde plak birikimini ve disetinin tahris olmasını engellemek veya en aza indirmektir. Ayrıca fazla yapıstırıcının uzaklastırılması periodontal hasar ve dekalsifikasyon olusma olasılıgını azaltır. Bunun dısında daha düzgün ve temiz bir yüzey elde edilerek ve fazla yapıstırıcının renklesmesi ile kötü bir görüntü olumsa ihtimali ortadan kaldırılarak daha estetik bir görüntü saglanır. Her bir ataçman bu sekilde yapıstırıldıktan sonra tek tek kontrol edilerek uygun konumda olmadıgı düsünülen braketler pensle çıkarılmalı ve hemen yeniden yapıstırılmalıdır.(12) 21

22 2.6.Yapıştırıcı Tipleri: Ortodontik ataçmanların yapıstırılmasında kullanılan rezinler aktivasyon tiplerine göre (ısıkla, kimyasal, her iki yolla) veya hazırlanma sekillerine göre (pasta sistemleri, pasta-likit ya da toz-likit sistemleri) farklı gruplarda sınıflanabilir. Tipi ne olursa olsun ortodontik yapıstırma ajanları genel olarak kompozit restoratif materyallere benzer içerige sahiptir. Bu içerik esas olarak BIS-GMA (2,2-Bis[4-(2-hidroksi 3- metakroloksipropoksi)fenil]propan) ile birlikte fonksiyonel komonomerlerin birlesimidir. BIS-GMA rezinler ilk defa 1960lı yıllarda basarılı dental yapıstırıcılar olarak tanıtılmıs ve daha sonra klinik ortodonti pratigine uygulanmıslardır. Yapıstırıcılar dolduruculu veya doldurucusuz olabilir. Rezin matris içerisine inorganik doldurucu partküllerinin eklenmesi materyalin özelliklerini oldukça artırır. Doldurucuların temel amaçları; rezini güçlendirerek sertligi ve direnci artırmak ve asınmayı azaltmak, polimerizasyon büzülmesini azaltmak, ısıya baglı genisleme ve daralmayı en aza indirmek, su emilimini ve boyanmayı azaltmak ve dogal diş görüntüsüne uyacak sekilde renk özelligi açıga çıkarmaktır. Doldurucu parçacıklar genellikle quartz veya camın boyutları 0,1 ile 100 Mμ arasında olacak sekilde islenmesi ya da ögütülmesi ile elde edilir. Submikron silika parçacıkları yaklasık 0,04 Mμ boyutundadır ve mikro doldurucular olarak adlandırılırlar. Mikro dolduruculu rezinler daha az plak tutacak sekilde daha düzgün bir yüzey saglar ve asınmaya daha yatkındır. Bazı kompozit rezinler de boyutları 3 ile 20 Mμ arasında degisen oldukça büyük quartz veya silika parçacıkları içermektedir. Bu boyuttaki doldurucular materyale abrazyon karsı direnç özelligi kazandırır. BIS-GMA içerikli yapıstırıcı sistemleri sertlesme 22

23 sırasında, büyük oranda çapraz baglar kurarak polimerize olur, yani her bir polimer zinciri sık aralıklarla bir diger polimer zincirine kimyasal olarak tutunur. Bu sekilde birlesme çapraz bagların hiç olusmadıgı veya çok az olustugu materyallere göre daha sert ve güçlü bir materyal olusmasını saglar. Çapraz baglı polimerlerin olusturdugu üç boyutlu ag materyalin sertligini ve solventlere karsı direnci artırır. Yapılan çok sayıda arastırmaya göre BISGMA içerikli materyaller en iyi fiziksel özellikleri göstermis ve metal braketlerin klinik basarısı açısından en güçlü yapıstırıcı olarak degerlendirilmislerdir. Tedavi sonunda paslanmaz çelik braketler kolayca çıkarılabilir ancak yapıstırıcı rezin tabakası genellikle asitlenmis mine üzerinde kalır. Bu rezinin temizlenmesi hem zaman alıcıdır hem de temiz-düz bir yüzey elde etmek için mineye iatrojenik zarar verilebilir. Bir diger yapıstırıcı sistemi metil metakrilat bazlı(mma-based) monomerlerdir. Braketin ve yapıstırıcı rezinin kolayca çıkmasını saglamak için üretici firmalar metil metakrilat içerikli rezinler üretmislerdir. Bu sistem kendi kendine sertlesen protez kaide rezinlerine oldukça benzeyen bir toz/likit ürünüdür. Metil metakrilat likidi daha önceden polimerize olmus polimetil metakrilat tanelerine eklenir. Likit polimerize partikülleri ıslatır ve agız ısısı ile braketin asitlenmis mineye tutunmasını saglayacak sekilde serbest radikal polimerizasyonuna ugrar. Sertlesen polimer BIS-GMA sistemindeki gibi çapraz baglara sahip degildir. Çapraz baglara sahip olmaması nedeniyle MMA-bazlı materyallerin fiziksel özellikleri çapraz baglara sahip ürünlerden daha düsüktür. Ancak bu özelligi nedeniyle tedavi sonunda braketlerin çıkarılmasının daha kolay olacagı savunulmustur. Asitlenmis mineye baglanma dirençleri BIS-GMA ürünlerinden daha düsük oldugu için, MMA-bazlı materyallerin temizlenmesi ve dis yüzeyinin 23

24 düzeltilmesi daha kolaydır. Her iki tip monomer de serbest radikaller tarafından baslatılan polimerizasyon mekanizması aracılıgı ile polimerize olur. Serbest radikaller kimyasal aktivasyonla ya da dısardan enerji uygulanması yoluyla(ısı, ısık veya mikrodalga) olusturulabilir. Ortodontide direkt uygulanan kompozit rezinler kimyasal, ısıkla veya her ikisinin kombinasyonu ile polimerize olurlar Kimyasal Sertlesen(No-mix) Yapıstırıcılar: Kimyasal aktive rezinler biri benzoil peroksit baslatıcı ve digeri üçüncü dereceden aromatik amin aktivatör içeren iki pasta veya bir pasta bir primerden olusmaktadır. iki ürün bir araya getirildiginde amin benzoil peroksit ile reaksiyona girerek serbest radikallerin olusmasını saglar ve bu sekilde polimerizasyon baslatılır. Ortodontide kullanılan kimyasal yapıstırma sisteminde; asitlenmis dis yüzeyine ve braket tabanına primer sürülür ve yapıstırıcı pasta hafif basınç altında buyüzeye temas ettirildiginde polimerizasyon gerçeklesir. Bu sistemde pasta+primeryerine pasta+pasta uygulaması da söz konusu olabilir. Bu sekilde yapıstırıcıbilesenlerden biri braket tabanına uygulanırken digeri asitlenip kurutulmus dis yüzeyine uygulanmaktadır. Braket uygun konuma getirildikten sonra, hekim yerini degistirmeden sıkıca bastırır ve yaklasık saniye içerisinde kompozitin sertlesmesi gerçeklesir. Ortodontide sıklıkla kullanılan pasta+primer seklindeki yapıstırma sisteminde çogu ticari üründe zorunlu olan karıstırma islemi ortadan kalkmıstır. Primer ile pastanın temasa geçmesi ve hafif bir basınç uygulanması ile hızlı bir sekilde polimerizasyon saglanır. Kullanımının 24

25 kolay olması, yeterli çalısma süresine sahip olması ve braket çevresindeki fazla yapıstırıcının kolayca uzaklastırılabilmesi gibi olumlu özelliklerinin yanı sıra yüksek baglanma direncine de sahip oldugu savunulmustur. Ancak bu konuda yapılan karsılastırılmalı çalısmalar oldukça sınırlıdır. Karıstırılmayan yapıstırıcılarla yapılan klinik çalısmalarda, tedavi süresi boyunca braketlerin çesitli degiskenlere göre agızda kalma oranları degerlendirilmis ve genel basarısızlık oranı % 8 ve %7,2 olarak gözlenmistir. Degerlendirilmesi gereken bir konu da materyallerin toksisitesidir. Yapılan çalısmalarda direkt yapıstırmada kullanılan yapıstırıcıların toksik reaksiyon gösterdigi hayvan deneylerinde ve hücre kültür testlerinde gösterilmistir. Kimyasal olarak sertlesen ortodontik yapıstırıcılar da bu açıdan degerlendirildiginde belirgin olarak yüksek toksisite tespit edilmis, bu sistemdeki özellikle likit aktivatörlerin kullanımına dikkat edilmesi ve braket kaidesi çevresindeki polimerize olmus fazla primerin mutlaka temizlenmesi gerektigi belirtilmistir. Bunun yanı sıra bu tip yapıstırıcı kullanımı ile hastalarda, dis hekimi asistanlarında ve hekimlerde alerjik reaksiyonlara rastlandıgı da rapor edilmistir. Ancak yakın dönemde yapılan bir çalısmada ısıkla ve kimyasal olarak sertlesen yapıstırıcılar polimerizasyon derecesi ve sitotoksisite açısından degerlendirilmis ve her iki tip yapıstırıcıda da sitotoksik etki bulunmazken minör sitostatik etki rapor edilmistir. Bu konuda yapıstırıcıların uzun dönem biyolojik özelliklerini degerlendirecek arastırmalara ihtiyaç vardır.(13) 25

26 2.6.2.Işıkla Sertleşen Yapıştırıcılar Yapıstırıcılarda sertlesmenin kontrol edilebilmesi ısıkla sertlesen materyallerin gelistirilmesi ile mümkün olmustur. ilk ısıkla-aktive sistemler serbest radikallerin olusumu için ultraviyole ısık kullanılacak sekilde tasarlanmıstır. Günümüzde ısıkla sertlesen yapıstırıcı sistemlerinde görünür mavi ısık kullanılmaktadır. Isıkla sertlesen kompozitler ısık geçirmeyen sırıngalarda tek pasta seklinde üretilmektedir. Bu pasta içerisinde bir amin baslatıcı ile bir ısıga hassas bilesenden olusan serbest radikal olusturucu sistem mevcuttur. Bu iki bilesen ısıga maruz kalmadıkça aralarında bir etkilesim olmaz. Ancak dalga boyu yaklasık 468 nm olan mavi ısık uygulandıgında ısıga duyarlı bilesen uyarılır, serbest radikalleri olusturmak üzere aminle etkilesime girer ve bu sekilde ilave polimerizasyon baslatılır. Kamforkinon(CQ) en sık kullanılan ısıga hassas bilesendir. Dalga boyu nm arasındaki ısıgı emen kamforkinon yapıstırıcı pasta içerisinde oldukça küçük miktardadır(%0,2 veya daha az). Çalımsa süresinin kontrol edilebilmesi ve polimerizasyon derinliginin artırılmıs olması gibi avantajları nedeniyle ısıkla aktive olan kompozitler kimyasal-aktive materyallere göre giderek daha çok tercih edilmektedir yılında yapılan bir ankette ortodonti pratiginde en çok kullanılan yapıstırıcıların ısıkla aktive olan rezinler oldugu tespit edilmistir. Çalısma süresi hekimin kontrolü altında oldugu için asistanın braketi yerlestirmesi ve hekimin son konumunu vermesi gibi bir avantaj da söz konusudur. Isıkla polimerize olan sistemlerde en yüksek polimerizasyon derinligini elde etmede kompozitin içerigi, kullanılan ısık kaynagı ve ısık uygulama süresi büyük önem kazanır. Görünür ısıkla aktive 26

27 olan yapıstırıcıların florid salma özelligine sahip olan tipleri de mevcuttur. Ortodontik tedavi baslangıcından yaklasık 1 ay sonra beyaz nokta lezyonlarının görülmeye baslaması nedeniyle tedavi süresince dekalsifikasyona engel olmak amacıyla florid salımı yapabilen yapıstırıcıların kullanılması tavsiye edilmistir. Ancak flor salımı yapan yapıstırıcı ajanların flor salımı yapmayanlara oranla çok farklı dekalsifikasyon sonuçları vermedigini gösteren çalısmalar da vardır. Bu nedenle florid içerikli ürünlerin baglanma dirençlerini ve çürük önleyici etkilerini degerlendiren uzun dönem klinik çalısmalara ihtiyaç vardır. Son dönemde yapıstırıcı rezin ile kaplanmıs yapıstırmaya hazır sekilde üretilen metal ve seramik braketler piyasaya sürülmüstür. Kullanıma hazır olan bu pratik ürünler hasta basında geçirilen zamanı kısaltması ve yapıstırma islemini daha basit hale getirmesi nedeniyle hekimler arasında giderek popüler hale gelmektedir. Önceden yapıstırıcı kaplanmıs braketlerde kullanılan materyal normal braketlerin yapıstırılmasında kullanılan yapıstırıcıya benzer içeriktedir, aralarındaki fark esas olarak materyal içerisindeki bilesenlerin yüzdelerinin degistirilerek viskozitesinin artırılmıs olmasıdır. Bu tip braketlerin geleneksel ısıkla sertlesen yapıstırıcı sistemine göre; yapıstırıcı kalitesinin ve miktarının hep aynı olması, yapıstırma sonrası temizligin kolay olması, çapraz bulasma ile asepsi kontrolü ve materyal israfının azaltılması gibi avantajları söz konusudur. Bu konuda yapılan ilk çalısmalarda yapıstırıcı ile kaplanmıs ve kaplanmamıs metal ve seramik braketlerin baglanma dirençleri degerlendirilmistir. Sonuçlara göre, önceden kaplanmıs modifiye kompozit yapıstırıcı kullanan seramik braketler geleneksel ortodontik yapıstırıcı ile yapıstırılan seramik braketlere benzer baglanma degerleri vermistir. Ancak 27

28 önceden kaplanmıs metal braketler geleneksel kompozitle kullanılan normal metal braketlere göre olukça düsük baglanma degeri göstermistir. Ayrıca yine arastırmada test edilen braket-yapıstırıcı kombinasyonu ile yapıstırmadan 24 saat sonra klinik olarak kabul edilebilir baglanma degeri saglandıgı sonucuna varılmıstır. Yapıstırıcı ile kaplı kullanıma hazır braketlerle ilgili yapılan tüm laboratuar çalısmalarında benzer sonuçlar elde edilmistir. Bu konuda yapılan klinik çalısmalarda da yapıstırıcı kaplı braketlerin geleneksel olarak kompozitle yapıstırılan braketlere benzer sonuçlar verdigi ve klinik olarak kabul edilebilir baglanma degerleri sergiledigi vurgulanmıstır Cam İyonomer Simanlar(CIS) Cam iyonomer simanlar ilk defa 1972 yılında Wilson ve Kent tarafından restoratif materyal olarak sunulmustur. Dis dokusuna kimyasal olarak baglanması ve çürük önleme özelligi nedeniyle CIS tipleri; yapıstırıcı ajanlar, ortodontik yapıstırıcılar, fissür örtücüler, linerler ve dolgu maddelerine kadar genisletilmistir. Birinci kusak CISlar alumino silikat cam tozu ve alkenoat asit likitten olusurken, ikinci kusak CISlarda cam ile karıstırılmıs kurutulmus toz asit ve likit olarak da distile su ya da tartarik asit içeren su kullanılmaktadır. Toz su ile karıstırıldıgında, toz seklindeki asit çözülür ve tekrar likit asit sekline geçer, bu islemi asit-baz reaksiyonu takip eder. Cam iyonomer simanlar ortodontistlerin çogu tarafından bant yapıstırılmasında rutin olarak kullanılmaktadır. Bu simanların avantajları; agız sıvılarında çözünürlügünün az olması, çinko fosfat ve çinko polikarboksilat simanla karsılastırıldıgında dayanıklılıgının daha yüksek olması, dis dokusu ile selasyon yapması ve 28

29 paslanmaz çelik materyali ile iyonik bag olusturması olarak sayılabilir. Ancak cam iyonomerler sertlesme reaksiyonu sırasında neme karsı duyarlıdır ve en yüksek dirence ulasmak için 24 saat süre gerektirir. Isıkla aktive olan ve rezin ile cam iyonomerlerin birlesiminden olusan hibrid simanlar daha hızlı sertleserek neme duyarlılıgın azalmasını ve baglanma direncinin artmasını saglamıstır.(14) Asit-modifiye Kompozit Rezin Simanlar Poliasit-modifiye kompozit rezinler, yani kompomerler, rezinlere çürük önleme ve karboksil selasyonu özelliklerini kazandırmak için gelistirilmistir. Bu simanların yapısı ve fiziksel özellikleri kompozitlere oldukça benzer. Ayrıca flor salma özelligine da sahiptir. Kompomerler iyonlarına ayrılabilen aluminosilikat cam ve ısıkla aktive olan konvansiyonel rezin monomerler içeren tekli bir sistemdir. Sertlesme sırasında, metakrilat grupları ısıkla aktive edilen serbest radikal polimerizasyonu olusur, asit-baz reaksiyonu olmaz. Kompomerlerin içeriginde alkali cam ve asidik karboksil grupları vardır, ama ortamda su olmadıgı için asit-baz reaksiyonu olusmaz. Ancak, sertlesmis polimer içerisine su alınır ve bu durum flor ve diger remineralize edici diger iyonların salınmasını saglar. Kompomerlerin flor salımı geleneksel ve hibrid CISlardan daha azdır. Kompomerler herhangi bir asit içermedikleri için yüzeylere kimyasal olarak baglanmazlar. Tutuculukları esas olarak rezin yapıstırıcılardaki gibi kuru yüzeylerle fiziksel baglanma yoluyla olur. Ortodontik kompomer yapıstırıcıların uygulanmasından önce asit uygulanması ve diger yüzey düzenleme islemlerinin yapılması, ayrıca 29

30 baglanma yüzeylerinin kuru olması gerekmektedir. Bugüne kadar bu simanları kendinden önceki benzerleriyle karsılastıran randomize çalımsalar yapılmamıstır Rezin-modifiye Cam İyonomer Simanlar: Rezin-modifiye cam iyonomer simanların(rmcis) üretilmesi için, geleneksel CISlar rezin, suda çözünebilen baslatıcılar ve aktivatörlerle birlestirilmistir. Bu simanlar sadece tipik asit-baz reaksiyonu ile degil aynı zamanda kompozit rezin gibi fotokimyasal polimerizasyonla sertlesir. İçerigindeki rezin monomerler nedeniyle RMCISlar baslangıçta monomerlerin polimerize olması için ısık veya kimyasal aktivatörler kullanılarak sertlestirilir. Polialkenoik aside sınırlı miktarda rezin ilave edilmesine ragmen, rezin monomerlerin polimerizasyonu asit-baz reaksiyonunu, florid salınmasını veya karboksil gruplarının metale ve dis yüzeyine selasyonunu engellemeden RMCISların baslangıç sertlesmesini hızlandırır. Rezinle güçlendirilmis cam iyonomer simanlar mükemmel sertlik, mine ve metale daha iyi baglanma ve nemi daha iyi tolore etme gibi olumlu özelliklerinden dolayı yapıstırma ajanı olarak iyi bir alternatif olabilir. Ayrıca, bu simanlar dayanıklılıgını kaybetmeden florid alıp salabilir, böylece sabit tedavi sırasında minenin demineralizasyonunu önleyebilirler. İstenmeyen özellikleri ise, baglanmasını zayıflatan sertlesme sırasında nemden kolay etkilenmesi ve kırılgan olmasıdır. Ancak, RMCISlarla yapılan bir çalısmada tükürük kontaminasyonunun aslında baglanma direncini artırdıgı rapor edilmistir. Laboratuar çalısmalarında RMCISların baglanma direnci ve agızda kalma 30

31 oranı geleneksel cam iyonomerlere göre daha yüksek bulunmustur ama yapılan klinik bir çalısmada basarısızlık oranında belirgin fark görülmemistir. Literatürde rezin modifiye cam iyonomer simanların braket yapıstırılmasında kullanımı ile ilgili çok az rapor vardır yılında yapılan bir çalısmada cam iyonomer ve kompozit rezinle yapıstırılan braketler aylık klinik gözlem süresi içinde degerlendirilmis ve sonuçlar rapor edilmistir. Rezin modifiye cam iyonomer siman için basarısızlık oranı %24,8, kompozit rezin için basarısızlık oranı %7,4 olarak gözlenmistir. Ayrıca iki yapıstırıcı arasında dekalsifikasyon oranı açısından belirgin fark bulunmamıstır. Hitmi ve arkadaslarının 2001 yılında yayınladıkları bir çalısmada ise rezin modifiye CIS braket yapıstırıcılarının 18 aylık klinik süre içinde basarısızlık oranı %7 olarak bulunmustur. Bu çalısmada braketlerin en fazla düsme oranı üst kanin ve kesicilerde gözlemisler, en basarılı sonuçları ise alt küçük azı dislerinde bulmuslardır. Hitmi ve arkadaslarının RMCIS öncesinde mine yüzeyine uyguladıkları poliakrilik asit yüzeydeki fazlalıkları uzaklastırarak yüzey enerjisini degistirir. Ayrıca poliakrilik asit uygulaması mine ile CIS arasında kimyasal baglanmayı kolaylastırdıgı için CIS ile braket yapıstırmadan önce kullanılması gerektigi belirtilmistir. 2.7.Işık Kaynakları Isıkla sertlesen yapıstırıcılarda polimerizasyon islemini baslatabilmek için kullanılan ısık kaynakları su sekilde sıralanabilir: 31

32 2.7.1.Halojen Isık Kaynakları Yakın döneme kadar mavi ısık olusturmak için en çok kullanılan yöntem halojen bazlı ısık sistemleri olmustur. 1980lerde piyasaya sunulan Quartztungsten halojen(qth) lambalar hem ultraviyole hem de beyaz ısık yayan tungsten filamentli bir quartz ampulden olusmaktadır. Olusan ısık mor-mavi olanlar(yaklasık nm) hariç diger dalga boylarını ve ısıyı ortadan kaldıracak sekilde filtre edilir. Elektrik enerjisi ince tungsten filamenti yüksek derecelere kadar ısıttıgında ısık üretimi saglanır. Ampulün yogunlugu kullanımla birlikte azaldıgı için olusan ısıgın yogunlugunu ölçmek amaçlı kalibrasyon ölçegi gereklidir. Halojen ısık kaynaklarının dalga boyu genelde nm, ısık yogunlugu yaklasık 400 mw/cm2 civarındadır. Ortodontideki yapıstırıcı kompozitlerde ısıga duyarlı bilesen olarak sıklıkla kullanılan kamforkinon 470 nm dalga boyundaki ısıga duyarlıdır. Yaygın kullanılmasına ragmen geleneksel halojen ısık kaynaklarının bazı dezavantajları mevcuttur. Halojen ampulün oldukça kısa çalısma ömrü vardır(yaklasık 40 ile 100 saat). Isık filtresi ısınan halojen ampule çok yakın oldugu için zamanla bozulabilir. Ayrıca ara kablo ihtiyacı klinik islemler sırasında engelleyici olabilir ve çalısma bölgesine yakın ayrı bir güç kaynagı gerektirebilir. Son olarak, bu tip sistemlerde ısıgın yogunlugu ve gücü mesafe ile azalır, en yüksek etki için ısık kaynagı polimerize edilecek materyale mümkün oldugu kadar yakın konumlandırılmalıdır. Geleneksel halojenlerin etkinligi sınırlıdır, çünkü ısınlarının %98 i polimerizasyona katkıda bulunmaz, ısı olarak kaybedilir. Arıcak sadece halojen ısık spekturmunun parçası kullanılabilir, çünkü kamforkinonun absorbsiyon spektrumu oldukça dardır. 32

33 Quartz halojen ısıgın ortodontik kompozit rezin için uygulama süresi genelde 20 saniye olarak tavsiye edilmistir, ancak 40 saniye uygulamanın baglanma direncini artırdıgı da belirtilmistir. Yine üretici firmanın 20 saniye ısık uygulama süresi tavsiye ettigi bir adeziv için birbirinden bagımsız iki farklı çalısma 40 saniye ile daha yüksek baglanma degeri elde edildigini ortaya koymustur. Cam iyonomer yapıstırma simanlarını ise halojen ısık kaynakları 40 saniyelik sürede polimerize edebilir. Isık uygulama süresini kısaltmak için daha yüksek güce sahip ısık kaynakları gelistirilmistir. Hızlı halojenler geleneksel halojenlere göre belirgin olarak daha yogun ısık üretirler. Bu tip sistemlerde yüksek performanslı lambalar kullanılır veya ısıgı odaklayan ve daha küçük bir bölgede toplayan turbo uçlar takılır. Bu sekilde ısık uygulama süresi geleneksel halojenlerde gereken sürenin yarısına kadar düsürülebilir. Quartz halojen ısık kaynaklarının maliyetinin düsük olması ve yaygın olarak kullanılmasına ragmen filtre tekniklerindeki sınırlamalar ve ısı olusturma problemleri gelistirilmelerini engelleyen en önemli sorunlardır Argon Lazerler 1980li yılların sonunda ısık uygulama süresini belirgin sekilde azaltan argon lazerler piyasaya sürülmüstür. Argon lazerle üretilen dalga boyu aralıgı görünür ısık spektrumunda nm, ısık yogunlugu yaklasık 800 mw/cm2 civarındadır. Bu dalga boyu görünür ısıkla aktive olan yapıstırıcıların çogunda foto-baslatıcı olarak kullanılan kamforkinonun absorbe ettigi en yüksek miktara isabet etmektedir. Ayrıca bu sistemle olusturulan ısık demeti uzun mesafede de yogunlugunu ve gücünü 33

34 kaybetmez yılında yapılan bir çalısmada; dislere önceden argon lazer uygulandıgında %37lik fosforik asidin baslattıgı mine demineralizasyonunun azaltılabilecegi rapor edilmistir. Daha sonra aynı yazarlar argon lazerle florid tedavisini birlestirmisler ve lazer sonrasında flor uygulanmasının demineralizasyona karsı direnci belirgin olarak artırdıgı sonucuna varmıslardır. Yine son dönemde yapılan çalısmalar argon lazer uygulanmasının ortodontik ataçmanlar etrafındaki minenin demineralizasyonunu azalttıgını göstermistir. Argon lazerle elde edilen baglanma direnci görünür ısıkla sertlestirilen kompozitle kıyaslandıgında daha yüksek bulunmustur. Yine argon lazer ve halojen ısık karsılastırıldıgında argon lazerle yapıstırılan metal braketlerde ısık uygulama süresinin %75 87 oranında daha kısa oldugu ve braketlerin kopma tipleri açısından da belirgin bir fark olmadıgı ortaya konmustur. Kullanılacak lazerin yogunlugu açısından yapılan degerlendirmede mw arası güce sahip lazerlerin yeterli polimerizasyon sagladıgı sonucuna varılmıstır. Argon lazerler, geleneksel ısık kaynakları ile 40 saniye olan uygulama süresini dolduruculu rezinler için 10 saniye, doldurucu içermeyen rezinler için 5 saniyeye kadar düsürmüstür. Ancak, lazerler rutinde kullanılan ısık kaynaklarına göre daha büyük oldugu için tasıma problemi olusturur. En büyük dezavantajı ise maliyetinin oldukça yüksek olmasıdır.(6000 $ üzerinde). Bu nedenle ortodonti pratiginde genis kullanım alanı bulamamıstır.(15) 34

35 2.7.3.Plazma Ark Isık Kaynakları Plazma ark ısık kaynakları 1990ların ortalarında piyasaya sürülmüstür. Xenon plazma ark lambaları xenon gazı ile doldurulmus quartz bir tüp içerisinde tungsten anot ve katoda sahiptir. Yüksek voltaj uygulandıgında xenon gazı iki elektrot tarafından iyonize edilir ve plazma olusur. Olusan beyaz ısık dalga boyu genisligi nm arasındaki spektruma kadar filtre edilir. Güç yogunlugu ise 2000 mw/cm2 ye kadar ulasabilir. Tüp içerisindeki xenon gazı düsük basınçta mavi-beyaz ısık yayar, basınç arttıgında gün ısıgına benzer spektrumdaki ısıgı yayar. Bu yüksek yogunluktaki ısık kompozit polimerizasyonu için gereken uygulama süresini oldukça kısaltır. Son dönemde yapılan çalısmalar metal braketlere 3 5 saniye, seramik braketlere daha kısa süreyle plazma arkla ısık uygulanmasının geleneksel halojen ısıkla 20 saniyelik uygulamaya benzer basarı oranı sagladıgını göstermistir. Ayrıca yapılan laboratuar çalısmaları ve klinik arastırmalar geleneksel halojen ısıkla karsılastırıldıgında plazma ark kullanılarak yapıstırılan braketlerin baglanma dirençlerinde ve kopma tiplerinde belirgin fark olmadıgını rapor etmektedir. Yüksek yogunluktaki ısık kaynaklarının olusturdugu ısının pulpa dokusuna zarar verip vermedigi de arastırılmıstır. Bu çalısmaya göre halojen ısık kaynakları LED ve plazma arklara göre pulpa dokusunda daha fazla ısı artısına yol açarken ısık kaynagı-braket arası mesafe azaldıkça ısı artısı daha fazla olmustur. Ancak her üç tip ısık kaynagında da ısı artısı pulpa dokusunun saglıgı için kritik deger olan 5,5 C yi geçmemistir. Plazma ark ısık kaynakları lazerler kadar güvenilir olmalarının 35

36 yanı sıra maliyetleri lazer kadar yüksek degildir.( $) Ancak bu ısık kaynakları tabanca yerine sabit bir ünite seklinde oldukları için tasınabilir degildir. Resim 2.7.3: PowerPac plazma arc unitesi LED Işık Kaynakları Yarı iletken temeline dayanan LED(light-emitting diode) teknolojisi ısıkla polimerizasyon alanına yeni ve ilginç bulgular kazandırmıstır. İlk defa 1995 yılında ısıkla aktive olan rezinlerin polimerizasyonunda geleneksel halojen ısıklarla yasanan problemlerin üstesinden gelmek için LED teknolojisi kullanılmıstır. Bu ısık kaynakları görünür ısık spektrumunun nm arasında yer alan mavi parçasındaki radyasyonu yayar ve filtre gerektirmez. LED lambaları düsük voltajda çalısabilir, ısı üretmez ve sogutucu fan ihtiyacı olmadıgı için sessiz çalısır. Bu ısık kaynaklarının ömürleri saatten fazladır ve bu süre sonunda performansından çok az sey kaybeder. LED 36