TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ

Transkript

1 TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ XXXIV. ULUSAL HEMATOLOJİ KONGRESİ 11. Mezuniyet Sonrası Eğitim Kursu ve Yurtdışı Konuşmacı Metinleri Ekim 2008 Sheraton Otel Çeşme, İzmir Türk Hematoloji Derneği

2 Organizasyon Hizmetleri SERENAS Turizm Kongre Organizasyon Hizmetleri Ltd. Şti. Turan Güneş Bulvarı 5. Cad. No: Yıldız, Çankaya, ANKARA Tel : 0 (312) Faks : 0 (312) URL: E-Posta: [email protected]

3 İÇİNDEKİLER Önsöz... 5 Bilimsel Program... 7 Hemolitik Anemiler-Pediatrik Olguda Yaklaşım...11 Aytemiz GÜRGEY Hemolitik Anemiler-Erişkin Olguda Yaklaşım...13 Rauf HAZNEDAR Endotelyal Progenitor Hücreler...20 Nerbil KILIÇ Hematopoez...21 Gülersu İRKEN Akkiz Aplastik Anemi ve Tedavisi...28 Yıldız YILDIRMAK Miyelodisplazi...35 Tiraje CELKAN Total Vücut Işınlaması: Tek Çözüm mü?...46 E. Mahmut ÖZŞAHİN İnvazif Radyolojinin Damar İçi Erişimde Katkısı...48 Fatih BOYVAT Direnç Mekanizmaları Saptanması Değerlendirme...51 Beyhan DURAK Dirençli Hastada Klinik Yaklaşım...55 Oral NEVRUZ Plazma Değişimine Cevap Vermeyen TTP...59 İsmet AYDOĞDU PRAME nedir?...62 Semra PAYDAŞ Eritrositoz PRV...63 Murat O. ARCASOY Hipereozinofilik Sendromlar...75 Kürşat KAPTAN Kronik Myelofibrozis...80 İbrahim C. HAZNEDAROĞLU Miyelodisplastik Sendrom: Patoloji...83 Nükhet TÜZÜNER Miyelodisplazide Allojeneik Transplantasyon...90 Günhan GÜRMAN Miyelodisplastik Sendrom Tedavi Ayşen TİMURAĞAOĞLU Hodgkin Dışı Lenfolamalarda Allogeneik Transplantasyon...94 Burhan FERHANOĞLU

4 Çocukluk Çağı ve Erişkin Burkitt Lenfomasında Tedavi Gülsan YAVUZ Mantle Hücreli Lenfoma Mustafa ÇETİN Ekstranodal Lenfomalar, Neredeyiz? Metin ÖZDEMİRLİ Behçet Hastalığına Hematolojik Yaklaşım Tevfik AKOĞLU Vitamin K Epoksit Redüktaz (VKOR) Gen Mutasyonları Cengiz BEYAN Homosistein: Yeni Bir Kolesterol mü? Mustafa ÇETİNER Kan Ürünü Transfüzyonu: Kime? Ne zaman? Nasıl? Salih AKSU Akut Transfüzyon Komplikasyonu Gelişti: Ne Yapmalıyım? İhsan KARADOĞAN Eyvah Trombosit Refrakterliği Gelişti! Ne Yapabilirim? Nasıl Önleyebilirim? Fatih DEMİRKAN Donörden Damara Nerede Hata Yapıyoruz Sibel KABUKÇU, Fevzi ALTUNTAŞ Profilaksi Alpay AZAP Febril Nötropeni Tedavisi Esin ŞENOL The Role of Tissue Factor in Human Malignancy Frederick R. RICKLES Hypercoagulability, Thrombophilia and Pregnancy Galit SARIG, Benjamin BRENNER Iron Metabolism Chaim HERSHKO, Aharon RONSON, Julian PATZ Thrombopoietic Agents Adrian NEWLAND Diffuse Large B Cell Non-Hodgkin s Lymphoma Anna SUREDA Current Management of Chronic Myelogenous Leukemia Ali TURHAN Current Status and Future Perspectives in the Treatment of AML Wolfgang HIDDEMAN

5 ÖNSÖZ Değerli Meslektaşlarım, Türkiye nin en köklü geçmişine sahip bilimsel derneklerinden olan Türk Hematoloji Derneği nin 34. Ulusal kongresine hoş geldiniz. Geçen sene sizlerin katılımı ve desteğiyle gerçekleşen görkemli 40. yıl kutlamalarını aratmayacak düzeyde program yapmaya çalıştık. Kongremiz, iki gün sürecek mezuniyet sonrası eğitim oturumları ile başlayarak, zengin bilimsel içeriğe sahip dört günlük dolu bir programdan oluşuyor. Herkes için sözlü sunu, Hematolojide zor olgular, sözlü ve poster sunuları, paneller ve bilimsel alt komite toplantıları programda yer alan başlıklar arasında. Yurtdışında yaşayan genç Türk bilim insanlarını bu kongrede de keyifle dinleyeceğiz. Bu sene, bir ilk olarak kongrenin son günü konularında dünyaca en yetkin, sekiz çok özel ve önemli uluslararası bilim adamı da bizlerle birlikte olacak. Uzun çalışma döneminden sonra yeni veri tabanlarını açıyoruz. Kongrede yer alacak Veri tabanları Açılıyor panelinde veri tabanlarını üyelerimize tanıtacağız. Avrupa Hematoloji Birliği ile THD nin eğitim konusunda yakın işbirliği ve ülkemizde Avrupa Hematoloji Pasaportu çalışması aralıksız devam ediyor. Bu konuda ki gelişmeler de Hematoloji Eğitimi Oturumu yer almakta. Sizleri, bu sene Çeşme de, 34. Ulusal Hematoloji kongresinde ağırlamaktan onur ve mutluluk duyuyorum. Nice kongrelerde hep birlikte sağlık ve başarı ile birlikte olabilmek umuduyla, hepinize iyi bir kongre diliyorum. Prof. Dr. Muhit Özcan Türk Hematoloji Derneği Başkanı Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 5

6

7 34. ULUSAL HEMATOLOJİ KONGRESİ BİLİMSEL PROGRAM 8 EKİM 2008 ŞEREF İNCEMAN SALONU 08:30-10:00 HEMOLİTİK ANEMİLER Oturum Başkanları: Zümrüt Uysal (Ankara Üniversitesi, Ankara) - Fahir Özkalemkaş (Uludağ Üniversitesi, Bursa) Pediatrik Olguda Yaklaşım Aytemiz Gürgey (Hacettepe Üniversitesi, Ankara) Erişkin Olguda Yaklaşım Rauf Haznedar (Gazi Üniversitesi, Ankara) 10:30-11:30 ENDOTEL ve NİTRİK OKSİT Oturum Başkanları: İmdat Dilek (Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Van) - Harika Çelebi (Abant İzzet Baysal Üniversitesi, Bolu) Endotelyal Progenitor Hücreler Nerbil Kılıç (University Hospital Hamburg, Germany) Nitrik Oksit Fonksiyonu ve Hematoloji deki Yeri Burçin Özüyaman (University Hospital Aachen, Germany) MUSTAFA KARACA SALONU 08:30-10:00 RADYOLOG-RADYASYON ONKOLOG Oturum Başkanları: Hakan Özdoğu (Başkent Üniversitesi, Adana) - Hakan Göker (Hacettepe Üniversitesi, Ankara) TBI: Tek Çözüm mü? Esat Mahmut Özşahin (Centre Hospitalier Universitaire, Switzerland) İnvazif Radyolojinin Damar İçi Erişimde Katkısı - Fatih Boyvat (Başkent Üniversitesi, Ankara) 14:15-15:45 HEMATOPOEZ ve ANEMİ Oturum Başkanları: Nejat Akar (Ankara Üniversitesi, Ankara) - Emel Ünal (Hacettepe Üniversitesi, Ankara) Hematopoez - Gülersu İrken (Dokuzeylül Üniversitesi, İzmir) Akkiz Aplastik Anemi ve Tedavisi Yıldız Yıldırmak (Şişli Etfal Hastanesi, İstanbul) Miyelodisplazi - Tiraje Celkan (İstanbul Üniversitesi, İstanbul) Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 7

8 9 EKİM 2008 ŞEREF İNCEMAN SALONU 08:30-10:00 Görünen köy yine de kılavuz ister!!! Klinisyen-Radyolog-Hematolojide Görüntüleme Paneli: Oturum Başkanları: Ahmet Tunalı (Uludağ Üniversitesi, Bursa) - Ali Keskin (Pamukkale Üniversitesi, Denizli) Panelistler: Mehmet Ali Özcan (Dokuzeylül Üniversitesi, İzmir) İlknur Ak (Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Eskişehir) Çetin Atasoy (Ankara Üniversitesi, Ankara) Lenfoma da görüntüleme Miyelomda görüntüleme FEN de görüntüleme 10:30-11:30 TİROZİN KİNAZ İNHİBİTÖRLERİ Oturum Başkanları: Atilla Yalçın (Ankara) Ali Uğur Ural (GATA, Ankara) Direnç Mekanizmaları, Saptanması, Değerlendirme - Beyhan Durak (Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Eskişehir) Dirençli Hastada Klinik Yaklaşım Oral Nevruz (GATA, Ankara) MUSTAFA KARACA SALONU 08:30-10:00 ENDÜSTRİ PANELİ Oturum Başkanları: Atilla Tanyeli (Çukurova Üniversitesi, Ankara) - Levent Ündar (Akdeniz Üniversitesi, Antalya) Farmakoekonomi: Ulusal ve Uluslararası Durum. Nereye Gidiyoruz? Bilge Kanbur (Johnson and Johnson İlaç, Ankara) 21. yy İlaç Geliştirme Teknikleri Şefik Alkan (Alba Therapeutics Corporation, USA) Biyoyararlanım-Biyoeşdeğerlik Yılmaz Çapan (Hacettepe Üniversitesi, Ankara) 15:15-16:45 KANSER BİYOLOJİSİ Oturum Başkanları: İnci Ergürhan İlhan (Ankara Onkoloji EAH, Ankara) - Orhan Ayyıldız (Dicle Üniversitesi, Diyarbakır) PRAME Nedir? Semra Paydaş (Çukurova Üniversitesi, Adana) Kanserde Eritropoietin Biyolojisi Murat Arcasoy (Duke University, USA) 15:15-16:45 HEMATOLOJİDE ZOR OLGULAR Oturum Başkanları: Osman İlhan (Ankara Üniversitesi, Ankara) - Gülsüm Özet (Numune Hastanes, Ankara) Hematolojik Olgularda Solunum Desteği Necmettin Ünal (Ankara Ünversitesi, Ankara) İnvazif Fungal Enfeksiyonu Olan Refrakter Hasta Mustafa Pehlivan (Gaziantep Üniversitesi, Gaziantep) Plazma Değişimine Cevap Vermeyen TTP İsmet Aydoğdu (Konya Selçuk Üniversitesi, Konya) 8 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

9 10 EKİM 2008 ŞEREF İNCEMAN SALONU 08:00-09:30 KRONİK MİYELOPROLİFERATİF HASTALIKLAR Oturum Başkanları: Serdar Bedii Omay (Karadeniz Teknik Üniversitesi, Trabzon) - Gülsan Sucak Türköz (Gazi Üniversitesi, Ankara) Eritrositoz PRV - Murat Arcasoy (Duke University School, USA) Hipereozinofilik Sendrom Kürşat Kaptan (GATA, Ankara) Kronik Miyelofibrozis İbrahim Haznedaroğlu (Hacettepe Üniversitesi, Ankara) 10:00-11:30 MİYELODİSPLASTİK SENDROM Oturum Başkanları: Cavit Çehreli (Başkent Üniversitesi Zübeyde Hanım U.A.H, İzmir) - Leyla Ağaoğlu (İstanbul Üniversitesi, İstanbul) Patoloji Nüket Tüzüner (İstanbul Üniversitesi, İstanbul) Allojeneik Transplantasyon Günhan Gürman (Ankara Üniversitesi, Ankara) Tedavi 2008 Ayşen Timurağaoğlu (Akdeniz Üniversitesi, Antalya) 14:30-16:15 LENFOMA Oturum Başkanları: Muhit Özcan (Ankara Üniversitesi, Ankara) - Bülent Ündar (Dokuzeylül Üniversitesi, İzmir) Ekimi 2008, Çeşme, İzmir Agressif Hodgkin Dışı Lenfomalarda Allojeneik Transplant Burhan Ferhanoğlu (İstanbu Üniversitesi, İstanbul) Burkitt Lenfomada Tedavi Gülsan Yavuz (Ankara Üniversitesi, Ankara) Mantle Hücreli Lenfoma Mustafa Çetin (Erciyes Üniversitesi, Kayseri) Ekstranodal Lenfomalar, Neredeyiz? Metin Özdemirli (Georgetown University, USA) HEMOSTAZ TROMBOZ Oturum Başkanları: Filiz Büyükkeçeci (Ege Üniversitesi, İzmir) - Muzaffer Demir (Trakya Üniversitesi, Edirne) Behçete Hematolojilik Yaklaşım Tevfik Akoğlu (Marmara Üniversitesi, İstanbul) MUSTAFA KARACA SALONU VKOR Mutasyonları Cengiz Beyan (GATA, Ankara) Homosistein: Yeni Kolestrol mü? Mustafa Çetiner (Marmara Üniversitesi, İstanbul) 08:00-09:30 TRANSFÜZYON 2008 Oturum Başkanları: Mahmut Töbü (Ege Üniversitesi, İzmir) - Fevzi Altuntaş (Erciyes Üniversitesi, Kayseri) Kan Ürünü Transfüzyonu: Kime? Ne Zaman? Nasıl? Salih Aksu (Hacettepe Üniversitesi, Ankara) Akut Transfüzyon Komplikasyonu Gelişti: Ne Yapmalıyım? İhsan Karadoğan (Akdeniz Üniversitesi, Antalya) Oturum Başkanları: Mahmut Bayık (Marmara Üniversitesi, İstanbul) - Önder Arslan-(Ankara Üniversitesi, Ankara) Eyvah Trombosit Refrakterliği Gelişti! Ne yapabilirim? Nasıl Önleyebilirim? Fatih Demirkan (Dokuzeylül Üniversitesi, İzmir) Donörden Damara Nerede Hata Yapıyoruz? Fevzi Altuntaş (Erciyes Üniversitesi, Kayseri) 10:00-11:30 İNTERAKTİF OLGU SUNUMLARI Oturum Başkanları: Osman İlhami Özcebe- (Hacettepe Üniversitesi, Ankara) Sabri Kemahlı-(Ankara Üniversitesi, Ankara) İdil Yenicesu (Gazi Üniversitesi, Ankara) Fevzi Altuntaş (Erciyes Üniversitesi, Kayseri) 16:45-18:15 FEBRİL NÖTROPENİ Oturum Başkanları: Taner Demirer (Ankara Üniversitesi, Ankara) - Rıdvan Ali (Uludağ Üniversitesi, Ankara) Profilaksi Alpay Azap (Ankara Üniversitesi, Ankara) FEN Tedavisi Esin Şenol (Gazi Üniversitesi, Ankara) Antifungal Tedavide Tanı ve Sınıflama Ömrüm Uzun (Hacettepe Üniversitesi, Ankara) 9

10 11 EKİM 2008 ŞEREF İNCEMAN SALONU 08:30-09:30 ULUSLARARASI OTURUM I Oturum Başkanları: Mehmet Ertem (Ankara Üniversitesi, Ankara) - Meral Beksaç (Ankara Üniversitesi, Ankara) Umbilical Cord Blood Transplantation Francesco Frassoni (Ospedale San Martino, Italy) Mesenchymal Stem Cells as Immunosuprressants Dominik Wolf (University Innsbruck, Austria) 10:00-11:00 ULUSLARARASI OTURUM II Oturum Başkanları: Teoman Soysal (İstanbul Üniversitesi, İstanbul) - Mustafa Yenerel (İstanbul Üniversitesi, İstanbul) Role of Tissue Factor in Human Malignancy Frederick Rickles (The George Washington University, USA) Pregnancy and Thrombophilia Galit Sarig (Rambam Medical Center, Israel) 16:30-17:30 ULUSLARARASI OTURUM IV Oturum Başkanları: Burhan Ferhanoğlu (İstanbul Üniversitesi, İstanbul) Ali Ünal (Erciyes Üniversitesi, Kayseri) Diffuse Large B Cell Lymphoma Anna Sureda (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Spain) Familial Cancers - Kenan Önel (University of Chicago, USA) 17:30-18:30 ULUSLARARASI OTURUM V Oturum Başkanları: Zafer Gülbaş (Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Eskişehir) - Zahit Bolaman (Adnan Menderes Üniversitesi, Aydın) Current Management of CML Ali Turhan (University of Poitiers, France) Current treatment of AML Hiddeman Wolfgang (Munich University, Germany) 15:00-16:00 ULUSLARARASI OTURUM III Oturum Başkanları: Tülin Fıratlı (Marmara Üniversitesi, İstanbul) Deniz Sargın (İstanbul Üniversitesi, İstanbul) Iron Metebolism Chaim Hersko (Shaare Zedek Medical Center, Israel) Thrombopoietic Agents Adrian Newland (The Royal London Hospital, England ) 10 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

11 Hemolitik Anemiler-Pediatrik Olguda Yaklaşım Aytemiz GÜRGEY Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara Eritrosit harabiyeti sonucu oluşan bir gurup hastalığa Hemolitik anemi adı verilmektedir. Hemolitik anemilerin sınıflaması çok çeşitli şekillerde yapılmıştır. Bunların başlıcaları; akut-kronik, herediter-akkiz, intravasküler-ekstravasküler, intrinsek-ekstrinsek defekte bağlı hemolitik anemiler şeklindedir. Bu sınıflamaların hiçbirisi mükemmel değildir. Hemolitik anemileri herediter ve akkiz olarak sınıflamak en çok tercih edilen şekildir. Hemolitik anemilerin basit sınıflaması Tablo 1 de gösterilmiştir. İntravasküler hemolizde eritrositlerin başlıca parçalanma yeri damar içi olduğu halde, ekstravasküler hemolizde eritrositler doku makrofajları içinde parçalanmaktadırlar. İntravasküler hemolizde hemoglobinemi, hemoglobinüri ve hemosiderinüri olduğundan bu tip hemolizi tanımlamak oldukça kolaydır. Ekstravasküler hemolizi tanımlamak için bir seri test yapılmasına gereksinim duyulur. İntrinsek ve ekstrinsek etiolojiye bağlı hemolitik anemi nedenleri Tablo 2 ve 3 te gösterilmiştir. Klinik bulgular Kronik Konjenital Hemolitik Anemilerde başlıca klinik bulgular anemi, splenomegali, indirect hiperbilirübinemiye bağlı sarılık, krizler ve safra taşı teşekkülüdür. Daha nadir olarak kronik bacak ülserleri ve kemik anormallikleri gelişebilmektedir. Akkiz hemolitik anemilerde de sarılık, anemi, splenomegali görülebilirsede etiolojik ajana göre değişen bulgular olabilir. Sırt ağrısı, karınağrısi, başağrısı, kusma, koyu renkli idrar çıkarma bunlardan bazılarıdır. Tablo 1. Hemolitik Anemilerin Basit Sınıflaması 1. Hemoglobindeki defekte bağlı gelişen anemiler Anormal hemoglobinler Thalassemia sendromları 2. Eritrosit membrane defektleri 3. Eritrosit metabolizmasına bağlı defektler (Enzim eksiklikleri) 4. Antikor aracılığı ile olan anemiler (immünühemolitik) 5. Eritrositlerin mekanik zedelenmesine bağlı olanlar 6. Eritrositlerin termal zedelenmesine bağlı olanlar 7. Oksidasyona bağlı eritrosit zedelenmeleri 8. Enfeksiyon kaynaklı hemolitik anemiler 9. Paroksismal Nokturnal hemoglobinüri 10. Eritrosit membranındaki lipid anormalliklerine bağlı hemolitik anemiler Laboratuvar bulguları Laboratuvar bulgularının bazıları eritrositlerin harabiyetine, bazılarıda eritropoezin kompansatuvar artmasına bağlı olarak gelişmektedir. 1. Eritrosit harabiyetine bağlı olarak ; indirect hiperbilirübinemi, eritrosit ömründe kısalma, ürobilinojen atılımında artma, hemoglobinemi, hemoglobinüri, hemosiderinüri, methemalbuminemi gibi intravasküler hemoliz bulguları görülmektedir. 2. Eritropoezin artmasına bağlı olarak periferik kanda retikülositoz, makrositoz normoblastemi, lökositoz ve trombositoz oluşabilmektedir. Kemikiliğinde eritroid hiperplazi vardır. Demirin gerek plazmada ve gerekse eritrositte turnover ı artmıştır Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 11

12 GÜRGEY A. Hemolitik Anemiler-Pediatrik Olguda Yaklaşım Tablo 2. İntrinsek (herediter) etiolojiye göre hemolitik anamiler 1. Eritrosit membran defektleri Sferositoz, eliptositoz, stomatositoz vs 2. Eritrosit enzim eksiklikleri Hexose monophosphate yolağındaki defektler Anaerobik glikolitik yolak defektleri 3. Hemoglobin hastalıkları Thalassemia, Anormal hemoglobinler Tablo 3. Ekstrinsek (akkiz) etiolojiye göre hemolitik anemiler 1. Eritrosit alloantikorları Yenidoğanın alloimmün hemolitik anemisi Transfüzyona bağlı hemoliz 2. Eritrosit otoantikorları Sıcakta reaksiyona giren antikorla olan (IgG) hemoliz Soğukta reaksiyon giren antikorla olan (IgG) hemoliz Soğuk agglutinin hastalığı 3. Eksternal nedenlerle olan hemolitik anemiler Şiztositik anemi İlaç, toksin, yanıklara bağlı gelişenler Kompleman aracılığı ile olanlar 3. Periferik kan yaymasında,sferosit, eliptosit, akantosit, orak hücre gibi bazı hemolitik anemilere spesifik morfolojik anormalliklerin varlığı tanı koymada yardımcıdır. 4. Ayrıca Coombs testi, osmotic frajilite testi, spesifik eritrosit enzim tayinleri hemolitik anemilerin tanısında önemlidir. Kaynaklar 1. Ware RE. Hemolytic Anemias. In Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D, Look AT (6th ed): Nathan and Oski s Hematology of Infancy and Childhood. p W.B. Saunders, Gallagher PG. Disorders of the red cell membrane:p In Williams Hematology, edited by Marchal A.Lichtman [et.al] 7 th ed. New York, Cappellini MD, Fiorelli G. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Lancet Jan 5;371(9606): Brodsky RA. Advances in the diagnosis and therapy of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood Rev. 2008;22: Packman CH. Hemolytic anemia due to warm autoantibodies. Blood Rev. 2008;22: Petz LD. Cold antibody autoimmune hemolytic anemias. Blood Rev. 2008;22: XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

13 Hemolitik Anemiler-Erişkin Olguda Yaklaşım Rauf HAZNEDAR Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara Hemolitik anemiler, artmış eritrosit yıkımı ve buna yanıt olarak kemik iliğinde eritroid hiperplazi ile seyreden bir grup hastalıktır. Hemolitik anemiler farklı şekillerde sınıflandırılmaktadır. En yaygın olarak kullanılan sınıflamada hemolitik anemiler konjenital (örnek: orak hücreli anemi, herediter sferositoz) ve kazanılmış (örnek: otoimmun, mikroanjiopatik) olarak ikiye ayrılabilir. Eritrosit yıkımının gerçekleştiği anatomik lokalizasyona göre yapılan sınıflamada hemoliz ekstravasküler ve intravasküler hemoliz olarak ikiye ayrılmaktadır. Ekstravasküler hemolizde, eritrositler karaciğer ve dalakta bulunan doku makrofajları tarafından parçalanır. Ekstravasküler hemoliz başlıca üç yolla oluşmaktadır - IgG ve kompleman ile sensitize olmuş eritrositleri, makrofajların, Fc ve C3b reseptörleri aracılığıyla tanıyarak hemolize etmesi - Antikora bağımlı hücresel toksisite ile oluşan hemoliz - Patolojik, anormal yapılı eritrositlerin dalakta tutularak yıkımı sonucu oluşan hemoliz İntravasküler hemolizde ise, eritrosit yıkımı yaygın damar içi pıhtılaşmasında olduğu gibi damar içinde meydana gelmektedir. Örtüşen klinik durumlar da olabilir; örneğin orak hücreli anemilerde damar içi ve damar dışı hemoliz birlikte görülmektedir. Akut intravasküler hemoliz üç yolla oluşmaktadır (Tablo 1): - Antikor kompleman aracılı (IgM tipi) ; yanlış kan transfüzyonu - Toksin hemolizinler; Clostridial sepsis (lesitinaz aracılı eritrosit membran zedelenmesi), malaria, bartonellozis, babesiozis gibi protozoa enfeksiyonları - Travmatik; mekanik nedenler Tablo 1. Akut intravasküler hemoliz nedenleri Akut İntravasküler Hemoliz Transfüzyon reaksiyonları (ABO izoantikorlarına bağlı) Paroksismal noktürnal hemoglobinuri Eritrosit fragmantasyon bozuklukları Paroksismal soğuk hemoglobinurisi Enfeksiyonlara bağlı Malaria, Bartonellozis, Babesiozis Clostridial sepsis İlaç, kimyasal madde ve venomlar G6PD eksikliğinde ilaç reaksiyonları Favizm Kazanılmış otoimmun hemolitik anemi Termal zedelenme Hemolitik anemiler, hemoliz nedenlerine göre intrakorpuskuler ve ekstrakorpuskuler olarak da sınıflandırılabilir. Intrakorpuskuler hemolizde ; hemoliz nedeni eritrosit membranında, hemoglobin yapısında veya enzimatik işlevlerde meydana gelen bozukluklardır. Ekstrakorpuskuler hemolizde ise eritrosite karşı oluşan antikorlar hemoliz nedeni olabilmektedir. Etyolojiden bağımsız olarak hemolitik anemilerde ortak sorun olan kontrolsüz eritrosit yıkımı nedeniyle indirek hiperbilirubinemi, artmış ürobilinojen sekresyonu, LDH yüksekliği görülmektedir. Eritrosit yıkımına yanıt olarak artmış kemik iliği eritroid öncül hücrelerinin periferik kana çıkması sonucu olarak retikülositoz, makrositoz, polikromatofili ve normoblastlar görülür (Tablo 2). İntravasküler hemolizde hemoglobinemi, methemoglobinemi, methemalbuminemi, hemoglobinuri ve hemosiderinuri görülür. Hemoglobinemi oluşunca Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 13

14 HAZNEDAR R. Hemolitik Anemiler-Erişkin Olguda Yaklaşım Tablo 2. Hemolizin laboratuar bulguları Hemolizin laboratuar bulguları - Hb, Hct, lökositoz ve trombositoz - Retikülositoz - Periferik yayma bulguları Makrositoz Polikromatofili Sferositler Normoblastlar Bazofilik noktalanma Anormal şekilli eritrositler - Haptoglobulin - Kemik iliğinde eritroid hiperplazi - LDH, indirek bilirubin - Direk Coombs testi; Eritrosit membranına bağlanan IgG veya kompleman varlığını gösterir hem ve globin ayrılır, hem hemopeksin, globin ise haptoglobulin tarafından dolaşımdan uzaklaştırılır. Sonuç olarak kronik hemolizde haptoglobulin ve hemopeksin düzeyleri düşer. Masif intravasküler hemolizde ortaya çıkan hemoglobin glomerullerden α ve β dimerleri halinde filtre olur ve proksimal tubulüsten reabsorbe edilir. Proksimal tubuluslerden bu şekilde reabsorbe edilen hemoglobin, renal katabolizma ile üç dört gün sonra hemosiderin halinde idrarla çıkar. Kronik intravasküler hemolizlerde çok değerli bir bulgu olan hemosiderinuri, idrar sedimentinde tubuli epitel hücrelerinde prusya mavisi ile demir boyası yaparak gösterilebilir. Intravasküler hemoliz çok şiddetli ve glomerullerde filtre olan α ve β dimerleri proksimal tubuluslerin reabsorbsiyon kapasitesinin çok üstünde ise hemoglobinuri görülür (Tablo 3). Kronik hemolitik anemili hastalar genellikle anemi, sarılık, splenomegali, safra kesesi taşı ve periferik ülserler gibi bulgularla gelirler. Kazanılmış hemolitik anemiler Kazanılmış hemolitik anemiler başlığı altında ekstrakorpuskuler hemolitik anemiler anlatılacaktır. Kazanılmış hemolitik anemilerden intrakorpuskuler hemolizle seyreden iki istisna durum, paroksismal noktürnal hemoglobinuri ve karaciğer hastalıklarında görülen ve lipid membran anormallikleriyle seyreden spur hücreli anemilerdir (Tablo 4). Immun hemolitik anemiler Otoimmun hemolitik anemiler idiopatik olabildikleri gibi; ilaç ilişkili, hematolojik, otoimmun, Tablo 3. İntravasküler hemolizin laboratuar bulguları Intravasküler Hemoliz Laboratuar Bulguları Hemoglobinemi Methemoglobinemi Methemalbuminemi Hemoglobinuri Hemosiderinuri enfeksiyöz ve neoplastik durumlarla birlikte de görülebilir (Tablo 5). Genellikle 50 yaşından sonra daha sık görülürler. Çocuklukta en sık görüldüğü dönem paroksismal soğuk hemoglobinurisinin sık görüldüğü yaş dönemidir. Patofizyoloji En sık görülen otoimmun hemolitik anemi, eritrositlere 37ºC de bağlanan IgG tipinde antikorlarla oluşan hemolitik anemilerdir. IgG tipi antikorlar kompleman bağlayabilme özelliğine sahiptir, eritrosit yıkımı esas olarak dalaktaki Fc reseptör taşıyan makrofajlar aracılığıyla olmaktadır. IgM aracılı eritrosit yıkımı genellikle 37ºC nin altında ve kompleman aracılığıyla olmaktadır. Eritrosit yıkımı karaciğerde kompleman bağlayan makrofajlar aracılığıyla veya direk lizis şeklinde olmaktadır (Tablo 6). IgM aracılı otoimmun hemolitik anemi Mikoplazma ve Epstein-Barr (EBV) enfeksiyonlarının seyri sırasında görülebilmektedir. Soğuk aglutinin hastalığı; B hücreli lenfoproliferatif hastalıkların seyri sırasında ve IgM aracılığıyla olmaktadır. Hemolitik anemilerin bir kısmı IgM ve IgG antikorlarıyla oluşur, karma tip hemolitik anemilerde hemoliz daha ağırdır; prognoz kötüdür. IgA ile görülen hemolitik anemi oldukça nadir olmakla birlikte IgG aracılı oluşan mekanizma ile benzerdir. İlaç ilişkili immun hemolitik anemi İdiopatik ve ilaç ilişkili immun hemolitik anemilerin klinik ve laboratuar bulguları birbirine benzerdir. Bu nedenle hastaların ilk değerlendirmesinde ilaç kullanım öyküsü mutlaka sorgulanmalıdır. İlaç eritrosit membranına doğrudan bağlanabilir (örneğin; penisilin); immun kompleks oluşumuna neden olarak eritrosit membran zedelenmesine neden olabilir (örneğin; kinidin) veya ilaç eritrosit membran yapısını değiştirerek eritrosit membranının antijenite kazanmasını sağlar ve bu yolla antikor oluşumunu uyarabilir (örneğin; metil 14 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

15 Hemolitik Anemiler-Erişkin Olguda Yaklaşım HAZNEDAR R. Tablo 4. Kazanılmış hemolitik anemi nedenleri Kazanılmış hemolitik anemiler - İmmun Sıcakta etkin IgG antikor ilişkili Soğukta etkin IgM antikor ilişkili (soğuk aglutinin hastalığı) Paroksismal soğuk hemoglobinurisi (IgG antikor) İlaç ilişkili antikor (otoimmun ve hapten) - Enfeksiyonlar - İlaç, kimyasal madde ve venomlar - Fragmantasyon hemolizi Kalp ve büyük damar anormallikleri - Mikroanjiopatik hemolitik anemi (Trombotik mikroanjiopati) - Paroksismal noktürnal hemoglobinuri - Hipersplenizm - Diğer nedenler Membran lipid anormallikleri Termal nedenler Karaciğer hastalıkları Hipofosfatemi dopa). Kronik lenfositik lösemi tedavisinde kullanılan fludarabin ve pentostatin gibi ilaçlar immun hemolitik anemi yapabilirler. Ancak ilaç ilişkili antikorların belirlenmesi için uygulanan testlerin standardizasyonunun olmaması nedeniyle mevcut hemolizin ilaç ilişkili olduğunu kanıtlamak oldukça güçtür. Klinik ve Laboratuar Sıcak antikorlarla oluşan immun hemolitik aneminin kliniği akut ve gürültülüdür. Anemi ilişkili semptomlar, sarılık, karın ağrısı ve ateş görülebilir. Hafif splenomegali, hepatomegali ve lenf bezi büyümesi görülebilir. Anemi hafif orta derecede, normositik veya makrositiktir. Retikülositoz sıktır. Ancak folat eksikliği, enfeksiyon, myelofitizis gibi durumlarda retikülositopeni olabilir. LDH yüksekliği ve indirek hiperbilirubinemi değişik derecelerde olabilir. Periferik yaymada sferositler, fragmante eritrositler görülür. İdiopatik veya primer soğuk aglutinin hastalığında hastalarda hafif orta derecede anemi görülür; hemoliz soğukta artabilir. Periferik yaymada oda ısısında aglutine olan eritrositler görülmektedir. Soğuk aglutininler genellikle IgM yapısındadır. Ancak sözü çok edilen Donald-Landsteiner antikorunun IgG yapısında olduğu unutulmamalıdır. Tablo 5. Otoimmun hemolitik anemiler Otoimmun hemolitik anemiler Sıcak antikorla oluşan hemolitik anemiler İdiopatik Sekonder Enfeksiyonlar; viral Malign hematolojik hastalıklar; Lenfoproliferatif hastalıklar [kronik lenfositik lösemi, lenfomalar (Hodgkin ve Hodgkin dışı lenfoma)] Plazma hücre hastalıkları (Waldenstrom makroglobulinemisi) Akut lenfoblastik lösemi Kollogen doku hastalıkları; SLE, RA, skleroderma İmmun yetmezlikler Lenfoid kökenli olmayan maligniteler Otoimmun hastalıklar; tiroid hastalıkları, ülseratif kolit Soğuk antikorla oluşan hemolitik anemiler Soğuk aglutininler İdiopatik Sekonder (enfeksiyon, lenfoproliferatif hastalıklar, lenfoid kökenli olmayan maligniteler) Paroksismal soğuk hemoglobinurisi (Donald Landsteiner antikorları) Sifiliz Viral enfeksiyonlar Karma sıcak soğuk antikorlarla oluşan hemolitik anemiler İlaç ilişkili hemolitik anemiler Alfa metil dopa; eritrosit membran yapısını değiştirir Penisilin; hapten antikor aracılı mekanizma ile etki eder Kinidin Sulfonamidler; masum eritrosit tipi immun kompleks oluşumu ile etki eder İmmun hemolitik anemilerde %95 oranında direk Coombs pozitifliği görülmektedir. Ancak pozitif Coombs testi de hemoliz ve anemi çerçevesinde anlam kazanır. Eritrosit membranında >500 antikor olması durumunda laboratuar koşullarında Coombs pozitifliği gösterilebilmektedir. %40 oranında IgG, %45 oranında IgG ve kompleman, %10-15 oranında da C3 ile pozitiflik saptanmaktadır. Paroksismal soğuk hemoglobinurisinde direk coombs testi IgG ile genelikle negatifken; anti C3 ile zayıf pozitiflik göstermektedir. Tedavi İmmun hemolitik anemide tedavi amacı antikor oluşumunu azaltmak ve eritrosit yıkımını engellemektir. IgG aracılı sıcak antikorla oluşan immun hemolitik anemilerde glukokortikoidler ilk tedavi seçeneğidir. Glukokortikoidler antikor oluşumunu azaltır, eritrosit lizisini önler. Tedaviye genellikle 1 mg/kg/gün dozunda başlanır, yanıt elde edildikten sonra hızla doz azaltımına gidilir. Hastaların Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 15

16 HAZNEDAR R. Hemolitik Anemiler-Erişkin Olguda Yaklaşım Tablo 6. Sıcak ve soğuk antikorla oluşan otoimmun hemolitik anemilerde ayırıcı tanı Yaş Antikor tipi Sıcaklık Coombs testi Eritrosit yıkımı Tedavi Splenektomi Soğuktan korunma İmmunsupresif tedavi Sıcakta etkin antikorla oluşan hemolitik anemi IgG ± kompleman + 37 ºC Pozitif (IgG ve C3) Makrofaj fagositer sistemde, daha çok dalakta olur Prednizolon (1 mg/kg) Prednizolon tedavisine yanıtsız olanlarda yararlı (-) ± Soğukta etkin antikorla oluşan hemolitik anemi IgM, kompleman + 4 ºC Pozitif (C3, IgM) veya negatif Makrofaj fagositer sistemde, daha çok karaciğerde olur (-) üçte ikisinde steroide yanıt alınmaktadır; yaklaşık %20 sinde tam yanıt gözlenmektedir. Standart tedavinin etkili olmadığı vakalarda yüksek doz steroid denenebilir. 1 mg/kg dozunda steroid ile yanıt alınamama, düşük doz steroid ile mevcut yanıtın idame ettirilememesi ya da steroide karşı intoleranskontrendikasyon yaratan durum varlığında; 2-3 haftalık bir sürede splenektomi planlanmalıdır. Splenektomi öncesi pnömokok, meningokok ve hemofilus influenza aşıları yapılmalıdır. Hastaların üçte ikisinde splenektomi ile tam ve kısmi yanıt elde edilmektedir. Steroid ve splenektomi ile yanıt alınamayan hastalarda siklosporin, danazol, siklofosfamid, azotioprin ve intravenöz immunglobulin diğer tedavi seçenekleridir. Dirençli vakalarda anti CD20 Rituksimab uygulanabilmektedir. İdiopatik soğuk aglutinin hastalığında, soğuktan korunma genellikle semptomatik anemiyi düzeltmektedir. Çoğunlukla steroide yanıt vermediği için siklofosfamid ve klorambusil tedavileri faydalı olabilir. Hemolitik anemilerde transfüzyon Hemolitik anemide transfüzyon mutlak gerekli görüldüğünde yapılmalıdır. Sıcak ve soğuk otoantikorlar çapraz karşılaştırma testinde sorun yaratabilirler, ancak grup ve tip özgün eritrosit (-) Önemli ± süspansiyonu replasmanı tercih edildiğinde çoğunlukla transfüzyon ilişkili sorun yaşanmamaktadır. Otoimmun hemolitik anemilerin yaklaşık %35 inde görülen alloantikor oluşumu ve sıcak-soğuk antikorların birlikte bulunduğu durumlar istisnadır. Nadir olmakla birlikte masif hemolitik reaksiyon görülebilir. Transfüzyon yavaş yapılmalıdır. Soğuk aglutininlerin yol açabileceği olası hemoliz yönünden transfüzyon sırasında gerektiğinde kan ısıtıcı kullanılabilir. Paroksismal nokturnal hemoglobinuri Paroksismal noktürnal hemoglobinuri (PNH), açıklanamayan hemoliz olgularında, eşlik eden pansitopeni ve indüklenmemiş tromboz olduğunda düşünülmesi gereken tanılar arasındadır. Hematopoietik kök hücrelerin kazanılmış klonal bir bozukluğudur. Güney Asya da daha sık görülmektedir. Patofizyoloji Paroksismal noktürnal hemoglobinuri, glikozil fosfotidil inositol biosentezinin ilk basamağını katalizleyen enzimi kodlayan ve X kromozomunun kısa kolunda yer alan PIG-A geninde oluşan somatik mutasyonun neden olduğu bir kök hücre hastalığıdır. Membran bozuktur. Eritrositlerin yüzeyinde bulunan ve kompleman aktivasyonunu düzenleyen CD55 ve CD59 ekspresyonunun yokluğu altta yatan patolojik mekanizmadır. Bu membran proteinlerinin eksikliği sonucu PNH da eritrositlerin kompleman ilişkili hemolize karşı artmış duyarlılıkları mevcuttur. Hastalarda kompleman direnci normal olan eritrositler (PNH I), hafif etkilenmiş (PNH II) ve ağır etkilenmiş (PNH III) eritrositler ve komplemana tam duyarlı eritrositler birarada bulunmaktadır. Bunların birbirine oranı intravasküler hemolizin derecesini belirlemektedir. Paroksismal noktürnal hemoglobinuride prokoagülan aktiviteyi arttıran platelet aktivasyonu mevcuttur. CD59 eksikliği nedeniyle PNH plateletleri hiperaktiftir. Ayrıca PNH nötrofillerinde ürokinaz plazminojen aktivatör reseptörü eksiktir, bu nedenle intravasküler fibrinoliz sistemi bozulmuştur. Laboratuar bulguları Anemi genellikle makrositiktir. Ancak intravasküler hemolizin neden olduğu kronik üriner demir kaybı sonucu ortaya çıkan demir eksikliği ile ilişkili olarak normositik veya mikrositik de olabilmektedir. Altta yatan kemik iliği yetmezliğinin katkısı ile retikülositoz belirgin olmayabilir. Lökopeni ve/veya trombositopeni sıklıkla eşlik etmektedir. Günlük 16 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

17 Hemolitik Anemiler-Erişkin Olguda Yaklaşım HAZNEDAR R. demir kaybı 20 mg civarındadır. İdrarda hemosiderin mevcuttur. LDH düzeyi yüksektir. Eşlik eden başka klinik bozukluklar yoksa, genellikle kemik iliği incelemesinde eritroid hiperplazi izlenmektedir. Ancak aplastik anemi ve myelodisplastik sendrom ile örtüşen birlikteliklerde kemik iliği hiposelüler olabilmektedir. Tedavi ile düzelmeyen demir eksikliği mevcuttur. Kemik iliği depo demiri azalmıştır. Laboratuar tanısı Asit ham ve sükroz hemoliz testi ile kompleman duyarlı eritrosit klonu gösterilebilir. Sukroz hemoliz testi asit ham testine göre daha duyarlı olmakla birlikte özgüllüğü düşüktür. Akım sitometrik çalışma ile DAF (CD55) ve MIRL (CD59) ekspresyonlarının eksik olduğunun gösterilmesi ile kesin tanı konmaktadır. Ağır hemolizi olan ve transfüzyon alan hastalarda bu proteinlerin ekspresyonlarının eritrositlerden ziyade nötrofil ve monositlerde bakılması tanısal anlamda faydalı olabilmektedir. Klinik bulgular Kronik hemolitik anemi sık olmakla birlikte hemoglobinuri hastaların küçük bir yüzdesinde görülmektedir. Anemi değişik derecelerde olabilir. Hemoliz ataklarında sırt ve karın ağrısı, baş ağrısı ve ateş eşlik etmektedir. Enfeksiyonlar, cerrahi girişimler ve transfüzyonlar hemolizi arttırabilir. Ağır aplastik anemili ve MDS li olguların %20 sinde PNH klonu olduğu bilinmektedir. Trombotik komplikasyonlar hastalığın ilk bulgusu olabilir. Özellikle alışılmamış lokalizasyonlarda (hepatik ven, intraabdominal venler, serebral venler) tromboz tipiktir. Tedavi Kortikosteroidler, kompleman aktivasyonunu azaltarak hemolizi engelleyebilir. Genelde yüksek dozlara gereksinim olmaktadır. Yan etki oranını azaltmak için gün aşırı uygulama önerilmektedir. Demir replasmanı gerekebilir. Folik asit replasmanı mutlaka önerilmelidir. Yetersiz retikülosit cevabı olan hastalarda EPO ( ünite /haftada üç kez) kullanılabilir. Transfüzyon için lökositi azaltılmış kan ürünleri kullanılmalıdır. Transfüzyon ilişkili hemolitik reaksiyon öyküsü olmayan hastalarda yıkanmış eritrosit süspansiyonu önerilmemektedir. Tromboz gelişimi açısından dikkatli olunmalı, tespit edildiğinde agresif tedavi (trombolitik tedavi, heparin warfarin) edilmelidir. PNH klonu tedavi ile tamamen elimine edilmedikçe antikoagülan tedaviye devam edilmelidir. Trombozu olmayan hastalarda, cerrahi ve immobilizasyon durumlarında profilaktik antikoagülan tedavi uygulanmalıdır. Gebelikte terapötik dozda heparin uygulanmalıdır. Tromboz yokluğunda kronik antikoagülasyon önerilmemektedir. PNH ilişkili kemik iliği yetmezliğinde olguya AAA gibi yaklaşılmalıdır. ATG ve siklosporin ile immunsupresif tedavi ve allojeneik kök hücre nakli alternatif tedavi yaklaşımlarıdır. Destek tedavisi olarak EPO ve G-CSF uygulanabilir. Kompleman yolağının inhibiyonunu sağlayan monoklonal antikorlar güncel tedavi seçeneklerindendir. Eculizumab, C5 e bağlanarak C5b-9 oluşumunu engellemekte ve intravasküler hemolizi önlemektedir. Paroksismal noktürnal hemoglobinurisi olan hastalarda anemi ve anemi ilişkili semptomlarda belirgin düzelmeye neden olduğu; özellikle tromboz riskini önemli ölçüde azalttığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Prognoz Ortalama sağkalım yıldır. Trombotik olaylar, pansitopeni, >55 yaş kötü prognostik faktörlerdir. Myelodisplastik sendrom ve akut lösemiye dönüşüm sağkalımı belirgin ölçüde kısaltmaktadır. Eritrosit fragmantasyonu sonucu oluşan hemolitik anemiler Eritrositlerin damar içinde parçalanması ve lizisi sonucu oluşan hemolitik anemilerdir. Etyoloji çok faktörlüdür. Eritrosit hasarı sonucu eritrositler periferik kan yaymasında tipik kresentik, üçgen ya da mikrosferosit şeklinde şistosit adı verilen hücreler şeklinde görülürler. Şistositler karaciğer ve dalak makrofajları tarafından yok edilirler. Laboratuvar bulguları intravasküler hemolizi desteklemektedir. Düşük haptoglobulin düzeyi, indirek hiperbilrubinemi tipik bulgulardır ve hemolizin ağırlığına göre dereceleri değişebilir. Hemoliz ağır ve kronik olduğunda, idrarda hemoglobin ve hemosiderin tespit edilebilir. Etyolojide enfeksiyöz, immun, kimyasal ve fiziksel faktörler rol oynamaktadır. Kalp ve büyük damarlar Kalsifik ve stenotik kalp kapaklarında hafif düzeyde hemoliz görülebilir. Mekanik kalp kapaklarında, zamanla oluşan prostetik kapak disfonksiyonu ve perivalvüler regurjitasyon intravasküler hemolize neden olabilir. Zedelenmiş kapak yüzeyi Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 17

18 HAZNEDAR R. Hemolitik Anemiler-Erişkin Olguda Yaklaşım Tablo 7. Mikronjiopatik hemolitik anemi nedenleri Mikroanjiopatik Hemolitik Anemi (Trombotik Mikroanjiopati) - Trombotik trombositopenik purpura - Hemolitik üremik sendrom - Gebelik ve HELLP sendromu - Dissemine karsinomatozis - Kemoterapi ilişkili (Platin, Mitomisin C) - Transplantasyon ilişkili (Siklosporin A, FK-506) - Malign hipertansiyon - Dissemine intravasküler koagülopati (DIC) trombüs oluşumu için zemin hazırlayabilir. Eşlik eden kalp yetmezliği ve kalp debisinin arttığı durumlarda hemoliz daha şiddetli olabilmektedir. Son zamanlarda kullanılan biosentetik kapaklarla trombüs riski ve travmatik hemoliz riski azalmaktadır. Kardiyopulmoner bypass operasyonu sonrasında oluşan fiziksel hasar ve kompleman hasarı sonucunda da intravasküler hemoliz görülebilmektedir. Mikroanjiopatik hastalıklar İntrensek mikrovasküler hasar sonucu oluşan erirosit fragmantasyonu mikroanjiopatik hemolitik anemi olarak adlandırılır. Trombotik trombositopenik purpura ve hemolitik üremik sendrom bu grupta sayılabilecek hastalıklardır. Damar endotelinde platelet mikrotrombüslerinin birikimi sonucu tipik klinik prezentasyon oluşmaktadır. TTP nin etyopatogenezinde; ADAMTS13 adı verilen ve von Willebrand faktörü parçalayan bir metalloproteinaza karşı oluşan antikorların rol oynadığı gösterilmiştir. ADAMTS13 eksikliği veya yokluğu sonucunda platelet agregasyonu artarak mikrovasküler trombüs oluşumuna neden olmakta; platelet tüketimi, hemoliz ve mikrovasküler oklüzyon oluşmaktadır. Mikroanjiopatik hemolitik anemi, trombositopeni, ateş, renal yetmezlik ve mental değişiklikler klinikten sorumludur. Trombotik trombositopenik purpura ; eklampsi, HELLP sendromu, gebeliğin akut yağlı karaciğeri ile karışabilir. Çeşitli ilaçlar, özellikle antineoplastik ajanlar TTP - HÜS benzeri tablo oluşturabilmektedirler. Mitomisin C, platin doğrudan endotelyal zedelenme yaparak mikroanjiopatik hemolitik anemi oluşturur. FK 506 (takrolimus), siklosporin A, tiklodipin, klopidogrel gibi ilaçlar da benzer bir tablo oluşturabilmektedir (Tablo 7). Sepsis, obstetrik durumlar ve malignitelerde yaygın damar içi pıhtılaşma tablosu oluşabilmektedir. Yaygın damar içi pıhtılaşma durumunda koagülasyonun aktivasyonu sonucu trombin oluşumu artmakta ve oluşan fibrin parçacıkları arteriol, venül ve kapillerlerde birikmektedir. Mikroanjiopatik hemolitik anemi, bu sendromun bir parçasını oluşturmaktadır. Yaygın maliniteli hastaların %5 inde yaygın damar içi pıhtılaşma ve eşlik eden mikroanjiopatik hemolitik anemi görülmektedir. Musin üreten adenokarsinomlarda direk vasküler hasar ve beraberinde fibrin birikimi izlenmektedir. Akut promyelositik lösemide promeylositik granüllerden salınan doku faktörünün başlattığı yaygın damar içi pıhtılaşma süreci mevcuttur. Yaygın damar içi pıhtılaşmaya neden olan etkenin tedavisi ile hemoliz de çoğunlukla tedavi edilebilmektedir. Sistemik lupus eritematozus, skleroderma ve poliarteritte mikroanjiopatik hemolitik anemi görülebilmektedir. Vaskulitler, malign hipertansiyon, dev kavernöz hemanjiomlar (Kasabach Merritt sendromu) gibi hastalıklarda da mikroanjiopatik hemolitik anemi eşlik edebilmektedir. Kimyasal ve fiziksel etkenlere bağlı hemolitik anemi Kimyasal etkilerle oluşan hemolitik reaksiyonlara örnek olarak hiperbarik oksijen tedavisi, arsenik hidroklorid, kurşun intoksikasyonu, Wilson hastalığı verilebilir. Termal hasar, iyonize radyasyon, ağır hipofosfatemide ise eritrositlerde oluşan fiziksel hasar ile ilişkili olarak hemoliz görülebilmektedir. Enfeksiyonlarla ilişkili hemolitik anemiler Enfeksiyonlar çeşitli mekanizmalarla hemolize neden olmaktadır. Paraziter enfeksiyonlarda olduğu gibi direk etkiyle, toksinler ve antikorlar aracılığıyla ve hipersplenizmle ilişkili olabilmektedir. Glukoz 6 fosfat dehidrojenaz eksikliği olan hastalarda kullanılan antibiyotiklerle ilişkili de hemoliz gelişebilmektedir. Bakteriler aracılığıyla oluşan eritrosit membran hasarı Anaerobik yüzeyel enfeksiyonlar, travma, septik abortus, postpartum sepsis, akut kolesistit gibi tablolarda görülen clostridium enfeksiyonlarında salgılanan alfatoksin ile eritrosit membranının lipid tabakası hasar görmekte ve hemoliz oluşmaktadır. Karaciğer ve böbrek yetmezliği yüksek mortalite oranları ile birliktedir. 18 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

19 Hemolitik Anemiler-Erişkin Olguda Yaklaşım HAZNEDAR R. Gram pozitif ve gram negatif bakteriler aracılığıyla oluşan hemolitik anemiler Streptokok, stafilokok, pnömokok ve enterokok türleri tarafından oluşturulan septisemi ve endokarditte hemolitik anemi görülebilmektedir. Salmonella enfeksiyonlarında da eritrositlerin direk bakteriyel aglutinasyonu eritrositlerin dalak ve karaciğer makrofajları tarafından parçalanmasına neden olmaktadır. Enfeksiyonlar aracığıyla oluşan immun hemoliz Mikoplazma pnömonisinde eritrosit I antijenine karşı oluşan IgM yapısında soğuk aglutininler mevcuttur. Hemolitik anemi genellikle hastalığın ikinci ve üçüncü haftasında oluşmaktadır. Direk Coombs testi kompleman için pozitiftir. Mikoplazma pnömonisi ilişkili hemolitik anemi çoğunlukla hafif, kendini sınırlayan ve geçici özelliğe sahiptir. Nadiren ağır formlarda kortikosteroid tedavisi veya plazmaferez gerekmektedir. Epstein Barr virus enfeksiyonlarında da soğuk aglutinin ilişkili hemoliz görülebilmektedir. Sitomegalovirus, Herpes Simpleks virus, Rubeola ve Influenza A virus enfeksiyonlarına da hemolitik anemi eşlik edebilmektedir. Sitomegalovirus enfeksiyonlarında farklı olarak IgG tipi sıcak antikorlarla hemoliz oluşmaktadır. hücre içine girer. Enfekte eritrositler dalak tarafından parçalanır. Plazmodium vivaks ve ovale retikülositleri enfekte ederken, Plazmodium malaria sadece olgun eritrositleri, Plazmodium falsiparum ise tüm eritrositleri enfekte edebilmektedir. Babesiosis, Bartonellosis gibi protozoa enfeksiyonlarında da hemolitik anemi görülebilmektedir. Kaynaklar 1. Hoffman R. Hematology Basic Principles and Practice, Third Edition. Chapter 34 35, P American Society of Hematology - Self Assessment Program, Second Edition. Chapter 6, P American Society of Hematology - Self Assessment Program, Third Edition. Chapter 6, P Gehrs BC et al. Autoimmune hemolytic anemia. Am J Hematol 2002; 69: Gordon LI et al. Thrombotic microangiopathy manifesting as thrombotic thrombocytopenic purpura/ hemolytic uremic syndrome in the cancer patient. Semin Thromb Haemost 1999; 25: Rosse WF et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria as a molecular disease. Medicine (Baltimore) 1997; 76: American Society of Hematology Education Program Book, P , Parazitik enfeksiyonlarla ilişkili hemoliz Hemolitik aneminin en sık enfeksiyöz nedeni sıtma enfeksiyonudur. Plazmodium vivaks eritrosit membranındaki Duffy antijen bölgesine bağlanır ve Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 19

20 Endotelyal Progenitor Hücreler Nerbil KILIÇ Internal Medicine, Department of Hematology/Oncology/Bone Marrow Transplantation, University Hospital Hamburg, Germany Bu çalışmamızda human adult vasküler duvar bölge kökenli düz kas ile adventisya tabakası arasında bulunan endoteliyal precursor hücreler ile progenitor kök hücrelerini ve bunların hematopoetik hücrelere ve makrofajlar gibi local immün hücrelere olan farklılaşma kapasitesini araştırdık. Bu bölgede çoğunlukla CD34 positif fakat CD31 negatif progenitor hücreler bulunur ki, bunlar hem hücre dışı yapılan ex vivo (kültür çalışması) ortamda kapiller oluşumu ve hem de açık bir şekilde tümör hücreleri tarafından kapiller oluşumunun yenilenmesini sağlamaktadır. Bu elde ettiğimiz sonuçlar göre, human adult damar duvarında vaskülojenik tabaka bulunduğunu ve muhtemelen bu tabakanın tümör vaskülarizasyonunda ve local immün yanıtta postnatal vaskülogenesis ten sorumlu progenitor kök hücrelerinin kaynağı olduğunu söyleyebiliriz. 20 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

21 Hematopoez Gülersu İRKEN Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültes, Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, İzmir H ematopoez tüm dokulara oksijen sağlanmasından bağışıklık ve hemostaza kadar farklı işlevleri olan çeşitli hücrelerin yapımıyla sonuçlanan, oldukça karmaşık bir süreçtir. İnsan vücudu her gün milyarlarca eritrosit, lökosit ve trombosit yaparak eksilenleri yerine koyar. Enfeksiyon, kanama gibi durumlarda bu kapasitesini daha da artırır. Fetal hayatta ve doğumdan sonraki dönemde hematopoezin yeri ve düzenlenmesi erişkinden çok farklıdır. Klinisyenlerin bu bilgilere sahip olarak fetal hayat, yenidoğan, çocukluk çağı ve erişkindeki hematolojik değerleri doğru yorumlaması gerekir. Gelişimsel hematopoez Embriyoda hematopoez ilkel damarlardan gelişen hemojenik endotel/hemanjiyoblast ile başlar. Hematopoetik öncüller sonra yolk kesesi, dorsal aort çevresindeki bölge olan, aort/gonad/mezonefroz (AGM) ve muhtemelen allantois ile plasentaya doğru göç eder. Gebeliğin ortalarında karaciğer en önemli hematopoez organı ve hematopoetik kök hücrelerinin (HKH) çoğalma ve farklılaşma yeridir. Kemik iliği ise intrauterin 7. aydan itibaren yaşam boyu hematopoez görevini üstlenir (Şekil 1). Yolk kesesinden ilk hematopoez dalgası ilkel eritropoez şeklinde başlar. Bu eritrositler büyük ve nükleuslu olup embriyonik hemoglobinleri içerir. İlkel eritropoez geçicidir ve kısa sürede yerini fetal ve erişkin eritropoeze (definitif) bırakır. Fetal karaciğerdeki HKH deki mitoz kemik iliğindeki HKH ye göre daha aktiftir. Kemik iliğindeki HKH ler ise daha çok istirahat (G0) fazındadır. Kemik iliği ve hematopoetik kök hücreler Kemik iliği kemiğin medüller kavitesine yerleşmiştir. Doğumdan sonraki ilk yılda hematopoez Şekil 1. Gelişimsel hematopoez hem aksiyal hem de radiyal iskelette vardır. Uzun kemiklerde hematopoetik doku giderek azalır. Onbeş yaşından sonra aksiyal iskelette kemik iliği daha aktiftir. Hematopoez artık uzun kemiklerin proksimal uçları, kafa kemikleri, vertebra, sternum, kostalar ve iliyak kemikler ile sınırlıdır. El ve ayak kemiklerinde yağ hücreleri hematopoetik hücrelerin yerini alır (sarı ilik). Erişkinde HKH lerin büyük çoğunluğu kemik iliğindedir. Daha azı karaciğer ve dalak gibi ekstramedüller organlardadır. Kemik iliğinin damar desteği besleyici arterden kaynaklanır ve tüm medüller bölgeye dağılır. Besleyici arterin arteriyolleri kapillerlere dallanır ve bunlar da ince duvarlı sinüzoidal ağ oluştururlar. Arterler oksijeni, besin maddelerini ve büyüme faktörlerini kemik iliğine taşır. Sinüzoidlerin yapısı içte endotel hücre tabakası, bazal membran ve dışta adventisyal retiküler hücrelerden meydana gelir. Kemik iliğindeki yağ hücreleri adventisyal hücrelerden kaynaklanır. Sinüzoidler hematopoetik hücrelerin venöz Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 21

22 İRKEN G. Hematopoez Şekil 2. Erişkinde kemik iliği ve dalakta hematopoez dolaşıma geçmesine izin veren özel damarlardır. Hematopoetik hücreler vasküler sinüsler arasına kordonlar oluşturacak şekilde yerleşirler. Kemiğin küçük çıkıntıları trabeküler kemikte hematopoezin oluştuğu ve HKH lerin bulunduğu gözenekli kemik matriksi oluşturur. Dalakta HKH ler kırmızı pulpada sinüzoidlerin çevresindedir. Beyaz pulpada yoktur. Burası lenfosit ve antijen sunan hücreler içerir (Şekil 2). Megakaryositler vasküler sinüslerin dış yüzeyine yayılır ve sinüs aralıklarından trombositler doğrudan kana verilir. Eritroblastlar ayrı adacıklar oluşturacak şekilde, makrofajların çevresinde ve sinüslere yakın yerleşirler. Granülosit öncülleri vasküler sinüslerden uzak hematopoetik kordonun derinlerinde bulunurlar. Lenfosit ve makrofajlar ise arterler çevresinde hematopoetik kordonun merkezine doğru yoğunlaşırlar. Hematopoetik kök hücreler kemik iliğinde 1/10.000, periferik kanda 1/ , kordon kanında ise 1/100 oranındadır. Morfolojik olarak lenfosite benzeyen ancak mikroskopta kesin ayrımı mümkün olmayan belirgin nükleoluslu, bazofilik ve granülsüz sitoplazmalı hücrlerdir. Kemik iliğindeki hematopoetik kök hücreler: 1. Kendini yenileyebilir (Self renewal) 2. Çok yönlü farklılaşabilir (Pluripotent) 3. Kemik iliğinden dolaşıma geçebilir (Mobilizasyon) veya tam tersi dolaşımdan kemik iliğine dönebilir (Homing) 4. Apoptoza gidebilir 5. Özel şartlarda non-hematopoetik hücrelere farklılaşabilir (plastisite) Hematopoetik öncül hücrelerin kaderini sitokinler, transkripsiyon faktörleri, sinyal dönüştürücüler, epigenetik düzenleyiciler, anti-apoptotik proteinler tayin eder. Hematopoetik kök hücrenin kendini mitoz yolu ile kopyalamasına kendini yenileme, self renewal denir. Fetal karaciğerde hematopoetik kök hücreler simetrik hücre bölünmesi (Bir HKH nin kendine benzer iki hücre kopyalaması) ile daha çabuk çoğalır. Halbuki kemik iliğindeki HKH daha çok asimetrik bölünme (Bir HKH nin biri kendi ile ayni, diğeri daha farklılaşmış bir hematopoetik öncül hücre oluşturması) gösterir. Bu farklılıkların nedeni mikroçevrenin aynı olmamasıdır. Hematopoetik kök hücrenin kendini yenilemesinde kök hücrelerdeki telomeraz aktivitesi önemli rol oynar. Telomerler kromozomların sonlarında bulunan ve telomeraz enzimi ile uzatılan DNA bölgeleridir. Telomeraz aktivitesi hücrelerin proliferasyonu için gerekli olup yaşlandıkça aktivite azalarak telomerler kısalır. Hematopoetik kök hücrelerin telomeraz aktivitesi olmasına rağmen bu aktivite de sınırlıdır. Tekrarlayan hücre bölünmeleri ve özellikle stres sırasında yetersiz kalır. HKH ler oldukça heterojendir. Çeşitli çalışmalarda en iyi engrafmanın istirahat fazındakilerle (G0/G1) sağlandığı görülmüştür. Normal kemik iliğindeki HKH lerin yaklaşık %75 i istirahat fazındadır. 22 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

23 Hematopoez İRKEN G. Tablo 1. Hematopoezde rolü olan sitokinler A) Koloni stimüle edici faktörler D) Hematopoetik aktivitesi olan yeni faktörler Granülosit koloni stimüle edici faktör (G-CSF) Notch ligandları Granülosit-makrofaj koloni stimüle edici faktör (GM-CSF) Wnt ailesi Makrofaj koloni stimüle edici faktör (M-CSF) Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ailesi İnterlökin-3 (IL-3) E) Hematopoezi baskılayıcı sitokinler Eritropoetin (Epo) Kemokinler Trombopoetin (Tpo) İnterferonlar İnterlökin-5 (IL-5) Tümör nekroze edici faktör-α (TNF-α) Ek uyarıcı sitokinler: Transforme edici büyüme faktörü-β (TGF-β) Stem cell faktör (SCF) F) Hematopoetik dizilerin gelişiminde aktif olan sitokinler Flt3 Ligand (FL) Eritropoez: Epo, SCF, IGF-1, IL-9, IL-3, Tpo İnterlökin-6 ailesi (IL-6, IL-11, LIF, Oncostatin M) Megakaryopoez: Tpo, IL-3, IL-6, IL-11, LIF, SCF, Epo B) Hematopoetik aktivitesi olan diğer interlökinler Mast hücresi oluşumu: IL-3, SCF, IL-10? IL-1, IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-10, IL-12, IL-17, IL-20 Eozinofil oluşumu: IL-5, IL-3, GM-CSF, SCF C) Hematopoetik aktivitesi olan klasik büyüme faktörleri Granülopoez: G-CSF, GM-CSF, IL-3, SCF, IL-6 İnsülin benzeri büyüme faktörü-1 (IGF-I), IGF-II Basic fibroblast büyme faktörü (b-fgf) Makrofaj oluşumu: M-CSF, GM-CSF, IL-3 Lenfosit yapımı: IL-7, FL, SCF, SDF, SDF-1, IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, IL-13, IL-15 Hepatosit büyüme faktörü (HGF) Trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF) Hematopoetik kök hücrelerde baskın olarak bulunan antijenik proteinler ve glikoproteinler a) CD34: kda luk, glikoprotein yapısındadır. Hücrenin adezyonu ve/veya hücre siklusunu durdurmada aracıdır. Ancak kök hücreler için spesifik değildir. CD34+ hematopoetik hücrelerin sadece küçük bir kısmı (%1) pluripotent kök hücrelerdir. b) CD90; Thy 1: T hücrelerinin stromal hücrelere adezyonunda görevlidir. c) CD117; c-kit reseptör: Primitif hematopoetik hücrelerin yaşamı ve çoğalmasında yardımcıdır. d) CD133: 115 kda luk, hücre yüzey glikoproteinidir Nöroepitelyal hücreler ve HKH de bulunur. e) CD110: Trombopoetin reseptörü (c-mpl): Bütün yeniden çoğalan HKH de mevcuttur. f) CD164: Hücre yüzey siyalmüsinidir. HKH lerin çoğalmasını inhibe eder. Hematopoetik kök hücrelerde bulunmayan, bir diziye yönlenmiş öncüller ve olgun kan hücrelerinde bulunan membran proteinleri ve monoklonal antikorlar; CD38, HLH-DR, CD3, CD4, CD5 veya CD8 T lenfositlerde, CD11b, CD14, Gr-1 makrofaj ve granülositlerde, CD10, CD19, CD20 B lenfositlerinde, Glikoforin A ve Ter 119 eritroid seridedir. Bu monoklonal antikorların negatif olduğu hematopoetik kök hücreler Lin olarak adlandırılır. Hematopoetik kök hücrelerin kendini yenileyebilen ve biraz daha yönlenmiş, kendini yenileyemeyen, multipotent kök hücrelerden (MKH) ayırt edilmesinde lenfosit aktivasyon sinyal molekülleri (SLAM) ailesinin yüzey reseptörlerinin gösterilmesinin yararlı olduğu son yıllarda anlaşılmıştır. Buna göre hematopoetik kök hücrelerde CD 150+, CD 244-, CD 48- iken multipotent kök hücrelerde CD150-, CD244+, CD48-, Bunlardan biraz daha farklılaşmış kök hücrelerde ise CD150-, CD244+, CD48+ dir. Hematopoetik ve mikroçevre adezyon molekülleri ve reseptörleri Hematopoetik kök hücreler çok çeşitli sitokin ve adezyon molekülleri için reseptörler içerir. Bu Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 23

24 İRKEN G. Hematopoez GM-CSF çeşitli doku ve hücrelerden yapılır. Bazı sitokinler belli hücre serisine spesifiktir. Ancak kök hücre ve megakaryosit öncülleri gibi bazı hücrelerin çoğalmak için birçok sitokinin eşzamanlı etkisine ihtiyacı vardır. Tablo 1 de hematopoetik sitokinler, şekil 3 te ise hematopoetik kök hücrenin olgun kan hücrelerine farklılaşması ve bazı önemli sitokinler görülmektedir. Kemokinler Şekil 3. Hematopoez Hematopetik kök hücre (HKH) ya kendini yeniler veya myeloid kök hücre (MKH) ile lenfoid kök hücreye (LKH) farklılaşır. Bu hücreler iki yönlü farklılaşabilen; Megakaryosit- Eritroid öncüller (ME), Granülosit-Monosit öncüller (GM), T ve NK öncüller (T, NK) ve B öncülleri (B) yaparlar. Bunlarda diziye yönlenmiş öncül hücrelere ve daha sonra da olgun kan hücrelerine farklılaşırlar. Ancak HKH den MKH ye farklılaşma öncesinde MegK-Eritroid (ME) öncüllerin ayrılabileceğini gösteren alternatif hematopoez şemaları da bildirilmektedir. Granülositik seride (G) eozinofiller için IL5, bazofiller ve mast hücreleri için SCF, nötrofiller için G-CSF etkilidir. reseptörler kemik iliği sinüzoidal boşluklarında hücrelerin, hücrelere ve matriks komponentlerine yapışmasına yardım eder. Bu yapışmalar HKH lerin kemik iliğine dönüşüne (homing), yerleşmesine, yaşamasına ve dengeli çoğalmasına katkıda bulunur. İntegrin, siyalomusin, immunoglobulin süper ailesi, lektin, hiyaladherin gibi çok çeşitli hücre adezyon molekülleri tanımlanmıştır. Hematopoetik sitokinler Hematopoetik hücrelerin yapımı protein veya glikoprotein yapısındaki sitokin adı verilen moleküller ile sağlanır. Bunlar hematopoetik hücreler üzerinde bulunan özel reseptörleri ile bağlanıp intrasellüler sinyali başlatarak hücrelerin yaşamı, çoğalması, farklılaşması, olgunlaşması ve fonksiyonel aktivitelerini kontrol eder. İçlerinde sitokinler ve koloni stimülan faktörlerin de bulunduğu birçok büyüme faktörü tanımlanmıştır. Bunların çoğu kemik iliğinden salgılanmakta ancak bazıları birçok farklı doku ve hücrelerden yapılıp kan yolu ile iliğe ulaşmaktadır. Örneğin eritropoetin daha çok böbrek, trombopoetin karaciğerden yapılırken Kemokinler sitokin ailesinden, küçük moleküllerdir. Çeşitli biyolojik olaylarda düzenleyici olarak görev alan ve 50 nin üzerinde üyesi ve 20 nin üzerinde reseptörü tanımlanmış olan kemokinler; molekülün N-terminalindeki sistein aminoasidinin pozisyonuna göre CC ve CXC olarak isimlendirilirler. Hematopoezi genellikle baskılayıcı, daha az arttırıcı olarak görev alırlar. Bunlardan makrofaj inflamatuvar protein-1α nın (MIP-1α, yeni isimlendirme ile CCL3) CFU-S e inhibitör etkisi tanımlanmış daha sonra myeloid kök hücre, BFU-E ve CFU-GM ye de inhibitör etkisi olduğu görülmüştür. Ayrıca 23 farklı kemokinin hematopoezi baskılayıcı etkisi olduğu bildirilmektedir. Kemik iliği stromal hücrelerinden izole edilen SDF-1 in (CXCL12) B hücrelerinin büyümesine stimülasyon yanında esas görevi HKH nin kemik iliğinden giriş çıkışını kontrol etmektir. CCL19 ve CCL21 ise makrofaj öncüllerine kemotaktik etki yapar. Hematopoezde transkripsiyon faktörleri Transkripsiyon faktörleri genlerin transkripsiyonunu düzenlemek için DNA üzerinde belli bir diziye bağlanabilen proteinlerdir. Bunlar diziye özgün DNA bağlanma proteini olarak da adlandırılırlar. Gen transkripsiyonunun artmasında (aktivatör) veya azalmasında (represör) görev alırlar. İntrauterin ve doğumdan sonraki hematopoezde de transkripsiyon faktörlerinin önemli rolleri vardır. Bunlar hematopoez bölgeleri değiştikçe farklılık gösterirler. Bu konudaki bilgiler daha çok geni nakavt edilmiş fareler ve diğer model organizmalarda (zebrafish, civciv, Drosophilia) yapılmış araştırmalardan elde edilmiştir. Hematopoez için önemli olan transkripsiyon faktörleri özel bir subgrup olmayıp neredeyse tüm DNA bağlayıcı proteinleri kapsar. Hematopoetik sistemde bu faktörlerin önemli bir özelliği çoğunun kromozomal translokasyonlar veya hematopoetik malignensilerin somatik mutasyonlarından etkilenmesidir. Ayrıca farelerde bu faktörlerin 24 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

25 Hematopoez İRKEN G. Şekil 4. Kemiğin osteoblastik ve vasküler nişi deneysel genetik manipülasyonlarıyla malignensiye yol açtıkları görülmüştür. Hematopoetik kök hücre transkripsiyon faktörlerinden MLL, Runx1, TEL/ETV6, SCL/tal 1 ve LMO2 nin lösemide görülen translokasyonla ilişkisi bilinmektedir. Bu durumlarda translokasyonlar ya o bölgedeki gen ekspresyonunu bozmakta (örneğin T hücreli ALL de SCL/tal 1 ve LMO2) veya kimerik füzyon proteinlerini (örnek ALL veya AML ile ilişkili MLL, Run X1, TEL/ETV6) yapmaktadırlar. Hematopoetik öncüllerdeki transkripsiyon faktörleri ile hücrenin fenotipi intrensek olarak belirlenir. Kan hücrelerinin üretimi ve haraplanması arasındaki denge de transkripsiyon faktörleri tarafından kontrol edilir. Transkripsiyon faktörleri arasında kan hücrelerinin farklılaşması açısından rekabet vardır. Örneğin GATA-1 ekspresyonu kök hücrenin megakaryositik eritroid öncüllere, PU-1 ise lenfoid myeloid öncüllere dönüşmesini sağlamaktadır. Myeloid faktör CCAAT/Enhancer Binding Protein (c/ebpα) lenfoid kök hücreyi granülosit/monosit serisine doğru yönlendirmektedir. GATA-1 in kaybı megakaryosit-eritroid öncüllerin maturasyonunu bozmakta ve akut megakaryoblastik lösemi gelişiminde rol oynamaktadır. Hematopoetik kök hücre mikroçevresi Kemik içindeki medüller boşluklarda vasküler alanlar, hematopoetik hücreler ve kemik iliğinin destek dokusunu oluşturan özel stromal hücreler vardır. Mezenşimal kaynaklı olan stromal hücreler (adiposit, fibroblast, osteoblast) hematopoetik kök hücreler için hücresel mikroçevreyi oluşturur. Kemik iliğinin mikrovasküler yapısı olan sinüzoidlerin duvarını tek tabaka halindeki endotel hücreleri yapar. Hematopoetik kök hücreler ilk kez 1978 de düşünülen ve son yıllarda daha iyi anlaşılan niş olarak bilinen bu fizyolojik mikroçevre ile karmaşık ilişki içindedir. Mikroçevrenin kök hücrelerini kemik iliğinde istirahat fazında tutma, kendini yenileme, farklılaştırma, streslerden ve aşırı çoğalmalardan koruma gibi önemli görevleri vardır. Kısaca niş kök hücrelerinin aktivitelerini denetler. İki tip niş tanımlanmıştır. 1. Osteoblastik (Endosteal) Niş: Osteoblastlar ve hematopoetik kök hücrelerden oluşur. Trabeküler kemiğin endosteal (iç) yüzeyinde yerleşmişlerdir. Son zamanlarda nöral hücreler ve osteoklastların da osteoblastik nişin öğeleri olduğu düşünülmektedir. HKH ler ortalama ayda bir hücre siklusuna girer. Osteoblast sayısı ile hematopoetik kök hücre sayısı paralel gider. Osteoporoz ve osteopenili hastalarda hematopoez azalır. Farelerde osteoblastların kaybı ile kemik iliği sellülaritesinin, HKH sayısının ve lenfoid, eritroid ile myeloid öncüllerin azaldığı gösterilmiştir. Osteoblastlar çok heterojen hücrelerdir. Osteositlerin öncülleri oval, endosteuma yayılanları ise iğ şeklinde ve N-cadherin içerir Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 25

26 İRKEN G. Hematopoez Tablo 2. Hematopoetik kök hücrelerin nişteki aktivitelerini düzenleyen bazı önemli moleküller Kök hücre nişindeki ligandlar HKH deki reseptörleri Fonksiyon N-Cadherin N-Cadherin(CD 45) Hücre adezyonu VCAM İntegrin (VLA4) Hücre adezyonu Anjiopoetin-1 Tie-2 HKH yi istirahatte tutar Jagged-1 Notch HKH kendini yeniler Wnt 3a Frizzled HKH kendini yeniler Ca+2 CaR HKH nin osteoblastik nişe dönüşünü sağlar SDF-1 (CXCL12) CXCR4 Homing, mobilizasyon Osteopontin Alfa, beta integrin (CD44) HKH proliferasyonunu azaltır SCF C-Kit HKH proliferasyonunu artırır ler. Hematopoetik kök hücre ile bu iğ şeklindeki osteoblastlar ilişkiye girer (Şekil 4). Embriyogenezde hematopoetik doku için kemik morfojenik protein (BMP) sinyali çok önemlidir. Farelerde kemik morfojenik protein (BMP) reseptör 1A (BMPR1A) inaktive edilince iğ şeklindeki osteoblastlar ve uzun süreli HKH ler (LT-HSC) artmaktadır. Keza parathormon ve parathormonla ilgili protein reseptörünün (PTHrP) artması da hematopoetik kök hücre sayısını artırmaktadır. HKH ile niş ilişkisinde birçok sinyal ve adezyon molekülleri görev alır. Bunlardan en iyi araştırılmış olanlar Tablo 2 de görülmektedir. Osteoblastlar ve HKH arasındaki N-cadherin ve İntegrin VCAM ilişkisi hücrenin adezyonunu sağlar. Ca+2 iyonları da HKH deki reseptörleri sayesinde (CaR) HKH lerin osteoblastik nişe göç etmesine yardım eder. CaR -/- farelere HKH lerin kemik iliğinde daha az, dolaşımda ve dalakta daha fazla olduğu görülmüştür. Kemik iliğinde HKH istirahat fazında tutmak için osteoblastik nişden anjiopoetin-1 (Ang-1) sinyali ve bunun kök hücrede reseptörü olan Tie-2 gereklidir. Osteoblastlardan anjiopoetine ek olarak sentezlenen osteopontin ve bunun HKH deki reseptörü olan alfa ve beta integrinlerle ilişkisi kök hücrenin çoğalmasını kısıtlar. Osteopontin HKH nin nişteki sayısını negatif etkiler. Osteopontin eksikliği yaratılan farelerde HKH sayısının arttığı gösterilmiştir. Notch HKH de bunun ligandı jagged-1 osteoblast ve diğer stromal hücrelerdedir. Notch/Jagged 1 aktivitesi artarsa HKH sayısı artar. Notch sinyali inhibe olursa HKH ler diferansiye olmaya başlar. Keza wnt sinyal yolu HKH lerin kendini yenileme- sinde ve ayrıca diferansiye adipositlerin sıklığını azaltıp osteoblastların artmasını sağlayarak osteoblastik nişin idamesine katkı yapar. 2. Vasküler Niş: Kemik iliği ve dalaktaki sinüzoidlerde endotel ve hematopoetik kök hücreler vasküler nişi oluşturur. Embriyogenezisde her iki hücre de ortak bir hücre olan hemanjioblasttan türemişlerdir. Endotel hücreleri ve HKH lerde ortak olarak CD31, CD34, CD133, vasküler endotelyal büyüme faktör reseptörü (VEGF)2 ve Tie-2 pozitiftir, Lenfosit aktivasyon sinyal moleküllerinden CD150+ HKH ler ile sinüzoidal endotel hücreleri birbirleri ile ilişkidedir. Osteoblastik niş HKH yi korur ve uzun süre istirahatte tutar. Vasküler niş ise osteoblastik nişten mobilize olmuş HKH lerin kısa süreli olarak kaldığı, çoğaldığı ve özellikle myeloid ve megakaryositer serinin farklılaştığı, olgunlaşarak dolaşıma girdiği bölgedir. Sinüzoidler tek tabaka halinde endotel hücrelerinden oluştuğu için kan hücreleri bunları kolaylıkla geçer. Endotel, osteoblast gibi stromal hücrelerden yapılan bir kemokin olan SDF- 1 (CXCL12) ve bunun hematopoetik kök hücrelerdeki reseptörü olan CXCR4, HKH lerin kemik iliğinden dolaşıma girmesi (mobilizasyon) ve osteoblastik nişe geri dönüşünde (homing) önemli rol oynar. Endotelde SDF-1 yüksek ise HKH transendotelyal göç eder, osteoblastlarda SDF-1 yüksek ise HKH osteoblastik nişe geri döner. Fibroblast büyüme faktörü (FGF- 1) de SDF-1 e benzer şekilde HKH yi yönlendirir. Klinikte yaygın kullanılan G-CSF ve siklofosfamid, SDF-1 i osteoblastlarda azaltıp periferal kanda artırarak hematopoetik öncül hücreleri dolaşıma mobilize eder. Ayrıca vasküler niş hematopoetik öncüllere besin öğeleri, büyüme faktörleri ve oksijen kon- 26 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

27 Hematopoez İRKEN G. santrasyonu açısından daha zengin bir mikroçevre oluşturur. Diğer önemli görevi kemik iliği stres halinde iken ve patolojik durumlarda dalakta yedek niş görevini üstlenmesidir. Kemik iliği yetmezliklerinde splenomegali ve ekstramedüller hematopoez bilinen bir olaydır. Hematopoetik kök hücre ve mikroçevre arasındaki karşılıklı moleküler etkileşim, özellikle genetik alt yapı daha iyi anlaşıldıkça, kök hücre nakillerindeki başarı, lösemide tedaviye direnç mekanizmaları ve tedavileri de gelecekte daha iyi olacaktır. Kaynaklar 1. Mikkola HK, Orkin SH. The journey of developing hematopoietic stem cells. Development 2006; 133: Huang X, Cho S, GJ Spangrade. Hematopoietic stem cells: Generation and self-renewal. Cell Death Differ 2007;14: Abboud CN, Lichtman MA. Structure of the marrow and hematopoetic microenvironment. In Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT (eds). Williams Hematology, 7th ed. New York: McGraw Hill, Inc;2006: Kiel MJ, Morrison SJ. Uncertainity in the niches that maintain haematopoetic stem cells. Nat Rev Immunol 2008;8(4): Kiel MJ, Yılmaz OH, Iwashita T, Yılmaz OH, Terhost C, Morrison SJ. SLAM family receptors distinguish hematopoietic stem and progenitor cells and reveal endothelial niches for stem cells. Cell 2005;121: Shaheen M, Broxmeyer HE. The Humoral Regulation of Hematopoiesis. In: Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen H, Silberstein LE, McGlave P (eds). Hematology: Basic Priciples and Practice, 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone;2005: Zimmermann S, Martens UM. Telomeres, senesce and hematopoietic stem cell. Cell Tissue Res 2008; 331: Metcalf D. Hematopoietic cytokines. Blood 2008;111: Broxmeyer HA. Chemokines in hematopoesis. Current Opin Hemat 2008;15: Kaushansky K Lineage-spesific hematopoietic growth factors. N Eng J Med 2006;354: Schofield R. The relationship between the spleen colony-forming cell and haemopoietic stem cell. Blood Cells 1978;4: Li Z, Li L. Understanding hematopoietic stemcell microenvironments. Trends Biochem Sci 2006;13: Haylock D N, Nilsson SK. Osteopontin: a bridge between bone and blood. Br J Haematol 2006;134: Tong Yin, Lingheng Li The stem cell niches in bone 2006 J Clin Invest 1:116: Arai F, Hirao A, Suda T. Regulation of hematopoietic stem cells by the niche Trends Cardiovasc Med 2005;15: Porter RL, Calvi LM. Communications between bone cells and hematopoetic stem cells. Arch Biochem Biophys 2008;473(2): Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 27

28 Akkiz Aplastik Anemi ve Tedavisi Yıldız YILDIRMAK Şişli Etfal Hastanesi, Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, İstanbul Aplastik anemi kemik iliğindeki kan hücrelerinin az yapılması veya hiç yapılamamasına bağlı olarak periferik kanda pansitopeni gelişmesi durumudur. İlk olgu 1888 de Ehrlich tarafından tanımlanmasına rağmen aplastik anemi terimi 1904 yılında Couffard tarafından kullanılmıştır. Aplastik anemiler edinsel, kalıtsal veya konjenital olabilir. Edinsel aplastik anemilerin sınıflandırılması Tablo 1 de görülmektedir. Epidemiyoloji Avrupada yapılan epidemiyolojik çalışmalarda edinsel aplastik anemi sıklığı yılda milyonda 2 olarak bulunmuştur. Çevresel faktörlere bağlı olarak değişiklik gösterdiğinden Asya da daha yüksek sıklıktadır (milyonda 4-7). Görülme yaşı yaşlar veya 60 yaş üzerinde zirve yapar. Erkek-kadın oranı 1:1 dir. Etyolojik faktörler Aplastik aneminin gerçek nedenini bulmak zor olabilir. İlişkili bir faktör saptanmadığında (%70) idyopatik olarak sınıflandırılmaktadır. Etyolojide DNA tamirinde, ilaç metabolizmasında ve virüslere immun cevapta genetik anormallikler sorumlu olabilir. İlaçlar İlaç ve kimyasal maddelere bağlı aplastik anemiler yer ve zamana göre değişiklikler gösterir. Çocuk hastalarda ilaçlara bağlı aplazi sıkığı düşüktür. Çünkü aplazi yapan antiepileptik ilaçlar, karbonik anhidraz inhibitörleri nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar ve bazı antibiyotikler dışında pek çok ilaç çocuk hastalarda kullanılmamaktadır. Tablo 1. Edinsel aplastik anemilerin sınıflandırması Sekonder Radyasyon İlaç ve kimyasallar Direk toksisite: Kemoterapi, benzen İdiosenkrazik: Kloramfenikol, antiinflamatuar ajanlar, antiepileptik ilaçlar, karbonik anhidraz inhibitörleri Virüsler Epstein Barr virüs Hepatit (non-a, non-b, non-c, non-e veya non-g ) HIV virüsü İmmun hastalıklar Eosinofilik fasiitis Hipoimmunglobulinemi Timoma Hamilelik Paroksismal nokturnal hemoglobinüri Myelodisplazi İdyopatik İlaçlara bağlı aplazi pek çok yolla ortaya çıkar. İlaçlar kemik iliğinde direk sitotoksik veya supressif etki gösterebilirler. Kanser kemoterapisinde kullanılan myelosupressif ilaçlar doza bağımlı olarak kemik iliği supresyonu yaparlar. İlaca bağlı aplastik anemilerde olay çoğunlukla idiosenkrazik olarak ilaç kesildikten haftalar, aylar sonra görülür. Kloramfenikol Doza bağlı ve idiosenkrazik kemik iliği supresyonunun birlikte görülebildiği örnektir. Doza bağlı toksisite hepatik ve renal hastalıklı olgularda ilaç karaciğerde inaktive olduğundan ve idrarla atıldığından çok çabuk görülür. Yüksek doz ve yüksek 28 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

29 Akkiz Aplastik Anemi ve Tedavisi YILDIRMAK Y. plazma düzeyleri reversibl eritropoez inhibisyonu ile karakterlidir. Bu toksik etki antibiyotik tedavisinin günlerinde oluşmakta, tedavi kesildiğinde düzelmektedir. İdiosenkrazik reaksiyonda ise ağır ve irreversibl olarak aplazi oluşmaktadır. Patogenezde kişisel yatkınlık olabileceği ileri sürülmektedir. Diğer ilaçlar Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlardan özellikle fenilbutazon, simetidin, diüretikler, antiepileptikler, karbonik anhidraz inhibitörleri aplastik anemiye yol açarlar Kimyasallar ve toksinler Benzen: Organik solventlerde bulunan tehlikeli bir çevresel maddedir. İnhalasyon ile alınması toksik etki yaratır.ağır aplastik anemi ve lösemiye yol açar. Benzen kemik iliğindeki yağ dokusunda birikir ve DNA hasarına yol açar Progenitörlerin sayısını azaltır ve stroma hasarına da yol açar. Diğer aromatik hidrokarbonlar İnsektisitler ve herbisitler içinde bulunan aromatik hidrokarbonlar aplastik anemiye yol açabilir İyonize radyasyon: Radyasyonun akut toksik etkisi nükleer bomba patlamaları, radyoaktif kazalar, reaktör kazaları ile kemik iliği aplazisi şeklinde görülür. Progenitör ve prekürsör hücrelerdeki hasarlanma yanında ağır DNA hasarı da gözlenir. Kronik radyasyona bağlı aplazi radyasyonun dozuna bağlıdır. Enfeksiyon ajanları Bakteriyel veya viral enfeksiyon geçiren hastalarda enfeksiyon sırasında veya sonrasında hafif pansitopeni gelişir. Bu enfeksiyonlar sırasında antibiyotikler ve diğer ilaçlar da kullanıldığından aplastik aneminin enfeksiyona mı, ilaca mı yoksa her ikisine mi bağlı olduğunu ayırmak güç olabilir. Hepatitler: Hepatitler kan hücrelerinde hafif bir depresyon yaratmalarına rağmen aplazi nadir bir sekeldir. Aplastik anemilerin %2-5 inden hepatitler sorumludur. En sık nona nonb enfeksiyonlarından sonra görülmekle birlikte hepatit A ve B enfeksiyonlarından sonra da aplastik anemi gelişimi bildirilmiştir. Hepatitlere bağlı aplastik anemi çoğunlukla ağırdır. Epstein Barr virüs: İnfeksiyoz mononükleoza yol açan bu virüs hastaların %1 inden azında pansitopenik komplikasyona yol açar. Sitomegalovirüs ve human herpesvirüs tip 6: Sitomegalovirüs invitro olarak kemik iliği stromal hücrelerini infekte ederek ve büyüme faktörü salgılama yeteneklerini inhibe eder. Herpesvirüs tip 6 da benzer şekilde hematopoetik progenitörleri inhibe eder. HIV virüsü: Virüs çoğunlukla sitopeniye yol açar, kemik iliği çoğunlukla sellüler ve displaziktir. Virüs direk olarak megakaryositleri inhibe eder. İnvitro olarak stroma fonksiyonlarını da etkiler. Virüs makrofajlardan tömör nekrozis faktör α yapımını uyararak da hematopoetik koloni oluşumunu inhibe eder. Patofizyoloji Aplastik anemi immun aracılı bir hastalıktır Kemik iliği hücrelerinin immun aracılı T hücreleri tarafından yıkımı: Aplastik anemili hastaların immun supressif tedaviye cevap vermeleri altta yatan immun patofizyolojinin en iyi kanıtıdır. Laboratuar çalışmalarında aplastik kemik iliğinden lenfositlerin uzaklaştırılmasının koloni sayısını arttırdığı gösterilmiştir. Ayrıca bu lenfositlerin normal kemik iliğine konulması in vitro olarak hemotopoezi baskılar. İmmunfenotipik olarak tanımlanan efektör hücreler Th1 sitokinleri, özellikle γ interferonu eksprese eden sitotoksik T lenfositleridir. İntraselüler interferon içeren CD 8 hücreler direk olarak dolaşımda gösterilmeyebilirler. CD8 pozitif, CD 28 negatif hücrelerin oligoklonal büyümesi 1.Flow sitometrik analizle T hücre reseptör Vβ altfamilyasının, 2.CDR3 boyundaki eğriliğin spektrotipik olarak gösterilmesi, 3.CDR3 bölgesinin diziliminin moleküler klonotip olarak gösterilmesi ile tanımlanır. Hastalarda birkaç Vβ altfamilyasının oligoklonal büyümesi gösterilmiştir.tedavi ile bu klon azalır veya kaybolur. Relapslarda çoğunlukla orijinal klon bazen de yeni klon ortaya çıkar. T hücre atağının kemik iliğine etkisi in vitro ve invivo olarak gösterilebilir. γ interferon ve tömör nekrozis faktör α in vitro olarak artan dozlarda insan hematopoetik progenitör sayısını azaltırlar. Sitokinler CD34 hedef hücrelerin hem mitoz siklusunu etkiler hem de apopitozu indükler Sitotoksik T hücreler İnterlökin 2 (IL-2) salgılayarak T lenfositlerin poliklonal büyümesine yol açar. Lenfositlerdeki Fas ligand ile Hematopoetik kök hücrelerdeki Fas reseptör aktivasyonu kök hücre Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 29

30 YILDIRMAK Y. Akkiz Aplastik Anemi ve Tedavisi lerde apopitoza yol açar. Interferon gamanın (IF γ ) diğer bir hemotopoezi baskılayıcı etkisi interferon regülatuar faktör 1 (IRF-1) yolu ile olur. Bu faktör hücre içindeki genlerin transkripsiyonunu ve hücrenin hücre siklusuna girmesini inhibe eder. Ayrıca interferon γ toksik bir gaz olan nitrik oksit yapımını indükleyerek kök hücre üzerinde ek bir toksik etki yaratır. Aplastik anemide T hücrelerin neden aktive olduğu açık değildir. Avrupa, Asya ve Amerika da yapılan histokompatibilite çalışmalarında aplastik anemili hastalarda HLA DR2 nin daha sık görüldüğü saptanmıştır. İmmun atak kemik iliği yetmezliğine neden olur.cd34 pozitif hücrelerin azalması yanında hücrelerin koloni oluşturmalarında yetersizlik gözlenir. Bu hücrelerin büyüme faktörlerine cevabı da yetersizdir. Aplastik anemilerin hastaların lökositlerinde telomerlerde kısalma gözlenir. Bu durum telomeraz genlerindeki mutasyonla ilgilidir. Mutasyon sonucunda telomeraz aktivitesi azalması ile telomer boyları kısalır ve kök hücreler daha kısa ömürlü olurlar. Telomer kısalması aplastik anemili hastaların 1/3 ile 1/2 sinde gözlenir. Ancak telomerle ilgili genlerde mutasyon %10 olgudan azında saptanmıştır. Öykü Ana semptomlar kan hücrelerinin azalmasına bağlıdır. Diş eti, burun kanaması, minimal travmalarla kolay morarma, ağır mensturasyon kanamaları görülebilir. Kronik anemiye bağlı halsizlık, aktivite azalması, veya egzersiz intoleransı olur. Ağır enfeksiyonlar çok sık görülmez. Tanıdan özellikle 1-12 ay önceki ilaç kullanımı, çevresel faktörler ve infeksiyon öyküsü alınmalıdır. Fizik inceleme Klinik bulgular altta yatan pansitopeninin ağırlığı ve süresine bağlıdır. Trombositopeniye bağlı olarak gelişen hemorajik bulgular ekimoz, peteşi ve mukoz membran kanaması şeklinde olabilir. Nötropeniye bağlı oral ülserler, bakteriyal enfeksiyonlar ve ateş erken dönemde nadiren görülür. Eritropoetik yetersizliğe bağlı solukluk, halsizlik ve taşikardi eritrositlerin yaşam süresi trombositlerden daha uzun olduğundan daha geç görülür. Lenadenopati, splenomegali ve ağır kilo kaybı sık görülmez, altta yatan başka bir hastalığı düşündürür. Kalıtsal kemik iliği anomalilerini ekarte etmek için kısa boy, konjenital anomaliler, hipo ve hiperpigmantasyonların veya distrofik tırnakların olup olmadığının değerlendirlmesi gereklidir. Laboratuar 1. Anemi:Normokromik, normositik 2. Retikülositopeni 3. Lökopeni:Granülosit sayısı çoğunlukla 1500/ mm 3 altında 4. Trombositopeni:Trombosit sayısı çoğunlıkla /mm 3 altında 5. Fetal hemoglobin hafif veya orta derecede yüksek 6. Kemik iliği a. Hemotopoetik hücrelerde belirgin azalma veya yokluk, onların yerini yağ dokusu, retikulum hücreleri, lenfositler, plazma hücreleri ve doku mastositlerinin alması b. Eritroid öncül hücrelerde diseritropoez ve megaloblastik değişiklikler c. Kemik iliği biyopsi kesin tanı için şarttır. Aspirasyon tekniğindeki yanlışlıklar yanında, granulomlar, myelofibroz ve löseminin ekarte edilmesi için gereklidir. d. Kromozom analizi normal olmalıdır. Fanconi anemisi ve myelodisplazik sendromun ekarte edilmesi için gereklidir. 7. DEB testi: Fanconi anemisini ekarte etmek için periferik kandan çalışılmalıdır. 8. Şeker-su testi, Ham testi, akım sitometrisi: Paroksismal nokturnal hemoglbinürünin ekarte edilmesi için gereklidir. 9. Karaciğer fonksiyon testleri: Hepatitin ekarte edilmesi için gereklidir. 10. Böbrek fonksiyon testleri: Böbrek hastalıklarının ekarte edilmesi için gereklidir. 11. Viral seroloji: Hepatit A,B,C, Epstein Barr virüs, Parvovirüs B19, varisella ve sitomegalovirüs antikor titreleri 12. İmmunglobulin düzeyleri, komplemanlar 13. Otoimmun hastalıkların değerlendirilmesi Antinükleer antikor, Coombs testi 14. HLA tipleri: Hasta ve ailesinden 15. Kan grubu ve subgruplar 16. Kuagulasyon testleri Tanı Ağır aplastik anemi tanısında kemik iliğinde normal selülaritenin %25 den az olması yanında 30 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

31 Akkiz Aplastik Anemi ve Tedavisi YILDIRMAK Y. Tablo 2. Granülosit, Trombosit ve retikülosit sayısına göre sınıflandırma Tip Granülosit Trombosit Retikülosit Aplastik anemi <1500 /mm 3 < /mm 3 < /mm 3 Ağır aplastik anemi <500 /mm 3 <20 000/mm 3 < /mm 3 Çok ağır aplastik anemi <200 /mm 3 < /mm 3 < /mm 3 Tablo 2 de görülen anomalilerden en az ikisinin olması gereklidir. Tedavi Destek Tedavi Kan ürünleri sensitizasyondan korunmak içindikkatli kullanılmalı, akraba donörlerden kaçınılmalıdır. Tüm kan ürünleri filtre edilmeli ve ışınlanmalıdır. Kanama: Trombosit süspansiyonu transfüzyonu için eşik değer /mm 3 olarak kabul edilmektedir. Enfeksiyonlar: Nötropeni bakteriyel enfeksiyon riskini arttırır. Profilaktik antibiyotik kullanımının rolü yoktur. İmmunsupressif tedavi alan olgularda pneomocysitis carinii proflaksisi başlanmalıdır. Febril nötropeni gelişen hastalarda parenteral geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı gereklidir. Anemi: Kanaması olmayan hastalarda hemoglobin düzeyi 7 g/dl altına düşmedikçe transfüzyon yapılmamalıdır Kronik olarak eritrosit süspansiyonu transfüzyonu alan hastalar demir yüklenmesi yönünden takip edilmeli, gerekirse şelasyon tedavisi uygulanmalıdır. Hematopoetik kök hücre transplantasyonu Ağır edinsel aplastik anemili çocuk veya genç erişkin hastalarda doku tipi tam uygun aile içi donörü varsa allojeneik kök hücre transplantasyonu ilk tercih edilmesi gereken tedavidir. Transplantasyona kadar geçen süre içinde hastaya mümkün olduğunca az sayıda donörden kan ürünlerinin verilmesi ve bu nedenle ciddi kanama olmadığı takdirde trombosit transfüzyonundan kaçınılması gereklidir. Aferez ürünlerinin tercih edilmesi ve lökositlerin filtre edilmesi önem taşımaktadır. Doku tipi tam uygun kardeşten transplantasyon :Hazırlama rejimi olarak siklofosfamid ve ATG kullanılmaktadır. Kemik iliği içerdiği stromal hücreler nedeniyle engraftman açısından periferik kana tercih edilmektedir. Kordon kanı da kök hücre kaynağı olarak kullanılabilir. Transplant sonrası 10 yıllık hastalıksız yaşam % 90 ın üzerindedir. Aile dışı donörden transplantasyon: Hazırlama rejimine düşük doz total vücut ışınlaması eklenir. 5 yıllık yaşam oranı %50 civarındadır. Immunsupressif tedavi Antitimosit globulin (ATG) ve antilenfosit globulin (ALG) ATG ve ALG, insan timosit ve lenfositleri ile at ve tavşanların immunizasyonu ile elde edilen serumlardır. Tüm kan ve kemik iliği hücreleri ve progenitörler için çok sitotoksik ajanlardır. Bu ajanlar başlangıçta HLA uyumlu kemik iliği alıcılarında kemik iliğinin rejeksiyon oranını azaltmak amacıyla kullanılmışlardır. Tek başlarına kullanıldıklarında yanıt oranı %40 civarındadır. ATG ve ALG toplam mg/kg dozda 4-10 güne bölünerek verilmektedir. Allerjik reaksiyonlara karşı difenhidramin ve asitaminofen ile premediksyon yapmak gereklidir.allerjik kişilerde deri testi yapılarak desensitizasyon yapılabilir. İlk uygulamadan yaklaşık 1 hafta sonra at proteinine karşı antikorlar gelişir, ancak bu antikorlar hızla dolaşımdan uzaklaştırılırlar. İmmun kompleks depolanmasına bağlı serum hastalığı 10 gün veya daha uzun tedavi edilen tüm hastalarda görülür. Uygulamanın yaklaşık 11. gününde raş, artralji, miyalji, yorgunluk ve idrar sedimentinde değişiklik gözlenir. Bronkospazm veya karaciğer enzimlerinde değişiklikler olabilir. Daha kısa süreli ATG tedavisi ile serum hastalığı görülme sıklığı azalır. Kortikosteroidler (Prednizolon 1 mg/kg) serum hastalığının semptomlarını azaltmak için kullanılr. ATG kemik iliği ve kandaki tüm hücre tiplerine bağlanır, lenfosit sayısını azaltma ve pozitif Coombs testi yanında trombosit ve granülosit sayısını da azaltır. Yanıt genellikle 3 ay içinde görülür.tedavinin en erken cevabı dolaşımda birkaç granülosit ve çekirdekli eritrositlerin görülmesidir. Makrositler hakimdir. Transfüzyon ihtiyacı azalır, hemoglobin düzeyi yavaş yavaş yükselir. Lökositlerdeki artış bunu izler. En son düzelen trombositlerdir, aylar hatta yıllarca düşük kalabilir. Eritrositlerde makrositoz yanında Hb F düzeyinde yükselme ve fetal membran antijenleri görülebilir. Siklosporin Siklosporin etkili bir immunsupressiftir.t hücrelerini inhibe eder, IL2 ve IF γ yapımını önler. Kemik iliği kök hücrelerini etkilemez. ATG ve ALG Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 31

32 YILDIRMAK Y. Akkiz Aplastik Anemi ve Tedavisi alan hastaların yarısında relapsı takiben siklosporin ile remisyon bildirilmektedir.tek başlarına kullanıldıklarında cevap oranı %46 civarındadır. Oral siklosporin günde 2 doz şeklinde 5-10mg/ kg dozunda verilir. Kan düzeyi ng/ml düzeylerinde tutulmaya çalışılır. Hematolojik cevap haftalar aylar sonra ortaya çıkar. (Yaklaşık 3-6 ay) Toksik etkiler hipertansiyon, hipertansif ensefalopati, azotemi, hirsutizm, gingival hipertrofi, kaba yüz görünümü, tremor, immun yetmezlik, serum kreatinininde artış, geçici veya irreversibl nefrotoksisite, hepatotoksisite ve P. carinii pnömonisidir. İmmunsuressif tedavi kombinasyanları ATG nin siklosporin ile kombinasyonu ile hematojik cevapta belirgin artış saptanmıştır. National Institutes of Health Clinical Center verilerinde erişkin ve çocuklarda cevap oranı 43 ayda %67; 5 yıllık yaşam %70 bulunmuştur. EBMT çalışmasında 100 hasta çocukta ALG, siklosporin, prednizolon ve G-CSF ile 3 serili hemotolojik cevap oranı %77 bulunmuştur. ATG nin 4 gün verilmesini takiben siklosporin 6-12 ay verilmektedir.siklosporin yavaş yavaş kesilmeli ve her doz azaltımından önce kan değerleri yakından izlenmelidir. Kan değerlerinde hafif bir azalma olduğunda doz arttırılmalıdır. Siklosporinin hızlı kesilmesi relaps riskini arttırır. Relaps İmmunsupressif tedaviden sonra relaps sıktır. Relaps tedaviden 10 yıl sonra görülebilir. Hastanın ağırlığı, yaş, cinsiyet ve etyoloji relaps oranını etkilemez. İlk tedaviden sonra kısa cevap süresi ve tanı- tedavi arasındaki uzun süre relaps riskini arttırır. National Institutes of Health Clinical Center verilerinde relaps oranı 5 yılda %43 dür. Bu çalışmada relaps yıllarda %64 ile plato yapar. Relaps yaşam süresini etkilemez, ek immunsupresyon kürlerine cevap alınır. İmmunsupressif tedavinin komplikasyonları İmmunsupressif tedavi uygulanan aplastik anemili hastalarda klonal hematopoetik hastalıkların gelişme riski artar. 860 hastanın incelendiği seride 42 malign durum bildirilmiştir. Bunlar 19 PNH, 11 myelodisplazi, 15 akut lösemi, 7 solid tümör, 1 nonhodgkin lenfomadır. Kemik iliği transplantasyonu yapılan 748 hastada 9 malignite bildirlmiştir. Bunların 2si akut lösemi, 7si solid tümördür. Malign tümör gelişimi için kümülatif sıklık 10 yılda immunsupresyon sonrası 18,8, transplantasyon sonrası 3,1 dir. Aplastik anemili olgularda bildirilen telomer kısalmasının myelodisplazi ve akut lösemi sıklığını arttrmada rolü olduğu düşünülmektedir. Tedaviye yanıt verenlerde telomer boyu normalleşirken, tedaviye yanıtsızlarda bu kısalık devam eder. Hematopoetik büyüme faktörleri Aplastik anemili hastalarda hematopoetik büyüme faktörlerinde eksiklik olmamasına rağmen farmakolojik düzeylerde bir veya birden fazla hücre serisinde hematopoezi uyardığı yönünde hipotezler vardır. GM-CSF, G-CSF, IL3, IL-1, IL-6 ve stem cell faktör kullanımı ile ilgili çalışmalar yayınlanmıştır. Bu çalışmalarda büyüme faktörleri primer tedavi olarak kullanılmamıştır. İmmunsupressif tedavi rejimlerinde büyüme faktörü kullanımının cevap oranı ve yaşam süresine anlamlı etkisinin olmadığı gösterilmiştir. Anormal hematopoetik klonların stimülasyonu uzun süreli kullanımlarda myelodisplazi ve lösemi riskine neden olur. Androjenler Primer tedavi olarak kullanılmazlar.eritropoetin yapımını arttırarak eritroid stem hücreleri uyarırlar.androjenlere cevap haftalar, aylar alır. Kesin yanıt için 3 ay beklenmelidir. En önemli yan etki karaciğer toksisitesidir. Kolestatik sarılık ve hepatomegali reversibldir.hepatik tümörler belirgin risk oluştururlar. Çoğunlukla benigndirler ve androjen kesilince kaybolurlar. Diğer yan etkiler hirsutizmli maskülinasyon, kellik, ses kalınlaşması ve genitallerin büyümesidir. Akne, flashing, bulantı, sodyum ve sıvı retansiyonu olabilir. İştah açılır, kilo alma ve kas gelişiminde artış gözlenir.iskelet matürasyonunda artış, epifizlerde erken kapanma ve kısa boy gözlenir.tedavi 1 yıldan uzun sürmedikçe bu problem gelişmez. Androjen alan tüm hastalarda sık karaciğer fonksiyonları takibi, karaciğer ultrasonu ve kemik yaşı analizleri yapılmalıdır. Kortikosteroidler ATG ve ALG tedavisi sırasında orta dozlarda verilen steroid (1,5-2 mg/kg/gün) serum hastalığının yan etkilerini azaltır. Tek ilaç olarak yüksek dozlarda yanıt alınabilir. Dr Özsoylu tarafından yüksek doz metil prednizolon (YDMP) 3 gün 30 mg/kg, 4 gün 20 mg/kg, daha sonra 1er hafta süre ile 10,5,2 mg/kg ve hemoglobin düzeyi 12 g/dl üzerine çıkana kadar 1 mg/kg olacak şekilde kullanılmış, %50 olguda cevap alındığı gözlenmiştir. Etkisinin immunsupresyon yanında hematopoetik 32 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

33 Akkiz Aplastik Anemi ve Tedavisi YILDIRMAK Y. büyüme faktörlerini arttırarak yaptığı düşünülmektedir. Yüksek doz steroidlerin potansiyel yan etkileri hipertansiyon, hiperglisemi, sıvı retansiyonu, potasyum kaybı, psikoz, femur ve humerus kemik başlarında aseptik nekroz ve fungal enfeksiyonlara artmış hassasiyettir. Diğer tedaviler Yeni tedavi rejimlerinin amacı hematopoetik cevap oranını arttırmak yanında tedavinin akut ve uzun süreli komplikasyonlarını en aza indirmektir. Siklofosfamid Yüksek doz siklofosfamid etkili bir immunsupresyon yaratır ve normal hastada myeloablasyon yapmaz. Faz III randomize çalışmalarda yüksek doz siklofosfamid+siklosporin ile ATG+siklosporin kullanılmış, 6 aylık cevap siklofosfamid grubunda %46, ATG grubunda %75 bulunmuştur. Rekombinan anti IL-2 rasaptör antikorları Yüksek affiniteli IL-2 reseptörleri yalnızca aktive T lenfositlerde bulunurlar, T lenfosit aktivasyonu ve proliferasyonu için gereklidirler.anti IL-2 reseptör antagonisti daclizumab renal transplant rejeksiyonunun önlenmesinde kullanılmaktadır. Aplastik anemili 16 olguluk seride tek başına kullanıldığında yanıt oranı %38 olarak bulunmuştur. Çoğunlukla siklosporin ve prednizolonla birlikte kullanılır. Mycofenolat mofetil Cellcept mycofenolik asit prodrogudur.guanin nükleotid sentezinde rol alan inozin monofosfat dehidrogenazın non kompetitif reversibl inhibisyonunda rol alır.antifungal, antibakteriyel ve immunsupressif aktivitesi vardır.renal tarnsplant rejeksiyonunun önlenmesinde kullanılır.iyi tolere edilir. Yan etkileri lökopeni ve trombositopenidir. Aplastik anemili 104 olguda ATG ve siklosporin ile birlikte kullanılmış,yanıt oranı %62 olarak bulunmuştur. FK506 (Tacrolimus) ve rapamisin Tacrolimus organ transplantlarının rejeksiyonunda çoğunlukla diğer immunsupressif ajanlarla kombine olarak kullanılır.fk506,siklosporin ve calcineurin inhibitörleri IL-2 yapımını azaltır. < 40 yaş Hasta Yaşı > 40 yaş HLA uyumlu kardeş Var Yok ATG +CSA ATG+CSA+G-CSF Yanıt Var Yok KİT CSA ya devam, 2.ATG + CSA Azaltarak kesilir Yanıtsız 1. 3.ATG Destek tedaviler HLA uyumlu Akraba dışı 2. Yeni immunsupressif tedaviler KİT 3. Kordon kanı/ haploidantik Şekil 1. Ağır aplastik anemiye yaklaşım FK506 siklosporin ile benzer toksisite profilini gösterir.siklosporine üstünlüğü açık değildir. Rapamisin serin/treonin kinaz p70 i inaktive eder.il-2 ye bağımlı T hücre proliferasyonunun güçlü inhibitörüdür. Organ transplant rejeksiyonlarının önlenmesinde etkin bir ajan olarak kullanılmasına rağmen myelosupresyon yaratan yan etkileri nedeniyle aplastik anemide daha az kullanılmaktadır. Prognoz Ağır aplastik anemide 1 yıllık yaşam oranları: - Tedavi edilmeyenlerde %20 - Destek tedavi %50 - İmmunsupressif tedavi veya aloojenik transplantasyon %80 Farklı tedavilerle uzun süreli yaşam <25 yaş % yaş arası %69 >39 %38 İmmunsupressif tedavi (ATG ve CyA) %80 HLA uyumlu kardeşten allojenik kök hücre transplantasyonu sonrası 5 yıllık yaşam %60 90 Akraba dışı vericiden kök hücre transplantasyonu sonrası 5 yıllık yaşam %29 14 yaştan sonra relaps oranı % Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 33

34 YILDIRMAK Y. Akkiz Aplastik Anemi ve Tedavisi Kaynaklar 1. Shimamura A,Guinan EC:Acquired aplastic anemia. In:Nathan DG,Orkin SH (eds) Nathan and Oski s Hematology Infancy and Childhood,Philadelphia,WB Saunders, 2003:pp Young NS, Calado RT, Scheinberg P.Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia.blood 2006;108: Young NS.Acquired aplastic anemia.ann Int Med 2002;136: Sleijfer S, Lugtenburg PJ.Aplastic anemia.a review. Neth J Med. 2003;61(5): Bagby GC, Lipton JM, Sloand EM, Schiffer CA. Marrow failure. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2004;: Bacigalupo A, Bruno B, Saracco P,et al. Antilymphocyte globulin, cyclosporine, prednisolone, and granulocyte colony-stimulating factor for severe aplastic anemia: an update of the GITMO/EBMT study on 100 patients. Blood Mar 15;95(6): Führer M, Rampf U, Baumann I,et.al. Immunosuppressive therapy for aplastic anemia in children: a more severe disease predicts better survival.blood Sep 15;106(6): Locasciulli A, Oneto R, Bacigalupo A,et.al. Outcome of patients with acquired aplastic anemia given first line bone marrow transplantation or immunosuppressive treatment in the last decade: a report from the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Haematologica Jan;92(1): Saracco P, Quarello P, Iori AP,et.al.Cyclosporin A response and dependence in children with acquired aplastic anaemia: a multicentre retrospective study with long-term observation follow-up. Br J Haematol Jan;140(2): Scheinberg P, Nunez O, Wu C, Young NS.Treatment of severe aplastic anaemia with combined immunosuppression: anti-thymocyte globulin, ciclosporin and mycophenolate mofetil. Br J Haematol Jun;133(6): Özsoylu Ş.High doz intravenous methylprednisolone in hematologic disorders.hemat Rev. 1990; 4: Finke J, Bertz H.Aplastic anemia In:Concise Manual of Hematology and Oncology Berlin, Springer,2008: pp XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

35 Miyelodisplazi Tiraje CELKAN Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Kliniği Hematoloji Bilim Dalı, İstanbul Miyelodisplastik sendrom (MDS) hemopoietik kök hücrelerin nadir görülen bir hastalığıdır. Klonal hücre büyümesi, bozuk farklılaşma ve artmış apopitozla ortaya çıkan bir miyeloid malin hastalıktır. Çocukluk çağı malin hematolojik hastalıkların %5 inden azını oluşturur. Malin hücreler farklılaşma ve apopitoza gitme özelliklerini tam kaybetmedikleri için akut lösemilerden farklı olarak bu grup hastalıklarda kemik iliği blastla dolu olarak saptanmaz (1). Milyonda sıklıkla saptanır. Son yıllarda çocukluk çağı MDS hastalıklarına, Down sendromu ile ilişkili olan MDS hastaları da ilave edildiği için MDS sıklığı beklenen rakamlardan daha yüksek olarak saptanmıştır. Ancak yeni eğilim Down sendromu ile ilişkili MDS hastalarının (tüm MDS hastalarının %20-25 i) ayrı olarak incelenmesi yönündedir. Çocukluk çağı MDS lerinde erişkinden farklı olarak palyasyon tedavileri yerine tam kür sağlanması hedeflenir. Erişkinlerden farklı olarak çocukluk çağında ring sideroblast artışı ile birlikte olan refrakter aneminin hemen hemen hiç görülmediği, kromozom anomalilerin çocuklarda daha sık saptanmasına karşın 5q- kromozom anomalisine hiç rastlanmaması, konstitusyonel anomalilerin daha sık bulunması, çocuklardaki MDS gruplamasının daha farklı olarak yapılmasını gerekli kılmıştır (2-6). Erişkinde tek seri displazilerinde en sık refrakter anemi ( RA) saptanırken, çocuklarda nötropeni ve trombositopeni ile giden refrakter sitopenilere (RC) daha sık rastlanılır. MDS yi AML den ayırt etmede kemik iliği blast sayısının %20 veya 30 kullanılmasının kazançları konusu, bu konu ile ilgilenen yazarlar arasında henüz netleşmiş değildir. Displazi %10 dan fazla varlığında ki blast sayısı >20<30 RAEb-II >30 AML <%20 blast Periferde monosit <1000 >1000 Ki blast >50<20 <5 RAEB RS bak JMML <%15 >%15 Erişkin MDS gruplamalarının çocuklara çok uygun olmadığının anlaşılmasından sonra çocukluk çağı MDS hastalıkları 3 gruba ayrılarak incelenmeye başlanılmıştı (2,7). RA RARS Şekil 1. Eski MDS sınflamasında algoritm (RS: ring sideroblast, RA: refrakter anemi, RAEB: artmış blastla birlikte refrakter anemi) Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 35

36 CELKAN T. Miyelodisplazi Tablo 1. Çocukluk çağı MDS sınıflaması (2) 1. Miyelodisplastik/ miyeloproliferatif hastalık JMML (Juvenil myelomonositik lösemi) 2. Down sendromu Geçici miyeloproliferatif hastalık Down sendromu miyeloid lösemisi 3. Myelodisplastik sendrom RC( refrakter sitopeni) (periferde blast< %2, Kİ blast < %5) RAEB( artmış blastlı refrakter anemi) ( periferde blast< %2-19, Kİ blast < %5-19) RAEB-t (artmış transformasyonlu olan blastlı refrakter anemi) (periferde veya Kİ blast< %20-29) MDS ML-DS down sendromunda görülen miyeloid lösemi JMML Ancak 2008 de çocukluk çağı MDS si: 1. Refrakter sitopeni (RC); kemik iliği blast sayısı <%5 2. Artmış blastlı Refrakter anemi (RAEB); kemik iliği blast sayısı % Transformasyona geçen artmış blastlı Refrakter anemi (RAEB-t); kemik iliği blast sayısı % olarak sınıflanmaktadır. İkincil MDS kemoterapi, radyoterapi, konjenital kemik iliği yetersizlikleri, edinsel aplastik anemi veya ailevi hastalıklar sonrasında gelişen MDS leri kapsamaktadır. Erişkin ve çocuk MDS lerinde gidişi altta yatan hastalık, kemik iliğinde saptanan blast sayısı ve hemotopoietik hücrelerdeki kromozomal bozukluklar belirlemektedir. Erişkin MDS lerinde FPC skorlaması (F: Hb F > %10, P: Trombosit <40 000, C: kompleks kromozom anomalisi) prognozu belirlemede kullanılmaktadır (1,8). Buna benzer şekilde Toronto grubu çocuk MDS sınıflaması amacı ile CCC (kategori, sitoloji, sitogenetik) sistemini geliştirmiştir (3). Ancak buna göre sonsuz alt grup olabileceği için klinikte uygulanması zor olduğu anlaşılmıştır. MDS de saptanan blastların HLA-DR ve CD 34 yüksek, CD 10 düşük olduğu gösterilmiştir. Bu blastlar genellikle MPO, lizozim, elastaz, CD 15, CD 68 pozitif saptanır. RAEB, RAEB-T ve JMML deki blastlarda da CD 34 artmış olabilir. Tanıda aspirasyon yerine biopsinin tercih edilmesini savunan yazarlar vardır. Çocukluk çağı MDS tedavisinin problemli olmasında; Hasta sayısının az Tanının yanlış yada farklı (Örneğin; Brezilyada MDS çalışmasına 114 vaka gönderilmiş 64 ü ancak MDS olarak gerçek tanı almış, diğerleri MDS dışı tanılı (9)) Grupların çok heterojen olması Tedaviye yanıt değerlendirmesinin gruplar arasında çok farklı olması Merkez ve gruplar arasında çok farklı sonuçların olması etkili olmaktadır. Tedavide yaklaşım birincil ve ikincil MDS de farklıdır. İkincil MDS: Kemoterapi veya radyoterapi sonrası (t-mds) İnfeksiyonlar Kronik hastalıklar İlaç tedavisi Metabolik hastalıklar (kistik fibroz, metabolik hastalıklar) Konstitüsyonel kemik iliği yetersizlikleri Aplastik anemi sonrası Ailevi MDS de saptanır. Bazen birincil ve ikincil MDS de ayırım kolay olmaz. Birincil sanılan MDS de altta yatan gerçek birincil hastalık bulguları daha geç çıkabilmektedir. Tedavi yaklaşımı o zaman farklı olabilir. Refrakter Sitopeni Tanısı zordur. Tanı için ikincil MDS nedenleri dışlanmalıdır. Sitogenetik bozukluk saptanmadığında tanı koyarken dikkatli olunmalıdır. Çocukluk çağı MDS lerinde en sık rastlanılan tip (%50) refrakter sitopenidir. Erişkinden farklı olarak bu grup hastalarda kemik iliği selülaritesi azalmıştır. Yağlı kemik iliği materyali içinde odaklar halinde hemotopoez bölgeleri olduğu için aplastik anemiden ayırt etmek bazen çok zor olmaktadır. Bu grup hastalarda diğer MDS gruplarına dönüşüm riskini karyotip belirler; örneğin monozomi 7 ve RC olan bir olguda < 2 yılda progresyon olurken, trizomi 8 veya diğer anormal karyotip MDS olgularında bu süre daha uzundur. Kalıtsal kemik iliği yetersizliği olan MDS eğilimli olgular 1. DNA tamir genlerinde bozukluk: Fanconi anemili olgular 2. Bozuk apopitoz kontrolu: Otozomal resesif kalıtımlı olan ağır konjenital nötropeni (Kost- 36 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

37 Miyelodisplazi CELKAN T. mann hastalığı) HAX 1 gen mutasyonları (bu gen miyeloid hücreleri apopitozdan koruyan bir protein yapar) Otozomal dominan kalıtılan tipinde ise ELA2 ve GFI1 mutasyonları vardır. 3. Bozuk ribozom biyogenezi: Otozomal resesif kalıtılan Schwachmann-Diamond sendromunda SBDS gen mutasyonu, ve ribozomal proteinlerden RPS19, RPS24, RPS 17 bozukluk sonucunda Diamond-Blackfan anemisi gelişir 4. Telomeraz devamlılığında bozukluk: DKC1, TERC ve TERT mutasyonları sonrasında gelişen diskeratozis konjenita 5. Hematopoezisin transkripsiyonel bozukluğu: AML1 gen mutasyonu sonrasında oluşan ailevi trombositopeni ve AML ye eğilim saptanır. MDS tedavisi Çocukluk çağında nadir gözüktüğü ve kendi içinde birbirinden farklı alt grupları olduğu için bu grup hastalarda tam belirlenmiş tedavi yaklaşımları henüz yoktur. Hastaya uygun tedavi seçilirken, bulunan protokollerde tedavi gruplarının hangi hasta profillerini içerdiğini iyi incelemek gereklidir (2,7,10,11). MDS tedavisinde tedavi hastaya göre düzenlenmelidir. Hastanın yaşı, performans durumu, hastalık tipi, daha önce kullanılan tedaviler gözden geçirilmelidir. Yeterli hemotopoez sağlanırken hastanın yaşam kalitesinden ödün verilmemelidir. Tedavi KİT yapılamadığında 2 büyük grupta toplanabilir: 1. Destek tedavisi 2. Neoplastik klonun tedavisi ve yeterli hemopoezin devamı Bugün için tek şifa yönteminin kemik iliği nakli ile sağlanabileceği bilinmektedir (1). Monozomi 7 saptanmayan RC li olgularda bekle- gör politikası özellikle transfüzyon gereksinimi ve ağır enfeksiyonları olmayan olgularda uygulanmalıdır. Bu hastalarda takipte yılda bir kemik iliği yapılması uygundur. Bu olguların çoğu daha sonra KİT adayı olacaktır. Myelodisplazili hastalarda çoğu minimal düzeyde etkili olabilen birçok tedavi yaklaşımı bulunmaktadır. Anormal klona ait progenitör hücrelerle devam ettirilen bir inefektif hematopoez varlığı yanında; normal hematopoetik kök hücrelerinin de korunmuş olabileceği; ancak bunun hastalığın çok erken dönemleri için geçerli olacağı, hastalık ilerledikçe çok azalacağı bildirilmektedir (1). Agresif kemoterapi ile normal poliklonal hematopoezin tekrar sağlanması ancak çok sınırlı sayıda ki hasta için geçerli olmuştur. MDS klonal erken kök hücre hastalığı olup çok sınırlı sayıda klonal olmayan kök hücre kaldığı için miyeloablatif tedaviden bazen yarar sağlanabilir. Kemik iliği transplantasyonu yapılamayan hastalarda tedavide büyüme faktörleri, farklılaşmaya neden olan ilaçlar, hormonlar, amifostin, düşük doz sitotoksik veya deneysel ilaçlar erişkin çalışmalarında kullanılmıştır. Bu tedavi yaklaşımlarından hiç biri yaşam süresini uzatmada etkili olmadığı gibi çoğu çocukluk çağında endike değildir veya denenmemiştir (4,5). MDS tedavisi hastalığın nedeni çözülmeye, hastalık özellikleri anlaşılmaya başlandıktan sonra çeşitlilik kazanmıştır. Hastalığın erken döneminde proapoptotik sistem (bax, bad artmış) aktiftir. Geç dönemde ise antiapoptotikler artmış (Bcl 2 )olarak saptanır. Hastalık döneminin belirlenmesi hedeflenmiş tedavinin uygulamaya girmesini sağlar. Erken evrelerde progenitör hücrelerin artmış apoptozu ve bunu dengelemek için artan ama inefektif olan hematopoez vardır. Bu dönemde proapoptotik sitokinler TNF alfa,tgf-beta,il 1beta ve Fas ligand MDS de artmış apoptoza neden olur. Apoptoz RA ve RARS da saptanırken, RAEB, RAEB-t, AML de gösterilmemiştir. MDS li olgularda immün sistem de bozuktur, bu nedenle immünosüpresif, ATG, CSA, steroid kullanımı hastalık tedavisinde denenmiştir. Artmış proliferasyon fazında genomik dengesizlik ve moleküler anomaliler (bcl-2 artışı,p53 mut, Ras mut, p15ink4b) dengeleri artmış apopitozdan olgunlaşmada duraklama ve erken öncülerin kontrolsuz artışına kaydırır, bu dönem artık MDS nin ileri evreleri olup blast sayısının artması beklenir. İmmünosupresif ilaç tedavisi blast sayısı düşük kemik iliği hipoplazisi ve HLA-DR pozitif erişkin olgularda yararlı olmuştur, ancak yan etkileri fazla oluşmuştur. Çocukluk çağı MDS lerinde ATG tedavisi refrakter anemilerde uzun süreli tedavi yanıtı oluşturmuşsa da bir çok olgu tedavi sonrasında ki uzun nötropenik dönemde enfeksiyon nedenli kaybedilmektedir (12). Yoshimi hipoplastik RC 31 çocuğun ATG ile tedavi sonuçlarını değerlendirdiğinde 6 ay sonrasında 29 hastanın 22 sinde parsiyel yada tam yanıt almış, bunlardan 6 sı KİT e gitmek zorunda kalmıştır. Normal karyotipli MDS de immünosupresif (IST) tedavi etkili olmaktadır Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 37

38 CELKAN T. Miyelodisplazi Konvansiyonel yoğun kemoterapi KİT yapılmaksızın MDS deki plüripotent kök hücre eradikasyonunda pek etkin olarak saptanmamıştır (13). AML tipi kemoterapi ise <%60 remisyon ve <%30 yaşam şansı ile yüksek oranda mortalite ve morbiditeye neden olmuştur. KİT öncesinde yapılan kemoterapinin yaşam süresine etkisi olmadığı gösterilmiştir. Tedaviye bağlı mortalite %10-30 olarak saptanmıştır. MDS de KİT RC ve monozomi 7 veya kompleks karyotipli MDS olgularında HLA uygun kardeş veya akraba dışı verici hastalık erken evresinde önerilmektedir. Hazırlama rejimi olarak ileri evrelerde uygulanan tedavi protokolleri kullanılmaktadır. HLA tam uygun veya 1 antijen uyumsuz akraba veya akraba dışı transplantasyonda EFS %78 ve %73 olarak bulunmuştur. Normal karyotipli olgularda daha hafif bir hazırlama rejimi kullanılmaya başlanmıştır. Tam uyumlu verici olmadığında IST denebilir. İleri evre MDS li olgularda tanıdan sonra en kısa sürede transplantasyon yapılmalıdır. Transplantasyonla MDS li hastalarda hastalıksız yaşam (DFS) %50 olarak bulunmuştur. Uygun vericisi olmayan olgularda haploidantik transplantasyon denenebilir. EWOG çalışmasında tam uygun vericiden yapılan transplantasyonda EFS %60, akraba olmayan vericiden yapılan transplantasyonda %40 olarak bulunmuştur. Sekonder MDS tedavisi Bu olguların tedavisi daha zordur. AML tipi kemoterapi ile remisyon elde edilse bile çok kısa sürer. KİT ile kür şansı ancak %20-30 dur. ML-DS (Down sendromunda miyeloid lösemi) MDS alt grubu olarak tanımlanan Down sendromunda görülen MDS ve lösemiler çocukluk çağı MDS başlığı altında toplanması yerine ayrı bir grup olarak değerlendirilmeye başlanılmıştır (12). Şekil 2. JMMl li çocuklarda transplantasyon sonrası EFS ( 12). Down sendromlu çocuklarda lösemi (ML-DS) riski ilk 5 yılda normalin 50 katıdır. Bu çocuklarda ilk 4 yılda daha sıklıkla miyeloid lösemi en sık da megakaryoblastik lösemi saptanır. Çoğunda GATA 1 mutasyonu vardır. ML-DS de yaşama şansı >%80 dir. Bu tip hastalarda kemoterapi duyarlılığı yüksek olduğundan giderek DS da kemoterapi daha az verilmeye başlanmıştır. Bir çok ülkeden değişik gruplar tedavi doz ve yoğunluğunu azalttıkları yeni tedavi protokolleri ile benzer hatta daha iyi sonuçlara ulaşıldığını göstermiştir. Yenidoğan döneminde down sendromlu çocukların %10 unda geçici miyeloproliferatif hastalık saptanır (14-22). Geçici miyeloproliferatif sendrom Down sendromlu yenidoğanlarda transient miyeloproliferatif sendrom (TMS) %10 sıklıkla ortaya çıkar. Bu sendrom genellikle yaşamın 10. gününde tanı alır. Tipik olarak TMS de periferik blastlar kemik iliğindekinden daha fazladır. Bu kısmen ekstramedüller bir hematopoeze bağlı olabilir. Çocuk blast artışına bağlanacak klinik semptomlar geliştirmezse herhangi bir tedavi gerekmemektedir, çünkü genellikle tüm çocuklar spontan remisyon gösterirler. Bazen spontan remisyon haftalar hatta aylar alabilir. Klinik semptom ortaya çıkması halinde düşük doz sitarabin (0.5-1 mg/kg 4 gün) verilmesi uygun olabilir. Ancak bu hastalar daha sonra iyi takip edilmelidir, çünkü olguların %20-30 unda AML gelişmektedir (23). JMML Bebeklik ve erken çocukluk çağında görülen granülosit ve monositlerde aşırı proliferasyonla giden bir lösemi türüdür. Hastaların %25 inde monozomi 7 vardır. NF1, KRAS, NRAS, PTPN 11 mutasyonları olguların %75 inde saptanır. Bu mutasyonlar sonucunda aktive olan protein kinaz etkisi ile GM-CSF aşırı duyarlılığı gelişir. Hasta solukluk, ateş, düzelmeyen enfeksiyonlar ve belirgin splenomegali, orta dereceli hepatomegali ve deri döküntüsü ile baş vurur. Tanı periferik yayma ile konulur. Genellikle bulgular (atipik, yonca yaprağı şeklinde monositler) kemik iliğinden daha belirgin olarak periferik yaymada saptanır. Tanıda klinik 38 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

39 Miyelodisplazi CELKAN T. Tablo 2. MDS tedavisi ve hedefe yönelik ilaçlar Etki mekanizması Mitokondrial apoptozun engellenmesi immünsupresyon İmmün modülasyon Angiogenez inhibisyonu DNA hipometilasyonu Histon deasetilasyon engellenmesi İlaç EPO, G-CSF ATG, Siklosporin A Talidomid, lenalidomid VEGF inhibitörleri Azasidin, desitabin Valproik asit, depsipeptid, MS 275 Onkogen deaktivasyonu Enzim ve kinaz inhibisyonu FTI, imatinib TLK 199, SRC ailesi kinaz inhibitörleri bulgular yanında Ph kromozomunun bulunmaması, periferde monosit sayısının >1X109 /L ve kemik iliğinde blast sayısının <%20 olması gerekir. Ayrıca HbF in yaşa göre yüksek ve lökosit sayısı >10X109, hücre kültürlerinde miyeloid öncülerde aşırı GM- CSF duyarlılığı ve klonal kromozom anomali varlığı destekleyici bulgulardır (12). Tedavisinde halen kesin bir protokol yoktur. Son yıllarda özellikle allogeneik KİT önerilmektedir (23-26). Bir çalışmada KİT yapılan olgularda yaşam olasılığı %39 yapılmayanlarda ise %6 olarak verilmektedir. JMML de yoğun kemoterapinin yeri yoktur. Çünkü tedaviye bağlı ölüm, gerçek remisyonun sağlanamaması ve yaşam şansının <%10 olması bunda etkili olmaktadır. Genellikle tek ilaç olarak 6-MP kullanılmıştır, ancak ilacın yaşamı uzattığına dair bir çalışma yoktur. Diğer bir tedavi seçeneği 13 cis retinoik asittir. Kök hücre proliferasyon ve GM-CSF duyarlılığını azaltır ve normal maturasyonu arttırır (100mg/m 2 veya <1 yaşta 3mg/kg dozda Roaccutane 10 ve 20 mg jel kapsüllerden ppd enketörü ile alınıp hızla hastaya verilmeli) (23). KİT şansı olmayan ve kontrol altına alınamayan olgularda ARA-C ve etoposidli KT şemaları kullanılmaktadır. Ayrıca farnesil transferaz inhibitörleri, GM-CSF anologları da tedavide son yıllarda denenmektedir. Bu hastalarda immün globulin düzeyleri normal olmasına rağmen ağır enfeksiyon geçirdikleri için tıpkı immün yetersizliği olan olgularda olduğu gibi profilaktik olarak 3 haftada bir IVIG öneren yazarlar vardır. Şekil 3. MDS tedavisinde kullanılan ilaçlar ve etki mekanizmaları Uzun süreli yaşam sadece allogeneik KİT ile sağlanır. Hastaların ½ sinde KİT başarılı olmaktadır. Uygun akraba verici olmadığında akraba dışı verici önerilmektedir. Genellikle tanıdan sonra en kısa sürede KİT yapılmalıdır. Hazırlama rejiminde TBI dan hasta yaşının çoğunlukla küçük olması ve geç yan etkilerinin fazla olması nedeni ile kaçınılmalıdır. European Working Group on MDS in Childhood (EWOG-MDS) busulfanlı hazırlama rejimlerini önermektedir (24). Monozomi 7 Monozomi 7 çocukluk çağı MDS olgularının %30 ve tedavi ile ilişkili MDS olgularının % 50 sinde saptanır. AML olgularının ise %32 sinde monozomi 7 (+) dir. MDS ve monozomi 7 olan olguların ½ si JMML dir. Hepsinde 3 yıllık yaşam %73 dir. Monozomi AMLde iyi, MDS de kötü prognoz belirleyicisidir (27-29). MDS de ekstramedüller tutulum JMML haricinde nadirdir. MDS de akut transformasyon periferik yayma yada Kİ haricinde gelişebilir. MDS li hastada kitle gelişimi dikkatli izlenmelidir (30). Bu olgularda granülositik sarkom gelişimi %4,3 dür. En sık deri, LAP, beyin, nasal sinüs ve kolon tutulumu saptanmaktadır. MDS tedavisinde kullanılan ilaçlar: 1. Antibiyotikler 2. GF (G-CSF ve EPO, IL 3 ve kombinasyonları) 3. Diferansiye edici ajanlar(heksametilen bisaketamid, sodyum fenilbütirat) 4. Vitaminler (D,A,retinoidler) 5. İmmünmodülasyon yapıcılar (steroid, ATG, siklosporin) Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 39

40 CELKAN T. Miyelodisplazi 6. Sitokin inhibe ediciler (Amifostin(Sitoproduktif sülfidril bileşiği), pentoksifillin, Solubl TNF-α receptörü= enbrel), 7. Anti anjiogenikler ( Talidomid, talidomid analogları = revimid = CC5013, Arsenik trioksit (ATO), avastin, MMP inhibitör= Prinomastat, Farnesil transferaz inh FTI (Zarnestra, Sarasar), imatinib,) 8. Moleküler düzeyde tedavi ediciler( DNA metil transferaz inhibitörleri, 5 azasitidin ve türevleri, histone deasetilaz inhibitörleri) Tirozin kinaz reseptör inhibitörleri glivec ve benzerleri İmmünokonjugat: gemtuzumab (Mylotarg) 9. Androjenler 10. Kemoterapi 1. Düşük doz 2. Yoğun ve yüksek doz 11. KİT (allogeneik-otolog) MDS li olgularda kemik iliğini daha fazla zedeleyecek ilaç ya da alkol gibi toksik maddelerden kaçınılmalıdır. Enfeksiyon kuşkusunda agresif bir antibiotik tedavi uygulamada geç kalınmamalıdır. Kanama varlığında trombosit transfuzyonu uygulanmalıdır. Hastalık ön tanısı konulduğu ilk dönemde vücut demir depolarının durumu tespit edilmelidir. Zamanla eritrosit transfuzyonuna bağımlı hale gelen hastalarda, klinik hemokromatozis ile beraber olacağı dikkate alınarak, özellikle uzun sağ kalım beklenen alt tiplerde gecikmeden şelasyon tedavisi uygulanmalıdır. İnefektif eritropoezin demir emilimini arttırması ile az sayıda transfüze edilenlerde bile demir birikimine bağlı disfonksiyonlar gelişebileceği unutulmamalıdır. Genelde ünite transfüzyon sonrasında veya ferritinin >1500μ/L değerlerde şelasyon yapılmalıdır. Transfüzyonda alt sınırın ne olması gerektiği konusunda kesinlik kazanmış bir değer yoktur. Genel olarak 8 g/dl kullanılmaktadır. Ancak hastanın yaşı, yaptığı iş, birlikte bulunan diğer semptomlar ve hayat stili transfüzyon ihtiyacını belirlemede dikkate alınacak noktalardır (31). Erişkinlerde MDS değerlendirmede IPSS( international prognostic scoring system) kullanılmaktadır. Çocukluk çağında da erişkin benzeri skorlama sistemleri önerilmektedir (32). Tedavide kemik iliği uyaranları denenmiştir. Erişkinlerde özellikle hiposellüler ilikli MDS olgularında testosterone enanthate ve sentetik bir androjen olan Danazol kullanımının özellikle trombositopenide düzelmeler sağladığı gösterilmiştir. Kan sayımlarında belli bir oranda düzelme sağlasa da, etkisiz olduğu ve yan etkileri nedeniyle kortikosteroid verilmemesi önerilmektedir (1). Deneylerde differansiye edici etkisi gösterilen retinoidlerin de MDS deki uygulamalarından sağlıklı bir sonuç ya da yorum yapılması mümkün görülmemektedir, ancak kullanımın lösemik artışa neden olmadığı ifade edilmektedir. Benzer etkili vitamin D (1,25-dihydroxyvitamin D) oral olarak kullanıldığında hiperkalsemi gelişmeden hafif bir trombosit ve lökosit artışı olduğu bildirilmektedir. İnterferon alfa da differansiye edici etkiye sahiptir ve MDS de bozuk olan NK hücre aktivitesini uyarabilmektedir. Ayrıca bu etkisinin ilaç kesimi sonrası da devam ettiği bildirilmektedir. Hematopoetik büyüme faktorleri MDS de belli bir faktör eksikliği tanımlanmamasına rağmen destek tedavisinde gerektiğinde kullanılan ve daha yüksek dozlarda yanıt alınabilen bir tedavi şeklidir. Büyüme faktörü anormal klonun farklılaşmasını sağlaması yanında normal hematopoetik elemanları uyararak, olgun hücrelerin fonksiyonlarını arttıracaktır. Buna karşın blastik hücre proliferasyonunu etkileyeceğinden korkan yazarlar olmuştur, fakat bu hipotezi destekleyecek çalışma yoktur. Büyüme faktörleri ayrıca apoptozu inhibe ederler. Büyüme faktörleri ile hastaların %80 ninden fazlasının nötrofil değerlerinde artma olurken, artma saptansa da bunun uzun süreli morbidite ve mortalite üzerine etkisi tam belirlenmemiştir. Nadir olarak eritrosit ve trombosit sayımlarında yükselme bulunmuştur. Eritropoetin (EPO) değeri <200mU/mL olan düşük risk grubu hastalarda daha çok yanıt alındığı %25 kadarında transfüzyon gereksinimi azalttığı belirtilse de; refrakter anemili ve EPO değeri <500 mu/ml olanlarda bile iki-üç aylık bir süre U/kg/gün, uygulamasını önerenler de vardır. Genelde EPO düzeyi <500 ü /L ve aylık transfüzyon ihtiyacı <2ünite olan hastalarda EPO tedavisi ile yanıt %74 dir. Bunlara ek olarak EPO nun üç ay G-CSF le beraber verilmesinin yanıtı arttırdığı ve bu kombinasyonun RARS hastalarında da etkili olduğu ve demir yüklenmesi olmayanlarda demir eklenmesinin de yararlı olduğu belirtilmektedir (1,8,31). Son yıllarda EPO nun uzun süreli etkin formu darbepoietinde kullanılmaktadır, %60 gibi yüksek yanıt oranları veren çalışmalar vardır. Trombopoetin ağır trombositopenik hastalarda önerilse de ne trombopoetin ne de interlökin-11 uygulamaları ile bir etki sağlanmamıştır. 40 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

41 Miyelodisplazi CELKAN T. Bazı aplastik anemi hastalarının MDS ve AML e ilerlemesi; bazı MDS olgularının da ATG ve siklosporin gibi immunsupresif tedavi uygulamalarına yanıt verdiğinin gözlenmesi, iki hastalığının iç içe geçen bir kısmı olabileceğini düşündürtmüştür. ATG özellikle düşük risk MDS, RA ve HLA DR 15 (+) olgularda etkin bulunmuştur. Bazı çalışmacılar ATG ve siklosporinin birlikte kullanılmasını, tıpkı aplastik anemi protokollerinde olduğu gibi, önermektedir (6,32). Amifostin fosforillenmiş organik thioldür ve antioksidan etkilidir. Ayrıca inflamatuar sitokinleri azaltır. MDS de apoptozu azaltır 81,8). MDS li hastalarda kemik iliği mikroçevresinde bozukluk saptanmıştır. Bu bozuklukta TNF α düzeyinin artışı suçlanmaktadır. Mikroçevrede bozukluk olduğunda kemik iliğinin BF (özellikle EPO) yanıtı yetersiz kalır. Solubl TNFα reseptör uygulaması ile eritrosit transfüzyon gereksiniminde azalma, bazı hastalarda lökosit ve trombosit sayısında artışlar da bildirilmektedir (8). Talidomid anti TNF α etkisi, T hücre aktivasyonu ve anjiogenezi azaltarak MDS hastalarında etkili olmaktadır. Özellikle EPO yanıtı iyi olmayan hastalarda kullanılabilir. Son yıllarda çocukluk çağı ALL tedavisi, tubeküloz menejit ve Henochschönlein gibi değişik hastalarda talidomid kullanıma girdiyse de çocukluk çağı MDS hastaları ile bilgi henüz yoktur. Yan etkileri halsizlik, kabızlık ve nötropenidir. Yeni piyasaya çıkan talidomid benzerleri (CC5013 = Lenalidomid, Revlimid) özellikle erişkin MDS alt gruplarından 5q 31 delesyonunda etkisi gösterilmiştir. TNF α, IFN γ etkisini arttırır. Anti TNF α etkili 2 farklı ilaç klinikte kullanılmaktadır: 1. Etanercept: TNF reseptörü 2. İnfliximab: anti TNF monoklonal antikoru. İki ilaçta MDS çok yeni olarak uygulamaya girmiştir. TNF α düzeyini azaltan diğer bir ilaç ise pentoksifilindir. Diğer uygulamalar arasında all-trans-retinoic asit ATRA + alphatocopherol+rhuepo kombinasyonları, fenil butirat gibi histon deasetilaz inhibitörü, UCN-01 gibi protein kinaz C inhibitörü, topotecan gibi topoisomeras-1 inhibitörleri, arsenik trioksit( ATO) ve özellikle CMML de gemtuzumab ve imatinib gibi ilaçlarla denemeler bulunmaktadır. Tablo 3. MDS de tedavi seçenekleri Düşük risk MDS tedavisi 1. İyi transfüzyon ve şelasyon 2. Refrakter anemide immünosüpresif tedavi 3. Küratif tedavi ( Allogeneik KİT) 4. 5 q- da Lenalidomide 5. EPO+ G-CSF: önce EPO ile başlayıp 8 hafta yetersiz yanıt olursa G-CSF eklenir 6. Tüm seçeneklere yanıt yetersizse Hipometilasyon Klinik yeni ilaç uygulamaları Transfüzyon denenebilir. Yüksek risk MDS tedavisi 1. Kaliteli destek tedavisi 2. Allogeneik KİT 3. Hipometilasyon 4. Yeni ilaçlar 5. İndüksiyon kemoterapisi MDS tedavisinde son yıllarda epigenetik modülasyon çok çalışılmaktadır (33). DNA metilasyonu gen ekspresyonunu azaltır. P 15ink4b metilasyonunun hastalarda MDS den AML ye dönüşüme neden olduğu gösterilmiştir (34). Bu nedenle metilasyonun engellenmesi tedavide kullanılacak bir seçenektir. Bu amaçla pirimidin analogu 5 azasidin ve desitabin kullanılmaktadır. Bu 2 ilaç metilasyonu azaltmasının yanında tümör supresor gen ekspresyonunu da arttırır. Histon asetilasyonu azalırsa epigenetik olarak tümör supresör gen ekspresyonu da azalır (8). Histon deasetilasyon inhibisyonu (HDAC) hematolojik malin hastalıklarda son yıllarda dirençli olgularda kullanıma girmiştir. HDAC inhibitörleri, valproik asit, MS 275, SAHA, depsipeptiddir. HDAC inhibitörleri all-trans retinoik asit ile birlikte kullanıldığında etkinliği artmaktadır. Hücre içi sinyal iletisinde ve proliferasyonunda RAS ailesi önemlidir (35). RAS ailesinin aktivasyonu için farnesilasyon gereklidir. Farnesilasyon inhibe edilirse RAS a bağlı büyüyen tümörlerde büyüme durdurulur. Tipifarnib (FTI) MDS ve AML de kullanılmaktadır. Hastaların klinik gidişlerinde büyük farklılıklar bulunması, kemoterapi sonrası normal fonksiyonel hematopoetik hücre gelişmesi ile ilgili çeşitli sorunların olması nedeniyle yüksek doz tedavi kararında Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 41

42 CELKAN T. Miyelodisplazi güçlükler vardır. Değişik sonuçlar bildirilse de hastalığın tipik görülme yaşındakilerde tam remisyon oranının %20 kadar düşük, remisyon sürelerinin kısa, toksisitenin fazla olması gibi klinik gözlemlerde bu güçlükleri arttırmaktadır (1,6). Yüksek doz, AML uygulamasına benzer bir kemoterapinin tam remisyon sağlamasının özellikle yüksek risk grubu hastalarda zor olduğu, standart antrasiklin ve sitarabin içeren indüksiyon rejimleri uygulamalarının %50-60 remisyon sağlayabilse de relaps oranının %90 olduğu bildirilmektedir (1). Yüksek doz kemoterapi uygulanan, yüksek risk grubu MDS hastalarının 3 yılda yalnız %10 nun hayatta olduğu ve sağ kalanların çoğunun diploid karyotip ya da iyi sitogenetik bulgulara sahip RAEB-T grubu daha genç hastaları içerdiği kaydedilmektedir (29,36,37). Yayınlardaki farklı sonuçlar dikkate alındığında MDS de yoğun kemoterapi kararı tartışmalı kalmaktadır. Belki şimdilik, daha çok ilik nakli uygun olmayan, yüksek riskli hastalar için düşünülmelidir (1,23,38). Düşük doz 10-20mg/m 2 /gün ara-c i.v devamlı infüzyon yada 12 saatte bir s.c uygulamalarının DNA sentez inhibisyonu, promyelosit differansiasyonu için yeterli konsantrasyonu sağlasa da; sayıların küçük, grupların heterojen, dozların farklı ve çoğunda kontrol grubunun olmaması yorumları güçleştirmektedir. Ayrıca remisyon sürelerinin kısa, sitopenilerin düşük dozlarda bile ağır olması ve uzun sürmesi, tedaviye ilişkin kayıpların sık bildirilmesi de bu tedavi kararını daha güçleştirmektedir (2). Tedavi yanıt değerlendirilmesi MDS tedavi değerlendirmesinde tedavi protokolleri arasında belirgin fark saptanması sadece grup içinde ki heterojeniteden değil MDS hastalarında tedavi yanıtı değerlendirmede ki farklılıklardan da kaynaklanmaktadır. Tedavi 1. Hematolojik yanıt 2. Hastalık gidişindeki değişiklik olarak değerlendirilmektedir (Tablo 4). Dünyada ve Türkiye de çocukluk çağında MDS Tablo 4. Tedavi yanıt değerlendirmesi Eritroid seri: Major 1. Hb artışı >2 gr/dl olmalı (eğer Hb <11gr/dl ise) 2. Transfüzyon gereksinimi kalmamalı Minör: HB artışı 1-2gr/dl Transfüzyon ihtiyacının % 50 azalması Trombositer seri: Major 1. Tr sayısındaki artış >/ = 30X109 olmalı (eğer Tr sayısı < 100X109 dl ise) 2. Sabit bir tr. Sayısı elde edilebilmeli 3. Transfüzyon gereksinimi kalmamalı Minör: Tr. artışı %50 olmalı Granülositer seri: Major 1. ANC sayısındaki artış >/ = % Yada >0,5X109 olmalı eğer tedavi başlangıcındaki ANC<1.5X109 idi ise Minör: ANC artışı >/ = % 100 olmalı( net artış <0.5X109 ise Tüm bu yanıtlar en az 2 ay devam etmeli Tam remisyon: 1. Kİ: blast <%5 Her 3 seride olgunlaşma Displazi bulgusunun olmaması 2. Periferik kanda Hb >11gr/l ANC >/1.5 X109/L Tr: >100X 109/L blast ve displazi yok Parsiyel Yanıt: 1. Kİ. Blast %50 azalmış FAB sınıflamasında alt gruplara geçiş 2. PY Tam yanıttaki gibi Stabil Hastalık: en azından PR şartlarını bile sağlıyamamaya rağmen son 2 ayda hastalık ilerlemesinin durması Değişik ülkelerin serilerini incelediğimizde farklı sonuçlar görmekteyiz. Yunanistan dan 15 yılda 34 olgu bildirilmektedir. Ortalama yaş 8,4dür. Tanı için 23 olguda hücre kültürüde yapılmış ve 26 denovo (18 RA, 2 RAEB, 6 RAEB-T) ve 8 s-mds (4 RA, 1RAEB, 3 RAEB-T) saptamışlardır. Olguların %85 inde Diseritropoez, %50 sinde Disgranülopoez, %90 nında dismegakaryopoez saptanmıştır. Kromozom anomalisi saptanma oranı %50 ve bunların çoğu monozomi 7 dir ( % 20). Tüm grupta OS: % 42, primerlerde %44 (RA %66), diğerlerinde %14 olarak bulunmuştur (39). İngiltere de 10 yılda 135 olgu saptanmış ve insidans milyonda 1.35 olarak verilmiştir. Monozomi 7 lerin kötü gittiği vurgulanarak OS: %45, JMML de %40 ve diğerlerinde %50 olarak verilmiştir (25) Almanya da verilen seride 10 yılda 67 olgu bildirilmektedir. Tanıda yaş ortalama 8.3( )dür. Hemoglobin % 44 olguda >10gr/dl, trombosit %75 olguda düşük saptanırken %43 hastada kemik iliği aspirasyonu hiposellülerdir. Olguların %49 unda monozomi 7 saptanmıştır. On yılda OS %48 dir. Bu çalışmada monozomi 7 olanların diğer hastalara göre daha kötü gidişli ve KİT başarısının hastalık dönemi ile ilişkili olup ileri evre MDS %36 iken erken evrelerde %76 olduğu belirtilmiştir (29). 42 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

43 Miyelodisplazi CELKAN T. Kanada dan 14 yılda 31 olgu, yıllık insidansı 3.2 / milyon olarak belirtmektedirler. Lösemilerin % 6 sını oluşturmaktadır (40). Japonya dan 113 olguluk çocuk serisinde önceden immünosupresif alanlardan 12 olguda 9-81 ayda s-mds gelişimi saptamışlar (41). Japonya dan 2. çalışmada 7 yılda 189 olgu, 122 si primer ve 43 ü t-mds olarak bildirilmektedir. Lösemili olguların %7.7 sini oluşturmaktadır. Sitogenetik anomali primerlerin %41 inde ve t-mds lerin %90 de (+) saptanmış. Dört yıllık yaşam RA %79, JMML ve diğer MDS % 40 ve t-mds de <%30 olarak verilmekte ve RA da KT ye gerek olmadığı; RA, JMML, t-mds de KİT sonuçlarının daha iyi olduğu vurgulanmaktadır (42). Fransa dan yapılan çalışmada MDS li olguların %50 sine erişkin MDS protokolları uygulandığı bildirilmektedir. Genellikle AML dönüşüm saptanırken nadiren spontan remisyon olabileceği, en iyi tedavi seçeneğinin KİT olduğu belirtilmektedir (43). ABD den CCG 2891 (5 ilaçlı) tedavi protokolu ile tedavi edilen 90 JMML ve MDS olgusunda remisyona girenlere Allogeneik KİT yapılarak 6 yıllık OS JMML de %31 ve RA-RAEB %29 ve RAEB-T %30 saptanmıştır. Öncesinde MDS olan AML de %50 ve de nova AML %45 OS vermişlerdir (21). ABD den diğer bir çalışmada ise 16 yılda 167 olgu (101 MDS ve 60 JMML) bildirilmektedir. Monozomi 7 53 (%32) olguda saptanmıştır. Tüm grupta yaşam %25 olarak bildirilmiştir (10). Türkiye den Hacettepe Üniversitesi 8 yılda 33 çocuk bildirmekte ve bunların 12 sinde ekstra medüller tutulum (EMT) varlığını vurgulamaktadır. HDMP ve KT ile remisyon EMT (+) olanlarda %80 ve EMT (-) çocuklarda %60 olarak bulunmuştur. 6 yıldan uzun yaşam sadece 4 olguda (3 ünde EMT) bildirilmektedir (30). Türkiye den diğer bir çalışmada İstanbul Üniversitesi 7 yılda median yaşları 7,5 yaş 8 (4 RA ve 4 RAEB) olgu bildirmiştir. Sekiz olgunun 7 si 2ay- 2 yılda AML ye dönüşmüştür. Yedi olgu (2 si KİT) kaybedilmiştir (44). Bizim bölümümüzde Ocak 1995 itibaren 17 MDS ve 4 down sendrom ilişkili MDS-AML izlendi. Tüm lösemiler içinde MDS %7.6 a denk gelmekte idi. Ortalama yaşları 4.2 olan olguların çoğu farklı tanılarla başka hastanelerde takip edilmişti (sweet sendromu, İTP, pannükilit, hepatosplenomegali ve hipersplenism vb). Hastalar yakın izlem ve KİA ları ile takip edildi. RA olguya destek tranfüzyon tedavisi yapıldı. Olgularda steroid, GF,EPO ve amifostin denendi ancak yanıt alınmadı. Akut lökoz gelişen olgularda remisyon hepsinde elde edildi ancak blok aralarında bile relaps saptanan olgulardan sadece 2 olgu yaşamaktadır ve bu olgulardan biri 7ay RA nedeni ile takip edilen sonrasında SB (+) saptanan bir ALL olgusudur. Tüm grup içinde ise 4 (%19) hasta yaşamaktadır. KİT sadece 2olguda (Monozomi 7 ve monozomi 7 ile birlikte AML olan olgu yapıldı, biri TRM nedeni ile kaybedildi diğeri KİT sonrası 1. yılda sağlıklıdır. Kaynaklar 1. List AF, Vardiman J, Issa JP, Dewitte TM. Myelodysplastic syndromes. Am Soc Hematol Educ program 2004: Halse H. Myelodysplastic and myeloproliferative disorders in children. Curr Opin Pediatr 2007: 19 : Mandel K, Dror Y, Poon A, et al. A practical, comprehensive classification for pediatric myelodysplastic syndromes: the CCC System. J Pediatr Hematol Oncol 2002; 24: Occhipinti E, Correa H, Yu L, et al. Comparison of two new classifications for pediatric myelodysplastic and myeloproliferative disorders. Pediatr Blood Cancer 2005; 44: Emanuel PD. Myelodysplasia and myeloproliferative disorders in childhood: an update. Br J Haematol 1999; 105: Chan GCF, Wang WC, Raimondi SC, et al. Myelodysplastic syndrome in children: differentiation from acute myeloid leukemia with a low blast count. Leukemia 1997; 11: Hasle H, Niemeyer CM, Chessells JM, et al. A pediatric approach to the WHO classification of myelodysplastic an myeloproliferative diseases. Leukemia 2003: 17: Hellström- Lindberg E. Update on supportive care and new therapies. Am Soc Hematol Educ program 2005: Lopes LF, Lorand-Metze I, Niero-Melo L, et al. The Brazilian pediatric myelodysplastic cooperative group strategies : are they relevant to improve educational approach and correct diagnosis? Leuk Res 2002; 26: Luna-Fineman S, Shannon KM, Atwater SK, et al. Myelodysplastic and myeloproliferative disorders of childhood: a study of 167 patients. Blood 1999; 93: Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 43

44 CELKAN T. Miyelodisplazi 11. Passmore SJ, Hann IM, Stiller CA, et al. Pediatric myelodysplasia: a study of 68 children and a new prognostic scoring system. Blood 1995; 85: Niemeyer CM, Kratz CP. Pediatric MDS syndromes and JMML: molecular classification and treatment options. BJH 2008; 140: Hasle H, Kerndrup G, Yssing M, et al. Intensive chemotherapy in childhood myelodysplastic syndrome. A comparison with results in acute myeloid leukemia. Leukemia 1996; 10: Creutzig U, Reinhardt D, Diekamp S, et al. AML patients with Down syndrome have a high cure rate with AML-BFM therapy with reduced dose intensity. Leukemia 2005; 19: Rao A, Hills RK, Stiller C, et al. Treatment for myeloid leukaemia of Down syndrome: population-based experience in the UK and results from the Medical Research Council AML 10 and AML 12 trials. Br J Haematol 2006; 132: Webb DK. Optimizing therapy for myeloid disorders of Down syndrome. Br J Haematol 2005; 131: Abildgaard L, Ellebæk E, Gustafsson G, et al. Optimal treatment intensity in children with Down syndrome and myeloid leukaemia: data from 56 children treated on NOPHO-AML protocols and a review of the literature. Ann Hematol 2006; 85: Al Ahmari A, Shah N, Sung L, et al. Long-term results of an ultra low-dose cytarabine-based regimen for the treatment of acute megakaryoblastic leukaemia in children with Down syndrome. Br J Haematol 2006; 133: Ravindranath Y, Abella E, Krischer JP, et al. Acute myeloid leukemia (AML) in Down s syndrome is highly responsive to chemotherapy: experience on Pediatric Oncology Group AML Study Blood 1992; 80: Lange BJ, Kobrinsky N, Barnard DR, et al. Distinctive demography, biology, and outcome of acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome in children with Down syndrome: Children s cancer group studies 2861 and Blood 1998; 91: Gamis AS, Alonzo TE, Lange B, Woods WG, Smith FO. Acute myelogenous leukemia (AML) in Downs Syndrome (DS) patients: Outcome, toxicities, and prognostic factors from the CCG 2891 trial. Blood 2001; 98: 720a. 22. Sato A, Imaizumi M, Koizumi Y, et al. Acute myelogenous leukaemia with t(8;21) translocation of normal cell origin in mosaic Down s syndrome with isochromosome 21q. Br J Haematol 1997; 96: Lanzkowsky P. MDS and myeloproliferative disorders In: Manual of pediatric hematology-oncology. 4th ed. New York, Elsevier academic press; 2005 p Niemeyer CM, Arico` M, Basso G,et al and members of the European Working Group on Myelodysplastic Syndromes in Childhood (EWOG-MDS). Chronic myelomonocytic leukemia in childhood: a retrospective analysis of 110 cases. Blood 1997; 89: Passmore SJ, Chessells JM, Kempski H, et al. Paediatric MDS and JMML in the UK: a population based study of incidence and survival. Br J Haematol 2003; 121: Hasle H, Arico` M, Basso G, et al. Myelodysplastic syndrome, juvenile myelomonocytic leukemia, and acute myeloid leukemia associated with complete or partial monosomy 7. Leukemia 1999; 13: Woods WG, Barnard DR, Alonzo TA, et al. Prospective study of 90 children requiring treatment for juvenile myelomonocytic leukemia or myelodysplastic syndrome: a report from the Children s Cancer Group. J Clin Oncol 2002; 20: Sieff CA, Chessells JM, Harvey BA, Pickthall VJ, Lawler SD. Monosomy 7 in childhood: a myeloproliferative disorder. Br J Haematol 1981; 49: Kardos G, Baumann I, Passmore SJ, et al. Refractory anemia in childhood: retrospective analysis of 67 patients with particular reference to monosomy 7. Blood 2003; 102: Hiçsönmez G, Cetn M, Yenicesu I, et al. Evaluation of children with myelodysplastic syndrome: importance of extramedullary disease as a presenting symptom. Leuk Lymphoma 2001; 42: Melchert M, List AF. Management of RBC-Transfusion Dependence. Am Soc Hematol Educ program 2007: Hasle H, Baumann I, Bergstra sser E, et al. The International Prognostic Scoring System (IPSS) for childhood myelodysplastic syndrome (MDS) and juvenile myelomonocytic leukemia (JMML). Leukemia 2004; 18: Garcia-Manero G. Modifying the Epigenome as a Therapeutic Strategy in Myelodysplasia. Am Soc Hematol Educ program 2007: Vidal DO, Paixao VA, Brait M, et al. Aberrant methylation in pediatric myelodysplastic syndrome. Leuk Res 2007;31: Lauchle JO, Braun BS, Loh ML, Shannon K. Inherited predispositions and hyperactive Ras in myeloid leukemogenesis. Pediatr Blood Cancer 2006; 46: Webb DKH, Passmore SJ, Hann IM, Harrison G, Wheatley K, Chessells JM. Results of treatment of children with refractory anaemia with excess blasts (RAEB) and RAEB in transformation (RAEBt) in Great Britain Br J Haematol 2002; 117: Bader-Meunier B, Rotig A, Mielot F, et al. Refractory anaemia and mitochondrial cytopathy in childhood. Br J Haematol 1994; 87: Niemeyer CM, Duffner U, Bender Gotze C, et al. AML-Type intensive chemotherapy prior to stem cell transplantation (SCT) does not improve survival in children and adolescents with primary myelodysplastic syndromes (MDS). Blood 2000; 96: 521a. 39. Polychronopoulou S, Panagiotou JP, Kossiva L, et al. Clinical and morphological features of paediatric myelodysplastic syndromes: a review of 34 cases. Acta pediatr 2004; 93: XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

45 Miyelodisplazi CELKAN T. 40. Hasle H, Wadsworth LD, Massing BG, McBride M, Schultz KR. A population-based study of childhood myelodysplastic syndrome in British Columbia, Canada. Br J Haematol 1999; 106: Kojima S, Ohara A, Tsuchida M, et al. Risk faors for evalution of acquired aplastic anemia into MDS and AML after immunusuppressive therapy in children. Blood 2002 ; 100: Sasaki H, Manabe A, Kojima S, et al. Myelodysplastic syndrome in childhood: a retrospective study of 189 patients in Japan. Leukemia 2001; 15: Bader-Meunier B, Mielot F, Tchernia G, et al. Myelodysplastic syndrome in childhood: report of 49 patients from a French multicenter study. Br J Haematol 1996; 92: Anak S, Sarper N, Yalman N, et al. Pediatrik Myelodisplastik Sendromlar Uluslararası Hematoloji Dergisi 1998;8(1): Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 45

46 Total Vücut Işınlaması: Tek Çözüm mü? E. Mahmut ÖZŞAHİN Department of Radiation Oncology, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne, Switzerland K emik iliği transplantasyonu (KİT) veya kök hücre nakli, özellikle hematolojik hastalıklar başta olmak üzere, birçok hastalığın tedavisinde sıklıkla başvurulan bir tedavi yöntemidir. KİT in amacı, ağır kemoterapi ve radyoterapi gibi tedaviler sonrasında, hastada yeterli bir hematopoez oluşmasını sağlamaktır. Tüm vücut ışınlaması (TVI), KİT öncesi yapılan hazırlığın en önemli aşamalarından birisidir. TVI nın amaçlarını özetleyecek olursak: a) hastanın, yoğun kemoterapi sonrasında geriye kalan kanser hücrelerini yok etmek, b) hastanın kemik iliği hücrelerini ortadan kaldırarak, nakledilen kemik iliği kök hücrelerine iyi bir çoğalma zemini hazırlamak, ve c) KİT sonrası, grefte karşı immün yanıt gelişmemesi için alıcının immünolojik savunma mekanizmalarını etkisiz hale getirmektir. TVI nın kullanıldığı hazırlık tedavilerinde klasik olarak 120 mg/kg siklofosfamid ile birlikte Gy tüm vücut ışınlaması uygulanmaktadır (CyTVI). TVI da doz sınırlayıcı organ olan akciğerlerin dozu ise 8-9 Gy de sınırlandırılmaktadır. TVI ile hazırlanan kemik iliği nakli olgularında en büyük sorun, radyasyonun erken ve geç yan etkileridir. İnterstisiyel pnömoni ve renal yan etkiler en sık görülen erken yan etkiler olup, en önemli geç yan etki ise iyonizan ışınların neden olacağı ikincil kanserlerdir. TVI nda toksisiteyi azaltmak için radyoterapi teknikleri ile ilgili bir takım düzenlemeler yapılabilir. Bunlar, verilecek radyasyon dozunu bölünmüş olarak (fraksiyonasyon) uygulamak, doz debisini düşürmek ya da daha deneysel safhada olan tüm vücut yoğunluk ayarlı ışınlama yöntemini kullanmaktır. Yoğunluk ayarlı TVI yapabilmek için, helikal tomoterapi cihazının kullanılması gerekmektedir. TVI sının oluşturduğu yan etkilerden kaçınmak için düşük doz TVI ile birlikte mini-allojenik kemik iliği transferi (mini-akit) uygulanabilir. Diğer bir olasılık da TVI nı hiç yapmamaktır. TVI nın kullanılmadığı hazırlık tedavilerinde, klasik olarak 200 mg/kg siklofosfamid ile birlikte busulfan (16 mg/ kg) uygulanmaktadır (BuCy). Çeşitli hastalıkların tedavisi için BuCy ile CyTVI etkinlikleri bakımından bir çok prospektif randomize çalışmalar ile karşılaştırılmıştır. Kronik myeloid lösemi (KML) tedavisi için BuCy nin en az CyTVI kadar etkili olduğu, bazı çalışmalarda ise CyTVI dan daha etkili olduğu bildirilmiştir. Akut lenfoblastik lösemi (ALL) tedavisinde ise CyTVI ile nüksler daha az gözlendiği için, TVI bu hastalıkta standard hazırlık yöntemi olarak kabul edilmektedir. Akut myeloid lösemi (AML) de ise durum biraz daha karışıktır. AML de CyTVI ve BuCy kullanımını karşılaştıran çalışmaların bazılarında sonuçlar arasında bir fark gözlenmezken bazılarında ise CyTVI nın nüksler ve tedaviye bağlı ölümler açısından daha iyi sonuç verdiği gözlenmiştir. IBMTR retrospektif çalışması sonucunda da CyTVI, BuCy den daha iyi bulunmuştur. Özellikle ekstramedüller ve santral sinir sistemi nüksleri açısından CyTVI ın daha iyi olduğu gözlenmiştir. Bu çalışmalar dışında, beş randomize çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analiz sonucunda da, AML de CyTVI, BuCy den daha üstün bulunmuştur. Halen sürmekte olan çalışmalarda, CyTVI na alternatif olarak BuCy+VP16, radyo-immünoterapi veya T-hücresi deplesyonu gibi yöntemler de denenmektedir. 46 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

47 Total Vücut Işınlaması: Tek Çözüm mü? ÖZŞAHİN M. Özetleyecek olursak, otolog kemik iliği transplantasyonu (OKİT) veya otolog kök hücre nakli uygulanan hastalıkların çoğunda (bazı myelomlar ve mantle-cell lenfomalar dışında), TVI hemen hiç kullanılmamaktadır. Foliküler lenfomada ve Hodgkin lenfomanın OKİT nükslerinden sonra ve mini- AKİT sonrasında düşük doz TVI kullanılmaktadır. ALL ve AML nin AKİT hazırlığında, CyTVI standard hazırlık tedavisi yöntemidir. Bu hastalıklarda, radyasyon içermeyen alternatif tedaviler ortaya çıkmadığı sürece, tüm vücut yoğunluk ayarlı ışınlama tekniğinin uygulamaya konması radyasyonun erken ve geç yan etkilerini azaltmaya çalışmak açısından en mantıklı seçenek olarak görünmektedir Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 47

48 İnvazif Radyolojinin Damar İçi Erişimde Katkısı Fatih BOYVAT Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Bilim Dalı, Ankara Venöz erişimde, santral venöz kateterlerin kullanılmaya başlaması, bu alandaki en önemli gelişmelerdendir. Bu tip kateterler, kompleks problemi olan hastalar için kullanılmakta iken, günümüzde yaygın kullanım alanı bulmaktadır. İlk santral venöz kateter takılması, Dr. Wermer Forssmann ın 1929 yılında kendi antekübital veninden taktığı bir metal kanülden, 4 F kateteri kalbine kadar ilerletmesi ile başlamıştır. Broviac ve arkadaşlarının, 1973 yılında ilk silastik kateteri kullanımı ile bu alanda yeni gelişmeler başlamış, 1979 yılında Hickman ve arkadaşlarının bu kateteri modifiye etmesi ve iç çapını 0.1 mm arttırmasıyla kullanımı daha yaygınlaşmıştır. Bu katetere özgü olarak, dakron kaf içermesi ve tünel açılarak kullanımı, diğer uzun süreli vasküler erişim kateterleri içinde model olmuştur yılında Niederhuber tarafından venöz veya arteriyel olarak kullanalabilen ve tamamen cilt altına yerleştirilebilen kateter sistemleri tanımlanmış ve bu kateter sistemleri subkutan port için model oluşturmuştur. Santral venöz yolun avantajları; hızlı damar yolu, yüksek akım, kolay kullanım ve hastane dışında hasta takibinin mümkün olması olarak sayabiliriz. Dezavantajları ise; invaziv bir işlemdir. İşleme veya katetere bağlı akut veya kronik dönemde çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilir. İşlemde amaç, çeşitli uzunluktaki kateterlerin santral veya periferal venlerden, atriyal-kaval bileşkeye ilerletilmesidir. Venöz sisteme girişte anatomik işaretler veya ultrason rehberliği kullanılabilir. Venöz erişimde nelere dikkat etmeli 1- Uygun hasta seçimi a. Yatan hasta (servis, yoğun bakım) b. Poliklinik hastası c. Kısa veya uzun kateter kullanımı d. Kullanım amacı (Aferez, diyaliz, TPN, kemoterapi, IV yol) 2- Uygun kateter seçimi 3- Kateterin yerleştirilmesi 4- Komplikasyonlar 5- Kullanılan kateterlerin bakımı Santral venöz erişim yolu sıklıkla, internal jugüler, subklavian, femoral veya kol venlerinden gerçekleştirilir. Vasküler erişim yollarının avantajları ve dezavantajları Tablo 2 de özetlenmiştir. Venöz erişimde kateter takılması sırasında radyolojik görüntülemenin kullanılması işlemin en önemli kısımlarından biridir. Komplike olmayan hastada görüntülemenin kullanılması işlemin daha rahat ve kolay yapılmasını sağlarken; komplike bir hastada venöz erişimi her koşulda mümkün kılar. Ultrason klavuzluğu günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır. Komplike olgularda floroskopin eşliğinde kontrast madde kullanılarak damar yolunun görüntülenmesi mümkündür. Tünelsiz kateterler kısa dönem kullanım veya acil kullanımlar içindir. Tünelli santral kateterler: Tünelli kateterlerin diğer kateterlerden farkı venöz giriş düzeyinden sonra kateterin bir kısmının subkütan doku içerisinde kalmasıdır. Bu tünel teorik olarak stabiliteyi sağlar ve cilt kaynaklı enfeksiyona karşı bir bariyer vazifesi görür. 48 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

49 İnvazif Radyolojinin Damar İçi Erişimde Katkısı BOYVAT F. Tablo1. Vasküler erişim yollarının ve kateterlerin karşılaştırılması. Metod Kullanım süresi Avantaj Dezavantaj Perferal IV erişim Kısa Takılması kolay Ucuz Komplikasyon az Periferden yerleştirilen santral kateter (PICC) Kısa-orta dönem Takılması kolay Kullanım çeşitliliği Güvenilir ve ucuz Tünelsiz santral kateter Kısa Ucuz Kullanım çeşitliliği Tünelli santral kateter Uzun Enfeksiyon oranı az Kullanım çeşitliliği İmplante edilen portlar Uzun Enfeksiyon oranı çok az Kozmetik İntraosseöz Acil durumda Hızlı ve kolay yerleşim Komplikasyon az Hızlı oklüzyon Lokal doku hasarı Kullanım limitasyonu Oklüzyon Ven trombozu Enfeksiyon Fiyat Fiyat Yerleştirme Kısa dönem Osteomyelit riski Venöz cut-down Acil durum Venin direkt görülmesi Enfeksiyon, stabilite yok Cerrahi insizyon gerekir Tünelli kateterler ne zaman tercih edilmelidir: Eğer hastanın yüksek akımlı bir venöz yola ihtiyacı varsa (diyaliz) ve bu damar yolu 3 haftadan daha fazla gerekiyorsa tünelli kateter seçilebilir. Eğer infüzyon veya eş zamanlı aspirasyon için damar yolu gerekiyorsa ve bu süre 6 hafta- 3 ay arasında ise periferal kateterler veya tünelli kateterler seçilebilir. 3 aydan daha uzun zamanlı damar yolu gerekiyorsa subkutan portlar seçilmelidir. Subkütan port: Tünelli kateter gibidir yalnızca subkütan doku içerisine yerleştirilen bir rezervuar (port) vasıtasıyla venöz akses yapılır. Bu rezervuara tünelli kateter sisteminde kullanılan bir kateter konneksiyonu yapılmıştır. Bu kateter tek veya çift lümenli, valfli veya valfsiz olabilir. Portlar değişik boyutta olup değişik materyallerden yapılmıştır. Rezervuar kısmı, çelik. titanyum veya plastik olabilir. Plastik ve titanyum MR uyumludur. Çelik, MR da görüntülerde distorsiyona yol açabilir. Rezervuarın üst kısmında silikon septum mevcuttur. Porta giriş için Huber iğne kullanılır. Port genellikle kol veya göğüs ön duvarına yerleştirilir. Kola yerleştirilen portlar küçüktür ve 1000 girişe uygun şekilde üretilmiştir. Göğüs portları, 2000 girişe uygundur. Kola yerleştirilen portlar kozmetik açıdan daha uygundur. Aynı zamanda cilt florası, göğse göre kez daha az olup, bu bakterilerin virülansı da daha azdır. Bu nedenle kol Tablo 2. Santral venöz erişimde kullanılabilen vasküler yolların avantaj ve dezavantajları. Kol Venleri İnternal Jugüler Ven Avantaj Hasta konforu Az komplikasyon Uygulaması kolay Direkt erişim Tromboz az, hızlı akım Pnömotoraks az Dezavantaj Yavaş akım Pozisyon problemi Sık Tromboz Hasta konforu az Enfeksiyon riski + Tünel açma daha zor Subklavian Ven Hasta konforu Takılması daha zor Pnömotoraks sık, tromboz sık, hemotoraks Pinch off sendromu, sinir hasarı Femoral Ven Uygulaması kolay Hızlı akım Hasta konforu az, enfeksiyon ve tromboz riski fazla, obez hastada işlem zor portlarının, göğüs portlarına göre daha az enfekte olacağı ileri sürülmektedir. Ancak, bu portlar küçük olduğu için cilt giriş alanlarının daha dar olacağı ve bununda deri nekrozuna yol açabileceği ileri sürülmüştür. Vasküler erişim sırasında oluşabilecek komplikasyonları akut ve kronik olarak ayırırsak; Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 49

50 BOYVAT F. İnvazif Radyolojinin Damar İçi Erişimde Katkısı Tablo 3. Komplikasyonların engellenebilmesi için gerekli önlemler Komplikasyon Enfeksiyona bağlı Antimikrobiyal kateter kullanımı Kateter takılması sırasında, sterilitenin tam olarak sağlanması Antibiyotikli pomadların kullanılmaması Kateter hublarının sterilitesi Rutin kateter değişiminin engellenmesi Kateterin kullanımı gerekmediğinde çıkartılması Mekanik Zor kateterizasyonda risk faktörlerinin göz önünde bulundurulması Deneyimli kişiden yardım alınması Femoral venöz kateterizasyonun engellenmesi İnternal juguler ven kateterizasyonu sırasında, ultrasonografi kullanımı Trombotik Subklavian ven kateterizasyonu Öneri Katetere bağlı enfeksiyon %2< fazla ise, antimikrobiyal kateterler kullanılabilir. Maske, kep, steril eldiven, steril önlük ve steril geniş örtüler, enfeksiyon oranını bnelirgin azaltır. Kateter giriş yeri için antibiyotikli pomadların kullanımı, mantar kolonizasyonunu arttırır,antibiyotiğe rezistan bakterilerin gelişmesine yol açar. Ayrıca, katetere bağlı enfeksiyonların azaltılmasında olumlu etkileri tartışmalıdır. Kateter hubları, kateter kontaminasyonunda önemli odak noktasıdır. Aynı giriş yerinden rutin kateter değişimi katetere bağlı enfeksiyonu azaltmayacağı gibi, enfeksiyonun artmasına neden olacaktır. Kateter ne kadar çok kalırsa, katetere bağlı kolonizasyon ve kateter enfeksiyon riski o jkadar çok artacaktır. Kateter giriş düzeyinde, geçirilmiş cerrahi,iskelet deformitesi, skar dokusu 50 den fazla kateter deneyimi olan bir operatör, daha az deneyimi olan bir operatöre göre, çok daha az mekanik komplikasyona neden olacaktır. Mekanik komplikasyonlar, internal juguler ven veya subklavian vene daha fazladır. Başarıyı artırır ve oluşabilecek komplikasyonları (karotid arter girişi, hematom) en aza indirir. Subklavian ven kateterizasyonunda, katetere bağlı ven trombozu, femoral veya internal juguler ven kateterizasyonuna göre daha azdır. Akut komplikasyonlar 1- Venöz spazm 2- Arteriyal giriş 3- Pnömotoraks 4- Hava embolisi 5- Malpozisyon 6- Kardiyak aritmi Kronik komplikasyonlar 1- Enfeksiyon 2- Kateter disfonksiyonu 3- Santral ven stenozu veya trombozu Kullanılan kateterlerin bakımı ve özellikle enfeksiyonun engellenmesi önemlidir. Bu nedenle kateteri kullanan personelin eğitimine dikkat edilmesi gereklidir. Kateterleri kullanmadan önce ellerin yıkanması, ve kateterler kullanılırken aseptik tekniğe dikkat edilmelidir. Kateter takılmadan önce cilt temizliği için klorhexidine solüsyonunun kullanımı önemlidir. Kaynaklar 1. Nosari A, Nichelatti M, De Gasperi A, Nador G, Anghilieri M, Mazza E, Cozzi P, Mancini V, Miqueleiz S, Bettinelli L, Lucchesini C, Barate C, Ricci F, Ciapanna D, Ravelli E, Morra E. Incidence of sepsis in central venous catheter-bearing patients with hematologic malignancies: preliminary results. J Vasc Access Oct-Dec;5(4): Liangos O, Gul A, Madias NE, Jaber BL. Longterm management of the tunneled venous catheter. Semin Dial Mar-Apr;19(2): Subcutaneous chest ports via the internal jugular vein. A retrospective study of 117 oncology patients. Acta Radiol Jul;43(4): Yip D, Funaki B. Subcutaneous chest ports via the internal jugular vein. A retrospective study of 117 oncology patients. Acta Radiol Jul;43(4): Marcy PY. Central venous access: techniques and indications in oncology. Eur Radiol Ishizuka M, Nagata H, Takagi K, Kubota K. External jugular venous catheterization with a Groshong catheter for central venous access. J Surg Oncol XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

51 Direnç Mekanizmaları Saptanması Değerlendirme Beyhan DURAK Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Genetik Bilim Dalı, Eskişehir Moleküler temel Bugüne kadar moleküler biyolojik olarak tanımlanmış çeşitli sinyal ileti yolları, moleküler tedavi için bir çok hedef noktası göstermektedir. Kuşkusuz bu konunun gelişimi içinde en önemli yere tirozin kinaz (reseptör) inhibisyonu sahiptir. Tirozin fosforilasyonu en temel hücre içi mekanizmalarından biridir. Kontrolsüz fosforilasyonun (BCR/ABL nedeniyle) hücresel metabolizma üzerine ciddi etkilerinin olması, bunun yanında tirozin kinaz fosforilasyonunun seçici olmayan baskılanması sonucu hücresel haberleşme sürecinde hayati engellenmelerin görülmesi dikkat çekicidir. Fosforilasyon; tirozin kinazlar ve tirozin fosfatlarla kontrol edilen hızlı bir devir işlemidir. BCR/ABL füzyon proteini kromozom 9 ve kromozom 22 nin uzun kolları arasında gerçekleşen yer değiştirme (translokasyon) t(9;22)(q34;q11) sonucu oluşan philadelphia kromozomunun gen ürünüdür. Moleküler olarak kromozom 9 daki kırık noktası bölgesi ABL-Protoonkogeni ve kromozom 22 deki kırık noktası bölgesi BCR genidir. Kromozom 22 de bir araya gelen gen bölgeleri kimerik bir BCR- ABL geni oluşturur. Bu gen 8,5 kb büyüklüğünde füzyon-mrna ve sonucunda artmış tirozin kinaz aktivitesine sahip füzyon proteinin üretilmesine neden olur. Bu durumda neredeyse ABL geninin tümü kromozom 22 ye aktarılır. Bu karşılıklı yer değiştirmede BCR-promoter bölgesi sağlam kalır ve kimerik genin ürününün üretilmesine izin verir. Füzyon proteini belirgin artmış ve sürekli bir tirozin kinaz aktivitesine neden olur. Bu durum BCR/ ABL proteininin kısmen transformatik aktivitesi olup çok sayıdaki hücre içi sinyal ileti yollarının modülasyonuna neden olur. Gerçekleşen bu hatalı kinaz düzenlemeleri; Mitojen sinyal aktivasyonu Apoptoz baskılama Modülasyon inhibe edici protein Hücresel adhezyon değişimi (Kİ stroması) Böylece BCL/ABL füzyon proteini GRB2 bağlanma bölgesi nedeniyle SOS-Proteini üzerinden RAS sinyal ileti yolunu aktifleyebilir. Bu olay SHC ve CRKL proteinleri ile de gerçekleşebilir (P13-Ksinyal yolu). İlave olarak BCR/ABL, C-MYC in fazla ekspresyonuna neden olur. C-MYC malign transformasyon ve apoptoz kontrolünde önemli role sahiptir. Yine BCR/ABL ile meydana gelen apoptoz baskılaması Jak kinaz olmaksızın anti apoptotik Protein BCL-XL in fazla ekspresyonu yoluyla STAT- Proteininin fosforilasyonu ile de olabilir. Bunların yanında BCR/ABL adhezyon yeteneğini azaltarak çok sayıda hücre adhezyon molekülüne etki ederek kemik iliğinde meydana gelen artmış hücre göçünden sorumludur. Direnç mekanizmaları Sitolojik etkili maddeler ve iyonizon ışınlara karşı direnç, modern tümör tedavisinin başlıca problemlerinden biridir. Direnç, ya primer tümörde bulunan yada tedaviye sekonder gelişen, duyarlılığı az olan kök hücre seleksiyonu ile oluşur. Tüm klasik antineoplastik ajanlara karşı direnç gelişimi uzun zamandan beri bilinmekle birlikte kısa bir süreden beri tirozin kinaz inhibitörlerine karşı ilk direnç verileri bildirilmektedir Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 51

52 DURAK B. Direnç Mekanizmaları Saptanması Değerlendirme Bu tirozin kinaz inhibitörlerinin en önemlisi kuşkusuz KML nin birincil tedavisinde kullanılan İmatinib dir. Ne yazık ki imatinib kullanan tüm olguların %5-10 u primer veya sekonder direnç gösterir. Bir yılda direnç gelişen kronik fazdaki olguların oranı %1-3 olup, bu oran yıllara göre değişmemektedir. İlk kez 2000 yılında bildirilen İmatinib direnç gelişimi için altı farklı mekanizma bildirilmektedir. BCR/ABL Gen Mutasyonları (Nokta mutasyonları) BCR/ABL Gen Amplifikasyonları BCR /ABL Bağımsız Kinaz Yollarının Aktivasyonu İmatinibin asit α-1 Glikoproteine bağlanması MDR Nedenli İlacın Azalmış Hücre Kullanımı Klonal Değişim (Evolusyon)/Sekonder Mutasyonlar BCR/ABL Gen Mutasyonları (Nokta mutasyonları) KML olgularında en fazla imatinib direncine neden olan mekanizmadır. Mutasyonlar imatinib nedeniyle oluşmayıp zaten mevcut olan mutasyonlar seçilmektedir. Mutasyonlar 4 grupta incelenir; a) İmatinib bağlantısını etkileyen mutasyonlar b) ATP bağlanma bölgesi mutasyonları c) Aktivasyon bölgesi mutasyonları d) Katalitik cep bölgesi mutasyonları Dirençli KML hastalarında 73 farklı nokta mutasyonu tanımlanmıştır (50 farklı aminoasit sübstitüsyonu). Olguların büyük kısmında başlangıçta sadece bir mutasyon bulunur, ancak takipte pek çok olguda kinaz-mutasyonlarının sayısı artmaktadır. Ortaya çıkan bu mutasyonların alternatif tirozin kinaz inhibitörleri ile tedavi edilmesi sonrası olguların tekrar imatinibe duyarlı hale gelebildiği bildirilmiştir. BCR/ABL gen amplifikasyonları Yapılan invitro çalışmalarında yükseltilen imatinib dozlarına karşı KML hücrelerinde belirgin BCR/ABL protein seviyesi artışı (over ekspresyonu) gözlenmiştir. Buna karşın dirençli olguların çok az kısmında (%18) gen amplifikasyonu bildirilmiştir. BCR/ABL bağımsız kinaz yolaklarının aktivasyonu Özellikle ve çoğunlukla SRC-kinaz ailesinin aktivasyonu görülmektedir. Bir kısım imatinibe dirençli hastanın KML hücre dizilerinde Lyn aktivasyonu ve fazla üretimi bildirilmiştir. Bu nedenle oluşan yükselmiş SRC-kinaz aktivitesi lökemik hücre klonunun BCR/ABL aktivitesine metabolik bağımlılığını azaltmaktadır. Imatinibin asit α-1-glikoproteine bağlanması Asit α-1-glikoprotein yükselmiş etki düzeyi α-1- glikoprotein ile imatinibin bağlanmasının artışına neden olur. Bu nedenle plazma imatinib düzeyi düşer ve ilaç etkinliği azalır. MDR nedenli ilacın azalmış hücre kullanımı Glikoprotein P-170 nedeniyle (Multi Drug Rezistans) meydana gelir. Olay Glikoprotein P-170 in ATP kullanımı ile bir dizi yapısal yüksek homojen maddenin hücre dışına taşınmasıdır. İmatinib ve diğer tirozin kinaz inhibitörleri P-170 için substrattırlar. P170 fazla üretimi olan hücrelerde belirgin azalmış hücre içi imatinib düzeyi saptanmıştır. Ancak bugüne kadar dirençli KML olgularında P- 170 fazla üretimi bildirilmemiştir. Buna rağmen in vitro çalışmalar P-170 inhibitörü ilavesi ile imatinib duyarlılığının tekrar kazanıldığını göstermiştir. Bunun dışında farklı iki membran transport sisteminin (BCRP/ABCG2 ve hoct1) imatinib direncinde rol oynadığı bildirilmiştir. İmatinib BCRP/ABCG2 için substrattır. BCRP/ABCG2, KML kök hücrelerinde üretilen bir sitostatik taşıyıcı (transporter) dır. hoct1 taşınma (transport) sistemi imatinibin KML hücrelerine aktif taşınmasını düzenlemektedir. hoct1 geninin imatinib ile tam sitogenetik yanıt elde edilen hastalarda, dirençli hastalara kıyasla anlamlı derecede fazla üretime sahip olduğu ve direçli hastalarda hoct1 düzeyinin sınırda belirlenebildiği bildirilmektedir. Klinik olarak gözlenen dirence rağmen kinaz domain mutasyonlarının in vitro olarak ortaya konulamaması ilginçtir. İmatinibin yüksek seçiciliği nedeniyle (inhibitör ve aminoait zinciri arasındaki yoğun temas) tek de olsa kritik aminoasit değişimlerinin olması bu bağlantıyı olanaksız hale getirir. Örneğin pozisyon 315 de threoinin izolosine değişimi mutasyonu yada pozisyon 255 de glutaminin lizine değişimi. Bir başka dikkate değer konu ise imatinib ile tedavi esnasında BCR/ABL baskılanması sonucu meydana gelen özel bir genomik instabilite olan farklı mutasyonların ortaya çıkma hızıdır. Philadelphia pozitif ALL olgularının %25-30 unda 2-3 ay sonunda direnç gelişir. Diğer kemoterapi ajanlarına dirençli olgularda bu oran %50 52 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

53 Direnç Mekanizmaları Saptanması Değerlendirme DURAK B. ye çıkmaktadır. Ph pozitif dirençli ALL olgularının %70-80 inde tirozin kinaz domaininde mutasyon bulunmaktadır. Ancak unutulmaması gereken tüm olgularda kinaz mutasyonlarının tanımlanamaması, bilinmeyen başka direnç mekanizmalarının rol oynayabileceğidir. Klonal değişim (Evolusyon) /sekonder mutasyonlar BCR/ABL den bağımsız bir başka olgu ise klonal sitogenetik değişimdir. Kronik fazdaki olguların %5 inde ilave kromozom anomalileri gözlenirken akselere fazda ve blast krizindeki olguların %75-85 inde ilave kromozom aberasyonları gözlenir. Bu anomaliler olgularda hastalık progresyonundan 2 ila 6 ay önce gözlenebilir. En çok gözlenen sekonder anomaliler Trizomi 8 Trizomi 19 İlave Ph kromozomu İzokromozom 17 Bu anomalilerden en az bir tanesi transforme olguların %70-75 inde gözlenir. Daha az sıklıkta (olguların %15 inde) ise; Monozomi 7, 17 ve Y Trizomi 17 ve 21 t(3;21)(q26;q22) Philadelphia pozitif klonal değişimi kötü prognoz ile ilişkili olup yüksek olasılıkla imatinib direncine neden olur. Philadelphia negatif hematopoezde de klonal değişim olabilir. Bu fenomen daha önce interferon tedavisi gören olgularda da bildirilmiştir. İmatinib tedavisi gören olgularında %2-17 sinde bildirilmektedir. Sıklıkla trizomi 8 ve trizomi 7, Ph kromozomu görülmeyen metafazlarda gözlenir. Bu Ph negatif klonal değişim özellikle kromozom 7 nin yeniden düzenlenmeleri, tedaviye sekonder AML gelişim riskini arttırır. Kromozom anomalilerinin ortalama saptanma zamanı, imatinib tedavisine başladıktan 18 ay sonra olarak saptanmıştır. En sık görülen kromozom aberasyonları -Y ve +8 dir. Çoğu olguda kromozomal değişimler kalıcı olmayıp ortalama 5 ay sonra ortadan kaybolmuşlardır. Klonal değişim için olası açıklama; ya mevcut mutasyonların imatinib nedeniyle seçici olarak ortaya çıkması yada Ph negatif klonal aberasyonların imatinib nedeniyle indüklenmesidir. Tanı yöntemleri Direnç gelişiminin moleküler biyolojik temelinin araştırılmasının en önemli nedeni, mutasyonlu proteine rağmen aktif olabilen yeni BCR/ABL kinaz inhibitörlerinin keşfidir. Dirence neden olan BCR/ABL genindeki mutasyonlar dizileme ile belirlenebilir. Bunun yanında DHPLC (Denaturating High Performance Liquid Chromatography) ile bir ön tarama yapılarak pozitif olgular yine dizi analizi ile araştırılabilir. Fenotipik olarak gözlenmeyen ve sıklığı düşük olan mutasyonların belirlenebilmesinde kullanılabilen çok duyarlı bir metod da alel spesifik oligonukleotidler kullanılan polimeraz zincir reaksiyonu (ASO-PCR) dur. Dirence neden olan mutasyonun tesbiti tedavi planlanması için çok önemlidir. Bazı mutasyonlarda imatinib dozunun yükseltilmesiyle iyileşme sağlanırken bazı mutasyonlarda ise ikinci jenarasyon tirozin kinaz inhibitörlerine (Nilotinib- Dasatinib) geçmek gerekir. Bunun yanında bazı mutasyonlar ciddi dirence neden olan fenotip ile ilişkili olup imatinibin kesilmesine ve başka bir tedavi stratejisine geçilmesine neden olur. Özellikle T315I mutasyonu bu gruba girer ve imatinib, nilotinib ve dasatinib direncine neden olur. Yapılan çalışmalar T315I mutasyonu bulunan olgularda Aurorakinase inhibitörü olan MK-0457 ile klinik bir iyileşme sağlandığı bildirilmiştir. Klonal sitogenetik değişimi saptamak için ise klasik sitogenetik analizler ve bağlantılı olarak moleküler sitogenetik analizler (FISH, M-FISH, CGH) yapılmaktadır Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 53

54 DURAK B. Direnç Mekanizmaları Saptanması Değerlendirme Kaynaklar 1. Dempke W. Molekulare Therapie in der Haematologie/Onkologie, Grundlagen-Prinzipen-Perspektiven. 2.Aulage UNI-MED Verlag 2007 Bremen. 2. Dempke W. Chronische Myeloische Leukaemie. Aus: Wolfram Dempke (Herausgeber): Lehrbuch Haemato-Onkologie. 3. Durak B, Akay OM, Yaşar NŞ, Özdemir M, Gülbaş Z, Artan S. BCR-ABL Pozitif Lösemilerde Klasik Sitogenetik, FISH ve RT-PCR Analizlerinin Karşılaştırılması. Osmangazi Üniviersitesi Tıp Fakültesi Dergisi, XXX (1):1-9, Durak B. KML de Sitogenetik ve Moleküler Tanı Yöntemleri. Dokuz Eylül Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Mezuniyet Sonrası Eğitim Toplantıları Kronik Miyelositer Lösemi. Crown Plaza Otel Aralık 2007, İzmir. 5. Ganten D, Ruckpaul K. Molekularmedizinische Grundlagen von Haematologischen Neoplasien. Springer, Heidelberg, Giles FJ, Cortes J, Jones D, Bergstrom D, Kantarjian H, Freedman SJ.MK-0457, a novel kinase inhibitor is active in patients with chronic myeloid leukemia or acute lymphocytic leukemia with the T315I BCR-ABL mutation. Blood Jan 15;109(2): Epub 2006 Sep Hughes T, Deininger M, Hochhaus A, Branford S, Radich J, Kaeda J, Baccarani M, Cortes J, Cross NC, Druker BJ, Gabert J, Grimwade D, Hehlmann R, Kamel-Reid S, Lipton JH, Longtine J, Martinelli G, Saglio G, Soverini S, Stock W, Goldman JM. Monitoring CML patients responding to treatment with tyrosine kinase inhibitors: review and recommendations for harmonizing current methodology for detecting BCR-ABL transcripts and kinase domain mutations and for expressing results. Blood Jul 1;108(1): Epub 2006 Mar 7. Review. 8. Jabbour E, Cortes JE, Giles FJ, O'Brien S, Kantarjian HM. Current and emerging treatment options in chronic myeloid leukemia. Cancer Jun 1;109(11): Review 9. Jabbour E, Kantarjian HM, Abruzzo LV, O'Brien S, Garcia-Manero G, Verstovsek S, Shan J, Rios MB, Cortes J. Chromosomal abnormalities in Philadelphia chromosome negative metaphases appearing during imatinib mesylate therapy in patients with newly diagnosed chronic myeloid leukemia in chronic phase. Blood Oct 15;110(8): Epub 2007 Jul Mitelman F, Johansson B and Mertens F (Eds.): Mitelman Database of Chromosome Aberrations in Cancer (2006) O'Hare T, Eide CA, Deininger MW.,Bcr-Abl kinase domain mutations, drug resistance, and the road to a cure for chronic myeloid leukemia. Blood Oct 1;110(7): Epub 2007 May Schoch C, Haferlach T, Kern W, Schnittger S, Berger U, Hehlmann R, Hiddemann W, Hochhaus A.Occurrence of additional chromosome aberrations in chronic myeloid leukemia patients treated with imatinib mesylate. Leukemia Feb;17(2): XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

55 Dirençli Hastada Klinik Yaklaşım Oral NEVRUZ GATA, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara K ronik Myeloister Lösemide (KML), Philadelphia (Ph) kromozomu olarak adlandırılan dengeli bir translokasyonun ve bunun sonucu oluştuğu anlaşılan BCR-ABL füzyon geninin keşfi, tüm maligniteler için beklide bir çığır açmıştır. Çünkü artmış ABL nin tirozin kinaz aktivitesi için, ortaya çıkan BCR-ABL onkogeni kaynak oluşturmaktadır. Bu kaynağı hedefleyen moleküler tedavilerde KML yi beklide tüm sonuçları ile birlikte tedavi edebilecektir (1) yılında Brian Druker tirozin kinaz inhibitörü, imatinibin, BCR-ABL pozitif hücre serisinde sağ kalım ve büyüme üzerine etkisini tanımladıktan sonra, imatinibinin de terapötik kullanımı ve klinik çalışmalar KML tedavisinde bu ilacın yaygın kullanımına yol açmıştır. İmatinib günümüzde KML ve bazı solid organ kanserlerinde FDA onayı almıştır (1,2). KML de artık referans tedavi haline gelen İmatinib yanıtını değerlendirmek, tedavi sonrası izlem ve direnç gelişimini tanımlamak için önemlidir. Tam hematolojik yanıt ve sitogenetik yanıt uzun süredir kullanılmaktadır. Ancak son zamanlarda hedefin moleküler remisyon olarak belirlenmesinden dolayı PCR kullanıma girmiş ve moleküler yanıt tanımıda kullanılmaya başlanmıştır (3). Imatinibe direnç tanımı ve gelişimi İmatinibe direnç başlangıç zamanına göre kategorize edilir. Birincil direnç(intresek) imatinib ile tedaviye başlandığında etkin yanıt elde edilememesidir. İkincil(edinsel) direnç imatinibe tedavisi sonrası ilk yanıtı takiben daha sonra kaybı olarak tanımlanır. Direnç hematolojik, sitogenetik ve moleküler direnç olarak alt gruplara ayrılabilir. Çoğu çalışmada, hematolojik direnç; kronik faz hastada tam hematolojik yanıtın olmaması, akut fazdaki hastaların kronik faza geçememesi veya blastik krizde ve ALL de kısmi yanıt olarak tanımlanır. Sitogenetik direnç major sitogenetik ya da tam sitogenetik yanıt eksikliği veya kaybıdır. Moleküler direnç ise tam moleküler yanıt kaybı veya eksikliği olarak tanımlanır. Major moleküler yanıt kantitatif olarak BCR-ABL transkriptlerinin 3 log azalması veya bir BCR-ABL /ABL oranında <%0.1 olarak tanımlanır. Kronik faz KML hastaları imatinibe iyi yanıt verir. Bu hastaların %50sinden fazlasında (26 ayda %64) major sitogenetik yanıt (genellikle tam sitogenetik yanıt) alınır. ve bu yanıt pek çok hastada tedavinin 3 ile 6. ayında gözlenir. Kronik fazdaki hastaların azı, tam sitogenetik yanıta ulaştıktan sonra nükseder. Ancak bu nadirdir. IRIS çalışmasında Tam hematolojik yanıta ulaşmada birincil direnç oranı 18 ay sonra yaklaşık %5 ve major tam yanıta ulaşmada tahmini başarısızlık oranı 24 aylık takip sonrası yaklaşık %12 olarak bildirilmektedir. Tahmini nüks veya progresyon oranı ilk sıra tedavi olarak imatnib ile tedavi edilenlerde 24 ay sonra %10 dur (4,5,8) İmatinibe direnç mekanizmaları İmatnib direnci patogenezin de BCR-ABL bağımsız ve BCR-ABL bağımlı mekanizmalardan bahsedilebilir. Bütün bunlar sınıflandırılacak olursa; İmatinibin inaktif BCR-ABL bölgesine bağlanarak etkisizleşmesi, BCR-ABL üzerindeki nokta mutasyonların imatinib duyarlılığını azaltması, BCR-ABL gen yükseltgenmesi ile imatinibin başa Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 55

56 NEVRUZ O. Kronik Myelositer Lösemide Dirençli Hastalara Klinik Yaklaşım çıkamayacağı kadar çok tirozin kinaz aktivasyon bölgesi oluşması, BCR-ABL bağımsız yeni sitogenetik anomalilerin eklenmesi ile lösemik hücreler çoğlalması sayılabilir. Ayrıca İmatinibin farmakokinetiği ile ilgili diğer mekanizmalarda (plazma proteinine bağlanma, karaciğerde metabolizma hızı gibi) direnç gelişimine katkıda bulunur. Sonuçta artık imatinibe bağlı BCR-ABL baskılanması yararlı bir hedef değildir. İmatinibe BCR-ABL bağımlı dirençten şüphelenilen olgularda BCR-ABL kinaz aktivitesinin yeniden aktivasyonu gösterilebilir. Direnç mekanizmasını anlamak için BCR-ABL enzimatik analizi yapılması gerekir. Hastalarda BCR-ABL kinaz aktivitesi CRKL veya Stat lar gibi BCR-ABL substratların fosforilasyonun ölçülmesi ile analiz edilebilir (3,7,8). Direncin değerlendirilmesi Konvansiyonel sitogenetik Karyotipik anormallikler için tedavi öncesi temel değerlendirme sonrası her altı ayda bir sitogenetik izlem önemlidir. Erken tam sitogenetik yanıtı olan vakalarda da olası ek klonal gelişimleri saptama amaçlı takip yapılması önerilmektedir (5). Minimal residüel hastalık Sitogenetik yanıta ulaşır ulaşmaz minmal residüel hastalık moleküler inceleme ile değerlendirilebilir. Moleküler değerlendirme duyarlılığı olan PCR yöntemi ile yapılır. BCR-ABL transkript düzeylerinin ölçümünde uluslar arası standardizasyon önemlidir. Farklı laboratuarlarda değişik yöntemler kullanılarak yapılan nicel PCR analizleri sonuçlarının moleküler yanıtları değerlendirmek için yapılan araştırmalarda birbiri ile karşılaştırılması hedeflenmektedir. Major moleküler yanıt için %0.1 yada başlangıca göre 3 log azalma eşik değer olarak belirlendi (6,8). BCR-ABL mutasyonları İmatinib tedavisi esnasında BCR-ABL mutantlarının saptanması, risk sınıflamasında tedavi stratejileri tanımlamada yardımcı olacaktır. Mutasyon için tarama hematolojik yanıtın kaybı veya yokluğu olan hastalarda gösterilir. Mutasyonu olan hastaların %89 unda izlenen kaçınılmaz relaps herhangi bir BCR-ABL mutasyonu barındırmanın prognostik değere sahip olduğunu gösterir. bu nedenle mutasyonlar için araştırma, BCR-ABL transkriptlerinde 3-log azalma sağlanamaz ise ya da BCR-ABL transkript düzeylerinde bir iki kat artış olursa önerilir. Yeni tanılı olgularda mutasyon taraması henüz önerilmemektedir. Kronik faz KML hastalarında ilk sıra tedaviside imatinib kullanımı sonrası mutasyon taramasının yapılması için gerekli zaman noktası için Hughes ve ark.nın önermeleri şu anda kabul görmektedir. Bir log azalma saptanıncaya kadar her ay, sonra 3 ayda bir RT-PCR ile BCR-ABL transkript düzeyi izlenmelidir. Eğer BCR-ABL düzeylerinde bir artış var ise, mümkün olan en kısa sürede yeni bir örnekle test tekrarlanmalıdır (9). Imatinib direncinde tedavi yaklaşımı KML de değişik dönemlerde sitogenetik ve moleküler yanıtlara göre değerlendirildiğinde yanıtlar başarısızlık, optimal olmayan ve optimal olarak üç kategoride değerlendirilir. Direnci önleme stratejileri İmatinibi erken dönemde tam terapötik dozda verme lösemik hücreleri büyük oranda azaltabilir. Tedavi başlangıcında imatinibin suboptimal dozlarını alan veya tedaviye uyum sağlamayan hastalarda direnç gelişimi bildirilmiştir. Yeni tanı erken kronik faz KML olgularında yüksek doz imatinib çalışmaları değerlendirildiğinde, önceden tedavi almamış yeni tanı KML de veya IFN başarısızlığını takiben imatinib dozu artrırılmasının imatinib direncinden sakınmak için yararlı bir yaklaşım olabildiğini göstermektedir (10). Imatinibe direnç gelişen hastalarda tedavi stratejileri Doz artrılması İmatinib dirençli hastalarda doz artırılmasının yararını araştırmak için, imatinibe dirençli ve direnç geliştiren 54 kronik faz KML hastasında 300 yada 400 mg imatinib dozu günde iki katına arttırıldığında tam hematolojik yanıt hematolojik direnci olan hastaların %65inde ve tam sitogenetik yanıt sitogenetik direnci olan hastaların %56 sında elde edilmiştir.ancak doz artırılması hastaların önemli kısmında yararlı olduğu görülürken, yanıtlar sürdürülebilir olmamaktadır (8,11). İmatinibe ara verme veya kesme İmatinib tedavisinin tamamen kesilmesi veya geçici süre ara verilmesi direncin bazı örneklerinde düşünülmelidir. Y253H (p-loop) mutasyonu taşıyan hücrelerin bir klonunu önemli oranda azalttığı 56 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

57 Kronik Myelositer Lösemide Dirençli Hastalara Klinik Yaklaşım NEVRUZ O. gösterilmiştir. Bu yaklaşım ile yarışma avantajını imatinib altında kaybeden mutant olmayan BCR-ABL lösemik klonu yeniden ortaya çıkacak ve mutant klonu baskılayacaktır. İlk sıra kombinasyon tedavisinde sitotoksik ajanlar IFN ve/veya sinyal iletim inhibitörleri kullanılabilir. Çalışmalar (SPIRIT ya da Alman KML Çalışma Grubunun KML Çalışma IV gibi) imatinb monoterapisine karşı imatinib+sitarabin veya imatnib+ifn yeni tanı BCR-ABL pozitif KML hastalarında ilk sıra tedavide günümüzde araştırılmaktadır. Bunların sonuçları en erken 2 yıl sonra alınabilecektir (8,12). Kombinasyon tedavileri Yetmiş altı erken kronik faz KML li hastada imatinib (400mg/gün) ile pegglated-interferon (50-150mcg/hafta) kombinasyonu sonrası tam sitogenetik yanıtlarının arttığı, ancak peg-ifn yüksek dozda kullanıldığında yan etkilerin de arttığı gözlenmiştir. Yeni tirozin kinaz inhibitörleri kullanımı İmatinibe dirençli vakalarda ABL kinaz bölgesi mutasyonları gelişimi yeni ABL kinaz inhibitörleri geliştirilmesine yol açmıştır. Bunlardan ikisi,nilotinib(eski adı AMN107-Tasigna) ve dasatinib (BMS Sprycel) klinik kullanıma girmiştir. Her iki bileşikte in vitro ABL yi imatinibe göre daha güçlü olarak inhibe ederler. Nilotinib imatinibten 30 kat daha fazla etkin bir aminoprimidindir. Bunlardan sonra Bosutinib çok yeni olarak kullanılmaktadır. Dasatinib BCR-ABL ve in vitro imatinib dirençli BCR-ABL mutantlarında imatinibe görece yaklaşık 300 kat daha etkin çift kinaz inhibitörüdür. (Src/ABL kinaz) ve yapısal olarak imatinibten farklı bir tiyazolkarboksamittir.imatinibten farklı olarak ABL kinaz bölgesi aktif(açık) konformasyonda iken kinaz bölgesine bağlanır, ayrıca Src ailesi kinazları da inhibe eder. Düşük doz imatinibe ( mg) hematolojik ve sitogenetik dirençli hastalar, imatinib 800mg a karşı dasatinib e (70mg günde iki kez) randomize edildiğinde, imatinibe görece erken tam sitogenetik yanıt (3 ayda %21 e karşı %8) ve tedavi başarısızlığı olasılığının daha geç olduğu izlenmiştir. Ancak her iki tirozin kinaz inhibitörününt- 3151mutasyonu olanlarda etkisi gösterilememiştir. Bu mutasyondan başka kök hücre direnci yeni ABL kinaz inhibitörleri için diğer bir sorundur ve hem imatinib hem de dasatinib ile bu direnç aşılamamıştır (13,14,15). Diğer yaklaşımlar Günümüzde alternatif yaklaşımlar, örneğin 2- methoxyestradiol, proteozom inhibtörleri (bortezomib), histon deasetilaz inhibitörleri, hipometilasyon ajanları (decitabine) vs kullanımı ile araştırmalar devam etmektedir. Örneğin bir histon deaçilaz inhibitrü olan Soberoylanilide hidroksamikasit (Vorinostat) ın imatinib ile kombinasyonları hücre kültürlerinde direnç azalmasını sağlamıştır.henüz çalışmaları devam eden diğer yaklaşımlar ise BCR- ABL mrna yı hedefleyen antisense oligonükleotid kullanımı, tirozin kinazların protein stabilitesini değiştiren ısı-şok proteinlerinin inhibasyonları, aşılama ve immunmodülasyon stratejileridir. Ayrıca RAS yolağı inhibitörleri, Farnestyl transferaz inhibitörleri, m-tor inhibitörleriile çalışmalar devam etmektedir (2,7,15,16). T3151 mutasyonu çok daha fazla klinik sorun yaratmakta ve BCR-ABL inhibitörleri bununla başaçıkamamaktadırlar. Bu grupta olanlarda alternatif bir yaklaşım BCR-ABL in diğer bölgelerini hedeflemekir (4,5,7,16,17). Allojeneik kök hücre nakilli Trozin kinaz inhibitörleri kullanıma girmeden önce Allojeneik transplantasyon KML için bilinen tek küratif tedavi yöntemi idi. Ancak İmatinibin uzun süreli sonuçları ALLOKİT sayılarını anlamlı şekilde azaltmıştır. Nakil öncesi imatinib kullanımının transplantasyon sonuçları üzerine olumsuz etkisi olmadığı geniş vaka serisi içeren çok merkezli geriye dönük bir çalışmada gösterilmektedir. İmatinib dirençli olgular seçilerek tekrar Aile içi-dışı ve full match-missmach transplant programlarına yönlendirilebilirler (1,3,17,18) Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 57

58 NEVRUZ O. Kronik Myelositer Lösemide Dirençli Hastalara Klinik Yaklaşım Kaynaklar 1. Walz, C., Sattler,M. Novel targeted therapies to overcome imatinib mesylate resistance in chronic myeloid leukemiacritical Reviews in Oncology/Hematology 57 (2006) Hehlmann,R,Hochhaus,A, Baccarani,M.Chronic myeloid leukaemia.the Lancet; Jul 28-Aug 3, 2007; 370, 9584; ProQuest Health and Medical Complete pg Cortes,J.Overcoming drug resistance in chronic myeloid leukemia.current Opinion in Hematology 2006, 13: Kujawskı,L, Talpaz,M. Strategies for overcoming imatinib resistance in chronic myeloid leukemia.leukemia & Lymphoma, December 2007; 48(12): Fausel,C.Targeted chronic myeloid leukemia therapy: Seeking a cure. Am J Health Syst Pharm Dec 15;64(24 Suppl 15):S9-15. Review. 6. Frame D.New strategies in controlling drug resistance in chronic myeloid leukemia. Am J Health Syst Pharm Dec 15;64(24 Suppl 15):S Review. 7. Mauro,MJ. Defining and Managing Imatinib resistance.american Sociaty of Haematology Educational Book Topçuoğlu P, Arat M. Kronik Myelositer Lösemide İmatinib Direnci ve Tedavi Seçenekleri.Dahili Tıp Bilimleri. Hematoloji-Onkoloji Dergisi.Lösemiler Özel Sayısı 2007; Berger U, Engelich G, Reiter A, Hochhaus A, Hehlmann R.Imatinib and beyond the new CML study. IV. A randomizedcontrolled comparison of imatinib vs imatinib/interferon-alpha vsimatinib/low-dose AraC vs imatinib after interferon-alpha failurein newly diagnosed chronic phase chronic myeloid leukemia. AnnHematol 2004;83: Bhatia R, Holtz M, Niu N, et al. Persistence of malignant hematopoietic progenitors in chronic myelogenous leukemia patients in complete cytogenetic remission following imatinib mesylate treatment. Blood 2003;101: Gambacorti-Passerini C, BS, Cazzaniga G. BCR ABL gene amplification causes reversible cytogenetic relapse and resistance to imatinib (STI571) in a chronic phase CML patients. Blood 2002;100:216a. 12. Van Etten RA. Mechanisms of transformation by the BCR ABL oncogene: new perspectives in the postimatinib era. Leuk Res 2004;28(Suppl 1):S Hochhaus A, Kreil S, Corbin AS, et al. Molecular and chromosomalmechanisms of resistance to imatinib (STI571) therapy. Leukemia 2002;16: Roche-Lestienne C, Preudhomme C. Mutations in the ABL kinase domain pre-exist the onset of imatinib treatment. Semin Hematol 2003;40: Hofmann WK, Jones LC, Lemp NA, et al. Ph(+) acute lymphoblastic leukemia resistant to the tyrosine kinase inhibitor STI571 has a unique BCR ABL gene mutation. Blood 2002;99: Cowan-Jacob SW, Guez V, Fendrich G, et al. Imatinib (STI571) resistance in chronic myelogenous leukemia: molecular basis of the underlying mechanisms and potential strategies for treatment. Mini Rev Med Chem 2004;4: Tauchi T, Ohyashiki K. Molecular mechanisms of resistance of leukemia to imatinib mesylate. Leuk Res 2004;28(Suppl 1):S Kreil S, Muller MC, Lahaye T. Molecular and chromosomal mechanisms of resistance in CML patients after STI571 (Glivec) therapy. Blood 2001;98:435a. 58 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

59 Plazma Değişimine Cevap Vermeyen TTP İsmet AYDOĞDU Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, İçhastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Konya T rombotik Trombositopenik Purpura (TTP), bir trombotik mikroanjiyopatidir. Tüm vücuttaki kılcal damar ağında, yaygın trombosit tıkaçları oluşumuyla seyreden bozukluklardır. Trombositler bu amaç için tüketildiğinden trombositopeni gelişir yılındamoskowitz tarafından tanımlanan Trombotik trombositopenik purpuraya (TTP) yıllarca; ateş, anemi, trombositopeni, böbrek yetmezliği ve nörolojik belirtilerin birlikte olması ile tanı konulmuştur. Plazma değişiminin tedavide kullanılması ile hastalığın seyri değişmiştir. Trombotik trombositopenik purpura (TTP) İlk defa 1924 yılında tanımlanmıştır. Başlangıçta seyrek, gizemli ve öldürücü bir hastalık olarak bilinmiştir. Son 20 yılda tedavide kullanılan plazma değişimi sayesinde sağ kalım %10 dan %75-92 lere yükselmiştir. Uzun dönemli takiplerde nüks ve kronik böbrek yetmezliği sıklığının arttığı gösterilmiştir. Sıklığı artmaktadır. Her yaşta görülebilir. En sık 40 yaşlarında görülmektedir. Kadınlarda erkeklere göre 2 kat daha sık görülmektedir. TTP klasik hematoloji hastalığıdır yılında yapılan bir çalışmada; 271 hastanın sonuçlarına göre: ateş (%88-98), trombositopeni, mikroanjiopatik hemolitik anemi (%93), böbrek bozukluğu, nörolojik bozukluklar olarak tanımlanmıştır. Hastalığın başlangıcından endotel hasarı, apopitozu ve hasara bağlı endotel hücrelerinden dolaşıma salgılanan yüksek moleküler ağılıklı VWF multimerler sorumludur. Multimerler trombositlerin endotele ve birbirlerine yapışmasına neden olmaktadır. Hastaların kanında multimerleri parçalayan enzim(metalloproteinaz) yoktur. Hastalarda metalloproteinaza karşı inhibitörler bulunmuştur. Klinik tipleri Ailevi: kronik, sık ataklar görülür. Akut idyopatik: tek atakla seyreden, nedeni bilinmiyor. Nüks görülmüyor. İntermittan tip: belirlenemeyen zamanlarda tekrarlar. İlaçlar: mitomycin-c, kinin, oral kontraseptifler, tiklodipin, siklosporin Gebelik SLE ve diğer otoimmün hastalıklar Maligniteler Kök hücre nakli Enfeksiyon: HIV, E.Coli-0157;H7, Hastalarda daha çok HÜS görülür. HÜS hastalarında böbrek bozukluğu ön plandadır. Tanı 1- Mikroanjiopatik hemolitik anemi a- Fragmente eritrositler (şiştositler) b- Eritrositlerde polikromazi c- Periferik kanda çekirdekli eritrositler d- Retikülosit sayısında artış e- Anemi f- LDH yüksekliği(sadece hemolize bağlı değil, doku iskemisine bağlıda yükselir) g- İndirek bilüribünde artış. 2- Trombositopeni Periferik yaymada dev trombositler görülür. Eskiden beş bulgu tanı için aranırken bugün sadece mikroanjiyopatik hemolitik anemi ve trombositopeni tanı için yeterli olmaktadır. Hastalara tanı koymak ve tedaviye başlamak için bu iki bulgu yeterlidir Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 59

60 AYDOĞDU İ. Plazma Değişimine Cevap Vermeyen TTP Klinik bulgular a- Ateş b- Nörolojik bulgular: hastaların bulguları baş ağrısından komaya kadar değişmektedir. Tedavi sırasında hastalığın tekrarına bağlı şuurda dalgalanmalar görülmektedir. Plazmaferezle birlikte hastaların şuuru açılmaktadır. c- Böbrek yetmezliği: akut yetmezliğe bağlı genellikle kreatinin değerleri yüksektir. Bazı hastalarda hemodiyaliz endikasyonu konularak diyaliz programına alınmaktadır. Plazmaferez tedavisi başladıktan hastaların böbrek bozukluğu da düzelmektedir. Tedavi a- VWF Cleaving Proteaz yerine konması: Taze donmuş plazma (TDP) Kriyopresipitat (infüzyon yada TPD ile) b- antikor temizlenmesi: Terapötik plazma değişimi (TPD) İmmunabsorpsiyon c- antikor üretiminin baskılanması: Steroitler İmmünsupresif ilaçlar (vinkristin, siklofosfamid vb.) Rituksimab Splenektomi 1- Plazma değişimi(plazmaferez): En önemli tedavidir. Tedaviye hemen başlamak önemlidir. Amaç zararlı olan büyük multimerlerin ve inhibitörlerin kaldırılması, eksik olan komponentlerin yerine konulmasıdır. Günlük, 40 ml/kg plazma değişimi hasta cevap verinceye kadar devam edilir. Cevap olarak böbrek ve nörolojik bozuklukların düzelmesi, LDH seviyelerinin normal veya normale yakın olması ve trombosit sayılarının yükselmesi kabul edilmektedir. Cevap 1 haftada görülür, tam iyileşme 3 haftada tamamlanmaktadır. 1. haftada düzelme olmazsa plazmaferez günlük 2 defa yapılabilir. Cevap elde edildikten sonra nüksleri önlemek için plazmafereze 1-2 hafta daha devam edilmelidir. Böbrek bozuklukları hematolojik ve nörolojik bozukluklara göre daha yavaş düzelmektedir. 2- Steroidler Steroidler -antikor üretimini baskılamak için sıklıkla kullanılmaktadır. %10 hastada düzelme sağlanmıştır. 1mg/kg/gün veya 200 mg/gün, Çalışma Hasta sayısı Cevap Crowther (1997) 6 6/6 Mant (2000) 7 6/7 Aqui (2003) 14 10/14 Kremer H (2004) 3 3/3 Altuntas F (2006) 1 0/1 nörolojik bozuklukları olmayan ve ılımlı semptomları olan hastalarda faydalı olabilir. Otoimmün hastalık olasılığı nedeniyle kullanmaktadır.randomize, kontrollü çalışma yok. Sonuçlar net değildir. Yüksek doz steroidin hem faydalı hem de faydasız olduğunu bildiren çalışmalar mevcut. 3- Antitrombosit ilaçlar Geçici serebral iskemisi olan hastalarda trombositopeni düzeldikten sonra aspirin tedavisi verilebilir. Kanama riski mevcuttur. Dipridamol artık kullanılmıyor. 4- Splenektomi: Refrakter hastalarda etkinliği gösterilmiştir. Dalağın antikor yapım yerlerinden biri olması nedeniyle uygulanmaktadır. Splenketomi ile yalpan çalışmaların özeti aşağıdaki tablodaki gibidir. 5-Vinkristin + Plazmaferez: Değeri henüz değerlendirilememiştir. Etki mekanizması da bilinmiyor. RES işlevlerini etkileyebilir, Trombosit yapımını artırabilir (?). Gebelerde dikkat etmelidir. 5- İVİG, vinkristin, siklofosfamid, azathiopürin gibi immün sistemi baskılayan ilaçlar: Diğer immün sistemi baskılayan ilaçlar ve İVİG kullanılmasına rağmen hiçbirinin plazmafereze alternatif olabileceği veya üstünlüğü gösterilememiştir. 6-Siklosporin: Yararı olabilir, ancak potansiyel nefrotoksik ve etiolojik ajanlardan biridir. 7-Rituksimab: B-hücreli malignitelerde başarılıdır. Otoimmun hastalıklarda etkindir. İTP`de %52, kazanılmış anti-faktor VIII antikorlarında %80, otoimmün hemolitik anemilerde başarılı sonuçlar yayınlanmıştır. 18 hastanın (6 primer refrakter hastalık, 12 erken veya refrakter relaps) sonuçlarına göre 16/18 başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Hastalara plazmafereze ilaveten Ritüksimab uygulanmıştır. Standard Rituksimab dozu 375 mg/m 2 /hafta şeklinde tedavi edilmiştir. 60 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

61 Plazma Değişimine Cevap Vermeyen TTP AYDOĞDU İ. Tedavi seçeneği Tanı Toplam yanıt Tam yanıt Vinkristin (n=4) Primer (n=4) 4 (100%) 2 (50%) Siklofosfamid (n=7) SLE (n=3) Malignite (n=3) Primer (n=1) 3 (42.8%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (28.5%) 0 (0%) 0 (0%) İVİG (n=1) Allo-KHT 0 (0%) 0 (0%) Yüksek-doz metilprednisolone (n=3) Malignite (n=1) Primer (n=1) SLE (n=1) 0 (0%) 0 (0%) 1 (33.3%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Rituksimab (n=1) Primer (n=1) 1 (100%) 1 (100%) Splenektomi (n=1) Malignite (n=1) 0 (0%) 0 (0%) Antibiyotik (n=1) Brucella (n=1) 1 (100%) 1 (100%) Doz sayısı: 1-8, medyan yanıt zamanı 20 gün, remisyon süresi: 9-36 ay olarak bulunmuştur. Dirençli vakalarda uygulanan tedavilerin özeti aşağıdaki tabloda verilmiştir (52 hastalık serimizde dirençli hastalarda uygulamalarımız). Sonuç olarak dirençli hastalarda: 1- Etiolojinin yeniden gözden geçirilmesi 2- Plazmaferez tedavisinin günde 2 defa yapılması. 3- Steroit eklenmesi 4- Ritüksimab 5- İmmünsupresif ilaçlar 6- Vinkristin 7- Splenektomi tedavileri alternatif tedavi olabilir. Kaynaklar 1. Altuntas F, Aydogdu I, Kabukcu S, Koçyiğit I, Cikim K, Sari I, Erkut MA, Eser B, Ozturk A, Kaya E, Cetin M, Keskin A, Unal A. Therapeutic plasma exchange for the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura: a retrospective multicenter study. Transfus Apher Sci Feb;36(1):57-67, İsmet Aydoğdu. Trombotik trombositopenik purpurada aferez uygulamaları, 1. Ulusal Hemaferez Kongresi, 9-10 Ekim 2003, İstanbul Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 61

62 PRAME nedir? Semra PAYDAŞ Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Adana Malign hastalıklardaki konvansiyonel tedavilere yanıtın sınırlı sayıdaki hastalıkta etkili olması nedeniyle kanser hücresini hedefleyen tedaviler giderek ilgi çekmektedir. Kanser- testis antijenleri olarak bilinen antijen aileleri en geniş şekilde çalışılmaktadır ve bunlar PRAME, MAGE, GAGE, BAGE, LAGE ve NY-ESO-1 i kapsamaktadır. PRAME: Preferentially expressed antigen of melanoma nın kısaltması olarak bilinen ve sitotoksik T lenfositleri tarafından tanınan bir tümör antijenidir. İlk kez bir melanoma olgusundan izole edilmiştir. 509 amino asitten oluşan bir protein kodlar ve fonksiyonu bilinmez. Normal dokularda oldukça düşük ekspresyon rapor edilmiştir. Normal testiste görece daha yüksek oranda eksprese olurken çok daha az seviyede endometriyum, adrenal bezler ve beyinde saptanabilir. Ancak bu dokularda sitotoksik T hücreleri tarafından tanınacak kadar yeterli PRAME peptid bulunmaz. Buna karşılık PRAME, çeşitli solid tümörlerde eksprese olmaktadır. Sağlıklı kişilerden alınan CD34 (+) kök hücrelerde ve sağlıklı kişilerden alınan kemik iliği ve periferik kan örneklerinde PRAME saptanmamıştır veya tümör örneklerinin yanında ihmal edilebilir düzeyde bulunmuştur. Bu bulgunun aleyhine veriler de mevcuttur. PRAME, solid tümörlerden malign melanomada %91, sarkomlarda %80, küçük hücreli dışı akciğer kanserinde %78, renal hücreli kanserde %41, baş-boyun tümörlerinde %29 oranında ve medulloblastomada yüksek oranda eksprese olmaktadır. Hemopoetik neoplazilerden akut miyeloblastik ve lenfoblastik lösemilerde, kronik miyelositik lösemide, kronik lenfoproliferatif hastalıklarda, lenfomalarda ve multipl miyelomada da PRAME ekspresyonu gösterilmiştir. PRAME, hemopoetik neoplazilerin azımsanmıyacak kısmında eksprese olduğu için minimal rezidüel hastalık (MRH) monitorizasyınunda yararlı bulunmuştur. Allogeneik kök hücre nakli sonrası da relapsı erken gösterebilmiştir. İndüksiyon sonrasında lösemilerde PRAME önemli ölçüde düşmekte relapsta ise artmaktadır. Hatta morfolojik ve sitolojik relapsa öncelik edebilmektedir. Allotransplantasyon sonrası iyi bir izleme belirleyicisi olarak saptanmıştır. PRAME ekspresyonunun prognostik önemine bakıldığında genellikle solid tümörlerde kötü prognoza işaret ederken hemopoetik neoplazilerde sonuçlar değişkendir. KML başta olmak üzere bazı neoplazilerde progresyonda önemli rolü olabileceği şeklindeki veriler giderek netlik kazanmakta ve KML-Blastik kriz olgularında yeni tedavi seçeneklerini işaret etemektedir. PRAME için önemli sayılabilecek özelliklerden birisi ise immunoterapi için çok önemli bir hedef olmasıdır. Gerek in vitro gerekse de sınırlı sayıda da olsa klinik çalışmalar PRAME in immunoterapi için iyi bir geleceği olacağını işaret etmektedir. 62 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

63 Eritrositoz PRV Murat O. ARCASOY Department of Medicine, Division of Hematology, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina, USA Polisitemia vera (PV), kemik iliğindeki mültipotansiyel hematopoetik hücrelerin klonal ve malin proliferasyonu sonucunda eritroid, miyeloid ve megakaryositik hücrelerin progresif olarak birikmesi ve periferal kanda artışı ile seyreden kronik bir miyeloproliferatif hastalıktır. PV, diğer iki klasik miyeloproliferatif hastalık olarak görülen esansiyal trombositemi (ET) ve primer miyelofibroz (PMF) ile beraber bcr/abl-negatif miyeloproliferatif hastalıklar gurubundandır. Genelde edinsel bir miyeloproliferatif hastalık olarak görülen ve klonal bir kemik iliği hastalığı olan PV nın etiyo-patogenezinde çevresel ve genetik faktörlerin rol oynadığı bilinmektedir. Yakın zamana kadar moleküler genetik etiyolojisi ve fizyopatolojisi açıklığa kavuşmamış olan PV de, 2005 senesinde JAK2-V617F mütasyonunun bulunması, hem hastalığın patogenezinin anlaşılmasında ve tanımlanmasında yeniliklere yol açmış hem de ileride moleküler hedefli yeni tedavi fırsatları ortaya çıkarmıştır (1-5). Nadir olarak bazı ailelerde PV nın kalıtımsal olarak görülebildiği tanımlanmıştır, fakat kalıtımsal PV JAK2 genindeki defekte bağlı değildir (6-10). Ortalama tanı yaşı 60 tır ve 30 yaşından önce görülmesi çok enderdir. Ailevi olarak görülen veya 30 yaşından önce tanı koyulan vakaların konjenital ve kalıtımsal polisitemi sendromlarından ayırt edilmesi çok önemlidir. Bu makalede primer ve sekonder eritrositozların klasifikasyonu ve nedenleri ile başlayarak en sık görülen primer eritrositoz olan polisitemia vera nın patofizyolojisi, JAK2 mütasyonlarının rolü, ayırıcı tanı için düşünülen laboratuvar tetkikleri ve tanı kriterleri, ve PV nın komplikasyonları ve tedavisi görüşülecektir. 1. Eritrositoz ve ayırıcı tanısı Kırmızı kan hücrelerinin yapımı ve yenilenmesi, kemik iliğindeki fizyolojik eritropoez fonksiyonu ve eritropoetin (EPO) hormonunun kontrolü altında gerçekleşir. Böbrekler tarafından sentez edilen EPO, eritropoez sürecinde eritrositlerin kontrollü bir şekilde yapımını ve terminal diferansiyasyonunu sağlar. Herhangi bir patolojik neden dolayısıyla, kırmızı kan hücrelerinin mutlak sayısında ve toplam kitlesindeki artışa polisitemi ( dolaşımdaki kan hücrelerinin sayısının artması ) veya daha spesifik olarak eritrositoz adı verilir. Eritrositoz, hematokritin normalin üst hududunun üzerinde artışı ile dikkati çeker (erkeklerde >52%, kadınlarda >49%). Eritrosit kitlesinin ve plazma volümünün ölçülmesi ile absolüt (gerçek) eritrositozun tanısı konur. Hematokritin erkeklerde >60% ve kadınlarda >56% olması durumunda eritrosit kitlesi hemen hemen her zaman artmıştır ve genellikle laboratuvar tetkiklerle ölçülmesine gerek yoktur. Hematokritteki artışın erkeklerde <60% ve kadınlarda <56% olması durumunda, yüksek hematokritin eritrositlerin sayısında mutlak bir artış nedeniyle olduğunu ortaya çıkarmak için mümkünse kan volümü testlerine gerek vardır. Radyoaktif izotop ( 51 Cr) ile eritrositlerin işaretlenmesi ve beraberinde plazma volümünü de ölçerek dolaşımdaki dilüsyonunun ölçülmesi ile eritrosit kitlesi belirlenir. Bu test gerçek (absolüt) eritrositozu olan hastaları rölatif eritrositozu olanlardan ayırt etmeye yardımcı olur. Absolüt eritrositozlar klinikte konjenital ve kalıtımsal veya edinsel olarak ortaya çıkarlar ve primer (otonom, kemik iliği progenitör hücre defektine bağlı) veya sekonder (EPO veya diğer eritropoetik faktörlerin artmasına bağlı) nedenlere bağlı olanlar şeklinde de iki gruba ayrılabilirler. Tablo 1 eritrositoz ile seyreden belli başlı hastalıkların bir listesini içermektedir. Rölatif eritrositoz Hematokritin yüksek olmasına karşın rölatif eritrositozu olan kişilerin eritrosit kitlesi normal Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 63

64 ARCASOY M.O. Eritrositoz PRV Tablo 1. Eritrositozlarin klasifikasyonu I- Primer eritrositozlar (otonom) A- Kalıtımsal ve Konjenital - EPO reseptör mütasyonları B- Edinsel - Polisitemia vera II- Sekonder eritrositozlar A- Kalıtımsal ve Konjenital - Hemoglobinopatiler (yüksek oksijen affiniteli hemoglobin) - Konjenital eritrosit 2,3-bi-fosfogliserat (2,3-BPG) eksikliği - Methemoglobinemiler - Disregüle oksijen duyarlığı mekanizması Chuvash polisitemisi (vhl gen mütasyonu) Pirolil hidkosilaz gen mütasyonu B- Edinsel 1. Fizyolojik eritropoez artışı (düşük doku oksijenasyonu) - Yüksek irtifa - Kronik akciğer hastalıkları - Alveolar hipoventilasyon - Nörolojik santral respiratuvar disfonksiyon - Uyku-apne sendromu - Kardiovasküler sağdan sola şantlar - Carboksihemoglobinemi 2. Non-fizyolojik (normal doku oksijenasyonu) a- Tümörler - Hipernefrom - Wilms tümörü - Renal adenom - Adrenal tümörler - Meningiom - Hepatosellüler karsinom - Serebellar hemangioblastom - Uterus fibromiyomu - Karaciğer hamartomu b- Böbrek hastalıkları - Kistler - Bartter s sendromu - Post-renal transplantasyon - Hidronefroz - Renal arter stenozu c- Adrenal kortikal hiperfonksiyon d- Androgen tedavisi III- İdiyopatik eritrositozlar IV- Rölatif eritrositoz Stres eritrositoz (Gaisböck s sendromu) veya normalin üst hududundadır. Bu sendrom stres eritrositozu, Gaisböck s sendromu veya psödo-eritrositoz olarak da bilinir. Rölatif eritrositoz hematokritin normalin üst sınırına yakın olan artışlarının en sık görülen nedenlerindendir ve bu nedenle klinik olarak doğru tanının konması ve olabilecek komplikasyonların önlenmesi açısından önem taşır. Hematokritteki artış, normal veya normalin üst sınırındakı eritrosit kitlesi ile birlikte plaz- ma volümündeki düşüklük dolayısıyla ortaya çıkar. Bu hastaların yaklaşık %30 unda plasma volümü normalin altına düşmüştür (11). Diğer hastalarda ise eritrosit kitlesi normalin üst hududuna doğru artmış ve aynı zamanda plazma volümü normalin alt hududuna doğru azalmıştır. Rölatif eritrositozu olan kişilerde sıklıkla görülen ve etiyopatojenik olabilecek faktörler arasında hipertansiyon, sigara, alkol, kafein, diüretik kullanımı, böbrek hastalığı, obezite, feokromositom ve hastaların yaklaşık %15-25 inde arterial hipoksemi bulunmaktadır (12). Semptom olarak bu hastalarda başağrısı, paresteziler, baş dönmesi, yorgunluk, nefes darlığı görülebilir. Fizik bakı bulguları pletora ve konjonktiva hiperemisi ve hipertansiyonu içerir. Splenomegali ve hepatomegali enderdir. Laboratuvar testlerinde lökosit ve trombosit sayıları genellikle normaldir. Kemik iliği normaldir. Komplikasyon olarak serebrovasküler ve kardiovasküler komplikasyonlar ve özellikle plazma volümü azalmış olan hastalarda tromboz görülebilir. Bu hastaların fizik bakı ve laboratuvar tetkiklerinde özellikle böbrek disfonksiyonunu ve kronik hipoksemiye neden olabilecek hastalıkları araştırmak önem taşır. Rölatif eritrositozu olan hastaların tedavisinde sigara, alkol ve kafeinli içkilerin kesinlikle bırakılması, hipertansiyonun diüretik dışındaki ilaçlar ile kontrol altına alınması ile hastaların çoğunda semptomlarda azalma ve hematokritte normale doğru düşme görülür. Kalıtımsal ve konjenital polisitemiler Primer kalıtımsal ve konjenital polisitemiler (PFCP) Nispeten ender olarak görülen bu sendrom ailevi eritrositoz olarak da bilinir. Kemik iliğinde eritroid hücrelerin izole ve anormal proliferasyonu sonucunda ortaya çıkar. Bu hastalıkta tipik olarak otosomal dominant bir kalıtım şekli görülür fakat sporadik vakalar da vardır. Klinik olarak izole eritrositoz, normal lökosit ve trombosit sayıları, düşük serum EPO düzeyi (<10mU/mL), normal hemoglobin-oksijen disosiasyon eğrisi (normal p50) ve in vitro kök hücre kültürlerinde eritroid hücrelerde EPO ya karşı artmış bir duyarlılık vardır. Polisitemia vera da görüldüğü gibi içinde EPO bulunmayan in vitro kültürlerde endojen eritroid koloniler genellikle PFCP de görülmez. PFCP hastalarında splenomegali bulgusu tipik olarak yoktur ve bu sendrom diğer miyeloproliferatif hastalıklara ve akut lösemiye dönüşmez. Bir seri PFCP hastasının yaklaşık %12 sinde EPO reseptör mütasyonları bulunmuştur (13). Diğer vakalar büyük ihtimalle başka genlerdeki henüz bilinmeyen mütasyonlara bağlıdır. 64 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

65 Eritrositoz PRV ARCASOY M.O. PFCP sendromunun tanımlanması ve çalışılması EPO reseptör fonksiyonlarının ve eritropoezin regülasyonunun anlaşılmasında önemli bir rol oynamıştır. Bu güne kadar en az 8 değişik EPO reseptör mütasyonu tanımlanmıştır (14-16). Bu mütasyonların büyük kısmı otosomal dominant kalıtım göstererek heterozigot kişilerde genellikle tipik PFCP fenotipinin ortaya çıkmasına yol açmışlardır. Gen mütasyonların en önemli ortak yanı, EPO reseptörünün hücrenin sitoplasmasında karboksi-terminal bölgesindeki amino asitlerin büyük kısmının, mütant EPO reseptörlerinde eksikliğine yol açmasıdır (15). Reseptörün bu karboksi-terminal bölgesi, eritroid hücrelerde reseptörün gönderdiği proliferasyon sinyallerini negatif olarak kontrol eder (17). EPO, hücrenin yüzeyinde lokalize olan EPO reseptörünün ekstrasellüler bölgesine bağlanır ve reseptörün aktivasyonuna neden olur. Normal koşullar altında EPO nun bağlanması ile aktive olan EPO reseptörünün konformasyonunda değişiklik meydana gelir ve reseptörün hücre içindeki intrasitoplasmik bölgesinde reseptöre bağlı olan sitoplasmik tirosin kinaz enzimi JAK2 fosforile olarak aktive olur. Aktive olan JAK2, EPO reseptörünün tirosin amino asitleri üzerinde fosforile olmasına neden olur ve STAT proteinleri gibi SH-2 bölgesi bulunan intrasellüler sinyal molekülleri, EPO reseptörüne bağlanarak tirozin fosforilasyonu ile aktive olurlar. Tirozin residüleri üzerinde fosforile olan iki STAT molekülü dimerize olarak hücrenin nükleusuna geçer ve nükleustaki hedef genlerini aktive ederek hücrenin proliferasyonunun artmasına neden olur. Normal koşullarda, hücre içi sinyalleri kontrol etmek için, SHP-1 tirozin fosfataz molekülü, fosforile olan EPO reseptörüne bağlanarak aktive olur ve JAK2 tirozin kinaz proteinini inaktive eder. Mutant EPO reseptörü ise reseptörün sitoplazmik bölgesindeki kısalma nedeniyle SHP-1 fosfatazı bağlayamaz ve aktive edemez. Bu nedenle hücre içindeki JAK2 aktivasyonunda artış görülür ve bu da STAT moleküllerinin aktivasyonun uzamasına ve dolayısıyla hücre proliferasyonunun artmasına neden olur (17, 18). Klinik olarak PFCP tanısı konmuş olan hastaların tedavisinin en önemli komponenti, semptomatik olan hastalarda non-fizyolojik olan her gerçek eritrositozun tedavisinde olduğu gibi, flebotomidir. PFCP hastalarının bazılarında genç yaşta kardiovasküler veya serebrovasküler komplikasyonlar nadir de olsa görülebilir. Flebotomi ile genellikle eritrositoz semptomları kontrol altına alınabilir. Lösemi indükleyebilecek miyelosupresif ilaçlarla tedaviye özellikle genç hastalarda gerek yoktur. Sekonder kalıtımsal ve konjenital polisitemiler Sekonder polisitemiler, eritroid progenitor hücrelerin kendilerinde bir defekt olmadan, genellikle EPO artışına neden olan etiyolojilere bağlı olarak, anormal proliferasyonu sonucu ortaya çıkarlar ve konjenital/kalıtımsal veya edinsel olmak üzere iki guruba ayrılırlar. Konjenital polisitemiler arasında ilk olarak tanımlanan polisitemiler hemoglobinopati ye bağlı olan ve yüksek oksijen affiniteli hemoglobinler nedeniyle ortaya çıkan sekonder polisitemilerdir (15). Klinik olarak konjenital veya kalıtımsal türde bir eritrositozu olan hastaların değerlendirilmesinde yapılacak ilk laboratuvar testleri hemoglobin elektroforezi (HEF) ile beraber hemoglobin-oksijen disosiasyonunu (p50) ölçmektir (19). Genellikle otosomal dominant kalıtım şekli görülür. Oksijen affinitesinin α veya β globin zincirlerindeki mütasyon nedeniyle artmış olduğu hemoglobinler, dokulara oksijen taşımasının azalması ile birlikte kompensasyon mekanizması olarak hafif bir polisitemiye neden olur. Bu hastalar genellikle semptom göstermezler. Sayılari 50'yi geçen mutant hemoglobinler her zaman hemoglobin elektroforezi ile ortaya çıkmayabilir. Bu nedenle ko-oksimetri kullanarak mutlaka p50'nin ölçülmesi gerekir. Düşük p50 düzeyi ile mutant, yüksek oksijen afiniteli bir hemoglobinin tanısı konur. Diğer sekonder kalıtımsal ve konjenital polisitemi nedenleri olan eritrosit 2,3-BPG eksikliği ve methemoglobinemiler son derece enderdir ve patofizyolojik mekanizma olarak hemoglobin-oksijen disosiasyon eğrisinin sola kaymasına neden olarak kompensasyon suretiyle polisitemiye yol açarlar. Sekonder konjenital ve kalıtımsal polisitemiler arasında patofizyolojik mekanizmaların açıklığa kavuşturulabilmesi için önemli bir örnek olarak Chuvash polisitemisi (CP) tartışılmalıdır (20). CP, Rus Federasyonu'nun Chuvash bölgesinde endemik olarak görülen otosomal resesif bir polisitemidir. Bu hastalarda erken yaşlarda trombotik ve hemorajik vasküler komplikasyonlar görülmüştür. Klinik olarak polisitemisi olan hastalarda serum EPO düzeyi yüksektir. Normalde eritropoezi regüle eden EPO'nun böbreklerde yapımı doku hipoksisi sonucunda, hipoksi ile indüklenen faktör (HIF-1) proteini aracılığı ile indüklenir (21). Eritrositoz ve artmış kırmızı kan hücresi kitlesi olmasına rağmen uygunsuz olarak yüksek EPO düzeyi olan CP hastalarında, oksijen duyarlığı ve sinyal mekanizmalarında bir defekt bulunduğu ve von Hippel-Landau Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 65

66 ARCASOY M.O. Eritrositoz PRV (VHL) proteinini kodlayan gende mütasyon olduğu tanımlanmıştır (22). Oksijen varlığında HIF-1 oksidatif olarak modifiye olur ve proteazom tarafından yıkılır. HIF-1'nın, ubiquitin bağlanması aracılığı ile proteazom tarafından yıkılmasını VHL proteini kolaylaştırır (21). Pirolil hidroksilaz (PH) enzimi ise HIF-1'nın hidroksilasyonuna neden olur ve VHL proteini tarafından yakalanmasını kolaylaştırır. Oksijen miktari düşük olduğunda ise HIF-1α proteini stabildir ve HIF-1β ile bağlanarak HIF-1 faktörünün aktive olmasına neden olur ve nükleusa geçerek hedefi olan DNA'ya bağlanarak EPO gibi hipoksi ile indüklenen genlerin transkripsiyonunu stimüle eder. Chuvash polisitemisine neden olan VHL moleküler defekti normal eritropoezinin disregülasyonuna, EPO düzeyinin artmasına ve polisitemiye neden olur. Ayrıca pirolil hidroksilaz enzimini kodlayan gendeki mütasyonlar dolayısıyla ailevi eritrositoz görülmesi veya enzimin kimyasal olarak inhibisyonu ile anemi tedavisi potansiyelinin bulunması, oksijen duyarlığı ve sinyal mekanizmalarının eritropoezdeki önemini göstermiştir (23-26). 2. Polisitemia vera-klinik bulgular ve tanı Neoplastik hücrelerin kemik iliğinde ve periferde kontrolsüz olarak proliferasyonu ve kan vizkositesinin artması sonucunda klinik semptomlar ve bulgular ortaya çıkar. Semptomlar arasında genellikle başağrısı ve baş dönmesi, halsizlik, kilo kaybı, görme bozuklukları, paresteziler, artralji ve kaşıntı görülür. Fizik bakıda hipertansiyon, pletora, konjonktiva hiperemisi, hepato-splenomegali dikkati çeker. Latent pre-trombotik bir hastalık olan PV nın tanısı, ilk defa olarak daha önce asemptomatik olan bir kişide ortaya çıkan akut trombotik bir komplikasyon sonrasında konabilir. Hastalığın erken dönemlerinde izole trombositoz veya eritrositoz görülebilir. PV nın tanısının doğru konması ve diğer eritrositoz nedenlerinden ayırıcı tanısı, hem tedavi hem de prognoz açısından son derece önem taşımaktadır. Klinik ve laboratuvar kriterlerin hiç biri tek başına PV için spesifik değildir. Tanı için belirlenen kriterlerin genelde klinisyenler tarafından kabul görmesi, öngörülen laboratuvar tekniklerinin yaygın olarak kullanılabilmesi, mümkün mertebe ucuz olması, laboratuvar test sonuçlarının önceden belirlenmiş normal değerlerinin bulunması önemlidir. PV düşünülen hastalarda kullanılmak üzere 1975 senesinde PVSG (Polycythemia Vera Study Group) ile başlayarak ve zaman içinde değişen tanı kriterleri geliştirilmiştir (27-29). Tablo 2. Polisitemia vera için öngörülen WHO tanı kriterleri (32, 33) Majör Kriterler 1- Hemoglobin erkeklerde >18.5, kadınlarda >16.5g/dL veya diğer eritrosit kitlesinde mutlak artış gösteren bulgu 2- JAK2-V617F veya JAK2 ekson 12 mütasyonu bulunması Minör Kriterler 1- Kemik iliği biopsisinde hastanın yaşına göre hipersellülerite, panmiyeloz, eritroid, granülositer, ve megakaryosit hiperplazisi 2- Düşük serum/plazma EPO düzeyi 3- In vitro hematopoetik kök hücre kültürlerinde anormal endojen eritroid koloni formasyonu PV tanısı için 2 majör kriter + 1 minör kriter veya birinci major kriter + 2 minör kriter Hastalığın bariz eritrositoz ile seyreden safhasında lökositozu, trombositozu ve splenomegalisi olan hastalarda tanı koymak güç değildir. PV hastalarının %90 ından fazlasında pozitif olan Jak2-V617F mütasyonu eritrositozlu bir hastada klonal bir kemik iliği hastalığının bulunduğunu belirtir ve tanıya katkıda bulunur. Dünya Sağlık Teşkilatı nın (WHO) 2002 senesinde yayınlanan öngörülen tanı kriterleri, JAK2- V617 mütasyonunun bulunmasını takiben tekrar gözden geçirilmişse de (Tablo 2) yeni tanı kriterleri geçerlilikleri ispatlanarak herkes tarafından henüz kabul görmemiştir (30-36). 1. Eritrosit kitlesi PV nın eritrositoz fazında bulunan hastaların tanısında mutlak gerekli olan bu kriterin laboratuvar ölçümü için hastanın kilosu dışındaki faktörleri göz önüne alan bir standardizasyon getirilmiştir. Artık pek çok nükleer tıp laboratuvarında ölçümler ml/kg şeklinde yapılmamaktadır, çünkü sadece total kiloyu göz önüne alan ml/kg ölçümleri, obezite olan hastalarda yağ dokusundaki düşük kan dolaşımı nedeniyle yanlış ölçüme yol açmaktadır. Öngörülen yeni ICSH (International Council for Standardization in Haematology) kriterlerine göre her hasta için boy, kilo ve vücut yüzeyi göz önüne alınarak, o hasta için beklenilen ortalama eritrosit kitlesi hesaplanmaktadır (37, 38). Gerçek (absolüt) eritrositozu olan hastaların ölçülen eritrosit kitlesi, o hasta için ortalama beklenilen normal eritrosit kitlesinin %25 inden fazla artmıştır. Hematokriti artmış olan hastalarda eritrosit kitlesi ölçümlerini değerlendirirken aşağıdaki noktalar mutlaka göz önüne alınmalıdır: 66 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

67 Eritrositoz PRV ARCASOY M.O. -Normal erkeklerin %1 ve kadınların %0.5 inde yüksek eritrosit kitlesinin görünmesi olasılığı vardır (ortalama beklenilen normal kitlenin % 25 inden fazla) (37). -Eritrosit kitlesi artışı PV için spesifik değildir. Tablo 1 de görüldüğü gibi pek çok non-klonal hastalıklar da artışa neden olabilir. -Eritrosit kitlesi ve plazma volümü, PV hastalarında hastalığın fazlarına göre (asemptomati k eritrositoz inaktif faz miyeloid metaplazi ve miyelofibroz akut miyelositer lösemi) değişkenlik gösterebilir. -Eritrosit kitlesi ile hematokrit arasında direkt bir korelasyon yoktur ancak hematokrit erkeklerde >%60, kadınlarda >%56 olduğunda eritrosit kitlesinin artmış olduğu hemen hemen kesindir (11). -Genelde PV hastalarında, ve özellikle splenomegali olan hastalarda, plazma volümünde artış vardır (39, 40). Bu artış PV dışında non-klonal eritrositozu olan hastalarda çok daha enderdir. Bu nedenle gerçek (absolüt) eritrositozun kesin olarak tanısını koymak için hem eritrosit kitlesi, hem de plazma volümü ölçümlerini aynı anda yapmaya gerek vardır. Eritrosit kitlesi nin ölçümü gerekli olan radyoizotopların yaygın olarak bulunamaması dolayısıyla her laboratuvarda yapılamamaktadır. Bu nedenden dolayı Dünya Sağlık Teşkilatı nın (WHO) 2002 senesinde yayınlanan tanı kriterleri arasında hemoglobinin erkeklerde >18.5, kadınlarda >16.5g/dL olması kriteri getirilmiştir. Fakat bu WHO kriterleri, PV ve rölatif eritrositozu olan hastalara uygulandığında, gerçek (absolüt) eritrositozu olan erkek hastaların sadece %35 ini ve kadın hastaların sadece %63 ünü tespit edebilmiştir (41). 2. Splenomegali Fizik bakı esnasında splenomegalinin palpasyon ile belirlenmesi PV tanısı için eskiden majör bir kriter olarak değerlendirilmekteyse de revizyon yapılan WHO kriterlerinde, dalağın durumu bir kriter olarak alınmamıştır (32, 33). Oysa JAK2-V617F negatif olan fakat lökositoz ve trombositozu olan eritrositozlu bir hastada splenomegali bulunması PV nin lehine (örneğin JAK2 ekson 12 mütasyonu) bir klinik delil olarak düşünülmelidir. 3. Serum EPO düzeyi PV hastalarında (ve diğer primer otonom eritrositozu olanlarda) serum EPO düzeyleri tipik olarak düşük (<10mU/mL) veya normalin alt sınırındadır (42-45). Eritrosit kitlesinin flebotomi ile normale indirilmesinden sonra bile serum EPO düzeyleri hastaların çoğunluğunda düşük düzeylerde seyretmeye devam eder. Fakat normal serum EPO düzeyi PV tanısını ekarte etmez. Eritrositozu olan ve JAK2-V617 mütasyonu bulunan bir hastada, serum EPO düzeyinin ölçümüne tanı açısından gerek yoktur. EPO düzeyini etkileyen faktörler arasında eritroid progenitörler tarafından metabolizma edilmesi ve eritrositoz ve kan viskozitesinin artışına bağlı olarak EPO sentezinin supresyonu sayılabilir (46). 4. Kemik iliği biyopsi histolojisi ve klonal kemik iliği anormallikleri Genelde PV tanısını koymak amacıyla kemik iliği aspirasyon ve biopsisi yapmak gereksizdir. PV tanısının klinik olarak konabildiği hastalarda JAK2-V617F de pozitif ise kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi endikasyonu yoktur. Bir hastada kemik iliği biyopsisi yapmak gerekli görülürse sitogenetik analiz sonucunda klonal bir kemik iliği popülasyonunun ortaya çıkarılması PV tanısını güçlendirir. Edinsel karyotip anormallikleri PV vakalarının yaklaşık %10-30 unda görülebilir. En sık görülen anormallikler arasında kromosom 20q, kromosom 8 ve 9 trisomileri ve kromosom 13q bulunmaktadır (47, 48). Kromosomal anormalliklerin bu kronik hastalığın seyri ve prognozu ile olan ilişkisi kesin olarak tanımlanmamıştır. PV hastalarının kemik iliği biopsilerinde sıklıkla görülen karakteristik hipersellülerite ve megakaryositik hiperplazi, sekonder eritrositozu olan hastalar ile ayırıcı tanıda bir kriter olarak yararlı olabileceği öne sürülmüştür (32, 33, 49, 50) fakat genelde kemik iliği histolojisi son derece non-spesifik bir bulgu olarak düşünülmelidir. 5. İn vitro hematopoetik kök hücre kültürleri PV hematopoetik progenitör hücrelerinin proliferatif kapasiteleri in vitro hücre kültürlerinde ölçülebilir. PV da tipik olarak endojen eritroid koloniler (EEK), yani kültür ortamında EPO bulunmadan eritroid koloni (BFU-e) oluşumu gözlemlenir (51-53). Sekonder eritrositoz ve PV dışındaki primer otonom eritrositozlarda (örneğin EPO reseptör mütasyonlarında) EEK ler görülmez fakat ET ve PMF de görülebilir, yani non-spesifiktir. Bu testler periferal kan hücreleri ile de yapılabilir ve kemik iliği ancak periferal kan kök hücre kültürleri negatif ise düşünülebilir. Eğer kültürlerde EEK oluşumu görülmez ise, bu negatif sonuç hastada Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 67

68 ARCASOY M.O. Eritrositoz PRV Şekil 1. Eritrositozlu hastaların değerlendirilmesi PV olmadığına dair kesin kanıt teşkil etmez. Bu testlerin diğer bazı sorunları da son derece pahalı olmaları, tutarlı sonuçların teknisyenin kabiliyetine ve tecrübesine dayanması ve farklı laboratuvarlar arasında tekniklerin ve sonuçların değişkenlik gösterebilmesidir. Her ne kadar halen öngörülen WHO tanı kriterleri arasında yer alsa da pratik olarak uygulanması zor ve tanıya yardımcı değildir. 6. JAK2-V617F mütasyonu Yakın zamana kadar moleküler genetik etiyolojisi ve fizyopatolojisi açıklığa kavuşmamış olan PV de, 2005 senesinde JAK2-V617F somatic mütasyonunun bulunması, hem hastalığın patojenezinin anlaşılmasında ve tanımlanmasında yeniliklere yol açmış hem de ileride moleküler hedefli yeni tedavi fırsatları ortaya çıkarmıştır (1-5). JAK2-V617 mütasyonunun negatif olduğu bazı hastalarda JAK2 geni ekson 12 de mütasyonlar bulunmuştur (54-58). Ayrıca primer miyelofibrozu olan hastalarda trombopoetin receptörünü kodlayan MPL geninde, trombopoetin yokluğunda dahi receptörü active eden bir mütasyon bulunması miyeloproliferatif hastalıkların etiyo-patojenezinin anlaşılmasına katkıda bulunmuştur (59-61). Bulunan JAK2 mütasyonları intra-sitoplasmik bir tirozin kinaz olan JAK2 proteininin EPO stimulasyonuna gerek olmadan aktivasyonuna neden olur ve hematopoetik hücrelerde hücreiçi sinyalleri indükler (3, 5, 62). Her ne kadar hayvan modellerinde JAK2-V617 eksresyonu PV ye benzer bir hastalığa yol açsa da (63, 64), hastalarda JAK2-V617F tek başına PV nin başlangıcına veya kalıtımsal olarak ortaya çıkmasına yeterli değildir (10, 65). JAK2-V617F mütasyonunun bulunması klonal hematopoezin varlığını göstermesi açısından tanıda yardımcı olsa da PV için spesifik değildir. Esansiyal trombositoz veya primer miyelofibrozu olan hastaların %50 sinde JAK2-V617F pozitiftir. Ayrıca bunun dışında diğer bcr/abl-negatif KML, atipik miyeloproliferatif hastalıklar veya kronik miyelomonositik lösemilerde de nadir olarak pozitif olan JAK2-V617 mütasyonunun pozitif olması, bu moleküler bulgunun nonspesifik olduğunu göstermiştir (66). Tanı amacıyla periferal kan nötrofillerinde bakılan JAK2-V617F in allelik miktarının hastalıkların fenotipini etkilediği öne sürülmüştür (56, 67, 68). PV tanısında JAK2-68 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

69 Eritrositoz PRV ARCASOY M.O. V617F mütasyonunun kullanılması Şekil 1 de gösterildiği gibi düşünülebilir. 3. Polisitemia vera- komplikasyonlar ve tedavi PV nın komplikasyonları arasında trombohemorajik komplikasyonlar mortalitenin yaklaşık %30 undan sorumludur ve genellikle serebrovasküler ve kardiak trombozları içerir (69-71). Ortalama yaşam süresi yılı aşkın olması dolayısıyla verilen tedaviye bağlı komplikasyonları da göz önüne almak önemlidir. Lösemi riski normal populasyona göre artmıştır ve tedaviye bağlı potansiyel riski en alt düzeyde tutmak gerekir (72). Tromboz ve hemorajik komplikasyonlar PV tanısı konup tedavi almayan hastalarda semptomların ortaya çıkmasından sonraki ilk 18 ayda %50 mortalite genellikle tromboz nedeniyledir. PV de hem arteriel trombozlar hem de venöz trombozlar görülebilir (70, 73, 74). Hastalıktan ölüm nedenleri arasında serebrovasküler ve kardiak trombozlar başta gelir (69, 71, 72). PV, mesenterik ve viseral ven trombozları ve Budd-Chiari sendromunun nedenleri arasındadır. Ayrıca görünürde idiyopatik mesenterik ve viseral ven trombozları ve Budd-Chiari sendromlu hastalarda JAK2-V617F mütasyonu bulunabilir (75-77). Bazı PV lı hastalarda trombosit fonksiyon defektleri, uzamış kanama zamanı ve aşırı trombositoz ile birlikte edinsel bir von Willebrand defekti gelişebilir. Aspirin veya non-steriodal anti enflamatuvar ilaçlar hastalarda kanama riskini artırabilir. Bu nedenden dolayı aspirin, anti-trombotik etkisi için rutin olarak değil, dikkatle seçilmiş hastalarda kullanılmalıdır. Aspirin özellikle vazomotor semptomları olan hastalarda ve eritromelaljide çok etkilidir (78). Düşük doz aspirinin trombozu önlemedeki rolü ve yan etkileri ECLAP randomize çalışmaları ile araştırılmış ve kardiyovasküler mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir (79). Yüksek doz aspirin ise kanama riskini arttırır ve kullanılmamalıdır (80). Bütün eritrositozlu PV hastalarının ilk tedavileri hipervizkozite ve eritrositoza yönelik olmalı ve flebotomi ile semptomlar ve potansiyal trombohemorajik riski kontrol altına alınmalıdır. PVSG- 01 çalışmasında sadece flebotomi ile tedavi edilen hastalarda tromboz riskinin miyelosupresif tedavi alan hastalara göre daha fazla olduğu öne sürülmüşse de, bu çalışmada flebotomi ile ulaşılmak istenen hematokrit (%50) çok yüksekti (27). PV de tromboz insidansının, hematokritin %45 den yüksek olması ile korelasyon gösterdiği belirtilmişse de (81) bu ilişki çoğunluğu miyelosupresif tedavi alan hastalarda belirgin değildir (82). Trombositoz derecesi ve trombosit fonksiyonu genelde trombotik komplikasyonlar ile korelasyon göstermemiştir (74). Buna karşın bazı retrospektif çalışmalarda lökosit sayısının yüksek olması hem PV hem de ET hastalarında trombotik riskin artışı ile ilişkili olarak bulunmuştur (83-85). Flebotomi rutin olarak hastanın tolerans derecesine, semptomlarına ve yaşına bağlı olarak her gün, gün aşırı veya haftada 1-2 gün, 250 ila 500 cc olmak üzere, hematokrit erkeklerde %45 ve kadınlarda %42 nin altına düşene kadar uygulanır (40). Daha sonra ayda bir hematokrit takip edilir ve flebotomi gerektiği sürece (hematokrit <%42-45), demir eksikliği gelişmesi ile beraber devam edilir. PV hastalarında elektif cerrahi girişimler yapılmadan önce eritrosit kitlesinin birkaç ay boyunca flebotomi ile kontrol altında olması gerekir. Buna rağmen peri-operatif dönemde trombotik ve hemorajik komplikasyonlar sıklıkla görülebilir (86). PV da tromboz riski, yaşını geçmiş hastalarda ve daha önce tromboz komplikasyonu geçirmiş olan hastalarda belirgin bir şekilde artmıştır (71). Bir retrospektif çalışmada tromboz olan hastalarda tekrarlama oranının miyelosupresif tedavi ile azalabileceği bulunmuştur (87). Semptomsuz olan, genç, tromboz riski düşük olan hastalarda sadece flebotomi ve düşük doz aspirin ile tedaviye devam edilebilir. Miyelosupresif tedavi endikasyonları arasında yüksek tromboz riski, flebotomi ve aspirin ile control edilemeyen semptomlar, progresif splenomegali veya semptomatik lökositoz/ trombositoz sayılabilir. Tromboz riski yüksek olan hastalarda flebotomiye ilave olarak miyelosupresif terapi, genellikle hidroksiüre (birinci haftada günde 30mg/kg, daha sonra 15mg/kg/gün) başlanabilir (Şekil 2). Hidroksiüre alan hastaların kan sayımları stabil olana kadar haftada bir kez, stabil olduktan sonra ayda bir kez kontrol edilmelidir. Hidroksiüre nin klonal transformasyon ve lösemi riskini artırma özelliği, klorambusil ve 32 P ye göre çok daha azdır fakat yine de lösemi gelişmesinde rölatif riski artırmaya eğilimlidir (88-92). Kısa vadede sadece hidroksiüre tedavisi ile lösemi riski düşük olmasına karşın bu risk birden fazla ilaç gereken hastalarda artar (72). Bu yüzden yaşı genç olan hastalarda hidroksiüre ile uzun vadeli tedaviye başlanmadan önce o hasta için lösemi ve trombo-hemorajik komplikasyon risklerini dikkatle göz Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 69

70 ARCASOY M.O. Eritrositoz PRV Şekil 2. Polisitemia vera lı hastaların trombotik komplikasyon riskine göre düşünülen tedaviler önüne almak gerekir. Alkile edici kemoterapötik ilaç gurubundan olan klorambusil, lösemi riskini (%17.5) çok artırdığı için kullanılmamalıdır (93). Alkile edici ilaçlara benzerlik gösteren pipobroman PV hastalarında uzun vadeli olarak kullanılmış ve daha düşük miyelofibroz insidansı dışında hidroksiüre ye benzer etkinlik göstermiştir (94). Hidroksiüre yi tolere edemeyen hastalarda interferon-α (IFN) kullanılabilir (40, 95, 96). Gebe olan veya gebelik ihtimali olan kadınlarda miyelosupresif tedavi gerekiyorsa IFN kullanılmalıdır. IFN tedavisi ile hastaların %80'inde flebotomi gereksinimi azalır ve yaklaşık %75'inde splenomegali geriler. IFN özellikle refrakter pruritus olan PV hastalarında etkilidir. Diğer bir avantajı da klonal kemik iliği hastalığına dönüşme ve IFN'a bağlı akut lösemi riskinin olmamasıdır. Pegylated-interfereron haftada bir verilme kolaylığı sağlar (97, 98). IFN nun dezavantajları arasında pahalı olması, enjeksiyon şeklinde verilmesi gerekmesi, nispeten yaşlı olan hastalar tarafından genelde tolere edilememesi ve yan etkiler nedeniyle hastaların yaklaşık %20-30'unda kullanımın kesilmesine gerek olmasıdır. PV hastalarında interferon-α'nin PPMM gelişimini önlemede etkili olabileceği öne sürülmüştür (95). Miyelosupresif tedaviye gereksinim duyulan, 70 yaşının üzerinde, daha önce trombotik komplikasyon olan ve dolayısıyla tromboz riski yüksek olan, günlük ilaç tedavisini düzenli olarak uygulayamayan veya hidroksiüre'yi yan etkiler nedeniyle tolere edemeyen hastalarda radyoaktif fosfor ( 32 P) 2.3mCi/m 2 dozunda (5mCi yi geçmeden) kullanılması düşünülebilir (90). PVSG-01 çalışmasına göre 32 P nın en önemli yan etkisi lösemi riskini (%10.9) kesin olarak artırmasıdır (99). Bu risk 32 P hidroksiüre ile beraber verildiğinde daha da artar (90). Bu nedenle PV tedavisinde, özellikle nispeten genç hastalarda, 32 P rutin olarak kullanılmamalı ve sadece klinik durumlarına göre seçilmiş ve 70 yaşını geçmiş hastalara verilmesi düşünülmelidir. Trombosit sayısı hipervizkositeden bağımsız olarak kesin bir tromboz riski artışına bağlanmamıştır (74, 82, 100). Bu nedenden dolayı rutin olarak bütün hastalarda salt trombosit sayısını düşürmek amacıyla miyelosupresif tedavi başlanması uygun 70 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

71 Eritrositoz PRV ARCASOY M.O. değildir. Aşırı trombositozu olan (>1.5 milyon/μl) ve edinsel von Willebrand defekti gelişerek kanama riski artan hastalarda veya trombositoz ile beraber trombotik veya hemorajik komplikasyon görülen hastalarda flebotomiye ek olarak miyelosupresif tedavi veya spesifik olarak trombosit sayısını düşürmeye yönelik tedavi endikasyonu olabilir. Bu amaçla seçilmiş hastalarda bazen anagrelide kullanılabilir (101). Anagrelide 0.5mg'lik dozlar ile günde 3 defa olmak üzere başlanabilir ve her 5-7 günde bir ilaç dozu günde 0.5mg'dan fazla olmamak ve toplam günde 3mg'i geçmeyecek şekilde artırılır. PV'li hastaların yaklaşık %80 ninde trombosit sayısı kontrol altına alınır. Karaciğer ve böbrek fonksiyonlari ilaça başlanmadan önce ve tedavi süresince takip edilmelidir. Nörolojik veya kardiovasküler yan etkileri arasında baş ağrısı, palpitasyon, ödem ve özellikle kalp rahatsızlığı olan yaşlıca hastalarda kalp yetmezliği görülebilir. Post-polisitemik miyeloid metaplazi (PPMM) ve akut miyelositer lösemi (AML) Kronik bir hastalık olan PV nın tanıdan sonraki 10 yıl içindeki seyrinde hastaların yaklaşık %10-15 inde PPMM gelişir. Yirmi yıllık takipten sonra bu oran %30 a yaklaşır. Hastalarda gittikçe azalan flebotomi ihtiyacı ve daha sonra mültifaktoriel bir anemi gelişir. Ayrıca progresif splenomegali, splenik infarkt ve ağrı, miyelofibroz, trombositopeni, hemoraji ve enfeksiyonlar gelişebilir. Periferik yaymada lökoeritroblastik bir görüntü hakim olur. PPMM tedavisi genelde suportiftir. Ekstramedüller hematopoez dalaktan başka karaciğerde, peritonda ve plörada, paraspinal bölgede görülebilir ve lokal problemlere neden olabilir. Düşük doz radyoterapi ile tedavi edilebilir. Ağrılı ve progresif splenomegali durumunda düşük doz hidroksiüre, interferon-α veya düşük doz splenik radyoterapi yararlı olabilir fakat komplikasyon olarak lökopeni ve trombositopeni gelişme ihtimali vardır. Hastalar bu tedaviye pozitif cevap verseler de genellikle geçici bir etki görülür. Genel durumu iyi olan hastalarda progresif ve ağrılı splenomegali, refrakter anemi ve trombositopeni gelişmesiyle birlikte splenektomi düşünülebilir fakat peri-operatif mortalite %10'a kadar ulaşabilir. Nispeten genç olan ve miyelofibroz ve PPMM gelişmiş olan, medikal tedaviye cevap vermeyen seçilmiş hastalarda tedavi olarak yüksek doz kemo-radyoterapi ve kök hücre transplantasyonu denenmiştir (102). Her ne kadar kök hücre transplantasyonu malin PV kök hücre klonunu yok ederek küratif tedavi olanağı sağlayabilirse de, PV hastalarının ortalama yaşının 60 olması, tanıdan sonraki uzun yaşam süresi, hastalığın derecesini ve prognozunu belirleme kriterlerinin belirlenmemiş olması, PV'de kök hücre transplantasyonunun rolünün belirlenmesini güçleştirmektedir. JAK2- V617F mütasyonunun bulunması, ileride moleküler hedefli yeni tedavi fırsatları ortaya çıkarmıştır ki halen erken klinik araştırma safhasında olan oral JAK2 kinaz inhibitörlerinin PPMM veya PMF bulunan bazı hastalarda refrakter splenomegali tedavisine etkili olabileceği görülmüştür. PVSG-01 çalışmasında sadece flebotomi ile tedavi edilen gurupta akut lösemi riski %1.5 olarak görülmüştür (99). Uzun süre takip edilen hastaların %12 ila %19 unda ölüm nedeni olarak AML görülmüştür (69, 70, 72). Lösemi riski klorambusil ve 32 P alan hastalarda çok artar, bu nedenle klorambusil PV da hiç kullanılmamalı ve 32 P sadece nispeten yaşlı olan ve trombotik veya hemorajik riski yüksek olan hastalarda düşünülmelidir (90). Akut lösemi gelişen PV hastalarının yaklaşık %30-50 si, AML gelişmeden önce PV nın inaktif döneminde, diğer bir %50 side hastalığın eritrositoz fazındadır (99). Kaynaklar 1. Zhao R, Xing S, Li Z, et al. Identification of an acquired JAK2 mutation in polycythemia vera. J Biol Chem 2005;280(24): James C, Ugo V, Le Couedic JP, et al. A unique clonal JAK2 mutation leading to constitutive signalling causes polycythaemia vera. Nature 2005;434(7037): Kralovics R, Passamonti F, Buser AS, et al. A gainof-function mutation of JAK2 in myeloproliferative disorders. N Engl J Med 2005;352(17): Baxter EJ, Scott LM, Campbell PJ, et al. Acquired mutation of the tyrosine kinase JAK2 in human myeloproliferative disorders. Lancet 2005;365(9464): Levine RL, Wadleigh M, Cools J, et al. Activating mutation in the tyrosine kinase JAK2 in polycythemia vera, essential thrombocythemia, and myeloid metaplasia with myelofibrosis. Cancer Cell 2005;7(4): Manoharan A, Garson OM. Familial polycythaemia vera: a study of 3 sisters. Scand J Haematol 1976;17(1): Brubaker LH, Wasserman LR, Goldberg JD, et al. Increased prevalence of polycythemia vera in parents of patients on polycythemia vera study group protocols. Am J Hematol 1984;16(4): Cario H, Goerttler PS, Steimle C, Levine RL, Pahl HL. The JAK2V617F mutation is acquired secondary to the predisposing alteration in familial polycythaemia vera. Br J Haematol 2005;130(5): Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 71

72 ARCASOY M.O. Eritrositoz PRV 9. Skoda R, Prchal JT. Lessons from familial myeloproliferative disorders. Semin Hematol 2005;42(4): Bellanne-Chantelot C, Chaumarel I, Labopin M, et al. Genetic and clinical implications of the Val617Phe JAK2 mutation in 72 families with myeloproliferative disorders. Blood 2006;108(1): Pearson TC. Apparent polycythaemia. Blood Rev 1991;5(4): Messinezy M, Pearson TC. Apparent polycythaemia: diagnosis, pathogenesis and management. Eur J Haematol 1993;51(3): Kralovics R, Prchal JT. Genetic heterogeneity of primary familial and congenital polycythemia. Am J Hematol 2001;68(2): Arcasoy MO, Degar BA, Harris KW, Forget BG. Familial erythrocytosis associated with a short deletion in the erythropoietin receptor gene. Blood 1997;89(12): Prchal JT. Pathogenetic mechanisms of polycythemia vera and congenital polycythemic disorders. Semin Hematol 2001;38(1 Suppl 2): Arcasoy MO, Karayal AF, Segal HM, Sinning JG, Forget BG. A novel mutation in the erythropoietin receptor gene is associated with familial erythrocytosis. Blood 2002;99(8): Arcasoy MO, Harris KW, Forget BG. A human erythropoietin receptor gene mutant causing familial erythrocytosis is associated with deregulation of the rates of Jak2 and Stat5 inactivation. Exp Hematol 1999;27(1): Watowich SS, Xie X, Klingmuller U, et al. Erythropoietin receptor mutations associated with familial erythrocytosis cause hypersensitivity to erythropoietin in the heterozygous state. Blood 1999;94(7): Lichtman MA, Murphy MS, Adamson JW. Detection of mutant hemoglobins with altered affinity for oxygen. A simplified technique. Ann Intern Med 1976;84(5): Ang SO, Chen H, Gordeuk VR, et al. Endemic polycythemia in Russia: mutation in the VHL gene. Blood Cells Mol Dis 2002;28(1): Ebert BL, Bunn HF. Regulation of the erythropoietin gene. Blood 1999;94(6): Ang SO, Chen H, Hirota K, et al. Disruption of oxygen homeostasis underlies congenital Chuvash polycythemia. Nat Genet 2002;32(4): Percy MJ, Zhao Q, Flores A, et al. A family with erythrocytosis establishes a role for prolyl hydroxylase domain protein 2 in oxygen homeostasis. Proc Natl Acad Sci U S A 2006;103(3): Hsieh MM, Linde NS, Wynter A, et al. HIF prolyl hydroxylase inhibition results in endogenous erythropoietin induction, erythrocytosis, and modest fetal hemoglobin expression in rhesus macaques. Blood 2007;110(6): Al-Sheikh M, Moradkhani K, Lopez M, Wajcman H, Prehu C. Disturbance in the HIF-1alpha pathway associated with erythrocytosis: further evidences brought by frameshift and nonsense mutations in the prolyl hydroxylase domain protein 2 (PHD2) gene. Blood Cells Mol Dis 2008;40(2): Takeda K, Aguila HL, Parikh NS, et al. Regulation of adult erythropoiesis by prolyl hydroxylase domain proteins. Blood 2008;111(6): Berlin NI. Diagnosis and classification of the polycythemias. Semin Hematol 1975;12(4): Pearson TC, Messinezy M. The diagnostic criteria of polycythaemia rubra vera. Leuk Lymphoma 1996;22 Suppl 1: Pearson TC. Evaluation of diagnostic criteria in polycythemia vera. Semin Hematol 2001;38(1 Suppl 2): Vardiman JW, Harris NL, Brunning RD. The World Health Organization (WHO) classification of the myeloid neoplasms. Blood 2002;100(7): McMullin MF, Bareford D, Campbell P, et al. Guidelines for the diagnosis, investigation and management of polycythaemia/erythrocytosis. Br J Haematol 2005;130(2): Tefferi A, Thiele J, Orazi A, et al. Proposals and rationale for revision of the World Health Organization diagnostic criteria for polycythemia vera, essential thrombocythemia, and primary myelofibrosis: recommendations from an ad hoc international expert panel. Blood 2007;110(4): Tefferi A, Vardiman JW. Classification and diagnosis of myeloproliferative neoplasms: the 2008 World Health Organization criteria and point-of-care diagnostic algorithms. Leukemia 2008;22(1): Mesa RA, Verstovsek S, Cervantes F, et al. Primary myelofibrosis (PMF), post polycythemia vera myelofibrosis (post-pv MF), post essential thrombocythemia myelofibrosis (post-et MF), blast phase PMF (PMF-BP): Consensus on terminology by the international working group for myelofibrosis research and treatment (IWG-MRT). Leuk Res 2007;31(6): Turkington RC, Arnold EC, Percy MJ, Ranaghan LA, Cuthbert RJ, McMullin MF. Comparison of diagnostic criteria for polycythaemia vera. Hematology 2007;12(2): Spivak JL, Silver RT. The revised World Health Organization diagnostic criteria for polycythemia vera, essential thrombocytosis and primary myelofibrosis: an alternative proposal. Blood Pearson TC, Guthrie DL, Simpson J, et al. Interpretation of measured red cell mass and plasma volume in adults: Expert Panel on Radionuclides of the International Council for Standardization in Haematology. Br J Haematol 1995;89(4): Berlin NI, Lewis SM. Measurement of total RBC volume relative to lean body mass for diagnosis of polycythemia. Am J Clin Pathol 2000;114(6): Lamy T, Devillers A, Bernard M, et al. Inapparent polycythemia vera: an unrecognized diagnosis. Am J Med 1997;102(1): Spivak JL. The optimal management of polycythaemia vera. Br J Haematol 2002;116(2): Johansson PL, Safai-Kutti S, Kutti J. An elevated venous haemoglobin concentration cannot be used as a surrogate marker for absolute erythrocytosis: a study of patients with polycythaemia vera and apparent polycythaemia. Br J Haematol 2005;129(5): XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

73 Eritrositoz PRV ARCASOY M.O. 42. Birgegard G, Wide L. Serum erythropoietin in the diagnosis of polycythaemia and after phlebotomy treatment. Br J Haematol 1992;81(4): Messinezy M, Westwood NB, Woodcock SP, Strong RM, Pearson TC. Low serum erythropoietin--a strong diagnostic criterion of primary polycythaemia even at normal haemoglobin levels. Clin Lab Haematol 1995;17(3): Messinezy M, Westwood NB, El-Hemaidi I, Marsden JT, Sherwood RS, Pearson TC. Serum erythropoietin values in erythrocytoses and in primary thrombocythaemia. Br J Haematol 2002;117(1): Mossuz P, Girodon F, Donnard M, et al. Diagnostic value of serum erythropoietin level in patients with absolute erythrocytosis. Haematologica 2004;89(10): Cazzola M, Guarnone R, Cerani P, Centenara E, Rovati A, Beguin Y. Red blood cell precursor mass as an independent determinant of serum erythropoietin level. Blood 1998;91(6): Najfeld V. FISHing among myeloproliferative disorders. Semin Hematol 1997;34(1): Bench AJ, Nacheva EP, Champion KM, Green AR. Molecular genetics and cytogenetics of myeloproliferative disorders. Baillieres Clin Haematol 1998;11(4): Michiels JJ, Juvonen E. Proposal for revised diagnostic criteria of essential thrombocythemia and polycythemia vera by the Thrombocythemia Vera Study Group. Semin Thromb Hemost 1997;23(4): Hoffman R. Quality of life issues in patients with essential thrombocythemia and polycythemia vera. Semin Oncol 2002;29(3 Suppl 10): Casadevall N, Vainchenker W, Lacombe C, et al. Erythroid progenitors in polycythemia vera: demonstration of their hypersensitivity to erythropoietin using serum free cultures. Blood 1982;59(2): Westwood NB, Pearson TC. Diagnostic applications of haemopoietic progenitor culture techniques in polycythaemias and thrombocythaemias. Leuk Lymphoma 1996;22 Suppl 1: Weinberg RS. In vitro erythropoiesis in polycythemia vera and other myeloproliferative disorders. Semin Hematol 1997;34(1): Scott LM, Tong W, Levine RL, et al. JAK2 exon 12 mutations in polycythemia vera and idiopathic erythrocytosis. N Engl J Med 2007;356(5): Percy MJ, Scott LM, Erber WN, et al. The frequency of JAK2 exon 12 mutations in idiopathic erythrocytosis patients with low serum erythropoietin levels. Haematologica 2007;92(12): Moliterno AR, Williams DM, Rogers O, Spivak JL. Molecular mimicry in the chronic myeloproliferative disorders: reciprocity between quantitative JAK2 V617F and Mpl expression. Blood 2006;108(12): Li S, Kralovics R, De Libero G, Theocharides A, Gisslinger H, Skoda RC. Clonal heterogeneity in polycythemia vera patients with JAK2 exon12 and JAK2-V617F mutations. Blood 2008;111(7): Pietra D, Li S, Brisci A, et al. Somatic mutations of JAK2 exon 12 in patients with JAK2 (V617F)-negative myeloproliferative disorders. Blood 2008;111(3): Pikman Y, Lee BH, Mercher T, et al. MPLW515L is a novel somatic activating mutation in myelofibrosis with myeloid metaplasia. PLoS Med 2006;3(7):e Pardanani AD, Levine RL, Lasho T, et al. MPL515 mutations in myeloproliferative and other myeloid disorders: a study of 1182 patients. Blood 2006;108(10): Williams DM, Kim AH, Rogers O, Spivak JL, Moliterno AR. Phenotypic variations and new mutations in JAK2 V617F-negative polycythemia vera, erythrocytosis, and idiopathic myelofibrosis. Exp Hematol 2007;35(11): Jamieson CH, Gotlib J, Durocher JA, et al. The JAK2 V617F mutation occurs in hematopoietic stem cells in polycythemia vera and predisposes toward erythroid differentiation. Proc Natl Acad Sci U S A 2006;103(16): Wernig G, Mercher T, Okabe R, Levine RL, Lee BH, Gilliland DG. Expression of Jak2V617F causes a polycythemia vera-like disease with associated myelofibrosis in a murine bone marrow transplant model. Blood 2006;107(11): Lacout C, Pisani DF, Tulliez M, Gachelin FM, Vainchenker W, Villeval JL. JAK2V617F expression in murine hematopoietic cells leads to MPD mimicking human PV with secondary myelofibrosis. Blood 2006;108(5): Nussenzveig RH, Swierczek SI, Jelinek J, et al. Polycythemia vera is not initiated by JAK2V617F mutation. Exp Hematol 2007;35(1): Levine RL, Loriaux M, Huntly BJ, et al. The JAK- 2V617F activating mutation occurs in chronic myelomonocytic leukemia and acute myeloid leukemia, but not in acute lymphoblastic leukemia or chronic lymphocytic leukemia. Blood 2005;106(10): Vannucchi AM, Antonioli E, Guglielmelli P, et al. Clinical profile of homozygous JAK2 617V>F mutation in patients with polycythemia vera or essential thrombocythemia. Blood 2007;110(3): Vannucchi AM, Antonioli E, Guglielmelli P, et al. Prospective identification of high-risk polycythemia vera patients based on JAK2(V617F) allele burden. Leukemia 2007;21(9): Polycythemia vera: the natural history of 1213 patients followed for 20 years. Gruppo Italiano Studio Policitemia. Ann Intern Med 1995;123(9): Passamonti F, Rumi E, Pungolino E, et al. Life expectancy and prognostic factors for survival in patients with polycythemia vera and essential thrombocythemia. Am J Med 2004;117(10): Marchioli R, Finazzi G, Landolfi R, et al. Vascular and neoplastic risk in a large cohort of patients with polycythemia vera. J Clin Oncol 2005;23(10): Finazzi G, Caruso V, Marchioli R, et al. Acute leukemia in polycythemia vera: an analysis of 1638 patients enrolled in a prospective observational study. Blood 2005;105(7): Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 73

74 ARCASOY M.O. Eritrositoz PRV 73. Barbui T, Finazzi G. Risk factors and prevention of vascular complications in polycythemia vera. Semin Thromb Hemost 1997;23(5): Elliott MA, Tefferi A. Thrombosis and haemorrhage in polycythaemia vera and essential thrombocythaemia. Br J Haematol 2005;128(3): Primignani M, Barosi G, Bergamaschi G, et al. Role of the JAK2 mutation in the diagnosis of chronic myeloproliferative disorders in splanchnic vein thrombosis. Hepatology 2006;44(6): Patel RK, Lea NC, Heneghan MA, et al. Prevalence of the activating JAK2 tyrosine kinase mutation V617F in the Budd-Chiari syndrome. Gastroenterology 2006;130(7): De Stefano V, Fiorini A, Rossi E, et al. Incidence of the JAK2 V617F mutation among patients with splanchnic or cerebral venous thrombosis and without overt chronic myeloproliferative disorders. J Thromb Haemost 2007;5(4): Low-dose aspirin in polycythaemia vera: a pilot study. Gruppo Italiano Studio Policitemia (GISP). Br J Haematol 1997;97(2): Landolfi R, Marchioli R, Kutti J, et al. Efficacy and safety of low-dose aspirin in polycythemia vera. N Engl J Med 2004;350(2): Tartaglia AP, Goldberg JD, Berk PD, Wasserman LR. Adverse effects of antiaggregating platelet therapy in the treatment of polycythemia vera. Semin Hematol 1986;23(3): Pearson TC, Wetherley-Mein G. Vascular occlusive episodes and venous haematocrit in primary proliferative polycythaemia. Lancet 1978;2(8102): Di Nisio M, Barbui T, Di Gennaro L, et al. The haematocrit and platelet target in polycythemia vera. Br J Haematol 2007;136(2): Carobbio A, Finazzi G, Guerini V, et al. Leukocytosis is a risk factor for thrombosis in essential thrombocythemia: interaction with treatment, standard risk factors, and Jak2 mutation status. Blood 2007;109(6): Landolfi R, Di Gennaro L, Barbui T, et al. Leukocytosis as a major thrombotic risk factor in patients with polycythemia vera. Blood 2007;109(6): Wolanskyj AP, Schwager SM, McClure RF, Larson DR, Tefferi A. Essential thrombocythemia beyond the first decade: life expectancy, long-term complication rates, and prognostic factors. Mayo Clin Proc 2006;81(2): Ruggeri M, Rodeghiero F, Tosetto A, et al. Postsurgery outcomes in patients with polycythemia vera and essential thrombocythemia: a retrospective survey. Blood 2008;111(2): De Stefano V, Za T, Rossi E, et al. Recurrent thrombosis in patients with polycythemia vera and essential thrombocythemia: incidence, risk factors, and effect of treatments. Haematologica 2008;93(3): Weinfeld A, Swolin B, Westin J. Acute leukaemia after hydroxyurea therapy in polycythaemia vera and allied disorders: prospective study of efficacy and leukaemogenicity with therapeutic implications. Eur J Haematol 1994;52(3): Fruchtman SM, Mack K, Kaplan ME, Peterson P, Berk PD, Wasserman LR. From efficacy to safety: a Polycythemia Vera Study group report on hydroxyurea in patients with polycythemia vera. Semin Hematol 1997;34(1): Najean Y, Rain JD. Treatment of polycythemia vera: use of 32P alone or in combination with maintenance therapy using hydroxyurea in 461 patients greater than 65 years of age. The French Polycythemia Study Group. Blood 1997;89(7): Murphy S, Peterson P, Iland H, Laszlo J. Experience of the Polycythemia Vera Study Group with essential thrombocythemia: a final report on diagnostic criteria, survival, and leukemic transition by treatment. Semin Hematol 1997;34(1): Sterkers Y, Preudhomme C, Lai JL, et al. Acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndromes following essential thrombocythemia treated with hydroxyurea: high proportion of cases with 17p deletion. Blood 1998;91(2): Berk PD, Goldberg JD, Silverstein MN, et al. Increased incidence of acute leukemia in polycythemia vera associated with chlorambucil therapy. N Engl J Med 1981;304(8): Najean Y, Rain JD. Treatment of polycythemia vera: the use of hydroxyurea and pipobroman in 292 patients under the age of 65 years. Blood 1997;90(9): Elliott MA, Tefferi A. Interferon-alpha therapy in polycythemia vera and essential thrombocythemia. Semin Thromb Hemost 1997;23(5): Lengfelder E, Berger U, Hehlmann R. Interferon alpha in the treatment of polycythemia vera. Ann Hematol 2000;79(3): Samuelsson J, Hasselbalch H, Bruserud O, et al. A phase II trial of pegylated interferon alpha-2b therapy for polycythemia vera and essential thrombocythemia: feasibility, clinical and biologic effects, and impact on quality of life. Cancer 2006;106(11): Kiladjian JJ, Cassinat B, Turlure P, et al. High molecular response rate of polycythemia vera patients treated with pegylated interferon alpha-2a. Blood 2006;108(6): Landaw SA. Acute leukemia in polycythemia vera. Semin Hematol 1986;23(2): Berk PD, Goldberg JD, Donovan PB, Fruchtman SM, Berlin NI, Wasserman LR. Therapeutic recommendations in polycythemia vera based on Polycythemia Vera Study Group protocols. Semin Hematol 1986;23(2): Fruchtman SM, Petitt RM, Gilbert HS, Fiddler G, Lyne A. Anagrelide: analysis of long-term efficacy, safety and leukemogenic potential in myeloproliferative disorders. Leuk Res 2005;29(5): Jurado M, Deeg H, Gooley T, et al. Haemopoietic stem cell transplantation for advanced polycythaemia vera or essential thrombocythaemia. Br J Haematol 2001;112(2): XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

75 Hipereozinofilik Sendromlar Kürşat KAPTAN GATA, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara Hipereozinofilik sendrom (HES) eozinofil aşırı üretimi ile çevresel kanda ve dokularda eozinofili, bir çok uç organda hasar oluşturabilen heterojen bir bozukluktur. Uç organ hasarları eozinofilik infiltrasyona ve salınan mediatörlere bağlı olarak meydana gelir. HES terimi 1968 de Hardy ve Anderson tarafından ortaya konmuştur. İdiyopatik HES tanı kriterleri ise 1975 de Chusid tarafından tanımlanmıştır ve; 1. Çevresel kanda eozinofilinin (>1500/μL) altı aydan daha uzun sürmesi, 2. Eozinofili için başka bir nedenin olmaması, 3. Uç organ hasarı veya fonksiyon bozukluğunun olmasıdır. Etyoloji HES heterojen özellikte hematolojik bir bozukluktur. Farklı klinik bulgulara sahip hasta guruplarında, miyeloid veya lenfoid seriye ait malignitelerin gelişmesi altta farklı patolojilerin olabileceğini düşündürmüştür. Bugünkü bilgiler ışığında, idiyopatik HES in miyeloid veya lenfoid seri hücrelerini etkileyebilen pirimitif hematolojik bozukluk olduğu düşünülmektedir. Eozinofiller myeloid seriye aittirler. Eozinofil büyüme faktörü olan ve apopitoz inhibisyonu yapan sitokinler, GM-CSF, IL-3 ve IL-5 dir. IL-5 eozinofillere spesifiktir ve ana kaynağı tip 2 T (Th2) hücreleridir. HES in iki farklı serinden gelişebildiği gösterilmiştir. Miyeloid serinin klonal eozinofilik farklılaşma özelliğine sahip pirimitif hücrelerinden (HES miyeloproliferatif varyantı M-HES) veya T hücre gelişiminin erken evresinde anormal gelişim gösteren ve eozinofilopoetik sitokinleri aşırı miktarda üreten (HES lenfositik varyantı L-HES) hücre serilerinden kaynaklanabilir. M-HES de çoğalan eozinofiller miyeloid klonun bir parçasıdır. Eozinofil klonalitesini göstermek kolay olmasa da, yakın zamanda ortaya konabilmiştir. Rutin sitogenetik incelemede görülemeyen, kromozom 4q12 deki intersitisiyel delesyon, FIP1L1 ile PDGFRα genlerinin füzyonuna yol açar. Bu füzyon geni ise tirozin kinaz aktivitesine sahip FIP1LI-PDGFRα proteinini sentezleyerek malign dönüşüme yol açar. Serum tiriptaz seviyesinin artmasından sorumlu olan mast hücre anormalliği de bu hasta gurubunda görülebilir. Serum triptaz seviyesinin yüksek olduğu olgularda kemik iliği biyopsisinde mast hücrelerinde artış saptanmıştır. Bu olguların c-kit (816V) mutasyonuna dayanan sistemik mastositoz ve eozinofilili olgulardan ayrımının yapılması önemlidir. Çünkü bu c-kit mutasyonu imatinibe dirençlidir. L-HES de eozinofil büyüme faktörlerinin T hücreleri tarafından aşırı salgılanması, hücre döngüsünün hızlanmasına, eozinofil öncüllerinin farklılaşması ve olgunlaşmasına, çevresel kanda daha uzun süre yaşamalarına neden olur (klonal olmayan eozinofili). IL-5 üreten hücre gurupları kanda gösterilebilmiştir. Bu T hücreleri, CD3 - CD4 + ve CD3 + CD4 - CD8 - şeklinde farklı immünofenotipik özelliktedirler. CD3 - CD4 + hücre topluluğu IL-5 yanında diğer Th2 sitokinlerini de salgılarlar. Bu sitokinlerin diğer hücreler üzerindeki etkisi ile, bu tip olgularda serumda TARC (timus ve aktivasyondüzenleyici kemokin) düzeyi artar. Bir çok olguda fenotipik olarak farklı olan T hücrelerinin klonal özellikte olduğu ve kromozomal anormalikler gösterilmiştir. Bu tip olgularda T hücreli lenfoma ve Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 75

76 KAPTAN K. Hipereozinofilik Sendromlar Sezary sendromunun gelişmesi bu T hücrelerinin neoplastik potansiyele sahip olduğunu düşündürmektedir. Klinik özellikler HES erkeklerde kadınlara (9:1) göre daha sık görülmektedir. En sık yaş arasında görülür. Klinik bulgular hastadan hastaya, uç organ tutulumlarına bağlı olarak farklılık gösterir. Sıklıkla sessiz başlangıçlıdır ve eozinofili tesadüfen saptanabilir. Bazı olgularda ise kalp ve nörolojik komplikasyonların hızlı ilerlemesi ile başlangıç bulgular ciddi ve hayatı tehdit edici nitelikte olabilir. Kalp, deri, sinir sistemi, akciğer ve dalak tutulumu olguların yaklaşık %45-60 ındadır. Karaciğer, göz ve GIS tutulumu daha az sıklıkladır (%20-30). Kalp tutulumunda oluşan eozinofilik myokardit olguların ana mortalite ve morbidite nedenidir. Kalp hasarı üç evrede gelişir. Erken nekrotik evre nadiren semptomatiktir. Bu evreyi hasarlı endokardda trombüs oluşumu ve buradan kaynaklanan embolilerin olduğu tromboz evresi izler. Son evre olan fibrotik evrede endomiyokardial fibrosis ve atrioventriküler kapaklarda olan hasar ile konjestif kalp yetmezliği gelişir. Deri bulguları ise genellikle ürtiker ve anjioödem şeklinde veya eritemli, kaşıntılı papül ve nodüller şeklindedir. Tedaviye dirençli mukozal ülserler de görülebilir. Nörolojik komplikasyonlarda etkilenim merkezi (ansefalopati) ve periferik sinir sisteminde (polinöropati) olabilir. Akciğer etkilenimi esas olarak kronik kuru öksürük şeklindedir ve akciğer grafisinde olguların <%25 inde infiltrasyon görülebilir. Eozinofilik infiltrasyonun olabileciği diğer hedef organlar arasında GİS, karaciğer, dalak, eklemler ve böbrekler yer alır. Etkilenime göre de klinik bulgular değişkenlik gösterir. Koagülasyon sisteminde olan değişikliklerle periferik tromboemboliler ve eozinofillerin oluşturduğu endovasküler hasarlar ile periferal vaskülopati meydana gelebilir. Farklı HES alt guruplarının klinik özellikleri faklılık göstermektedir. PDGFRα-pozitif HES hemen tamamen erkeklerde görülür, sıklıkla kalp tutulumu ile birliktedir ve tedavisiz olgularda yüksek mortalite oranına sahiptir. Bunun tersine, L-HES cinsiyetler arası farklılık göstermez, deri ve yumuşak doku tutulumuna eğilimindedir ve oldukça sessiz seyirlidir. M-HES olgularında tanı konduktan kısa süre sonra akut lösemi (eozinofilik veya AML) gelişme riski varken, L-HES olgularında uzun zaman içinde T hücreli lenfoma gelişme riski vardır. Laboratuar Özellikleri Çevresel kanda eozinofil sayısı >1500/μL dir. Genellikle olgun görünümdedirler ve nadiren genç hücrelerde görülebilir. Beyaz küre sayısının >90,000/μL olması kötü prognoz göstergesidir. Olguların %50 sinde anemi görülebilir. Trombositoz veya trombositopeni görülebilir. Kemik iliği incelemesinde eozinofil ve eozinofil öncüllerinde ileri derecede artış vardır. Kromozom incelemesi olguların çoğunluğunda normaldir. Tanı HES tanısı reaktif eozinofili nedenlerinin dışlanmasına dayanmaktadır. WHO kriterlerine göre reaktif nedenler olarak, enfeksiyonlar, aşırı duyarlılık ve allerjik hastalıklar, immün sistem bozuklukları, metabolik anormallikler, bağ dokusu, kalp, solunum sistemi, deri ve GIS hastalıkları sayılabilir. Eozinofili oluşturabilen nedenler dışlandıktan sonra, en az iki kez eozinofil sayısının >1500/μL olduğu gösterilen olgular, semptomlar olmasa da muhtemel HES yönünden incelemeye alınmalıdır. Uç organ etkilenimini değerlendirebilmek için başlangıç testleri olarak EKG, ekokardiografi, solunum fonksiyon testi, akciğer grafisi ve klinik endikasyon varsa doku biyopsisi yapılmalıdır. Üçüncü adımda ise HES in muhtemel alt guruplarının saptanmasına yönelik olarak kemik iliğinden sitogenetik inceleme, retikülin fibrozis ve mast hücreleri için özel boyama, lenfadenopati ve splenomegali incelemesi için akciğer, batın ve pelvis bilgisayarlı tomografisi yapılmalıdır. Bunlara ek olarak HES in miyeloid veya lenfoid kökenli olup olmadığını ortaya koymaya çalışılmalıdır. Klinik bulgulara dayanarak; kalp tutulumu olmaksızın cilt bulguları önde giden, serum IgE düzeyi yüksek veya hipergammaglobülinemisi olanlarda L-HES düşünülmelidir. Splenomegali, kalp tutulumu, vitamin B12 düzeyi yüksekliği, anemi veya trombositopeni, çevresel kanda öncül miyeloid hücreleri olanlarda M-HES düşünülmelidir. Ancak bu özellikler HES varyantları için spesifik değildir ve daha ileri testlerin yapılmasına gereksinim vardır. Bu amaçla FISH veya PCR ile FIP1LI-PDGFRα füzyonu, lenfosit fenotiplendirmesi ve T hücre reseptör gen yeniden yapılanmasının ortaya konması gerekir. T hücre klonal bozukluğunun ortaya konabilmesi için, lenfosit immünofenotiplendirmesi ile anormal T hücre alt guruplarının (CD3 - CD4 + ve CD3 + CD4 - CD8 - ) saptanması veya TCR gen yeniden yapı- 76 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

77 Hipereozinofilik Sendromlar KAPTAN K. lanmasının PCR ile araştırılması yeterlidir. Tüm bunlara karşın hastaların bir kısmında etyoloji saptanamaz. Bu durum halen HES patogenezinde bilmediklerimiz olduğunu göstermektedir. Bazı testler de, M-HES ve L-HES ayrımında yardımcı olabilir. Bunlar T hücre alt gurubunun eozinofilopoetik sitokinlerinin (IL-3 ve GM-CSF) ve Th2 (IL-4, IL-5, IL-13) sitokinlerinin, serum tiriptaz ve TARC seviyelerinin ölçümü, konvansiyonel sitogenetik incelemenin yapılmasıdır. Ancak, genel olarak IL-5 düzeyinin sınıflandırmada değeri olmadığı düşünülmektedir. Serum triptaz düzeyi yüksek veya kemik iliği biyopsisinde atipik mast hücreleri saptanan olgular, sistemik mastositoz için 816V c- kit mutasyonu yönünden incelenmelidir. Çevresel kanda ve dokuda eozinofili oluşturabilen durumlar HES i taklit edebilir. Etyolojisi bilinen eozinofilik hastalıklar (helmintik hastalıklar gibi) ve etyolojisi bilinmeyenler (Wells sendromu veya eozinofilik sellülit gibi) HES den ayrılmalıdır. Bir organda sınırlı eozinofilik sendromlar (eozinofilik pnömoni veya eozinofilik gastroenterit gibi) genellikle HES in özelliği olan çoklu organ tutulumu göstermezler. HES dan kronik eozinofilik lösemi (KEL), akut eozinofilik lösemi, Churg-Strauss sendromu, eozinofilili epizodik anjioödem ve eozinofilinin eşlik ettiği sistemik mastositozun ayrımını yapmak zor olabilir. Tedavi Eozinofiller uç organ hasarını aktivasyonları ile yaptıkları için, tedavide temel amaç, eozinofilinin nedeninden bağımsız olarak, eozinofil sayısının (özellikle semptomatik hastalarda) azaltılmasıdır. İkincil amaç ise, oluşan hasarın azaltılması veya düzeltilmesidir. Uç organ tutulumlarının başlangıcı sessizdir ve her zaman eozinofili derecesi ile paralellik göstermez. Bu nedenle, başarılı bir tedavi değerlendirmesi için eozinofil sayısının takibi yeterli değildir. Hem tedavinin hem de semptomsuz olguların takibinde etkilenim olasılığı olan organlar ve fonksiyonları izlenmelidir. Altı aylık aralarla ekokardiografi ve solunum fonksiyon testleri, semptomlara göre ek testler uygulanmalıdır. Bunun yanında ana hastalığında değerlendirmesi yapılarak, hastalığın şekil değiştirmesi halinde farklı tedavi yaklaşımlarının uygulanmasına olanak sağlanmalıdır. Eozinofilisi olan semptomsuz olgular benign seyirlidirler ve tedavi gerektirmezler. Buna karşın, M-HES, özellikle FIP1L1/PDGFRα mutasyonunun eşlik ettiği hastalık, oldukça agressif seyirlidir ve tedavisiz ölümcüldür. Bundan dolayı tedavi kararı hastanın klinik ve laboratuar bulguları ile mutasyon analizi sonuçlarına dayanmalıdır. Glukokortikoidler: FIP1L1/PDGFRα-negatif tüm olgulara, hastalık başlangıcında prednizon (60 mg/ gün veya 1 mg/kg/gün) 1-5 gün verilerek eozinofilinin baskılanabilirliği test edilmelidir. Buradan sağlanan bilgi, eğer hastada tedavi gerektiren, hızla ilerleyen organ tutulumu gelişirse yararlı olabilir. Bunun yanında, glukokortikoide yanıt alınması genellikle prognozun iyi olduğunun göstergesidir. Glukokortikoidler semptomatik veya uç organ hasarı olan olgularda ilk tedavi seçeneğini oluştururlar. Başlangıç tedavide prednizon 1 mg/kg/gün (60 mg/gün) kullanılabilir. Olguların büyük kısmında, eozinofilide ve organ infiltrasyonunda hızlı bir düzelme ile inflamatuar olayın durdurulmasını sağlar ve daha fazla organ hasarının olmasına engel olur. Eğer eozinofili baskılanırsa, doz yavaşça azaltılarak eozinofiliyi kontrol eden en düşük gün aşırı uygulama ile tedavi devam ettirilir. Hidroksiüre ve diğer kemoterapötik ilaçlar: Steroide dirençli olgularda, özellikle M-HES veya KEL olgularında hidroksiüre seçkin ilaçdır. Eozinofil sayısını etkin olarak azaltır, organ infiltrasyonunu ve hepatosplenomegaliyi düzeltir, uç organ hasarını geciktirir. Başlangıç dozu olarak 1-2 g yeterli olur. İdame dozu ise miyelosüpresyona göre ayarlanır. Genellikle hidroksiüre dirençli, miyeloproliferatif ve uç organ hasarlı olgularda klorambusil, vinkristin, siklofosfamit, etoposid, 2-klorodeoksiadenozin ve sitozin arabinozid de kullanılmıştır. Tedavideki amaç eozinofilinin ortadan kaldırılmasından çok, organ hasarının kontrolünün sağlanmasıdır. Siklosporin A: L-HES immünofenotipik olarak anormal T hücrelerinin çoğalması ile karakterizedir. Bu hücrelerin eozinofil-oluşumunu uyaran büyüme faktörü salınımının eozinofiliden sorumlu olduğu düşünülmektedir. Bu olguların bir kısmı T hücre baskılayıcı siklosiporin A veya kladribin gibi ilaçlara yanıt verebilirler. İnterferon-alfa: Bazı olgu guruplarında etkinliği bildirilmiştir. Başlangıç dozu olarak 1-5 milyon ünite/m 2 /gün veya haftada 5 gün şeklinde kullanılabilir. Doz hastanın toleransına göre ayarlanabilir. Etki mekanizması, eozinofil diferansiyasyonu ve proliferasyonunu baskılamaya dayanıyor olabilir. Ancak, klonal T hücreleri olan iki hastada in vitro olarak IFNa nın klonal Th2 hücrelerinin spontan apopitozunu engellediği gösterilmiştir. Bu Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 77

78 KAPTAN K. Hipereozinofilik Sendromlar nedenle, teorik olarak anormal klonal topluluğun büyümesine neden olabileceğinden, L-HES de tek başına kullanımından kaçınılmalıdır. Ek olarak, M-HES de, imatinib IFNa ya göre daha az toksiktir. IFNa kullanılmadan önce imatinib denemesi yapılmalıdır. Bu iki hasta gurubu dışında IFNa kortikosteroide yanıtsız olgularda seçilecek ilaçtır. Tirozin kinaz inhibitörleri: Tirozin kinaz inhibitörü imatinibin HES li olgularda kullanılarak başarı sağlanması, imatinibin HES deki hedefinin aranmasına yol açmıştır. Bunun sonucunda 4 üncü kromozomda FIP1L1/PDGFRα füzyonu ve bunun ürünü olan tirozin kinaz ortaya konmuştur. İmatinib ile bu mutasyonun aktivitesi baskılanabilmektedir. FIP1L1/PDGFRA mutasyonlu tüm HES li ve KEL li olgularda hastalığın evresinden bağımsız olarak imatinibe yanıt alınır. Hastaların çoğunluğunda klinik, hematolojik ve moleküler remisyon sağlandığı gösterilmiştir. Klinik semptomlar hızla düzelir ve eozinofil sayısı 1-2 hafta içinde normale gelir. Oluşan uç organ hasarlarında düzelme beklenmez, ancak ilerlemeyi durdurabilir. Kemik iliği fibrozisinde anlamlı düzelme olması ise ümit vericidir. İmatinib tedavisinde, kalp tutulum olan hastalarda sol ventrikül fonksiyon bozukluğu ve kardiyojenik şok gelişme riski vardır. Bu durumun sistemik glukokortikoid, yoğun destek ve imatinibin kesilmesi ile geri dönüşümlü olabileceği bildirilmiştir. Ekokardiogafi ve serum tropoinin seviyesi değerlendirilerek, kalp hastalığı olduğu saptanan olgularda, imatinib başlandığında 1-2 hafta sistemik glukokortikoid (1-2 mg/kg/gün) ile birlikte kullanılması uygundur. FIP1L1/PDGFRα mutasyonu olmayan bazı olgularda da imatinibe yanıt alınmıştır. Bu durum yanıt alınan olgularda saptanamamış mutasyon varlığını veya imatinibin başka hedeflerinin de olabileceğini düşündürmektedir. Bazı yanıt alınamayan olgularda ise mutasyon farklı PDGFRα füzyön partnerini etkiliyor olabilir. Farklı mutasyonlar için halen bir test olmadığı için, miyeloproliferatif hastalık bulguları olan HES li olgularda imatinib tedavi de değerlendirilmelidir. Standart tedavinin başarısız olduğu olgularda da imatinib denemesi yapılabilir. İmatinib kullanımında uygun doz ve süre saptanmış değildir. FIP1L1/PDGFRα mutasyonlu olgularda, 100 mg gibi düşük bir dozda klinik semptomları ve eozinofiliyi kontrol edebiliyorsa da, mutasyon olmayanlarda sıklıkla daha yüksek dozlara gereksinim duyulur. Bunun yanında, düşük dozlarda, mutasyona ait moleküler bulgular devam edebilmektedir. KML den sağlanan bilgilere göre moleküler olarak hastalığın devam etmesi durumunda, klinik relaps daha sıktır. Bu nedenle, tedaviye yüksek dozda (400 mg/gün) başlamak daha akıllı bir yaklaşım olabilir. Bunun yanında 100 mg/gün olarak başlanarak füzyon geni PCR ile takip edilebilir. Dört hafta içinde tam yanıt alınamaması durumunda doz arttırımına gidilebilir. Tam yanıt elde edilmiş, ancak 6-12 ay sonra halen PCR ile hastalık varlığı gösteren olgularda, toleransa göre doz artırımına gidilebilir. Bazı çalışmalarda KML de imatinibin erken progenitör hücrelerin ortadan kaldırılmasında etkin olmadığı gösterilmiştir. Bu bilgiler HES e adapte edilirse, hayat boyu imatinib kullanımına gereksinim olacaktır. Serum tiriptaz düzeyi, FIP1L1/PDGFRα mutasyonunun varlığının bir göstergesidir. Genetik test yapabilme imkanı olmadığında yararlı olabilir. Bu güne kadar pirimer direnç tanımlanmamış olsa da, imatinib direnci oluşturan, tek baz değişimine (T6741) dayanan akkiz dirençli birkaç olgu bildirilmiştir. Akkiz imatinib direncinin tedavisinde bazı yeni ilaçlarla klinik çalışmalar devam etmektedir. Kök hücre nakli de imatinib dirençli olgularda kullanılabilecek diğer bir tedavi yöntemidir. Anti-IL-5:Anti-IL-5 antikorları (Mepolizumab, SCH55700) küçük hasta serilerinde kullanılmış ve olumlu sonuçlar bildirilmiştir. Yan etki bildirilmemiştir ve daha geniş hasta guruplu çalışmalar devam etmektedir. Anti-CD52: Eozinofiller yüzeylerinde CD52 taşırlar. Alemtuzumab ile tedaviye dirençli ve FIP1L1/ PDGFRα-negatif olgularda yanıt alınmış olsa da, ilacın kesilmesini takiben bazı olgularda hastalık tekrarlamıştır. Kök Hücre Nakli: HES tedavisinde indirgenmiş rejimli kök hücre nakli de dahil olmak üzere kısıtlı sayıda olguya uygulanmıştır. Tedaviye dirençli, özellikle imatinib dirençli olgularda yararlı olabilir. Prognoz İyi prognoz göstergesi olabilecek bulgular şunlardır: Kortikosteroid uygulamasında uzun süreli eozinopeni Serum IgE düzeyinde yükseklik Miyeloproliferatif hastalığa ait bulguların olmaması 78 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

79 Hipereozinofilik Sendromlar KAPTAN K. HES tanısının erken konabilmesi, kalp hastalığı yönünden klinik ve ekokardiografik olarak sıkı takip, kalp komplikasyonlarında uygulanan tedaviler ile hastaların yaşam şansları artmıştır yılında yayınlanan 40 olguluk bir seride 5 yıllık yaşam şansı %80 ve 15 yıllık yaşam şansı %42 olarak bildirilmiştir. Bu gün prognozu hastalığın iki temel özelliği belirlemektedir. Bunlar kalp tutulumu ve hematolojik malignite gelişme (AML, akut eozinofilik lösemi, T hücreli lenfoma) olasılığıdır. Kaynaklar 1. Klion AD, Weller PF, Bochner BS, Feldweg AM, Landaw SA. Hypereosinophilic Syndromes. UpToDate 16.1.(February 15, 2008). 2. Weller PF, Mahoney DH, Bochner BS, Baron EL, Landaw SA. Approach to the Patient with Eosinophilia. UpToDate 16.1.(January 15, 2008). 3. Peros-Golubicic T, Smojver-Jezek S. Hypereosinophilic Syndrome: Diagnosis and Treatment. Curr Opin Pulm Med 13(5): ; Klion AD. Recent Advances in the Diagnosis and Treatment of Hypereosinophilic Syndromes. American Society of Hematology, Educational Book, p ; Beran M. Management Of Chronic Myelomonocytic Leukemia and Other Rare Myeloproliferative Disorders. In: Sekeres MA, Kalaycio ME, Bolwell BJ. (eds). Clinical Malignant Hematology. McGrawHill, ; Eosinophils and Their Disorders: Overview. In: Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT (eds). Williams Hematology, 7th Ed, Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 79

80 Kronik Myelofibrozis İbrahim C. HAZNEDAROĞLU Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara Myelofibrozis (agnojenik myeloid metaplazi-amm), bir kronik myeloproliferatif hastalıktır. Kemik iliğinde fibrozis ve ekstrameduller hematopoiez ile karakteristiktir (1). Myelofibrozis tanısına ulaşabilmek için bir dizi malin ve malin olmayan hastalığın kemik iliğinde neden olduğu fibrozis klinikopatolojik durumunu ekarte etmek gereklidir. Miyelofibrozise neden olabilen hastalıklar aşağıda gösterilmiştir. Tablo 1. Miyelofibrozise yol açabilen hastalıklar Malin Olmayan Hastalıklar Renal Osteodistrofi Malin Hastalıklar Agnojenik Myeloid Metalazi bir prognostik belirteçtir. Lille prognostik skorlama sistemi, bu temel hematolojik parametreler üzerine kurulmuş olup aşağıda gösterilmiştir. Tablo 2. AMM için Lille (Dupriez) prognostik skorlama sistemi* Kötü prognosik faktörlerin sayısı Risk gurubu Ortanca sağkalım (ay) 0 Düşük 93 1 Orta 26 2 Yüksek 13 Kötü Prognosik Faktörler: Hb< 10 g/dl, BK< 3000 ya da > /mm 3 *Kaynak: Blood 1996;88:1013 Vitamin D Eksikliği Hipoparatiroidizm Hiperparatiroidizm Gri Trombosit Sendromu SLE Skleroderma Radyasyon Maruziyeti Osteopetrozis Paget Hastalığı Gaucher Hastalığı Diger Kronik Myeloproliferatif Hastalıklar Akut miyelofibrozis, AML-M7 AML ALL Hairy cell losemi Hodgkin Hastalığı Miyelofibrozis Yapan Akut Miyelodisplazi Multiple Myeloma Sistemik Mastositoz Hodgkin Dışı Lenfoma Metastatik kanser (Menie, AC, prostat, mide) Alternatif bir skorlama sistemi de Cervantes prognostik skoru olup burada klinik semptomatoloji de dikkate alınmıştır. 55 yaşından küçük myelofibrozis hastaları için düzenlenen Cervantes sistemi aşağıda verilmiştir. Bu sistemlerle myelofibrozis hastasının prognostik değerlendirmesi yapılır ve tedavi seçenekleri değerlendirilir (2) Tablo 3. < 55 yaş AMM hastaları için Cervantes prognostik skoru* Kötü prognosik faktörlerin sayısı Risk gurubu Ortanca sağkalım (ay) 0-1 Düşük Yüksek 33 Myelofibroziste, kemik iliğinde fibrozis gelişip normal hematopoiez suprese olduğu için tipik olarak pansitopeni gelişir. Anemi, lökopeni, ve trombositopeninin derinliği hastalık için önemli Kötü Prognosik Faktörler: Hb< 10 g/dl, periferde > 1 blast, konstitüsyonel semptomlar (> 1 ay açıklananayan ateş>, > 1 ay aşırı terleme, 1 yılda > % 10 kilo kaybı) *Kaynak: Br JHaematol 1998,102: XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

81 Kronik Myelofibrozis HAZNEDAROĞLU İ.C Myelofibrozis hastalarının tanı ve evrelendirilmesinde aşağıdaki Cologne kriterleri esas alınır. Tablo 4. Primer miyelofibrozis tanı ve evrelendirmesinde COLOGNE kriterleri A. MPH ya da MDS öyküsü yok Tanı ve evreleme şu şekilde yapılır: B. Splenomegali Evre 1: A+B+C+Fl. Hipersellüler C. Trombositoz (> 500 bin) (Prefibrotik) evre. Klinik ET ye D. Anemi(Hb<12) benzer E. Lökoeritroblastik kan yayması Evre 2: A+B+C+D+F2. Erken evre F. Histopatoloji: granülosit ve Evre 3: A+B+D+F3. Belirgin Megakaryosit artışı, büyükve miyelofibrozis Çok loblu çekirdeği olan Evre 4: A+B+D+E+F3+4. ilerlemiş Megakaryositler, miyelofibrozis Megakaryositlerde Kümeleşme, (Osteomyelosklerozis) Maturasyon kusuru ve: 1. Retikülin fibrozis yok 2. Hafif retikülin fibrozis 3. Retikülin liflerde belirgin Artış veya kollajen fibrozis 4. Osteosklerozis (Endofitik kemik oluşumu) Cologne kriterleri, myelofibrozisin patobiyolojik seyri ile laboratuar yansımaları arasındaki paralellikler dikkate alınarak düzenlenmiştir. Myelofibrosin erken prefibrotik evresi esansiyel trombositozu taklit eder. Hastalar trombositoz ve vasküler komplikasyonlar ile gelebilirler. Bu dönemde tedavide artmış patolojik trombosit üretimini baskılamaya yönelik sitoredüktif yaklaşımlar ön plandadır (3). Kemik iliğnde fibrozis gelişip ilerledikçe kemik iliği infiltrasyonunun periferik bulgusu olan lökoeritroblastik kan tablosu, erken eritroid elemanlar ve myeloid öncüller çevresel kanda gözyaşı hücreleri ile birlikte artarak belirir. Klinik muayenede splenomegalide progresyon olur. Hastalar anemi semptomatolojisi, infeksiyon, ve kanamlar yönünden belirtiler vermeye başlarken büyümüş intraabdominal organlar nedeniyle lokal bası semptomları yanı sıra karaciğer parankimi tutulumu sonucunda asit gelişebilir (4). Myelofibrozis tedavisi Allojeneik kök hücre nakli dışında küratif bir tedavi yöntemi yoktur. Allojeneik kök hücre nakli yapılan hastalarda ilik fibrozisi nedeniyle engrafman sorunu yoktur. Nakil öncesi splenektomi gerekli değildir. Miyeloablatif olmayan ya da azaltılmış yoğunlukta hazırlama rejimli allojeneik nakil ile başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Blood 2007;110:210a Transplant ile ilişkili 1yıllık mortalite ihtimali %15-30 arasında bildirilmiştir. Allojeneik kök hücre nakli indikasyonu konulurken bu faktör yanısıra beklenen yasam süresi, hastanın yaşı ve performans durumu göz önünde bulundurulmalıdır. Beklenen yaşam süresini hesaplarken değişik skorlama modelleri kullanılabilir. Bunlardan mayo skoru dupriez ve cervantes skorlarından daha iyi performans gösterebilir. Cancer 2007:109:2083. Aşağıda belirtilen 4 risk faktöründen sıfır, bir ya da daha fazlasını bulunduran hastalarda ortanca sağkalım süresi sırasıyla173 (düşük risk), 61 (orta risk) ve 26 (yüksek risk) ay olarak belirlenmiştir. Düşük riskli hastalarda transplant uygun olmayabilir. Ancak, yüksek ve orta riskli hastalarda mümkün olan her durumda düşünülmelidir. Hemoglobin <10 g/dl Trombosit <100,000/micL Mutlak monosit sayısı >1000/micL Beyaz küre yada <4000 yada >30,000/micL Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 81

82 HAZNEDAROĞLU İ.C Kronik Myelofibrozis Transplant için uygun olmayan hastalarda yaklaşım semptomlara yöneliktir. Aşağıdaki tabloda hangi semptom için hangi tedavinin uygulanabileceği belirtilmiştir. Aşağıda tedavi yöntemlerinden yalnızca talidomid ile ilgili randomize klinik çalışma vardır. Eritrosit transfiizyonu ± Epo ± Şelasyon Androjenler (danazol, oksymetholone) Düşük doz talidomid + prednizon Hidroksiüre Alkilleyici ajanlar Etanercept Splenik ışınlama Diğer radyoterapi Splenektomi Anemi Anerni Sistemik semptomlar, anemi, splenomegali refrakter sitopeniler Faz II çalışmada (Blood 2003: 101:2534) düşük doz 50 mg talidomid + steroid (1., 2., 3. aylarda 0,5 0,25 0,125 mg/kg sonra azaltarak kes) ile elde edilen olumlu sonuçlar prospektif randomize Faz IIb çalışmada Haematoloqica 2006;91:1027 standart doz ( mg) talidomid ile gözlenmemiştir. Splenomegali, trombosite, lökosite Splenomegali, trombosite, lökosite Sistemik semptomlar Ağrılı splenomegali Sernptomatik ekstramedüller hematopoez Ağrılı splenomegali, ağır portal hipertansiyon, anemi ya da diğer refrakter sitopeniler için, 2 haftada 2 üniteden daha fazla eritrosit ihtiyacı duyan bir hastada artmış yıkım/sekestrasyon olduğu düşünüleblir. Splenektomi işlemine bağlı yüksek operatif morbidite/mortalite yanısıra postsplenektomi trombositoz, karaciğerde ektramedüller hematopez gibi sorunlar gelişebilir. Splenektomi kararı alınırken dikkatli olunmalıdır. Hepatik ekstramedüller hematopoez ve trombositoz için hepatik irradiasyon, hidroksiüre verilebilir. D-dirner yüksekliği postop kanama riskine işaret edeblir. Bu dururnda D-dimer düzelinceye kadar operasyonun ertelenmesi düşünülebilir. Primer miyelofibroziste JAK2 inhibitörleri ile FAZ I ve II çalışmalar devam etmektedir. Sonuçlar umut vericidir. (Blood 2007;110:171a) Nadir bir antite olan ve steroidle tedavi edilebilen otoimmün miyelofibrozis ekarte edilmelidir. (Medicine (baltimore) 1994;73:145 am j Hematol 2003;72:8) KML de mutlaka ektarte edilmelidir. Post-polistemik/trombositemik miyelofibrozis in tedavisinde bazi farkliliklar vardir. Asemptomatik hastalarda tedaviye gerek yoktur. Anemik hastalarda, bu durumun massif splenomegalinin doğurduğu dilüsyonel hematokrit azalmasi olup olmadiği eritrosit kitle ölçümü ekarte edelmelidir. Bu durumda anemiyi düzeltmeye gerek yoktur. Aneminin nütrisyonel faktör eksikliğinden (demir ve folat) kaynaklanma ihtimali de değerlendirilmelidir. Hematoloji poliklinikleri ve servislerinde izlenen Myelofibrozis hastalarının kayıtlarında Doç. Dr. Yahya Büyükaşık tarafından geliştirilen Çekirdek v1.0 veritabanı programı ve bu ünitelerde Myelofibrozis hastalarında klinik karar verirken kanıta dayalı davranmak adına yine aynı bilim adamı tarafından geliştirilen Kür v.1.0 hematolojide kanıta dayalı tıp programı kullanılabilir. Bu öneri, tüm hematolojik hastalıklar için geçerlidir. Bu yazıda ilgili iki programda varolan tablolardan yararlanılmıştır. Kaynaklar 1. Tefferi A: Primary myelofibrosis. Cancer Treat Res 2008; 142: Cervantes F, Passamonti F, Barosi G: Life expectancy and prognostic factors in the classic BCR/ABLnegative myeloproliferative disorders. Leukemia 2008; 22(5): Mesa RA: Practical management of classical myeloproliferative disorder patients: a clinician s guide. Future Oncol 2006; 2(4): Hoffman R, Prchal JT, Samuelson S, Ciurea SO, Rondelli D: Philadelphia chromosome-negative myeloproliferative disorders: biology and treatment. Biol Blood Marrow Transplant 2007; 13(1 Suppl 1): XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

83 Myelodisplastik Sendrom: Patoloji Nükhet TÜZÜNER İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, İstanbul Myelodisplastik sendrom (MDS) hematopoetik stem hücrenin heterojen, klonal neoplastik hastalığıdır. Klonal sitogenetik anomaliler vakaların yarısında görülmekle birlikte diğer yarısında kromozomal anomaliler gösterilememektedir. Ayırd edici temel özelliği inefektif, displastik hematopoez ve bunun sonucu olarak gelişen ilerleyici sitopeni ve/veya sitopenilerdir. Displazi sadece eritroid diziyi tutabileceği gibi diğer hematopoetik dizileride tutabilir. Displazilere blast artışı eşlik eder ancak blast oranı %20 nin altındadır. Vakaların %20-40 da akut myeloblastik lösemiye (AML) dönüşüm gözlenir. MDS, çocukluk dahil her yaşta görülebilmekle birlikte genelde ileri yaş hastalığı olup median yaş 70 tir (1). Aynı yaş gurubunda görülme sıklığı AML den fazladır. Özellikle düşük risk gurubu MDS vakarlında tanı güçlüğü, ileri yaş guruplarında kemik iliği biyopsi ve aspirasyonundan kaçınma gibi nedenlerle kesin insidensi bilinmemektedir. Ancak yaşam süresinin uzamasıyla birlikte MDS insidensinin de arttığı düşünülmektedir. Dünyanın değişik coğrafi bölgelerinde yapılan çalışmalar dünya ülkelerinmde MDS insidens verilerinin benzer olduğunu göstermektedir. Asya ülkeliyle Amerika ve avrupada bazı MDS alt tipleri ve yaş aralıklarında farklılıklar bildirilmiştir. Örneğin Japonya ve Korede, ringed sideroblastlı refrakter anemi (RARS), daha az ve genç yaşlarda (median yaş) görülür (2). Şekil 1. Liesveld et al,stem Cells 2004;22: MDS de genetik materyal kaybı yada artması gibi yapısal kromozom anomalileri ve üç yada daha fazla kromozomu tutan kompleks anomaliler tanımlanmakla birlikte vakaların sadece %50 sinde konvansiyonel sitogenetik yöntemlerle bu anomaliler gösterilebilmektedir (3). Bu kromozom anomalilerinin hiçbiri MDS için özgün değildir. Kompleks anomaliler yüksek grade li MDS tiplerinde daha sıktır. MDS nin gelişme ve progresyonunda etkin mekanizmalar olarak üzerinde durulan DNA hipermetilasyonu veya histon deasetilasyonu gibi epigenetik değişiklikler moleküler yöntemlerle gösterilebilir. Son yıllarda single nukleodid polimorfizmi (SNP) mikro-array uygulamalarıyla tüm genomun yükdek dansitede taranması ve konvansiyonel sitogenetik ile saptanamayan kriptik lezyonların tanınabilmesi mümkün olmaktadır (4). MDS, klasik olarak, periferik sitopenilerin eşlik ettiği normal yada hiperselüler kemik iliği ile ayırd edilir. Periferik sitopeniler inefektif heematopoez sonucudur. İnefektif hematopoezin ortaya çıkmasında anormal MDS klonunun, proliferasyon avantajı sağlaması ve apoptozun artması dışında genomik instabilite, anormal DNA metilasyonu, Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 83

84 TÜZÜNER N. Myelodisplastik Sendrom: Patoloji Tablo 1. MDS de FAB ve WHO sınıflamalarının karşılaştırılması FAB ve WHO sınıflamaları FAB Refrakter anemi (RA) Ring sideroblastlı RA (RARS) WHO RA-Eritroid displazi RA-multilineage dysplasia (RCMD) RA-Sınıflanamayan (MDS.U) RA-izole del 5q RARS-eritroid displazi RCMD-RS Şekil 2. Bowen DT:Semin Oncol 2005;32(Suppl 5)S16-S23 Blast artışlı RA (RAEB) RAEB-1 (blast 55-59) RAEB-2 (blast %10-%19) RAEB-t Myeloproliferatif / Myelodisplastik kemik iliği mikro çevresindeki değişimler, sitokin yanıtlarındaki bozulmalar ve immunolojik uyaranlar gibi faktörlerde kemik iliği yetmezliğinin gelişiminde katkıda bulunurlar (4,5,6) (Şekil 1) MDS de myeloid öncü hücrelerde apoptoz, sağlıklı kontrollere göre artmıştır. Apoptoz artışı, düşük riskli MDS gurplarında (RA/RARS) yüksek risk MDS guruplarına göre (RAEB 1-2) çok daha fazladır. Bir başka deyişle MDS de apoptoz ile lösemik klonun proliferasyonu arasında bir denge vardır. AML ye ilerleme sürecinde apoptozun azaldığı aksine myeloblast oranının arttığı görülür. Hücre yaşam sinyallerini değiştiren biyolojik olaylar içinde Bcl-2 ve /veya Bcl-XL gibi anti-apoptoik proteinlerin yapımlarının artması, Fas ekspresyonunun azaltılması sayılabilir (6,7) (Şekil 2). Özellikle yüksek risk MDS vakalarında sitokin ve büyüme faktörlerinin sekresyonu kemik iliğinde angiogenezi sağlar bu ise damarlanmayı arttırarak klonal populasyonun devamlılığına katkı yaratır. Vasküler endotelial growth faktör (Veg-F) kendisine bağlanacak reseptörlere sahip myeloid öncü hücrelerin çoğalmasını sağlar. Veg-F in kendi rerseptörüne bağlanmasıyla tirozin-kinaz yolağı aktive olarak endotel hücrelerinin GM-CSF, IL-6 gibi ek sitokinleri sekrete etmesine neden olur. Bu sitokinlerse lösemik klonun büyüme ve çoğalmasına yol açar (5,8) MDS vakalarının yaklaşık %20-40 ında AML ye dönüşme MDS ve AML nin iki farklı hastalık olmaktan çok devamlılık gösteren bir spektrumun parçaları mı oldukları sorusunu akla getirmiştir. Ancak elimizdeki bilgiler MDS nin, lösemik klonun kanıtlandığı, AML ye ilerleyebilen yada ilerlemeyen prelösemik bir hastalık olduğunu göstermektedir. MDS de ön planda olan inefektif hematopoez ve apoptoz artışı, yeni genetik yapılanmalar, apoptozun azalması ve lösemik klonun çoğalmasıyla AML ye ilerlemeyi sağlar. MDS sınıflaması 1982 den beri kullanılan ve prognostik değerini kanıtlayan FAB sınıflaması 2000 yılından beri yerini WHO sınıflamasına bırakmıştır. WHO sınıflaması FAB sisteminin tanım ve kavramları üzerine inşa edilmiştir. Bu sınıflamadaki temel ögeler displazinin tek (eritroid) yada daha fazla (myeloid&megakaryositik) hematopoetik diziyi tutması, blast oranlarının daraltılması, sitogenetik bilginin sınıflama içine alınmasıdır. Amaç hastalartı AML dönüşüm risklerine göre sınıflamaktır (9,10). FAB ve WHO sınıflamaları karşılaştırıldığında (Tablo 1), başlıca değişimin düşük riskli MDS guruplarını etkilediği izlenmektedir. FAB sınıflamasında refrakter anemi (RA) olarak geçen heterojen gurup içinde 4 farklı gurup tanımlanmıştır. Bunlar, displazinin sadece eritroid diziye kısıtlı olduğu RA, eritroid dizi dışında myeloid ve/veya megakaryositik seri displazilerinin de eşlik ettiği multi-lineage displazi ile RA, izole 5q delesyonu ile birlikte RA ve sınıflandırılamayan RA şeklindedir. Benzer şekilde ringed sideroblastlı RA de, displazinin sadece eritroid dizide (RARS) oluşu veya multi lineage displazi ile birlikte oluşuna (RCMD/RS) göre iki guruba ayrılmıştır. Blast spektumunun %5-19 gibi geniş bir aralıkta seyrettiği RAEB blast oranları daraltılarak RAEB-1 (%5-9) ve RAEB-2 (%10-19) olarak ayırd edilmiştir. AML tanısı için blast oranının %20 ye indirilmesiyle transformas- 84 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

85 Myelodisplastik Sendrom: Patoloji TÜZÜNER N. Şekil 4. MDS sınıflama sisteminde gelişme aşamaları Şekil 3. WHO sınıflamasının prognostik gurupları belirlemesi Germing U ve ark. Leuk Res 2000;24: yonda RAEB (RAEB-t) AML içine, myeloproliferatif özellikleri (lökositoz, splenomegali vb) ön planda olan KMML de myeloproliferatif/myelodisplastik hastalıklar içine alınmıştır. WHO sınıflaması MDS alt tiplerini prognostik olarak sıralamada oldukça başarılı olmuştur. Şekil 3 de tek eritroid displazi ile birlikte olan RA+RARS ile Multilinege displazi ile birlikte olan RA+RARS arasında, RAEB nin 2 alt tipi arasında ve RAEB-2 ile AML arasında anlamlı yaşam farkları bulunduğu değişik çalışmalarda ortaya konmuştur (2,11,12) Şekil 4 de FAB sınıflamasından bu yana MDS sınıflamadının geçirdiği evreler özetlenmiştir. WHO sınıflaması yüksek risk gurubundaki MDS tiplerini ayırd etme ve AML dönüşüm riskine göre sıralamada başarılı olmakla birlikte düşük risk MDS guruplarında aynı başarı elde edilememiştir. Hastaları prognoz ve lösemi riski açısından sıralamada mükemmel olmasa da internasyonel prognostik skorlama sistemi (IPSS) kullanılmıştır. IPSS e prognostik skorlamayı iyileştirecek eklemeler yapılması yönünde çalışmalar yapılmaktadır. IPSS in WHO sınıflaması ile birlikte kullanımı nı öneren WPSS (WHO classification based prognostic scoring system) MDS hastalarını WHO sınıflaması ve sitogenetik risk guruplarına göre 5 farklı prognostik guruba ayırmaktadır (13,14) MDS de blast oranı ve lösemik dönüşüm dışında önemli ölüm nedenlerinden başta geleni progresif sitopenilerdir (14). Sitopenilerin morfolojik karşılığı olan displazi nin tek eritroid yada multipl hematopoetik dizileri tutması IPSS prognostik risk guruplarında araştırıldığında IPSS düşük ve intermedier 1 risk guruplarında displazinin sadece eritroid dizide olması veya myeloi ve/veya megakaryositik dizileri de tutması halınde yaşam sürelerinde dramatik düşüşler olduğu gözlenmiştir( düşük risk gurubu 45.2 ay ve 11.1 ay; İntermedier -1 risk gurubu 29.6 ay ve 10.1 ay) (15) MDS de tanı MDS tanısında morfoloji altın standarttır. MDS tanısı bir eleme sistemi olarak düşünülebilir. Öncelikle sekonder displazi nedeni olabilecek megaloblastik anemi, konjenital diseritropoetik anemiler, alkolizm, arsenik, HIV ve parvo virus B19 enfeksiyonları, sitotoksik ilaçlarla tedavi v.b nedenler sırasıyla dışlanmalıdır. Morfolojik tanı için çok iyi kalitede kemik iliği ve çevresel kan yaymaları ve Maygrünwald-Giemsa boyası şarttır. Bunlara ek olarak ringed sideroblastların tanınması için demir boyası ve monositlerin tanınması için spesifik (ANAE) ve nonspesifik (NSE) esteraz boyaları gerekmektedir. Alt tiplerin belirlenmesinde en önemli etken blast oranı olduğundan bu oranın doğruluğu çok önemlidir. Bu nedenle kritik vakalarda sayım 500 hücreye kadar çıkmalıdır. Kemik iliği blast oranı saptanırken lenfosit ve plazna hücreleri sayıma dahil edilmemelidir. Internasyonel çalışma gurubu (16) MDS de minimal tanı kriterlerini yayınlamıştır. Buna göre MDS açısından değerlendirmeye alma ve kemik iliği sitogenetik açıdan inclenmeye alınacak vakalarda ön kriter olarak en az 6 ay yada uzun süren sitopenilerin varlığı (nötropeni < 1500 mm, anemi HB< 11 g/dl, trombopeni < mm) bulunmalı ve sitopeni nedeni olabilecek klonal veya nonklonal hastalıkların dışlanması gerekmektedir. MDS tanısı için kesin kriterler ise her bir seri için %10 dan faz Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 85

86 TÜZÜNER N. Myelodisplastik Sendrom: Patoloji lasını tutan morfolojik displaziler, %5-19 arasında blast ve tipik sitogenetik anomalilerin bulunuşudur. Çalışma gurubu MDS tanısı için en az 1 kesin ve 2 ön kriter varlığını şart koşmaktadır. Morfolojik displaziler Tanımlanan morfolojik displazilerin hiçbirinin MDS için özgün olmadığı unutulmamalıdır. Kemik iliğinde ve/veya çevresel kanda displazi değerlendirilirken displazinin myeloid ve megakaryositik dizi hücrelerinin en az %10 unu kapsaması gereklidir. Eritroid displazi için bu oran 25 çekirdekli eritroid hücrenin %10 u şeklindedir. Morfolojik displaziler ayrıntılı olarak belirtilecektir (17,18,19) ancak bunlar içinde MDS tanısına en fazla yaklaştıracak olanların hipo/agranüler nötrofiller (özellikle periferik kan), mikromegakaryositler olduğunu vurgulamak gerekmektedir Diseritropoez (Dis-E) Megaloblastik değişim, çekirdek anomalileri ve hücre içinde anormal demir birikimleri olarak özetlenebilir. Çekirdek anomalileri; birden fazla çekirdek (multinuklearite), nuklear bölümlenmeler (fregmantasyon), internüklear köprüleşmeler ve Howel Jolly cisimcikleridir. Sitoplama değişiklikleri çekirdek matürasyonu ile sitoplazmik matürasyon arası uyumsuzluk, sitoplazmada genişleme olarak özetlenebilir. Hem sentezindeki bozukluklar mitekondrialarda hemosiderin birikimine yol açar böylece demir boyası ile çekirdek etrafında ferritin granülleri varlığı gösterilebilir. Bu granüllerin sayısı 5 den fazla ise patolojik sideroblast, çekirdeği çepecevre kuşatıyorsa ringed sideroblasttan söz edilir. Patolojik/ringed sideroblastların varlığı kadar oranıda tanıda önemlidir. Ringed sideroblastlı refrakter anemi tanısı için patolojik/ringed sideroblastların tüm çekirdekli eritroblastların %15 den fazla olması gereklidir. Disgranülopoez (Dis-G) Myeloid diziyi tutan anomaliler sitoplazmik granüllerin sayısında azalma (hipogranülasyon), nötrofillerde çekirdek segmantasyonunda azalma (hiposegmentasyon) ve iki loblu nötrofiller (psödo- Pelger-Hüet anomalisi ve nötrofil çekirdeğine tutunan davul tokmağına benzer uzantılar (nuklear steak) şeklindedir. Nötrofillerdeki hipogranülasyon Myeloperoksidaz (MPO) aktivitesinde azalmaya yol açabilir. Benzidin bazlı boyalar (MPO) veya lipit bazlı boyalar (Sudan Black) ile myeloid öncü ve parçalılarda sitoplazmik granüllerin azalma veye yokluğu gösterilebilir. Hipogranüler ve hiposegmente myeloid öncüler monositlerlede karışabilir. Monosit enzimlerine yönelik nonspesifik esteraz (NSE)gibi boyalar monositlerin belirlenmesinde faydalıdır. Dismegakaryopoez (Dis-Meg) Megakaryositlerdeki şekil bozuklukları mikromegakaryosit ler yada çekirdekteki segmentasyon anomalileri şeklindedir. Mikromegakaryositler tek çekirdekli kaba kromatinli dar sitoplazmalı hücreler olup sitoplazmada küçük fregmentler şeklinde trombosit yapımı görülebilir. Tek çekirdekli ve geniş sitoplazmalı megakaryositler -5q sendromuna özgüdür. Diğer anomaliler çekirdek segmentasyonunda azalma ve sitoplazmada birbirinden bağımsız küçük çekirdeklerin (multinuklearite) varlığıdır. Mikromegakaryositler tek çekirdekli dar sitoplazmaqlı küçük megakaryositlerdir Blast tipleri Agranüler blast (tip I): Yuvarlak çekirdekli, ince kromatinli, 1-2 belirgin nukleoluslu, sitoplazmaları dar veya genişçe olan sitoplazmik granül içermeyen myeloblastlardır. Granüler blast (tip II): Tip I blasttan farkları sitoplazmanın daha geniş ve granüllü olmasıdır. Granül sayısı fazla olmayıp 7-15 arasındadır. Anormal promyelositler: Sitoplazmadaki granüller çekirdeğin bir tarafına toplanmıştır. Promyelositleri anımsatmakla birlikte hem daha küçüktür hemde perinukear halo içermezler.bunların promyelositlerden ayırd edilmesi güç olabilir. MDS morfoloji çalışma gurubu granüler/agranüler blastlar ve anormal promyelositlerin ne ölçüde doğru tanındığını test etmek için AML vakalarından hazırladıkları ve değişik blast tipleri, normal/anormal promyelositler içeren bilgisayar programı hazırlamışlar ve her bir hücreyi numaralandırmışlardır. Değerlendirme 5 uzman hematopatolog arasında yapılmıştır. Değerlendirmecilerden her bir hücreyi blast, anormal promyelosit ve promyelosit kategorisinden hangisi içine düştüğünün işaretlenmesi istenmiştir. Değerlendirilen hücre sayısı 265 olup 174 hücrede 5 araştırıcı ortak kanıya varmıştır.(%66 tam uyum). 61 hücrenin tanınmasında ise 4 uzmanın ortak görüşü olmuştur (%23). Bu durumda 5 uzman patoloğun blastları %89 oranında doğru tanıyabildikleri öngörülmüştür. Analiz, hücre düzeyine indirildiğinde blastların tanınması %60 iken anormal promyelosit ve promyelositlerin tanınması %18 gibi oldukça düşük bir düzeyde kalmaktadır (20). Çalışma gurubu sideroblastlar için de tanım getirmiştir. 3 tip sideroblast tanımlanmıştır. Tip I 86 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

87 Myelodisplastik Sendrom: Patoloji TÜZÜNER N. sideroblastlar sitoplazmada 5 den az granül içerenlerdir. Tip II sideroblastlar perinüklear olmayan ancak sayıları 5 i gecen granül içerenler, Tip III sideroblastlar (ringed sideroblastlar) granüller perinüklear yerleşimlidir. Bunlar çekirdeği çepeçevre kuşatabileceği gibi çekirdeğin 1/3 yada daha fazlasını çevreleyebilir. Sideroblastik anemi tanısı için 100 çekirdekli eritrosit 3 tip sideroblastı dahil ederek sayılmalıdır. 5. ci kromozm uzun kolu delesyonu (5q-) WHO sınıflamasında RA altında sitogenetik bilgi varlığında sınıflandırılmaktadır. MDS de, 5qprevalensi %6 olarak bildirilmiştir. Kayıp segment genellikle 5q31q32 dir. Klinik tablo transfüzyon gerektiren ağır makrositer anemi, normal yada artmış trombosit sayısı ile ayırd edilir. Kemik iliğinde görülen tek çekirdekli geniş sitoplazmalı megakaryositler tipiktir. Blast oranı <%5 olup, Yaşam süresi uzundur (12 yıl) (21). Bu tablo ile karışabilen diğer bir hastalık trombositoz ile birlikte RARS dir WHO sınıflamasında myeloproliferatif/ myelodisplastik hastalıklar içine alınması önerilmiştir. Yaşam süresi açısından RARS ile benzer ancak esansiyel trombositemiden kısadır (21). En yüksek oranda polisitemya verada olmak üzere kronik myeloproliferatif hastalıklarda saptanan Jak-2 mutasyonu V617F, 5q- ve Trombositozla birlikte RARS de tanımlanmaktadır (22) MDS de kemik iliği biyopsisi ve immunhistokimya Kemik iliği biyopsisi MDS tanısında doğrudan rol almasa bile önemli katkılar sağlar. Fibrosisle birlikte MDS ve hiposelüler MDS tanısında ise direkt rol alır. Hiposelüler vakalarda aplastik anemi ve hiposelüler MDS ve hiposelüler AML ayırımında CD34, CD117 ile blast kümelerinin gösterilmesi. FISH ile belli MDS tipi kromozomal anomalilere bakılabilme olanağı sağlayabilir. H&E boyası ile ayırd edilemeyen anormal megakaryositler CD42, CD61 gibi megakaryositlere yönelik monoklonal antikorlar ile görüntülenebilirler. MDS ile birlikte mastositoz tanısında anti-triptaz antikorları kemik iliğindeki mast hücre populasyonunu görüntüler. Aspirasyonun iyi alınamadığı vakalarda blast oranı hakkında bilgi sağlar (23) Hiposelüler MDS MDS tanımında dispoeze bağlı periferik sitopenilere rağmen kemik iliği selüleritesinin normal ve/veya hiperselüler olduğu belirtilmiştir (17,18). Yaptığımız çalışmalarda MDS nin diğer myeloid stem hücre hastalıklarına göre hipoproliferatif özellikte olduğu gösterilmiştir (24). İleri yaş hastalığı olan MDS de kemik iliği selüleritesi yaşa göre düzeltildiğinde vakaların %20 sinde kemik iliğinin yaşa göre hiposelüler olduğu saptanmıştır. Hiposelülerite için kemik iliği selüleritesi üst sınırı %30 olarak belirlenmiştir. Hiposelüler MDS gerek bizim gerekse başka gurupların çalışmalarında klasik MDS dan gerek alt tiplerin dağılımı ve yaşam süreleri gerekse AML dönüşüm riski açısından fark olmadığı gösterilmiştir (25). Olası MDS Morfolojik displazilerin seçildiği ancak değişik dizilerde %10 altında kaldığı, karyotipin normal ve/veya MDS tipine uymayan atipik kromozomal değişiklikler gösterdiği, kemik iliğinde blast oranının %0-4 arasında değiştiği vakalardır. Bu gibi özellikleri taşıyan 29 vakanın değerlendirilmesinde AML dönüşümü %10, sitopeniye bağlı ölüm %40 olarak saptanmıştır. Olası MDS vakalarında, tanıya varabilmek için gen ekspresyon ve RAS gibi mutasyon analizleri ve multiparametrik akım sitometrisi kullanılabilir. Önemi belirsiz sitopeniler (ICUS) Çalışma gurubu tarafından 6 ay yada daha uzun sürede bir yada daha fazla hematopoetik diziyi tutan açıklanamayan sitopenileri tanımlamak için belirlenmiştir. ICUS tanımı içine girebilmek için MDS/Myeloproliferatif hastalık belirtilerinin ve morfolojik displazilerin olmaması,normal sitogenetik, normal multiparametrik flow siştometri bulguları, RAS, Jak-2 gibi mutasyonların olmaması ve blast artışı bulunmaması gereklidir. Bu gibi vakaların gelişimi açısından izlenmesi önerilmektedir (16). MDS tanısında multi-parametrik flow sitometri (MFC) Özellikle düşük risk MDS guruplarının tanınabilmesinde önemli katkılar sağlayabilmektedir. CD34+ myeloid öncüler, eritroid öncüler, matür nötrofil ve monositlerde anormal antijen ekspresyonlarının saptanmasına dayanmaktadır. RARS vakalarının tanınmasında H-ferritin ve mitokrondial ferritine karşı monoklonal antikorlar ringed sideroblastları demir boyasına dayalı morfolojik bulgu ile doğrulamaktadır (26) Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 87

88 TÜZÜNER N. Myelodisplastik Sendrom: Patoloji Tablo 2. MDS tanısında MFC de saptanabilen anormal antijen ekspresyonları Tablo 4. MDS tanısında akım sitometrisi (MFC) CD 34 + Myeloid öncüler CD45 Absolü/relatif artış CD13, CD33, HLA-DR Aberran T/B-NK (CD5, CD7, CD19, CD56) ekspresyonları Matür nötrofiller Light scatter sinyallerinde azalma CD13, CD33 CD34 (+) Monositler CD13,CD14, CD16, CD33 (-) CD34 (+) CD4 dışı lenfoid antijen (+) Eritroid öncüler CD45 (+) Monoklonal(H-ferritin ve MtF) CD34+ CD71, CD117, CD105 anormal ekspresyonları Tablo 3. MDS tanı ve sınıflamasında algoritm Tablo 2 de MDS tanısında MFC ve saptanabilecek anormal antijen ekspresyonları kısaca özetlenmiştir Tablo 3 de MDS tanı ve sınıflamasında önerilen algoritm özetlenmiştir. Algoritmin ilk aşaması displazilerin saptanması ve blast oranı >%20 olan vakarlın AML olarak dışlanmasıdır. Mutlak monositoz saptanan vakalar KMML olarak ayırd edildikten sonra geri kalan vakaların blast oranı, multilineage displazi varlığı ve ringed sideroblast orannlarına göre MDS alt tiplerinin belirlenmektedir Tablo 4 de MDS tanısında ve tanıdan sonra rezidüel hastalığın saptanabilmesinde kullanılabilecek sitogenetik, moleküler genetik ve multiparametrik akım sitometrisini de içine alan bir algoritm özetlenmektedir(26). MDS tanısına kemik iliği ve periferik yaymaların değerlendirilmesiyle başlanmakta RAEB I&II tanısı alan vakalarda AML dönüşüm riskleri NRAS ve FLT3-LM ekspresyonları açısından PCR incelenmesine yollanmaktadır. Sitogenetik analizde -5q saptanan vakalarla, trombozla birlikte RARS ve KMPH ile örtüşen diğer vakalar PCR ile Jak-2 mutasyonu açısından taranmalıdır. Kemik iliği örnekleri konvansiyonel sitogenetik ve MFC analizine yollanmalıdır. ormal karyotip saptanan vakalarda minimal rezidüel hastalık saptanmasında kullanılmak üzere interfaz FISH, multi colour FISH önerilmektedir. Sitogenetik sonuç elde edilemyen vakalarda FISH ile MDS tipi 5,7,8 ve 20 ci kromozom anomalilerinin araştırılması önerilmektedir. FISH ve MCF da elde edilecek anormal karyotip ve immunfenotiplerin ileride minimal rezidüel hastalık tayininde kullanılabileceği üzerinde durulmaktadır. 88 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

89 Myelodisplastik Sendrom: Patoloji TÜZÜNER N. Kaynaklar 1. Germing U, Strupp C, Kundgen A et al: No increase inage-specific incidence of myelodysplastic syndromes. Haematologica, 2004;89: Ulrich Germing & Carlo Aul & Charlotte M. Niemeyer &Rainer Haas & John M. Bennett: Epidemiology, classification and prognosis of adultsand children with myelodysplastic syndromes, Ann Hematol, Ann Hematol Jun 25. [Epub ahead of print] (DOI /s ) 3. Haase D, Germing U, Schanz J et al:new insights into theprognostic impact of the karyotype in MDS and correlation withsubtypes: evidence from a core dataset of 2124 patients. Blood, 2007;110: Nolte F and Hofmann WK: Myelodysplastic syndromes: molecular pathogenesisand genomic changes. Ann Hematol May 31. [Epub ahead of print] (DOI /s z) 5. Verma A, List A: Cytokine targets in myelodysplastic syndromes Cur Hermatol Reports 2005;4: Nishino HT, Chang CC: Myelodysplastic syndromes :Clinicopathologic features, pathobiology, and molecular pathogenesis. Arch Pathol Lab Med, 2005;129: Catenacci DV, Schiller GJ: Myelodysplastic syndromes: a comprehensive review. Blood Rev, 2005;19: Estey EH: Modulation of angiogenesis in patients with myelodysplastic syndrome. Best Pract Res Clin Hematol 2004;17: Vardiman J, Haris NL anf Brunning RD: The World Health Organization (WHO) classification of the myeloid neoplasms Blood 2002; Greenberg P, Anderson J, de Witte T, et al: Problematic WHO re-classification of myelodysplastic syndromes. Members of the International MDS study group. J Clin Oncol 2000;18: Germing U, Gattermann N, Strupp C, Aivado M, Aul C: Validation of the WHO proposals for a new classification of primary myelodysplastic syndromes: a retrospective analysis of 1600 patients. Leuk Res 2000;24: Germing U, Strupp C, Kuendgen A et al: Prospective validation of the WHO proposals for theclassification of myelodysplastic syndromes. Haematologica 2006; 91: Malcovati L, Germing U, Kuendgen A, et al. Time dependent prognostic scoring system for predictingsurvival and leukemic evolution in myelodysplasticsyndromes. J Clin Oncol. 2007;25: Stephen D. Nimer:Myelodysplastic syndromes. Blood, 2008; 111: Navaro I, Ruiz MA, Cabello A et al:classification and scoring systems in myelodysplastic syndromes: a retrospective analysis of 311 patients. Leuk Res, 2006;30(8): Valent P, Horny H-P, Bennett JM et al: Definitions and standards in the diagnosis and treatment of themyelodysplastic syndromes: Consensus statements and report from a working conference. Leukemia Research, 2007; 31: Bennett JM: The classification and menagement of MDS: areas of controversy. Hematol rev, 1993:7: Goausguen JE Bennett JM: Classification anf morphologic features of myelodysplastic syndromes. Semin Hematol 1992:19: Kouides PA, Bennett JM: Morphology and classification of myelodysplastic syndromes. Hematol Oncol Clin North Am 1992:6: blastlar MDS procedings Maslak P: Myelodysplastic syndrome associated with isolated del (5q) chromosome abnormality ( 5qsyndrome ). Blood. 2007;110(12): Gene R. Shaw :Ringed sideroblasts with thrombocytosis: an uncommon mixed myelodysplastic/myeloproliferative disease of older adults. British Journal of Haematology, 131, Ingram W,Lea NC,Cervera J et al: The JAK2 V617F mutation identifies a subgroup of MDS patients with isolated deletion 5q and a proliferative bone marrow. Leukemia. 2006;20: Horny H-P, Sotlar K, Valent P: Diagnostic value of histology and immunohistochemistry in myelodysplastic syndromes Leukemia Research 2007;31: Tuzuner N, Cox C, Bennett MJ: Bone marrow cellularity in myeloid stem cell disors: impact of age correction. Leuk Res 1994:18: Tuzuner N, Cox C, Rowe J, Bennett JM: Hypocellular myelodysplastic syndromes (MDS): new proposals. Br J Haematol 1995;91: Haferlach T, Bacher U, Kern W et al:: comprehensive approach to the diagnosis of MDS after triage by morphology towards cytogenetics and other techniques. Cancer Treatment Reviews,2007: available on-line Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 89

90 Myelodisplazide Allojeneik Transplantasyon Günhan GÜRMAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara K emik iliği hücresel yapılanmasının ve bu yapıyı oluşturan unsurların anormalliklerini ifade eden myelodisplazi tabiri çok geniş bir yelpazeye oturur. Yapısal ve fonksiyonel bozuklukların biçim, derece ve yaygınlıklarındaki farklılıklar, değişik kan tablosu ve klinik bulguların oluşması ile sonuçlanır. Yaşam kalitesini bozan, tedavisi bilinmeyen anemilerden, sık transfüzyon gereksinimine sebep olan ağır anemilere kadar eritroid seri bozuklukları görülebilirken, yaşamı tehdit edecek boyutlara ulaşabilen nötrofil ve trombosit azalması ve/veya fonksiyon bozuklukları da ortaya çıkabilir. Bu farklı sonuçların kaynağı olarak bulunan ve myelodisplazi başlığına sığdırılan bozuklukların başlangıcı da çok net değildir. Hastaların yaklaşık yarısında bulunabilen kromozomal değişikliklerin fizyopatolojideki mekanizmalara nasıl yansıdıkları çoğu için bilinemezken, birkaç anomali dışında seyre yönelik net tahminlerde bulunmak da pek mümkün değildir. Sınıflandırma çabaları, birleştirici isimlendirmenin de yapıldığı 1982 tarihinden sonra giderek artmıştır. Gelişen tetkik yöntemleri ile elde edilen histopatolojik ve moleküler düzeydeki bilgilerin, artan hasta sayısı ile değişikliklere uğrayarak devam eden klinik bulgularla birlikte yorumlanmasıyla farklı sınıflamalar, hatta bazı diğer kemik iliği hastalıkları ile ortak zemin tespitleri ortaya çıkmaktadır. Sekonder myelodisplazi kavramı veya şüphesi de, olayı daha komplike bir hale getirmektedir. Uzunca zamandır kür elde etmenin mümkün olup olmadığının bilinemediği bu tabloda, derin sitopenilerin ve/veya lösemi gelişiminin söz konusu olduğu yüksek riskli hastalar için allojeneik hematopoietik hücre transplantasyonu, hastalıklı iliği yenisi ile değiştirme ve varsa malinite izlerini immünoterapi ile yok etme yaklaşımı ile kür vaat eder nitelikte olmuştur. Ancak, artık hedefe yönelik tedavilerin giderek yaygınlaşmaya başladığı bir noktada, belirli kötü prognostik özelliklere sahip olan hastalara önerilen bu uygulama oldukça ampirik kalmaktadır. Allojeneik transplantasyon doku grubu uyumlu kardeşten konvansiyonel myeloablatif hazırlama rejimi ile uygulandığında, mortalitesi yüksek de olsa, bazı hastalarda normal poliklonal hematopoiezi sağlamakta, ancak çoğu, zaman içinde nüks etmektedir (yüksek riskli hastalarda %10-80). Bu hastalarda donör lenfosit infüzyonu gibi uygulamalara yanıt alınabilse de uzun süreli iyilik beklentisi yüksek değildir. Ayrıca, kötü prognostik özellikli hastaların hepsinde yaşam süresi kısa olmamaktadır, bu da transplanta karar vermeyi zorlaştıran bir özelliktir. Eşlik eden rahatsızlıklar da dikkate alınıp, her hasta, ayrıca çok sayıda parametre ile değerlendirilerek karar verilmelidir. Zamanlama konusu da kritiktir. MDS riski yükseldikçe erken davranmak öneriliyor olsa da, öncelikle güncel tedavilerle poliklonal hematopoiezin sağlanabilme olasılığının araştırılması veya en azından hastalık yükünün azaltılması makul olabilir. Uygulamalara gelince; bu geniş spektrum ve belirsizlikler içinde, zaman içinde tespit edilebilen özellikler ortaya çıkmıştır. Hastalığın ileri yaşlarda daha sık görülüyor olması veya transplant için uygun zamanı beklerken ileri yaşlara ulaşılması, transplantla ilişkili mortalite ve morbiditenin yüksek olmasına yol açmıştır. Ancak destekleyici bakımdaki gelişmeler ve hazırlama rejimlerindeki değişiklikler ileri yaş uygulamalarına imkan sağ- 90 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

91 Myelodisplazide Allojeneik Transplantasyon GÜRMAN G. lamaktadır. Bununla birlikte azaltılmış yoğunluklu hazırlama rejimi kullanıldığında transplantın genel başarısının üstünlüğüne dair kuvvetli bir kanıt elde edilememiştir. Refrakter anemi dışındaki subgruplarda G-CSF ile toplanan periferik kan mononükleer hücreleri ile yapılan transplant uygulamalarında tedavi başarısızlığı, kemik iliği ile yapılanlardakine göre daha az görülmüştür. Allojeneik etki, gereken hastalarda donör lenfosit infüzyonları ile artırılabilmiştir. Yüksek rezolüsyonlu HLA tiplendirilmesi ile gerçekleştirilen akraba dışı transplantlarda, HLA uygun kardeş vericiler ile benzer, hatta bazı noktalarda (transplant sonrası nüks gibi) daha iyi sonuçların elde edildiği gözlenmiştir. Busulfan ve siklofosfamid ile hazırlanan hastalarda, total beden ışınlaması ile hazırlananlara göre daha iyi sonuçların alındığı bildirilmiştir. Kordon kanı uygulamalarının ilk sonuçları da ümit verici olarak değerlendirilmiştir. Aslında bu gibi tespitlerin dışında, çok sayıda parametreyi dikkate alan ve/veya farklı tedavi kombinasyonlarını içeren karşılaştırmalı prospektif çalışmalar olmadıkça, MDS ile ilgili allojeneik transplant sonuçlarını sunmanın uygunluğu da etik olarak tartışılabilir. Uluslar arası prognostik skorlama sistemine (IPSS) göre orta ve yüksek risk grubundaki hastalara geciktirilmeden yapılan transplantın, bunun yanı sıra düşük ve orta risk grubundaki hastalarda ise transplantın progresyon takibiyle geciktirilmesinin yararlı olduğu öne sürülse de bu düşünceleri ortaya çıkaran çalışmalarda ciddi nötropeni ve transfüzyon bağımlılığı konuları ile komorbid durumların dikkate alınmadığı görülmektedir. Transplant öncesi kemoterapinin yararlılığı çalışmalarda öne sürülse de, karşılaştırmalı çalışmaların yetersizliği, bu yararın kemoterapiye hassas hastalıklı hastalarda, kemoterapi yapılmasa da transplantla elde edilebilecek bir iyilik olup olmadığı noktası açık değildir. Ayrıca allojeneik transplant sonrası önemli bir komplikasyon olarak önemini sürdüren sekonder malinite riskini göz önünde bulundurup, bunu myelodisplastik sendromun progresyonu ve akut lösemi gelişmesi olasılığı ile tartarak karar verilmesi gerekliliği unutulmamalıdır. Kaynaklar 1. Nimer SD: Myelodysplastic syndromes. Blood 111: , Valent P, Horny HP, Bennett JM, Fonatsch C, Germing U, Greenberg P, Haferlach T, Haase D, Kolb HJ, Krieger O, Loken M, Loosdrecht A, Ogata K, Orfao A, Pfeilstöcker M, Rüter B, Sperr WR, Stauder R, Wells DA: Definitions and standarts in the diagnosis and the treatment of the myelodysplastic syndromes: Consensus statements and report from a working conference. Leukemia Research 31: , Deeg HJ: Transplant strategies for patients with myelodysplastic syndromes.curr Opin Hematol 13:61-66, de Witte T, Sanz G: HSCT for myelodysplasia in adults. İn, Apperley J, Carreras E, Gluckman E, Gratwohl A, Masszi T (eds): Haematopoietic Stem Cell Transplantation The EBMT Handbook. 5th Edition pp Lowe T, Bhatia S, Somlo G: Second malignencies after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 13(10) , Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 91

92 Miyelodisplastik Sendrom Tedavi 2008 Ayşen TİMURAĞAOĞLU Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Antalya Myelodisplastik sendrom (MDS) periferik kanda sitopeniler, sıklıkla normo veya hiperselüler kemik iliği ve displazi bulgularının varlığı ile karakterli klonal bir grup hastalığın ortak adıdır. Tanı sırasında MDS te yapılması gerekenler içinde anamnez, fizik muayene, periferik yayma ve kemik iliği incelemeleri dışında serum eritropoetin, serum demir, total demir bağlama kapasitesi, ferritin düzeyleri ve transfüzyon anamnezinin alınması mevcuttur. MDS için 1982 yılında FAB sınıflaması yapılmış olup 2002 yılında yapılan WHO sınıflaması yayınlanana kadar kullanılmıştır (1). Halen yerini tamamen WHO sınıflamasına terk etmiş değildir. FAB sınıflamasının klinik seyri gösterememesi prognoz belirlenmesini gerektirmiş olup 1997 yılında Uluslararası Prognostik Skorlama Sistemi (IPSS) yayınlanmıştır (2). Buna göre 4 alt grup belirlenmiştir. IPSS in WHO sınıflamasına göre açıklarının olması nedeniyle de prognoz belirlemesinde 2007 yılında WPSS yayınlanmıştır (3). WPSS IPSS ten yararlanmakla birlikte kabul görmemiştir (4). Destek tedavileri gerektiğinde eritrosit ve trombosit transfüzyonları, enfeksiyon halinde antibiyotik ve/veya anti fungal, eritropoetin ve/veya G-CSF ve demir şelasyonunu içerir. Günümüzde IPSS e göre risk belirlenmesi tedaviyi yönlendiren en önemli faktördür. Özellikle yaşam beklentisinin uzun olduğu düşük ve orta 1 risk grubundaki hastaların tedavisinde ön planda destek tedavileri yer almaktadır. WHO sınıflamasına göre değerlendirdiğimizde RA ve RARS da ortanca yaşam süresi 5 yıl, RCMD ve RSCMD ise 3 yıldır. 5q- sendromunda da yaşam süresi uzundur. Risk skoru belirlenemese bile bu grup hastalar yaşam sürelerinin uzun olması nedeniyle demir şelasyon tedavisine potansiyel adaydır. Özellikle RARS subtipi hemakromatozun en sık görüldüğü MDS alt tipini oluşturmaktadır. Kronik anemisi olan MDS hastalarının %90 ı transfüzyona bağımlıdır. Bir ünite eritrosit süspansiyonu mg demir içerir bir günde kaybedilen demir ise 1 mg dır. Demir birikiminin en önemli sebebi transfüzyonlar olmakla birlikte transfüzyonlardan önce aneminin GİS den demir emilimini stimule etmesiyle başlamaktadır. Demir birikimini göstermenin en basit yolu serum ferritin düzeyinin tayinidir. Dusseldorf MDS registry 650 MDS hastasının tanı sırasındaki ferritin değerlerinin 1000 ng/ml nin altında ancak yakın olduğu tespit edilmiş. Serum Ferritin düzeyi yanı sıra transferin saturasyonu, KC in MR ile görüntülenmesi, super conduction quantum interference device (SQUID) veya KC biopsisi (LIC) ile de demir yükü değerlendirilebilir. Transfüzyona bağımlı olmanın MDS de yaşam süresini kısalttığı tespit edilmiştir. Demir yükü dışındaki faktörler de bu sonuçta etken olmaktadır. Kemik iliği yetmezliğinin bu hastalarda daha ileri düzeyde olması, bu nedenle enfeksiyon ve kanama gibi komplikasyonlara daha yatkın olmaları söz konusudur. Ancak artmış demir yükü, hemosiderin olarak birikimin yanı sıra düşük molekül ağırlıklı demir komplekslerinin ve transferine bağlanmamış demirin (NTBI) artışına ve sonuç olarak ta toksik oksijen moleküllerinin oluşumuna yol açabilir. Demir birikiminin sonucu olarak kalp, karaciğer ve pankreas gibi endokrin organların fonksiyonlarında bozulmalar söz konu- 92 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

93 Miyelodisplastik Sendrom Tedavi 2008 TİMURAĞAOĞLU sudur. Bunun yanı sıra artmış NTBI düzeylerinin MDS hastalarında apoptoz artışı ile paralel gitme eğiliminde olduğu gösterilmiştir. Olasılıkla buna bağlı olarak, demir bağlayıcı tedavi sonrası hastaların transfüzyon ihtiyaçlarında da azalma olduğu gösterilmiş. MDS hastalarında yapılan bir çalışmada thalasemi hastalarına göre kalp yetmezliği ve aritmi gibi kardiak komplikasyonların daha fazla olduğu gösterilmiş (5,6,7). Demir birikiminin arttığı olgularda yaşam süresinin kısa tespit edilmesi demir bağlayıcı tedaviyi gündeme getirmiştir. Avrupa ülkelerinde demir bağlayıcı tedaviye başlamak için ferritin değeri ng/ml kabul edilmektedir. Ancak genel yaklaşım olarak 1000 ng/ml nin üzerindeyse tedaviye başlanması önerilmektedir. Günümüzde değişik hastalıklarda kullanılabilen SGK ödemesinde olan üç farklı ajan mevcuttur. Deferoksamin kullanımda olan en eski demir şelatörü olup büyük moleküllü olması nedeniyle damar yolu ile veya cilt altına uygulanabilmekte, yarı ömrünün kısa olması nedeniylede sürekli infüzyon gerektirmektedir. İnfüzyon pompaları kullanılmasına rağmen hastalar tarafından da tercih edilmemektedir. Bu nedenle demir bağlayıcı tedavi sadece ülkemizde değil tüm dünyada uzun yıllar ideal şartlarda yapılamamıştır. Deferiprone yan etkilerinden dolayı FDA kullanım onayı vermemiş olup Ülkemizde de MDS de SGK tarafından onay alamamıştır. Gastrointestinal sistemden iyi emilir ancak yarı ömrü kısadır. Agranülositoz en önemli yan etkilerinden biridir. Deferasiroks ise kullanıma giren en son demir şelatörü olup oral emilimi iyi ve yarı ömrü diğer ajanlara göre uzundur. Selektif olarak demir bağlaması yüksek, diğer eser elementlere afinitesi düşük, yan etkileri daha azdır. Bu nedenle tercih edilen demir şelatörüdür. Ayrıca Deferasiroks kullanılmasının Deferoksamine göre daha ekonomik olduğu da gösterilmiştir (8). Yapılan çalışmalarda demir şelasyon tedavisi uygulanan MDS hastalarında tüm yaşam süresinin demir şelasyon tedavisi uygulanmayanlara göre anlamlı olarak uzadığı gösterilmiştir (4,9,10). Üç ayda bir ferritin düzeyi bakılarak demir bağlayıcı tedavinin takibi yapılabilmektedir. Kaynaklar 1. Bennet JM, Catovsky D, Daniel MT et al. Proposals fort he classification of the myelodysplastic syndromes. British journal of Haematology 1982, 51: Greenberg P, Cox C, LeBeau MM et al. International scoring system fort he evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 1997, 89: Malcovati L, Germing U, Kuendgen A et al. Timedependent prognostic scoring system for predicting survival and leukemic evolution in myelodysplastic syndromes. Journal of Clinical Oncology 2007, 25: Bowen D, Fenaux P, Hellstrom-Lindberg E, Witte T. Time dependent prognostic scoring system for myelodysplastic syndromes has significant limitations that may influence its reproducibility and practical application. Journal of Clinical Oncology, 2008, Jensen PD, Heickendorff L, Pedersen B et al. The effect of iron chelation on haemopoiesis in MDS patients with transfusion overload. British Journal of Haematololgy 1996, 94: Kushner JP, Porter JP, Olivieri NF. Secondary iron overload. ASH 2001 (education book) Cortelezzi A, Cattaneo C, Cristiani S et al. Nontransferrin-bound iron in myelodysplastic syndromes: a marker of ineffective erythropoiesis. The hematology journal 2000, 1: VanOrden HE, Hagemann TM. Deferasirox-An oral agent for chronic iron overload. The Annalls of Pharmacotherapy 2006, 40: Mahesh S, Ginzburg Y, Verma A. Iron overload in myelodysplastic syndromes Leukemia and Lymphoma, 2008, 49: Leitch H, Goodman TA, Wong K et al. Improved Survival in Patients with Myelodysplastic Syndrome (MDS) Receiving Iron Chelation Therapy. Blood 2006, Takatoku M, Uchiyama T, Okamoto S, et al. Retrospective nationwide survey of Japanese patients with transfusion-dependent MDS and aplastic anemia highlights the negative impact of iron overload on morbidity/mortality. European Journal of Haematology 2007, 78: Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 93

94 Hodgkin Dışı Lenfolamalarda Allogeneik Transplantasyon Burhan FERHANOĞLU İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, İstanbul Lenfoma görülme sıklığı, giderek artmaktadır yılında Philip ve ark.larının (1) nüks eden hastalarda otolog kök hücre transplantasyonunun (OKHT) kemoterapiye üstünlüğünü ortaya koyan çalışması ile bu hasta grubunda transplantasyon tercih edilen tedavi rejimi olmuştur. OKHT sonrası nüks, lenfoma nedenli ölümlerde önemli bir yer tutmaktadır (2). Tedavi ile ilişkili mortalitenin (TİM) yüksek olmasına rağmen, Allogeneik transplantasyon (AKHT) hazırlama rejimi ve oluşturduğu Graft Versus Lenfoma (GVL) etkisi ile lenfomada hastalık sağıtımında önemli bir tedavi seçeneğidir (5-12). GELA nın çeşitli protokollerle izlediği 7806 agresif lenfomalı hastanın analizinde nüks etmeksizin remisyonda izlenen hasta oranı %61, geç nüks %13, erken nüks %8, yanıt alınamayan (primer refrakter) %10 ve parsiyel remisyon elde edilen hasta oranı %10 bulunmuştur. Bu nedenle agresif lenfoma tanılı hastaların %39 u konvansiyonel tedavi dışında bir tedavi ile karşılaşmak zorundadır (3). Genç yaşta ve performansı iyi olan hastalarda, özellikle kemosensitif hastalık varlığında, otolog transplantasyona başvurulmakta allogeneik transplant oranı ise düşük kalmaktadır. İlk allotransplant sonuçlarında mortalitenin yüksek oluşu, donör bulma sıkıntısı yanında nükslerin varlığı, allotransplant seçeneğinden uzak durulmasına neden olmuştur. Buna rağmen allogeneik transplantta nüks oranının otologdan daha düşük olması, Graft versus Lenfoma (GVL) etkisinin tanımlanmasına neden olmuş, otolog transplantasyonun aksine tümörle kontamine olmayan ilik perfüzyonu da allogeneik transplantasyon seçeneğinin avantajları olarak dikkati çekmiştir. Ancak performansı iyi olan hastalarda dahi Şekil 1. Avrupa da uygulanan allogeneik transplant sayısı (EBMT Lenfoma çalışma grubu verileri; Conv:konvansiyonel RIC: Düşük yoğunluklu hazırlık rejimi. %60 a varan Transplant İlişkili Mortalite (TİM) endişe vericidir (4). Nükseden lenfomalı hastaların çoğunun 50 yaş üstü ve komorbiditelerinin oluşu nedeni ile geliştirilen azaltılmış yoğunlukta hazırlama rejimleri ile AHKH transplantasyonunun ileri yaş ve komorbiditesi olan hastaları kapsayacak şekilde yaygınlaştırılması planlanmıştır (5-6). Son 10 yılda transplant ile ilişkili ölüm oranının azalması hedeflenerek, düşük yoğunluklu hazırlama rejiminin uygulanması, allogeneik transplant oranında yeniden artışına neden olmuştur (Şekil 1) (7).Çoğunlukla NMA hazırlama rejimi 50 yaş ve üstü, bariz komorbiditesi olan ve daha önce yoğun kemoterapi alan veya OHKHN sonrası nüks hastalara uygulanmıştır. Agresif lenfoma Çoğunlukla agresif lenfoma başlığı altında klinik olarak agresif davranış pateni gösteren grade III foliküler lenfoma, DLBCL, primer mediastinal large B cell, Burkitt benzeri lenfomalar, Mantle hücreli lenfoma, her türlü matur T hücreli lenfomalar, primer effüzyon lenfomalar, intravasküler B hücreli lenfomalar toplanmaktadır. 94 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

95 Hodgkin Dışı Lenfolamalarda Allogeneik Transplantasyon FERHANOĞLU B. Tablo 1. Agresif lenfomada Myeloablativ hazırlama rejimi ile allogeneik transplantasyon Kim9 Dhedin10 Doocey11 Juckett12 Glass13 Hasta sayısı (agresif histoloji) 233 (111) median yaş (73) median yaş (44) median yaş 40 yıl 37 (21) median yaş (32) Agresif histoloji DLBCL (n=44 PTCLu (n=22 NK/T (n=19) ALCL (n=7) MCL (n=5) diğer (n=14) WF D-H (n=57) + 9 T-NHL, ALCL Ki-1 pos. (n=13), diğer (n=3) DLBCL (n=23) transforme (n=16), PTCL (n=5) WF E-J DLBCL (n=14) FL grade 3 (n=3) blastic MCL (n=3) PTCL (n=7) HD (n=5) Refrakter hastalık 45% 37% 20% 29% 59% Hazırlama rejimi/ GVHD-Profilaksisi BI/CY/±ETO CsA/MTX Myeloblativ cond. (çoğu TBI-bazlı) CsA / MTX, ex-vivo TCD 8 hastada TBI / CY ±ETO CsA / MTX TBI / CY / Ara-C / PRED CsA + ex-vivo TCD Fludarabine, Busulfan (12 mg/kg), Cy (120 mg/kg) CsA / Tacrolimus + MMF Sonuçlar: (sadece agresif histoloji) TRM 42% OS 42% ( 2 yıl) TRM 44% OS %41% - 5 yıl TRM % 25-1 yıl, OS 48%, EFS %4n3, 5 yılda TRM %43 OS %29 ( 39 aylık) PFS %33 (5 yıl) TRM %37 ( 1 yıl) OS % 44 ( 2 yıl), PFS % 39 (2 yıl) Tipik olarak DBBHL da R-CHOP veya agresif T lenfomalarda CHOP benzeri tedavi alan hastalardan bir kısmı nüks etmekte veya primer refrakter kalmakta ve bu hastalar oto veya allotransplantasyona aday olmaktadır. Özellikle primer refrakter veya erken nüks hastalar da prognoz kötü olup bir kısmı ototransplantasyon sonrası bir kısmı ise doğrudan doğruya allogeneik transplantasyona tabi tutulmaktadır. Myeloablatif allogeneik transplantasyon Myeloablatif Allotransplant ile ilgili geniş serilerden biri EBMT verilerine dayanmaktadır. Bu çalışmada allotransplant yapılan hastalar ototransplant ile karşılaştırılmış ve 225 agresif NHL da (median yaş 27) hastaların 1/3 ü TİM den kaybedilmiş ve 4 yılık OS %41 bulunmuş, birinci yıldan sonra nükslerin azaldığı dikkati çekmiştir.(8). Transplant öncesi hastalık durumu( 1.remisyon, kemosensitif, kemorezistan hastalık) transplant sonucunu etkileyen en önemli parametre olarak dikkati çekmiştir. EBMT verilerine göre agresif lenfoma tanısı ile transplantasyona alınan 100 hastadan sadece 7.5 u allogeneiktir. Otolog transplantasyon sonuçları ile allogeneik transplant sonuçlarının karşılaştırılması daha genç, daha yoğun tedavi alan, daha ileri evre ve daha dirençli hastalığa sahip olanlarda AKHN nin tercih edilmesi nedeni ile güçtür. Aynı özelliklere sahip olup otolog transplant yapılan hastaların prognozu, EBMT verilerine göre AKHN yapılanlara göre daha iyi bulunmuştur. Japonya da ulusal transplant verilerinin yayınlandığı çalışmada (9) NHL da hastaların %66 sına HLA uyumlu yakınlarından, %26 sına ise akraba dışı gönüllü donörden transplant uygulanmış, hazırlık rejimi olarak hastaların %83 ü TBI bazlı hazırlık rejimi almış, %67 oranında akut GVHD gelişmiş ve Grade III-IV GVHD oranı ise %16 bulunmuştur. Transplant ile ilişkili mortalite oranı %42 bulunurken ölümlerin % 68 i GVHD ile ilişkili bulunmuştur.relaps veya progresyon hastaların %21 de tespit edilmiş ve 2 yıllık yaşam agresif lenfoma için %42 bulunmuştur. Multivariant analizde Kemorezistans, daha önce otograft varlığı, ve transplant öncesi radyoterapi yaşam süresini olumsuz etkileyen parametreler olarak dikkati çekmiştir. Tablo 1 de agresif lenfomada myeloablatif hazırlama rejimi ile allogeneik transplant olan ve 30 u aşan sayıda hasta içeren yayınlar özetlenmiştir. Bu küçük seriler de Japon verilerini desteklemektedir (9-13). Ratanatharathon ve ark.larının literatürde yer alan yegane prospektif karşılaştırmalı çalışmasında orta ve yüksek gradeli NHL tanısı almış ve myeloablatif hazırlama rejimi alan 31 allogeneik transplant sonuçları ile aynı rejimle otolog transplant alan 35 hastayı karşılaştırdığında progresyonsuz yaşam ototransplantta %24, allotransplantta %47 bulunmuş, ancak hasta sayısının azlığı Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 95

96 FERHANOĞLU B. Hodgkin Dışı Lenfolamalarda Allogeneik Transplantasyon Table 2. Düşük yoğunluklu hazırlama rejimi ile agresif lenfomada allogeneik transplantasyon. Robinson15 Kusumi17 Morris18 Spitzer27 Corradini28 Hasta Sayısı (agresif histoloji) 188 (62) median yaş (58) median yaş (37) median yaş Aggresif Histoloji DLBCL, ALCL, LBL, PTCL DLBCL (n=27) transforme (n=4), PTCL (n=11) Mantle cell (n=8), NK (n=4), ALC (n=4) DLBCL (n=22) transforme (n=11), PTCL (n=4) DLBCL (n=20) PTCL (n=17) Refracter hastalık 21% 43% 22% 85% 12% Hazırlama rejimi/ GVHD-Proflaksisi muhtelif fludarabine-based RIC invivo TCD in approx. 50% of patients* + CsA ± MTX FLU + BUS ( CY, MEL) içoğu olguda in- vivo TCD (ATG) i13% oranında, CsA + MTX or CsA alone in most cases FLU + MEL alemtuzumab + CsA Azaltılmış yoğunluklu cond. in vivo TCD (ATG, anti-cd2) + CsA FLU + TT CsA + MTX Sonuç: (agresif histoloji sadece) TRM 37%, 2 yıllık OS 47%, 2 yıl, PFS 13%,2 yıl EFS 64%, 3 yıl TRM 33%, OS 48% (3 yıl) PFS 56% sensitiiv hastalık, 30% refrakter hastalık( 3 yıl) TRM 38% (3 yılda) OS 34% (3 yıl) TRM 0% d100, OS: NA, EFS 34%,3 yılda TRM 6%, 2 yıllık, OS 81% at 3 yıl EFS 25% at 13-52m Haematologica/the hematology journal 2007;92(11) nedeni ile istatistiki bir anlam oluşturmamıştır (p=.21). 14 aylık takipte AHKHN %47 si, OKHN de ise hastaların %24 ü yaşamını sürdürmekte olan hasta grubu verilerine dayanarak araştırıcılar genç lenfomalı hastalarda AKHN tercih edilmesi gereğini vurgulamışlardır (14). Düşük Yoğunlukta hazırlama rejimi ile allogeneik transplantasyon Düşük yoğunlukta hazırlama rejimi ile allogeneik transplantasyon sonuçları tablo 2 de özetlenmiştir. Bu veriler içinde en geniş serilerden biri EBMT ye ait olup Robinson tarafından yayınlanmıştır.(15) Agresif lenfomalı 62 hastayı içeren bu retrospektif değerlendirmede hastaların %21 i kemorezistan olup hazırlama rejimleri Fludarabin+ siklofosfamid veya melfalan, BEAM rejimi olarak kaydedilmekte. EBMT verilerinde Alemtuzumab uygulanan hastalarda 2 yıllık nüks oranının çok yüksek olduğu (%79) dikkati çekmekte. TİM nin myeloablativ rejimlerdekinden daha az olmadığı (2 yılda %37) ve PFS in 2 yılda %13 oluşu dikkat çekici. EBMT nin yeni güncelleştirdiği akraba dışı transplant yapılan 118 DBBHL lı hastalardan kemosensitif olanların PFS ve OS %41 ve %52 bulunmuş ve NRM (non-relaps mortalite) %19 ile belirgin düştüğü gözlenmiştir. Refrakter hastalık nedeni ile transplantasyona alınan hastaların PFS i ise 2 yılda %25 tir (16). Kusumi ve ark.larının nonmyeloablatif transplanta aldığı agresif lenfomalı 58 hasta verilerinde hastaların yaklaşık %10 nuna ATG ile in-vitro T deplesyonu yapılan seride 3 yıllık PFS kemosensitif grupta %56, kemorezistan grupta ise %30 bulunmuştur (17). Morris ve ark.ları (18) 37 primer agresif veya transforme lenfomalı ve düşük yoğunluklu hazırlama rejimi (fludarabin, melfalan) ve alemtuzumab ile in-vitro deplesyon yapılan hasta grubunda gerek 3 yılda nüks oranı (%52) gerekse TRM (%38) yüksek bulunmuştur. 3 yıllık PFS ise %34 olarak gerçekleşmiştir.bu veriler myeloablatif ve nonmyeloablatif hazırlama rejimlerinde nüks oranının ve TRM nin yüksek olduğunu düşündürmektedir. T lenfomaları tüm lenfomaların yaklaşık %15 ini oluşturmakta, prekürsör T lenfomaları akut lösemi gibi tedavi edilirken periferik T lenfomalar tıpkı DBBHL daki gibi CHOP benzeri tedaviler almakta ve sonuçta uzun süreli sağkalım %25-30 düzeylerinde gerçekleşmektedir. Bu nedenle periferik T lenfomalarda standart yaklaşımın dışına çıkılma zorunluluğu vardır. Günümüzde birinci seçenek tedavinin hemen ardından kökhücre destekli yüksek doz kemoterapi uygulaması yayılmak- 96 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

97 Hodgkin Dışı Lenfolamalarda Allogeneik Transplantasyon FERHANOĞLU B. Şekil 2. Myeloablativ ve Non-myeloablativ hazırlama rejimi ile A) OS ve B) PFS eğrileri (22) tadır (19,20). Periferik T cell lenfomada allogeneik transplant ile ilişkili verilerden Corradini ve ark. larının (21) 17 hastalık serisinde median yaşı 14 olan hasta grubunda 8 hastanın ototransplant sonrası nüks etmiş olmak kaydı ile 3 yıllık tahmin edilen PFS ve OS %64 ve % 81 bulunmuştur.trm çok düşük olduğu bu küçük seride (%6) nüks eden 2 hastada DLI nun etkili olması GVL etkisinin varlığını bir kez daha ortaya koymaktadır. Allogeneik Transplantta Myeloablatif, Non- Myeloablatif transplant başarısını etkileyen faktörler? Minnesota Transplant ekibinin yayınladığı 141 ardışık transplant olgularının(22), analizinde nonmyeloablatif (NMA)hasta grubunun daha yaşlı, daha ileri evre hastalık ve %39 unun daha önce otolog transplant alan gruptan oluştuğu dikkate alındığında 4 yıllık OS; MA grupta % 46 NMA grupta ise %49 (p=0.34) bulunmuştur. MA transplantasyona tabi tutulanların 1 yıllık TİM daha yüksek bulunurken (%43 e karşı % 17 p<0.01), 3 yıllık nüks oranı daha düşük (%11e karşı % 36) p<0.01) bulunmuştur. Myeloablativ ile Non-myeloablativ allogeneik transplantasyon sonuçlarını karşılaştıran bir diğer çalışma Rodriguez ve ark. larının olup 88 hasta üzerinden yapılan değerlendirmede MA ile NMA hazırlama rejimleri arasında bir fark bulunmamıştır (23). Sorror ve ark.nın Fred Hutchinson kanser araştırma merkezi verilerini değerlendiği çalışmada ( 24) lenfoma ve KLL de hematopoietik kök hücre komorbidite indeksinin MA ve NMA hazırlama rejimi ile yapılan AHKHN i etkileyen parametreler olduğu ve komorbiditesi olmayanlarda gerek MA ve gerekse NMA hazırlama rejiminin TİM, OS, PFS açısından bir fark yaratmadığı buna karşı komorbiditesi olan hastaların NMA hazırlama rejimi ile daha uzun yaşam şansı sağladığı,tim daha düşük olduğunu ortaya koymuştur. NMA rejimlerden hangisinin uygun olduğunu gösteren bir veri yoktur. Ancak Grüllich C ve ark. yaptığı araştırma OHKH nakli sonrası nükseden hastalarda daha önce konvansiyonel yüksek doz kemoterapi alan hastaların kümülatif organ toksisitesinin TİM oranını arttırdığı özellikle TVI (Total vücut ışınlaması) veya Busulfan/ siklofosfamid içeren rejimlerin organ toksisitesini arttırıcı rol oynadığını buna karşı Fludarabin Tiotepa içeren hazırlama rejiminin özellikle bu hasta grubunda iyi tolere ettiğine dikkati çekmektedir(25). Graft-Versus Lenfoma etkisi Indolen lenfomada GVL etkisi belirgin iken agresif lenfomada GVL etkisinin varlığı hala tartışılmaya devam edilmektedir. Buna rağmen allotransplant sonrası nüksün daha az olduğu bilinen bir gerçektir. TRM nin yüksek oluşu allogeneik transplantasyonun bu avantajını ortadan kaldırmaktadır. Agresif lenfomalı hastalarda düşük yoğunluklu hazırlık rejimlerinden sonra hastalık progresyonunun yüksek olması GVL etkisinin sorgulanmasına yol açan nedenledendir. Japonların bir çalışması ise GVH varlığı ile nüks arasında korrelasyonun varlığını ortaya koymuştur.(26) Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 97

98 FERHANOĞLU B. Hodgkin Dışı Lenfolamalarda Allogeneik Transplantasyon Allotransplant ile ototransplantı karşılaştıran yegane çalışma (14) allotransplant sonrası nüksün daha az olduğunu ortaya koymuştur. T cell deplesyonunun ise agresif lenfomada nüks olasılığını arttırdığı ve sonucu olumsuz etkilediği bilinmektedir.(29,30 DLI ile tam yanıt alınan olgularda GVL etkisini desteklemektedir. Elimizdeki GVL varlığını düşündüren verilere rağmen,lenfomada GVL etkisinin çok güçlü olmadığı ve transplant öncesi tümör yükünün etkin bir şekilde azaltılmasının gerekli olduğu unutulmamalıdır. Periferik T agresif lenfomadaise GVL etkisinin daha güçlü olduğu düşünülmektedir. Allogeneik Transplantasyon Endikasyonları: a) Ototransplantasyon sonrası nüks olgular b) Erken nüks hastalar c) Primer refrakter hastalar da allogeneik transplantasyon düşünülmelidir. Bazen kötü prognostik hastanın debulking amaçlı otolog transplantasyondan sonra allogeneik transplantasyona alınması düşünülebilir. Kaynaklar 1. Philip T, Guglielmo C, Hagenbeek A, et al. Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemosensitive non- Hodgkin s lymphoma. N.Engl.J Med.1995; CIBMTR Summary Slides. services/observational_research/summary_slides/index.html 3. Coiffie B. Diffuse Large B-cell Lymphoma: Which Treatment For Patients Who Failed First Line treatment.annals of Oncology.2008;suppl 4: Key note lectures 001) 4. Milpied N, Fielding AK, Pearce RM, et al. Allogeneic bone marrow transplant is not better than autologous transplant for patients with relapsed Hodgkin s disease, J Clin Oncol.1996; 14: ) 5. Maris MB, Sandmaier BM, et al. Hematopoietic cell transplantation after fludarabine and 2 Gy total body irradiation for relapsed and refractory mantle cell lymphoma. Blood 2004; 104: Norasetthada L, Maris MB, Sandmaier BM, et al.hlamatched related (MRD) or unrelated donor (URD) non-myeloablative hematopoietic cell transplantation (HCT) for patients with refractory and relapsed aggressive non-hodgkin lymphoma(abstract). Blood 2004;104(PART 1) :634a 7. Schmitz N, Dreger P, Giass B, Sureda A. Allogeneic transplantation in lymphoma: current status.heamatologica 2007; 92: Peniket AJ, Ruiz de Elvira MC, Tahipour G et all. An EBMT registry matched study of allogeneic transplantation for lymphoma; Allogeneic transplantation is associated with lower relapse rate but a higher procedure related mortality rate than autologous transplantation.bone Marrow Transplantation 2003;31: Kim SW, Tanimoto TE, Hirabayashi N, Goto S et all. Myeloablative allogeneic hematopoetic stem cell transplantation for Non-Hodgkin lymphoma: a nationwide survey in Japan. Blood 2006;108: Dhedin N, Graudier S, Gaulard P et all.allogeneic bone marrow transplantation in aggressive non- Hodgkin s lymphoma (excluding Burkitt an lymphoblastic lymphoma): a series of 73 patients from the SFGM database. Societe Francaise de Greffe de Moelle. Br J Haematol 1999;107: Doocey RT, Toze CL, Connors JM et all.allogeneic haematopoietic stem-cell transplantation for relapsed and refractory aggressive histology non-hodgkin lymphoma.b J Haematol 2005; 131: Juckett M, Rowling P, Hessner M, et all. T-cell depleted allogeneic bone marrow transplantation for high-risk non-hodgkin s lymphoma: clinical and molecular follow-up.bone Marrow Transplant 1998; 21: Glass B,Wulf G, Hasenkamp J.Intermediate intensity conditioning followed by allogeneic stem cell transplantation for treatment of high-risk relapse of lymphoma: Bone Marrow Transplant 2005; 35(S1) (Abstract) 14. Ratanatharathorn V, Uberti J, Karanes C et all.prospective comparative trial of autologous versus allogeneic bone marrow transplantation in patients with non-hodgkin s lymphoma. Blood 1994;84: Robinson SP, Goldstone AH, Mackinnon S et all. Chemoresistant or aggressive lymphoma predicts for a poor outcome following reduced intensity allogeneic progenitor cell transplantation: an analysis from the Lymphoma Working Party of the European Group for Blood and Bone Marrow Transplantation. Blood 2002; 100: Avivi L, Caals C, Taghipour G et all.matched unrelated donor stem cell transplantation for patients with diffuse large B cell lymphoma: A retrospective analysis of 118 patients registered through the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT).Blood 2006, 108: 602 (abstract) 17. Kusumi E, Kami M, Kanda Y et all. Reduced- intensity hematopoietic stem-cell transplantation for malignant lymphoma: a retrospective survey of 112 adult patients in Japan. Bone Marrow transplant 2005; 36: XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

99 Hodgkin Dışı Lenfolamalarda Allogeneik Transplantasyon FERHANOĞLU B. 18. Morris E, Thompson K, Craddock C, et all. Outcome following alemtuzumab(campath-1-h) containing reduced intensity allogeneic transplant regimen for relapsed and refractory Non-Hodgkin s Lymphoma (NHL).Blood 2004; 104: Reimer P, Ruediger T, Schertlin T et all. Autologous stem cell transplantation as first-line therapy in peripheral T-cell lymphomas. A prospective multicenter Study. Blood 2005; 106:2074(abstract) 20. d Amore F, Relander T, Lauritzsen G et all. Dosedense induction followed by autologous stem cell transplant (ASCT) as first line treatment in peripheral T-cell lymphomas(ptcl)- A phase II Study of the Nordic Lymphoma Group (NLG). Blood 2006; 108:401(abstract) 21. Corradini P, Dodero A, Zallio F et all. Graft-versus lymphoma effect in relapsed peripheral T-cell non- Hodgkin s lymphomas after reduced-intensity conditioning followed by allogeneic transplantation of hematopoietic cells. J Clin Oncol 2004; 22: Tomblyn M, Brunstein C, Burns L et all.similar and Promising outcomes in Lymphoma Patients treated with Myeloablative or Nonmyeloablative Conditioning and Allogeneic Hematopoietic cell Transplantation. Bioogy of Blood and Marrow Transplantation 2008;14: Rodriguez R, Nademanee A, Ruel N et all. Comparison of reduced-intensity and conventional myeloablativ regimens for allogeneic transplantation in Non-Hodgkin s lymphoma. Bio Blood Marrow Transplant.2006/12;12: Sorror ML, Storer B E, Maloney DG et all. Outcomes after allogeneic hematopoietic cell transplantation with nonmyeloablative or myeloablative conditioning regimens for tretment of lymphoma and chronic lymphocytic leukemia.blood 2008;111:446-52) 25. Grüllich C, Bertz H, Sprydonidis A et all.a fludarabine, thiotepa reduced toxicity conditioning regimen designed spesifically for allogeneic second haematopoietic cell transplantation after failure of previous autologous or alogeneic transplantation.bone marrow Transplantation.2008;41: Izutsu K, Kanda Y, Ohno H et all.unrelated bone marrow transplantation for non-hodgkin lymphoma: a study from Japan Marrow Donor Program. Blood 2004;103: Spitzer TR, McAfee SL, Dey BR et all. Durable progression free survival(pfs) following non-myeloablative bone marrow transplantation(bmt) for chemorefractory diffuse large B cell lymphoma (B-LCL).Blood 2001; 98:672 (abstract) 28. Corradini P, Dodero A, Zallio F et all. Graft-versuslymphoma effect in relapsed peripheral T-cell non- Hodgkin s Lymphomas after reduced-intensity conditioning followed by allogeneic transplantation of hematopoietic cells. J Clin Oncol.2004;22: Perez-Simon JA, Kottaridis PD, Martino R et all. Nonmyeloablative transplantation with or without alemtuzumab:comparison between 2 prospective studies in patients with lymphoproliferative disorders. Blood 2002; 100: Glas B, Nickelsen M, dreger P et all. Reduced-intensity conditioning prior to allogeneic transplantation of hematopoietic stem cells: the need for T cells early after transplantation to induce a graft-versus lymhoma effect.bon Marrow Transplant 2004; 34: Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 99

100 Çocukluk Çağı ve Erişkin Burkitt Lenfomasında Tedavi Gülsan YAVUZ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Onkolojisi Bilim Dalı, Ankara Malign lenfomalar ülkemizde pediatrik onkoloji merkezlerinin çalışmalarına göre akut lösemilerden sonra en sık görülen malign hastalık grubudur (1). Sosyo-ekonomik olarak gelişmiş ülkelerin istatistikleri ise lenfomaların çocukluk çağı maligniteleri içinde akut lösemiler ve santral sinir sistemi (SSS) tümörlerinden sonra üçüncü sırada yer aldığını göstermektedir (2). Malign lenfomalar Hodgkin ve Hodgkin dışı olmak üzere 2 temel gruba ayrılırlar. Hodgkin dışı malign lenfomaların (non-hodgkin lenfoma NHL) klasifikasyonları Dünya Sağlık Örgütü (World Heath Organization WHO) International lymphoma Study Group tarafından morfolojik, immünfenotipik, genetik özellikleri, klinik prezentasyonları ve seyirleri esas alınarak yapılmıştır. Revised European American Lymphoma (REAL) klasifikasyonu ile yeniden düzenlenmiştir. Buna göre çocukluk çağı non-hodgkin lenfomaları 4 temel grupta yer alır. Matur (periferik) B cell lenfomalar (Burkitt lenfoma / lösemi, Burkitt-like lenfoma, diffüz large B cell lenfoma ve mediastinal (timik) large B cell lenfoma), matur (periferik) T cell ve natural killer (NK) cell lenfomalar (Anaplastik large cell lenfoma CD 30 + null lenfomalar bu grup içindedir), prekursor B cell maligniteler (prekursör B lenfoblastik lösemi / lenfoma) ve prekursör T-cell maligniteler (prekursor T lenfoblastik lösemi / lenfoma). Çocuklar ve adölesanlarda non-hodgkin lenfomalar agresif neoplazmalar grubu içine girerler, acil müdahaleyi gerektirirler. Burkitt lenfoması BCL 2 eksprese etmez. Diffüz large B cell lenfomalar (DLBCL) sıklıkla BCL 2 ekspresse ederler. Adult DLBCL lar da BCL 2 pozitif, çocuklarda ise negatiftir. WHO klasifikasyonunda Burkitt-like lenfomaların büyüme patterni high proliferasyon indeksi ile Burkitt lenfoması gibidir. Burkitt-like lenfomalar Ki-67 ve MIB-1 pozitifliği gösterirler. Diffüz large B cell lenfomalar BCL 2 ve BCL 6 expresyonundan birini gösterirler ve myc-immunglobin transfokasyonu Burkitt lenfoması kadar sık değildir (2,3,4). HIV associated B-cell lenfomalar HIV pozitif çocuk ve erişkinlerde matur B cell lenfomaların değişik histopatolojik tipleri gelişebilir. [Burkit Lenfoma (BL), Burkitt-like lenfoma (BLL), Diffüz large B cell lenfoma (DLBCL)]. Histopatolojik dağılım 2/1 veya 3/1 gibidir. DLBCL: Erişkinlerde fazladır. HİV pozitif veya HİV negatif kişilerde bu lenfoma gelişebilir. HİV pozitif çocuk ve erişkinlerde spesifik translokasyonlar farklıdır. İzole santral sinir sistemi lenfomaları: HİV pozitif hastalarda bildirilmiştir. Bunların içinde çocuk olgularda vardır. SSS lenfoması gelişen çocuklar da EBV pozitifliği daima eşlik eder. Burkitt lenfoma, Burkitt-like lenfoma ve diffuz large B cell lenfoma sınırlarının belirlenmesi konusunda güçlükler vardır, ancak tedavi yaklaşımı açısından çocuklarda B-cell lenfomalar benzer tedavi yaklaşımı planlanmaktadır (2,3,4). Burkitt Lenfoma Çocukluk çağı non-hodgkin lenfomalarının yaklaşık %40 nı Burkitt lenfomalar veya onun varyantlarından birisi oluşturur. Working Formulation klasifikasyonunda BL sı küçük centiksiz lenfoma olarak yer alır (2,3). Tropikal Afrika ve yeni Gine de yaygın bir çocukluk tümörü olarak görülen bu maligniteye Dr Dennis Burkitt tarafından 1958 yılında ayrı bir klinik antite olarak dikkat çekilmesi nedeniyle bu 100 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

101 Çocukluk Çağı ve Erişkin Burkitt Lenfomasında Tedavi YAVUZ G. malignite halen onun adıyla anılmaktadır. Başlangıçta tümörün lenfoma veya sarkoma olduğu konusunda tam bir karara varılamadığından Burkitt Tümörü olarak isimlendirilmiştir. Daha sonra tümörün malign lenfoma olduğu belirlenmiştir (2,3,5). Burkitt lenfoması tropikal Afrika da endemik olarak bulunmakta ve çocukluk çağı kanserlerinin yaklaşık yarısını oluşturmaktaydı. Daha sonraki araştırmalar aynı histopatolojik özellikteki lenfomanın Avrupa, Kuzey Amerika ve dünyanın herhangi bir yerinde bulunduğunu göstermiştir. WHO klasifikasyonunda coğrafik özellikler ve host un immün sistemini dikkate alarak Burkitt lenfomasının 3 klinik varyantı tanımlanmıştır. Sporadik olgular tüm dünyada esas olarak çocuk ve genç adültlerde görülür. Endemik Burkitt lenfoması ise Tropikal Afrika ve Yeni Gine de yaygındır. Yukarıda daha önce belirtildiği gibi endemik ve sporadik olgular morfolojik olarak birbirinden ayırt edilemez. İmmün yetmezlik zeminde de gelişen Burkitt lenfoma HIV ile enfekte hastalardan bildirilmektedir ve nadiren AIDS in ilk bulgusu olabilmektedir (2,3). WHO ve REAL klasifikasyonunda atipik veya Burkitt-like varyantlar tanımlanmıştır. Bu grup Working Formulation klasifikasyonunda küçük çentiksiz non-burkitt lenfoma olarak yer almaktadır. Burkitt lenfomasının 2 morfolojik tipi arasında klinik prezentasyon, biyolojik davranışları açısından farklılıklar olmadığından tedavi yaklaşımları konusu birlikte düşünülmüştür (2,3,4). İmmünolojik olarak Burkitt ve varyantları B- cell maligniteleridir ve germinal merkez fenotipi ile birlikte yüzey immunglobulin (Igm) ve B hücre dizisinin CD19, CD20, CD22, CD79 ve CD10 antigenlerini ekspresse ederler. Tdt ise negatiftir (2,3). Tutulum bölgeleri ve yayılım patterni açısından sporadik ve endemik Burkitt lenfoması arasında farklar mevcuttur. Endemik Burkitt lenfomasında çene, sporadik olgularda ise abdomen ve kemik iliği en sık görülen tutulum bölgeleridir. Endemik Burkitt lenfomasında özellikle 5 yaşından küçük çocuklarda çenenin multiple kadranlarında tümörler vardır. Bu çocuklarda maksiler tutulum ile birlikte veya maksiller tutulum olmadan orbital tümörler görülebilir. Abdominal tutulum yine çok yaygındır, ilginç olarak ileum ve cekum a göre mesenter ve omentum tutulumu daha fazladır. Bir veya her 2 over in tutulumu sıktır ama belirgin testis tutulumu nadir görülür. Sporadik Burkitt lenfomasının aksine tanıda ve rölapsta kemik iliği tutulumu çok sık değildir ancak olguların yaklaşık üçte birinde santral sinir sistemi (SSS) tutulumu vardır. SSS tutulumu baş ağrısı, menegeal infiltrasyona bağlı artmış intrakranial basınç bulguları, kranial sinir parazileri veya izole epidural tümor ve paralazi ile prezente olabilirler. Sporadik Burkitt lenfomasının en yaygın tutulum bölgesi abdomen dir. Yaklaşık olarak çocukların %25-30 unda sağ alt kadranda kitle veya ileo-cekal invaginasyona bağlı akut karın tablosu gelişebilir. Bu tablo sıklıkla akut apandisit ile karışır. Tanı amaçlı laparotomi yapılması endikasyonu vardır ve olguların bir çoğunda tümör tam olarak çıkarılır. İleo-cekal bölgeyi tutan lenfomalar değişmez bir şekilde Burkitt veya Burkitt-like lenfomadır. Mezenter ile birlikte tutulmuş barsak segmentinin tam rezeksiyonu ve uç uça anastomoz yapılması önerilen cerrahi tedavi yaklaşımıdır. Özellikle 5-10 yaş grubunda ve erkek çocuklarda daha sık olmak üzere ilk prezentasyon abdominal ağrı, bulantıkusma, gastro-entestinal, kanama veya nadiren perforasyon olabilir. Gastro-entestinal traktusta tam olarak rezeksiyon yapılan Burkitt lenfomalı hastalar (St.Jude evreleme sistemine göre evre II) en iyi prognoza sahip gruptur ve az sayıda kemoterapi kürleri ile tedavi yeterli olabilir. Bununla birlikte abdominal Burkitt lenfomalı çocukların büyük bölümünde mesenter, retroperitoneal bölge, böbrekler, over ve peritoneal yüzeylerin tutulduğu, malign ascit in eşlik ettiği yaygın bir hastalık tablosu mevcuttur. Cerrahi girişimle (debulking cerrahi) bu kitlelerin çıkarılması ne mümkündür ne de bu yaklaşım hastalar için uygundur. Baş-boyun bölgesi sporadik Burkitt lenfomalı olguların ikinci en sık tutulum bölgesidir. Bu çocuklarda farenks, nazofarenks paranazal sinüsler ve tonsiller tutulabilir. Endemik Burkitt lenfomasından farklı olarak çene tutulumu olguların %10 undan az bir bölümünde vardır. Alışılmışın dışında diğer tutulum bölgeleri arasında testis, meme dokusu, tiroid, cilt, epidural bölge, kemik, pankreas yer alır. Sporadik Burkitt lenfomalı hastaların %20 sinde kemik iliği tutulumu görülür (2,3). Burkitt lenfomalı olguların hemen hemen %20 si lenfomatöz tümöral bir kitle olmadan ateş, solukluk, kanama ve Burkitt hücreleri ile kemik iliğinin replase olmasına bağlı pansitopeni tablosu ile prezente olabilirler (Kemik iliği blast >%25). Bu çocuklarda tabloya periferik lenfodenopati ve hepato-splenomegali eşlik edebilir. Evrelendirme kriterlerine göre bu çocuklar Burkitt lösemi veya matür B-cell akut lenfoblastik lösemi (FAB klasifikasyonuna göre L3 morfoloji) olarak kabul edilir (2,3) Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 101

102 YAVUZ G. Çocukluk Çağı ve Erişkin Burkitt Lenfomasında Tedavi Bu hastaların böbrek fonksiyon testleri ve serum ürik asit, K, Ca, PO 4 düzeyleri dikkatlice takip edilmelidir. Bu hastalar tümör lizis sendromu ve ürik asit nefropatisi açısından riski en yüksek gruptur (2,3,4). Ürik asit nefropatisi riskinin azaltılması için intravenöz hidrasyon, idrar alkalizasyonu ve allopurinol başlatılmalıdır. Rasburicase in (rekombinant urat oksidaz) yeni klinik çalışmalarda hızlı olarak serum ürik asit düzeyini düşürdüğü gösterilmiştir. Eğer rasburicase kullanılıyorsa idrar alkalizasyonuna gerek yoktur. Rasburicase hiperürisemisi olan hastalarda veya tümör lizis sendromu gelişme riski yüksek çocuklarda kullanılmalıdır. Bunların en büyük bölümünü Burkitt lenfoma evre III-IV, matur B-cell ALL, bulky kitleleri olan lenfoblastik lenfoma ve diffüz large B cell lenfomalı çocuklar oluşturur. Bu grup hastalarda rasburicase kullanımı dramatik olarak dializ gereksinimi azaltmıştır(2,3,6,7). Tarihsel olarak cyclophosphomide Afrikalı Burkitt lenfomalı çocukların tedavisi için en etkili tek ajandır. Facial tümörü olan (erken evre) çocukların küçük bir bölümünde tek veya multiple doz cyclophosphamide ile remisyon sağlanmış ve sürdürülmüştür. Bununla birlikte abdominal tümörü olan çocukların büyük çoğunluğunda SSS dahil olmak üzere rölapslar gelişmiştir (3). Başarılı sonuçların alındığı protokollar cyclophosphamide ile diğer kemoterapötik ajanların kombine kullanıldığı ve IT methotrexate (IT MTX) yer aldığı tedavi yaklaşımlarıdır. Tek ajan kemoterapi sonuçlarına göre cyclophosphamide, vincristin, methotrexate veya cyarabine in birlikte kullanıldığı kombinasyonlarla daha yüksek remisyon oranları ve daha uzun süreli remisyonlar elde edilmiştir (2,3). Erken evre Burkitt lenfomalı hastaların %85 inde 9 haftalık CHOP (cylophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone) veya 6 aylık COMP (cylophosphamide, doxorubicin, vincristine, orta doz methotrexate, prednisone) kemoterapi protokolu ile kurabilite sağlanmıştır (8,9). Radyoterapinin ilave olması sonuçları daha fazla iyileştirmemiştir (8). Fransız LMB protokol sonuçları evre I-II gibi seçilmiş erken evre B cell lenfomalı hasta grubunda 6 hafta gibi kısa bir sürede uygulanan cyclophosptomide, vincristine, prednisone ve doxorubicin (COPAD) protokolu ile event-free survival (EFS olaysız yaşam süresi) oranlarının %95-98 olduğunu göstermiştir. Bu konuda yapılan çalışmalarda erken evre ve tümörün gross total çıkarıldığı hastaların en iyi prognozuna sahip olduklarına dikkat çekilmiştir (10,11). İleri evre Burkitt lenfomalı ve matur B-cell ALL lı hastalar daha yoğun kemoterapi protokollarına ihtiyaç gösterirler. Birçok çalışma grubu bu yüksek riskli hastalar için yüksek doz sistemik kemoterapi ve beraberinde agresif intratekal tedavi içeren protokollarını uygulamaya başlamıştır. Bu protokollarda yüksek doz cyclophosphamide, methotrexate, cytarabine bulunmakta ayrıca antrasikler ve epipodophyllotoxinlerin sonuç üzerine etkileri araştırılmaktadır. Kemik iliğinin myelosupressyondan çıkmasına ait ilk bulguların gösterilmesi ile birlikte tedavi kürleri hemen başlatılmıştır. Bu şekilde uygulamanın amacı lenfomanın yeniden büyümesine imkan verilmemesidir. Bazı protokollarda kemik iliğinin daha hızlı sellülarite kazanması amacıyla filgastin (G-CSF) kullanılmıştır. Santral sinir sistemi profilaksisi için BOS a geçebilen sistemik yüksek doz methotrexate-cytarabine ve intensif intratekal kemoterapi uygulamaları protokollar içinde yer almıştır. Radyoterapi tanıda SSS tutulumu olan hastalar için düşünülmüştür. Protokolların tedavi süreleri 2 ay 1 yıl arasında değişmiştir. Bu yaklaşımlarla evre III hastalar için EFS %50 den %90 lara, evre IV-B cell ALL lı hastalar için %20 den daha düşük EFS oranları %70 lere yükselmiştir. SSS tutulumunun kontrolü açısından uygulanan radyoterapi fayda sağlamamıştır (10,11, 13-16). Değişik pediatrik onkoloji gruplarının çalışmaları sonucunda ortaya konulan olumsuz prognostik faktörler ise; - Tanıda yüksek laktat dehidrogenaz (LDH) düzeyleri - Tanıda SSS tutulumu günler arasında (ilk erken dönemde) kemoterapiye yanıtın yavaş olması - c-myc translokasyonuna ilave olarak 13q 32 ve Iq parsiyel duplikasyonunun belirlenmesidir (2,3,10,11,14). Bölümümüzde de 1992 yılından itibaren çocukluk çağı Burkitt ve Burkitt dışı B-cell NHL li hastalar için kısa yoğun kemoterapi protokollarından biri olan Total Therapy B- POG 9317 kullanılmaktadır. Tedavinin ilk saati içinde özellikle ileri evre hastaların metabolik tablolarının stabilizasyonuna ayrılmıştır. Total Therapy B protokolunda cyclophosphamide 1,8 g/m 2, adriamisin 50 mg/ m 2, vincristine 1,5 m 2, methotrexate 1 g/m 2, cyta- 102 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

103 Çocukluk Çağı ve Erişkin Burkitt Lenfomasında Tedavi YAVUZ G. rabine 3,2 g/m 2 ve IT MTX-IT-Ara-c, POG 9317 de Total Therapy B ilaçlarına ek olarak ifosfomide 1.8 g/m 2 x 5 gün, vepesit 100 mg/m 2 x 5gün bulunmaktadır. İlk tanıda SSS tutulumu olan çocuklara ara-c dozu 12 g/m 2 olarak verilmiştir. G-CSF desteği tüm tedavi boyunca yer almıştır. Bu protokol ile evre II hastalarının %100 ü, evre III hastalarının %83,8 i, evre IV hastalarının %62 si kürabilite kazanmıştır. Erken ölümler ağırlıklı olarak evre IV hastalarında görülmüştür ve irreversible metabolik komplikasyonlar, böbrek yetmezliği ve sepsis en önemli sorunları oluşturmuştur. Rölapsların büyük bölümü hasta halen kemoterapi alırken ortaya çıktığı için ilaç direngenliği tedavinin başarısı için en büyük engel olduğu düşünülmüştür (2,3). Günümüzde çocukluk çağı B-cell lenfomalarının tedavisinde radyoterapinin rolü sınırlıdır. Afrika da ilk kemoterapinin uygulandığı dönemde uygulama imkanı olmadığı için Burkitt lenfoma tedavisinde radyoterapi eklenememiştir (2,3). Nairobi de radyoterapi ünitesi açıldıktan sonra primer kontrol için radyoterapi uygulanmış ama sonuçlar iyi olmamıştır. Standart doz fraksiyonlarla uygulama sonuçlarının iyi olmaması nedeniyle standart tedavi yaklaşımı içinde radyoterapi yer almamıştır (2,3). ABD lerinde yılları arasında sadece lokal radyoterapi alan evre I, II, III non-hodgkin lenfomalı hastalara ait sonuçlar daha sonra literatürde yer alan kemoterapi sonuçları ile karşılaştırıldığında radyoterapi alan grupta radyoterapi alanı dışında tümör progresyonları ve kemik iliği tutulumları dikkat çekmiş ve sonuçlar daha olumsuz bulunmuştur (2,3). Pediatric Oncology Group u (POG) sınırlı hastalığı olan hastalara kemoterapi ile birlikte radyoterapi uygulamışlar ve hastalar radyoterapi açısından randomize edilmişlerdir. Her iki grupta 4-yıl DFS (disease free-survival hastalıksız yaşam süresi) %87 olduğundan radyoterapinin sonuçlara olumlu katkısı olmadığını belirtmişler ve akut toksisite riskinin arttığına da dikkat çekmişlerdir (8). Genel yaklaşım olarak radyoterapinin geç yer etkileri de dikkate alınarak radyoterapi standart tedavi yaklaşımından çıkarılmış ancak reziduel kitle varsa uygulanması planlanmıştır (2,3,4,10,11,15,16). Gerek Uganda da gerekse ABD lerindeki merkezlerde santral sinir sisteminin korunması amacıyla yapılan kranial / kranio-spinal radyoterapi uygulamalarının, sistemik yüksek doz methotrexate ve cytarabine ile birlikte yapılan intratekal kemoterapiye üstün olmadığını gösterilmiştir. Yüksek doz methotrexate ve cytorabinin ile kranial radyoterapi birlikte kullanılması ise uzun dönemde nörotoksisiteyi artırmıştır. Tanıda SSS tutulumu olan hastalarda radyoterapi yapılmadan da iyi sonuçlar alınması ayrıca akut ve geç yan etkilerinin belirlenmesi nedeniyle radyoterapi santral sinir sistemine yönelik tedavi yaklaşımlarından çıkarılmıştır (2,3,10,11,13,14,15). Erişkin Burkitt lenfoma hastalarının tedavi yanıtları pediatrik yaş grubu ile karşılaştırılırsa daha düşüktür (2,3,19). Standart doxorubicin içeren CHOP ve benzeri protokolları ile kısa süreli remisyonlar sağlanmıştır (20,21). Kısa yoğun ve efektif SSS profilaksilerinin yer aldığı kemoterapi protokolları ile pediatrik Burkitt lenfoma ve B-cell akut lenfoblastik lösemilerin prognozlarında sağlanan iyileşmeler dikkate alınarak benzer protokollar doz modifikasyonları yapılarak kullanılmaya başlanmıştır. Bu protokollarla birlikte erişkin hastaların %75-90 ında tam remisyon sağlanmış ve overall survival %50-70 lere yüksekmiştir (2,3,12,19,22-24). Burkitt lenfoma hücreleri kemoterapiye çok duyarlı olsalar bile biyolojik targeted tedaviler geliştirilmesi gündeme gelmiştir. Çünkü olumsuz prognostik özellikler taşıyan veya rölaps gösteren hastalar için halen kullanılmakta olan tedaviler suboptimaldir. Bu noktadan hareket edilerek antimonoklonal tedaviler anti CD20-Rituxumab protokollar içinde kemoterapötik ajanlarla birlikte kullanılmaya başlanmıştır (25-28). Oldukça yeni olarak bispesifik anti CD20/22 tedavi üzerinde çalışmalar yapılmaktadır (29-30). HIV enfeksiyonu ile birlikte malign lenfoma (Hodgkin ve non-hodgkin) gelişme riski artış göstermektedir. HIV-related non-hodgkin lenfomalı hastalarda immünsupresyon nedeniyle gelişen fırsatçı enfeksiyon sıklığındaki artış, bu hastalarda daha az yoğun kemoterapi protokollarının tercih edilmesine neden olmuştur. Son yıllarda HIV-related non-hodgkin lenfomalarda kullanılmaya başlanılan highly active anti-retroviral therapy (HAART) yaklaşımı daha yoğun kemoterapi protokollarının ve otolog stem cell transplantasyonlarının yapılmasına imkan sağlamıştır. HAART ve yoğun kemoterapi protokallarının birlikte kullanıldığı çalışma sonuçları HIV-related B-cell non-hodgkin lenfomalı hastalarda prognozun iyileştiğini göstermektedir Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 103

104 YAVUZ G. Çocukluk Çağı ve Erişkin Burkitt Lenfomasında Tedavi (31-37). Rölaps gösteren veya refrakter B-cell NHL lenfomalı erişkin ve çocuk hastalarda radioimmunconjugate çalışmaları faz I-II olarak devam etmektedir ve bu tedavilerin henüz hematolojik, non-hematolojik toksisiteleri, güvenlik, tolerabilite ve yanıt oranları araştırılmaktadır (38,39). Son zamanlarda B-cell non-hodgkin lenfomalar üzerinde çalışmaların yapıldığı bir konuda yoğunluğu azaltılmış veya nonmyeloablatif hazırlama rejimlerini takiben yapılan periferik kök hücre transplantasyonudur. Teorik olarak mixed chimerism in graft-versus-tümör etkisinin artırılması ve tam ablasyon oluşturan stem cell transplantasyon protokollarına bağlı olarak gelişen toksisitelerin azaltılması amaçlanmaktadır (40). Sonuç olarak yoğun, kısa kemoterapi protokolları ve agresif IT MTX ve Ara-c uygulamaları ile gerek çocuk gerekse erişkin Burkitt ve Burkitt dışı B-cell non-hodgkin lenfomaların prognozları son yıl içerisinde belirgin olarak iyileşmiştir. Önemli olan konu rölaps gösteren veya refraktör olan hastalarda tedavi başarısının arttırılmasıdır. Yukarıda da belirtildiği gibi HIV pozitif hastalarda gelişen B-cell non-hodgkin lenfomalarda kullanılan etkili antiviral ajanlar, otolog stem cell transplantasyonu, immünoterapiler belli bir düzeyde başarılı sonuç alınmasını sağlamıştır. Malign lenfomaların moleküler patogenizin daha iyi anlaşılması yeni hedef tedavilerinin geliştirilmesine de yol açacaktır. Kaynaklar 1. Kutluk T. First national pediatric cancer registry in Turkey: A Turkish pediatric oncology group study. Ped. Blood & Cancer. (Abstract) 2004, 43: Link MP, Weinstein HJ. Malignant non-hodgkin lymphomas in children. Pizzo PA, Poplack DG (eds). In: Principles and Practice of Pediatric Oncology. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2006: pp Magrath I. B-cell lymphoma / Burkitt lymphoma. Weinstein HJ. Hudson MM, Link PM (eds). In Pediatric lymphomas, Springer Berlin, Heidelberg, New- York 2007 p Atlas M. Non-Hodgkin lymphoma Lanzkowsky P (ed). in Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 4th ed. Elsevier Academic press Amsterdam, Boston, Heidelberg, 2005, p: Burkitt D. Determing the climatic limitations of a children s cancer in Africa. Br Med J 1962, 5311: Goldman SC, Holcenberg JS, Finklestein JZ, et al. A randomized comparison between rasburicase and allopurinol in children with lymphoma or leukemia at risk for tumor lysis. Blood 2001;97: Patte C, Sakioglu C. Ansoborlas, et al. Urate-oxidose in the prevention and treatment of metabolic complications in patient with B-cell lymphoma and leukemia treated in the Sociate Francais d Oncologie Pediatrique LMB 89 protocol. Ann Oncol, 2002;13: Link MP, Donaldson SS, Berrad CW et al. Results of treatment of childhood localized non-hodgkin s lymphoma with combination chemotherapy with or without radiotherapy. N Eng J Med 1990:322: Meadows AT, Sosto R. Jenkin RD et al. Similar efficacy of 6 and 18 months of therapy with four drugs (COMP) for localized non-hodgkin s lymphoma of children: a report from the Chlidren Cancer Study Group. J Clin Oncol 1989;7: Patte C, Philip T, Rodary C, et al. Improved survival rate in children with stage III and IV B cell non- Hodgkin s lymphoma and leukemia using multiagent chemotherapy: results of study of 114 children from the French Pediatric Oncology Society. J Clin Oncol 1986;4: Patte C, Auperin A, Michan Y, et al. The Societe Francaise d Oncologie Pediatrique LMB 89 protokol: highly effective multiagent chemotherapy tailored to the tumor burden and initial response in 561 unselected children with B-cell lymphomas and L3 leukemia. Blood 2001: 97; Magrath IT, Janus C, Edwards BK et al. An effective therapy for both undiffierentiated (including Burkitt) lymphomas and lymphoblastic lymphomas in children and young adults. Blood 1984; 63: Murphy SB, Bowman WP, Abromowitch M, et al. Results of treatment of advanced-stage Burkitt s lymphoma and B cell (SIg+) acute lymphoblastic leukemia with high-dose fractionated cyclophosphamide and coordinated high-dose methotrexate and cytarabine. J Clin Oncol 1986: Reiter A, Schrappe M, Tiemann M, et al. Improved treatment results in childhood B-cell neoplasms with taibred intensification of therapy: a report of the Berlin Frankfurt Munster Group Trial NHL- BFM90. Blood 1999; 94: Bowman WP, Shuster JJ, Cook B et al. Improved survival for children with B-cell acute lymphoblastic leukemia and stage IV small noncleaved-cell lymphoma: a Pediatric Oncology group study. J Clin Oncol 1996; 14: Schwenn MR, Blattner SR, Lynch E, Weinstein HJ. Hic-com: 2-month intensive chemotherapy regimen for children with stage III and IV Burkitt s lymphoma and B-cell acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol 1991;9: XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

105 Çocukluk Çağı ve Erişkin Burkitt Lenfomasında Tedavi YAVUZ G. 17. Lones MA, Sanger WG, Le Beau MM et al. Chromosome abnormalities may correlate with prognosis in Burkitt / Burkitt-like lymphomas of children and adolescents: a report from Children s Cancer Group Study CCG-E08. J Pediatr Hematol Oncol 2004;26: Glatstein E, Kim H. Donaldson SS et al. Non- Hodgkin s lymphomas IV. Results of treatment in childhood. Cancer 1974:34; Blum KA, Lozanski G, Byrd JC. Adult Burkitt leukemia and lymphoma. Blood 2004, Nov 15; 104(10): 300; Bernstein JI, Coleman CN, Strickler JG et al. Combined modality therapy for adult with small noncleaved cell lymphoma (Burkitt s and Burkitt s-like type) J Clin Oncol 1986; 4: Lopez JM, Hagemeister FB, McLaughlin P et al. Small non-cleaved cell lymphoma in adults: superior results for stages I-III disease. J Clin Oncol 1990;8: Soussain C, Patte C, Ostronoff M et al. Small noncleaved cell lymphoma and leukemia in adults. A retrospective study of 65 adults treated with the LMB pediatric protocols. Blood 1995; 85: Mead GM, Sydes MR, Walewski J et al. An international evaluation of CODO X-M and CODDO X-M alternative with IVAC in adult Burkitt s lymphoma: results of United Kindom Lymphoma group. LY06 study. Ann Oncol 2002;13: Pees HW, Rodtke H, Schwawborn J et al. The BFMprotokol for HIV-negative Burkitt s lymphomas and L3 ALL in adult patients a high change for cure. Ann Hematol 1992, 65: Intragumtornchai T, Bunworasate U, Nakorn TN. Roynuckarin P. Rituximab-CHOP-ESHAP vs CHOP- ESHAP high-dose therapy vs conventional CHOP chemotherapy in high-intermediate and high risk aggressive non-hodgkin s lymphoma. Luek lymphoma 2006 Jul; 47(7); Thomas DA, Faderl S, O Briens et al. Chemoimmunotherapy with hyper-cvad plus rituximab fort he treatment of adult Burkitt and Burkitt-type lymphoma or acute lymphoblastic leukemia. Cancer 2008 Apr 1, 106(7): Crosswell HE, Bergsagel DY, Yost R, Lew G. Successful treatment with modified CHOP-rituximab in pediatric AIDS-related advanced stage Burkitt lymphoma. Pediatr Blood Cancer Apr; 50 (4) Culić S, Armanda V, Kuljis D, Kuzmic I, Pranic-Kragic A, Jankovic S.Anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab) for therapy of CD20-positive nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma in an 10-year-old girl. Pediatr Hematol Oncol Dec;23(8): Carnahan J, Stein R, Qu Z, Hess K, Cesano A, Hansen HJ, Goldenberg DM. Epratuzumab, a CD22-targeting recombinant humanized antibody with a different mode of action from rituximab. Mol Immunol Feb;44(6): Qu Z, Goldenberg DM, Cardillo TM, Shi V, Hansen HJ, Chang CH. Bispecific anti-cd20/22 antibodies inhibit B-cell lymphoma proliferation by a unique mechanism of action. Blood Feb 15;111(4): Molina A, Krishnan AY, Nademanee A, et al. High dose therapy and autologous stem cell transplantation for human immunodeficiency virus-associated non-hodgkin lymphoma in the era of highly active antiretroviral therapy. Cancer Aug 1;89(3): Oriol A, Ribera JM, Bergua J, et al. High-dose chemotherapy and immunotherapy in adult Burkitt lymphoma: comparison of results in human immunodeficiency virus-infected and noninfected patients. Cancer Jul 1;113(1): Re A, Cattaneo C, Michieli M, et al. High-dose therapy and autologous peripheral-blood stem-cell transplantation as salvage treatment for HIV-associated lymphoma in patients receiving highly active antiretroviral therapy. J Clin Oncol Dec 1;21(23): Hoffmann C, Wolf E, Wyen C, et al. AIDS-associated Burkitt or Burkitt-like lymphoma: short intensive polychemotherapy is feasible and effective. Leuk Lymphoma Sep;47(9): Krishnan A, Molina A, Zaia J, et al. Durable remissions with autologous stem cell transplantation for high-risk HIV-associated lymphomas. Blood Jan 15;105(2): Lim ST, Karim R, Nathwani BN, Tulpule A, Espina B, Levine AM. AIDS-related Burkitt s lymphoma versus diffuse large-cell lymphoma in the prehighly active antiretroviral therapy (HAART) and HAART eras: significant differences in survival with standard chemotherapy. J Clin Oncol Jul 1;23(19): Fluri S, Ammann R, Lüthy AR, Hirt A, et al. Highdose therapy and autologous stem cell transplantation for children with HIV-associated non- Hodgkin lymphoma. Pediatr Blood Cancer Dec;49(7): Wiseman GA, Kornmehl E, Leigh B, Erwin WD, Podoloff DA, Spies S, Sparks RB, Stabin MG, Witzig T, White CA. Radiation dosimetry results and safety correlations from 90Y-ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy for relapsed or refractory non- Hodgkin s lymphoma: combined data from 4 clinical trials. J Nucl Med Mar;44(3): Cooney-Qualter E, Krailo M, Angiolillo A, et al, Children s Oncology Group. A phase I study of 90yttrium-ibritumomab-tiuxetan in children and adolescents with relapsed/refractory CD20-positive non-hodgkin s lymphoma: a Children s Oncology Group study. Clin Cancer Res Sep 15;13(18 Pt 2):5652s-5660s. 40. Diaconescu R, Flowers CR, Storer B, Sorror ML, Maris MB, Maloney DG, Sandmaier BM, Storb R. Morbidity and mortality with nonmyeloablative compared with myeloablative conditioning before hematopoietic cell transplantation from HLA-matched related donors. Blood Sep 1;104(5): Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 105

106 Mantle Hücreli Lenfoma Mustafa ÇETİN Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kemal Dedeman Hastanesi, Hematoloji Bilim Dalı, Kayseri Mantle Hücreli Lenfoma (MHL) yaşam eğrilerinde aşağı doğru eğim gösteren, ortanca 4 yıl yaşam beklentisi ve %15 den daha az uzun süre sağkalım ile karakterize oldukça saldırgan bir hastalıktır(1). Klinikte ileri evre, B bulguları ve yetersiz güç (performans) vakalarda klinik başarıyı olumsuz etkilemektedir. Bunun yanında 65 yaşından genç, normal LDH ve B2MG seviyeleri tedavi başarısını olumlu etkilemektedir (2). Avrupa MCL tarafından yapılan büyük kliniko-patolojik bir çalışmanın çoklu-değişkenli incelenmesinde en önemli prognostik göstergenin klinik belirteçler ve histomorfolojik bulgulardan çok hücre proliferasyonu olduğu gösterilmiştir. Aynı şekilde tedavi edilmiş 450 den fazla hastanın prospektif klinik ve biyolojik skoru birlikte MIPI olarak değerlendirilmesi; güç durumu, yaş, LDH, lökosit sayısı ve Ki 67 indeksinin birlikte yorumlanması riski tahmin etmede güvenilir olduğu iddia edilmiştir. MHL tedavisinde yüksek doz tedavi ve kendinden kök hücre nakli uygulana olgularda kalıntı hastalık (MRD) en önemli risk faktörü olarak ortaya çıkmaktadır (3). Moleküler genetik: MHL; klasik sitogenetik veya FISH analizi sonucu t(11;14) (q13;q32) gösterilen genetik translokasyon immuno histokimyasal boyama yöntemleriyle saptanan hücre siklus düzenleyici protein siklin D1 in aşırı üretimi sonuçlanır (4). Öte yandan azımsanmayacak oranda vakada; p16 INK4a gibi CDK4 ve CDK6 inhibitörlerinin düzeyi azalmıştır. Bu vakalar tipik olarak daha agresif bir klinik ve blastoid morfoloji ile karakterizedir. İlginç olarak 9p21 sadece p16 yı kodlamakla kalmaz aynı zamanda p16 ARF ide düzenler. Azalmış p16 ARF düzeyleri P53 yıkımı ile sonuçlanan MDM2 artışına yol açar. Bunun yanında : 11q22 23 kromozomda ki mutant ATM (mutant ateksia telenjektesia) geni, vakaların %75 inden fazlasında P53 tarafından düzenlenen DNA tamiri. hücre siklusu durdurma ve apopitosis düzenlemesinin bozulması ile sonuçlanır (5). Başvuru kliniği ve prognostik faktörler: Hastaların çoğu başvuru sırasında Ann Arbor ileri Evre ( III/IV) dir. %90dan fazlası ekstranodal bir tutulum, % 77 den fazlası ise; periferik kan veya hücreakım-sayarda (flow) dolaşan patolojik hücreler gösterilmiştir. Başvuru evrelemesinde infiltrasyonu düşündürecek klinik bulgu saptanırsa mide-barsak sistemi endoskopik olarak tetkik edilmelidir. İleri evre lösemik vakalarda ve nüks vakalarda MSS taraması eklenmelidir. Tedavi: Saldırgan klinik seyir ve hastaların önemli bir kısmında düşük sağkalım beklentisi nedeni ile bekle-gör yaklaşımı önerilmez ICML (Annal Oncol june 2008; vol 19 sppl.) Martin P ve arkadaşları herhangi semptomu olmayan ve risk değerlendirmesinde düşük risk kabul edilen vakaların tedavisinin gözlem altında geciktirilebileceği, bu durumda kemoterapinin olumsuz etkilerininde bu grup hastalarda daha az olması nedeni ile toplam sağkalım üzerine olumlu etkisinin olacağını iddia etmişlerdir. Geleneksel doz tedavi yaklaşımları: Geleneksel tekli veya kombine tedaviler hastalı uzun süre kontrol etmek ve olumlu sağkalım avantajı ve kür sağlamaktan uzaktır. İki ileriye dönük-rastgele kontrollü çalışmada antrasiklin içeren tedavi modalitelerinin (CHOP) içermeyen rejimlerden üstün olduğu gösterilmiş olsada, izlene sağkalım oranları tatmin edici olmaktan uzaktır. Bu nedenle çoğu klinisyen CHOP-benzeri veya daha yoğun kombine protokollerin kullanılmasından yanadır. 106 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

107 Mantle Hücreli Lenfoma ÇETİN M. MHL da Fludarabin tekli ilaç ve alkilleyici veya antrasiklin grubu ilaçlarla yapılan ilk sıra veya nüks tedavi protoklelerinde başarı ile kullanılmıştır. Ancak bu ilacı yol açtığı hematolojik toksisite ve kök hücre toksisitesi özellikle kendinden kök hücre nakli tedavisi planlanan hastalarda dikkatlice kullanılmalıdır. Bir diğer önemli bileşik nitrojen mustard anoloğu olan Bendamustin dir. faz II çalışmada bendamustin rituksimab kombinasyonu nüks ve dirençli vakalarda %50 tam cevap olmak üzere toplam %75 cevap elde edilmiştir. (6-7). Doz Yoğun Tedaviler: Yüksek doz Ara-C ile ümit verici sonuçlar rapor edilmiştir. Bir Fransız çalışmasında 4 kür CHOP sonrası başarısız kalan vakarla kurtarma DHAP uygulaması sonucu; %84 tam cevap elde edilmiştir (8). Bir diğer doz yoğun tedavi HyperCVAD nüks ve dirençli hastalarda MD Anderson grubu tarafından uygulanmış; %38 tam cevap,%55,5 kısmi cevap sağlanmıştır. Avrupa- MCL başlangıç CHOP benzeri indüksiyondan sonra pekiştirme amacı işle myeloablatif radyokemoterapi uygulanan hastalarda kendinden nakil yapılan vakalarda daha uzun progresyonsuz yaşam (39 ay & 17 ay) elde etmişlerdir. Toplam sağkalım üzerine anlamlı etkiyi gözlemek için zamana ihtiyaç vardır ( 3yıl, toplam yaşam; %83 &%77). Yazarlar genç ve alt hastalığı olmayan vakalarda radyokemoterapi ile yapılan kendinden kök hücre nakli destekli yüksek doz tedavilerin bu grup hastalarda standart bir yaklaşım olabileceğini iddia etmektedirler (9). Monoklonal Antikor ile Hedeflenmiş Tedaviler: Çok sayıda çalışmada tek ilaç rituksimabın MHL da orta derecede etkili olduğu gösterilmiştir. Büyük sayılabilecek bir çalışmada cevap oranı %27 saptanmıştır. Faz II çalışmalarda (6) elde edilen ümit verici sonuçlardan sonra çok sayıda Faz II ve II çalışmada rituksimabın çoklu kemoterapötik ilaçlarla kullanımı denenmiştir. Rastgele kontrollü bir çalışmada CHOP tedavisi ile CHOP-R bileşik tedavisi karşılaştırıldığında %94 toplam cevap ile rituksimab kolu üstün idi. (&%75, P=0.001), tam cevap oranı aynı şekilde % 34 & %7; P=0.001 saptandı. Üstelik rituksimab eklenmesi yan etki üzerine ilave bir olumsuzluk eklememişti. Nüks vakalarda FCM tedavisine rituksimab ilavesi toplam yaşamda belirgin bir uzamaya yol açtı (P=0.0042) (10-11). Daha önce tedavi almamış MHL hastalarının başlangıç tedavisine doz yoğun Hyper-CVAD tedavisine rituksimab ilavesi ile toplam %97 cevap elde edilirken bunların % 87 si tam cevap veya doğrulanmamış tam cevap idi. Ortanca 40 aylık takipte 3 yıllık hastalıksız yaşam ve toplam yaşam oranları % 64 ve % 82 idi (12). Ancak bu mükemmel sonuçlar yakında yapılan çok merkezli bir çalışmada tekrarlanmamıştır. Toplam cevap % 88 ve progresyonsuz yaşam 2yılda sadece % 60 idi. Bu nedenle RIT başlangıç tedavisi, pekiştirme tedavisi veya yüksek doz tedavi yaklaşımlarının herhangi bir yerine monte edilmek suretiyle uygulanması gündemdedir. Radyoimmuno-tedavi: Tedavi edici lenfosit spesifik radyoizotoplar aracılığı ile yapılan RIT oldukça yeni sayılabilecek bir tedavi yaklaşımıdır (6). Bugüne kadar yapılan deneyimleri çoğu CD20 tye karşı yöneltilmiş yttrium 90 (Zevalin) ve İodine 131 (Bexxar) ile elde edilmiştir. Tek ilaç Y90 devam eden bir faz II çalışmada nüks ve dirençli MHL denemektedir. Toplam cevap % olup, remisyon süresinin kısalığı hayal kırıcı olmaktadır. Moleküler Hedeflenmiş Tedavi: Nüks ve dirençli MHL tedavisinde 26S proteazom geri dönüşümlü inhibitörü Bortezomib ile ümit verici sonuçlar elde edilmektedir. MHL hastalarında %45 üstünde objektif cevap elde edilmiştir(13). Bununla birlikte tam cevap oranı düşük ve ortanca cevap süresi kısadır. Bu çalışmada da vaka sayısı hala oldukça yetersizidir. 141 hastayı kapsayan büyük bir çalışmada ortanca cevap süresi 9,2 ay ve progresyona kadar geçen süre 6,2 ay izlenmiştir. (13). Proteazom aktivitesinin ökaryotik hücrelerdeki yaygınlığı düşünüldüğünde bortezomib ilginç olarak sadece trombositopeni ve nöropati başta olmak üzere beklenenden daha az yan etki profili göstermektedir. Geleneksel ilaç kombinasyonları ile bortezomibin birlikte kullanılması hayli ilgi çeken bir yaklaşım olmaktadır. (14). Ara-C ile devam eden bir çalışmada sinerjistik etkinliği gösterilmiştir. Talidomid ve lenalidomid gibi anjiogenez inhibitörleri ile yapılan faz II çalışmada rituksimabında eklenmesi ile dirençli ve nüks vakalarda toplam cevap oranı %81, tam cevap ise % 31 dir. İkinci nesil lenalidomid ile dirençli vakalarda %50 cevap oranları izlenmiştir (15). İdame Tedavisi: Faz III çalışmaların değerlendirilmesinde IFN-a idame tedavisinin progresyonsuz yaşamı uzattığına dair eğilim saptanmış olsada etkinliğin gösterildiği çalışmalarda vakaların sayısı oldukça düşüktür. İlginç olarak rituksimab ilavesi nüks ve dirençli olgularda 3 yıllık progresyonsuz yaşamı % 9 dan % 45 e yükseltmiştir. Allogenik Kök Hücre Nakli: MHL da AKİT hala biricik kür sağlayan seçenek olmaya devam etmektedir. Khouri ve arkadaşları tarafında düşük yoğunluklu hazırlama rejimleri ile tam cevap oran Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 107

108 ÇETİN M. Mantle Hücreli Lenfoma Tablo 1. Dreyling ASCO 2006 mantle hücreli lenfomada tedavi önerileri Genç Hasta <65 yaş Yaşlı Hasta >65 yaş Düşkün Hasta İlk Sıra Tedavi Doz yoğun: immuno kemoterapi (CHOP-DHAP benzeri, HyperCVAD-R) Yüksek tümör yükü; immunokemoterapi (R-FC vs) > AlloKİT? RIT? Rituksimab İdame? Geleneksel immuno kemoterapi (R-CHOP vs) Rituksimab idame? RIT? Birinci Nüks immunokemoterapi (R-FC, R-Bendamustin) > Moleküler Yaklaşım? OKİT-YDT? RIT? Rituksimab İdame? Sonraki nüksler Bekle-gör Rituksimab tekli Klorombusil Bendamustin immunokemoterapi (R-Bendamustin) > Moleküler Yaklaşım? Moleküler yaklaşım (Bortezomib, CCI-779, Talidomid, Lenalidomid, Flavopridol) Uzun süreli cevap alınan tedavinin tekrarı? ları %94 gibi yüksek bir oran olup ilk 100 günde hasta kaybı olmamıştır. Ağır akut GVHD izlenmez iken vakaların sadece üçte birinde kronik GVHD izlenmiştir. 28 aylık takipte 3 yıllık progresyonsuz yaşam %82, toplam yaşam %85 dir. Sonuç olarak; MHL da standart yaklaşım 2008 itibarı ile şöyle özetlenebilir (bak. Tablo 1); *Belirgin bir alt hastalığı olmayan CHOP veya DHAP benzeri veya HyperCVAD ilave rituksimab başlangıç tedavisini takiben myeloablatif bir protokol ardından OKİT yapılmalıdır. *Agresif tedavi protokollerini alamayacak durumdaki hastalar antrasiklin veya fludarabin içeren kombinasyon protokollerine rituksimab eklenmek suretiyle tedavi edilir; ancak tedavi pekiştirme ve/veya idame göz önüne alınmalıdır. *Yeni tedavi yaklaşımları, RIT, moleküler hedeflenmiş tedaviler ve AKİT tüm hastalarda dikkate alınmalıdır. *Özellikle nüks ve dirençli vakalarda uygun tedaviden sonra vericisi olan vakalarda AKİT yapılmalıdır. Kaynaklar 1. M. Dreyling, O. Weigert, W. Hiddemann. Current treatment standards and future strategies in mantle cell lymphoma. Annals of Oncology 19 (Supplement 4): iv41 iv44, Hoster E, Dreyling M, Klapper W et al. A new prognostic index (MIPI) for patients with advanced stage mantle cell lymphoma. Blood 2008; 111: Pott C, Schrader C, Gesk S et al. Quantitative assessment of molecular remission after high-dose therapy with autologous stem cell transplantation predicts longterm remission in mantle cell lymphoma. Blood 2006; 107: Rosenwald A, Wright G, Wiestner A et al. The proliferation gene expression signature is a quantitative integrator of oncogenic events that predicts survival in mantle cell lymphoma. Cancer Cell 2003; 3: Fernandez V, Hartmann E, Ott G et al. Pathogenesis of mantle-cell lymphoma: all oncogenic roads lead to dysregulation of cell cycle and DNA damage response pathways. J Clin Oncol 2005; 23: HowardOM, Gribben JG, NeubergDS et al. Rituximab and CHOP induction therapy for newly diagnosed mantle-cell lymphoma: molecular complete responses are not predictive of progression-free survival. J Clin Oncol 2002; 20: Rummel MJ, Al-Batran SE, Kim SZ et al. Bendamustine plus rituximab is effective and has a favorable toxicity profile in the treatment of mantle cell and low-grade non-hodgkin s lymphoma. J Clin Oncol 2005; 23: XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

109 Mantle Hücreli Lenfoma ÇETİN M. 8. Lefrere F, Delmer A, Suzan F et al. Sequential chemotherapy by CHOP and DHAPregimens followed by high-dose therapy with stem cell transplantation induces a high rate of complete response and improves event-free survival in mantle cell lymphoma: a prospective study. Leukemia 2002; 16: Dreyling M, Lenz G, Hoster E et al. Early consolidation by myeloablative radiochemotherapy followed by autologous stem cell transplantation in first remission significantly prolongs progression-free survival in mantle-cell lymphoma: results of a prospective randomized trial of the European MCL Network. Blood 2005; 105: Lenz G, Dreyling M, Hoster E et al. Immunochemotherapy with rituximab and cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone significantly improves response and time to treatment failure, but not long-term outcome in patients with previously untreated mantle cell lymphoma: results of a prospective randomized trial of the German Low Grade Lymphoma Study Group (GLSG). J Clin Oncol 2005; 23: Schulz H, Bohlius JF, Trelle S et al. Immunochemotherapy with rituximab and overall survival in patients with indolent or mantle cell lymphoma: a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2007; 99: Romaguera JE, Fayad L, Rodriguez MA et al. High rate of durable remissionsafter treatment of newly diagnosed aggressive mantle-cell lymphoma withrituximab plus hyper-cvad alternating with rituximab plus high-dose methotrexate and cytarabine. J Clin Oncol 2005; 23: Fisher RI, Bernstein SH, Kahl BS et al. Multicenter phase II study of bortezomib inpatients with relapsed or refractory mantle cell lymphoma. J Clin Oncol 2006; 24: Weigert O, Pastore A, Rieken M, Lang N, Hiddemann W, Dreyling M. Sequencedependent synergy of the proteasome inhibitor bortezomib and cytarabine in mantle cell lymphoma. Leukemia 2007; 21: Kaufmann H, Raderer M, Wohrer S et al. Antitumor activity of rituximab plusthalidomide in patients with relapsed/refractory mantle cell lymphoma. Blood 2004; 104: Witzig TE, Geyer SM, Ghobrial I et al. Phase II trial of single-agent temsirolimus (CCI-779) for relapsed mantle cell lymphoma. J Clin Oncol 2005; 23: Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 109

110 Ekstranodal Lenfomalar, Neredeyiz? Metin ÖZDEMİRLİ Department of Pathology, Georgetown University Hospital, Washington DC, USA Lenf bezleri dışında görülen lenfomalar (ekstranodal lenfomalar) Non-Hodgkin lenfomaların yaklaşık %40 ını oluşturmaktadır ve bir çoğu otoimmün hastalıklar, enfeksiyonlar, bağışıklık sisteminin hastalıkları gibi belli bir zeminde çıkmakta ve çıktıkları bölgeye göre belirgin klinikopatolojik özellikler göstermektedirler. Ekstranodal lenfomalar içinde en sık Diffüz Büyük B Hücreli Lenfoma (DLBCL) gözlenmekte olup bunu Ekstranodal Marjinal Bölge B Hücresi Lenfomaları (MALT lenfomaları) izlemektedir. Diğer lenfoma türleri nadirdir. Nadir de olsa tüm lenfoma çeşitleri ekstranodal dokularda primer olarak açığa çıkabilmektedir ve bu yüzden tüm bu lenfoma çeşitlerini detaylı olarak bu konuşmada tartışmaya imkan yoktur. Tablo 1 de gösterildiği ve klinik olarak nisbeten sık gözlemlenen bu ekstranodal lenfomalar son bulguların eşliğinde kısaca özetlenmiştir. Bu konuda daha kapsamlı bilgi için Türk Hematoloji derneğinin önceki yıllarda yapmış olduğu ve internetten de erişilebilen eğitim toplantılarına başvurulabilir. Konuşmamda ise bu lenfoma türlerine vakalarla örnekler verip bunların patolojik özelliklerini bu örneklerin eşliğinde tartışacağım. Diffüz büyük B hücreli lenfoma (DLBCL) Ekstranodal lenfomalar içinde en sık görülen tip Diffüz Büyük B Hücreli Lenfoma (DLBCL) olup her dokuda görülse de beyinde, gözlerde, paranazal sinüslerde, Waldayer halkasında, kemiklerde, kalpte, adrenallarde ve testiste görülen primer lenfomaların hemen hemen hepsini oluşturmaktadır. Bundan başka gastrointestinal sistemde ve kadın genital organlarında görülen lenfomaların çoğunluğunu teşkil etmekte olup ayrıca tükrük bezleri, tiroid bezi, mediasten, ağız boşluğu gibi bir çok Tablo 1. Sık Görülen ekstranodal lenfomalar EKSTRANODAL LENFOMALAR Diffüz Büyük B Hücreli Lenfoma (DLBCL) Diffüz Büyük B Hücreli Lenfomanın Ekstranodal Varyantları Mediastinal (Timus Kökenli) Büyük B Hücreli Lenfoma İntravasküler Büyük B Hücreli Lenfoma Primer Efüzyon Lenfoması Plazmablastik Diffüz Büyük B Hücreli Lenfoma Ekstranodal Marjinal Bölge B Hücresi Lenfomaları Foliküler Lenfoma Ekstranodal NK/T hücreli Lenfoma Enteropati Tipi İntestinal T hücreli Lenfoma yerde görülebilmektedir. Ekstranodal lenfomaların sık görüldüğü HIV pozitif olan hastalarda bile DLBCL en sık görülen lenfoma türüdür. Diffüz büyük B hücreli lenfoma daha çok 70 li yaşlarda ve erkeklerde daha sık görülmektedir. Bulundukları dokuda ve çevre dokularda tümöral kitle oluşturarak semptomlara sebep olmaktadır. Morfolojide diffüz bir şekilde büyüyen ve çekirdekleri oval, yuvarlak veya kıvrımlı bazen de iri anaplastik görünümde olan ve sıklıkla belirgin nükleolus taşıyan büyük lenfoid hücreler gözlenmektedir. Bazen plasma hücresine benzer görünüm de olabilir. Bazı vakalarda hastanın hikayesinde başka dokularda veya o andaki tümörde başka alanlarda geri planda düşük dereceli bir lenfoma gözlenmekte olup bu tür vakalar büyük hücreli lenfomaya transformasyonu temsil etmektedir. Vakaların çoğunda lenfoma lokalize olarak açığa çıkar (Ann Arbor evre I veya evre II olarak). Diffüz büyük B hücreli lenfoma daima pan-b hücresi antijenlerini 110 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

111 Ekstranodal Lenfomalar, Neredeyiz? ÖZDEMİRLİ M. (CD19, CD20, CD22, CD79a gibi) ve çoğunlukla hücre yüzeyinde immunoglobulin taşımaktadır. Immunoglobulin genleri monoklonal rearanjman göstermekte olup bir çoğu Bcl-2 ve bazısı da CD10 ekspresyonu göstermektedir. Nadiren CD5 pozitif olan vakalarda ayırıcı tanıya mantle hücreli lenfomanın blastoid varyantı girmektedir. Ancak CD5 pozitif olan de novo DLBCL cyclin D1 açısından negatifir. Diffüz büyük B hücreli lenfomanın ekstranodal varyantları Mediastinal (timus kökenli) büyük B hücreli lenfoma Bu lenfoma türü timus bezi kökenli olup en sık orta yaşlı kadınlarda mediastende bir kitle olarak açığa çıkmaktadır. Hastalık sıklıkla üst vena kava sendromu veya üst hava yollarının tıkanması ile kendini belli eder. Bölgesel lenf bezleri tutulmuş olabilir, fakat teşhis anında uzak metaztaz nadirdir. Agresif bir lenfoma olup CHOP dan daha agresif kemoterapilerle tedavi edilebilmektedir. İleri evrelerde yayıldıklarında ise lenf bezlerinden ziyade yumurtalıklar, beyin, böbrekler, karaciğer ve gastrointestinal sistem gibi ekstranodal dokulara yayılım özelliği göstermektedirler. Morfolojik olarak diffüz bir şekilde büyüyen iri atipik lenfositler gözlenmekte olup bunlar sentroblast, immunoblast, bazen Reed-Sternberg benzeri, bazen berrak sitoplazmalı bir görünüme sahip olabilir. Geri planda dokuda hafif fibröz gözlemlenebilir. Bu lenfoma hücreleri sıklıkla hücre yüzeyinde immunoglobulin taşımamakta olup pan-b hücresi antijenleri ve CD30 ekspresyonu gösterirler. Ancak CD15 açısından negatiftirler. Immunoglobulin genleri monoklonal rearanjman göstermekte olup Bcl-2, Bcl-6 ve c-myc gen rearanjmanları göstermemektedirler. DNA mikroarray ile yapılan gen düzeyinde calışmalarda DBLCL den ziyade klasik Hodgkin hastalığına benzedikleri gösterilmiştir. Nitekim Gray zone lenfomalar diye son yıllarda tanımlanan ve en sık bu bölgeden çıkan bazı lenfoma vakaları morfolojik ve immunolojik olarak mediastinal büyük B hücreli lenfoma ve Hodgkin lenfoması arası özellkler göstermektedir. Intravasküler büyük B hücreli lenfoma Anjiotropik lenfoma olarak da bilinen bu lenfoma tipi orta ve ileri yaşlarda gözükmekte olup kendini dokularda damarların tıkanmasına bağlı olarak gelişen semptomlarla belli eder. Merkezi beyin sistemi, böbrekler, adrenal bezler, akciğerler, genitoüriner sistem, deri en sık tutulan organlardır. Lenf bezi ve dalak tutulumu gözlenmemektedir. Tanı çoğu zaman geç konduğu veya hiç konamadığı için mortalite oranı çok yüksektir. Biopside damarları dolduran ve trombozlara sebep olan atipik büyük lenfoid hücre proliferasyonu gözlemlenir. İmmunohistokimyasal olarak pan-b hücresi antijenleri gözlemlenmekle birlikte T veya NK hücresi antijenleri taşıyan vakalar da bildirilmiştir. Lenfositlerde dokuya tutunma ve yerleşme genlerinde bozukluklar saptanmıştır. Primer efüzyon lenfoması Vücut boşluğu lenfoması olarak da bilinen bu lenfoma türü daha çok genç, orta yaşlı ve HIV pozitif erkeklerde gözükmektedir. Ancak Akdeniz ülkeleri kökenli ileri yaşlı, HIV olmayan hastalarda da bildirilmiştir. Hastalık kendini plöral, perikardiyal veya peritoneal efüzyon ile belli etmekte ve tanım olarak dokuda tümöral kitle oluşumu gözlenmemektedir. Prognoz çok kötü olup hastalar lenfomadan, enfeksiyonlardan veya Kaposi sarkomundan kaybedilmektedir. Neoplastik hücreler iri atipik olup tek veya Reed-Sternberg benzeri çok çekirdekli olabilmektedir. CD45 ve CD30 ekspresyonu gösteren bu vakalar B hücresi kökenli olmakla birlikte çoğu zaman pan-b hücresi antijenleri açısından negatifdirler. Tümör hücreleri immunoglobulin genleri açısından monoklonal rearanjman göstermekte olup HHV-8 (Kaposi sarkomu virüsü) taşımaktadırlar. Ayrıca bir çok vakada EBV gözlenmektedir. Bu immunotipte ve HHV-8 açısından pozitif olan ve ekstranodal veya lenf bezlerinde kitle oluşturan nadir vakalar literatürde bildirilmiştir. Primer Efüzyon Lenfomasısının ayırıcı tanısına vücut boşluklarını sekonder olarak tutan diğer lenfomalar girmekte olup bu tür lenfomalar hastanın hikayesi ve HHV-8 negatifliği dolayısıyla kolayca teşhis edilebilir. Ayrıca Japonya da sık görülen ve tüberküloz zemininde gelişen piyotoraks ile ilişkili lenfoma da ayırıcı tanıya girmektedir. Bu vakalarda plevrada kitle bulunmakta olup tümör hücreleri pan-b hücresi antijenleri açısından pozitiftir. Plazmablastik diffüz büyük B hücreli lenfoma Bu lenfoma DLBCL nın bir varyantı olup çoğunlukla HIV pozitif kişilerde gözlenmektedir, ama nadiren HİV olmayan yaşlı hastalarda da görülmüştür. İlk bildirilen vakalar ağız boşluğunda gözlenmişse de kemik, yumuşak doku ve gastrointestinal sistem gibi farklı ekstranodal dokularda Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 111

112 ÖZDEMİRLİ M. Ekstranodal Lenfomalar, Neredeyiz? da bildirilmiştir. Morfolojide plazma hücrelerine benzeyen büyük atipik lenfoid hücreler veya immunoblastlar gözlenmektedir. Tanıda çok zorlanılabilir çünkü tümör hücreleri CD45 ve CD20 negatif olup plazma hücresi antijenleri (CD138, MUM-1, CD38, sitoplazmik immunoglobulin) taşırlar ve çok kapsamlı immunohistokimya yapılmazsa farklı tanılar konabilir. Tümör hücrelerinde EBV pozitif olup HHV-8 negatiftir. Ayırıcı tanıya aynı immunofenotipi gösteren anaplastik myelom vakaları girmektedir, ancak bunlar EBV açısından negatifdir. Ekstranodal marjinal bölge B hücresi lenfomaları (MALT lenfomaları) Marjinal bölge B hücresi lenfomaları ekstranodal marjinal bölge B hücresi lenfomaları (mukoza ilişkili lenfoid doku (MALT) lenfoması), nodal marjinal bölge B hücresi lenfoması ve dalağın marjinal bölge B hücresi lenfoması olmak üzere üç grupta toplanır. Nodal marjinal bölge B hücresi lenfomaları ve dalağın marjinal bölge B hücresi lenfomaları nadir olup ekstranodal lenfomalar dışında tutulmaktadır. Mukoza ilişkili lenfoid doku (MALT) lenfoması ise sık görülüp tüm non-hodgkin lenfomaların yaklaşık % 8 ini oluşturmaktadır. Her yaş grubunda görülebilse de bu lenfomalar en çok yetmiş yaşlarında görülür. Mide bu lenfomaların en sık görüldüğü organdır (tüm MALT lenfomaların yaklaşık % 30 unu oluşturur). Tükrük bezleri, oküler adneks (göz çevresi), ince bağırsak, tiroid bezi, akciğerler, deri, gırtlak, timus bezi, meme, karaciğer, mesane, üretra, trakea, ve duramater de sık görülen bölgeler arasındadır. Mide MALT lenfomasında hasta dispepsi, mide bulantısı ve kusma gibi şikayetlerle başvurur. Kanama, kilo kaybı nadirdir. Diğer bölgelerdeki görülen MALT lenfomalarında da sistemik semptomlardan ziyade tümöral kitlenin civar dokulara yaptığı bası ile ilgili şikayetler vardır. Bulundukları bölgelere göre marjinal bölge lenfomaları başka hastalıklarla önemli klinik ilinti göstermektedir. Midede Helikobakter Pylori enfeksiyonu, tükrük bezlerinde ve bazı akciğer MALT lenfomalarında Sjögren sendromu, göz bölgesinde Chlamydia Psittaci enfeksiyonu, tiroid MALT lenfomalarında Hashimoto tiroiditi, immunoproliferatif ince bağırsak hastalığı veya α ağır zinciri hastalığı olarak da bilinen ince bağırsak MALT lenfomasında Campylobacter Jejuni enfeksiyonu, deride ise Borrelia Burgdorferi enfeksiyonu MALT lenfomaların oluşumunda patogenezde önemli rol oynamaktadır. Timus MALT lenfomasında otoimmun hastalıklar, karaciğer ve mesanenin MALT lenfomalarında da kronik enfeksiyonların rol aldığı düşünülmektedir. Tüm bu ilişkiler MALT lenfomaların otoimmun hastalıklara veya enfeksiyonlara bağlı olarak kronik enflamasyon ve antijenik stimulasyona bağlı olarak geliştiğini göstermektedir. Nitekim midenin mukozaya sınırlı MALT lenfoması sırf H. pylori enfeksiyonun antibiyotikle tedavisi ile gerilemekte ve ortalama 5 ay remisyonda kalmaktadır. Eğer tedaviye yanıt alınmıyorsa lenfomanın büyük hücreli transformasyonu, mukoza altı veya mide dışı organlara yayılmış olabileceği veya t(11;18) ve t(1;14) gibi kromozom anomalileri içerdiği düşünülmelidir. Histolojik olarak lenfomanın gerilemiş olduğu durumlarda dahi dokuda bir kaç yıl sonra bile PCR tekniği ile klonal B hücrelerinin varlığı gösterilebilmektedir. Bu yüzden rölaps sık olarak görülmekte ve bu durumda cerrahi, radyoterapi veya kemoterapi gerekli olmaktadır. Mide MALT lenfomasında 5 yıllık yaşam süresi yaklaşık % 90 civarındadır. Diğer bölgelerde görülen ekstranodal marjinal bölge lenfomaları da düşük dereceli olup uzun yıllar çıktıkları bölgelere lokalize olarak kalırlar. Etraftaki lenf bezlerine yayılmış olsalar bile sadece lokal tedaviyle bile hastalar uzun süre yaşarlar. Göz bölgesi MALT lenfomalarında da bazı vakalarda antibiyotik tedavisine yanıt alınmıştır. Bizim hastanede de kalın bağırsakta görülmüş olan bir MALT lenfoma hastası midede H. Pylori negatif olmasına rağmen H. Pylori antibiyotik tedavisine yanıt vermiştir. Diğer dokulardaki düşük dereceli ekstranodal marjinal bölge vakalarının da benzer şekilde tedavilere yanıt verebilmesi mümkündür. Biyopsi örneklerinde sıklıkla difüz veya nodüler tarzda çoğalan ve nükleusları kıvrımlı ve bol şeffaf bir sitoplazma içeren küçük veya orta büyüklükte marjinal bölge lenfositleri (monositoid B hücreleride denmektedir), bazen küçük irregüler lenfositler ve aralarda yer yer büyük hücreler gözlenmektedir. Vakaların üçte birinde ayrıca lenfositlerde plazmasitik özellikler mevcut olup tümörde veya etrafında klonal plazmasitik görünümlü veya matür plazma hücreleri gözlenmektedir ve dolayısıyla tümör hücreleri arasında sitoplazmada immunoglobulin kristallerinden oluşan inklüzyonlar veya nükleusta Dutcher cisimcikleri görülebilir. Ayrıca özellikle mide veya tükrük bezlerinde neoplastik hücreler guddelere girip yapılarını bozarak lenfoepitelyal lezyonlara sebep olmaktadır ve bunların görülmesi tanıda önemli yer tutmaktadır. Tiroid MALT lenfomalarında intraepitelyal lenfositler tiroid folikülünün lümeninde çoğalmakta olup MALT- topları adı verilen foliküler veya nodüler görünümlü lenfoepitelyal lezyonlara sebep olmaktadır. Parotid bezinde 112 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

113 Ekstranodal Lenfomalar, Neredeyiz? ÖZDEMİRLİ M. lenfoepitelyal lezyonlar oldukça büyük olup orta büyüklükte monositoid B hücreleri kümeleri gözlenmektedir. Bunlardan başka lenfoma etrafında reaktif lenf foliküleri ve poliklonal plazma hücreleri bulunabilir ve bunlar kronik antijenik stimülasyon olmuş olduğunu göstermektedir. Yine tümör içersinde yapısı bozulmuş ve neoplastik hücrelerle kolonize olmuş lenf foliküllerinin varlığı foliküler dendritik hücrelerde mevcut CD21 antijenin gösterilmesiyle gösterilebilir. İmmunfenotipik olarak marjinal bölge lenfomalarında lenfoma hücreleri yüzeylerinde çoğunlukla IgM (veya bazen IgA veya IgG) immunoglobulini, ve pan-b hücresi antijenleri (CD19, CD20, CD22) taşımakta olup BCL-2 pozitif ve CD10, CD5, Bcl-6 ve cyclin D1 negatifdir. Vakaların üçte birinde hücre yüzeyinde CD43 gözlenmektedir. Lenfoma hücrelerinde Ki-67 proliferasyon indeksi düşüktür. MALT lenfomalarında immunoglobulin ağır ve hafif zincir genleri monoklonal rearanjman göstermekte olup ağır zincir genlerinde somatik hipermütasyon mevcuttur. Bu bulgu bu lenfoma hücrelerin B hücresi gelişiminde germinal merkez sonrası bir aşamaya tekabül etmekte olduklarını göstermektedir. Bcl-2 ve Bcl-1 gen rearanjmanları negatif olup üçte bir vakada trizomi 3 ve %20 vakada trizomi 18 gözlenmektedir. Tüm ekstranodal marjinal bölge lenfomalarının %10 unda, mide MALT lenfomalarınin da yaklaşık %30 kadarında 11. kromozomdaki apoptoz inhibitör geni olan API2 geni ve 18. kromozomda bulunan MALT1 geninin füzyonuna yol açan t(11:18) (q21:q21) translokasyonu bulunmaktadır. Bu translokasyon ekstranodal marjinal bölge lenfomalarına özgü olup gastrointestinal ve akciğer lenfomalarında sık gözlenmekle birlikte tiroid, tükrük bezleri ve karaciğer MALT lenfomalarında gözlenmemiştir. Midedeki antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen MALT olgularında bu translokasyon sık gözlenmekte olup bu yüzden bazı merkezlerde mide MALT lenfomalarında tedavide zaman kaybetmemek için bu translokasyona FİSH veya PCR yöntemleri ile bakılmaktadır. Bazı vakalarda ise t(1;14)(p22;q32) (BCL10 ve IgH) translokasyonu gözlenmekte olup bu BCL10 geninin aşırı ekspresyonuna ve hücrelerin onkojenik özellik kazanmasına sebep olmaktadır. Bu en sık gastrointestinal ve akciğer MALT lenfomalarında gözlenmektedir. Bunlara karşılık t(14;18)(q32;q21) (IgH ve MALT 1) translokasyonu ise deri, karaciğer ve oküler adneks MALT lenfomalaında sık görülmekte olup gastrointestinal ve akciğer MALT lenfomalarında gözlenmemektedir. Tüm bu translokasyonlar NFκB transkripsiyon faktörünün aktive olmasına bağlı olarak lenfomanın oluşmasına sebep olmaktadır. Son yıllarda özellikle tiroid lenfomalarında t(3;14)(p14.1;q32) FOXP1 ve IgH translokasyonu tanımlanmıştır. Bu ayrıca mideden kaynaklanan diffüz büyük B hücreli lenfoma veya büyük hücreli lenfomaya transforme olmuş MALT vakalarında da bildirilmiştir. Tablo 2 de marjinal bölge lenfomalarında sitogenetik anomaliler özet olarak gösterilmiştir. MALT lenfomalarının teşhisinde ayırıcı tanıda en çok zorlanılan durum farklı hücrelerin çoğalması görüldüğü için lenfoid infiltratın neoplastik mi yoksa reaktif mi olduğunun saptanmasıdır. Bu yüzden MALT lenfoması teşhisi için lenfositlerde klonalitenin veya immunfenotipik veya sitogenetik bir anomalinin gösterilmesi gerekir. Bu yüzden de teşhiste morfolojinin yanında akımsitometre, PCR, FISH gibi ilave teknikler kullanılır. MALT lenfoması diğer düşük dereceli lenfomalardan CD5, CD10, CD23, cyclin D1 gibi antijenleri içermemesi ile kolayca ayırdedilebilir. Çok fazla monoklonal plazma hücre içeren vakalar plazmasitom olarak değerlendirilebilir, ancak tümör MALT lenfoması sık görülen anatomik bölgelerde açığa çıkıyorsa ve IgM içeriyorsa bunlar muhtemelen plasmasitik diferansasyon gösteren MALT lenfomalarıdır. MALT lenfomaları genellikle düşük dereceli lenfomalar olup tümör içersinde büyük hücreler tek tek seyrek olarak bulunur. Eğer 20 den fazla büyük hücre yanyana bulunuyorsa böyle vakalarda büyük hücreli lenfomaya transformasyon söz konusudur. Ancak bunların reaktif germinal merkez hücreleri olmadığının ve neoplastik olduklarının gösterilmesi gerekir. Foliküler lenfoma Foliküler lenfoma batı ülkelerinde görülen en yaygın lenfoma türüdür. Çoğunlukla kendini lenfadenopati şeklinde gösterse de nadiren deri, gastrointestinal sistem, oküler adneks (göz çevresi), meme, yumuşak doku ve testis gibi ekstranodal dokularda primer olarak görülebilir. Gastrointestinal sistemde en sık duodenumda ampulla civarında görülür. Duodenal folikuler lenfoma orta yaşlı kadınlarda daha sık görülür. Sıklıkla lenfoma karın ağrısı sonrası veya tesadüfen saptanır. İmmunofenotipik ve genetik olarak duodenal Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 113

114 ÖZDEMİRLİ M. Ekstranodal Lenfomalar, Neredeyiz? Tablo 2. Marjinal bölge lenfomalarında sitogenetik anomaliler Sitogenetik Anomali Görüldüğü Bölge Klinik Özellikler t(11;18)(q21;q21) API2-MALT1 Mide (%5-30 vakada) Barsaklar (%40 vakada) Akciğer (%30-50 vakada) Oküler adneks (%0-15 vakada) H. Pylori eradikasyon tedavisine dirençli Daha yüksek evre DLBCL ya transformasyon oluşmamakta Otoimmün hastalık gözlenmemekte t(14;18)(q32;q21) IgH-MALT 1 t(1;14)(p22;q32) BCL10-IgH t(3;14)(p14.1;q32) FOXP1-IgH Oküler adneks, deri, tükrük bezleri, karaciğerde sık Akciğer (%10 vakada) Midede nadir Mide (%5 vakada) Akciğer Tüm bölgelerde (%10 vakada) Tiroid (%50 vakada) Oküler adneks (%20 vakada) Deri (%10 vakada) Mide (%5 civarında) H. pylori eradikasyon tedavisine dirençli Daha yüksek evre DLBCL ya transformasyon sık DLBCL ya transformasyon sık Trizomi 3, 12, 18 Barsaklar Tükrük bezleri Oküler adneks Diğer translokasyonlarla birlikte olabilir ve çoğu diğer ekstranodal dokuda görülen foliküler lenfomalar nodal foliküler lenfoma gibidir (Pan-B antijenleri, CD10, Bcl-2, ve Bcl-6 pozitif olup Bcl- 2 gen rearanjmanı gösterirler). Duodenal foliküler lenfoma hücrelerinde ilaveten IgA ekspresyonu ve mukoza homing reseptörü α4β7 sık görülür. Ekstranodal foliküler lenfomalar çoğu zaman düşük dereceli ve lokalize olup iyi bir prognoza sahiptirler. Deride görülen primer foliküler lenfomalar Pan- B antijenleri, Bcl-6 ve CD10 açısından pozitif olup Bcl-2 proteini ve Bcl-2 gen rearanjmanı açısından da negatiftir. Prognozu çok iyi olan cildin primer foliküler lenfoması WHO lenfoma sınıflamasında foliküler lenfomanin spesifik bir alt grubu olup tanı klinik evrelemeden ve sekonder tutulum ekarte edildikten sonra konur. Bu lenfoma neoplastik germinal merkezi hücrelerinden açığa çıkmakta olup küçük ve büyük sentrositler (kıvrımlı lenfositler) ve sentroblastlardan (kıvrımlı olmayan yuvarlak veya oval büyük lenfositler) oluşur. Kafa veya gövde derisinde görülürler ve diffüz, foliküler veya hem diffüz hem de foliküler büyüme tarzı gösterirler. Histolojik olarak grad 1, 2 veya 3 olabilir, ancak grad ve büyüme tarzının prognoz açısından farklılık göstermediği ve 5 yıllık survinin tüm vakalarda % 95den iyi olduğu gösterilmiştir. Bu yüzden bu vakalar grad ve büyüme tarzı belirtilmeden sadece cildin primer foliküler lenfoması olarak teşhis edilmektedir. Bu arada diffüz şekilde büyüyen ve grad 3 olan vakalar diffüz büyük B hücreli lenfoma olarak yorumlanabilir, ancak yine farklı bir klinikopatolojik antite olan derinin bacak tipi primer diffüz büyük B hücreli lenfomasından ayırdedilmelidir. Derinin bacak tipi primer diffüz büyük B hücreli lenfoması diffüz şekilde büyüyen sentroblast ve immunoblastlardan oluşur. Daha çok yaşlı kadınlarda ve bacaklarda görülülen bu lenfomada 5 yıllık yaşam %55 civarındadır. Bu lenfomalarda pan-b antijenleri, BCl-6, Bcl-2 proteini ve FOX-P1 pozitifdir, ancak CD10 ve BCL2 gen rearanjmanı negatiftir. Yine Bcl-2 proteini ve Bcl-2 gen rearanjmanı açısından da negatif olan başka bir grup foliküler lenfoma testisin primer foliküler lenfomasıdır. Bu sıklıkla çocuklarda görülür. Çoğu testise lokalize olup evre I dedir ve dolayısıyla prognozu çok iyidir. Ekstranodal NK/T Hücreli Lenfoma, Nasal Tip ABD ve Avrupa da nadir görülen bu lenfoma Doğu Asya ve Güney Amerika ülkelerinde sıktır. Daha ziyade erişkinlerde ve erkeklerde görülür. 114 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

115 Ekstranodal Lenfomalar, Neredeyiz? ÖZDEMİRLİ M. Sıklıkla burun bölgesini, yüzün orta hat yapılarını ve paranasal sinüsleri seyrek olarak da deri, yumuşak dokular, testis, gastrointestinal sistem ve diğer bölgeleri tutabilen agresif bir ekstranodal lenfoma çeşididir. Mortalitesi yüksek olup klinik evrelemesi düşük olan vakalarda radyoterapiye iyi yanıt alınmıştır. Bazı vakalarda hemofagositik sendrom gözlenmekte olup bu yüksek mortalite sebeplerindendir. Neoplastik hücreler çoğu vakada NK hücresi kökenli olup bazı vakalarda ise sitotoksik T lenfositi kökenlidir. Patogenezde EBV enfeksiyonu önemli rol oynamaktadır. Patolojik olarak biyopsi örneklerinde mukozada ülserasyona yol açan ve yaygın nekroz ve sekonder inflamasyon bulunan ama dokunun daha derin kısımlarında atipik küçük veya orta boyda sıklıkla pleomorfik bir lenfositik infiltrasyon bulunur. Bazen teşhis için birden fazla biyopsi gerekebilir. Bazı alanlarda lenfoma hücreleri damar duvarını infiltre ederek tümör dokusunun ve etrafdaki normal dokunun nekrozuna sebep olurlar. Bu yüzden bu lenfoma angiosentrik lenfoma olarak da adlandırılmıştır. Tümör hücrelerinde mitotik aktivite ve apoptoz yaygın olarak bulunur. Olguların %80 kadarı NK fenotipi gösterir (CD2, CD45RO, CD43, CD56 pozitif ve TCR αβ ve TCR γδ negatif). Hücre yüzeyinde CD3 negatif olup bir çok vakada sitoplazmik CD3 ε zinciri pozitif olabilir. Diğer T ve NK hücre antijenleri (CD4, CD5, CD8, CD16, CD57) genellikle negatiftir. Tümör hücrelerinde ayrıca sitotoksik granül antijenleri (TIA-1, perforin, granzym-b) pozitiftir. Bazı vakalarda CD30 pozitifliği görülebilir. TCR ve İmmunoglobulin genlerinde rearanjman gözlenmemektedir. Sitotoksik T hücresi kökenli olan vakalarda hücre yüzeyinde CD3, TCR ve CD8 bulunur. Bu vakalar CD56 açısından genelde negatiftir. TCR γδ fenotipi αβ fenotipine göre daha sık görülür. Bu vakalarda da sitotoksik granül antijenleri (TIA- 1, Perforin, Granzym-B) pozitiftir. En önemlisi T hücresi kökenli olanlarda TCR genleri monoklonal rearanjman gösterirler. Bu arada şunu da belirtmek gerekir ki, CD56, özellikle γδ T hücre fenotipli diğer periferik T hücreli lenfomalarda da pozitif bulunabilir. Bu nedenle tanıya giderken antijenik özelliklerin yanısıra klinik özellikler de gözönüde bulundurulmalıdır. Ekstranodal NK/T hücreli lenfomada hemen hemen her vakada EBV genomu mevcuttur ve klonaldir ve bu diğer lenfomalarla ayırıcı teşhiste çok önemli bir rol oynamaktadır. Ekstranodal NK/T hücreli lenfomada az sayıda sitogenetik çalışma vardır ve spesifik bir kromozom anomalisi saptanmamıştır. Enteropati Tipi İntestinal T hücreli Lenfoma Erişkinlerde ve erkeklerde görülen bu lenfoma seyrek olup daha çok Avrupalılarda veya Avrupa kökenli Amerikalılarda gözlenmekte olup Çölyak hastalığı zemininde gelişmektedir. Çok az bir hastada klinik olarak çölyak hastalığı bulunmayabilir ancak bu hastaların bir çoğunda çölyak hastalığı teşhisinde kullanılan gliadin veya endomysium antikorları veya HLA DQA1 veya DQB1 HLA fenotipi bulunmaktadır. Çölyak hastalığında glutenden fakir bir diyetin bu lenfoma türünün gelişmesini azalttığı gösterilmiştir. Bu hastalar ishal, kilo kaybı, karın ağrısı, kusma, ateş, gece terlemesi gibi şikayetlerle başvururlar. Endoskopide en sık jejenum ve bazen de ileumu tutan ülseratif lezyonlar görülür. Lenfoma tutulumuna bağlı olarak veya malnütrisyondan dolayi mezenterik lenfadenopati görülse bile periferik lenfadenopati pek görülmez. Kemik iliği veya başka dokulara yayılım olabilir. İnce bağırsak lenfomaları içinde enteropati tipi intestinal T hücreli lenfoma en kötü prognoza sahiptir. Yaşam süresi bir yıldan azdır. Hastalarda malnütrisyon olduğu için çoğu zaman kemoterapi tamamlanamadan veya barsak perforasyonu sonucu kaybedilirler. Biyopside intraepitelyal T hücrelerinden köken alan genellikle büyük anaplastik görünümde ama bazen de küçük irregüler lenfositlerle karakterize atipik lenfosit infiltrasyonu görülür. Çevre mukozada ise çölyak hastalığı ile uyumlu mukozada vilus atrofisine rastlanabilmektedir. Neoplastik hücreler genellikle CD3, CD7, CD103, ve bazen de CD8, CD30 ve CD56 pozitif olabilmektedir. Sitotoksik granül antijenleri (TIA-1, Perforin, Granzym-B) pozitiftir. CD4, CD5 ve EBV negatiftir. TCR genleri monoklonal rearanjman göstermektedir. Lenfoma hücrelerinde CD103 bulunması hemen hemen bu lenfoma için spesifiktir (hairy cell lösemi haricinde). Genetik olarak en sık kromozom 9q34 amplifikasyonu görülür ki bu bölge hematopezi düzenleyen NOTCH1 ve ABL1 genlerini içermektedir. p14/p15/p16 tümör baskılayıcı genlerini kapsayan kromozom 9p21bölgesi bozuklukları da yaygındır. Enteropati tipi intestinal T hücreli lenfoma tanısının konması için hastada çölyak hastalığının veya kriterlerinin bulunması gerekir. Bu lenfomada genetik bir yatkınlık olduğu için diğer aile fertlerinin de çölyak hastalığı açısında araştırılması gerekir Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 115

116 ÖZDEMİRLİ M. Ekstranodal Lenfomalar, Neredeyiz? Kaynaklar 1. Jaffe ES, N.L. H, H. S, J.W. V. Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon: IARC Press; Ferry JA: Extranodal lymphoma. Arch Pathol Lab Med 132: , Campo E, Chott A, Kinney MC, Leoncini L, Meijer CJ, Papadimitriou CS, Piris MA, Stein H, Swerdlow SH: Update on extranodal lymphomas. Conclusions of the Workshop held by the EAHP and the SH in Thessaloniki, Greece. Histopathology 48: , Goatly A, Bacon CM, Nakamura S, Ye H, Kim I, Brown PJ, Ruskone-Fourmestraux A, Cervera P, Streubel B, Banham AH, Du MQ: FOXP1 abnormalities in lymphoma: translocation breakpoint mapping reveals insights into deregulated transcriptional control. Mod Pathol 21: , XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

117 Behçet Hastalığına Hematolojik Yaklaşım Tevfik AKOĞLU Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Academic Hospital Hematoloji İmmünoloji Bilim Dalı, İstanbul Behçet hastalığı hafif deri bulgularından ağır nörolojik ve büyük damar olaylarına kadar değişen bir hastalıktır ve seyrek te olsa hemen her organı etkileyebilir. En sık görülen aft (%95-100), genital ülser (%80-90), deri lezyonları (%80), göz ve eklem tutulumu (%50) yanında damar tutulumunun da büyük hasta serilerinde % dolayında görüldüğü bildirilmiştir. Sık görülen aft ve genital ülserler de aslında küçük damar vasküliti ile oluşmaktadır. Nörolojik tutulumu olan hastaların (yaklaşık % 5 olgu) bir bölümünde beyin parankim dokusunda iltihabi reaksiyon olsa da, diğer bir gurup hastada dural sinüs trombozu gibi yine damar tutulumu söz konusudur. Diğer vaskülitlerden farklı olarak Behçet hastalığında hem arter, hem venler tutulabilir. Yine diğerlerinden farklı olarak hem büyük ve hem de küçük damarlar etkilenebilir. Ayrıca hem büyük ve hem de küçük damarlarda anevrizmalar gelişebilir. Hastalığın tüm bulguları seyrek olarak doku parankiminin, sık olarak ise damarların iltihabi reaksiyonu ile gelişmektedir. Damar iltihabına birçok olguda trombus eşlik eder ve damar tam olarak tıkanır. Ancak nadiren bunun aksi de olabilir. Örneğin Japonya dan bildirilen bir otopsi olgusunda vena kava inferiör de iltihaba bağlı obstriksiyon ve abdominal aort ta anevrizma olmasına rağmen trombus görülmemiştir. Her ne kadar birçok olguda ve özellikle alt ekstremite venlerinde trombus gelişse de, akciğer embolisi görülmez. Bu Behçet hastalığına özgü durum trombusun damar duvarına çok sıkı bir şekilde bağlanması sonucudur ve bu da ancak damar duvarı iltihabı ile açıklanabilir. Nadir olgularda görülen alt ekstremite de trombus ve buna eşlik eden hemoptizinin nedeninin, hastalar titizlikle incelendiğinde emboli değil pulmoner anevrizmaya bağlı olduğu gösterilmiştir. Behçet hastalarında damar duvarı iltıhabı yanında trombus eğilimi de vardır. Örneğin dıştan iltihab belirtileri götermeyen kol venlerinden kan alımını takiben kolaylıkla trombus oluşabilir. Nadiren özellikle sağ kalpte olmak üzere kardiyak trombuslar görülebilir. Bu hastalarda trombus oluşumuna zemin hazırlayan ve oluşan trombusun erimesini geciktiren pek çok eksiklik veya bozukluk olduğu tanımlanmıştır. Bunların sebeb mi, sonuç mu oldukları kesin olmasa da Hematologlar olayın daha çok bu yönü ile ilgilenmekte ve Behçet hastalığını kan hemostazının bozulması temelinde ele almaktadırlar. İmmünologlar ve Romatologlar ise iltihabi olayları ön sıraya çıkararak hastalığı değerlendirirler. Aşağıda her iki görüş ayrı ayrı kısaca ele alınıp sonunda bir ortak görüş oluşturulmaya çalışılacaktır. A. Behçet Hastalığı Oto-inflamatuvar bir hastalıktır (oto-immün değil). Uzun yıllar Behçet hastalığının oto-immün bir hastalık olup olmadığı tartışılmıştır. Bu hastalık kendiliğinden ortaya çıkmaktadır ve bilinen bir etiyolojik ajan gösterilememiştir. Hastaların bir bölümünde otoimmün hastalıklarda ki gibi antikorlar, örneğin endotele karşı, lenfosite karşı, alfa tropomyosin ve alfa enolaz a karşı antikorlar saptanabilmektedir. Doku lezyonlarında örneğin geç dönem paterji lezyonlarında lenfosit infiltrasyonu görülür (erken dönemde nötrofil). Ağır vakalar immünosüp Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 117

118 AKOĞLU T. Behçet Hastalığına Ahematolojik Yaklaşım resif ajanlarla örneğin azatiyopürin, siklofosfamid ile tedavi edilebilmektedir. Bu hastaların serumlarında TNF-alfa, IFN-gama, IL-1, IL2, IL-8, IL12, IL- 18, IL-2R, TNF-R düzeyleri hastalık aktivitesi ile de bağlantılı olarak artmış bulunmuştur. Bu bulgular Behçet hastalığındaki immünolojik reaksiyonun daha çok Th1 tipinde oluştuğunu göstermektedir. Periferal kanda CD4/CD8 T hücre oranı, CD4 pozitif hücrelerin azalması, CD8 pozitif hücrelerin artmasına bağlı olarak düşüktür. Ayrıca periferal kanda gama/delta pozitif T hücre sayısı da artmıştır. Dahası bu hücrelerin CD25, CD69 ve CD29 gibi aktivasyon belirteçleri de yüksek bulunmuştur. Bu hücreler aktive olduklarında IFN-gama, TNF-alfa ve IL-8 üretirler. Daha sonraki çalışmalarda otoimmüniteye yol açabileceği söylenen oto-antijen de gösterilmiştir : HSP60 (human-heat-shock-protein 60). Isı şoku proteinleri hücrenin stres durumunda sitoplazmada ortaya çıkan ve hücreyi bu stresten koruyarak erken ölümünü önlemeye çalışan bir gurup proteindir. Bu proteinler değişik türler arasında yakın benzerlik gösterirler. İnsan HSP 60 proteini mikobakterilerin HSP65 i ile çok yakındır. Behçet hastalarının mukokütanöz ülserleri ve eritema nodosum lezyonlarında HSP 65 ekspresyonu olduğu gösterilmiştir. Öyle ise, bakterilerin HSP leri kendileri ile homoloji gösteren insan HSP leri ile kros reaksiyon verebilir ve bu peptitleri tanıyabilen gama/delta T hücreleri otoimmün reaksiyonu başlatabilir. Gerçekten, farelere subkütan olarak bu peptitlerin verilmesi veya sıçanlara peptitlerin oral yolla verilmesi üveit oluşturabilmiştir. Bu veya başka kros reaksiyonlar yolu ile otoimmüniteyi tetikleyebilen enfeksiyon ajanları olarak özellikle oral mukozada kolonize olan bazı ajanlar suçlanmıştır. Bunlar arasında streptokok suşları (özellikle Sanguis), mikoplazma, E.coli, Borrelia, Sakaromiçez serevisia, helikobakter gibi ajanlar vardır. Ancak bunların hiçbirinin Behçet hastalığının oluşumunda rol oynadığı kanıtlanamamıştır. Tüm bu immünolojik verilere rağmen Behçet hastalığı klasik otoimmün hastalıklar tanımına tam olarak uymaz. Rose ve arkadaşları tarafından 1993 yılında önerilen ve hala geçerli kabul edilen kurallara göre bir hastalığın otoimmün sayılabilmesi için aşağıdaki koşulları sağlaması gerekir. Hastalık serumdaki antikorlar veya T hücreleri tarafından diğer bir canlıya transfer edilebilmelidir (Myastenia Gravis in serum ile, SLE, Graves hastalığı veya tiroidit in Lenfosit ile transferi gibi). Hastalık diğer otoimmün hastalıklar ile ve özellikle Sjögren hastalığı ile sıklıkla birlikte olabilmeli, organlarda lenfosit infiltrasyonu ön planda görülmeli, MHC Klas II antijenleri ile ilişkili olmalı ve immünosüpresif tedaviye iyi yanıt verebilmelidir. Behçet hastalığı ise bu koşulları tam olarak sağlayamaz. Hastalık transfer edilemez, diğerlerinin aksine erkeklerde sık görülür, HLA Klas I ile ilişkilidir, Sjögren ile birlikteliği yoktur. Bunun yanında hastalıkta ağır ve yaygın bir inflamasyon görülür. Bu inflamasyonun önde gelen bulgusu ise nötrofil infitrasyonudur (erken paterji reaksiyonu, gözde hipopiyon vs.). Behçet hastalarında nötrofillerin aktif fazda olduğu, kemotaksis, fagositoz ve süperoksit jenerasyonunun artmış olduğu gösterilmiştir. Ayrıca myeloperoksidaz ekspresyonu, CD10, CD11a ve CD 14 ekspresyonunun artmış olduğu bulunmuştur. Nötrofil aktivasyonunun nedeni bilinmemekle birlikte, bazıları bizzat nötrofillerden salgılanan değişik sitokinlerin de Behçet hastalarında artmış olduğu gösterilmiştir. Bunlar arasında TNF-alfa, GM-CSF, IFN-gama, IL-8, IL-12, IL17, IL-18 vardır. Tüm bu bulgular gözönüne alınırsa Behçet hastalığının klasik bir otoimmün hastalık olmadığı açıktır. Son yıllarda otoinflamatuvar hastalık kavramı ortaya atılmıştır. Bunun klasik örneği Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) dir. FMF de de tıpkı Behçet hastalığında olduğu gibi nötrofil ağırlıklı bir inflamasyon söz konusudur. Her ne kadar atakların geç dönemlerinde lenfositler görülse de hastalık primer lenfosit hastalığı değildir. Son yıllarda hastalığın genetik mütasyon sonucu (MEFV geni) nötrofillerde pyrin üretiminin defektif oluşu nedeni ile ortaya çıktığı da anlaşılmıştır. Pyrin nötrofiller, monositler ve dendritik hücrelerde bulunur. Ancak lenfositlerde yoktur. Otoinflamatuvar hastalık gurubunda diğer periyodik ateş sendromları, Kawasaki hastalığı gibi hastalıklar da vardır. Bazı guruplar karşı çıksa da Behçet hastalığı otoimmün olmaktan çok, otoinflamatuvar hastalıklara daha yakın gibi görünmektedir. Ayrıca İsrail den bildirilen bir çalışmada Behçet Hastalarında FMF gen mütasyonu görülme sıklığının arttığı da bildirilmiştir (54 Behçet hastasının 21 inde). Ancak aynı bulgu Fransız hastalarda doğrulanamamıştır. B. Behçet hastalığı protrombotik eğilimi olan bir hastalıktır Giriş bölümünde söz edildiği üzere Behçet hastalığında özellikle vönöz trombus sık görülür. Alt ekstremiteler başta olmak üzere yüzeyel ve derin trombuslar, vena kava ve Budd-Chiari sendromuna 118 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

119 Behçet Hastalığına Hematolojik Yaklaşım AKOĞLU T. neden olan hepatik ven, intrakranial venler, venöz sinüs, mezenterik ven, renal ven, pulmoner venler, kalp içi trombuslar sıktır. Bazı nadir hastalarda vena kava inferiör ve süperiör birlikte tutulabilir ki bu benim bilgime göre başka hiçbir hastalıkta bildirilmemiştir. Değişik serilerde trombus oluşumu (venöz veya arteriyel) % 25 dolayında bildirilmektedir. Bu durum doğal olarak hastalarda primer hiperkoagulabilite olasılığını gündeme getirir. Normal damar içinde sıvı halde bulunan kan, damar endotelinin herhangi bir nedenle zedelenmesi sonucu pıhtılaşır. Bu olayda ilk kademe trombositlerin subendotelyal tabakaya yapışmasıdır. Bunu trombosit aktivasyonu izler ve granül içerikleri ortama verilir. Fibrinojen reaksiyona katılarak trombosit agregasyonu gerçekleşir. Hemen aynı zamanda F VII üzerinden koagulasyon kaskadı aktive edilir ve bir seri reaksiyon sonucu protrombin, trombine, bunun yardımı ile de fibrinojen fibrine dönüşür ve sağlam trombus oluşur. Hemen arkasından pıhtı eritme reaksiyonu aktive edilir. Yine bir seri reaksiyon sonucu plazminojen plazmine çevrilerek fibrin yıkımı gerçekleşir. Tüm bu reaksiyonlar sırasında komşu endotel hücresi damar tonusunu ayarlıyarak, birçok faktörün bizzat üretimini gerçekleştirerek, bazılarının resptörlerine bağlanmasını sağlayarak trombus oluşumunda çok temel bir rol alır. Behçet hastalığında artmış olan trombus eğilimini açıklayabilmek amacı ile pek çok faktör, ara madde veya reseptörün serum düzeyleri, genetik özellikleri, polimorfizm ve/veya mütasyonları incelenmiştir. Örneğin Protein C ve S düzeyleri, ATIII düzeyi değişik çalışmalarda normal veya azalmış bulunmuş, ancak genetik hastalık veya trombus sıklığı ile ilişkileri gösterilememiştir. Benzer şekilde APC rezistansı veya F V Leiden mütasyon sıklığı, G20210A Protrombin mütasyonu Behçet hastalarında artmış veya normal bildirilmiştir. Ancak en önemlisi trombus sıklığı ile ilişkileri gösterilememiştir. Hacettepe den Romatoloji ve Hematolojinin ortak bir çalışmasında Behçet hastalarının serumunda trombin-antitrombin kompleks düzeyi ile protrombin fragmanlarının arttığı bildirilmiştir. Bu durum Behçet hastalarında, trombus varlığı ile ilişkisiz olarak artmış koagulasyon meyli olduğunu gösterebilir. Aynı çalışmacılar Behçet hastalarında endotelden salınan doku faktörü düzeyininde defektif olduğunu bildirdiler ki, bu da artmış trombus eğiliminin belirtisi olabilir. Bunun yanında bazı araştırıcılar Behçet hastalarında fibrinolitik aktivitenin de defektif olduğunu, yani fibrin yıkımının da bozularak oluşan trombusun temizlenmesinin geciktiğini bildirdiler. Kuşkusuz tüm bu çalışmalar hastalarda artmış trombus eğilimini göstermekle birlikte bunun hastalığa özgü primer bir bozukluk mu, yoksa damar duvarında gelişen iltihap ve endotel hasarı sonucu oluşan bozukluklar mı olduğunu göstermemektedir. Behçet hastalığında endotel gerçekten büyük ölçüde etkilenmektedir (harab olmaktadır). Örneğin diğer bazı vaskülitlerde olduğu gibi bu hastaların periferal kanında dolaşan endotel hücre sayısı önemli derecede artmış bulunmuştur (muhtemel harabiyet sonucu dökülerek). Patogenezde önemli olmasa da anti-endotelyal antikor düzeyi hasta setrumunda artmıştır. Ayrıca endotel harabiyetinin belirtisi olarak dolaşımda vonwillebrand faktör düzeyi ve thrombomodulin düzeyi artmış bildirilmiştir. Tüm bu bulgular hastalarda agır endotel harabiyetinin varlığını kanıtlamaktadır. C. Sonuç Yukarıda ana hatları ile özetlendiği üzere Behçet hastalığı öncelikle damar iltihabı ile seyreden bir hastalıktır. Hastalık tip, lokalizasyo, büyüklük gibi ayırım yapmadan endotel ile kaplı tüm damarları tutabilmektedir. Endotel harabiyeti temizlenemeyen trombus oluşumunu artırarak doku ve organ harabiyetine neden olabilmektedir. Toplumda aslında sık görülen bazı pro-trombotik genetik değişikliklerin bu hastalarda var olması (örn FV- Leiden gibi) trombus olasılığını artırabilir. Hastalık oto-immün olmaktan çok oto-inflamatuvar hastalık profiline uymaktadır. İnflamatuvar reaksiyonu başlatan tetik mekanizma henüz bilinmemekle birlikte, bazı enfeksiyon ajanlarının önemli rolü olabilir. Hastalığın kesin nedeni bilinmediği için kesin tedavisi de bilinmemektedir. Hayatı tehdit eden en önemli sorun büyük damar tıkanmaları veya anevrizmalardır. Anti-koagülasyonun hem tedavi ve hem de koruyucu olarak faydalı etkisi gösterilememiştir. Koruyucu olarak aspirin, tedavi amaçlı anti-inflamatuvar ajanlar (immünosüpresifler) daha yararlıdır ve hastalığı kontrol altına alabilmektedir. Büyük damar olaylarında cerrahi tedavi yüz güldürücü değildir ve iltihap varlığı nedeni ile ciddi komplikasyolar gelişebilmektedir. Ameliyat sonrası anevrizma oluşumu çok sıktır Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 119

120 AKOĞLU T. Behçet Hastalığına Ahematolojik Yaklaşım Tıbbi tedavide sadece muko-kütanöz lezyonları olanlarda Colchicine faydalı olabilir. Daha ağır vakalarda ve göztutulumu olanlarda azathiopurin ve siklosporin, ağır damar tutulumu olanlarda steroid, imuran, endoxan ve son yıllarda etkinliği az sayıda olguda gösterilmiş olsa da anti-tnf tedavi yararlı olabilir. Son yıllarda çok az sayıda olguda otolog stem hücre transplantasyonu da yapılmıştır (toplam 3 olgu). Sonuçların başarılı olduğu bildirilmektedir. 120 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

121 Vitamin K Epoksit Redüktaz (VKOR) Gen Mutasyonları Cengiz BEYAN GATA, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara G enetik polimorfizmler bireyin farmakolojik ajanlara cevabını etkilerler. Bu etkileşimlerin çalışılması farmakogenomik olarak bilinir. Farmakogenomik bilgisi ilaç tatbik edilmeden önce etkili tedavi dozunun belirlenmesini sağlayabilir, ilacın toksik etkilerini önceden söyleyebilir. Farmakogenomik bilgilerin büyük çoğunluğu ilaçları metabolize eden enzimleri, taşıyıcıları, reseptörleri ve ilaçların sinyal yolaklarını etkileyen proteinleri kodlayan genlerin polimorfizmlerini ortaya koyan çalışmalara dayanmaktadır. Klinik pratikte, farmakogenomik testler yalnızca birkaç ilaç için uygulanmakta olup, warfarin bu yönden önemli bir adaydır. Warfarin, bir kumarin türevi olup, myokard enfarktüsü, iskemik inme, venöz tromboz, kalp kapağı replasmanı sonrası ve atriyal fibrilasyon sonrası tedavi ve önlemede yaygın olarak kullanılan oral antikoagulan bir ilaçtır. Ancak, warfarin dar bir tedavi aralığına sahiptir ve ilaç dozları çok büyük bireysel farklılıklar gösterir. Yetersiz doz tromboembolizmden korumayabilir ve aşırı doz ise kanama riskini arttırabilir. Warfarin tedavisinin uygulanması tedavinin erken fazında etkili ve emniyetli idame dozu tayini ihtiyacı ve devam eden dönemde idame dozlarının hastanın kilosu, diyeti, hastalık durumu, diğer kullandığı ilaçlar ve genetik faktörlere göre ayarlanması gereği nedeniyle zorluklar içermektedir. Beyazlarda 5 ve 10 mg veya Asyalılarda 3,5 mg gibi genetik ve klinik faktörlerden ziyade geleneksel yaklaşımlara dayanan warfarin başlangıç doz uygulamaları ile istikrarlı warfarin dozuna ulaşmak haftaları alabilmektedir. Bu yaklaşımlara alternatif olarak farmakogenomik, demografik ve klinik özelliklere dayanan yaklaşımlar warfarin dozunun çok daha erken dönemde doğru ayarlanmasını sağlayabilir ve etkili antikoagulasyona izin verir iken aşırı kanama riskini de önleyebilir. Giderek artan veriler özellikle CYP2C9 (sitokrom P450 oksidaz sisteminin bir üyesi) ve vitamin K epoksit redüktaz kompleks subünit 1 (VKORC1) geninin genetik varyasyonlarının warfarin dozunu önemli ölçüde etkilediğini göstermektedir. Warfarin antikoagulasyonunun mekanizmaları Warfarin, VKORC1 geni tarafından kodlanan vitamin K epoksit redüktazın (VKOR) spesifik inhibitörüdür. Warfarin antikoagulan etkilerini epoksit formundan indirgenmiş K vitamini üretmede VKORC1 in yeterliliğini önleyerek gösterir. İndirgenmiş K vitamini, K vitamini ilişkili pıhtılaşma faktörleri olan II, VII, IX ve X un post-translasyonel gama-glutamil karboksilasyonunu katalize eden gama-glutamil karboksilazın (GGCX) esansiyel kofaktörüdür (Şekil 1). Bu şekilde, warfarin K vitamini ilişkili koagulasyon faktörlerinin fonksiyonel matürasyonunu önleyerek koagulasyonda azalmaya yol açar. GGCX ve VKORC1 konjenital eksiklikli hastalar hemostazla ilgili patolojilere sahiptirler ve bu durumlar sırasıyla kombine K vitamini ilişkili koagulasyon faktörleri tip 1 ve tip 2 eksikliği olarak isimlendirilir. VKORC1 deki fonksiyonel anormallikler kumarin-tipi antikoagulan ilaçlara direnç (warfarin direnci) olarak da bilinir. Warfarin metabolizması ile ilişkili CYP2C9 genetik polimorfizmleri Sitokrom P450 tarafından warfarinin metabolize edilmesi Warfarin R- ve S-enantiomerlerin birebir karışımıdır ve her ikisi birbirinden etkinlik ve metaboliz Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 121

122 BEYAN C. Vitamin K Epoksit Redüktaz (VKOR) Gen Mutasyonları Şekil 1. Warfarin metabolizması ma yönünden farklılık gösterir. S-warfarin R-warfarine göre K vitamini antagonisti olarak beş kat daha etkindir. Sabit koşullarda S-warfarin antikoagulan cevabın %60-70 ini, R-enantiomer ise %30-40 ını oluşturur. S-warfarin primer olarak CYP2C9 tarafından, R-warfarin ise CYP3A4, 1A2 ve 1A1 tarafından metabolize edilir. CYP2C9, 3A4, 1A2 ve 1A1 in genetik varyasyonları potansiyel olarak etkili warfarin dozunda bireysel sapmalara yol açar ve dördü içinde en yaygın olarak üzerinde çalışılan izomer CYP2C9 dur. Günümüze kadar, CYP2C9 un 50 den fazla varyantı tanımlanmış olup iki varyant, CYP2C9*2 ve CYP2C9*3, warfarin dozuna etkileri yönünden önemlidir. CYP2C9*2 ve CYP2C9*3 proteinlerinin metabolik aktivitesi İnsan CYP2C9 geni yaklaşık olarak 55 kb uzunluğunda olup, 10q24.2 kromozomunda lokalizedir. En yaygın allel CYP2C9*1 olarak belirlenmiş olup, doğal tip genotip olarak bilinir. Yaklaşık olarak 24 adet sinonim olmayan CYP2C9 varyasyonu tanımlanmış olup, CYP2C9*2 (Arg144Cys) ve CYP2C9*3 ün (Ile359Leu) fonksiyonel özellikleri iyi tanımlanmıştır. CYP2C9*2 proteininin maksimum metabolizma hızı (Vmax) doğal tip proteinin yaklaşık olarak %50 si kadardır ve döngüsü %30-50 oranında azalmıştır. CYP2C9*3 proteini belirgin olarak yüksek metabolizma hızına sahiptir ve düşük iç klerens S-warfarinin 7-hidroksilasyonunda yaklaşık olarak %90 lık azalmaya sebep olur. CYP2C9 genotipi ve istenmeyen kanama olayları Warfarin farmakogenomiğini araştıran klinik çalışmaların büyük çoğunluğunda ortalama günlük warfarin dozları ve kanama eğilimi açısından farklılıklar ölçülmüştür. CYP2C9 genotipi ile antikoagulasyon durumu veya kanama arasındaki direkt ilişki ilk kez Higashi ve arkadaşları tarafından rapor edilmiştir. Daha sonra, sistematik bir meta-analiz ile CYP2C9*2 veya CYP2C9*3 varyantlı hastalarda daha düşük warfarin idame dozuna ihtiyaç olduğu, özellikle CYP2C9*3 lü hastalar için vurgulanmıştır (Dozda %30 luk azalma). Mamafih, CYP2C9*2 ve/veya CYP2C9*3 allelli hastalarda kanama riski yaklaşık olarak iki kattır. CYP2C9*2 ve/veya CYP2C9*3 lü hastalar warfarini doğal tip hastalara göre daha yavaş metabolize ederler ve geleneksel warfarin dozu bu hastalarda aşırı doza ve kanamaya yol açar. CYP2C9 varyantlı hastalar, özellikle CYP2C9*3 allelli veya CYP2C9*2 ve CYP2C9*3 kombine varyantlı hastalar daha yüksek PT-INR değerlerine sahiptirler; stabil warfarin dozuna ulaşmak için daha uzun süre gerekmez ve warfarin tedavisinin başlanması veya warfarin doz ayarlanması esnasında ciddi ve hayatı tehdit eden kanamalar yönünden daha yüksek riske sahiptirler. Ancak, bu varyantlar ile PT-INR stabilitesi veya uzun süreli tedavi esnasında aşırı antikoagulasyon riski arasında ilişki yoktur. Warfarin ile ilişkili olarak CYP2C9 un zararlı etkili mutasyonlarının potansiyel sıklığı CYP2C9 daki nadir missense (yanlış anlamlı) mutasyonlar enzim fonksiyonunu ve warfarin klerensini etkilerler (Tablo 1). Bu CYP2C9 varyantlarının toplumsal sıklıkları etraflıca çalışılmamıştır. CYP2C9*4 ün alleli sadece Asyalı toplumlarda çok düşük sıklıklarda bulunmuştur. CYP2C9*5 ve CYP2C9*6 allelleri siyahlarda %1 den daha azdır ve beyazlarda ve Asyalılarda yoktur. Diğer yeni tanımlanmış CYP2C9 allellerinin varlığının farklı etnik toplumlarda değerlendirilmesine ihtiyaç vardır. Warfarin metabolizması ile ilişkili VKORC1 genetik polimorfizmleri K vitamini ilişkili koagulasyon faktörleri tip 2 kombine eksikliği ile birlikte giden VKORC1 deki genetik mutasyonlar VKOR warfarinin hedef enzimidir. VKOR ilk kez 1974 de bulunmakla birlikte, VKOR u kodlayan gen olan VKORC e kadar tanımlanamamıştır. VKORC1 kromozom 16p11.2 de 122 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

123 Vitamin K Epoksit Redüktaz (VKOR) Gen Mutasyonları BEYAN C. Tablo 1. CYP2C9 daki Fonksiyonel Etkili Sinonim Olmayan Mutasyonlar Alleller cdna da Nükleotid Değişimi Aminoasit Değişimi Enzim Aktivitesi CYP2C9*2 430C T Arg144Cys Azalma: Maksimum metabolizma hızında (Vmax) %50 azalma ve S-warfarin döngüsünde %30-50 lik azalma CYP2C9*3 1075A C Ile359Leu Azalma: Belirgin yüksek metabolizma hızı ve S-warfarinin intrinsik klerensinde yaklaşık olarak %90 lık azalma CYP2C9*4 1076T C Ile359Thr Azalma: Diklofenakın intrinsik klerensinde %72-81 azalma CYP2C9*5 1080C G Asp360Glu Azalma: Warfarinin intrinsik klerensinde yaklaşık olarak doğal tipin %10 u kadar CYP2C9*6 del818a Frame-shift Yok CYP2C9*8 449G A Arg150His Artma: Tolbutamidin intrinsik klerensinde iki kattan fazla artış CYP2C9* C T Arg335Trp Azalma: Tolbutamidin metabolizma hızında üç kat artış ve intrinsik klerensinde iki kattan fazla azalma CYP2C9* C T Pro489Ser Azalma: Tolbutamidin metabolizma hızında ve intrinsik klerensinde orta derecede azalma CYP2C9*13 269T C Leu90Pro Azalma: Çalışılan tüm CYP2C9 substratlarında azalmış aktivite CYP2C9*14 374G A Arg125His Azalma: Tolbutamide karşı %80-90 lık daha düşük katalitik aktivite CYP2C9*15 485C A Ser162X Yok CYP2C9*16 895A G Thr299Ala Azalma: Tolbutamide karşı %80-90 lık daha düşük katalitik aktivite CYP2C9* C T Pro382Ser Azalma: Tolbutamide karşı katalitik aktivitede %30-40 lık orta derecede azalma CYP2C9* G C Gln454His Azalma: Tolbutamide karşı katalitik aktivitede %30-40 lık orta derecede azalma bulunur ve yaklaşık olarak 4 kb uzunluğundadır. VKORC1 in konjenital eksikliği K vitamini ilişkili pıhtılaşma faktörleri kombine eksikliği tip 2 olarak adlandırılan kanama fenotipine yol açar ve bunun tanımlandığı ilk hastada Arg98Trp şeklinde bir missense mutasyonun varlığı gösterilmiştir. Diğer VKORC1 missense mutasyonları, Val45Ala, Arg58Gly ve Leu128Arg olup, warfarin dirençli hastalarda tanımlanmışlardır. Bu missense mutasyonlar tüm K vitamini ilişkili koagulasyon faktörlerinde global bir azalmaya yol açarak VKORC1 in enzim fonksiyonunu etkilerler. Bu mutasyonlar warfarin cevapsızlığına da sebep olurlar. Ayrıca, daha birçok VKORC1 deki tek nükleotid polimorfizmi (SNP) warfarin idame dozunu anlamlı olarak etkiler. VKORC1 genetik polimorfizmleri ile warfarin dozu arasındaki ilişki VKORC1 deki birçok genetik polimorfizm normal doz aralığında warfarin dozuna eşlik eder. İki yaygın polimorfizm, intron 1 de 1173C T ve 3 -translasyona uğramayan bölgede 3730G A, warfarin dozunda bireysel farklılıklara yol açar. Bir çalışmada, karışıklığa yol açan farklı değişkenlerin varlığına rağmen, VKORC1 1173CC genotipli hastalarda ortalama warfarin dozu CT (4,8 mg/gün, p=0,002) veya TT genotipli (3,5 mg/ gün, p<0,001) hastalara göre daha yüksekti (6,2 mg/gün). Bunu izleyen bir diğer çalışmada, VKORC1 in warfarin için bireysel doz farklılığına anlamlı katkısı haplotip analizi ile gösterilmiştir. En yaygın gözlenen 10 SNP kullanılarak beş ana haplotip oluşturulmuş ve beyazlarda bu haplotiplerin warfarin dozu ile ilişkisi incelenmiştir. Düşük doz haplotip grubu (A) ve yüksek doz haplotip grubu (B) tanımlanmıştır. Ortalama (± standart hata) warfarin idame dozu üç haplotip grup kombinasyonu arasında anlamlı olarak farklı bulunmuştur; grup A/A için 2,7±0,2 mg/gün, grup A/B için 4,9±0,2 mg/gün ve grup B/B için 6,2± 0,3 mg/gün. Bu şekilde, VKORC1 haplotip farklılığı büyük ölçüde bireysel warfarin doz farklılığını açıklamaktadır Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 123

124 BEYAN C. Vitamin K Epoksit Redüktaz (VKOR) Gen Mutasyonları CYP2C9 ve VKORC1 genotiplerinin bireysel warfarin doz değişkenliğine hesaplanmış katkısı VKORC1 klonlandıktan sonra onun genetik polimorfizmlerinin bireysel warfarin cevapsızlığına katkısını değerlendiren birçok farmakogenomik çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalarda potansiyel olarak CYP2C9 ve VKORC1 deki varyasyonların sırasıyla bireysel warfarin doz farklılıklarının %5-22 ve %6-37 sinden sorumlu olduğu gösterilmiştir (Tablo 2). Birlikte bakıldığında, bu veriler bireysel warfarin doz farklılığının kısmen VKORC1 ve CYP2C9 daki genetik polimorfizmlerin farklılığı ile açıklanabileceğini göstermektedir. Bu yolla, CYP2C9 ve VKORC1 e ait farmakogenomik bilgiler yaş, cinsiyet, vücut ağırlığı, boy, birlikte kullanılan ilaçlar ve tedavi endikasyonu gibi klinik faktörler ile birlikte değerlendirildiğinde warfarin dozunda %33 den daha fazla değişkenlik önceden kestirilebilir. VKORC1 polimorfizmlerinin fonksiyonu İncelenen haplotiplerin birisinin bir komponenti VKORC1 promoterde 1639G A polimorfizmidir. Bu polimorfizm E-box da (CANNTG) ikinci nükleotidde meydana gelir ve VKORC1 promoter aktivitesinde potansiyel değişikliklere yol açacak E-box davranışını değiştirir. Bu lusiferaz ölçümü ile incelendiği zaman, bir çalışmada G allel varyantının promoter aktivitesi A allel ile karşılaştırıldığı zaman %44 daha yüksek bulunmuştur; ancak başka bir çalışmada bu varyantlar arasında VKORC1 promoter aktivitesi yönünden herhangibir farklılık bulunmamıştır. İnsan karaciğer dokusunda VKORC1 mrna düzeyleri incelendiği zaman, VKORC1 mrna ekspresyonu haplotip grubu ile anlamlı düzeyde korelasyon gösterir; B/B grubunda (yüksek doz) A/A grubuna göre (düşük doz) üç kat daha yüksektir. İn vitro çelişkili verilere rağmen, VKORC1 haplotipi bireysel warfarin doz farklılıklarına katkıda bulunabilen değişken mrna düzeylerine eşlik ediyor gözükmektedir. VKORC1 genotipi ve istenmeyen kanama olayları VKORC1 deki genetik polimorfizmler warfarin dozunu açıkça etkilemektedir; ancak bu polimorfizmler istenmeyen kanama olaylarına yol açmakta mıdır? Bu soruyu cevaplayabilmek için, 110 hastada warfarin tedavisi altındaki ciddi kanama atakları ile benzer tedaviyi almakta olan ve kanaması olmayan 220 kontrol olgusunun verileri karşılaştırılmıştır. Olgular spesifik olarak VKORC1 1173C T polimorfizmi yönünden incelenmiş ve en az bir T alleli Tablo 2. Bireysel Warfarin Doz Varyasyonları İçin Çeşitli Faktörlerin Hesaplanmış Katkısı Değişken VKORC1 CYP2C9 VKORC1 CYP2C9 VKORC1 CYP2C9 Vücut ağırlığı, VKORC1, CYP2C9 Yaş VKORC1 CYP2C9 Yaş, VKORC1, CYP2C9, boy VKORC1 CYP2C9 Yaş, VKORC1, CYP2C9, GGCX, vücut ağırlığı, etkileyen ilaçlar, tedavi endikasyonu Yaş Cinsiyet VKORC1 CYP2C9 Yaş, cinsiyet, VKORC1, CYP2C9 Yaş Cinsiyet Vücut ağırlığı VKORC1 CYP2C9 GGCX Yaş, cinsiyet, vücut ağırlığı, VKORC1, CYP2C9, GGCX * Sağlıklı bireylerde faktör VII de azalma ** Sağlıklı bireylerde PT-INR de değişme Hesaplanan Katkı %14 %22 %21 %6 %37*, %30** %14* %54*, %40** %17 %15 %18 %54 %30 %12 %56 %21,5 %0,4 %31,0 %7,9 %60,8 %1,7 %8,1 %7,8 %5,9 %4,6 %5,2 %33,3 taşıyanlar CC genotipine sahip bireyler ile karşılaştırıldığı zaman kanama riskinde artış bulunmuştur (kabaca risk oranı= 1,7, %95CI: 1,1-2,5). Bu çalışmada, fenprokumon ve asenokumarol antikoagulasyon için kullanılmıştır. Ayrı olarak analiz yapıldığı zaman, fenprokumon 1173C T genotipli hastalarda kanama riskini daha fazla arttırmaktadır (T alleli taşıyanlar için kabaca risk oranı= 2,6, %95CI: 1,2-5,7); asenokumarol kullananlar genotipten etkilenmemektedir (kabaca risk oranı= 1,2, %95 CI: 0,6-2,3). Etnik köken ve warfarin dozunda bireysel farklılıklar Etnik köken warfarin idame dozuna katkıda bulunan önemli bir faktördür. Asyalı hastalarda 124 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

125 Vitamin K Epoksit Redüktaz (VKOR) Gen Mutasyonları BEYAN C. Tablo 3. Asyalı, Afrikalı bireylerde ve beyazlarda VKORC1 in sık görülen varyant allelleri ile haplotip gruplarının sıklıkları Sıklık (%) Afrikalı Asyalı Beyaz -1639G A C T G C G A Haplotip Grup A (Düşük doz) Haplotip Grup B (Yüksek doz) warfarin idame dozu beyazlardan yaklaşık olarak %30-40 daha azdır ve bu farklılıklar kısmen CYP2C9 ve VKORC1 deki genetik farklılıklara atfedilmektedir. CYP2C9*2 ve CYP2C9*3 ün allelik sıklıklarındaki etnik farklılıklar CYP2C9*2 ve CYP2C9*3 un allelik sıklıkları etnik toplumlar arasında belirgin farklılıklar gösterir. Beyazlarda, CYP2C9*2 ve CYP2C9*3 ün allelik sıklıkları sırasıyla %8-20 ve %6-10 dur. Bu soruna yol açan varyantlar Asyalı ve Afrika kökenli Amerikalı populasyonlarda daha az sıklıktadır. CYP2C9*2 Asyalı toplumlarda yoktur ve Afrika kökenli Amerikalılarda sadece %2-4 sıklıktadır. CYP2C9*3 Asyalılarda %1-4 sıklıkta ve Afrika kökenli Amerikalılarda %1-2 sıklıktadır. Bu polimorfizmlerin klinik etkileri in vivo olarak geniş bir şekilde dokümante edilmiştir. VKORC1 varyantlarında etnik farklılıklar Farklı VKORC1 allellerinin Asyalı, Afrika kökenli Amerikalı ve beyazlardaki sıklıkları Tablo 3 de verilmiştir. AA genotipinin 1639G A varyantı Japonlarda (%83) beyazlara göre çok daha sıktır (%14); ancak Çinliler ile benzer orandadır (%82). Düşük warfarin dozu ile ilişkili olan VKORC1 haplotip grup A Asyalı toplumlarda en çoktur (%89), haplotip grup B ise beyaz toplumlarda çok daha fazladır (%58). Bir çalışmada CYP2C9*2 ve CYP2C9*3 sıklıkları ve VKORC1 haplotip kombinasyonları farklı etnik kökenli 556 akraba olmayan sağlıklı bireyde incelenmiş ve düşük doz genotip yönünden en yüksek sıklık Asyalı toplumlarda bulunmuştur. Afrika kökenli Amerikalılar düşük doz fenotip yönünden en düşük sıklığa sahiptir (%22) ve tüm bu veriler terapötik PT-INR düzeyini sağlayan ortalama warfarin dozunun niçin Asyalı hastalarda daha düşük ve Afrika kökenli Amerikalılarda daha yüksek olduğunu açıklamaktadır. Bu sonuçlar Hong Kong Çinli toplumunda da teyit edilmiştir. Warfarin doz tayini için önerilmiş farmakogenomik algoritmalar Warfarinle tedavi edilen 297 beyaz hastada bir doz algoritması geliştirilmiştir. Formül dozu belirlemektedir= 0,628 0,0135 (yaş) 0,240 (CYP2C9*2) 0,370 (CYP2C9*3) 0,241 (VKORC1) + 0,0162 (boy). Yaş yıl olarak, CYP2C9 (*2*3) ve VKORC1 ( 1639G A) genotipleri ve boy (cm) olarak warfarin idame dozunun en iyi şekilde hesaplanmasına olanak sağlar. Bu formül beyazlarda warfarin günlük doz ihtiyacının yaklaşık olarak %55 değişkenliğini karşılar. Bu çalışmada, komorbid durumlar ve birlikte kullanılmakta olan ilaçlar hariç tutulmuş olup, onların warfarin dozuna katkıları ayrıca değerlendirilmemiştir. Bu doz algoritmasının geçerliliği kronik warfarin kullanan ve akraba olmayan bir olgu serisinde de kanıtlanmıştır. VKORC1 (1173C T) ve CYP2C9 (*2/*3/*11) genotipleri, yaş ve ağırlık farklı etnik gruplarda bireysel warfarin doz değişkenliğine bağımsız katkıda bulunan değişkenler olarak tanımlanmıştır. Bu çalışmada, CYP2C9 ve VKORC1 genetik faktörlerinin beyazların %70 inde, Afrika kökenli Amerikalıların %83 ünde ve Japonların %20 sinde bireysel warfarin doz değişkenliğinden sorumlu olduğu gösterilmiştir. Hesaplanan warfarin idame dozları için final regresyon eşitliği şu şekildedir: Gerek CYP2C9, gerekse VKORC1 için homozigot doğal tip genotiplilerde idame dozu (mg)=6,6 0,035 (yaş, yıl olarak) + 0,031 (vücut ağırlığı, kg olarak); CYP2C9 un heterozigot veya homozigot varyantları için idame dozu sırasıyla 1,3 ve 2,9 mg azaltılmalıdır. CYP2C9 ve VKORC1 genotipleri bireysel warfarin doz değişkenliğine katkıda bulunan esas değişkenlerdir. Birlikte değerlendirildiğinde, tanımlanmış değişkenler günlük warfarin doz değişkenliğinin %57 sini karşılamaktadır. Alternatif bir warfarin doz algoritması warfarinle tedavi edilen 828 Japon hastada geliştirilmiştir. Hastalar CYP2C9 (*1/*3) ve VKORC1 (intron 1 136T C, 1173T C ye benzer olarak) genotiplerine uygun olarak üç grupta sınıflandırılmışlardır ve bu warfarin-cevap indeksi olarak isimlendirilmiştir. Ortalama warfarin günlük dozu üç indeks grubu arasında anlamlı olarak değişmektedir; en düşük median doz 2,0 mg/gün ile CYP2C9*3/*3 ve VKORC1 1173T/T grubu içindir ve en yüksek doz Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 125

126 BEYAN C. Vitamin K Epoksit Redüktaz (VKOR) Gen Mutasyonları 5 mg/gün ile CYP2C9*1/*1 and VKORC1 1173C/C grubu içindir (p= 4, ). Bireysel warfarin doz değişkenliğine diğer genlerin katkısı Farmakogenomik ve klinik faktörler hakkındaki geçerli bilgilerimize rağmen, warfarin doz değişkenliğinin %40 dan fazla kaynağı halen açık değildir. Multidrug rezistans 1, K vitamini ilişkili pıhtılaşma faktörlerini kodlayan genler, K vitamini siklusunda gama-glutamil karboksilazı kodlayan GGCX, gama-glutamil karboksilaz inhibitör proteini calumenin, apolipoprotein E, mikrozomal epoksit hidroksilazı kodlayan aday genler ve vitamin K epoksit redüktaz kompleksin ek komponentlerini kodlayan muhtemel genler gibi ek genetik faktörler warfarin doz ihtiyacındaki bireysel farklılıkları açıklayabilir. Sonuç Bireysel warfarin doz değişkenliğini etkileyen faktörler hakkındaki bilgilerimiz ileri derecede artmıştır. CYP2C9 ve VKORC1 deki genetik varyasyonlar ile terapötik warfarin dozu arasındaki ilişki biyolojiktir ve istatistiksel olarak zorunludur. Yeni warfarin doz algoritmalarının kullanımı PT- INR monitorizasyonu ihtiyacını ortadan kaldırmaz; ancak bu algoritmalar aşırı dozda warfarin başlanmasına bağlı kanamayı önleyebilir. Yine de, mevcut bilgiler CYP2C9 ve VKORC1 in yaygın genotiplenmesi ihtiyacını desteklememektedir. Reçetelendirme öncesi CYP2C9 ve VKORC1 genotiplemesinin yararı ve önerilen farmakogenomik algoritmalar prospektif randomize klinik çalışmalar ile henüz yeterince kanıtlanmamıştır. Genotiplemenin yaygın olarak kullanımının önerilebilmesi için, genotipik bilgiye dayanılarak tedavi edilen hastalar ile sadece klasik empirik tedavi uygulananların karşılaştırılmasına ihtiyaç vardır. Farmakogenomik esaslı doz ayarlanması hipotezi warfarin başlanması esnasında kanama riskinin azalacak olmasına dayanmakta olup, bu mutlaka prospektif olarak da test edilmelidir. Warfarin tedavisine karar verildiği zaman reçeteleme öncesi CYP2C9 ve VKORC1 genotiplemesinin fiyat-yarar analizi yapılmalıdır. Yan etkiler yönünden belirgin risk artışına sahip az sayıda hastanın belirlenebilmesi için çok sayıda hastaya genotipleme yapılacak olması fiyat-yarar analizi yönünden uygun olmayabilir. Ancak, warfarinle tedavi edilen hastalar için, ciddi kanamanın yol açabileceği klinik ve ekonomik zararlar yönünden, tedaviye başlanması esnasında ciddi kanama riskinde sağlanabilecek küçük bir azalma bile fiyatyarar analizi yönünden uygun olabilir. Sonuç olarak, klinik verilere ve CYP2C9 ve VKORC1 genotipini ifade eden farmakogenomik bilgiye dayanan warfarin doz ayarlaması warfarinle tedavi edilen hastalar için yararlı olabilir. Ancak farmakogenomik verilere dayanan tedavi algoritmaları rutin klinik pratiğe sokulmadan önce mutlaka prospektif randomize kontrollü çalışmalar ile değerlendirilmelidir. Ek olarak, farmakogenomik doz ayarlama modellerinin prospektif geçerliliğinin olabilmesi için, hızlı ve ekonomik olabilecek bir şekilde teknolojik olarak geliştirilmeleri de gerekmektedir. Kaynaklar 1. D Andrea G, D Ambrosio R, Margaglione M. Oral anticoagulants: Pharmacogenetics. Relationship between genetic and non-genetic factors. Blood Reviews 2008; 22: Gage BF, Lesko LJ. Pharmacogenetics of warfarin: regulatory, scientific, and clinical issues. J Thromb Thrombolysis 2008; 25: Pazirandeh S, Burns DL. Overview of vitamin K. UpToDate version 16.1, 2008, 4. Furie B, Bouchard BA, Furie BC. Vitamin K and the synthesis of gamma carboxyglutamic acid. UpToDate version 16.1, 2008, 5. Valentine KA, Hull RD. Therapeutic use of warfarin. UpToDate version 16.1, 2008, com. 6. Yin T, Miyata T. Warfarin dose and the pharmacogenomics of CYP2C9 and VKORC1 - Rationale and perspectives. Thromb Res 2007; 120: Kimura R, Miyashita K, Kokubo Y, Akaiwa Y, Otsubo R, Nagatsuka K, Otsuki T, Okayama A, Minematsu K, Naritomi H, Honda S, Tomoike H, Miyata T. Genotypes of vitamin K epoxide reductase, γ-glutamyl carboxylase, and cytochrome P450 2C9 as determinants of daily warfarin dose in Japanese patients. Thromb Res 2007; 120: Oldenburg J, Bevans CG, Müler CR, Watzka M. Vitamin K epoxide reductase complex subunit 1 (VKORC1): The key protein of the vitamin K cycle. Antioxidants & Redox Signaling 2006; 8: Gage BF. Pharmacogenetics-based coumarin therapy. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2006; Rettie AE, Tai G. The pharmacogenomics of warfarin. Molecular Interventions 2006; 6: Chu P-H, Huang T-Y, Williams J, Stafford DW. Purified vitamin K epoxide reductase alone is sufficient for conversion of vitamin K epoxide to vitamin K and vitamin K to vitamin KH2. PNAS 2006; 103: XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

127 Vitamin K Epoksit Redüktaz (VKOR) Gen Mutasyonları BEYAN C. 12. Rost S, Fregin A, Ivaskevicius V, Conzelmann E, Hörtnagel K, Pelz H-J, Lappegard K, Seifried E, Scharrer I, Tuddenham EGD, Müler CR, Strom TM, Oldenburg J. Mutations in VKORC1 cause warfarin resistance and multiple coagulation factor deficiency type 2. Nature 2004; 427: Li T, Chang C-Y, Jin D-Y, Lin P-J, Khvorova A, Stafford DW. Identification of the gene for vitamin K epoxide reductase. Nature 2004; 427: Wallin R, Hutson SM. Warfarin and the vitamin K- dependent γ-carboxylation system. Trends in Molecular Medicine 2004; 10: Wallin R, Hutson SM, Cain D, Sweatt A, Sane DC. A molecular mechanism for genetic warfarin resistance in the rat. The FASEB Journal 2001; 15: Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 127

128 Homosistein: Yeni Bir Kolesterol mü? Mustafa ÇETİNER Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, İstanbul K ardiyovasküler sistem hastalıkları (KVSH) İngiltere de tüm ölümlerin ¼ ünden sorumludur. Bu oran başka toplumlarda da benzerdir. Framingham çalışmaları sigara, yüksek kan basıncı, şeker hastalığı, yaş, yüksek total kolesterol ve düşük HDL kolesterol düzeylerinin KVSH açısından bağımsız birer risk faktörü olduğunu göstermektedir. Bununla beraber birçok otorite KVSH görülme sıklığının bu derece yüksek olması için başka ve iyi bilinmeyen risk faktörlerinin gerektiğine inanmaktadır. Hiperhomosisteinemi bu anlamda yeni bir KVSH risk faktörü olarak öne çıkmaktadır. Homosisteinin klinik önemi 1960 lı yıllarda nadir bir metabolik hastalık olarak homosisteinürinin tanımlanmasıyla ortaya çıkmıştır. Ciddi hiperhomosisteinemi saptanan çocuklarda yaygın prematür ateroskleroz, pulmoner emboli, miyokard infarktüsü, serebrovasküler sistem hastalıkları, periferik arter stenozu sıklığında belirgin artış saptanmıştır. Dahası vasküler sisteme ait patolojik bulgular yetişkinlerde saptanan konvansiyonel ateroskleroza çok büyük benzerlik göstermektedir. Metiyonin metabolizmasının bir ürünü olan homosistein sülfür içeren bir amino asittir. Metiyonin metabolizmasında ortaya çıkan doğumsal veya kazanılmış anormallikler sonucu oluşan plazma homosistein düzey artışı arteriyel ve venöz tromboz, miyokard infarktüsü, inme, kronik böbrek yetmezliği gibi birçok sistemik hastalık için bir risk faktörü oluşturmaktadır. Bu derleme yazıda yeni bir kolesterol olarak tanımlanan homosisteinin metabolizması, hiperhomosisteinemi ve onun klinik önemi tartışılacaktır. Homosistein metabolizması Homosistein, metiyonin metabolizması sırasında ortaya çıkan ve sülfür içeren bir aminoasittir. Homosisteinin metabolizmasında yer aldığı Metiyonin bir esansiyel aminoasit olup organizmaya diyetle alınır veya homosisteinin remetilasyonu sonucu oluşur. Metiyonin yeni sentezlenen proteinlerin yapısında yer alır ve ATP yardımı ile S-adenozil metiyonine dönüşür. S-adenozil Metiyoninin metil grubu DNA metil transferaz enzim aracılığıyla koparılarak S- adenozil homosisteine dönüşür. Oluşan S-adenozil homosisteinin adenozil kısmının hidroliziyle ise homosistein meydana gelir. Vücuttaki homosistein trans-sülfürasyon veya yeniden metilasyon (re-metilasyon) yoluyla metabolize olur. Trans-sülfürasyon yolunda; vitamin B6 bağımlı sistatyonin B sentetaz (CBS) enzimi rol alır. Homosistein, CBS enzim katalizörlüğünde sistatyonine, o da sisteine hidrolize olur. Oluşan sistein daha sonra sülfata hidrolize olarak idrarla atılır. Remetilasyon yani homosisteinden metiyoninin yeniden sentezi iki farklı yolla gerçekleşir. Kısa yolda; betain homosistein metil transferaz (BHMT) enzimi, bir metil vericisi olan betainin metil grubunu homosisteine aktararak metiyonin oluşumunu sağlarken kendisi de dimetil glisine dönüşür. Uzun yolda ise 5-metil tetrahidrofolat, bir metil grubu vericisi olarak yer alır metilen tetrahidrofolat, metilentetrahidrofolat redüktaz (MTHFR) enzimi aracılığıyla 5-metil tetrahidrofolata dönüşür. 5- metil tetrahidrofolatın bir metil grubu, kobalamin (vitamin B12) bağımlı çalışan metiyonin sentetaz (MS) enzimi aracılığı ile homosisteine aktarılır ve metiyonin oluşur. Diğer taraftan da tetrahidrofolat 128 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

129 Homosistein: Yeni Bir Kolesterol mü? ÇETİNER M. meydana gelir. Oluşan tetrahidrofolat tekrar 5-10 metilen tetrahidrofolata dönüşür Hiperhomosisteinemi ve nedenleri Homosisteinin plazma düzeylerinin kolesterol gibi bir standart aralığı ne yazık ki, yoktur. Bu nedenle artmış homosistein düzeyi laboratuarlar arası farklılıklar gösterebilir. Düzeyin vitamin statüsü ile yakın ilgisi normalin belirlenmesinde zorluk yaratabilir. Vitamin statüsü iyi olan sağlıklı erişkinlerde homosisteinin üst düzeyi genellikle 12 mikromol/l yi geçmemektedir. Bununla beraber vitamin desteği almayan, veya folat içeren besin almamış sağlıklı bireylerde homosistein düzeyinin mikromol/l olduğu genel olarak kabul edilmektedir. Kimileri bu aralığı orta derecede hiperhomosisteinemi olarak yorumlamaktadır. Bu araştırmacılar normal homosistein düzeyi olarak 5-15 mikromol/l u kabul etmekte ve 16 mikromol/ L değerini hiperhomosisteinemi olarak yorumlamaktadır. Söz konusu değerler aç karna alınan kan örneğinde çalışılan değerlerdir. D. A. CH.-Liga Homocystein (German, Austrian, and Swiss Homocysteine Society), kardiyovasküler risk artışı için 12 mikromol/l yi tavan olarak almıştır. Bu grup daha üst değerlerin kardiyovasküler risk oluşturduğunu öne sürmektedir. Bu standart farklılığının nedenleri arasında ırksal faktörlerin rolü olabilir. Hintlilerde Avrupalılara göre homosistein düzeylerinin daha düşük olduğu bilinmektedir. Güney Afrikalı siyahların homosistein düzeyleri Güney Afrikalı beyazlara göre daha düşüktür. Yaşa bağlı olarak homosistein düzeylerinde hafif bir artış olduğu bilinmektedir. Östrojen hormonu da beslenme ve kas kitlesinden bağımsız olarak homosistein düzeyinde azalmaya neden olmaktadır. Bu nedenle ortalama olarak kadınlarda erkeklere göre homosistein düzeyleri 1 mikromol/l daha düşüktür. Bazı hastalıklar da homosistein düzeyleri üzerine etkindir. Renal yetmezlik gibi kimi durumlar doğrudan plazma homosistein düzeyini etkilemektedir. Yüksek homosistein düzeyi böbrek nakli yapılan hastaların %50-90 nında görülür. Bununla beraber hiperhomosisteinemi varlığının nakledilen böbreğin ömrü ile bir ilişkisi gösterilmemiştir. Aşağıda hiperhomosisteinemi nedenleri özetlenmektedir. Metabolizmadaki Genetik Bozukluklar Sistation beta-sentetaz eksikliği Metil tetrahidrofolat redüktaz enzim (MTHFR) eksikliği Metiyonin sentetaz eksikliği Sistemik Hastalıklar Kronik böbrek yetmezliği ALL Diyabetes Mellitus Vitamin Yetersizliği ve Beslenme Bozuklukları Vitamin B12 eksikliği Folik asit eksikliği Vitamin B6 eksikliği Kişiye özel nedenler İleri yaş Erkek cinsiyet Sigara kullanımı Fiziksel inaktivite Menapoz İlaçlar Metotreksat (dihidrofolat redüktaz inhibitörü) Fenitonin ve karbamezapin (folat antagonistleri) Sistemik bir risk faktörü olarak homosistein Hiperhomosisteinemi (HHS) genel anlamda kardiyovasküler, trombotik ve nörodejeneratif değişikliklere neden olur. Gebelerde düşüklerin nedenlerinden birinin hiperhomosisteinemi olduğu bildirilmektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalar, hiperhomosisteinemi ile osteoporoz gelişim riski arasında bir ilişki olduğunu da ileri sürmektedir. On binden fazla birey üzerinde yapılan ileriye dönük çalışmalar artmış homosistein düzeyinin periferik vasküler, serebrovasküler ve koroner arter hastalığı için bağımsız bir risk faktörü olduğunu ortaya koymaktadır. Kuzey Amerika ve Avrupa çalışmaları homosistein düzeyindeki 5 mikromol/l artışın 0.6 mmol/l kolesterol artışına eşdeğer bir risk yarattığını göstermektedir. Kardiyak bir risk faktörü olarak homosistein Yüksek tansiyon, sigara, şeker hastalığı, şişmanlık ve ileri yaş gibi bilinen risk faktörlerinin Kronik kalp yetmezliğini arttırdığı bilinmektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalar, homosistein düzey artışlarının da bir kardiyovasküler risk faktörü olduğunu ortaya koymuştur. Hiperhomosisteinemi varlığında kronik kalp yetmezliği sıklığı ve şiddeti artmaktadır. Hayvan modelleri bu durumda miyokardial intersisyel ve perivasküler fibrozis geliştiğini göstermektedir Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 129

130 ÇETİNER M. Homosistein: Yeni Bir Kolesterol mü? Yüksek homosistein düzeyi (30 mikromol/l üzeri) ile ciddi ateroskleroz arasındaki ilişki nettir. Ancak hafif homosistein düzey artışı olduğu durumların ateroskleroz ve tromboz ile olan ilişkisi net değildir. Son dönem böbrek hastalarında kardiyak kütle indeksi ile hiperhomosisteinemi arasında bir ilişki olduğu bilinmektedir. Söz konusu bu ilişki kan basıncı ve hematokrit değerlerinden bağımsızdır. Dahası hiperhomosisteinemi hastalarında miyokardın pompa fonksiyonunun azaldığı bilinmektedir. Hiperhomosisteinemi ve tromboz Kazanılmış veya kongenital hiperhomosisteinemi varlığı ile arteriyal veya venöz tromboemboli arasında bir ilişki olduğu bilinmektedir. Normal bireylerle karşılaştırıldığında hafif hiperhomosisteinemi (16 mikromol/l üzeri) varlığında VTE için beklenen göreceli riskin 2,5 2,6 oranında arttığı bildirilmektedir. Öte yandan öyküsünde VTE olan ve hiperhomosisteinemi saptanan kişilerin VTE öyküsü olan ancak trombofili öyküsü bulunmayan bireylere göre 2,6 3,1 kat daha yüksek VTE rekürrensi riski taşıdığı bildirilmektedir. Söz konusu bu risk, diğer trombofilik defektler ile beraber olduğunda normal popülasyona göre yaklaşık 22 kat daha artmaktadır. Metil tetrahidrofolat redüktaz (MTHFR) enziminin homosistein metabolizmasında rol oynadığı ve bu gen mutasyonlarının homosistein düzeylerinde artış nedeni olduğu bilinmektedir. Enzimin C677T varyantı oldukça sık olup genel nüfusun %10 homozigot taşıyıcıdır. Bu grupta tromboz açısından ortalama iki kat bir risk artışından söz edilmektedir. VTE açısından ileriye dönük çalışmaların meta analiz sonuçları dikkate alındığında %27, geriye dönük çalışmaların meta analiz sonuçları dikkate alındığında ise %60 lık bir risk artışı söz konusu olmaktadır. Tek başına MTHFR ın defektif olmasının tromboz açısından bir risk oluşturmadığı genel olarak kabulgören bir önermedir. Buna karşılık MTHFR ile Faktör V Leiden mutasyonunun birlikteliğinin VTE riskini arttırdığı ileri sürülmektedir. Hiperhomosisteinemi tedavisi Hiperhomosisteineminin yukarıda anılan riskler ile ilişkisi netleştikçe tedavisi konusu daha da önem kazanmaktadır. Teorik olarak bakıldığında homosistein düzeylerinin normale gelmesi sözü edilen riskleri azaltacaktır. Folik asit ve B12 vitaminleri homosisteinin remetilasyonu için esansiyeldir. Dolayısıyla bu iki vitaminin etkin replasmanı homosistein düzeylerinde azalmaya neden olmaktadır. Folik asitin 0,5 mg/gün düzenli kullanımı homosistein düzeylerinde %25 lik bir azalma sağlamaktadır. Söz konusu tedaviye 0,5 mg/gün dozunda oral B12 vitamin tedavisinin eklenmesi ise mevcut azalmanın üzerine %7 oranında ek bir azalma sağlamaktadır. Böbrek nakli yapılan hastalar homosistein düşürücü tedavilere dirençlidir. Homosistein düzeylerinde elde edilen azalmanın KVSH riskini ne ölçüde azalttığı sorusunun yanıtı hala bilinmemektedir. Yapılan birçok çalışma homosistein düzeylerindeki azalma sonrası VTE riskinin düştüğünü gösterememiştir. Dahası perkutan koroner stent uygulamasından sonra homosistein düşürücü tedavi uygulamasının vasküler olay riskini arttırdığını gösteren çalışma bile vardır. Homosistein düşürücü tedavilerinin etkinliği konusu hala tartışmalı bir konudur. Son söz Hiperhomosisteinemi, son yıllarda kardiyovasküler sistem hastalıkları için yeni ve bir bağımsız risk faktörü olarak öne çıkmaktadır. Kazanılmış veya kongenital hiperhomosisteinemi varlığı ile arteriyal veya venöz tromboemboli arasında bir ilişki olduğu bilinmektedir. Ancak bu risk faktörünün klinik önemi ve homosistein düzeyini düşüren tedavilerinin etkinlikleri hakkında yeterli kanıt yoktur ve bu konuda daha geniş çalışmalara gereksinim vardır. 130 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

131 Homosistein: Yeni Bir Kolesterol mü? ÇETİNER M. Kaynaklar 1. Chambers JC, Seddon MD, Shah S, et al. Homocyctein a novel risk factor for vascular disease. Journal of Royal Society of Medicine. 2001, 94: Herrmann M, Taban-Shomal O, Hubner U, et al. A review of homocysteine and heart failure. European Journal of Heart Failure. 2006, 8: Stefanović V. Hyperhomocysteinemia: A risk factor for cardivascular disease. Medicine and Biology. 2000, 7(1): Dikmen M. Homosistein Metabolizması ve Hastalıklarla ilişkisi. Turkiye Klinikleri J Med Sci. 2004, 24: Weitz JI, Middeldorp S, Geerts W, et al. Thrombophilia and New Anticoagulant Drugs. American Society of Hematology Educational Book. 2004, López JA, Kearon C, and Lee AYY. Deep Venous Thrombosis. American Society of Hematology Educational Book. 2004, Rosendaal FR. Venous Thrombosis: The Role of Genes, Environment, and Behavior American Society of Hematology Educational Book. 2005, Crowther MA. Pathogenesis of Atherosclerosis American Society of Hematology Educational Book. 2005, Ginsburg D. Genetic Risk Factors for Arterial Thrombosis and Inflammation American Society of Hematology Educational Book. 2005, Bockenstedt PL. Management of Hereditary Hypercoagulable Disorders. American Society of Hematology Educational Book, 2006, Heit JA. Thrombophilia: Common Questions on Laboratory Assessment and Management. American Society of Hematology Educational Book, 2007, Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 131

132 Kan Ürünü Transfüzyonu: Kime? Ne zaman? Nasıl? Salih AKSU Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara Kan transfüzyonunda genel prensipler Transfüzyon için sabit bir hemoglobin değeri eşik olarak kullanılmamalıdır. Farmalojik ajanlarla tedavi edilebilecek anemilerde transfüzyon yapılmamalıdır. Sadece, elde edilecek fayda potansiyel risklerden daha fazla olacaksa transfüzyon yapılmalıdır. Elektif cerrahi girişimler için otolog transfüzyon tercih edilmelidir. Volüm kayıplarında transfüzyon ilk akla gelen tedavi yaklaşımı olmamalıdır. Tam kan yerine komponent kullanımının avantajları Özel bir kan komponentine gereksinimi olan hastalarda optimal tedaviyi sağlar, tam kandan daha etkili ve güvenilirdir. Gereksinim olmayan komponentlerin oluşturacağı yan etkiler önlenir. Komponentlerin raf ömrü daha uzundur. Kan kaynağının boşa harcanması önlenir. Tam kan Yetişkin bir kişide bir ünite tam kan hemoglobini yaklaşık olarak 1gr/dl hematokriti de yaklaşık %3-4 kadar artırır.bir ünite tam kan yaklaşık olarak 450 ml kan ve 70 ml antikuagulan-koruyucu solusyon içerir. Hematokriti %36-44 arasındadır. Raf ömrü 1-6 C de 21 veya 35 gündür.. Pediatrik hastalarda 8 ml/kg dozunda tam kan transfüzyonu hemoglobini yaklaşık olarak 1gr/dl artırır. Tam kan 170 mikronluk filtre içeren kan transfüzyon setleri kullanarak transfüze edilmelidir. Erişkin bir hastada bir ünite tam kanın infüzyonu 4 saatten fazla sürmemelidir. Tam kan hem oksijen taşıma kapasitesini hem de kan volümünü artırır. Primer endikasyonu aktif olarak kanayan ve toplam kan hacminin en az %25 ini kaybetmiş hastalardır. Eritrosit süspansiyonu Eritrosit süspansiyonu, sanrifügasyon yöntemiyle tam kandan ml plazmanın uzaklaştırılmasıyla elde edilir. Antikuagulan-koruyucu solüsyon içinde 1-6 C de saklanır. Koruyucu solüsyonun çeşidine göre raf ömrü 21, 35 veya 42 gündür. Kullanım endikasyonları Transfüzyonu başlatacak bir hemoglobin değeri yoktur. Aktif olarak kanayan ve klinik olarak stabil olmayan hastalar Hipoksiye bağlı belirti ve bulgular vücudun kompanze edici mekanizmaları tarafından düzeltilemeyecek seviyeye geldiği zaman transfüzyon yapılmalıdır. Hastanın labaratuar değerlerine bakılarak transfüzyon yapılmaz. Demir, folik asit veya B12 eksikliğine bağlı olmayan ve hemoglobin değeri 8 gr/dl altında olan hastalar (bkz.1. ve 2. şık). Hipoksi semptomları olan veya birlikte kardiyak, pulmoner veya serebrovasküler hastalığı olan ve hemoglobin konsatrasyonu 10 gr/dl altında olan hastalar (bkz.1. ve 2. şık). Hemoglobin konsantrasyonu 10 gr/dl nin altında olan kronik transfüzyon programındaki hastalar. 132 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

133 Kan Ürünü Transfüzyonu: Kime? Ne Zaman? Nasıl? AKSU S. Hemoglobin konsantrasyonu desilitrede 10 gramın altında olan ve elektif cerrahi işlem sırasında beklenen tahmini kan kaybı total kan hacminin %15 inden fazla olması beklenen hastalar Otolog ES kullanım endikasyonları allojeneik ES kullanımıyla aynıdır. Ortalama kan volümüne sahip erişkin bir kişide, bir ünite eritrosit süspansiyonu transfüzyonu ortalama olarak hemoglobin miktarında 1 gram, hematokrit miktarında ise %3 artış sağlar. ES 170 mikronluk filtre içeren kan transfüzyon setleri kullanılarak transfüze edilmelidir. Yıkanmış eritrosit süspansiyonu Yıkanmış eritrosit süspansiyonunun erişkinlerdeki tek endikasyonu kan ürününde bulunan plazmaya bağlı olarak görülen ciddi allerjik reaksiyonların tekrarını engellemektir. Bu komponent aynı zamanda neonatal ve intrauterin transfüzyon için kullanılabilir. Trombosit süspansiyonu Trombositler bir ünite tam kandan santrifüj yöntemi ile hazırlanırlar. Ünite saklama süresi boyunca ph yı 6,2 nin üzerinde tutmak için yeterli miktarda plazma (60-70 ml) içerisinde en az 5,5 x trombosit içermelidir. Kan merkezinde hafif ajitasyon ile o C de 5 gün saklanan trombositler transfüzyon sonrası tam olarak canlılıklarını korumaktadırlar. Kullanılmadan önce sıklıkla havuzlanırlar ve eğer havuzlanmışlarsa 4 saat içerisinde transfüze edilmelidirler. Kullanım endikasyonları Kanaması veya hemostatik bozukluğu olmayan hastalarda trombosit sayısı mikrolitrede in altında ise Kanama riskini artıran faktörlere sahip ancak kanaması olmayan hastalarda trombosit sayısı mikrolitrede in altında ise Minör kanaması olan, DİC gelişen veya invaziv prosedür uygulanacak ya da opere edilecek hastalarda trombosit sayısı mikrolitrede in altında ise Masif transfüzyon uygulanan, kanaması devam eden ve dilusyonel trombositopenisi olan hastalar. Trombositler 170 mikronluk filtre içeren kan transfüzyon setleri kullanılarak verilmelidirler. Eğer eritrositler inspeksiyon ile gözlenemiyorsa eritrosit uygunluk testi (cross-match) yapmaya gerek yoktur. Trombositler havuzlandıktan sonra 4 saat içinde transfüze edilmelidirler. İmmünsüpresif ve immünite bozukluğu olan hastalarda GVHD i önlemek için trombosit süspansiyonları gama radyasyon ile ışınlanmalıdır. Lökosit filtresi kullanım endikasyonları CMV bulaşı için risk grubundaki hastalar Lösemi veya myelodisplastik sendrom Bütün kemik iliği/periferik kök hücre transplantasyon adayları Bütün kemik iliği/periferik kök hücre transplantasyonları Maligmansi için adoptif immunoterapi alan hastalar İki kere febril nonhemolitik transfüzyon reaksiyonu geçiren hastalar Çok sayıda transfüzyon yapılması gereken diğer hastalar Kalp ve akciğer transplantasyonu yapılan hastalar HIV pozitif hastalar Plazma komponentleri Koagülasyon faktörleri replasmanı için birçok plazma alternatifleri kullanılabilir. Ülkemizde yaygın olarak kullanılan taze donmuş plazmadır (TDP). Ayrıca sıvı plazmada (LP) çeşitli kan merkezlerinde yapılmakta olan bir kan komponentidir. En sık kullanılan plazma komponenti olan TDP flebotomi yapıldıktan sonra 8 saat içerisinde tam kandan ayrılıp dondurularak hazırlanır. 8 saat içinde dondurulan plazma -18 o C de ya da daha düşük ısılarda 1 yıl saklanabilir. Bir ünitenin hacmi ortalama ml kadardır. Bu şartlar altında F V, F VIII ve labil pıhtılaşma faktörleri kaybı minimaldir. 1 ml TDP ortalama olarak 1 ünite koagülasyon faktör aktivitesi içerir. LP, 1 ünite tam kandan hazırlanır. Komponentlerine ayrılmamış olan tam kan içerisinde 1-6 o C de eritrositlerle beraber saklanır ve eritrositlerin son kullanım süresinden 5 gün daha fazla saklanabilir. Bu ürünün hacmi de ml kadardır. F V ve F VIII seviyesi stok süresi boyunca azalsa da, hemostatik seviye olan %35 in altına düşmez. TDP kullanım endikasyonları TDP kullanım endikasyonları PTZ INR >1.6, aptt >N veya faktör düzeylerinin <%30 olduğu konjenital veya sekonder faktör eksikliği durumları ile fibrinojen düzeyi <100 mlg/dl olan aktif kanamalı veya invaziv işlem uygulanacak hastalar Warfarin etkisini acil olarak ortadan kaldırmak TTP Replasman gerektiren protein C,S ve antitrombin III eksiklikleri Hayatı tehdit eden subglottik ödemi olan Herediter anjionörotik ödem (C1 esteraz inhibitör eksikliği) Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 133

134 AKSU S. Kan Ürünü Transfüzyonu: Kime? Ne Zaman? Nasıl? TDP nın Kullanılmaması gereken durumlar Volüm genişletmek amacıyla Yalnızca kanama veya yalnızca uzamış PTZ/aPTT değerlerini düzeltmek amacıyla Nutrisyonel destek amacıyla Yara iyileşmesini hızlandırmak amacıyla İmmumglobulin kaynağı olarak Kardiyopulmoner bypass sonrası profilaktik amaçla Koagülasyon faktörleri replasmanı için verildiğinde plazmanın dozu ml/kg (erişkinde 4-6 ünite) olmalıdır. Bu dozun koagülasyon faktörlerini infüzyondan hemen sonra %20 kadar artırması beklenir. Bütün kan komponentlerinde olduğu gibi plazma komponentleri de 170 mikron filtre ile transfüze edilmelidir o C de eritilen plazma hastaya mümkün olduğu kadar çabuk verilmelidir. Labil koagülasyon faktörü olarak kullanılacaksa eritildikten sonra en geç 24 saat içinde transfüze edilmelidir. Eritildikten sonra TDP 1-6 o C de muhafaza edilmelidir. Uygunluk testi gerekli değildir, fakat ABO uygun plazma kullanılmalıdır. Kriyopresipite edilmiş antihemofilik faktör (Kriyopresipitat-AHF) TDP nin 1-6 o C de eritilmesi ile hazırlanır. Eritildikten sonra süpernatan plazma uzaklaştırılır, soğukta presipite olan proteinler ve ml plazma torbada kalır. Bu materyal 18 o C ve daha düşük ısılarda tekrar dondurulur. Konsantre halde F VIII-C (prokoagülan aktivite), F VIII, vwf, fibrinojen ve F XIII içerir. Her bir torba kriyopresipitat ortalama ünite F VIII, en az 150 mg fibrinojen, başlangıç ünitesi olan TDP deki FXIII ün %20-30 unu içerir. TDP nın içindeki vwf ün %40-70 i kriyopresipitat içerisinde korunur. Konsantre fibrinojenin ana kaynağı kriyopresipitattır. Konjenital veya akkiz fibrinojen ya da F XIII eksikliğinde kriyopresipitat kullanılabilir. Hemofili A ve vwh ında yalnızca virüs inaktive edilmiş konsantreler bulunamıyorsa kullanılabilir. Diğer koagülasyon faktörlerini içermediğinden DIC in tedavisinde kullanım endikasyonu yoktur. Üremideki kanama eğiliminde de yararı olduğu rapor edilmiştir, fakat kullanımı, viral bulaş riski olduğundan, transfüzyon dışı tedavilere cevap vermeyen hastalarla sınırlandırılmıştır. Küçük miktarda kriyopresipitat (otolog) bazen fibrinojen kaynağı olarak da kullanılabilir ve trombin ile karıştırılıp fibrin yapıştırıcı elde edilerek cerrahi hemostaz sağlamada kullanılabilir. Kriyopresipitat F VIII, F XIII, fibrinojen ve vwf dışındaki koagülasyon faktör eksikliklerinde kullanılmamalıdır. Her ne kadar bu miktar infantlar için önemli olsa da, çok az plazma ihtiva ettiğinden kriyopresipitat kullanırken ABO uygunluğu aramaya gerek yoktur. Çok nadir olarak büyük miktarlarda verilen ABO uygun olmayan kriyopresipitat hemolize neden olabilir. Daha düşük hacimdeki infüzyonlarda direk coombs testi pozitifliğine neden olabilir. Verilen her ünite kriyopresipitatın viral bulaştırıcılık riski TDP ile aynıdır. İnfüz yondan önce o C de eritilmelidir. Normal boyutlarda bir erişkinde 1 ünite kriyopresipitat fibrinojende 5 mg/dl lik bir artış sağlar. Fibrinojen için hemostatik seviye >/100mg/dl dir. Konsantreler standart kan filtreleri ile verilmelidir ve uygunluk testine gerek yoktur. Eğer kriyopresipitat eritildikten sonra acil olarak kullanılmıyorsa, oda ısısında 6 saatten fazla, eğer havuzlandıysa 4 saatten fazla bekletilmemelidir. Granülosit süspansiyonu transfüzyonu endikasyonları Nötrofillerin yarı ömrü 4-10 saattir, Tam kandan santrifüjleme ile veya aferez yöntemiyle lökositler elde edilebilir. Aferez yönteminin dezavantajları; genç eritrositler ile lenfositlerin granülosit dansitesine yakınlığı ve dolaşımdaki granülosit sayısının azlığıdır. Hidroksietil starch gibi solüsyonlar ürünü konsantre hale getirir, Glikokortikoidler granülositleri kemik iliğinden mobilize ederler, böylece Normal bir lökoferezle 1.5-3x10 10 granülosit elde edilir. Yenidoğan sepsisinde yararlı olabileceği belirtilmektedir. Absolüt nötrofil sayısı 500/μl nin altında ise, kontrol altına alınamayan ateş varsa, enfeksiyon etkeni gösterilememişse, antibiyotik tedavisine rağmen 48 saat içinde ateş kontrol edilemiyorsa ve hastanın genel durumu bozuluyorsa veya kronik granülomatöz hastalıkları enfeksiyonlarında antibiyotik tedavisi yetersiz kalıyorsa kullanılabilir. Erişkinlerde hemen hemen hiç kullanılmamaktadır. Myeloid sistemin büyüme faktörlerinin rekombinan yöntemleriyle elde edilmesi ve nötropenik hastalarda nötropeni süresini kısaltan etkisinin gösterilmesi, etkin antibiyotikler ve immünglobulinlerin klinik kul- 134 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

135 Kan Ürünü Transfüzyonu: Kime? Ne Zaman? Nasıl? AKSU S. lanımlarının yaygınlaşması bu ürünün transfüzyon ihtiyacını azaltmıştır. Granülosit Süspansiyonu Transfüzyonu Komplikasyonları ile benzerlik arzeder. Transfüzyon komplikasyonları başlıca Hemolitik reaksiyonlar Febril reaksiyonlar Akut pulmoner yetmezlik Lökositlerin akciğere migrasyonu Lökoaglutinin mikroembolileri Kompleman aktivasyonu Amfoterisin B ile aynı anda kullanılması Graft versus Host hastalığı CMV infeksiyonu bulaşması riski HLA alloimmünizasyonu CMV ve lökotropik virus bulaşı Febril non-hemolitik transfüzyon reaksiyonları TA-GVHD TRALI İmmünomodülasyon olarak sayılabilir. Tüm bu komplikasyonlar da hesaba katıldığında, endikasyonu olmadığında en iyi transfüzyon yapılmayan transfüzyondur ilkesinin, genel tıp pratiğinde uygulanması hayati öneme sahiptir Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 135

136 Akut Transfüzyon Komplikasyonu Gelişti: Ne Yapmalıyım? İhsan KARADOĞAN Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Antalya K an ve kan komponentlerinin infüzyonuna bağlı oluşan her türlü yan etki transfüzyon reaksiyonu olarak adlandırılmaktadır (Tablo 1). Transfüzyonuna bağlı gelişen yan etkilerin sıklığı % 1-6 arasında değişmektedir. Sık ve fazla sayıda transfüzyon almak zorunda kalan hastalarda yan etkiler daha çok izlenmekte ve bu oran hematoloji ve onkoloji hastalarında % 10 düzeylerine kadar çıkmaktadır. Oluşan yan etkilerin önemli bir bölümü hafif ve orta şiddette seyredip önemli bir sekel bırakmazken transfüzyon sonrası yaşamı tehdit eden ve ölümle sonuçlanabilen komplikasyonlar da izlenebilmektedir. Yaşamı tehdit eden reaksiyonların oranının düşük olması klinisyenleri yanıltmamalıdır; çünkü, yılda sadece ülkemizde 2 milyonun üzerinde kan ve kan komponenti transfüzonu yapıldığı göz önüne alınırsa % 1 gibi düşük bir oranın bile binlerce hasta anlamına geleceği açıktır. Transfüzyon pratiği ve kan bankacılığının standartlara uygun bir şekilde uygulandığı gelişmiş ülkelerde transfüzyona bağlı akut ölüm oranları yüzbinde 1-2 oranında bildirilmektedir. Ancak, transfüzyon reaksiyonlarının büyük çoğunluğunun yaşamı tehdit edebilme potansiyeli olduğundan iyi üretim ve transfüzyon uygulamalarının tam yapılamaması durumunda mortalite oranlarının önemli ölçüde artabileceği unutulmamalıdır. Transfüzyon reaksiyonları ortaya çıkış zamanına göre erken ve geç dönem reaksiyonlar olarak 2 gruba ayrılmaktadır. Transfüzyon sırasında veya sonrasındaki saatlerde açığa çıkan yan etkiler erken dönem, transfüzyondan günler, haftalar ya da yıllar sonra açığa çıkan yan etkiler ise geç dönem reaksiyonlar olarak adlandırılmaktadır. Ek olarak transfüzyon reaksiyonları oluş mekanizmalarına göre immünolojik transfüzyon reaksiyonları ve immünolojik olmayan transfüzyon reaksiyonları şeklinde de sınıflandırılabilmektedir. İmmünolojik reaksiyonların çoğu transfüze edilen eritrosit, trombosit, lökosit veya plazma proteinlerinde bulunan yabancı antijenlerin alıcılarda antikor üretimini uyarması ile oluşmaktadır. Bu şekilde oluşan alloimmünizasyon ileri dönemlerde yapılan transfüzyonlar ile bu antijenlerin tekrar sunumu sırasında çeşitli immün rekasiyonların ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Önemli immünolojik transfüzyon reaksiyonları arasında eritrosit antijen uyumsuzluğunun yol açtığı hemolitik reaksiyonlar; lökosit ve trombosit antijenlerinin yol açtığı ateş ve pulmoner reaksiyonlar; plazma proteinleri veya transfüzyon materyalinden kaynaklanan soluble antijenlerin yol açtığı allerjik veya anaflaktik reaksiyonlar; özellikle immün sistemi baskılı kişilerde bağışçı kaynaklı lenfositlerin yol açtığı graft versus host hastalığı yer almaktadır (Tablo 1). İmmün olmayan transfüzyon reaksiyonları ise daha çok kimyasal veya fiziksel etmenler ile ya da kontamine olan enfeksiyon ajanları ile ortaya çıkmaktadır (Tablo 1). Transfüzyon reaksiyonu ile karşılaşılması durumunda olası reaksiyon nedenlerinin iyi bilinerek doğru ve erken tanınabilmesinin ve uygun girişimlerin hızla başlatılabilmesinin hasta açısından yaşamsal öneme sahip olacağı açıktır. Ancak bazı transfüzyon reaksiyonlarında tedavinin her zaman mümkün olamayabileceği veya çok zor olacağı iyi bilinmeli ve bu nedenle olası transfüzyon reaksiyonları ile en az karşılaşabilmek için transfüzyon pratiği uygulamalarına çok önem verilmelidir. 136 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

137 Akut Transfüzyon Komplikasyonu Gelişti: Ne Yapmalıyım? KARADOĞAN İ. Tablo 1. Transfüzyon reaksiyonlarının sınıflandırılması. I- İmmünolojik transfüzyon reaksiyonları a. Hemolitik transfüzyon reaksiyonları i. Erken dönemde gözlenen hemolitik transfüzyon reaksiyonları ii. Geç dönemde gözlenen hemolitik transfüzyon reaksiyonları b. Hemolitik olmayan transfüzyona bağlı ateş reaksiyonları c. Transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı d. Ürtiker ve anaflaktik reaksiyonlar e. Transfüzyona bağlı graft versus host hastalığı f. Transfüzyon sonrası izlenen purpura g. İmmünmodülasyon II- İmmünolojik olmayan transfüzyon reaksiyonları a. Metabolik değişiklikler (Hiperkalemi, Sitrat Toksisitesi) b. Hipotermi c. Dolaşım yüklenmesi d. Transfüzyona bağlı hemosiderozis e. Mikroagregatlar ve pulmoner emboli III- Transfüzyonun enfeksiyöz komplikasyonları a. Transfüzyonla bulaşan bakteri ve parazit enfeksiyonları b. Transfüzyonla bulaşan virus enfeksiyonları c. Transfüzyonla bulaşan prion hastalıkları Transfüzyon reaksiyonlarının önemli bir bölümünde diğer olası nedenlerin dışlanması yolu ile tanı konulmaktadır. Bu nedenle transfüzyon sırasında hastanın durumunda izlenen her değişiklik transfüzyon reaksiyonu açısından mutlaka araştırılmalıdır. İyi bir değerlendirme ancak dikkatli gözlem, dökümantasyon ve hastanın transfüzyon öncesi ve sonrasında vital bulguların yakın takibi ile sağlanabilir. Transfüzyon reaksiyonları sırasında sık izlenen belirti ve bulguların olası nedenleri Tablo 2 de özetlenmiştir. Tablo 2 de ise transfüzyondan sonra oluşan klinik açıdan önemli reaksiyonların açığa çıkma zamanları ve görülme sıklıkları verilmektedir. Yaşamı tehdit eden reaksiyonlar nadir görülmekle birlikte transfüzyon sırasında izlenen her belirti ve bulgu aksi kanıtlanıncaya kadar transfüzyon reaksiyonu açısından ele alınmalıdır. Tanısal yaklaşım ile tedavinin eş zamanlı başlatılması büyük önem taşımaktadır. Bu nedenle transfüzyon reaksiyonundan şüphelenilmesi durumunda ilk yapılması gereken işlem TRANSFÜZYONUN DURDURULMASI dır. Çünkü birçok reaksiyonun şiddeti verilen ürün miktarı ile artmaktadır. Damar yolunu izotonik NaCl ile açık tutulmalı, hastanın doktoru ve transfüzyon ekibine haber verilmeli, kan bileşeni ve hasta bilgileri yatak başında gözden geçirilmeli, kan bileşenini kan merkezine geri gönderilmeli, hastadan immünohematolojik testler ve diğer analizler için örnekler alınmalı ve transfüzyon raporu düzenlenmelidir. Transfüzyonun akut komplikasyonları Bu grupta akut hemolitik reaksiyonlar, bakteriyel kontaminasyon, transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı, sıvı yüklenmesi ve anaflaktik/alerjik reaksiyonlar yer almaktadır. Transfüzyon pratiği uygulamalarına dikkat edildiği zaman nadir görülen reaksiyonlar olmakla birlikte yaşamı tehdit edici potansiyellerinin oluşu ve semptomlarının benzerliği ortak özellikleridir. Ayırıcı tanıda dikkatli olunması hastanın yaşamı açısından önem taşımaktadır. Tablo 4 de akut transfüzyon reaksiyonu izlenmesi durumunda takip edilecek algoritm yer almaktadır. Akut hemolitik reaksiyon Akut hemolitik reaksiyonların en önemli nedeni ABO uyumsuzluğudur. Bu durum daha çok örnekleme, etiketleme ve kayıt hataları gibi önlenebilir insan kaynaklı nedenlere bağlı olarak gelişmektedir. Bir hastaya ABO açısından yanlış kan verilmesi durumunda reaksiyon görülme olasılığı üçte birdir. En şiddetli reaksiyonlar O grubu hastalara A grubu kan verilmesi durumunda izlenmektedir. Mortalite riski yüksek olan bu reaksiyonun erken tanınması ve hızlı müdahalede bulunulması hasta yaşamı açısından oldukça önemlidir. Belirti ve bulgular genellikle transfüzyonun daha ilk dakikalarından itibaren kendini göstermektedir. Bilinci kapalı olan hastalarda ilk bulgular taşikardi, kanama, hipotansiyon veya hipertansiyon olabilir. Tedavi: Transfüzyon durdurulmalı, damar yolu açık tutulmalı, kristalloid infüzyonu yapılmalı, eğer hipotansiyon devam ediyorsa inotrop destek verilmeli, hasta ve üründen kan kültürleri alınmalı, immünohematolojik testler ve hemoliz bulguları için örnekler alınmalı, mümkünse yoğun bakım koşullarında hasta izlenmelidir. Bakteriyel kontaminasyon Üşüme, titrme, ateş, hipo veya hipertansiyon ile çok hızlı kendini gösteren akut transfüzyon reaksi Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 137

138 KARADOĞAN İ. Akut Transfüzyon Komplikasyonu Gelişti: Ne Yapmalıyım? Tablo 2. Transfüzyon reaksiyonlarının sık izlenen belirti ve bulguları Belirti ve bulgu Sık izlenen nedenler Nadir izlenen nedenler Ateş (± titreme, terleme) Hastanın altta yatan hastalığı Hemolitik olmayan ateş reaksiyonu Akut hemolitik reaksiyon Septik reaksiyon Transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı Ağır alerjik reaksiyon, anaflaksi Döküntü Hafif alerjik reaksiyon Ağır alerjik reaksiyon, anaflaksi Hipotansiyon, şok Hastanın altta yatan hastalığı Ağır alerjik reaksiyon, anaflaksi Akut hemolitik reaksiyon Septik reaksiyon Transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı Nefes darlığı Hastanın altta yatan hastalığı Sıvı yüklenmesi Akut hemolitik reaksiyon Ağır alerjik reaksiyon, anaflaksi Transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı Aşırı titreme Anksiyete Lokalize ağrı Hastanın altta yatan hastalığı Akut hemolitik reaksiyon (infüzyon yeri, göğüs, bel ağrısı) Ağır alerjik reaksiyon, anaflaksi (karın ağrısı, kramp) Sıvı yüklenmesi (göğüs ağrısı) yonunun olası en sık nedenidir. Belirti ve bulgular akut hemolitik reaksiyon ve ağır alerjik reaksiyon ile oldukça benzerdir. Trombosit bileşenleri ile daha sık izlenebilmektedir. Torbanın dikkatli bir şekilde incelenmesi (renk değişikliği, koku, gram boyama) ile hızla tanı konabilir. S epidermidis, S aureus, B cereus, Grup B streptococci, E coli, Pseudomonas türleri ve diğer gram negatif mikroorganizmalar en sık izole edilen etmenlerdir. Tedavi: Akut hemolitik reaksiyonda olduğu gibi yaklaşılmalı ve ek olarak kombine antibiyotik tedavisi başlatılmalıdır. Uzman bir mikrobiyolojik desteğin sağlanamadığı durumlarda nötropenik hastalarda izlenen sepsis protokolleri kullanılabilir. Gram negatif bakteriler için IV piperacillin/tazobactam (Tazocin) veya ceftriaxone veya meropenem; gram pozitif bakteriler için teicolanin, vancomycin uygun olabilir. Transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı Tipik olarak transfüzyonun ilk 6 saati içinde kendini göstermektedir. Sık doğum yapmış kadın bağışçılardan alınan plazma içerikli ürünler ile izlenebilmektedir. Hastalarda nefes darlığı, kuru öksürük açığa çıkmakta ve akciğer grafisinde bilateral nodüler infiltratif görünüm izlenmektedir. Hipotansiyon sıktır. Ateş ve titreme olabilir veya olmayabilir. Monositopeni ve/veya nötropeni izlenebilir. Diğer non-kardiyojenik ödem ve kalp yetmezliği yapan nedenlerden ayırt edilmeye çalışılmalıdır. Tedavi: Hasta yoğun bakım koşullarında takip edilmelidir. Herhangi bir nedene bağlı erişkin solunum yetmezliği sendromu gibi tedavi edilmelidir. Diüretiklerden kaçınılmalıdır. Steroid tedavisinin kanıtlanmış bir etkisi bulunmamaktadır. İyi bir solunum desteği ile hasta yaşatılırsa 2-6 gün içinde tablo kendiliğinden düzelmektedir. Volüm yüklenmesi Çok fazla ya da hızlı transfüzyon yapılması durumunda oluşan ve kendini akut sol kalp yetmezliği bulguları ile gösteren bir durumdur. Altta yatan kardiyak problemi olan hastalarda, yaşlı kişilerde ve kronik anemisi olanlarda daha sık izlenir. Nefes darlığı, taşipne, kuru öksürük, boyun venöz dolgunluğunda artma, akciğer bazallerinde ince raller, hipertansiyon ve taşikardi en sık izlenen belirti ve bulgulardır. Tedavi: Transfüzyon durdurulmalı ve diüretik, oksijen içeren standart kalp yetmezliği tedavisi başlanmalıdır. Riskli hastalarda trasfüzyonla birlikte diüretik (furasemide g) verilmesi, her ünitenin 12 saatlik aralar ile transfüze edilmesi ve hastanın yakın gözlemi önleyici olabilir. Alerjik reaksiyonlar Anaflaksi Nadir ancak yaşamı tehdit edici olan bu komplikasyon transfüzyonun erken dönemlerinde kendini gösterir ve plazma içeren bileşenler ile izlenir. Hastalarda nefes darlığı, göğüs ağrısı, karın ağrısı, 138 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

139 Akut Transfüzyon Komplikasyonu Gelişti: Ne Yapmalıyım? KARADOĞAN İ. Tablo 3. Klinik açıdan önemli reaksiyonların transfüzyondan sonra açığa çıkma zamanları ve görülme/mortalite sıklıkları Akut reaksiyonlar Açığa çıkma zamanı Görülme sıklığı ve mortalite Akut hemolitik reaksiyon Hemolitik olmayan ateş reaksiyonu Transfüzyon sırasında (dakikalar) veya transfüzyon sonu 4 saate kadar Transfüzyon sırasında veya transfüzyon sonu 4-6 saate kadar Sıklık: 1/ Mortalite: 1/30 Sıklık: %1-2 Lökosit azaltılınca: Sıklık RBC: 1/526 Sıklık PLT: 1/900 Hafif alerjik reaksiyon Transfüzyon sırasında veya transfüzyon sonu ilk saatler Sıklık: 1/3-300 Ağır alerjik, anaflaktik reaksiyon Genellikle transfüzyon sırasında (dakikalar) Akut reaksiyonlar veya transfüzyon sonu 4 saate kadar Volüm yüklenmesi Transfüzyon sırasında veya transfüzyon sonu ilk saatler Sıklık: <1/100 (riskli gruplarda yüksek) Transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı Transfüzyon sırasında veya transfüzyon sonu 6 saate kadar Sıklık: 1/ Sepsis Genellikle transfüzyon sırasında (dakikalar veya ilk saat) veya transfüzyon sonu 4-8 saate kadar Sıklık: PLT: 1/ RBC: 1/ Mortalite: PLT: 1/ RBC: % 60 Geç tip reaksiyonlar Açığa çıkma zamanı Görülme sıklığı ve mortalite Geç tip hemolitik reaksiyon Transfüzyon sonu 3. günden 2 hafta veya sonrasına kadar Sıklık: 1/ Eritrosit alloimmünizasyonu IgM yanıtı: 10 gün -2 hafta Sıklık: % IgG yanıtı: 3 veya daha sonraki haftalar Graft versus host hastalığı Transfüzyon sonu günler (sıklıkla günler) Sıklık: 1/ Mortalite: % 100 Enfeksiyöz ajanlar Sıklık Önlem ve tarama yöntemi Hepatitis B 1/ Bağışçı sorgulaması Tarama testleri Hepatitis C 1/ / (NAT ile) HIV 1-2 1/ / (NAT ile) Bağışçı sorgulaması Tarama testleri Bağışçı sorgulaması Tarama testleri HTLV 1-2 1/ Bağışçı sorgulaması Tarama testleri Sifiliz 1960 dan beri yok (ABD) Bağışçı sorgulaması Tarama testleri Sıtma Düşük sıklık Endemik bölgede risk Bağışçı sorgulaması Babesia Chagas CJD, vcjd Endemik bölgede sık Bölgesel dağılım Düşük sıklık Bölgesel dağılım Çok düşük Bölgesel dağılım Sorgulama yok Test yok Bağışçı sorgulaması Yeni tarama testleri Bağışçı sorgulaması Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 139

140 KARADOĞAN İ. Akut Transfüzyon Komplikasyonu Gelişti: Ne Yapmalıyım? bulantı, hipotansiyon, bronkospazm, periorbital veya laringeal ödem, kusma, eritem, ürtiker ve konjonktivit en sık izlenen belirti ve bulgulardır. Hastalar IgA eksikliği açısından değerlendirilmelidir. Tedavi: Standart anaflaksi tedavisi uygulanmalıdır. Antihistaminikler, steroid, adrenalin yaşam kurtarıcı olabilir. Bu kişilere yapılacak hücresel transfüzyonlarda plazmanın yıkanarak uzaklaştırıldığı kan bileşenleri kullanılmalıdır. IgA eksikliği olan hastalara IgA eksikliği olan bağışçılardan elde edilen plazmalar kullanılabilir. Ağır olmayan alerjik reaksiyonlar Transfüzyondan sonraki ilk dakikalar içinde ürtiker ve/veya kaşıntı sık izlenebilen yan etkilerdendir. Özellikle fazla miktarda plazma içeren transfüzyonlardan sonra izlenir. Tedavi: Transfüzyonun yavaşlatılması ve IV/IM antihistaminik verilmesi yeterlidir. 30 dakika içinde semptomlarda ilerleme olmaz ise transfüzyona devam edilir. Sık tekrarlayan reaksiyonu olan hastalara transfüzyon öncesi antihistaminik koruyucu amaçlı verilebilir ve/veya yıkanmış ürünler tercih edilebilir. Hemolitik olmayan ateş reaksiyonu Eritrosit ve trombosit transfüzyonlarından sonra % 1-2 oranında izlenmektedir. Sık transfüzyon almış kişilerde ve gebelik öyküsü olan hastalarda daha sık izlenir. Lökositi azaltılmış bileşen kullanılması durumunda görülme sıklığı azalır. Ateş titreme ile birlikte olabilir ve genellikle bazalden C artış gösterir. Tedavi: Transfüzyon hızının yavaşlatılması veya durdurulması ile genellikle düzelir. Ateş düşürücü olarak parasetamol verilebilir. Hastayı rahatsız edici olmakla birlikte önemli bir reaksiyon değildir. Ancak ateşin ağır transfüzyon reaksiyonlarının erken bir belirtisi olabileceği mutlaka akılda tutulmalıdır. Transfüzyonun gecikmiş komplikasyonları Gecikmiş hemolitik transfüzyon reaksiyonu Bu tip reaksiyonlar transfüzyondan sonraki günler arasında izlenir. Genellikle daha önceden immünize olmuş kişilerde rutin taramada saptanmayan bir antikor varlığı ile oluşur. Çoğunlukla asemptomatiktir veya belirtiler silik olabilir. Hemoglobin düzeyinde düşme, sarılık, ateş en sık izlenen bulgulardır. Hemoglobinüri ve böbrek yetmezliği nadirdir. Tedavi: Hemoglobin düzeyinin takibi, hemoliz testlerinin çalışılması, immünohematolojik testlerin transfüzyon öncesi ve sonrası kan örneklerinde tekrarlanması gerekir. Özel bir tedavi nadiren gerekir. Transfüzyona bağlı graft versus host hastalığı Nadir olan bu komplikasyon görülmesi durumunda son derece mortal seyretmektedir. Bağışçı kaynaklı lenfositlerin alıcı hücrelerine karşı reaksiyon göstermesi nedeni ile izlenir. Transfüzyondan yaklaşık 2 hafta sonra ağır cilt lezyonları, karaciğer hasarı ve pansitopeni ile kendini gösterir. Tedavi şansı olmayan bu komplikasyonun önlenmesi büyük önem taşımaktadır. İmmün istemi baskılanmış olan kişilere ve akrabalardan kan alan hastalara transfüze edilecek tüm hücresel kan bileşenlerinin ışınlanması gerekmektedir. Transfüzyon sonrası izlenen purpura Nadir ancak ölümcül kanamalara yol açabilen bir komplikasyondur. Kadın hastalarda daha sık izlenir. Transfüzyondan 5-9 gün sonra ağır trombositopeni ile kendini gösterir. Tedavi: Yüksek doz intravenöz immünglobulin % 85 başarı olasılığı nedeni ile ilk tedavi seçeneğidir. Steroidler ve/veya plazma değişimi bazı olgularda yararlı olabilir. Trombosit transfüzyonları etkisizdir ancak yaşamı tehdit eden kanamalarda yüksek doz verilebilir. HPA 1a negatif trombositlerin transfüzyonunun daha etkili olduğu gösterilememiştir. Trombosit sayısının yüksek olması daha önemlidir. Akut dönemde yapılan transfüzyonların komplikasyonların şiddetini ve süresini arttırdığı yönünde bir kanıt bulunmamaktadır. Demir yüklenmesi Sık transfüzyon alan kronik anemili hastalarda karaciğer, kalp, endokrin organlar başta olmak üzere dokularda biriken demir nedeni ile oluşan bir komplikasyondur ve tedavi edilmez ise uzun dönemde önemli ölüm nedenlerinin başında yer almaktadır. Tedavi: Şelasyon tedavisi uygulanmaktadır. Yakın zamanda oral şelatörlerin kullanıma girmesi ile daha efektif tedavi olanağı doğmuş bulunmaktadır. Transfüzyonun enfeksiyöz komplikasyonları Kan transfüzyonu ile bağışçılarda bulunan birçok mikroorganizmanın alıcılara nakledilmesi mümkündür. Hepatitis B, hepatitis C ve HIV başta olmak üzere birçok ajan transfüzyonla bulaşması 140 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

141 Akut Transfüzyon Komplikasyonu Gelişti: Ne Yapmalıyım? KARADOĞAN İ. Tablo 4. Transfüzyon reaksiyonundan kuşkulanılması durumunda izlenmesi önerilen işlem basamakları Transfüzyon reaksiyonu kuşkusu TRANSFÜZYONU DURDURUN Damar yolunu SF ile açık tutun Hastanın klinik olarak değerlendirilmesi Hasta ve bileşen bilgilerinin değerlendirilmesi Hipotansiyon veya şok? Vazopressör ve sıvı verilmesi İdrar çıkışının sağlanması Hastadan torba ve setlerin ayrılması ve kan bankasına gönderilmesi Transfüzyon sonu kan örneklerinin alınması ve kan bankasına gönderilmesi Ağır solunum yetmezliği? Anaflaksi (düşük kan basıncı)? Adrenalin, steroid, antihistaminik, O2 verilmesi Entübasyon için hazır olunması Volüm yüklenmesi (yüksek kan basıncı)? IV diüretik ve oksijen verilmesi Sepsis? Kan kültürleri alınması Geniş spektrumlu antibiyotik başlanması Torbadan kültür alınması Şiddetli titreme veya ağrı? Analjezik verilmesi Ateş Antipiretik (parasetamol) verilmesi Tek başına döküntü veya ürtiker? Antihistaminik verilmesi Kan bankasında yapılan değerlendirme Kan bankası personeli Kayıt, etiket hatalarının kontrolü Transfüzyon sonu örnekte DAT çalışılması Transfüzyon sonu örneğin hemoliz açısından gözle değerlendirilmesi Serbest hemoglobin tayini için idrar örneği alınması Bileşenden kan kültürü alınması Bulguların kan bankası yöneticisine sunulması Transfüzyon hekimi Transfüzyon reaksiyonunun yorumlanması Gelecek transfüzyonlar için önerilerde bulunulması durumunda alıcılar için uzun dönemde önemli morbidite ve mortalite nedeni olabilmektedir. Bu nedenle transfüzyon öncesi alıcılarda çeşitli tarama testleri ile bu risk azaltılmaya çalışılmaktadır. Ancak tüm ajanları saptayabilecek bir test henüz geliştirilemediği için bağışçı seçimine özen gösterilmesi büyük önem taşımaktadır. Ek olarak kan bileşenlerinde lökosit filtrasyonu ve patojen inaktivasyon yöntemleri ile enfeksiyöz geçiş riskinin en aza indirilmesi için çalışılmaktadır. Kaynaklar 1. Suzanne Bakdash,* and Mark H. Yazer. What every physician should know about transfusion reactions. CMAJ July 17, 2007; 177 (2) 2. UK Blood Transfusion and Tissue Transplantation Services. Handbook for Transfusion Medicine, 4th Edition, January Uhl L, Johnson ST. Evaluation and management of acute hemolytic transfusion reactions. Immunohematology. 2007;23(3): Thompson CL, Edwards C, Stout L. Blood transfusions 1: how to monitor for adverse reactions. Nurs Times Jan 15-21;104(2): Sanders RP, Geiger TL, Heddle N, Pui CH, Howard SC. A revised classification scheme for acute transfusion reactions. Transfusion Apr;47(4): Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 141

142 Eyvah Trombosit Refrakterliği Gelişti! Ne Yapabilirim? Nasıl Önleyebilirim? Fatih DEMİRKAN Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, İzmir Hipoproliferatif nedenlerle trombositopenik olan hastaların %20 ye yaklaşan bir oranı trombosit transfüzyonlarına direnç gösterir ve bu da trombosit transfüzyon tedavisinin maliyetini arttırır.trombosit direnci genel olarak 2-3 defa transfüzyon sonrası trombosit sayısı artışının dk sonra /ul, 24 saat sonra ise 2500/ul altında kalması olarak tanımlanır (1). Trombositler üzerindeki antijenlere karşı alloimmünizasyon, tekrarlanan trombosit transfüzyonlarına karşı dirençte en büyük problemdir. Hasta ile ilşkili diğer immün ve immün olmayan faktörlerde trombosit direncinde rol oynayabilmektedir. Dissemine intravasküler koagülasyon, splenomegali, yüksek ateşle seyreden ağır enfeksiyonlar, ilaç ilişkili antikorlar, amfoterisin B kullanımı, toplanma veya depolanma sırasında aktive olmuş trombositlerin kullanımı sık rastlanan sebeplerdir. HLA A ve B antijenlerine karşı gelişen lenfotoksik antikorlar allo-immünizasyonun en mükemmel serolojik göstergeleridir çünkü fazla sayıda transfüzyon alan hastalarda bulunan pek çok allo antikor HLA sınıf I antijenlerine karşıdır. Bir çalışmada transfüzyonlara yetersiz trombosit artışı gösteren klinik olarak stabil lösemi hastalarında lenfotoksisite analizi ile >%90 oranında anti-hla antikorları bulunmuştur. (2) HLA C lokusu antijenlerine karşı antikorlar trombosit direnci ile ilişkili bulunmazken trombosit spesifik antijenlere karşı gelişen antikorlara bağlı direnç nadir de olsa görülebilir (3,4) Allo immünizasyonun oluşması hastanın aldığı transfüzyon sayısı ile orantılı değildir (5) Akut miyeloid lösemili hastaların yer aldığı bir çalışmada hastaların %35-40 ı allo antikor geliştirmiş, hastaların büyük çoğunluğunda antikorlar sebat etmiş ancak %20 sinde zaman içinde kaybolmuşlardır. İndüksiyon tedavisi sonrası kemik iliği iyileşmesi ile bu hasta grubunun %60 ı antikor negatifliklerini korumuş, random donör transfüzyonları ile idame edilmişler, hiç trombosit direnci geliştirmemişler, histokompatibilite antijenlerine karşı immün tolerans geliştirdikleri izlenimini vermişlerdir (6). Bundan dolayı malin hematolojik hastalıklarda hastalar tam remisyonda iken lenfotoksik antikor ölçümünün ilerideki transfüzyon ihtiyaçlarını belirleme ve düzenlemede yardımcı olacaktır. Ayrıca bu antikorların seri ölçümleri de faydalı olabilir çünkü bazı hastalarda bunlar spontan olarak veya doku uygunsuzluğu gösteren ürünlerle karşılaşmadıklarından dolayı kaybolabilirler (7) A. Korunma ABO uyumluluğu: A ve B antijenleri trombositler üzerinde de vardır yılındaki bir çalışma, anti-hla ve trombosit spesifik antikorların gelişmesi nedeniyle ABO uyumsuz trombosit alıcılarının ABO uyumlu trombosit alıcılarına oranla (%69 vs %8) daha yüksek oranda trombosit direnci gösterdiklerini ortaya koymuştur (8). Araştırmacılar ABO uyumsuz trombosit transfüzyonunun uyumsuz A veya B antijenlerine bağlı olarak sadece anti-a veya anti-b titrelerini arttırmadığını fakat immün sistemin diğer antikorların yapımınını da uyardığını göstermişlerdir. Lökosit azaltma Alloantijen tanınması hem sınıf I hem de sınıf II HLA antijenlerinin tanınmasına bağlıdır, trombositler ise lökositlerin aksine sadece sınıf I antijenlerini eksprese ederler. Çeşitli prospektif randomize çalışmalar lökositi azaltılmış trombosit ve eritrosit transfüzyonunun HLA antikorlarının gelişimini önlediğini göster- 142 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

143 Eyvah Trombosit Refrakterliği Gelişti! Ne Yapabilirim? Nasıl Önleyebilirim? DEMİRKAN F. miştir. Bu çalışmaların en genişi olan TRAP (The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets) Study Group çalışması (9) şu sonuçları göstermiştir: 1) trombositlerin UV-B ışınlaması trombosit alloimmunizasyonunu önlemede lökosit azaltma kadar etkilidir 2) Tek donör lökosit azaltılmış trombositler, havuzlanmış random donör lökositi azaltılmış trombositlere göre avantajlı değildir 3) Lökosit azaltma veya ultraviyole daha önce gebelik veya transfüzyonla antijene maruz kalanlarda da faydalıdır 4) Allo-immünize olan bütün hastalar trombosit direnci geliştirmediler 5) Ürünlere işlem yapılan kollarda rezidüel alloimmünizasyon oranı ortalama %18 di ve daha önce hiç antijene maruz kalmamış ve düzenli olarak lökosit filtre edilmiş veya UV-B ışınlanmış ürün alan alt gruplarda da bu oran aynı kaldı 6) Trombosit modifikasyonlarının hiçbirisi trombosit spesifik alloantikorların oluşmasını engellemedi ve bu antikorların trombosit direncini belirleyici rolü olmadı. TRAP çalışmasında antikor gelişme oranları, alloimmün trombosit direnci gelişme ornalrından oldukça farklıydı; HLA antikorları kontrol grubunda %45, modifiye gruplarda %17 ve %21 olmasına rağmen allo-immün direnç sırasıyla %13, %3 ve %5 oranlarında gerçekleşti. Hastaların pek çoğu allo-antikorlar geliştikten sonra transfüzyon almadığından trombosit direnci de dokümente edilemedi. Bu yüzden gerçek allo-immün trombosit direncinin bildirilen oranlardan daha yüksek olması beklenebilir. Bununla birlikte bir diğer çalışmada devam eden transfüzyonlara rağmen HLA antikorlarının hastaların %42 sinde sebat etmediği gösterilmiştir (10). Son olarak, trombosit alloimmünizasyonunun önlenmesi sadece kantitatif olarak lökosit azaltılması ile mümkün olmayabilir, hangi tip lökositlerin kaldırıldığı ve hangilerinin kaldığı daha önemli olabilir (11). Filtreler veya aferez cihazlarıyla kaldırılan lökosit tiplerinin farklı olduğu bilinmektedir (12). B. Allo immünize hastalarda tedavi Temel olarak üç strateji vardır: 1) HLA tiplemesi olan aferez donörü kayıt sistemi varsa buradan HLA-uygun donör seçilir 2) HLA antikor spesifiteleri tanımlanır ve antijen uyumlu aferez donörleri seçilir 3) Uyumlu trombositlerin seçilmesi için trombosit çaprazlama testleri yapılır. Random trombositlerin bir solid-faz analizi ile otomatik çaprazlama esasına dayanır. Bir çalışmada transfüzyon sonrası /ul üzerinde trombosit artışları çaprazlama yapılan transfüzyonların %68 inde elde edilmiştir (13). Tablo 1. Trombosit direnci olan hastalarda yönetim algoritması Tanı Yetersiz post-transfüzyon trombosit artışı ABO uyumlu transfüzyonu <48-72 saat lik ürünle tekrarlayın Allo immünizasyonu seroloji ile ( lenfotoksik veya anti-trombosit antikor analizi) doğrulayın Antikor negatif ise: hızlı trombosit yıkımına yol açabilecek diğer nedenleri geçici olarak trombosit direncine yol açabilecek ilaçlarda dahil olmak üzere gözden geçirin Allo-immünizasyon yönetimi HLA A ve B antijenlerine uygun donörleri seçin HLA- özdeş trombositler yoksa, HLA B4 veya 45 antijenleri için çapraz reaksiyon veren uyumsuz trombositleri kullanın HLA uygun trombositler etkili değilse ABO+HLA uygun trombositleri kullanın HLA uygun yoksa veya transfüzyon etkili değilse random donör trombositleri veya aferez trombositleri ile trombosit çaprazlaması yapın HLA veya trombosit çaprazlaması yapılamıyorsa ampirik olarak hastanın kardeşlerini donör olarak kullanın Yukarıdaki önlemler başarısızsa trombosit spesifik antijenlere karşı antikorları saptamak için analizler yapılabilir Yazıda adı geçen diğer öneriler uygulanabilir. Bu tekniklerle seçilen donörlere rağmen, seçilen donör transfüzyonlarının %20-30 u başarılı olmaz. Bu yetersiz yanıtlar şu sebeplerle olabilir; 1) allo-immünize hastalarda non-immün trombosit direnci sebepleri de olabilir 2) ilaç ilişkili veya oto antikorlar 3) analiz sistemlerinin duyarlı olmaması nedeniyle ilişkili antikorların saptanamaması Hastaların ortalama %40 ının zaman içinde (1 hafta veya aylar) antikorlarını kaybedebileceği göz önüne alınmalıdır. Antikor durumunun periyodik olarak tekrar edilmesi yeniden random donör trombosit transfüzyonuna geçilerek, iyi transfüzyon yanıtlarını elde etme fırsatı sağlayabilir. Sürekli trombosit direnci gösteren hastaların takibi Major kanaması olan hastalarda bazı tedbirlerin faydası olabilir; 1) küçük dozda sık trombosit transfüzyonları vermek ( örneğin her 4-8 saatte bir 3-4 trombosit konsantresi). Bu transfüzyonlar hastanın post-transfüzyon trombosit sayılarını fazla arttırmasalar da vasküler bütünlüğü korumada etkili olabilir. 2) intravenöz IgG geçici olarak posttransfüzyon trombosit sayılarını arttırabilir(14). 3) fibrinoliz inhibitörlerioluşan pıhtıların stabilitesini Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 143

144 DEMİRKAN F. Eyvah Trombosit Refrakterliği Gelişti! Ne Yapabilirim? Nasıl Önleyebilirim? arttırabilir 4) rekombinan FVII bazı hastalarda kanamayı kontrol edebilir(15). Trombositlerin hastalar remisyonda iken aferezle toplanarak kriyoprezervasyonla saklanması ve takip eden trombositopenik dönemlerde otolog transfüzyonu, trombosit hasarı ve kaybıyla sonuçlanabilmesine rağmen kullanılabilir bir yöntemdir. DMSO yu kriyoprotektif olarak kullanan bir çalışmada taze trombosit transfüzyonları ile elde edilen trombosit artışlarının %60 ı oranında trombosit artışları sağlanabilmiştir (16). Trombosit alloimmünizasyonu gösteren hastalara yaklaşımı gösteren bir algoritim Tablo 1 de gösterilmiştir (17). Kaynaklar 1. Slichter SJ. Platelet Transfusion Therapy. Hematol Oncol Clin N Am 2007 ; 21: Hogge DE, Dutcher JP, Aisner J, Schiffer CA. Lymphocytotoxic antibody is a predictor of response to random donor platelet transfusion. Am J Hematol 1983; 14: Duquesnoy RJ, Filip DJ, Tomasulo PA, Aster RH. Role of HLA-C matching in histocompatible platelet transfusion therapy of alloimmunized thrombocytopenic patients. Transplant Proc 1977; 9: Pappalardo PA, Secord AR, Quitevis P, Haimowitz MD, Goldfinger D. Platelet transfusion refractoriness associated with HPA-1a(Pl[A1]) alloantibody without coexistent HLA antibodies successfully treated with antigen-negative platelet transfusions.transfusion 2001; 41: Dutcher J, Schiffer CA, Aisner J, Wiernik PH. Alloimmunization following platelet transfusion: The absence of a dose response relationship. Blood 1980; 57: Dutcher JP, Schiffer CA, Aisner J, Wiernik PH. Long-term follow-up of patients with leukemia receiving platelet transfusions:identification of a large group of patients who do not become alloimmunized. Blood 1981; 58: Lee EJ, Schiffer CA. Serial measurement of lymphocytotoxic antibody and response to non-matched platelet transfusions in alloimmunized patients. Blood 1987; 70: Carr R, Hutton JL, Jenkins JA, et al. Transfusion of ABO mismatched platelets leads to early platelet refractoriness. Br J Haematol. 1990; 75: The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. Leukocyte reduction and ultraviolet B irradiation of platelets to prevent alloimmunization and refractoriness to platelet transfusions. N Engl J Med 1997; 337: Slichter SJ. Platelet alloimmunization. In: Anderson KC, Ness P, editors. Scientific Basis of Transfusion Medicine. Orlando (FL): WB Saunders Company; P Slichter SJ. Understanding the effects of different types of white cells on patients responses to transfusion: immunization versus tolerization. Vox sang 2002; 83 (Suppl 1): Sowemimo Coker SO, Kim A, Tribble E, et al. White cell subsets in apheresis and filtered platelet concentrates.transfusion 1998; 38: Rebulla P, Morelati F, Revelli N, Villa MA, Paccapelo C, Nocco A, et al.outcomes of an automated procedurefor the selection of effective platelets for patients refractory to random donors based on cross-matching locally available platelet products. Br J Haematol 2004;125: Delaflor- Weiss E, Mintz PD. The evaluation and management of platelet refractoriness and alloimmunization. Transfus Med Rev. 2000; 14: ) 15. Vidarsson B, Ondundarson PT. Recombinant factor VIIa for bleeding in refractory thrombocytopenia. Thromb Haemost. 2000;83: Schiffer CA, Aisner J, Wiernik PH. Frozen autologous platelet transfusion for patients with leukemia. N Eng J Med 1978; 299: Schiffer CA. Diagnosis and management of refractoriness to platelet transfusion. Blood Reviews 2001; 15: XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

145 Donörden Damara Nerede Hata Yapıyoruz? Sibel KABUKÇU, Fevzi ALTUNTAŞ Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Kayseri K an transfüzyon tedavisi, günlük tıp pratiğinde birçok açıdan temelleri tam oturtulmadan ve sahip oldukları riskler gerektiği kadar gözetilmeden uygulanan bir tedavi seçeneği durumundadır. Bu durumun oluşmasında en önemli etkenlerden biri tıp eğitimi sürecinde, kan transfüzyon konusunun hak ettiği yeri bulamamasıdır. Uzmanlık eğitim programlarında da durum pek farklı değildir. Bu koşullarda, kan transfüzyon tedavisi gerekliliği ve uygulamaları da belirli standartlardan uzak ve ciddi farklılıklar göstermektedir. Transfüzyon tedavisi, transfüzyon kararının alınması ile başlayan ve tedavisi sonrasında komplikasyonlar ve yarar açısından takibin de dahil olduğu bir süreçtir. Bu süreç tedaviyi tasarlayan hekim ve tedavinin yapılmasını sağlayan yardımcı sağlık çalışanlarının sorumluluğunda gerçekleşir. Günümüz modern kan bankacılığında temel kurallardan biri hastaya gereken kan bileşeninin transfüze edilmesi olup alıcıya mutlak yararlı olacak, güvenli ve etkili kan bileşenini sağlamak amacıyla kan merkezleri ve transfüzyon servisleri, kan bileşenlerinin hazırlanmasında ortak bir yol izlemelidir. Standartların sağlanması için kanın toplanması, test edilmesi, hazırlanması, saklanması ve taşınması gibi tüm aşamalarda kullanılan yöntemler, çalışan personel, test malzemeleri, ekipman ve bileşenlerinin içerikleri ile ilgili kalite güvenliğinin oluşturulması gerekir. Son ürünün etkili ve saf olmasının sağlanması, kan içeriğinin canlılığı ve fonksiyonlarının korunması, enfeksiyon bulaşının en aza indirilmesi, saklama ve taşıma sırasında meydana gelebilecek kimyasal ve fiziksel değişikliklerin önüne geçilmesi bu konunun temel kurallarını oluşturur. Kan transfüzyonu 20. yüzyılın başında kan grubu antijenlerinin, tipleme yöntemlerinin ve verici-alıcı karşılaştırmasının keşfi ile uygulama alanına girmiştir. Daha sonra uygun antikoagülanların, kanın fraksinasyonuna olanak sağlayan biyolojik olarak uygun plastik torba sisteminin ve hastalık geçişini önlemek için birçok mikrobiyolojik testin keşfiyle kan komponenti tedavisinin modern kavramları aşamalı olarak gelişmiştir. Kan ürünleri kandan hazırlanan tüm terapötik materyaller yani hem kan komponentleri hem de plazma fraksinasyon ürünlerini kapsarken, kan komponentleri ile eritrosit, lökosit, trombosit konsantreleri, plazma ve kriyopresipitat anlaşılmaktadır. Donörden Damara Bu sürecin tamamını ifade eden transfüzyon tekniği kavramını belli başlıklar altında toplamak mümkündür; 1. Transfüzyon tedavisine karar verilmesi 2. Tedavi niteliğinin saptanması ve niceliğinin belirlenmesi 3. Hasta yada yakınlarının bilgilendirilmesi ve onaylarının alınması 4. Verilecek kan ürünlerinin isteminin yapılması 5. Verilecek kan ürünlerinin kliniğe uygun koşullarda ulaşması ve saklanması 6. Kan ürününün hasta ile uyumlu ve sağlıklı olduğunun kontrolü 7. Kan ürünlerinin uygun şekillerde verilmesini sağlamak (infüzyon hızı, şekli, filtrasyon, ısıtma) 8. Kan transfüzyon tedavisinin etkinliğinin ve komplikasyonlarının izlenmesi 9. Her aşamayı ilgilendiren kayıtların tutulması Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 145

146 KABUKÇU S, ALTUNTAŞ F. Donörden Damara Nerede Hata Yapıyoruz? 1. Transfüzyon tedavisine karar verilmesi Kan transfüzyonu özel bir doku nakli olarak tanımlanabilir. Kan komponentlerinin klinik uygulamasında en önemli konu transfüzyonun yapılmasının gerekli olduğuna karar verilmesidir. Bir hastaya kan komponenti verilmesi, transfüzyonun ciddi yan etkileri göz önüne alındığında yararın çok daha fazla olduğu durumda yapılmalıdır. Transfüzyon kararı alırken hastada gerçekten transfüzyon ihtiyacı olup olmadığı, eğer bu ihtiyaç var ise gerek duyulan komponentin hangisi olduğu, hastaya yaklaşık kaç ünite transfüzyon yapılması gerektiği ve verilecek kan veya kan ürününün hastaya yararı/zararının ne olduğu mutlaka gözden geçirilmelidir. Başlıca transfüzyon endikasyonları arasında kan volümünü yerine koymak, eksik kan komponentlerinin yerine konması (eritrosit, trombosit, lökosit, pıhtılaşma faktörleri, plazma proteinleri), kan değişimi ve vücut dışı dolaşım uygulanması, dokulara oksijen transportunu sağlamak, kanama ve koagülasyon bozukluklarını ve immunolojik yetersizlikleri düzeltmek sayılabilir. 2. Tedavi niteliğinin saptanması ve niceliğinin belirlenmesi Kan ve kan ürünleri gereksinimi belirlendikten sonra, hastaya verilmesi tasarlanan kan ürününün niteliği saptanmalı (tam kan, eritrosit süspansiyonu, trombosit süspansiyonu, taze donmuş plazma vb) ve verilmesi planlanan nicel değer (ünite bazında) yaklaşık olarak belirlenmelidir. Bunlara karar verilebilmesi için kan komponentlerinin tanınması, endikasyonlarının ve içeriklerinin bilinmesi ve uygulama şeklinin öğrenilmesi gereklidir. Kan Komponentlerinin Hazırlanması Sağlıklı bir donörden alınan bir ünite tam kandan, kan bankası koşullarında eritrosit, trombosit, lökosit süspansiyonları, taze donmuş plazma ve kriyopresipitat elde edilmektedir. İmmünglobulin ve koagülasyon faktörleri ise geniş plazma havuzlarının bulunduğu koşullarda daha ileri teknoloji ile elde edilmektedir. Kan bileşeninin kalitesi sağlıklı donörle ve damara giriş bölgesinin temizliği ile başlar. Kanın torbaya toplanması sırasında torbadaki antikoagülan madde ile karışmasını sağlayacak, kanın çalkalanmasını düzenli aralıklarla sağlayan bir sistem olmalıdır. Toplama süresi 4-10 dakika kadardır. Tam kanın bileşenlerine ayrılması işlemi toplanmasından sonraki 6 saat içinde gerçekleştirilmelidir. Eritrosit, trombosit ve plazma farklı özgül ağırlıklara sahip olduğundan ayırma işleminde santrifüj yöntemi kullanılır. İlk santrifüjle ayırma işleminde eritrosit süspansiyonu ve plazma iki ayrı torbaya aktarılır. Bu plazma trombositten zengindir. İkinci santrifüj işleminden sonra trombosit ve plazma ayrılıp, trombosit farklı torbaya aktarılır, plazma aynı torbada kalır. Alınan kanın pıhtılaşmaması torbaya konulan antikoagülan madde ile, kan hücrelerinin metabolizmalarının devamlılığı ve torbadaki eritrosit ömrünün uzatılabilmesi ise koruyucu sıvılarla sağlanır. Bu solüsyonlarla bir ünite tam kan veya eritrosit süspansiyonu 1-6 C de gün saklanmaktadır. Tam kan Tam kan, donörden alındıktan sonra hiçbir işlem uygulanmadan 63 ml antikoagülan eklenilen 450 (± %10) ml lik ana üründür. Yeni alındığında eritrosit, trombosit, lökosit, plazma proteinleri ve pıhtılaşma faktörlerini içerir. Tam kanın yaklaşık 200 ml si eritrosit, 250 ml si plazmadır. İçeriğindeki trombositler +1-6 C de 2 günde fonksiyonlarını kaybederler. Faktör V, beş gün boyunca aktivitesini sürdürür, beşinci günde %80, 14.günde ise %50 aktiftir. Faktör VIII seviyesi 1-2 gün içinde normalin %50 sine, beş gün sonra ise normalin %30 una iner. Faktör XI düzeyi ise 7. günde normalin ancak % 20 si kadardır. Tam kanın içindeki lökositler de kısa bir süre sonra canlılıklarını yitirirler. Ortalama hematokrit %36-38 kadardır ve donör hematokritine bağlı olarak değişir. 1 Ü tam kan transfüzyonu hematokriti % 3, hemoglobini 1 g/dl arttırır. Günümüzde tam kan çok nadiren transfüzyon amaçlı kullanılmaktadır, daha çok kan ürünlerinin elde edildiği kaynak olarak kabul edilmektedir. Kullanımı masif kanama (dakikada 150 ml/kg dan fazla olan kanamalar ve kan volümünün %25 inden fazlasının kaybı), exchange transfüzyonlar ve açık kalp cerrahisi ile sınırlıdır. Masif transfüzyonlarda 4, Exchange transfüzyonlarda 7 ve açık kalp cerrahisinde 2 günlükten daha kısa süreli kan tercih edilir. Volüm yüklenmesi, trombosit ve lökosit antijenlerine karşı alloimmünizasyon, plazma içeriğine bağlı olarak allerjik reaksiyon görülme sıklığının artması, tam kan transfüzyonunun başlıca dezavantajları arasında sayılmaktadır. 146 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

147 Donörden Damara Nerede Hata Yapıyoruz? KABUKÇU S, ALTUNTAŞ F. Eritrosit süspansiyonu Tam kanın trombositten zengin plazma kısmının ayrıştırılması ( ml) ile elde edilir. Bu şekilde hazırlanan bir ünite eritrosit suspansiyonu yaklaşık 200 ml eritrosit içerir. 1-6 C de alarmlı, ısı kontrollü, onaylı bir kan merkezi dolabında saklanmalıdır. Saklama süresi kullanılan antikoagülan ve koruyucu solüsyonlara göre gün arasında değişir. Bekleme süresi uzadıkça içerisindeki serbest hemoglobin ve potasyum düzeyi artar. Bu nedenle özellikle yeni doğanlarda ve böbrek fonksiyonu bozuk hastalarda 7 günden fazla beklemiş eritrosit süspansiyonları kullanılmamalıdır. Eritrosit transfüzyonlarında, verici ve alıcı arasında ABO ve RhD uygunluğu olmak zorundadır (Tablo 1). Transfüzyon öncesi karşılaştırma testleri yapılmalıdır. Karşılaştırma testleri, kan grubu tiplendirme ve antikor tarama işlemi ile başlar. Tiplendirme testleri ile alıcının ABO ve Rh tipi belirlenir. ABO grubu dışındaki antikorları araştırmak için antikor tarama testleri yapılır. Antikor tespit edilirse antikorun özelliğini belirlemek için antikor tanımlama yapılmalıdır. Antikor tanımlanırsa ABO/Rh uygun ve antikora cevap olan antijen için negatif olan eritrosit üniteleri taranır. Daha sonra bu seçilen ünitelerin uygunluğu çapraz karşılaştırma testi (CM) ile değerlendirilir. Hemoglobin (Hb) değeri önemli olsa da, transfüzyona başlarken değerlendirilecek tek ölçüt değildir. Eritrosit süspansiyonu için gerçek transfüzyon endikasyonu doku hipoksisi varlığıdır. Transfüzyon kararı, klinik bulgu ve belirtiler, düzeltilmesi gereken morbidite ve mortalite sorunları göz önünde bulundurularak verilmelidir. Hb değeri 10 gr/dl nin üzerinde olan olguların çoğunda transfüzyon ihtiyacı olmazken, 7 gr/dl ve altında olan olguların ise büyük kısmı transfüzyona gereksinim duyarlar. Hb seviyesi 7-10 gr/dl olan olgularda transfüzyon kararı klinik semptom ve bulgular ile morbidite ve mortalitenin transfüzyon ile azalacağı düşünüldüğünde yapılmalıdır. Hipoplastik ve aplastik anemiler, miyelodisplastik sendrom, konjenital hemolitik anemiler, eritropoietin tedavisine cevap vermeyen kronik böbrek yetmezliği, onkolojik hastalıklar ve bunların tedavisi sırasında kemik iliği baskılanması eritrosit transfüzyonun en çok kullanıldığı hastalık gruplarıdır. Eritrosit süspansiyonunun taze, yıkanmış, lökositten fakir, ışınlanmış ve dondurulmuş olmak üzere çeşitli türleri bulunmaktadır. Eritrosit transfüzyonuna ve ürün çeşitlerine karar verirken; 1) Tablo 1. Eritrosit transfüzyonu için önerilen ABO seçenekleri Alıcı ABO grup Komponent ABO grup 1. Tercih 2. Tercih 3. Tercih 4. Tercih AB AB A B O A A O B B O 0 O Mevcut hastalık, 2) Hastanın mevcut klinik durumu, 3) Hastanın mevcut laboratuar verileri, 4) Eşlik eden diğer klinik durumlar ve 5) Planlanan tedavilerin bilinmesi gereklidir. Yıkanmış eritrosit süspansiyonları: Tam kanın santrijüj edilerek plazmadan ayrılmasından sonra, eritrositlerin izotonik bir solüsyonda yıkanması ve izotonik solüsyonda süspanse edilmesi ile elde edilir. Yıkama açık bir sistemde yapıldığından, bakteriyel bulaş riskinden dolayı, oluşan ürün 1-6 C de sadece 24 saat muhafaza edilebilir. Bu uygulama ile trombosit ve plazma proteinlerinin önemli bir kısmı, lökositlerin %70-90 ı temizlenir. Ancak %3 30 oranında da eritrosit kaybı olmaktadır. Yıkanmış eritrosit süspansiyonun endike olduğu durumlar, kan ürünü transfüzyonu sırasında anaflaksi/ciddi alerjik reaksiyonu gelişen hastalar ve özellikle IgA başta olmak üzere plazma protein antikorlarının bulunduğu hastalardır. T-aktivasyon sendromu, paroksismal nokturnal hemoglobinüri ve neonetal/intrauterin transfüzyonlarda da kullanılabileceği bildirilmektedir. Lökositten fakir eritrosit süspansiyonları Eritrosit süspansiyonları içerisinde bulunan lökositlere bağlı olarak ateş, alloimmünizasyon, akciğer hasarı ve sitomegalovirus infeksiyonu geçişi gibi komplikasyonlar gelişebilir (Tablo 2). Eritrosit süspansiyonlarının bir ünitesi 1-3 x 10 9 lökosit içerir. Febril reaksiyonları önlemek için bir ünite eritrosit süspansiyonu içindeki lökosit sayısı 5 x 10 8 in altına indirilmelidir. Alloimmunizasyon ve viral hastalıkların geçişini azaltmak için ise kalan lökosit sayısı Amerikan kan bankaları derneği standartlarına göre 5 x 10 6 nın altında olmalıdır (Avrupa Birliği standartlarına göre ise <1 x 10 6 lökosit sayısı olmalıdır). Eritrosit süspansiyonundaki lökositler filtreler kullanılarak, santrifügasyon ile, yıkama ve dondurma teknikleri ile ve son Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 147

148 KABUKÇU S, ALTUNTAŞ F. Donörden Damara Nerede Hata Yapıyoruz? Tablo 2. Transfüze edilen lökositlerin istenmeyen olası etkileri Alloimmünizasyon o Febril non-hemolitik transfüzyon reaksiyonları (FNHTR) o Trombosit transfüzyonuna refrakterlik o Graft rejeksiyonu o Eritrosit yaşam süresinde kısalma Graft-vs-host hastalığı (GVHH) Transfüzyonla ilişkili akut akciğer hasarı (TRALI) İmmünmodülasyon o VHH, Virus aktivasyonu (örnek: HIV 1), Bakteriyel infeksiyon, T ve NK hücre fonksiyonlarında immunsupresyon, Malignite nüksü İnfeksiyöz hastalık o Sitomegalovirus (CMV), İnsan T lenfotropik virus (HTLV I/II), Epstein- Barr virus (EBV), Toxoplazma Gondii, Yersina Enterokolitika olarak da eritrositleri SAG-M içeren sıvılar içine toplayarak uzaklaştırılabilir. Lökosit filtreleri; eritrosit süspansiyonundaki lökositlerin azaltılmasının en etkili yoludur. Gelişmiş dördüncü jenerasyon filtreler ile %99.99 oranında lökositten arındırmak mümkündür. Bu filtreler hasta başında veya depolama öncesi kan merkezinde uygulanır. Filtrasyon teknikleri uygulanırken eritrositlerin ortalama %25 i kaybedilir. Santrifügasyon ile lökositlerin yoğun olduğu tabaka (buffy coat) başka bir ortama alınır. Yöntemin etkinliği %70-80 kadardır. İşleme ek olarak mikronluk filtreler kullanıldığında etkinlik %90-94 e çıkabilir. Yıkama; cihazlarla ve elle yapılabilir. Yöntemin etkinliği %70-80 kadardır. Lökositlerin yanı sıra trombosit ve plazma proteinlerini de uzaklaştırır. Soğutmalı santrifüjle ve özel cihazlarda steril serum fizyolojik kullanılarak yapılır. Dondurma; eritrosit süspansiyonu için dondurulma sırasında kristalleşmeyi engelleyen gliserol eklenmesi ile elde edilir. Lökosit ve plazmadan fakirdir, ancak pratikte kullanılmamaktadır. SAG-M (Saline-sodyum klorür, Adenin, Glukoz, Mannitol) içeren kan torbalarına ayırım; optik eskstraktörler vasıtası ile yapıldığında lökosit ve trombositten arındırılabilir. Seçilen lökosit arındırma yönteminin seçilen amaca ulaşabilmesi önemlidir. Genelde, febril reaksiyonlar transfüzyon sırasında kullanılan filtrelerle önlenebilir, fakat amaç CMV bulaşmasını veya alloimmunizasyonu önlemekse önceden filtre Tablo 3. Lökosit azaltılması istenen durumlar Kök hücre alıcıları: Kemik iliği veya periferik kan Akut lösemiler Kronik lösemiler Aplastik anemi Konjenital trombosit fonksiyon bozuklukları Konjenital immün yetmezlik sendromları Kök hücre nakli yapılmasının söz konusu olabileceği hematolojik malignite, solid tümör, ciddi aplastik anemi, hemoglobinopati hastaları edilmiş ürünler kullanmak daha etkilidir. Lökositten fakir eritrositler transfüzyona bağlı GVHH nı önlemede etkili değildir. Bu nedenle transfüzyona bağlı GVHH nı önlemek için ışınlanmış kan ürünü kullanılmalıdır. Filtre edilmiş ürünlerin kullanımı lökosit antijenlerine karşı primer alloimmünizasyon gelişimi olasılığını azaltır. Alloimmünize olma olasılığı yüksek olan hastalar (örneğin uzun süreli ve sık transfüzyon gereksinimi olanlar) profilaktik olarak lökositten fakir kan ürünü kullanımına adaydırlar. İmmün sistemi baskılanmış (örneğin kök hücre transplantasyon alıcıları ve premature yenidoğanlar) CMV seronegatif hastalarda transfüzyona sekonder ciddi CMV hastalığı gelişme riski daha yüksek olduğundan lökosit azaltılmış kan ürünü kullanmak gerekir. Eritrosit süspansiyonu içerisindeki lökosit sayısının azaltılmasının gerekli olduğu durumlar Tablo 3 de özetlenmiştir. Diğer durumlarda lökosit azaltılmış kan ürünü kullanımı ile ilgili yeteri kadar kontrollü klinik çalışma yoktur (Tablo 4). Kan ürünlerinde lökosit azaltılması işlemi, ürüne ek maliyetler getireceği için endikasyonlarını iyi belirleyip, gerekmedikçe lökosit azaltılmış ürün kullanmamak gerekir. Işınlanmış eritrosit süspansiyonları Transfüzyon ile verilen yabancı doku antijenlerini taşıyan lenfositler immün kompetan bir kişide HLA Class I-II antijenleri tarafından lenfositlere tanıtılır ve yok edilir. Eğer tanıtım işlemi yapılamaz ise (immun sistemi baskılanmış hastalarda ve immun sistemi normal olup birinci derece akrabadan transfüzyon yapılan hastalarda), yabancı doku antijenlerini taşıyan lenfositler çoğalarak dokuları infiltre eder ve çoklu organ yetmezliklerine yol açarlar. Bu olaya Transfüzyon ilişkili Graft Versus Host Hastalığı (TA-GVHH) denir. Kan ve kan ürün- 148 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

149 Donörden Damara Nerede Hata Yapıyoruz? KABUKÇU S, ALTUNTAŞ F. Tablo 4. Lökosit azaltılmış kan ürünü kullanılmasının önerilmediği durumlar Viral reaktivasyonun önlenmesi Prion geçişinin önlenmesi Ameliyat sonrası infeksiyon riskinin azaltılması Tümör tekrarlama riskinin azaltılması Bakteriyel infeksiyon veya sepsisin önlenmesi Kardiyopulmoner bypass cerrahisinde sistemik inflamatuar cevabın azaltılması Hastanede yatış süresinin kısaltılması Hastanede yatış maliyetinin azaltılması Transfüzyona bağlı mortalitenin azaltılması Transfüzyonla ilişkili GVHH riskinin azaltılması lerinin nadir görülen, fakat ortaya çıktığında %90 oranında ölümle sonuçlanabilen bir komplikasyonudur. Tam kan, eritrosit veya trombosit konsantrelerinin verilmesi TA-GVHH na neden olabilir. Klinik tablo transfüzyondan 1-2 hafta sonra başlar. Ateş, en sık rastlanan semptomdur. Özellikle el ve ayaklardan başlayıp tüm vücuda yayılan eritematöz, makulopapüler cilt döküntüleri, karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk, bulantı ve kanlı ishal başlıca bulgularıdır. Etkili tedavi yöntemi bilinmediği için risk altındaki hastaların kan ürünlerinin ışınlanması önerilmektedir. Işınlama için sıklıkla Cesium (Cs-137) veya kobalt (Co-60) kullanılır (25000 cgy). Işınlama verici lenfositlerinin çoğalmasını engellediği halde eritrosit, trombosit veya granulosit fonksiyonlarını bozmaz. TA-GVHH patogenezinde donor lenfositlerinin proliferasyonu olduğu için bu şekilde TA-GVHH önlenebilir. İmmün yetmezlik, akut ve kronik lösemi, Hodgkin hastalığı, yeni doğan hastalara yapılacak hücresel içerikli tüm kan ürünleri (tam kan, eritrosit, trombosit ve granulosit süspansiyonu) ışınlamalıdır. Taze domuş plazma ve kriyopresipitat gibi plazma ürünlerinin ışınlanmasına gerek yoktur. Tablo 5 de ışınlanma endikasyonları gösterilmiştir. Trombosit suspansiyonu Trombositopeni hastalarda kanamayı önlemek amacıyla (profilaktik) veya var olan kanamayı durdurmak amacıyla trombosit transfüzyonu yapılır. Trombosit transfüzyon kararı verirken trombosit sayısının yanı sıra hastanın klinik tablosu, kanama varlığı ve hasta trombositlerinin fonksiyonel durumu da değerlendirilmelidir. Trombositopenisi dışında başka hemostatik bozukluğu olmayan hastalarda trombosit sayısı mikrolitrede in altına inmedikçe spontan kanama beklenmez. Bu Tablo 5. Işınlanmış kan ürünü kullanım endikasyonları Allogeneik kök hücre alıcıları Hazırlama rejiminden nakil sonrası 6 ay veya kronik GVHH yokluğunda lenfosit sayısı >1x109/L olana kadar Allogeneik kök hücre vericileri Otolog kök hücre nakli hastaları Kök hücre toplanmasından 7 gün önce-nakil sonrası 3 aya kadar HLA uygun vericilerden alınan kan ürünü 1. veya 2. derece akrabalardan alınan kan ürünü Hematolojik malignite (akut lösemiler, kronik lösemiler, MDS) Hodgkin hastalığı Tedavinin herhangi bir aşamasında Pürin analogları ile tedavi edilen hastalar Fludarabin vb tedavinin herhangi bir aşamasında Alemtuzumab ile tedavi edilen hastalar Konjenital immün yetmezlik hastaları nedenle ek kanama problemi olmayan kişilerde in altına inmedikçe trombosit transfüzyonu önerilmemektedir in altındaki değerlerde spontan ciddi düzeyde kanamalar beklendiğinden dolayı profilaktik trombosit suspansiyonu vermek gereklidir. Ateş, enfeksiyon, sepsis, eşlik eden diğer koagülopatiler-dic, Amfoterisin B, ATG, Vankomisin gibi ilaçların kullanımı, ağır mukozit, lökostaz gibi kanama riskini arttıran faktörlere sahip hastalarda trombosit sayısını mikrolitrede in üzerinde tutmak gerekir. Trombosit sayısı in üzerinde olan hastalarda kanamayı arttıran başka bir durum yoksa majör cerrahi girişimler dahil olmak üzere tüm ameliyatlar kanama problemi olmadan yapılabilir. Trombosit sayısı in üstünde olan hastalarda sezaryan, bronkoskopi, gastroskopi, karaciğer biyopsisi gibi invaziv işlemler yapılabilir. Cerrahi işlemlerde trombosit süspansiyonu kullanımı için eşik değerler Tablo 6 da verilmiştir. Trombosit fonksiyon bozukluğu olan hastalarda kanama hallerinde trombosit düzeyine bakmadan trombosit transfüzyonu yapmak gerekir. İdiyopatik trombositopenik purpura (İTP), trombotik trombositopenik purpura (TTP), DIC, heparine bağlı trombositopeni (HIT) gibi trombosit yıkımında artma ile giden hastalıklarda trombosit transfüzyonundan kaçınmak gerekir. TTP ve HIT de klinik tabloya mikrodolaşımdaki trombositten oluşan tıkaçlar neden olduğu için trombosit transfüzyonu bu hastalarda klinik tabloyu ağırlaştırabilir Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 149

150 KABUKÇU S, ALTUNTAŞ F. Donörden Damara Nerede Hata Yapıyoruz? Tablo 6. Trombosit süspansiyonu kullanımı için bazı eşik değerler Durum Önerilen eşik değer Beyin veya göz cerrahisi /L Majör cerrahi >50 109/L Renal Biyopsi > /L Sirozda invaziv işlem /L Kardiyopulmoner bypass /L Santral venöz kateter takılması /L Parasentez/torasentez, /L Solunum yolları biopsi /L Gastrointestinal biyopsi, karaciğer biyopsisi /L Sinus aspirasyonu & diş çekimi /L Lumber ponksiyon >20 109/L Gastrointestinal endoskopi >20 (20-40) 109/L Fiberoptik bronkoskopi >20 (20-50) 109/L Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi /L Trombosit süspansiyonunun başlıca kullanım endikasyonları şunlardır: 1. Trombositopeni: Kanama veya pıhtılaşma bozukluğu yoksa trombosit sayısı <10.000/mm 3 Kanaması olmayan fakat pıhtılaşma bozukluğu olanlarda trombosit sayısı <20.000/mm 3 Kanaması olan, DIC gelişen, cerrahi bir işlem uygulanacak hastalarda trombosit sayısı <50.000/mm 3 Göz veya beyin ameliyatı yapılacak hastalarda trombosit sayısı < /mm 3 Masif kan transfüzyonu 2. Trombosit fonksiyon bozuklukları: Konjenital trombosit fonksiyon bozukluğu İlaçlar (aspirin, tiklodipin vs) Kardiak by-pass Metabolik bozukluk: böbrek ve karaciğer yetmezliği Trombosit süspansiyonu, tam kandan santrifüjleme yöntemiyle veya donörlerden aferez cihazları kullanılarak elde edilir. Random donör trombosit süspansiyonu, tam kanın santrifüj edilmesi ile elde edilir. Bir torba tam kandan bir adet random donör trombosit süspansiyonu elde edilir. Bunun Tablo 7. Trombosit süspansiyonları ve içerikleri İçerdiği ürünler (yaklaşık) Aferez trombosit süsp Tek random trombosit süsp Havuz trombosit süsp (6 ünite) Trombosit 3.0 x x x 1011 Lökosit 1 x x x 108 Eritrosit nadir değişken < 5 ml Volüm (ml) HLA uygunluğu evet evet hayır için tam kan 6-8 saat içinde 2000 g hızında ve 3 dakika santrifüj edilir. Trombositten zengin plazma ve eritrositlere ayrılır. Trombositten zengin plazma yüksek devirde yeniden santrifüj edilir. Bu şekilde hazırlanan trombosit süspansiyonunun hacmi yaklaşık ml olup, yaklaşık 5,5x10 10 trombosit içerir. Bunlar tek olarak kullanılabildiği gibi, kan bankasında 6 ünitesi havuzlanarak da kullanılabilir. Aferez trombosit süspansiyonu, kan bankasındaki aferez cihazları ile özel setleri sayesinde donörlerden sadece trombosit ayrıştırılarak elde edilmektedir. Bir donörden aferez işlemi ile 3 x ve üzerinde trombosit içeren ürün toplanır. Bu sayı 5 6 ünite random donör trombosit süspansiyonunun içerdiği trombosit sayısı kadardır. Aferez trombosit süspansiyonu içinde yaklaşık 200 ml plazma bulunur. Aferez trombosit süspansiyonları lökositten son derece fakirdirler (<1 x10 6 ). Bir ünite aferez trombosit süspansiyonu kg ağırlığında bir erişkin hastada trombosit sayısını ortalama olarak /L arttırır. Trombosit süspansiyonları ve içerikleri Tablo 7 de verilmiştir. Aferez trombosit süspansiyonunun avantajları; rölatif olarak daha az lökosit içermesi, daha az sayıda donör gerektiğinden transfüzyonla bulaşan enfeksiyon riskinin azalması, havuzlama yapılmadığından bakteriyel kontaminasyon riskinin daha düşük olması, daha sık donasyon olasılığı, yeterli miktarda konsantre ürün elde edilebilmesi (HLA uyumlu, CMV negatif trombosit gibi), febril nonhemolitik transfüzyon reaksiyonlarının azaltılması ve/veya önlenmesi olarak sayılabilir. Aferez ve random trombosit süspansiyonları arasında alloimmünizasyon sıklığı, uzun dönem trombosit desteği gereken hastalarda transfüzyon sıklığı ve etkinlik bakımından anlamlı farklılık gösterilememiştir. HLA immünizasyonu nedeniyle gelişen trombosit refrakterliğinde HLA veya platelet cross-match uygun aferez trombosit süspansiyonu verilmelidir. 150 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

151 Donörden Damara Nerede Hata Yapıyoruz? KABUKÇU S, ALTUNTAŞ F. Trombosit süspansiyonları oda sıcaklığında (22 ± 2 C) saklanmalı ve ajitatörde yatay olarak çalkalanmalıdır. İkinci kuşak gaz geçiren torbalarda 5 güne kadar saklanabilir. Daha uzun süreli saklama bakteriyel proliferasyon ve septisemi riskini artırır. 5.günün sonunda trombositler %20-25 oranında canlılığını kaybederler. Trombosit transfüzyonunda dozaj ve uygulama prensipleri Verilecek trombosit dozu hedeflenen trombosit değerine göre belirlenir. Trombositopenik bir hastada her 10 kg için bir ünite random donör trombosit veya toplam bir ünite aferez trombosit süspansiyonu vermek yeterlidir. Bir ünite trombosit süspansiyonu trombosit sayısını 5-10 x 10 9 /L, havuzlanmış bir ünite veya aferez ürünü x 10 9 /L arttırmalıdır. Trombositler 170 mikronluk filtre içeren kan transfüzyon setleri kullanılarak 30 dakika-1 saat içinde verilmelidir. Trombositler ABO antijeni taşırlar ve bu da trombositlerin transfüzyon sonrası yaşamlarını kısaltabilir. Bu nedenle hasta plazmasına uygun ABO grubundan olan vericilerden alınan trombositler tercih edilmelidir. Ürün eritrosit içermediğinden çapraz karşılaştırma testi (cros-match) yapmaya gerek yoktur. Havuzlanmış trombosit süspansiyonları 4 saat içinde transfüze edilmelidirler. GVHH gelişme riski yüksek olgularda trombosit konsantreleri de GVHH önlemek amacıyla ışınlanmalıdır. Trombosit transfüzyonunda etkinlik ve refrakterliğin değerlendirilmesi Tekrarlayan trombosit transfüzyonlarında trombositlere karşı alloimmunizasyon gelişir. Bunun sonucu olarak da trombosit refrakterliği oluşur. Alloimmunizasyon genellikle trombosit veya HLA antijenlerine karşı gelişen antikorlara bağlıdır. Alloimmunizasyon dışında ateş, sepsis, DİK, splenomegali ve amfoterisin, vankomisin gibi ilaçların kullanımı immun olmayan mekanizmalarla trombosit direncine neden olur (Tablo 8). HLA veya trombosit antijenleri nedeniyle trombosit direnci gelişen hastalara HLA uygun veya cross-match uygun trombosit süspansiyonu vermek gerekir. Aloimmunizasyondan lökositler sorumlu olduğu için tekrarlayan transfüzyonlarda alloimmunizasyonu önlemek için trombosit konsantreleri lökosit filtresinden geçirilerek verilmelidir. Dirençten immün olmayan mekanizmalar sorumluysa bu hastalar daha yüksek doz veya daha sık aralıklarla trombosit transfüzyonu yapılmasından fayda görebilirler. Lökositten arındırılmış tek ünite aferez Tablo 8. Trombosit transfüzyonuna yetersiz yanıt nedenleri A) İmmün nedenler; Trombosit antijenlerine veya HLA ya karşı oluşan alloantikorlar B) İmmün olmayan nedenler; Mikroanjiyopatik hemolitik anemi DIC Koagulopati Splenomegali Yüksek Ateş İnfeksiyon İlaçlar (amfoterisin, vankomisin, ATG, interferon) trombositinin alloimmunizasyon riskini azaltmada havuzlanmış multi-ünite random donör trombositlere bir üstünlüğü bulunmamıştır. Direnç gelişip gelişmediğini ve refrakterlik düşünülüyorsa bunun immun veya non-immun neden ayrımını değerlendirmede en sık kullanılan değer düzeltilmiş sayı artımı (Corrected Count Increment = CCI ) dır. Bu matematiksel olarak CCI = (Transfüzyon sonrası trombosit sayısı-transfüzyon öncesi trombosit sayısı) x vücut yüzey alanı (m 2 ) / transfüze edilen trombosit sayısı (10 11 ) formülü ile hesaplanır. CCI hesaplanırken bir ünite random donör trombosit süspansiyonunda 6x10 10 ve bir aferez ünitesinde 3x10 11 trombosit olduğu kabul edilir. Transfüzyondan sonra ilk 1 saat CCI değeri <7.5 10x10 9 /L ise immün refrakterlikten bahsedilir. Transfüzyondan sonra ilk 1 saat CCI değeri >7.5 10x10 9 /L fakat 24 saat sonraki CCI değeri < 4.5 x10 9 /L ise büyük olasılıkla immün olmayan refrakterlik söz konusudur. Ülkemizde düzenli donasyonda bulunan kişi sayısının az olması, verici kayıtlarının düzenli olmaması, verici HLA larının bilinmemesi ve crossmatch çalışmalarının çoğunlukla yapılamaması nedeniyle refrakter olguların tedavisi zorluk oluşturmaktadır. Bu nedenle önleyici girişimler çok daha önemlidir. Riskli hastalarda lökosit filtreleri ile lökosit azaltılmış trombosit süspansiyonları kullanılmalıdır. Taze donmuş plazma Antikoagülanlı tam kanın kısa süre içinde santrifüj edilmesi ve altı saat içinde dondurulmasıyla taze donmuş plazma (TDP) elde edilir. Volüm ml olup, -30 C de ve daha düşük derecelerde 1 yıl ve üzerinde saklanabilir (-18 0 C C de 3 ay, C C de 6 ay, <-30 0 C de 1 yıl). İçinde koagülasyon faktörleri, immünglobulinler ve albümin Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 151

152 KABUKÇU S, ALTUNTAŞ F. Donörden Damara Nerede Hata Yapıyoruz? bulunur. Hazırlanan plazmada kalan kan hücrelerinin miktarları; eritrosit için 6x10 9 /L, lökosit için 0.1x10 9 /L ve trombosit için 50x10 9 /L nin altında olması gerekmektedir. Dondurma şok şeklinde veya kuru buz ile yapılır. Kullanım öncesi plazma çözücülerde 37 0 C de çözülür. Çözülmüş plazma 4 saat içinde kullanılmalıdır ml/kg dozunda kullanılması önerilmektedir. Çözüldükten sonra transfüzyon gecikecekse buzdolabında +4 0 C de 24 saate kadar saklanabilir. Eritilmiş plazma 24 saatten fazla buzdolabında saklandığında ilk birkaç gün içinde FV ve FVIII aktivitesi %50 azalır. Diğer faktörler (Faktör II, VII, IX, X ve XIII) ve fibrinojen stabil kalır. Plazma ürünlerini içeren torbalar donmuş haldeyken kırılgandır, bu nedenle dikkatle taşınmalıdır. TDP kullanımında ABO kan grubu uyumlu olmalıdır (Tablo 9). Rh uygunluğu aranmaz. Transfüzyon öncesi çapraz karşılaştırma testi (cross-match) yapılmasına gerek yoktur. TDP kullanım endikasyonları Kalıtsal izole faktör eksiklikleri (faktör konsantresi temin edilemiyorsa) Trombotik trombositopenik purpura ο Hem VWF cleaving proteazın yerine konması hem de terapotik plazma değişimi replasman sıvısı amacıyla Multipl pıhtılaşma faktör eksikliklerinin eşlik ettiği durumlarda ο Yaygın damar içi pıhtılaşması ο Kronik karaciğer hastalığı ο Warfarin aşırı kullanımı ο Masif transfüzyon TDP Kullanılması önerilmeyen durumlar Volüm genişletmek amacıyla, Yalnızca uzamış PT/aPTT değerlerini düzeltmek amacıyla, Heparin etkisini tersine çevirmek amacıyla, Spesifik faktör konsantrelerinin varlığında izole faktör eksikliği tedavisinde, Nütrisyonel destek amacıyla, Kardiyopulmoner bypass sonrası profilaktik amaçla, Protein kaybını yerine koymak amacıyla kullanılmamalıdır. Kriyopresipitat Bir ünite TDP, 1-6 C de yavaş olarak (yaklaşık 12 saatte) eritilir. Santrifüjlenerek üst kısım (supernatan) atılır. Kalan ml plazma ile birlikte torbaya yapışık peltemsi kısma kriyopresipitat adı verilir. Hemen dondurulur ve TDP gibi saklanır. Kullanılacağı zaman faktör kaybını önlemek için plazma Tablo 9. Plazma transfüzyonu için önerilen ABO seçenekleri Alıcı ABO Komponent ABO grup grup 1. Tercih 2. Tercih 3. Tercih 4. Tercih AB AB (A) (B) (O) A A AB (B) (O) B B AB (A) (O) 0 O A B AB * ( ):Parantez içindeki kan grupları uyumsuz seçeneklerdir fakat en az uyumsuz olarak listelenmiştir. çözücülerde 37 0 C de çözülür ve 6 saat içerisinde kullanılır. Her bir kriyopresipitat ünitesi yaklaşık mg fibrinojen, Ü FVIII, IU FXIII ve IU vwf bulunur. İçeriği açısından TDP dan farkı olmayan bu ürününün tek avantajı hacminin azlığıdır. Volümü ml olup, önerilen doz 1 ünite/5-10 kg dır. Genellikle tek donör ya da 6 veya daha fazla donörden havuzlanmış plazma torbaları halinde sağlanır. İnfeksiyon riski, plazmadaki gibidir, fakat bir erişkin dozu en az 6 farklı donöre maruz kalmayı gerektirir. Uygulama sırasında ABO uygun ürün kullanılmalıdır. Rh uyumu aranmaz. Transfüzyon öncesi çapraz karşılaştırma testi gerekmez. Işınlama ve filtrasyon önerilmez. Kriyopresipitat kullanım endikasyonları: 1. Hipofibrinojenemi veya Disfibrinojenemi 2. DDAVP nin etkili olmadığı, kanaması olan veya invazif işlem uygulanacak olan vwh 3. FXIII eksikliği olan kanamalı veya invazif işlem uygulanacak hastalar 4. Üremik trombositopati GRANÜLOSİT TRANSFÜZYONU Donörlerden aferez yöntemi ile elde edilir. Donörlere aferez işleminden önce kortikosteroid ve/veya G-CSF verilerek granulositler stimüle edilir. Hidroksietil starch (HES) gibi eritrosit sedimente edici bir ajan eşliğinde otomatik aferez cihazları ile toplanır. Toplanan granulositin etkin olabilmesi için 6-8 saat içinde transfüze edilmesi gerekir. Aksi halde granulositler hızla fonksiyonlarını kaybederler. Granülositler C de sallanmadan muhafaza edilmeli ve transfüzyon öncesi eritrosit uygunluk testi yapılmalıdır. Günümüze kadar yapılan uygulamalarda, ciddi derecede nötropenisi olan hastalara yapılan granulosit transfüzyonu ile, var olan veya olası infeksi- 152 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

153 Donörden Damara Nerede Hata Yapıyoruz? KABUKÇU S, ALTUNTAŞ F. yonların önlenmesinde kısmi bir başarı elde edilebilmiştir. Ancak pulmoner infiltrasyonlar ve CMV infeksiyonu gibi ciddi sonuçlara yol açabilecek bazı yan etkilerle de karşılaşılmıştır. Bu ciddi yan etkilerin yanı sıra granulosit transfüzyonu oldukça pahalı bir tedavi metodudur. Granulosit transfüzyonunun faydasını belirten bir çok yayın olmakla birlikte bu çalışmaların çoğunda kontrol grubunun olmaması, hasta sayılarının az olması ve granulosit toplama yolları ve transfüze edilen granulosit miktarlarının çok değişken olması bu çalışmalardan bir sonuç çıkarılmasını zorlaştırmaktadır. Tüm bu nedenlerle granulosit transfüzyonu uygulaması geniş bir kabul görmemiştir. Hastada mutlak nötropeni (nötrofil sayısı <0.5 x 10 9 /L) varsa, saattir devam eden ispatlanmış bir enfeksiyon varsa; bu enfeksiyon uygun antibiyoterapiye ve diğer tedavi şekillerine cevap vermiyorsa ve kemik iliğinde myeloid hipoplazi bulunmasına karşın bunun birkaç günden uzun süreceği, ama zamanı gelince tekrar normale döneceğine inanıldığında yapılabilir. Her ünite > 1x granülosit, değişik miktarda lenfosit, trombosit ve eritrosit içerir. Granülosit transfüzyonu alıcıda 1000/uL veya daha fazla granülosit artışına neden olur. Granülosit transfüzyonunun dozu ve süresi konusunda genel kabul görmüş kriterler yoktur ancak, klinik olarak yararını göstermek için en az 4 7 gün transfüzyon devam etmelidir. Lökosit filtrelerinin kullanımı kontrendikedir, standart kan filtreleri kullanılabilir. Granülosit konsantreleri graftversus-host hastalığını önlemek amacıyla 2500 cgy dozunda ışınlanmalıdır. 3. Hasta yada yakınlarının bilgilendirilmesi ve onaylarının alınması Kan transfüzyon tedavisinin potansiyel sahip olduğu sorunlar ve riskler nedeniyle tedavi ancak yararları risklerinden daha fazla olduğunda uygulanmalıdır. Hasta yada hasta yakınları tasarlanan tedavi ile ilgili olarak bilgilendirilmeli, transfüzyon tedavisinin gerekçeleri net olarak anlatılmalıdır. Kan transfüzyon tedavisinin erken ve geç komplikasyonları ve bunlardan korunmak için ne şekilde önlemler alındığı hasta yada hasta yakınlarına anlatılarak yazılı onamları alınmalıdır. 4. Verilecek kan ürünlerinin isteminin yapılması ve hasta uyumunun saptanması Transfüzyon tedavisini planlayan hekim, istediği kan ürününü, miktarını, aciliyet durumunu, hasta bilgilerini, tanı ve transfüzyon endikasyonunu, özel işlem talebini (ışınlama, yıkama vb), istemde bulunduğu tetkikleri (çapraz karşılaştırma, seroloji vb), kendi kimlik bilgileri ile talep etmelidir. Bu amaçla hazırlanmış kan ve kan ürünü istek formlarının kullanılması en ideal yöntemdir. Hatanın, hasta kan örneğinin ve transfüze edilecek kan örneğinin doğru olarak belirlenmesi çok önemlidir. Modern teknolojinin uygulandığı günümüzde bile transfüzyonlara bağlı ölüm ve akut hemolitik reaksiyonların en büyük nedeni kayıt ve sekreterya hatalarıdır. Doğru tanımlama işlemi hastanın kimliğinin doğru olarak tespit edilmesi ile başlar, bunun için hasta yatağındaki dosyada yada tedavi kartlarında adı soyadı yazmasına rağmen, transfüzyon öncesi testler veya kan grubu örneği için kan alırken hastaya mutlaka ismi sorularak doğrulanmalı ve tüpe isim etiketi yatak başında yapıştırılmalıdır. Bu sayede daha önceden hasta adı yazılmış olan boş tüp içerisine başka bir hastanın kanının konması olasılığı ortadan kalkacaktır. Diğer bir kayıt noktası kanın kan bankasından kliniğe doğru çıkışının yapıldığı andır. Kan bankası çalışanı etiketlerin torbaya doğru olarak yapıştırılıp yapıştırılmadığını, kan grubu ve çapraz karşılaştırma testinin uygunluğunu kontrol eder. Son kontrol noktası hasta yatak başıdır. Hemşire hastanın kimliğini, cross-match kaydındaki hasta adını, kan veya kan ürünü torbasının üzerine yapıştırılmış olan çıkış etiketini birbiriyle karşılaştırır, kan grubu uygunluğunu, kan ürününün son kullanım tarihini kontrol eder. Bu aşamaların herhangi basamağında görevli kişi, yaptığı işin ne kadar önemli ve hata götürmez olduğunun bilincinde olmalı ve özellikle kritik noktada olduğunu unutmamalıdır. 5. Verilecek kan ürünlerinin kliniğe uygun koşullarda ulaşması ve saklanması Boş kan torbası saklanırken ortamın ısısına, nemine ve ışık ile direkt temas etmemesine dikkat edilmelidir. Ürün hazırlandıktan sonra saklama koşulları ürün cinsine bağlıdır. Tablo 10 da kan ve kan ürünlerinin saklama koşulları, raf ömürleri ve verilme süreleri verilmiştir. Verilecek kan ve kan ürünlerinin klinik koşullarda saklanması özel durumlar haricinde sakıncalıdır. Bu nedenle kan ve kan ürünleri kullanılacakları miktarlarda sağlanmalı, fazlası kan bankasında uygun koşullarda saklanmalıdır. Kan ve kan komponentlerinde saklama sırasında ortaya çıkabilecek değişiklikler şunlardır; Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 153

154 KABUKÇU S, ALTUNTAŞ F. Donörden Damara Nerede Hata Yapıyoruz? Tablo 10. Kan ve kan ürünlerinin saklama koşulları ve verilme süreleri Kan kompanenti Saklama sıcaklığı Raf ömrü Verilme süresi Tam kan 2-6 0C gün Buzdolabından çıktıktan sonra 30 dakika içinde transfüzyona başlanmalı, en geç 4 saat içinde bitirilmeli Eritrosit süspansiyonu 2-6 0C gün Buzdolabından çıktıktan sonra 30 dakika içinde transfüzyona başlanmalı, en geç 4 saat içinde bitirilmeli Trombosit süspansiyonu C ajitatörde 5 gün Havuzlanmışsa 4 saat içinde kullanılmalı, transfüzyon dakikada bitirilmeli TDP <-28 0C 1 yıl Eritildikten sonra 6 saat içinde, 2-6 0C de 24 saatte kullanılmalı, transfüzyon 30 dakikada bitirilmeli Kriyopresipitat <-28 0C 1 yıl Eritildikten sonra 6 saat içinde, havuzlanmış ise 4 saat içinde kullanılmalı, transfüzyon dakikada bitirilmeli Granulosit süspansiyonu C 24 saat Ürün 6-8 saat içinde transfüze edilmeli Oksijen azalması; C de saklanan eritrositlerde 2,3-difosfogliserol (2,3-DPG) seviyesi azalır ve bunun sonucu hücre canlılığında azalma meydana gelir. Potasyum düzeyinde yükselme; C de saklanan eritrositlerde ilk 2-3 haftada hücre dışına potasyum çıkması nedeniyle meydana gelir. Koagulasyon faktörlerinde değişme; Tam kan C de saklandığında 24 saati geçtikten sonra trombositler fonksiyonlarını kaybetmeye başlar, koagülasyon faktörlerinin ve fibrinojenin stabilitesi korunur. Isıya dayanıksız (termolabil) faktörler (F V ve F VIIII) zamanla azalır. 21 günlük tam kanda %30 oranında FV, %15-20 oranında F VIII ölçülmüştür. Trombositler oda ısısında saklandığında 72 saat sonra FV %47, FVIII %68 oranında ölçülmüştür. Tam kanda bulunan FV ve FVIII aktivitesinden optimal oranda yararlanabilmek için tam kanın ilk 6-8 saat içinde komponentlerine ayrılarak faktörlerin bulunduğu plazma kısmının en kısa zamanda TDP şeklinde saklanması şarttır. Kan ve kan ürünlerinin temin edildikleri kan bankalarından kliniklere ulaşana kadar uygun koşullarda transport edilmesi son derece önemlidir. Tam kan veya eritrosit süspansiyonu C de arasında kalmalıdır C lik dış ortam ısısında, buzdolabından çıktıktan 30 dakika sonra torba ısısı 10 0 C ye ulaşmaktadır (450 ml lik torbalar için). Daha küçük hacimli torbalar için bu süre kısalır. 30 dakikalık süreyi aşan mesafelere ulaşılacaksa, taşıma kaplarına buz yada buz aküsü yerleştirilir, ancak buz torbayla direkt temas etmemelidir. Plazma gibi dondurulmuş ürünlerin taşınması, iyi izole edilmiş kuru buz içeren kaplarla sağlanabilir. 6. Kan ürününün hasta ile uyumlu ve sağlıklı olduğunun kontrolü Depolanmış banka kanı saklanması sırasında veya transfüzyon için ilgili servise gönderilmeden önce gözle kontrolden geçirilmelidir; Etiket kontrolü yapılır. Kaçak, sızıntı, pıhtı ve renk değişikliği yönünden kontrol edilmelidir. Eritrosit süspansiyonu koyu-kırmızı, trombosit sarı - açık çilek, granulosit koyu-pembe renginde olmalıdır. Eritrosit kümesinde renk değişikliğine bakılır, mor yada siyah renk kontaminasyonu gösterir. Plazmada büyük pıhtıların varlığı incelenmelidir. Pıhtı, alındığı sırada antikoagülanla iyi karıştırılmamış kanda görülür. Bu durum kontaminasyonu da gösterebilir. Bakteri üremesi sitratın aşırı kullanımına bu da pıhtıya neden olur. Plazmada hemoliz varlığına bakılmalıdır. Rengin pembeleşmesi en önemli göstergedir. Dondurma yada aşırı ısıtma işlemleri sonucu gelişebilir. 7. Kan ürünlerinin uygun şekillerde verilmesini sağlamak Kan veya kan ürününün uygulamasında en önemli konu hekim veya hemşirenin hastaya verilecek kan ürünü etiketini kontrol etmesidir. Böylelikle eldeki ürünün hastaya ait olup olmadığı, kan grubunun uyup uymadığı, uygunluk testinin sonucu, kan ürününün son kullanım tarihi hakkında bilgi sahibi olunarak daha başlangıçta oluşabilecek olası hataların önüne geçilir. Damar yolu; Kan transfüzyonuna başlamadan önce kullanılacak damar yolu hazır olmalıdır. 154 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

155 Donörden Damara Nerede Hata Yapıyoruz? KABUKÇU S, ALTUNTAŞ F. Çoğunlukla periferik damarlar yeterli olmaktadır. Hızlı kan transfüzyonu yapılması planlanan hastalarda santral ven katateri takılması çözüm olabilir. Tehlikeleri nedeni ile arteriyel yol ile transfüzyon, hızlı ve büyük volümde kan verilmesi gereken hastalarda kullanılmamalıdır. Transfüzyon süresi; Hasta infüzyon başladıktan 5-10 dakika içinde doğrudan gözlenmeli ve transfüzyon tamamlana kadar vital bulguları aralıklı olarak kontrol edilmelidir. Bakteriyel kontaminasyon riski nedeni ile kan ürünleri oda sıcaklığında çok kısa süre tutulmalıdır. Transfüzyon maksimum 4 saat içinde bitirilmelidir. Ancak, maksimum zaman ile önerilen zaman karıştırılmamalıdır. Komponentin ilk ml si yavaş verilmeli ve hasta tolere ediyorsa infüzyon hızı artırılmalıdır. Çoğu transfüzyon 2 saat içinde tamamlanır. Eritrosit ve granulosit 1-2 saat, trombosit dakika ve plazma 30 dakika içinde infüze edilmelidir. Eğer kan ve eritrosit için bu sürenin aşılması bekleniyorsa, ünite pediyatrik torbalara bölünmeli ve bu porsiyonlar kullanılana kadar kan bankası buzdolabında saklanmalıdır. Kan ürünü ısıtılması; Kan ve kan ürünlerinin ısıtılması genellikle gereksizdir. Ancak büyük hacimli hızlı transfüzyon gereksiniminde (erişkin için >50 ml/kg/saat, çocuk için >15 ml/kg/saat ve masif kan transfüzyonu), yenidoğanda exchange transfüzyonlarda, soğuk aglutinin varlığı ve kriyoglobulinemide kan ve kan ürünlerinin ısıtılması gerekebilir. Kan ısıtıcıları iki tiptir; 1) Isının monitorize edildiği su banyosuna yerleştirilmiş sarmal plastik tüpler ve 2) düz plastik kan torbası ile temasta olan elektrikle ısıtılmış tablalar. Bunların dışında kan asla sıcak suda immersiyon ile, mikrodalga ısıtıcıda, kalorifer üzerinde veya hasta veya hasta yakınının vücudunda ısıtılmamalıdır. Kan ürünü ile birlikte diğer ilaçların uygulanması; Kan transfüzyonu uygulanan damar yolundan başka bir ilaç tedavisi uygulanmamalıdır. Kan komponentleri ile sadece %0.9 NaCl (Serum fizyolojik), ABO uyumlu plazma ve %5 lik albumin verilebilir. Dekstroz solüsyonları eritrositlerde agregasyon ve hemolize, ringer laktat gibi kalsiyum barındıran solüsyonlar da sitratı bağlayarak pıhtı oluşumuna neden olabilir. Kan ürünü filtrasyonu; Kan veya kan ürünleri içerdikleri pıhtı veya partiküllerden alıcıyı korumak için filtre ile verilmelidir. Standart kan filtreleri 170 mikronluk delik boyutu ile büyük agregat ve pıhtıları tutar. Mikroagregat kan filtreleri mikronluk deliklerle mikroagregat artıkları tutar ve sıklıkla kardiyak bypass cihazında kan sirkule edildiğinde kullanılır. Üçüncü jenerasyon kan filtreleri lökosit azaltılmış kan komponenti sağlar. Artık giderek yaygınlaşan tarzda lökosit azaltılmış kan komponenti kullanılmakta böylece diğer filtrelere bağlı tıkanıklık, hızlı kan transfüzyonuna direnç gibi problemlerin önüne de geçilmektedir. 8. Kan transfüzyon tedavisinin etkinliğinin ve komplikasyonlarının izlenmesi Kan transfüzyonu ile hedeflenen fizyolojik ve klinik hedefler, tedavi sonrasında değerlendirilmelidir. Kan transfüzyonu sırasında ve sonrasında meydana gelebilecek erken ve geç komplikasyonlar çok iyi bilinmeli, müdahaleler geciktirilmemelidir. 9. Her aşamayı ilgilendiren kayıtların tutulması Kan transfüzyonu öncesinde, sırasında ve sonrasında kayıtların tutulması hem hasta takibi açısından çok önemli hem de hukuksal bir zorunluluktur. Kayıt sistemi şunları içermelidir; 1- Transfüzyon ile ilgili olarak hasta ya da hasta yakınlarının bilgilendirilmesi 2- Transfüzyon gerekçesi 3- Reçete eden hekimin imzası 4- Transfüzyon öncesi için; a. Hastanın kimliği b. Kan veya kan ürünü torba numarası c. Uygunluk testleri d. Uygunluk test formu e. Isıtma yapılıp yapılmadığı f. Filtre kullanımı 5- Transfüzyon sırasında; a. Verilen kan veya kan ürününün cinsi ve hacmi b. Kan ve kan ürünleri torba numarası c. Verilen kan veya kan ürününün kan grubu d. Transfüzyona başlama ve bitiş zamanı e. Kan ve kan ürününü uygulayan kişinin kimliği (imzası) f. Hastanın transfüzyon öncesi, sırasında ve sonrasındaki izlem notları i. Vital bulgular (ateş, tansiyon, nabız, solunum sayısı, sıvı dengesi, oksijen saturasyonu) 6- Transfüzyon komplikasyonları Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 155

156 KABUKÇU S, ALTUNTAŞ F. Donörden Damara Nerede Hata Yapıyoruz? Kaynaklar 1. Allain JP, Williamson LM. How can we best achive optimal transfusion practice? Medical Journal of Australia 1997;167: Altuntas F, Paranjape G, Rawal A, Burner J, Sarode R. Transfusion practice In T-Activation Syndrome: To Wash or Not To Wash? 2005 AABB annual meeting, Seattle, USA. 3. Altuntas F. Donor plateletapheresis. 15th Congress of the Interdisciplinary European Society For Haemapheresis and Haemotherapy (ESFH) Education Book 2005; Altuntas F. İmmun sistemi baskılanmış hastalarda transfüzyon prensipleri. Kan merkezleri ve transfüzyon derneği kongresi, 28 Ekim- 1 Kasım, 2006, Antalya. 5. Altuntas F. Transfüzyon öncesi uygunluk testleri. Türkiye Klinikleri Dergisi, Transfüzyon Özel Sayısı 2007;3 (36): Altuntaş F. Transfüzyonları ilkeleri ve akut komplikasyonlar. THD destek tedavileri kursu 2007: Arslan Ö. Kan transfüzyonu tedavisi (Çeviri 2002). American Association Blood Banks, Triulzi DJ ( ed) Beutler E. Preservation and clinical use of erythrocytes and whole blood. In Williams Hematology. Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT eds 2006: Brecher ME (ed). Noninfectious Complications of Blood Transfusion. In: Technical Manual. 15th ed. Bethesda, MD: American Association of Blood Banks, 2005: Davenport RD. Management of Transfusion Reactions. In: Transfusion Therapy: Clinical Principles and Practice. Mintz PD (ed) Bethesda, MD: American Association of Blood Banks, 1999: Dzik Wh. Lökoreduction of blood components. Curr Opin Hematol 2002;9: Gottschall JL, Menitove JE. Transfusion: Blood and Blood Components. In Manual of Clinical Hematology 3rd ed. Mazza JJ (ed). Philadelphia,Lippincott Williams and Wilkins 2002: Hillman RS, Kenneth AA: Blood Component Therapy. In: Hematology in Clinical Practice 2002: Jickler TS. Principles of platelet transfusion theraphy. In Hemaology, Basic prenciples and Practice. Hofman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Siberstein LE, Mcglave P, eds. 2005; Josephson CD, Hillyer CD. Transfusion of plasma derivates: Fresh-frozen plasma, Cryoprecipitate, Albumin and Immunoglobulins. In Hemaology, Basic prenciples and Practice. Hofman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Siberstein LE, Mcglave P, eds. 2005; McCullough J. Blood procurement and screeing. In Williams Hematology. Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT eds 2006: Ness PM, Kruskall MS. Principles of red blood cell transfusion. In Hemaology, Basic prenciples and Practice. Hofman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Siberstein LE, Mcglave P, eds. 2005; O Shaughnessy DF, Atterbury C, Bolton Maggs P, Murphy M, Thomas D, Yates S, Williamson LM. British Committee for standards in Hematology, Blood Transfusion Task Force. Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. Br J Haematol 2004;126: Quillen K, Murphy K. Quality improvement to decrease specimen mislabeling in tranfusion medicine. Arch Pathol Lab Med 2006;130: Ratko TA, Cummings JP, Oberman HA, Crookston KP, DeChristopher PJ, Eastlund DT, Godwin JE, Sacher RA, Yawn DH, Matuszewski KA. Evidence-based recommendations for the use of WBCreduced cellular blood components. Transfusion 2001;41: Schroeder ML. Transfusion-associated graft-versushost disease. Br J Haematol 2002;117: Strauss RG. Principles of granulocyte transfusion. In Hemaology, Basic prenciples and Practice. Hofman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Siberstein LE, Mcglave P, eds. 2005; Strauss RG. Therapeutic granulocyte transfusion in Blood 1993;81: TARD. Kan ve kan ürünleri transfüzyonu Tinmouth AT, Freedman T. Prophylactic Transfusions: Which Dose Is the Best Dose? A Review of the Literature. Transfusion Medicine Reviews 2003;3: Vassallo R, Murphy S. Preservation and clinical use of platelets. In Williams Hematology. Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT eds 2006: Westphal RG. Transfusion Medicine. 3rd ed. The American National Red Cross 1996: XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

157 Profilaksi Alpay AZAP Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Bakt. ve Infeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Antiviral profilaksi Hematoloji-Onkoloji hastalarında viral enfeksiyonlar sıklıkla CMV, EBV ve Herpes Virusları gibi latent virusların reaktivasyonu sonucu gelişir. Reaktivasyonda nötropeni süresi ve derinliğinden daha çok T-hücre fonksiyon bozukluğu önem taşır. Bu nedenle T-hücre yanıtının bozulduğu hastalıklarda ve tedavilerde (monoklonal antikorlar, kök hücre nakli, pürin analogları, vb) viral enfeksiyon riski artar. Ancak antiviral ajanlarla profilaksinin faydalı olduğu durumlar sınırlıdır. Solid organ tümörü olanlarda, akut löseminin tedavisi sırasında antiviral profilaksi önerilmez. Hepatit B enfeksiyonu bunun dışındadır. HBsAg pozitif kanser hastalarında kemoterapi sırasında aktif hepatit gelişme riski %20-50 dir ve fulminan seyir istisna değildir. Bu nedenle kanser kemoterapisi uygulanacak HBsAg pozitif tüm hastalara lamivudin (100mg/gün) profilaksisi verilmelidir. Profilaksi süresi tartışmalı olmakla birlikte son kemoterapiden sonra 3 ay devam edilip sonrasında takip yapılabilir. İnfluenza aşısının antikor oluşturma yeteneği kanser hastalarında düşüktür. Ancak buna rağmen tüm kanser hastalarına sezon öncesinde influenza aşısının yapılması önerilir. Pürin analogları ile tedavi CMV, EBV ve HSV reaktivasyon riskini artırmaktadır. Bu nedenle pürin analogları ile tedavi edilen hastalarda belli durumlarda antiviral profilaksi uygulanmalıdır. Özellikle ilk basamak tedaviye dirençli hastalarda, CD4 sayısı 50/mikroL altında olanlarda, 65 yaş üstü hastalarda veya uzun süreli nötropenisi olan hastalarda pürin analogları verilecekse asiklovir profilaksisi yapılmalıdır. Otolog kök hücre nakli sonrasında viral enfeksiyonlar daha çok bağışıklık sisteminin yeniden yapılanması sırasında ortaya çıkar. Mukokutanöz herpes enfeksiyonları ve VZV reaktivasyonu en sık viral enfeksiyonlardır. Bu risk T-hücreden arındırılmış ürün infüzyonu yapılan hastalarda daha fazladır. Bu yüzden sadece bu durumda asiklovir profilaksisi yapılmalıdır. CMV reaktivasyon riski otolog kök hücre nakli sırasında son derece nadir olduğundan profilaksi veya CMV-DNA takibi ile preemptif tedavi önerilmez. Allojeneik kök hücre naklinde uzun süreli hücresel bağışıklık yetersizliği söz konusu olduğundan viral enfeksiyon riski artmıştır. Bu risk artışı özellikle ağır GVHD si olanlarda, HLA uygunsuz nakil yapılanlarda ve T hücreden arındırılmış ürün nakli yapılanlarda daha belirgindir. Profilaksi yapılmayan allojeneik nakil hastalarında herpes virus aktivasyon riski %80 i bulur. Bu nedenle seropozitif alıcılara rutin olarak asiklovir profilaksisi uygulanmalıdır. Seronegatif alıcılara ise profilaksi uygulanmasına, verici seropozitif olsa dahi, gerek yoktur. Asiklovir profilaksisi hastaları VZV ye karşı etkili bir şekilde korur. Allojeneik nakil hastalarının VZV enfeksiyonu geçiren kişilerle veya bunlara temas eden kişilerle karşılaşması durumunda daha özel önlemler (İmmünglobulin uygulaması vb) gerekebilir. CMV seropozitif hastalarda profilaksi uygulanmadığı durumda %45-86 oranında CMV reaktivasyonu ve %20-30 CMV ye bağlı hastalık riski söz konusudur. Profilaktik yaklaşımlar CMV hastalığı riskini %1-3 e kadar düşürür. CMV reaktivasyonu Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 157

158 AZAP A. Profilaksi nu önlemek için rutin gansiklovir profilaksisi, ilacın toksik olması nedeniyle, önerilmez. Bunun yerine haftalık CMV-DNA veya pp65 takibi ile gerektiğinde gansiklovir veya valgansiklovir verilmesi şeklinde uygulanan preemptif yaklaşım tercih edilmelidir. Haftalık takip 100.güne kadar devam etmelidir. GVHD gibi durumlarda bu süre uzatılmalıdır. Valasiklovirin CMV reaktivasyonunu azalttığına dair yayınlar bulunmakla birlikte CMV hastalığı ve prognoz üzerinde anlamlı bir etkisinin olmadığı bilinmektedir. Bu nedenle HSV için uygulanan asiklovir veya valasiklovir profilaksisi CMV için etkili kabul edilmez. HCV, HHV-6, parvovirus B19, polyoma viruslar gibi bir takım viruslarla enfeksiyon topluma göre hematoloji-onkoloji hastalarında daha sık görülmekle birlikte bunlara yönelik herhangi bir profilaksi uygulanması söz konusu değildir. Antibakteriyel profilaksi Yapılan çalışmalar akut löseminin indüksiyon tedavisi sırasında uygulanan kinolon profilaksisinin febril atak sıklığını, Gram negatif bakteremi sıklığını azalttığını, ampirik antibiyotik tedavisi başlanma oranını azalttığını, bunlardan da önemlisi hem genel mortalite oranlarını hem de enfeksiyonlara bağlı mortalite oranlarını düşürdüğünü göstermiştir. Bu nedenle ECIL (Avrupa Enfeksiyon ve Lösemi Konferansı) yoğun kemoterapi uygulanan erişkin hastalar ve beklenen nötropeni süresi yedi günden uzun olan myeloablatif periferik kök hücre uygulanacak hastalara kinolon profilaksisi yapılmasını önermektedir. Burada uygulanabilecek kinolonlar; Siprofloksasin (1000mg/gün), Levofloksasin (500mg/gün), ofloksasin (400mg/gün) veya Norfloksasin (800mg/gün) olabilir. Kinolon profilaksisine kemoterapi ile birlikte başlanması ve hasta nötropeniden çıktığında veya febril nötropeni nedeniyle ampirik antibiyotik tedavisi başlandığında kesilmesi önerilmektedir. Ancak kinolon profilaksisi hastaların barsak florasında dirençli bakterilerin seçilmesine ve sonrasında bunlarla tedavisi zor enfeksiyonların gelişmesine neden olabilir. Bunun önüne geçebilmek için kinolon profilaksisi uygulayan merkezler ünitelerindeki enfeksiyonları ve etkenlerin direnç profilini yakından takip etmelidir. Enfeksiyon epidemiyolojisinde değişiklik meydana gelmesi (örneğin ampirik antibiyotik başlama sıklığında artış, mortalitede artış, dirençli gram negatif bakterilerle gelişen enfeksiyonlarda artış vb) durumunda profilaktik kinolon kullanımı yeniden gözden geçirilmelidir. Allojeneik kök hücre nakli yapılan hastalara engrafman olana kadar kinolon profilaksisi uygulanmalıdır. Yine bu grup hastalarda hazırlık rejimi ile birlikte veya engrafman sonrasında trimetoprimsulfometoksazol profilaksisi başlanmalı. TMP-SMZ, en az altı ay süreyle verilmeli, GVHD nedeniyle immünsupressif alan hastalarda bu durum ortadan kalkana kadar profilaksiye devam edilmelidir. Asıl olarak Pneumocystis jirovecii enfeksiyonunu önlemek için kullanılan bu profilaksi, toksoplazma reaktivasyonunu da engelleyecektir. Antifungal profilaksi Son yıllarda yeni geliştirilen antifungal ajanlar sayesinde tedavi yanında profilaksi seçenekleri de çeşitlenmiştir. ECIL allojeneik kök hücre nakli hastalarında flukonazol veya intravenöz veya oral suspansiyon şeklinde ıtrakonazol profilaksisi önermektedir. Profilaksi süresine ilişkin kesin bir öneri bulunmamaktadır. Genel kabul gören yaklaşım ek sorunu (örn GVHD) olmayan hastalarda +75. güne kadar profilaksiye devam etmektir. Otolog kök hücre nakli yapılan hastalarda önerilen antifungaller düşük dozda (50-400mg/gün) flukonazol veya oral ıtrakonazol solusyon (5mg/kg/gün) verilmesidir. Burada da süre konusunda kesin bir öneri yoktur. Ancak genel kabul gören yaklaşım engrafman olana kadar profilaksiye devam edilmesidir. Uzun süreli antifungal profilaksi uygulayan merkezler özellikle flukonazol dirençli Candida türlerinin sıklığını takip etmelidirler. Yeni ajanlardan mikafunginin otolog kök hücre naklinde 50mg/gün dozda kullanılabileceği ECIL önerileri arasında yer almaktadır. Amfoterisinin herhangi bir formulasyonunun intravenöz veya inhaler yolla profilakside kullanılması önerilmez. Yeni ajanlardan posakonazolün profilakside kullanımına ilişkin çalışmalar bulunmaktadır. Ullmann AJ ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, ağır GVHD hastalarında posakonazol profilaksisinin tüm invaziv mantar enfeksiyonlarını önlemede flukonazol kadar etkili olduğu, invaziv aspergillozu ve mantar enfeksiyonlarına bağlı ölümleri engellemede ise flukonazolden daha üstün olduğu iddia edilmektedir. Posakozolün profilakside kullanımına ilişkin ikinci büyük çalışma Cornelly OA ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmadır. Araştırıcılar AML veya MDS nedeniyle kemoterapi uygulanan ve beklenen 158 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

159 Profilaksi AZAP A. nötropeni süresi uzun hastalarda posakonazol, flukonazol ve ıtrakonazol profilaksisinin etkinliğini araştırmışlardır. Çalışma sonunda posakonazol ile profilaksi uygulanan hasta grubunda invaziv mantar enfeksiyonu sıklığının ve genel sağ kalım oranının diğer iki gruba kıyasla daha yüksek olduğunu bulmuşlardır. Ancak her iki çalışmanın planına yönelik bir takım eleştiriler bulunmaktadır. Bu eleştiriler bir kenara bırakılsa dahi posakonazolün rutin profilakside kullanılması beraberinde bir takım sorunları getirebilir. Bu sorunlardan en önemlisi azollere dirençli mantarların seçilmesi ve ciddi enfeksiyonların azol dirençli mantarlarla gelişmesidir. Azol grubu ilaçlarda çapraz direnç gelişimi (bir ilaca karşı gelişen direnç tüm gruba duyarlılığı azaltır) iyi bilinen bir konudur. Bu yüzden posakonazolle rutin profilaksi başlatmak yerine hastaları risk gruplarına göre ayırıp seçilmiş hastalara uygulamanın daha doğru olacağını öne sürenler vardır Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 159

160 Febril Nötropeni Tedavisi Esin ŞENOL Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara F ebril nötropeni (FEN), hematolojik malignite veya solid tümör nedeniyle kanser kemoterapisi alan hastalarda sık karşılaşılan bir sendromdur. Bu hastalardaki en önemli morbidite ve mortalite nedeni infeksiyonlardır. Kemoterapi-ilişkili nötropeni, bu hastalardaki infeksiyon riskini belirleyen en önemli faktör olup nötropeni nedeniyle inflamatuvar yanıt ta silik seyretmekte, infeksiyonla ilişkili beklenen klinik belirti ve bulgular gelişmeyebilmektedir. Nötropenik hastalardaki infeksiyonun tek ve en önemli belirti ve bulgusu çoğunlukla ateş olup febril atakların %60 ı başlangıçta nedeni bilinmeyen ateş şeklinde tanımlanmaktadır. Bu hastalarda, infeksiyonun ilk belirti ve bulguları veya ateş varlığında, geniş spektrumlu antibakteriyel ilaçlarla empirik tedavi başlamak kabul edilmiş altın standart yaklaşımdır. Bu yaklaşımın temel nedeni, infeksiyon saptanmaya çalışılırken, ciddi infeksiyonlarla ilişkili erken mortalitenin önlenmesidir lı yıllarda kanser kemoterapisi sonucu artan infeksiyon duyarlılığının tanımlanması ve empirik antibakteriyel tedavi uygulanımının kabul görmesinden sonraki yıllarda empirik antibakteriyel tedavideki en önemli yaklaşım, hakim olan etkenleri kapsayan, virulansı en yüksek gramnegatif etkenlere aditif ya da sinerjistik etki göstermesi ve direnç gelişimini önlemesi beklenen kombinasyon tedavilerinin kullanılması olmuştur. Daha yaygın olarak, geniş spektrumlu bir penisilin (tikarsilin,piperasilin) ile bir aminoglikozid kombinasyonu daha nadir olarak ta iki beta-laktam antibiyotik (geniş spektrumlu penisilin ve geniş spektrumlu bir sefalosporin) kullanılmıştır. Bazı çalışmalarda ciddi gram-negatif infeksiyonlarda, sinerjistik antibiyotik etkisi ve serumda yüksek bakterisidal etkinin önemi gösterilmiş olmakla birlikte, herhangi bir kombinasyonun üstünlüğü gösterilmemiştir li yıllarda, yaygın kullanılmaya başlayan aminoglikozidli kombinasyonların yeri günümüzde tartışmalıdır. Gram-pozitif etken sıklığında artışın belirlenmeye başladığı 1990 lı yıllarda,yeni antibakteriyel ajanlar da kullanıma sunulmuştur. Bu antibakteriyeller; üçüncü ve dördüncü kuşak sefalo sporinler,karbapenemler, florokinolonlar ve beta-laktam/beta-laktamaz inhibitör kombinasyonlarıdır. Bu ajanların ortak özellikleri; P. aeruginosa ve viridan streptokokları da kapsayan, geniş-spektrumlu etkinlik, febril nötropenik hastalarda yaygın olan patojenlerin MIC değerlerini aşan yüksek seruım düzeyleri, yüksek serum bakterisidal düzeyleri ve önemli toksisitelerinin olmamasıdır. Bu özellikleri ile aynı zamanda tek başına kullanım için de ideal ajanlar olmaları nedeniyle monoterapi ve kombinasyon tedavilerini karşılaştıran pek çok çalışma yapılmıştır. Randomize çalışmalar, iki tedavi yaklaşımı arasında önemli farklılık olmadığını göstermektedir Empirik tedavide kullanılan optimal antibakteriyel tedavi yaklaşımı henüz tartışmalıdır. Febril nötropenik hastalar ne infeksiyon riski ne de infeksiyon-ilişkili morbidite anlamında aynı riski taşımayan, homojen bir grup değildir. Bu nedenle ne spesifik bir antibakteriyel ilaç ne de bir kombinasyonun tüm febril nötropenik hastalar için önerilebilmesi mümkün değildir. Empirik antibakteriyel tedavide seçilecek ilaçları belirlerken;hastanın infeksiyon için bireysel riski, bakteriyel epidemiyoloji ve ateş belirlendi- 160 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

161 Febril Nötropeni Tedavisi ŞENOL E. ğinde infeksiyonun klinik olarak dökümentasyonu dikkate alınmalıdır. Seçilecek tedavi yaklaşımı ya da ilacı belirleyen, bireysel risk faktörleri şöyle özetlenebilir; nötropeni süresi ve derecesi, kemoterapi veya intravenöz (iv). kateterler nedeniyle fiziksel bariyerlerdeki değişim, fagosit fonksiyonları, hücresel veya humoral immun sistemde altta yatan hastalık veya kemoterapi kaynaklı olası baskılanmalar. Nötrofil sayısı <100/mm 3 olan hastaların infeksiyon riskinin en yüksek olduğu ve süre uzadıkça riskin arttığı bilinmektedir. Risk gruplarını belirlemede çeşitli öngörü kuralları geliştirilmiş olmakla birlikte, genel olarak,nötropeni süresi 7-10 gün olan hastalar düşük risk grubu kabul edilirken, süre >10 gün olduğunda yüksek risk grubu kabul edilmektedir. Sonuç olarak düşük riskgrubu tanımlama kriterlerine uyan hastalarda oral veya ıv.tedavi ile ayaktan tedavi mümkündür. Ayaktan tedavi yaklaşımı genellikle; siprofloksasin ve amoksisilin-klavulonat veya klindamisin gibi kinolon-temelli tedavilerdir.moksifloksasin,ga tifloksasin gibi geniş-spektrumlu kinolonların tek başına kullanımları konusunda henüz yeterli veri oluşmamıştır. Düşük-risk olarak tanımlanamayan hastalarda ise hastanede, parenteral, geniş-spektrumlu antibiyotik tedavisi kullanılmaktadır. Bakteriyel epidemiyoloji ile ilişkili, 1960 ların sonu ve 1970 li yıllardan bu yana önemli değişimler olmuştur.başlangıçta nötropenik kanser hastalarındaki en sık patojenler, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae ve Pseudomonas aeruginosa olarak saptanmakta iken, son yıllarda bu hastalarda, koagulaz negatif stafilokoklar, Staphylococcus aureus ve streptokoklar gibi, grampozitif etkenlerin daha sık izole edildiği bilinmektedir. Son yıllarda,mikrobiyolojik olarak dökümente edilen enfeksiyonların yaklaşık %60 ından gram-pozitifler sorumludur.ancak mikrobiyolojik dökümente infeksiyonların %15-20 si bakteremidir. Bakteremi dışındaki infeksiyonların etkeni hala sıklıkla gram-negatifler ve %30 oranlarında da polimikribiyeldir. Bu nedenle gram-pozitif etkenlerin göründüğü kadar hakim olmadığı da düşünülmektedir. Bakteriyel etkenlerin epidemiyolojisinde dikkat çeken bir başka değişimde, metisilin dirençli stafilokokların prevalansındaki artıştır. Bu genel veriler dışında, empirik antibakteriyel tedavi seçiminde kurumsal epidemiyolojik verilerin temel alınması önerilmektedir. Sonuç olarak, FEN tedavisindeki temel yaklaşım olan hızla empirik antibakteriyel tedavi başlanması yaklaşımı mortaliteyi önemli ölçüde azaltmış olmakla birlikte, değişen ve değişmekte olan infeksiyon epidemiyolojisi ile uyumlu en uygun tedavi rejiminin tanımlanması çabaları ve hastalarda risk tanımlamalarına dayalı yaklaşımlar bu alandaki en önemli ve süregiden gelişmelerdir. Kaynaklar 1. Del Favero A, Bucaneve G, Furno P. Choice of empirical therapy and prophylaxis. The Hematology Journal 2004; 5: Vollaard EJ, Clasener HA. Colonization resistance. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: Kerr KG. The prophylaxis of bacterial infections in neutropenic patients. J Antimicrob Chemother 1999,44: Freifeld AG. The antimicrobial armamentarium. Hematol Oncol Clin North Am 1993;7:3: Hughes WT,Armstrong D, Bodey GP,et al guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer.clin Infect Dis 2002;34: Talcott JA,Seigel RD, Finberg R, et al.risk assesment in cancer patients with fever and neutropenia: a prospective, two-center validation of a prediction rule. J Clin Oncol 1992;10: Klastersky J,Paesmans M,rubenstein e, et al.the MASCC risk index: a multinational sacoring system to predict low-risk febrile neutropenic cancer patients.j Clin Oncol 2002: 18: Eliopolus GM, Eliopolus CT.Antibiotic combinations: should they be tested.clin Microbiol Rev 1988;1: Cometta A, Calandra T, Gaya H, et al. Monotherapy with meropenem versus combination therapy with ceftazidime plus amikacin as empiric therapy for fever in granulocytopenic patients with cancer. Antimicrob Agents Chemother 1996;40:5: Kern VW, Cometta A, De Bock R, et al. Oral versus intravenous empirical antimicrobial tjerapy for fever in patients with granulocytopenia who are recieving cancer chemotherapy. NEngland J Med 1999;341:5: Schimpff SC.Overview of antibiotic therapy for the febrile neutropenic patient.rev Infect Dis 1985:7 (S4): Pizzo PA. Management of fever in patients with cancer and treatment- induced neutropenia.nengland J Med 1993;328;18: Giamarellou H. Empiric therapy for infections in the febrile neutropenic, compromised host. Med Clin North Am 1995;79:3: Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 161

162 The Role of Tissue Factor in Human Malignancy Frederick R. RICKLES Departments of Medicine, Pediatrics and Pharmacology and Physiology The George Washington University School of Medicine and Health Sciences Washington, DC 20037, USA Evidence for hypercoagulability is commonly found in patients with cancer and increases the risk for venous thromboembolism (VTE) (1). Considerable epidemiologic, laboratory, pathologic and clinical evidence links cancer and VTE. Association, however, does not prove causation and, until recently, VTE was thought largely to be an epiphenomenon in cancer - a secondary manifestation of the inflammatory response to tumor growth and/or treatment (e.g. chemotherapy, surgery, radiation therapy). However, we now know that activation of blood coagulation in cancer is a direct result of malignant transformation and contributes to tumor growth, angiogenesis and metastasis (2-4). Tissue factor (TF), the ubiquitous activator of blood clotting, induces the synthesis of vascular endothelial growth factor (VEGF) in human tumor cells independent of its procoagulant function (5). The TF-VIIa complex and factor Xa are among known activators of G-protein-coupled proteaseactivated receptor-2 (PAR-2) in tumor cells, while the TF-VIIa-Xa complex and thrombin efficiently activate PAR-1. Both PAR-1 and PAR-2 have been implicated in signaling pathways leading to angiogenesis and metastasis (6-8). Multiple cell-signaling cascades are triggered during the generation of these clotting intermediates, which are believed to influence tumor cell migration, adhesion, cell-cell interaction, tumor cell diapedesis and replication, as well as new vessel growth. Targeting blood clotting reactions in cancer, therefore, may provide a unique approach to treatment. New therapeutic strategies are being developed that can activate clotting selectively only in tumor vessels, thus producing localized infarction and reduction in tumor size (9-12). Other approaches target tumor cell and tumor-associated endothelial cell TF to deliver immuno-toxins or selective inhibitors of tumor growth with specificity to spare the surrounding normal tissue (13,14). Both selective activation and inhibition of clotting may prove to be useful adjuncts to traditional therapeutic approaches in cancer patients, exploiting non-traditional properties of so-called anticoagulants (15,16). Summary In summary, blood clotting reactions, particularly in response to TF induction, are intimately involved in the biology of cancer, rendering the cancer patient susceptible to thrombosis and stimulating tumor growth genes, tumor cell diapedesis, adhesion to the endothelium, angiogenesis, and a host of other processes critical to both primary tumor growth and metastasis. Rational strategies for the down-regulation of these coagulation pathways may provide a duality of beneficial effect both reduction in thrombosis potential and tumor proliferation. 162 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

163 The Role of Tissue Factor in Human Malignancy RICKLES FR References 1. Blom JW, Doggen CJM, Osanto S, Rosendaal FR. Malignancies, prothrombotic mutations and the risk of venous thrombosis. J Amer Med Assoc 2005;293: Boccaccio C, Sabatino G, Medico E, Girolami F, Follenzi A, Reato G, Sottile A, Naldini L, Comoglio PM. The MET oncogene drives a genetic programme linking cancer to haemostasis. Nature 2005;434: Rong Y, Post DE, Pieper RO, Burden DL, Van Meir EG, Brat DJ. PTEN and hypoxia regulate tissue factor expression and plasma coagulation by glioblastoma. Cancer Res 2005;65: Yu JL, May L, Lhotak V, Shahrzad S, Shirasawa S, Weitz JI, Coomber BL, Mackman N, Rak JW. Oncogenic events regulate tissue factor expression in colorectal cancer cells: implications for tumor progression and angiogenesis. Blood 2005;105: Abe K, Shoji M, Chen J, Bierhaus A, Danave I, Micko C, Casper K, Dillehay D, Nawroth PP, Rickles FR. Regulation of vascular endothelial growth factor production and angiogenesis by the cytoplasmic tail of tissue factor. Proc Nat Acad Sci USA 1999;96: Ruf W, Dorfleutner A, Riewald M. Specificity of coagulation factor signaling. J Thromb Haemost 2003;1: Belting M, Dorrell MI, Sandgren S, Aguilar E, Ahamed J, Dorfleutner A, Carmeliet P, Mueller BM, Friedlander M, Ruf W. Regulation of angiogenesis by tissue factor cytoplasmic domain signaling. Nat Med 2004;10: Hu L, Lee M, Campbell W, Perez-Soler R, Karpatkin S. Role of endogenous thrombin in tumor implantation, seeding, and spontaneous metastasis. Blood 2004;104: Huang X, Molema G, King S, Watkins L, Edgington TS, Thorpe PE. Tumor infarction in mice by antibody-directed targeting of tissue factor to tumor vasculature. Science 1997;275: Hu Z, Sun Y, Garen A. Targeting tumor vasculature endothelial cells and tumor cells for immunotherapy of human melanoma in a mouse xenograft model. Proc Nat Acad Sci USA 1999;96: Nilsson F, Kosmehl H, Zardi L, Neri D. Targeted delivery of tissue factor to the ED-B domain of fibronectin, a marker of angiogenesis, mediates the infarction of solid tumors in mice. Cancer Res 2001;61: El-Sheikh A, Borgstrom P, Bhattacharjee G, Belting M, Edgington TS. A selective tumor microvasculature thrombogen that targets a novel receptor complex in the tumor angiogenic microenvironment. Cancer Res 2005;65: Hu Z, Garen A. Targeting tissue factor on tumor vascular endothelial cells and tumor cells for immunotherapy in mouse models of prostatic cancer. Proc Nat Acad Sci USA 2001;98: Adams BK, Ferstl EM, Davis MC, Herold M, Kurtkaya S, Camalier RF, Hollingshead MG, Kaur G, Sausville EA, Rickles FR, Snyder JP, Liotta DC, Shoji M. Synthesis and biological evaluation of novel curcumin analogs as anti-cancer and anti-angiogenesis agents. Bioorg Med Chem 2004;12: Hettiarachchi RJK, Smorenburg SM, Ginsberg J, Levine M, Prins MH, Buller HR. Do heparins do more than just treat thrombosis? The influence of heparins on cancer spread. Thromb Haemost 1999;82: Stevenson JL, Choi SH, Varki A. Differential metastasis inhibition by clinically relevant levels of heparins correlation with selectin inhibition, not antithrombotic activity. Clin Cancer Res 2005;11: Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 163

164 Hypercoagulability, Thrombophilia and Pregnancy Galit SARIG, Benjamin BRENNER Thrombosis and Hemostasis Unit, Rambam Medical Center, Haifa, Israel Pregnancy is considered to be an acquired hypercoagulable state due to increased concentration of coagulation factors, decreased levels of anticoagulants and decreased fibrinolytic capacity. The gradual increase in hypercoagulability during normal pregnancy protects from massive hemorrhage during delivery but predisposes to thromboembolism and to gestational vascular complications (GVC). GVC, including recurrent pregnancy loss, intra uterine growth restriction, preeclampsia, HELLP syndrome and placental abruption affect 15% of gestations and are the major cause of maternal and fetal morbidity and mortality. Placental development, early pregnancy complications and hypercoagulation The successful outcome of a pregnancy depends on the development of adequate placental circulation, which is maintained by a dynamic balance between the coagulation and the fibrinolytic system. The hemostatic system plays a crucial role in the ovulation, implantation, establishment and maintenance of a pregnancy. Initial studies on infracted placenta from women with antiphospholipid syndrome (APS) lead to the hypothesis that antiphospholipid antibodies (apl) cause obstetric complications by inducing thrombosis in placental and decidual circulation (1, 2). However, placental thrombosis cannot account for the majority of early miscarriages, since the intervillous space and the placental circulation are incomplete until weeks of gestation. Therefore, other possible mechanisms might explain the adverse effect of apl on early placental function. Several studies have documented that apl bound to negatively charged trophoblast phospholipids interfere with trophoblast maturation and trophoblast invasiveness (3, 4). In addition, treatment with low molecular weight heparin (LMWH) has been found to reduce the apl binding to trophoblasts and to restore normal trophoblast invasiveness and differentiation (4, 5). Thrombophilia and GVC Several studies suggest that GVC are frequently associated with maternal inherited or acquired thrombophilic risk factors. A case-control study in women who have inherited thrombophilia, protein C, protein S, and antithrombin deficiencies documented an increased risk for fetal loss. In 60 women who have thrombophilia, 42 (22%) of 188 pregnancies were lost, compared with 23 (11%) of 202 control pregnancies (odds ratio [OR] 2.0, 95% confidence interval [CI], ) (6). Our group studied 145 women who had suffered fetal loss and found that at least one thrombophilic defect was found in 96 (66%) of patients, compared with 41 (28%) of 145 controls (OR, 5.0; 95% CI, ) (7). The association of factor V Leiden (FVL) mutation with pregnancy loss has been recently analyzed by the College of American Pathologists Consensus Conference on Thrombophilia (8, 9) and at least 16 case-control studies found a high prevalence of FVL in women who had unexplained recurrent fetal loss (up to 30%) compared with 1% to 10% of control subjects (ORs ranging from 2 to 5). Despite differences in study populations and selection criteria, the results were consistent. No association between FVL and fetal loss was found 164 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

165 Hypercoagulability, Thrombophilia and Pregnancy SARIG G, BRENNER B by six other case-control studies. The latter studies were smaller and mostly included women who had early first-trimester fetal losses A recent meta-analysis demonstrated that various confounders such as ethnicity, severity of illness and method of testing affect the results of analysis the relationship between thrombophilia and GVC (10). In this meta-analysis, stronger relationships between FVL and recurrent pregnancy loss were documented in Caucasians and severity of GVC in 2 nd and 3 rd trimester than 1 st trimester. In addition, genetic testing of FVL without functional testing such as activated protein C resistance (APCR) also affect the results showing a weaker association between thrombophilia and GVC. APCR is a thrombophilic risk factor even without FVL and several studies demonstrated its association with GVC (7, 11). Therefore, studies which don t test APCR or other known thrombophilic risk factors, might receive results indicating a weaker association between thrombophilia and GVC (10) Protein C Global assay and recurrent pregnancy loss Since most of the thrombophilic risk factors, associated with pregnancy loss, are located in the endogenous protein C pathway anticoagulant, we studied the protein C global assay in 60 women with pregnancy loss compared with 61 controls. Abnormal low protein C global assay results were found in 70% of patients compared with 11% of women without pregnancy complications (P<0.0001). Moreover, abnormal protein C global assay results were found in 25% of women with pregnancy loss who had no known thrombophilic risk factor, suggesting that this assay may potentially reveal yet undetermined abnormalities in the anticoagulant protein C pathway (12). Antithrombotic prophylaxis during pregnancy Recent studies have demonstrated that antithrombotic prophylaxis during pregnancy is safe and can significantly improve the outcome in women with thrombophilia and pregnancy complications. A recent collaborative study demonstrated the safety of using LMWH during 486 gestations (13). A successful outcome was reported in 83 (89%) of 93 gestations in women who had a history of recurrent pregnancy loss and in all 28 gestations in women who experienced pre-eclampsia during a previous pregnancy. A retrospective French study on the use of enoxaparin during 624 pregnancies revealed a good safety profile (14). More recently a review of close to 2,800 treated pregnancies evaluated safety and efficacy of LMWH in pregnancy (15). The main indications were prophylaxis of VTE and prevention of pregnancy loss. Our group studied 87 women with thrombophilia and a history of pregnancy loss treated by LMWH enoxaparin 40 mg daily vs. 40 mg twice daily. The control group included 40 women with normal pregnancies. Out of the 87 LMWH treated pregnancies, successful pregnancy outcome with live newborn was recorded in 70 (80.5%) women, without correlation to enoxaparin dosage. Seventeen women (19.5%) suffered pregnancy loss at 16±7 (6-32) weeks of gestation. Anti-Xa levels at gestation weeks were higher (0.39±0.38 u/ml) in the successful pregnancy outcome group compared to the group with the miscarriages (0.22±0.2 u/ml). Prophylactic anti-xa levels (0.28±0.13 u/ml) were achieved from 15 week of gestation until delivery in the live born group, without significant differences between gestational ages or LMWH dosages. A significant increase in anti-xa and tissue factor pathway inhibitor (TFPI) levels (P<0.001) was achieved after beginning of LMWH prophylaxis in the successful pregnancy outcome group but not in the miscarriage group. These results suggest that plasma levels of anti-xa activity and TFPI may help to predict the outcome in LMWH treated pregnancies (16). Identification of women at risk of hypercoagulability and pregnancy complications is important for prevention and management of these complications. In addition, monitoring of LMWH during pregnancy is important for evaluation of treatment efficacy and for potential dosage adjustment. References 1. Nilsson I.M. et al. Intrauterine death and circulating anticoagulant. Acta Med. Scand. 1975; 197: De Wolf F. et al. Decidual vasculopathy and extensive placental infraction in a patient with repeated thromboembolic accidents, recurrent fetal loss, and a lupus anticoagulant. Am. J. Perinatol. 1982: 14: Katsuragawa H. et al. Monoclonal antibody against phosphatidylserine inhibits in vitro human trophoblastic hormone production and invasion. Biol. Reprod. 1997; 65: Di Simone N. et al. Heparin and low dose aspirin restore placental human chorionic gonadotrophin secretion abolished by antiphospholipid antibody containing sera. Hum. Reprod. 1997; 12: Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 165

166 SARIG G, BRENNER B Hypercoagulability, Thrombophilia and Pregnancy 5. Di Simone N. et al. Low molecular weight heparin restores in-vitro trophoblast invasiveness and differentiation in presence of immunoglobulin G fraction obtained from patients with antiphospholipid syndrome. Hum. Reprod. 1999; 14: Sanson BJ, Friederich PW, Simioni P, et al. The risk of abortion and stillbirth in antithrombin, protein C, and protein S-deficient women. Thromb Haemost 1996; 75(3): Sarig G, Hoffman R, Younis J, et al. Thrombophilia is common in women with pregnancy loss and is associated with late pregnancy wastage. Fertil Steril 2002; 77(2): Press RD, Bauer KA, Kujovich JL, et al. Clinical utility of factor V Leiden (R506Q) testing for the diagnosis and management of thromboembolic disorders. Arch Pathol Lab Med 2002; 126(11): Brenner BR, Nowak-Gottl U, Kosch A, et al. Diagnostic studies for thrombophilia in women on hormonal therapy and during pregnancy, and in children. Arch Pathol Lab Med 2002; 126(11): Kist WJ, Janssen NG, Kalk JJ, Hague WM et al. Thrombophilias and adverse pregnancy outcome - A confounded problem! Thromb Haemost. 2008; 99(1): Meinardi JR, Middeldorp S, de Kam PJ, et al. Increased risk for fetal loss in carriers of the factor V Leiden mutation. Ann Intern Med 1999; 130(9): Sarig G, Lanir N, Hoffman R, Brenner B. Protein C global assay in the evaluation of women with idiopathic pregnancy loss. Thromb Haemost 2002; 87: Sanson BJ, Lensing AW, Prins MH, et al. Safety of low molecular weight heparin in pregnancy: a systemic review. Thromb Haemost 1999; 81(5): Lepercq J, Conard J, Borel-Derlon A, et al. Venous thromboembolism during pregnancy: a retrospective of enoxaparin safety in 624 pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 2001; 108(11): Greer IA, Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy. Blood 2005;106(2): Sarig G, Blumenfeld Z, Leiba R, Lanir N, Brenner B. Modulation of systemic hemostatic parameters by enoxaparin during gestation in women with thrombophilia and pregnancy loss. Thromb Haemost. 2005; 94: XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

167 Iron Metabolism Chaim HERSHKO 1,2 Aharon RONSON 1,3, Julian PATZ 3 1 Department of Hematology, Shaare Zedek Medical Center, Israel 2 Hematology Clinic and Central Clinical Laboratories, Clalit Health Services, Israel 3 Hematology and Gastroenterology Clinics, Meuhedet Health Services, Israel Iron is a transition metal and plays an essential role in life by its ability to accept and donate electrons. Some of the most important functions of iron proteins are oxygen transport, mitochondrial oxidative energy production, inactivation of drugs and toxins, and DNA synthesis. The solubility of iron in its stable, oxidised form is extremely low and, although iron is one of the most abundant elements in nature, paradoxically, iron deficiency is one of the most common nutritional problems of the human race (1). Consequently, evolution has provided efficient mechanisms of iron acquisition and storage but no mechanisms at all for excreting excess iron. Mechanisms of iron regulation In order to gain access to the duodenal enterocyte ferric iron in the intestinal lumen is first reduced to ferrous iron by duodenal cytochrome b (2) and subsequently transported through the duodenal brush border membrane by divalent metal transporter 1 (DMT1), a proton transporter requiring low ph for efficient functioning (3,4). Heme iron is transported by a different mechanism (5) by heme carrier protein 1 (HCP1) and is subsequently split by heme oxygenase to mix with the pool of intracellular iron. Iron export through the basolateral membrane is performed by the basolateral iron transport protein ferroportin (FPN, IREG1)(6,7). Ferroportin is essential for the basolateral transport of iron from enterocytes, for placental iron transfer and, for exporting the catabolic iron derived from senescent erythrocytes from tissue macrophages. Similar to DMT1, the export of iron by ferroportin is in the reduced ferrous form. However following its transport, iron has to be oxidized in order to bind to circulating transferrin. This function is performed by ceruloplasmin, a circulating multicopper oxidase, or hephaestin, a cellular homolog of ceruloplasmin (8,9). The oxidation of ferrous iron outside the basolateral membrane creates a concentration gradient of ferrous iron across the cell membrane, facilitating its egress from the cell. The discovery of hepcidin and its role in iron homeostasis represents a major advance in understanding iron regulation. Liver expressed antimicrobial peptide (LEAP-1), a 25 residue peptide containing 4 disulfide bonds was identified by mass spectrometric assay in human plasma, and first described by Krause et al in September (10). A few months later, 2 studies were published back-to-back in the J Biol Chem (11,12). Park et al (11) described hepcidin, a urinary antimicrobial peptide synthesized in the liver consisting of 20 and 25 amino-acid residues (practically identical with LEAP-1) with 8 cysteines connected by disulfide bonds. The liver was the predominant site of mrna expression and the encoded propeptide contained 84 amino acids. Simultaneously, in a search for abnormally expressed hepatic genes under conditions of iron excess, employing suppressive subtractive hybridization between ironloaded and normal mice, Pigeon et al (12) described the overexpression of a 83 amino acid protein with strong homology to human hepcidin controlled by a gene located in close proximity to the upstream stimulatory factor 2 (USF2) gene. Pigeon et al also recognized that hepcidin expression is enhanced under the effect of lipopolysaccharide, a known inducer of inflammatory response. They correctly conluded that these observation imply a role of Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 167

168 HERSHKO C, RONSON A, PATZ J Iron Metabolism hepcidin in iron overload distinct from its antimicrobial activity. Mutations of five unrelated genes are known to result in genetic hemochromatosis in man (13): the classic hereditary hemochromatosis HFE, transferrin receptor 2 TFR-2, the iron transporter ferroportin FPN, hemojuvelin HJV and hepcidin HAMP. All forms of genetic hemochromatosis are characterized by decreased hepcidin production or activity. Since HFE, TFR-2 and HJV are all expressed on the surface of hepatocytes, it was reasonable to expect that they all may participate in the control of hepcidin expression. Recent studies have indeed confirmed the existence of such a mechanism (14,15). It is based on the competition of transferrin receptor 1 TFR-1 and TFR-2 for binding the HFE protein. During low or basal serum iron conditions, HFE and TFR-1 exist as a complex at the plasma membrane and TFR-1 serves to sequester HFE to silence its activity. Diferric serum transferrin (Fe 2 -TF) competes with HFE for the binding of TFR-1. Increased serum transferrin saturation results in the dissociation of HFE from TFR-1. Acting as an iron sensor, HFE then binds TFR-2 and thus conveys the Fe 2 -TF status to an iron sensor and signal transduction effector complex consisting of TFR-2, HFE and HJV for downstream transduction of hepcidin production. Recenly the mechanism of hepcidin suppression in iron deficiency by the serine protease TMPRSS6 (16,17) and the mechanism of hepcidin suppression by increased rates of erythropoiesis caused by growth and differentiation factor GDF15 (18) have been described. Mechanisms of iron deficiency Despite the carefully orchestrated mechanism of normal iron homeostasis, iron deficiency is still a major health problem. Its development is the result of an interplay between three distinct risk factors: increased host requirements, limited external supply, and increased blood loss. Increased requirements are the outcome of increased physiologic needs associated with normal development. This category of iron deficiency is often designated physiologic, or nutritional. By contrast, pathologic iron deficiency is most often the result of gastrointestinal disease associated with abnormal blood loss or malabsorption. Consequently, in grown males and post-menopausal females, complete gastroenterologic investigation is recommended to identify pathological lesions responsible for abnormal blood loss. However, conventional endoscopic and radiographic methods fail to identify a probable source of gastrointestinal blood loss in about one third of males and postmenopausal females and in most young women with iron deficiency anemia (19-21). These patients are referred for hematologic consultation for unexplained or refractory iron deciciency anemia. Obscure or refractory iron deficiency In recent years, there is an increasing awareness of subtle, non-bleeding gastrointestinal conditions that may result in abnormal iron absorption leading to IDA in the absence of gastrointestinal symptoms. Thus, the importance of celiac disease as a possible cause of IDA refractory to oral iron treatment, without other apparent manifestations of malabsorption syndrome (22) is increasingly recognized. In addition, Helicobacter pylori has been implicated in several recent studies as a cause of IDA refractory to oral iron treatment, with a favorable response to H pylori eradication (31,32). Likewise, autoimmune atrophic gastritis, a condition associated with chronic idiopathic iron deficiency, has been shown to be responsible for refractory IDA in over 20% of patients with no evidence of gastrointestinal blood loss (23,24). The recent availability of convenient, non-invasive screening methods for identifying celiac disease (endomysial, and gliadin antibodies) autoimmune atrophic gastritis (serum gastrin, parietal cell antibodies) and H pylori infection (antibody screening and urease breath test) greatly facilitated the recognition of patients with these entities, resulting in an increased awareness of these conditions and their possible role in the causation of IDA. In a prospective study, we have screened 300 consecutive IDA patients referred to a hematology outpatient clinic, employing the above methods for identifying non-bleeding GI conditions including celiac disease, autoimmune atrophic gastritis and H pylori gastritis The mean age of all subjects was 39±18 y, and 251 of the 300 (84%) were women of reproductive age. We identified 18 new cases of adult celiac disease (6%). Seventy-seven IDA patients (26%) had autoimmune atrophic gastritis of whom 39 (51%) had coexistent H pylori infection. H pylori infection was the only finding in 57 patients (19%), but was a common coexisting finding in 165 (55%) of the entire group. Refractoriness to oral iron treatment was found in 100% of patients with celiac disease, 69% with autoimmune atrophic 168 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

169 Iron Metabolism HERSHKO C, RONSON A, PATZ J gastritis, 68% with H pylori infection, but only 10% of subjects with no underlying abnormality. In the following we wish to discuss the implications of the above findings to the pathogenesis and management of unexplained iron deficiency anemia. Autoimmune atrophic gastritis The concept of gastric atrophy as a cause of iron deficiency anemia is not new. Achylia gastrica associated with iron deficiency anemia has been described as a clinical entity by Faber as early as 1909 (25) and achlorhydric gastric atrophy, a synonym for the same entity, has long been recognized as a major cause of iron deficiency anemia (26) but largely forgotten, and completely ignored in subsequent major surveys of gastrointestinal causes of iron deficiency anemia. More recently, achlorhydric gastric atrophy has been rediscovered by Dickey et al (24), and implicated in 20% of iron deficiency anemia patients with no evidence of gastrointestinal blood loss. This observation was confirmed and greatly extended in a series of important studies by Annibale et al (23) who found 27% of patients with refractory iron deficiency anemia without gastrointestinal symptoms to have atrophic body gastritis, a percentage identical with the proportion of subjects with autoimmune atrophic body gastritis found in our previous (27) and present studies. Iron absorption is heavily dependent on normal gastric secretion and acidity for solubilizing and reducing dietary iron (28,29). Although atrophic gastritis may impair both B 12 and iron absorption simultaneously, in young women in whom menstruation represents an added strain on iron requirements, iron deficiency will develop many years before the depletion of vitamin B 12 stores. It is, however, the crucial development of anti-intrinsic factor antibodies with subsequent loss of the remaining gastric intrinsic factor that determines the prevalence of pernicious anemia. Helicobacter pylori gastritis The role of H pylori in the causation of IDA is at present unsettled as H pylori infection is very common in the normal population. Major population surveys involving thousands of subjects (30) conducted over diverse geographic areas all indicate that H pylori positivity is associated with a slight and significant decrease in serum ferritin levels implying diminished iron stores, but there was no evidence of a high prevalence of iron deficiency anemia associated with H pylori seropositivity in the populations at large. Because menstrual blood loss is a serious compounding factor in evaluating alternative causes of IDA, we have focussed on our 29 male IDA patients with negative gastorintestinal workup distinguished by their poor initial response to oral iron treatment, and high prevalence of H pylori infection (25 of 29) with (10) or without (15) coexistent autoimmune gastritis (31). Following H pylori eradication, all patients achieved normal hemoglobin levels with follow-up periods ranging from 4 to 69 months (38±15 months mean±1sd). This was accompanied by a significant decrease in H pylori IgG antibodies and serum gastrin. Sixteen patients discontinued iron treatment, maintaining normal hemoglobin and ferritin and may be considered cured. Remarkably, 4 of the 16 achieved normal hemoglobin without ever having received oral iron after H pylori eradication. A number of possible mechanisms have been invoked to explain the relation between H pylori gastritis and IDA including occult gastrointestinal bleeding and competition for dietary iron by the bacteria. However, the most likely explanation is the effect of H pylori on the composition of gastric juice. Studies by Annibale and others (32) have shown that gastric acidity and ascorbate content, both of which are critical for normal iron absorption, are adversely effected by H pylori infection and, that H pylori eradication results in normalization of intragastric ph and ascorbate content. Possible role of H pylori in the pathogenesis of autoimmune gastritis. In order to define the relation between IDA associated with autoimmune gastritis and pernicious anemia, we have studied 160 patients with autoimmune gastritis of whom 83 presented with IDA, 48 with autoimmune gastritis and normocytic indices, and 29 with macrocytic anemia (33). Stratification by age cohorts of autoimmune gastritis from <20 to >60 y showed a high prevalence of H pylori positivity in young patients with autoimmune gastritis and its almost total absence in elderly patients with pernicious anemia. These correlations imply that H pylori infection in autoimmune gastritis may represent an early phase of disease in which an infectious process is gradually replaced by an autoimmune disease terminating in burned-out infection and the irreversible destruction of gastric body mucosa. H pyloriinfected subjects have circulating IgG antibodies directed against epitopes on gastric mucosal cells. Of these, the H+K+-ATPase protein, the most common autoantigen in pernicious anemia is the most Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 169

170 HERSHKO C, RONSON A, PATZ J Iron Metabolism likely target of an autoimmune mechanism triggered by H pylori and directed against gastric parietal cells by means of antigenic mimicry (34-37). Conversely, H pylori eradication in patients with autoimmune atrophic gastritis is followed by improved gastric acid and ascorbate secretion in many, and complete remission of atrophic gastritis in a variable proportion of patients (38-40). Failure to achieve complete remission by H pylori eradication in the majority of patients does not necessarily argue against the role of H pylori in the pathogenesis of autoimmune gastritis but, more likely indicates that a point of noreturn may be reached beyond which the autoimmune process may no longer require the continued presence of the inducing pathogen. Recommendations for the diagnostic workup of refractory or obscure IDA In view of the above considerations, a rapid screening for celiac disease (anti-endomysial antibodies) autoimmune type A atrophic gastritis (gastrin, antiparietal antibodies) and H pylori (IgG antibodies confirmed by urease breath test) may provide a high-sensitivity screening and an effective starting point for further investigations. This is particularly recommended in all patients with obscure IDA and in those refractory to oral iron treatment. The implications of diagnosing celiac disease or autoimmune atrophic gastritis for abnormal iron absorption are obvious. Interpretation of positive serology for H pylori confirmed by positive urease breath test requires clinical judgment as 20 to 50% of the general and largely healthy population in industrialized countries will have such findings. In such patients, refractoriness to oral iron treatment may justify a test-and-treat approach of H pylori eradication as currently advocated for the management of dyspeptic patients (41). Cure of previously refractory IDA by H pylori eradication could then be regarded as evidence supporting a. cause-and-effect relation.. References 1. Cook JD, Skikne BS, Baynes RD. Iron deficiency: the global perspective. Advances in Experimental Medicine and Biology 1994; 356: McKie AT, Barrow D, Latunde-Dada GO et al. An iron-regulated ferric reductase associated with the absorption of dietary iron. Science : Fleming MD, Trenor CC, Su MA et al. Microcytic anaemia mice have a mutation in Nramp2, a candidate iron transporter gene. Nat Genet. 1997;16: Gunshin H, Mackenzie B, Berger UV et al. Cloning and characterization of a mammalian proton-coupled metal-ion transporter.nature. 1997;388: Shayeghi M, Lattunde-Dada GO, Oakhill JS et al. Identification of an intestinal heme transporter. Cell. 2005;122: McKie AT, Marciani P, Rolfs A et al. A novel duodenal iron-regulated transporter, IREG1, implicated in the basolateral transfer of iron to the circulation. Mol Cell. 2000;5: Donovan A, Lima CA, Pinkus JL et al. The iron exporter ferroportin/slc40a1 is essential for iron homeostasis. Cell Metab. 2005;1: Harris ZL, Durley AP, Man TK et al Targeted gene disruption reveals an essential role for ceruloplasmin in cellular iron efflux. Proc Natl Acad Sci U S A ;96: Vulpe CD, Kuo YM, Murphy TL et al. Hephaestin, a ceruloplasmin homologue implicated in intestinal iron transport, is defective in the sla mouse. Nat Genet. 1999;21: Krause A, Neitz S, Magert HJ et al. LEAP-1, a novel highly disulfide-bonded human peptide, exhibits antimicrobial activity. FEBS Lett. 2000;480: Park CH, Valore EV, Waring AJ et al. Hepcidin, a urinary antimicrobial peptide synthesized in the liver. J Biol Chem. 2001;276: Pigeon C, Ilyin G, Courseaud B et al. A new mouse liver-specific gene, encoding a protein homologous to human antimicrobial peptide hepcidin, is overexpressed during iron overload. J Biol Chem. 2001;276: Camaschella C. Understanding iron homeostasis through genetic analysis of hemochromatosis and related disorders. Blood ;106: Goswami T, Andrews NC. Hereditary hemochromatosis protein, HFE, interaction with transferrin receptor 2 suggests a molecular mechanism for mammalian iron sensing. J Biol Chem. 2006; 281: Schmidt PJ, Huang FW, Wrighting DM et al. Hepcidin expression is regulated by a complex of hemochromatosis-associated proteins. Blood 2006; 83a, ASH Annual Meetings Abstract # Du X et al. The serine protease TMPRSS6 is required to sense iron deficiency.science May 23;320(5879): Finberg KE et al. Mutations in TMPRSS6 cause iron-refractory iron deficiency anemia (IRIDA). Nat Genet May;40(5): Tanno T, Bhanu NV, Oneal PA et al. High levels of GDF15 in thalassemia suppress expression of the iron regulatory protein hepcidin. Nat Med Sep;13(9): XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

171 Iron Metabolism HERSHKO C, RONSON A, PATZ J 19. Rockey DC, Cello JP. Evaluation of the gastrointestinal tract in patients with iron-deiciency anemia. New England Journal of Medicine 1993; 329: McIntyre AS, Long RG. Prospective survey of investigations in outpatients referred with iron deficiency anaemia. Gut 1993; 34: Bini EJ, Micale PL, Weinshel EH. Evaluation of the gastrointestinal tract in premenopausal women with iron deficiency anemia American Journal of Medicine 1998;105: Dickey W, Hughes D. Prevalence of celiac disease and its endoscopic markers among patients having routine upper gastrointestinal endoscopy. American Journal of Gastroenterology 1999 ;94: Annibale B, Capurso G, Chistolini A et al. Gastrointestinal causes of refractory iron deficiency anemia in patients without gastrointestinal symptoms. American Journal of Medicine 2001; 111: Dickey W, Kenny BD, McMillan SA, Porter KG, McConnell JB. Gastric as well as duodenal biopsies may be useful in the investigation of iron deficiency anaemia. Scandinavian Journal of Gastroenterology 1997 ;32: Faber K. Achylia gastrica mit Anamie. Medizinishe Klinik 1909; 5: Wintrobe MM, Beebe RT. Idiopathic hypochromic anemia. Medicine 1933; 12: Hershko C, Hoffbrand AV, Keret D, Souroujon M, Maschler I, Monselise Y, Lahad A. Role of autoimmune gastritis, Helicobacter pylori and celiac disease in refractory or unexplained iron deficiency anemia. Haematologica ;90: Schade SG, Cohen RJ, Conrad ME. The effect of hydrochloric acid on iron absorption. New England Journal of Medicine 1968; 279: Bezwoda W, Charlton R, Bothwell T et al. The importance of gastric hydrochloric acid in the absorption of nonheme food iron. Journal of Laboratory and Clinical Medicine 1978; 92: Milman, N, Rosenstock, S, Andersen, L et al. Serum ferritin, hemoglobin, and Helicobacter pylori infection: a seroepidemiologic survey comprising 2794 Danish adults. Gastroenterology 1998;115: Hershko C, Ianculovich M, Souroujon M. A hematologist s view of unexplained iron deficiency anemia in males: Impact of Helicobacter pylori eradication. Blood Cells Mol Dis. 2007; 38: Annibale B, Capurso G, Lahner E et al. Concomitant alterations in intragastric ph and ascorbic acid concentration in patients with Helicobacter pylori gastritis and associated iron deficiency anaemia. Gut 2003; 52: Hershko C, Ronson A, Souroujon M, et al. Variable hematologic presentation of autoimmune gastritis: age-related progression from iron deficiency to cobalamin depletion. Blood. 2006;107: Appelmelk BJ, Simoons-Smit I, Negrini R et al. Potential role of molecular mimicry between Helicobacter pylori lipopolysaccharide and host Lewis blood group antigens in autoimmunity. Infection and Immunity. 1996; 64: Ma JY, Borch K, Sjostrand SE et al. Positive correlation between H,K-adenosine triphosphatase autoantibodies and Helicobacter pylori antibodies in patients with pernicious anemia. Scandinavian Journal of Gastroenterology 1994; 29: Claeys D, Faller G, Appelmelk BJ et al. The gastric H+,K+-ATPase is a major autoantigen in chronic Helicobacter pylori gastritis with body mucosa atrophy. Gastroenterology ; 115: Rad R, Schmid RM, Prinz C. Helicobacter pylori, iron deficiency, and gastric autoimmunity. Blood. 2006;107: Annibale B, Di Giulio E, Caruana P et al. The longterm effects of cure of Helicobacter pylori infection on patients with atrophic body gastritis. Alimentary Pharmacology and Therapy 2002; 16: Kaptan K, Beyan C, Ural AU et al. Helicobacter pylori--is it a novel causative agent in Vitamin B12 deficiency? Archives of Internal Medicine 2000; 160: Haruma K, Mihara M, Okamoto E et al. Eradication of Helicobacter pylori increases gastric acidity in patients with atrophic gastritis of the corpus-evaluation of 24-h ph monitoring. Alimentary Pharmacology and Therapy 1999; 13: McColl KEL, Murray LS, Gillen D et al: Randomized trial of endoscopy with testing for Helicobacter pylori compared with non-invasive H pylori testing alone in the management of dyspepsia. British Medical Journal 2002, 324; Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 171

172 Thrombopoietic Agents Adrian NEWLAND Centre for Haematology Barts and the London School of Medicine and Dentistry Queen Mary, University of London, UK Abstract Thrombopoietin (TPO) is a potent endogenous cytokine and the principal regulator of platelet production. Advances in the understanding of the structure of TPO enabled development of the first generation of thrombopoietic growth factors, recombinant human thrombopoietin (rhtpo) and pegylated human recombinant megakaryocyte growth and development factor (PEG-rHuMGDF). Clinical results showed that these agents were effective in promoting increases in platelet counts in a variety of thrombocytopenic disorders. However, clinical development was halted when studies demonstrated risk for autoantibody formation with cross-reactivity to endogenous TPO. A second generation of thrombopoietic growth factors, including TPO peptide and nonpeptide mimetics and TPO agonist antibodies are currently in development. The TPO peptide mimetic AMG 531 and the nonpeptide mimetic eltrombopag are in advanced clinical trials and have both resulted in dose-dependent increases in platelets in healthy subjects and in significant increases in platelets in patients with chronic ITP. Clinical trials are also being conducted in HCV-infected individuals, myelodyplasia and post-chemotherapy. These agents appear to be well tolerated without the formation of autoantibodies. Increases in marrow reticulin have been demonstrated with some growth factors, but this appears to be a reversible phenomenon and is not associated with formation of collagen fibrosis. There appears to be no increased incidence of thrombotic events in patients who achieve high platelet counts, and although occasional thrombotic events have been reported, their association to the treatment is uncertain. Introduction Thrombopoietin (TPO) was successfully purified and cloned in the mid 1990s although its presence had been predicted much earlier (1). Two recombinant thrombopoietin molecules, recombinant human thrombopoietin (rhtpo) and pegylated human recombinant megakaryocyte growth and development factor (PEG-rHuMGDF) were developed which underwent extensive clinical testing for a range of thrombocytopenic disorders (2). The clinical development of these recombinant growth factors was halted in 1998 with reports that patients receiving PEG-rHuMGDF developed severe thrombocytopenia stemming from antibodies against PEG-rHuMgDF that cross-reacted with endogenous TPO, neutralizing its biologic activity (3). In an attempt to overcome the problem of autoantibody formation a variety of secondgeneration growth factors engineered to promote platelet production without the risks associated with recombinant growth factors. These secondgeneration thrombopoietic growth factors, include TPO peptide mimetics, nonpeptide mimetics, and agonist antibodies. TPO is a potent endogenous cytokine and the principal physiologic regulator of platelet production (2) via proliferation and differentiation of megakaryocytes from bone marrow progenitor cells. TPO is synthesized predominantly in the liver and the regulation of TPO plasma levels and, by extension, production of platelets, is accomplished via activation of the TPO receptor (c-mpl) located on the surface of targets in bone marrow (hematopoietic stem cells, megakaryocytic progenitors, megakaryocytes), and, importantly, on platelets (4). 172 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

173 Thrombopoietic Agents NEWLAND A. First-generation thrombopoietic growth factors rhtpo is produced in mammalian cells, is glycosylated and has an amino acid sequence identical to that of endogenous TPO but a lower molecular weight. PEG-rHuMGDF is generated in Escherichia coli. It includes the receptor-binding amino acids of endogenous TPO and exhibits all of the biologic activity of endogenous TPO. Several randomized placebo-controlled clinical studies evaluated rhtpo and PEG-rHuMGDF in patients with chemotherapy-induced thrombocytopenia receiving nonmyeloablative treatments for advanced malignancies (5-8). Patients receiving PEG-rHuMGDF following chemotherapy had a significantly higher median nadir platelet count and experienced a more rapid recovery in platelet counts than those treated with placebo (14 days vs > 21 days; P <.001) (7). These findings were confirmed in the other studies in solid tumours. In patients receiving intensive regimens of chemotherapy for acute leukemia and in preparation for stem cell transplantation, severe chemotherapy-induced thrombocytopenia is a major cause of morbidity. Several studies examined the efficacy of rhtpo or PEG-rHuMGDF in the myeloablative setting (9-11). In contrast to findings in the nonmyeloablative setting, studies of PEGrHuMGDF and rhtpo in patients receiving intensive chemotherapy for acute leukemia and those undergoing stem cell transplantation reported only moderate increases in platelet counts and reduction in time to full recovery. Studies showed recombinant TPO to be effective in increasing platelet counts in myelodysplastic syndrome (MDS),(12) in thrombocytopenia associated with human immunodeficiency virus (HIV) infection, (13) and in idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) (14). In a small open-label study of PEG-rHuMGDF in ITP refractory to corticosteroid treatment and/or splenectomy, Nomura et al reported increased platelet counts in 3 of 4 patients, with dramatic increases in 2 patients (14). Despite the success of thrombopoietic growth factors their use resulted in thrombocytopenia caused by autoantibodies with cross-reactivity to endogenous TPO. Li et al conducted a study of patients who developed severe thrombocytopenia after taking part either in clinical trials in healthy subjects or in studies in cancer patients undergoing multiple cycles of chemotherapy (3). 3 patients in the studied who were positive for an antibody to PEG-rHuMGDF also exhibited cross-reactivity with endogenous TPO, neutralizing its biologic activity. Second-generation thrombopoietic growth factors A second generation of thrombopoietic growth factors has been developed to address the problem of antibodies associated with use of PEG-rHuM- GDF, as well as to provide orally administered alternatives to first-generation recombinant TPOs. Two of these agents-amg 531 and eltrombopag-are in advanced clinical trials. Several other secondgeneration thrombopoietic growth factors are in earlier stages of development. TPO peptide mimetics TPO peptide mimetics currently under development include AMG 531, Fab 59, and Peg-TPOmp. Development of these products began with the identification of a 14-amino acid TPO agonist peptide with high binding affinity for the TPO receptor but which lacked sequence homology with TPO. 15 Dimerization was used to augment the biologic activity of the peptide. The dimeric form of the peptide was 4000-fold more potent than its monomer and equal in potency to rhtpo. In subsequent animal studies, antibodies to this new TPO agonist exhibited no cross-reactivity with human TPO (16). Despite having potency equal to rhtpo, this new TPO agonist peptide, with its linear structure, lacked a sufficient plasma half-life to be of therapeutic use. Biologic activity was prolonged by pegylation or by insertion of the peptide into human Fab and Fc constructs (17). The TPO peptide mimetic AMG 531 is referred to as a peptibody, and contains an Fc fragment (2 disulphide-bonded human IgG1 κ-hc constant regions bound to a peptide dimer) (17,18). The Fc component of AMG 531 has been shown to extend the plasma half-life of the molecule. In animal models, AMG 531 induced major increases in platelet counts. However, platelet responses varied widely from species to species. In a phase 1 study AMG 531 (at doses of 0.1 to 2.0 μg/kg) resulted in dose-dependent increases in platelet counts, with peak counts occurring from day 12 to 16. No antibodies to TPO or neutralizing antibodies to AMG 531 were detected in the study. Treatment with AMG 531 was well tolerated, with no severe or serious adverse events reported (18). AMG Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 173

174 NEWLAND A. Thrombopoietic Agents was evaluated in 41 patients with severe, refractory ITP in a dose-finding study (19). Treatment-related adverse events were limited to headache in 39% of patients and post-treatment worsening of thrombocytopenia in 10% of patients. In combined results for patients who received doses > 1 μg/kg in phase 1 and those who received 1- and 3-μg/kg doses in phase 2, 19 of 28 (68%) achieved or exceeded targeted ranges for platelet counts. In phase 2 of the study, despite constant dosing, week-to-week fluctuations in platelet counts were common. Four patients who achieved a platelet response also experienced a drop (at least /L lower than the platelet count at baseline) in platelet count at least once during post-treatment analysis, lasting 3 to 17 days. Two of these patients required rescue treatment (IVIG or corticosteroids). There was no correlation between this transient worsening of thrombocytopenia and peak platelet counts or other clinical variables. This phenomenon may have resulted from increased TPO clearance by the pharmacologically expanded megakaryocyte mass. A European phase 1-2 open-label, multi-center study that paralleled the North American study mentioned above examined the safety and effect on platelet count of AMG 531 in adult ITP (20). This study included 4 unit-dose (30, 100, 300, and 500μg subcutaneously) cohorts of 4 subjects, each administered a dose on days 1 and 15. The 500-μg cohort was discontinued due to the first patient having an unacceptably high platelet count; the 3 remaining patients in that cohort were reassigned to the 300-μg dose. Platelet responses (defined as platelet count double the baseline value and between 50 and /L) occurred with all doses. In 8 of 11 subjects, the dose was equivalent to at least 1 μg/kg (the dose at which increased platelet counts were seen). The most frequent adverse event was headache, which occurred in 50% (8/16) patients. Two patients experienced serious adverse events associated with AMG 531 (one had severe headache and high serum lactic dehydrogenase; the other patient developed thrombocytopenia). Preliminary findings from these and other openlabel extension studies examining AMG 531 have recently been reported. A protocol-defined platelet response was reported for 21 of 26 who received treatment at 24 weeks. This response was durable (21). An update of results at 48 weeks reported that 36 patients had achieved a stable mean platelet count of > /L and that half had been able to discontinue the use of other concomitant immunosuppressive drugs (17,22). Currently enrolling are phase 2 studies of AMG 531 in patients with chemotherapy-induced thrombocytopenia and myelodysplastic syndromes (MDS). A preliminary report from a study of 28 patients with low-risk MDS who received 3 weekly doses of treatment with AMG-531 found that 17/28 (61%) responded after 4 weeks and following continued treatment for 8 additional weeks, 11 /28 (39%) maintained a stable response. The mean platelet count rose from /L to /L during the first 4 weeks (23). TPO nonpeptide mimetics An alternate approach to that of TPO peptide mimetics was taken with the development of another group of novel second-generation thrombopoietic growth factors. TPO nonpeptide mimetics comprise a group of nonpeptide molecules with the ability to activate platelet aggregation by stimulating reporter genes in TPO-dependent cell lines. A group of 4- diazo-3-hydroxy-1-naphthalenesulfonic acids were identified as TPO mimics. In vitro assays designed to measure thrombopoietic activity showed these compounds to exhibit potency equivalent to TPO and to elicit biochemical responses similar to TPO in cells expressing the TPO receptor. Further studies elucidated structural characteristics of the pyrazol-4-ylidenehydrazine class that give it TPO agonist activity. Modification of these yielded compounds with high oral bioavailability (24). Two mimetics, eltrombopag and AKR-501, have been optimized and are undergoing clinical testing. Eltrombopag (SB ; Promacta) is a hydrazone, small-molecule (MW ), orally available TPO nonpeptide agonist. In vitro results show that eltrombopag promotes the growth of TPO-dependent cell lines by activating JAK2 and STAT signal transduction pathways. Eltrombopag, like other nonpeptide mimetics, does not activate the TPO receptor in the same manner as rhtpo, which enhances ADP-induced platelet aggregation. The activity of eltrombopag appears to be species-specific, a characteristic shared by many of the nonpeptide mimetics. In phase 1 studies conducted in 73 healthy subjects, eltrombopag resulted in dosedependent increases in platelet counts at doses 30 mg daily given for 10 days. No adverse events were reported (25). Other clinical studies have evaluated eltrombopag in ITP and thrombocytopenia associated 174 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

175 Thrombopoietic Agents NEWLAND A. with liver disease. Eltrombopag has shown significant activity in two studies conducted in patients with ITP. In a randomized, double-blind, placebocontrolled, phase 2 study, patients received placebo or oral eltrombopag 30 mg, 50 mg, or 75 mg daily for 6 weeks (26). Platelet counts in the 30- mg, 50-mg, and 75-mg eltrombopag dosing groups increased to /L in 27%, 65%, and 86% of patients, respectively, compared with 12% for the placebo group. Median platelet counts at 6 weeks for the placebo and eltrombopag 30-, 50-, and 75- mg groups were /L, /L, / L, and /L, respectively. Upon stopping treatment, platelet counts returned to baseline in the majority of patients. The incidence of bleeding events of all grades during treatment was 10% for the placebo arm and 16%, 3%, and 4%, for the eltrombopag 30-, 50-, and 75-mg arms. No other treatment-related adverse events were reported during the study. Similar strong responses were also seen in a phase 3 randomized, placebo-controlled study in patients with chronic ITP.27 The study was conducted in 114 patients with chronic ITP, whose platelet counts were < /L. Patients were randomized in a 1:2 ratio to placebo (n = 38) or eltrombopag 50 mg (n = 76) once daily. Patients whose platelet counts were < /L after 3 weeks received a dose escalation to eltrombopag 75 mg once daily or the placebo equivalent. At 6 weeks, 16% of placebo patients and 59% of eltrombopag patients had achieved the primary endpoint of platelet counts /L, with median platelet counts of /L for the placebo group and /L for the eltrombopag group. Among eltrombopag patients, 25% achieved platelet counts of > /L, compared with 3% in the placebo group. Patients in the eltrombopag group had significantly greater odds of responding (OR = 9.61; P <.001) than placebo patients. In addition, the odds of bleeding were significantly lower in the eltrombopag group, both at the end of the treatment period (day 43) (OR = 0.27; P =.029) or over the entire treatment period (OR = 0.48; P =.018). Clinically significant bleeding (WHO Grade 2-4) was observed in 16% of eltrombopag patients compared with 36% of placebo patients. The most common adverse events (eltrombopag vs placebo) were headache (8% vs 11%) nausea (8% vs 0%), nasopharyngitis (7% vs 8%), diarrhea (5% vs 3%), and vomiting (5% vs 0%). A blinded, randomized, placebo-controlled phase 2 study evaluated eltrombopag in 74 chronic hepatitis C patients with thrombocytopenia (28). Patients in the study had platelet counts at baseline of /L. After 4 weeks of treatment, platelet counts /L had been achieved by 75%, 74%, and 95% of patients in the eltrombopag 30-, 50-, and 75-mg groups, respectively, compared with 0% of placebo patients. Median platelet counts at week 4 were /L, /L, and /L for the three eltrombopag arms, respectively, compared with /L for the placebo arm. Rates of any adverse event at 4 weeks were 60% for the placebo group and 88%, 78%, and 82%, for the eltrombopag 30-, 50-, and 75-mg groups, respectively. No worsening of liver function was observed during the study and the platelet response permitted continuation of primary treatment with interferon-alpha (17, 28). Thrombocytopenia was seen in one patient in the 30-mg group during the maintenance phase. Risks associated with thrombopoietic growth factors Treatment with thrombopoietic growth factors may be associated with a number of potential adverse consequences. Included among these are potential interactions with other cytokines, rebound worsening of thrombocytopenia upon discontinuation of treatment, autoantibody formation, stem cell depletion, stimulation of leukemia cell or other tumor growth, reduction in the threshold for platelet activation, increased bone marrow reticulin or collagen, and thrombosis. However, as the results of clinical research accumulate, some of these risks appear to be limited to specific agents or to have doubtful clinical relevance. Development of autoantibodies has been shown to occur with recombinant thrombopoietic growth factors. As previously discussed, antibodies to PEG-rHuMGDF with cross-reactivity to endogenous TPO were detected in a small number of healthy subjects and patients receiving chemotherapy who had taken part in studies of PEG-rHuM- GDF. The antibody that developed with exposure to PEG-rHuMGDF neutralized the biologic activity of endogenous TPO, causing severe thrombocytopenia (29). Currently available data on second-generation thrombopoietic growth factors (AMG-531, eltrombopag, AKR-501) suggests no evidence of the same risk for creating autoantibodies that will neutralize endogenous TPO Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 175

176 NEWLAND A. Thrombopoietic Agents First generation THROMBOPOIETIC GROWTH FACTORS Recombinant human thrombopoietins rhtpo PEG-rHuMGDF Recombinant TPO fusion proteins Promegapoietin (TPO/IL3 fusion protein) rhtpo = recombinant human thrombopoietin; PEG-rHuMGDF = pegylated recombinant human megakaryocyte growth and development factor Second-generation Agent TPO peptide mimetics Fab 59 Clinical Development Stage Pre-clinical Dosing Administration AMG 531 Phase 3 Subcutaneous Peg-TPOmp Phase 1 Intravenous TPO nonpeptide mimetics Eltrombopag Phase 2/3 Oral AKR-501 Phase 1 Oral TPO agonist antibodies Minibodies [VB22B sc(fv)2] Domain subclass-converted TPO agonist antibodies (MA01G4G344) Pre-clinical Pre-clinical Long-term treatment with thrombopoietic growth factors may lead to increased bone marrow reticulin or deposition of collagen. Results from animal studies suggest that deposition of marrow reticulin results from stimulation of megakaryocyte production (30, 31). There was no evidence of formation of collagen fibrosis. Increases in marrow reticulin were reversed upon discontinuation of rhtpo (32). Among second-generation thrombopoietic growth factors, AMG 531 is the only agent for which there has been a report of increases in marrow reticulin. Bussel et al reported mild-to-moderate increases in marrow reticulin, with no evidence of collagen fibrosis (19). Thrombocytosis is a risk associated with use of thrombopoietic growth factors. Results from studies of first-generation agents did not link thrombocytosis to increased rates of thrombotic events, even in patients receiving chemotherapy (6-8).However, an accurate assessment of the risk of thrombosis associated with thrombopoietic growth factor treatment is difficult to make, because studies of growth factors typically exclude patients at high risk for thrombotic episodes (17). Although direct platelet activation does not occur directly with either first- or second-generation thrombopoietic growth factors, presence of rhtpo or AMG 531 does lower the threshold for activation by platelet activators including ADP, collagen, and thrombin receptor agonist peptide. Because clinical studies of thrombopoietic growth factors have failed to show any increase in thrombosis, the indirect effect of thrombopoietic growth factors in lowering platelet activation thresholds would appear to have little clinical relevance (17). Summary The discovery of TPO and improved understanding of its role in regulating platelet production has provided important insights into therapeutic approaches for thrombocytopenic disorders. TPO is a potent endogenous cytokine and the principal regulator of platelet production. It promotes platelet production via activation of the TPO receptor (c-mpl) on the surface of targets in bone marrow and on platelets. Understanding of the structure of TPO led to development of the first generation of thrombopoietic growth factors, rhtpo and PEGrHuMGDF. These first-generation agents achieved significant increases in platelet counts in clinical studies of thrombocytopenic cancer patients receiving nonmyeloablative regimens of chemotherapy and moderate increases in the myeloablative setting. Other studies found rhtpo and PEGrHuMGDF effective in increasing platelet counts in patients with refractory ITP and with thrombocytopenia associated with HIV and MDS. However, development of these first-generation agents was discontinued with the discovery that they generated antibodies with cross-reactivity to endogenous TPO that neutralized its biologic activity. Secondgeneration thrombopoietic growth factors, including TPO peptide and nonpeptide mimetics and TPO receptor agonist antibodies, have been engineered to minimize the risk of autoantibody formation, while potently activating pathways that promote platelet production. The TPO peptide mimetic AMG 176 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

177 Thrombopoietic Agents NEWLAND A. 531 resulted in dose-dependent increases in platelets in healthy subjects and in significant increases in platelets in patients with severe, refractory ITP. Similarly, the nonpeptide mimetics eltrombopag and AKR-501 have resulted in dose-dependent increases in platelet counts in healthy subjects. In addition, advanced clinical trials of eltrombopag have shown strong, significant increases in platelet counts in patients with chronic ITP as well as in HCV-infected patients with thrombocytopenia. All of these second-generation thrombopoietic growth factors appear to be well tolerated. Autoantibody formation, which halted the development of the first generation of thrombopoietic growth factors, does not appear to be associated with the second-generation agents, including the two that have reached advanced clinical trials, AMG-531 and eltrombopag. While there is evidence of increases in marrow reticulin resulting from thrombopoietic growth factor treatment with AMG-531, this appears to be a reversible effect and there is no evidence that this leads to formation of collagen fibrosis. Similarly, no clear link has been made between thrombocytosis in patients receiving thrombopoietic growth factor treatment and increased risk for thrombotic events. Additionally, reduction in the threshold for platelet activation, which may occur with activation of signal transduction pathways associated with platelet production, appears to have minimal clinical relevance. References 1. Bartley TD, Bogenberger J, Hunt P, et al. Identification and cloning of a megakaryocyte growth and development factor that is a ligand for the cytokine receptor Mpl. Cell. 1994;77: Kuter DJ, Begley CG. Recombinant human thrombopoietin: basic biology and evaluation of clinical studies. Blood. 2002;100: Li Z, Nardi MA, Karpatkin S. Role of molecular mimicry to HIV-1 peptides in HIV-1-related immunologic thrombocytopenia. Blood. 2005;106: Wolber EM, Jelkmann W. Thrombopoietin: the novel hepatic hormone. News Physiol Sci. 2002;17: Basser RL, Rasko JE, Clarke K, et al. Randomized, blinded, placebo-controlled phase I trial of pegylated recombinant human megakaryocyte growth and development factor with filgrastim after doseintensive chemotherapy in patients with advanced cancer. Blood. 1997;89: Basser RL, Underhill C, Davis I, et al. Enhancement of platelet recovery after myelosuppressive chemotherapy by recombinant human megakaryocyte growth and development factor in patients with advanced cancer. J Clin Oncol. 2000;18: Fanucchi M, Glaspy J, Crawford J, et al. Effects of polyethylene glycol-conjugated recombinant human megakaryocyte growth and development factor on platelet counts after chemotherapy for lung cancer. N Engl J Med. 1997;336: Vadhan-Raj S, Verschraegen CF, Bueso-Ramos C, et al. Recombinant human thrombopoietin attenuates carboplatin-induced severe thrombocytopenia and the need for platelet transfusions in patients with gynecologic cancer. Ann Intern Med. 2000;132: Bolwell B, Vredenburgh J, Overmoyer B, et al. Phase 1 study of pegylated recombinant human megakaryocyte growth and development factor (PEG-rHuMG- DF) in breast cancer patients after autologous peripheral blood progenitor cell (PBPC) transplantation. Bone Marrow Transplant. 2000;26: Nash RA, Kurzrock R, DiPersio J, et al. A phase I trial of recombinant human thrombopoietin in patients with delayed platelet recovery after hematopoietic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2000;6: Schiffer CA, Miller K, Larson RA, et al. A doubleblind, placebo-controlled trial of pegylated recombinant human megakaryocyte growth and development factor as an adjunct to induction and consolidation therapy for patients with acute myeloid leukemia. Blood. 2000;95: Komatsu N, Okamoto T, Yoshida T. Pegylated recombinant human megakaryocyte growth and development factor (PEG-rHuMGDF) increased platelet counts (plt) in patients with aplastic anemia (AA) nad myelodysplastic syndrome (MDS) [abstract]. Blood. 2000;96:296a. 13. Harker LA, Carter RA, Marzec UM. Correction of thrombocytopenia and ineffective platelet production in patients infected with human immunodeficiency virus (HIV) by PEG-rHuMGDF therapy [abstract]. Blood. 1998;92(suppl 1):707a. 14. Nomura S, Dan K, Hotta T, Fujimura K, Ikeda Y. Effects of pegylated recombinant human megakaryocyte growth and development factor in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood. 2002;100: Cwirla SE, Balasubramanian P, Duffin DJ, et al. Peptide agonist of the thrombopoietin receptor as potent as the natural cytokine. Science. 1997;276: de Serres M, Ellis B, Dillberger JE, et al. Immunogenicity of t.hrombopoietin mimetic peptide GW in BALB/c mice and New Zealand white rabbits: evaluation of the potential for thrombopoietin neutralizing antibody production in man. Stem Cells. 1999;17: Kuter DJ. New thrombopoietic growth factors. Blood. 2007;109: Wang B, Nichol JL, Sullivan JT. Pharmacodynamics and pharmacokinetics of AMG 531, a novel thrombopoietin receptor ligand. Clin Pharmacol Ther. 2004;76: Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 177

178 NEWLAND A. Thrombopoietic Agents 19. Bussel JB, Kuter DJ, George JN, et al. AMG 531, a thrombopoiesis-stimulating protein, for chronic ITP. N Engl J Med. 2006;355: Newland A, Caulier MT, Kappers-Klunne M, et al. An open-label, unit dose-finding study of AMG 531, a novel thrombopoiesis-stimulating peptibody, in patients with immune thrombocytopenic purpura. Br J Haematol. 2006;135: Bussel JB, Kuter DJ, George JN, et al. Long-Term Dosing of AMG 531 Is Effective and Well Tolerated in Thrombocytopenic Patients with Immune Thrombocytopenic Purpura. ASH Annual Meeting Abstracts. 2005;106: Kuter D, Bussel J, George J, et al. Long-Term Dosing of AMG 531 in Thrombocytopenic Patients with Immune Thrombocytopenic Purpura: 48-Week Update. ASH Annual Meeting Abstracts. 2006;108: Kantarjian HM, Giles FJ, Fenaux P, et al. Evaluating safety and efficacy of AMG 531 for the treatment of thrombocytopenic patients with myelodysplastic syndrome (MDS): Preliminary results of a phase 1/2 study. J Clin Oncol (Meeting Abstracts). 2007;25: Luengo JI, Duffy KJ, Shaw AN, et al. Discovery of SB , a Small-Molecule Thrombopoietin (TPO) Receptor Agonist for the Treatment of Thrombocytopenia. ASH Annual Meeting Abstracts. 2004;104: Jenkins JM, Williams D, Deng Y, et al. Phase 1 clinical study of eltrombopag, an oral, nonpeptide thrombopoietin receptor agonist. Blood. 2007;109: Bussel JB, Cheng G, Saleh M, et al. Analysis of Bleeding in Patients with Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP): A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of Eltrombopag, an Oral Platelet Growth Factor. ASH Annual Meeting Abstracts. 2006;108: Bussel JB, Provan A, Shamsi T, et al. Eltrombopag raises platelet count and reduces bleeding compared with placebo during short-term treatment in chronic idiopathic thrombocytopenic purpura: a phase III study. 12th Congress of the European Hematology Association June 7-10, 2007; Vienna, Austria Abstract McHutchison JG, Afdhal N, Shiffman ML, et al. Efficacy and safety of eltrombopag, an oral platelet growth factor, in subjects with HCV associated thrombocytopenia: preliminary results from a phase II multicenter, randomised, placebo controlled, double-blind, dose-ranging study. Proceeding of the Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases Abstract LB Li J, Yang C, Xia Y, et al. Thrombocytopenia caused by the development of antibodies to thrombopoietin. Blood. 2001;98: Yanagida M, Ide Y, Imai A, et al. The role of transforming growth factor-beta in PEG-rHuMGDF-induced reversible myelofibrosis in rats. Br J Haematol. 1997;99: Ulich TR, del Castillo J, Senaldi G, et al. Systemic hematologic effects of PEG-rHuMGDF-induced megakaryocyte hyperplasia in mice. Blood. 1996;87: Douglas VK, Tallman MS, Cripe LD, Peterson LC. Thrombopoietin administered during induction chemotherapy to patients with acute myeloid leukemia induces transient morphologic changes that may resemble chronic myeloproliferative disorders. Am J Clin Pathol. 2002;117: XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

179 Diffuse Large B Cell Non-Hodgkin s Lymphoma Anna SUREDA Clinical Hematology Division Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Spain Diffuse large B-cell lymphomas (DLBCLs) are the most common malignancies in adults, comprising almost 40% of all lymphomas (1,2). Although more than 60% of patients with DLBCL are cured with empiric combination chemotherapy and rituximab, the remainder relapse and many ultimately die of their disease (2). In DLBCL, the malignant B cells are large transformed lymphocytes that diffusely efface the normal architecture of involved nodal or extranodal sites. Specific variants of LBCL, including primary mediastinal LBCL (MLBCL) and T-cell/ histiocyte-rich BCL (T/HRBCL) have been defined on the basis of clinical presentation and/or specific morphologic features (3). Unlike DLBCL, which commonly arises in elderly patients of both sexes, MLBCL typically presents in younger women. Patients with MLBCL have bulky mediastinal masses with frequent invasion of the adjacent structures. These tumours also exhibit several characteristic genetic abnormalities such as gains of chromosomes 9p and 2p which include the JAK2 (9p24) and REL (2p16) loci (4). T/HRB- CLs typically have a dense infiltrate of polyclonal T cells surrounding smaller numbers of malignant B cells with morphologic and immunophenotypic features of DLBCLs (5,6). These tumours occur in somewhat younger patients, often involve the liver, spleen and bone marrow, and exhibit fewer genetic abnormalities (7). The striking clinical, genetic and morphologic heterogeneity in DLBCL and its variants suggests that additional subtypes and biologically relevant substructures remain to be defined. To understand the bases of clinical and molecular heterogeneity in DLBCL, it would be useful to have comprehensive molecular signatures of tumours that share similar features. In addition to highlighting potential pathogenic mechanisms, these signatures might identify promising subtype-specific targets for therapeutic intervention. In particular, three major DLBCL subtypes can be distinguished on the molecular level. The germinal centre B-cell like type of DLBCL (GCB DLBCL) is the most common subtype and it expresses many of the genes that are characteristically expressed in normal germinal centre B-cells, such as CD10 and BCL6 (8,9).The germinal centre B-cell signature in DLBCL was associated with superior clinical outcome in retrospective studies that included patients receiving adriamycin-based chemotherapy. Among the germinal centre B-cell signature genes, BCL6, SERPINA9 and GCET2 (HGAL) were found to be most strongly associated with a more favourable clinical outcome. The second major DLBCL subgroup is termed activated B-cell like DLBCL (ABC DLBCL) and shows a gene expression profile that bears resemblance to mitogenetically stimulated blood B-cells. Importantly, many transcriptional targets of the potent oncogenic NKkB-pathway are highly expressed in ABL DLBCL (8). A third molecular DLBCL subgroup is constituted by MLBCLs, which are currently defined by a combination of pathologic and clinical features. Two gene expression profiling studies demonstrated that MLBCL are characterised by a transcriptional profile that is distinct from the profiles of both GCB DLBCL and ABC DLBCL (10) and that shares significant overlap with the gene expression profile of Hodgkin s lymphoma (HL) Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 179

180 SUREDA A. Diffuse Large B Cell Non-Hodgkin s Lymphoma Evaluation of clinical prognostic factors in DLBCL The International Prognostic Index (IPI) has become the primary clinical tool used to predict outcome for patients with aggressive NHL (11). Based on the number of negative prognostic features present at the time of diagnosis (age > 60 years, stage III/IV disease, elevated LDH level, ECOG performance status 2, more than one extranodal site of disease), four discrete outcome groups were identified with a 5-year overall survival ranging from 26% to 73%. The clinical trials testing R-CHOP have yielded limited information regarding the utility of clinical prognostic factors in patients with DLBCL treated with immunotherapy. The prediction of outcome following R-CHOP is complicated by the fact that the benefit of rituximab may not be equally translated across to all patients subgroups. The clinical information derived from randomised trials does not distinguish a group with sufficiently poor outcome to warrant treatment stratification. Since these trials were confined to select sub-populations (either elderly or young patients with a favourable prognosis), the utility of the IPI in the era of immuno-chemotherapy could not be determined. In this sense, to assess the applicability of the IPI, the Vancouver Group performed a retrospective analysis of unselected population of patients with newly diagnosed DLBCL treated with R-CHOP in the province of British Columbia (12). Using the Lymphoid Cancer Database of the BC Cancer Agency, 361 patients with a median age of 61 years were identified. Although the IPI remained predictive in patients treated with R-CHOP, it no longer seems to distinguish four outcome groups. Redistribution of the IPI factors into a revised IPI (R-IPI) provides a more accurate prediction of outcome and distinguishes three separate outcome groups with 4-year survival ranging from 55% to 94%. Although the R-IPI allows identification of a poor outcome group, the IPI factors can no longer be used to identify a group of patients with less than a 50% chance of survival. Therapeutic strategies in DLBCL In 1993, the US intergroup demonstrated that the CHOP regimen was associated with the same results in terms of complete remission (CR) rates, progression-free survival (PFS), and overall survival (OS) than more complicated regimens (13). However this regimen only allowed 30-40% survival at 5 years and about 30% of the patients failed to respond to therapy, experiencing disease progression during treatment or just after. After the demonstration of the activity of rituximab in aggressive B-cell lymphomas in two phase II studies, several groups have launched randomised studies in different settings to assess the benefit of R-CHOP compared to CHOP alone. The first report of a significant benefit for patients treated with R-CHOP was reported by the Groupe d Etude des Lymphomes de l Adulte (GELA) (14). Since then, results have been confirmed by three other randomised studies and at least two population-based studies in DLBCL patients (15-17). These studies implemented a new standard for treating patients with DLBCL, the combination of CHOP plus rituximab. The achievement of a CR after the first-line treatment is a prerequisite for long-term survival. International response criterion were developed in the past to homogenise the assessment of response (18). Recently, functional imaging using positron emitted tomography (PET) with (18) F-fluorodeozyglucose has demonstrated its usefulness to discriminate between active lymphoma lesions and true residual inactive lesions (19). The predictive value of PET imaging has demonstrated to be strong when performed at the end of treatment. Such findings provide a rationale for incorporating PET into the revised criteria of the International Working Group on response evaluation (20). Furthermore, results of early PET evaluation after 2 or 3 courses of chemotherapy appear also to strongly influence patient s outcome (21,22). Studies evaluating the impact of changing therapy in those patients considered slow responders by PET are ongoing. Risk-stratified standards and options in diffuse large B-cell lymphoma patients Patients with localised disease Patients with localised disease (Ann Arbor Stage I or II) usually present with an IPI score of 0 or 1 (high LDH level) since the performance status is commonly preserved. The role of rituximab in localised disease patients was essentially addressed by the MinT study, which compared chemotherapy alone (6 cycles) versus rituximab plus chemotherapy in good risk patients below the age of 60 years (patients with bulky or extranodal disease could 180 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

181 Diffuse Large B Cell Non-Hodgkin s Lymphoma SUREDA A. receive additional involved-field radiotherapy) (14). More than 40% of these patients had an aaipi score of 0 and about 25% very good characteristics (aaipi score = 0 and no bulk disease). If all patients markedly benefited from the addition of rituximab to chemotherapy, this latter group has an excellent outcome with a 3-year follow-up. Interestingly, although the same group of investigators had previously found that the addition of etoposide to CHOP (a regimen called CHOEP) improved the outcome of similar patients, this benefit was abolished when rituximab was combined with chemotherapy. Two additional early reports from North America also indicated the feasibility and efficacy of rituximab plus chemotherapy in patients with localised disease completed with involved-field radiotherapy (23,24). In patients over 60 years, results obtained from the GELA 98-5 and the German RICOVER trial, for the limited subgroups of patients with a localised disease that were registered in both studies, clearly indicate that the R-CHOP combination appears superior to CHOP alone (15, 25). In summary, whatever their age, in DLBCL patients with localised disease and without adverse factors, the administration of 6 cycles of R-CHOP (without radiation therapy) appears nowadays as a standard option, quite competitive to 3 or 4 R-CHOP courses followed by radiation therapy. Patients over 60 years with any risk factors The results of the 98-5 GELA are currently the more mature of all rituximab randomised studies with a 5-year median published follow-up (26). The early benefit of the R-CHOP combination was confirmed in all subsequent analyses. Both patients with low-risk or high-risk lymphoma according to the aaipi had longer survival if treated with the combination of CHOP and rituximab. The second study, called E4494 and conducted by the US Intergroup, compared CHOP vs. R- CHOP, then, for responding patients, maintenance with rituximab alone, 4 infusions every six months, for two years, vs. no more treatment (21). Several differences could be noticed between the 2 studies: 1) Rituxumab was given only every 2 cycles of CHOP in E4494, so that the majority of patients received half of the rituximab amount compared to GELA patients; 2) patients in CR at 4 cycles received a total of 6 cycles of CHOP and only 33% of patients received 7 or more cycles; 3) half of the responding patients received maintenance therapy with rituximab. Patients characteristics were quite similar, except that only 50% of the E4494 patients had aaipi scores > 1 compared to 60% in the GELA study. Time-to-treatment failure favoured R-CHOP (53% at 3 years) versus CHOP (46% at 3 years, p = 0.04). Maintenance with rituximab also significantly prolonged the TTF: this benefit was identified in patients who received CHOP but not R-CHOP. Recently, based on their previous study, the German Lymphoma Study Group reported the combination of rituximab (8 infusions) with either 6 or 8 courses of R-CHOP-14 (15).The early results indicate the clear superiority of the rituximab-containing arm (6 or 8 courses of R-CHOP-14) in terms of event-free survival (EFS) or PFS. The combination of 8R with 6 CHOP-14 courses appeared the better arm, with an estimated 3-yr EFS of 66% and a significant OS improvement over all the other arms (78%). Although this study unequivocally demonstrates that the addition of rituximab to CHOP-14 provides a benefit for patients, it does not answer the question of the comparison of R-CHOP- 21 and R-CHOP-14. At least two randomised studies are currently addressing this important issue. Young patients with intermediate risk DLBCL According to the aaipi, these patients have one adverse prognostic factor, usually disseminated stage or high LDH level. These patients are now treated with R-CHOP according to the results of the MinT study (14). As mentioned earlier, the benefit of R-chemotherapy was demonstrated in all patients subgroups. However, 3-year TTF after R- CHOP-like regimen in patients with bulky disease and/or aaipi score = 1 was significantly worse than in patients with aaipi = 0 and no bulk (71% vs. 90%, respectively). Is it then possible to achieve a survival greater than 60%-70% at ten years for these patients? Currently, the GELA is comparing R-CHOP to R-ACVBP for this category of patients and the CALGB/NCI is testing R-CHOP versus R-EPOCH. Until those results are mature, the standard regimen remains R-CHOP-21. Young patients with poor-risk DLBCL These patients are defined by an aaipi score of 2 or 3 and an age younger than 60 years have a poor outcome and represent probably the greatest challenge in DLBCL patients today. Around 30% of patients will develop refractory disease Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 181

182 SUREDA A. Diffuse Large B Cell Non-Hodgkin s Lymphoma The best CR rate is about 60%-70%, and has been markedly improved over the last 20 years. Given the results of combining rituximab with chemotherapy in other patients categories, this combination spreads rapidly, although no randomised trial was designed to assess the benefit of this strategy in those specific patients. Several phase II studies, incorporating rituximab in dose-dense or dose-intense schemes (ACVBP, megachoep), eventually associated with ASCT as consolidation, were recently presented in meetings and indicate the feasibility of such approaches (27,28). On the other hand, one randomised study tested the use of rituximab as consolidation therapy at the end of the treatment sequence (29). A total of 269 patients after ACVBP followed by ASCT were randomised to receive either 4 infusions of rituximab or observation. With a median follow up of 4 years, a trend toward better EFS was observed in the rituximab group. In addition, the benefit of rituximab consolidation appeared restricted to patients in CR (29). The US Intergroup recently completed a randomised trial (S9704) assessing the role of autologous stem cell transplantation (ASCT) after 5 cycles of R-CHOP versus completing 8 total cycles in younger patients with high-intermediate or high-risk disease. Finally, early identification of good or poor responders with PET scanning is currently being tested in a GELA trial to individually adapt treatment strategy in these patients: good responders continue the planned treatment without ASCT, while poor responders receive additional chemotherapy before ASCT. The role of autologous stem cell transplantation in DLBCL patients In an attempt to improve the prognosis of younger patients with aggressive lymphoma, several clinical trials have been performed comparing high-dose therapy and ASCT to conventional therapy as part of first line therapy. Four randomised trials (30-33) were positive, indicating a superiority of ASCT in front of conventional first-line therapy. Several other studies with different design and patient selection did not show an advantage of ASCT over conventional chemotherapy (34-37). A recent meta-analysis of 15 randomised trials with 2,728 patients (38) investigated the impact of high-dose therapy and ASCT as part of first-line therapy for patients with aggressive lymphoma. There was no convincing evidence that ASCT improved OS and EFS in good-risk patients. Significant heterogeneity between trials that included poor-risk patients was documented. To reduce heterogeneity, the study by Gisselbrecht et al (39). Was excluded from the analysis; the remaining studies showed an improved outcome for poor-risk patients. Still, the role of ASCT in poor prognosis patients with aggressive lymphoma remains inconclusive. Incorporating new agents such as rituximab might be the easiest way to improve the results obtained with chemotherapy followed or not by ASCT. Currently, there are no randomised trials showing the extent to which the addition of rituximab to ASCT will improve outcome: only preliminary reports are available. An Italian study with 112 patients with DLBCL and IPI 2-3 who were treated with ASCT incorporating rituximab 40 reported a remission rate of 80% and a 5-year EFS of 71%. (40) A regimen combining rituximab with ACVBP followed by an ASCT was reported by the GELA group (41). A total of 119 patients were included; the response rate after R-ACVBP was 88% and the 2-year EFS was 72%. The DSHNHL (42) reported on the outcome of Mega-CHOEP as compared to R-Mega-CHOEP in young and highrisk patients. FFTF and OS were also significantly improved in the rituximab group. Despite advances in primary treatment, a significant proportion of patients with aggressive lymphoma still relapse. Such patients have historically been treated with platinum-containing regimens such as DHAP or etoposide, methylprednisolone, high-dose cytarabine, and cisplatinum (ESHAP), which have rarely been curative (43). In the PARMA study, (44) the only study comparing salvage conventional chemotherapy with ASCT, 215 with relapsed disease were treated with 2 cycles of DHAP. One hundred and nine patients achieving a CR or a partial remission were then randomised to either receive an ASCT or continue of standard DHAP therapy for a further four courses, both followed by radiotherapy. Patients in the autologous transplantation arm had significantly better EFS that was maintained at 8 years. This difference was most striking in patients with high IPI at relapse. Based on these results, ASCT has become the standard therapy in younger patients with chemosensitive relapsed or primary refractory aggressive lymphoma. In order to improve the prognosis of patients with relapsed aggressive lymphoma, strategies to 182 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

183 Diffuse Large B Cell Non-Hodgkin s Lymphoma SUREDA A. increase the CR rate to second-line chemotherapy are being explored. The favourable impact of rituximab on treatment results also in relapsed patients has been demonstrated in a randomised study comparing DHAP to R-DHAP, which showed clear superiority in response rate and survival in favour of the rituximab arm (45). The combination of rituximab and ifosphamide, carboplatin, etoposide (R-ICE) has also been investigated (46). Adding rituximab to ICE and possible other salvage regimens appear to increase the CR rate compared to chemotherapy alone, but the question for the optimal chemotherapy regimen remains. The ongoing Collaborative Trial in Relapsed Aggressive Lymphoma (CORAL) comparing R-DHAP with R-ICE followed by ASCT was in part designed to answer this question. In previous studies, the response to salvage therapy was affected by a number of clinical parameters such age, time to progression (more or less than one year) and secondary IPI. Prior exposure to rituximab must be added to this list. In this sense, long-term results from the LNH 98-5 trial of the GELA, indicates that those patients who fail to a rituximab containing protocol show inferior results to those being treated with chemotherapy alone. In summary, the role of ASCT in newly diagnosed aggressive lymphoma patients needs further evaluation including patients who receive rituximab and conventional chemotherapy for comparison. For patients with relapsed disease it will be important to increase the number of patients who respond to salvage chemoimmunotherapy. Finally, the widespread use of PET scans will improve the evaluation of response. Although the data are still controversial, PET/CT may help to identify patients who may be the best candidates for transplantation. The role of allogeneic stem cell transplantation in the treatment of DLBCL patients Patients relapsing after or resistant to first-line therapy have a very poor prognosis, especially if the relapse occurs early (<12 months) after primary therapy. These patients along with those failing multiple treatment modalities, including an autograft, can be considered candidates for an allogeneic stem cell transplantation (allo-sct). Compared to the number of ASCT, few patients with lymphoma have undergone an allo-sct. Reasons for that include the higher median age at diagnosis, the increasing number of conventional treatment options, and the success of high-dose therapy followed by an ASCT. However, one of the major obstacles for allo-sct was the unfavourable outcome of those patients due to high non-relapse mortality (NRM). Nonetheless, relapse rates after allo-sct compared favourable with those after ASCT in most instances and gave rise to speculations that there may be a graft-versus-lymphoma effect similar to what it has been described for leukaemia patients. Reduced intensity conditioning regimens (RIC) became clinical practice in the late nineties and were able to decrease NRM in these patients. They have constituted a major factor in the constant rise in the number of patients with aggressive lymphoma undergoing an allo-sct. Several studies dealing with myeloablative allo- SCT and aggressive lymphomas are available in the literature (47-51). All of them include relatively low number of patients with mixed histologies and varied conditioning regimens as well as graft-versus-host-disease prophylaxis. The percentage of patients with refractory disease included in these series goes from 30% up to 60%. NRM is around 40% and OS as well as PFS between 30% and 40%. RIC has also been used in aggressive lymphomas. Most series also suffer from low patient numbers, heterogeneous patient characteristics, different conditioning regimens and GVHD prophylaxis and short follow-up (52-55). NRM in this subgroup of patients is quite high, around 35% even in those patients receiving additional T-cell depletion with alemtuzumab as in the UK co-operative analysis.54 OS and PFS are again around 30 to 40%. A possible graft-versus-lymphoma effect (GvL) in aggressive histologies is not as straightforward as it is in indolent lymphomas. Nevertheless, the lower relapse rate seen in patients treated with an allo-sct in relation to those receiving an ASCT,( 56) the clinical impact of the development of grades III-IV acute GVHD on relapse rate after allo-sct as observed in a Japanese study (57) and occasional responses to donor lymphocyte infusions seem to support to existence of a clinically significant GvL effect even in aggressive histologies. In summary, allo-sct also represents a therapeutic option for some of the patients failing first line chemoimmunotherapy. Nevertheless, patients should be included in prospective clinical trials in order to better define its exact role Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 183

184 SUREDA A. Diffuse Large B Cell Non-Hodgkin s Lymphoma References 1. Armitage JO, Weisenburger DD. New approach to classifying non-hodgkin s lymphomas: clinical features of the major histologic subtypes. Non- Hodgkin s Lymphoma Classification Project. J Clin Oncol 1998; 16: Abramson J, Shipp M. Advances in the biology and therapy of diffuse large B-cell lymphoma moving towards a molecularly targeted approach. Blood 2005; 106: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, eds. WHO Classification Pathology and Genetics of Tumours of Hematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press; Barth TFE, Leithauser F, Joos S, Bentz M, Moller P. Mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma: where do we stand? Lancet Oncol 2002; 3: Lim M, Beaty M, Sorbara L, et al. T-cell/histiocyterich large B-cell lymphoma: a heterogeneous entity with derivation from germinal centre B cells. Amer J Surg Pathol 2002; 26: Bouabdallah R, Mounier N, Guettier C, et al. T-cell/ histiocyte-rich large B-cell lymphomas and classical diffuse large B-cell lymphomas have similar outcome after chemotherapy: a matched-control analysis. J Clin Oncol 2003; 21: Aki H, Tuzuner N, Ongoren S, et al. T-cell-rich B- cell lymphoma: a clinicopathologic study of 21 cases and comparison with 43 cases of diffuse large B-cell lymphoma. Leuk Res 2004; 28: Rosenwald A, Wright G, Chan WC, et al. The use of molecular profiling to predict survival after chemotherapy for diffuse large B-cell lymphoma. N Engl J Med 2002; 346: Alizadeh AA, Eisen MB, Davis RE, et al. Distinct types of diffuse large B-cell lymphoma identified by gene expression profiling. Nature 2000; 403: Savage K,J, Monti S, Kutok JL, et al. The molecular signature of mediastinal large B-cell lymphoma differs from that of other diffuse large B-cell lymphomas and shares features with classical Hodgkin s lymphoma. Blood 2003; 102: Project TIN-HsLPF. A predictive model for aggressive non-hodgkin s lymphoma. The International non- Hodgkin s Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med 1993; 329: Sehn LH, Berry B, Chhanabhai M, et al. The revised International Prognostic Index (R-IPI) is a better predictor of outcome than the standard IPI for patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with R- CHOP. Blood 2007; 109: Fisher RJ, Gaynor ER, Dahlberg S, et al. Comparison of a standard regimen (CHOP) with three intensive chemotherapy regimens for advanced non-hodgkin s lymphoma. N Engl J Med 1993; 328: Pfreundschuh M, Trumper L, Osterborg A, et al. CHOPlike chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy alone in young patients with good-prognosis diffuse large B-cell lymphoma: a randomized controlled trial by the MabThera International Trial (MinT) Group. Lancet Oncol 2006; 7: Pfreundschuh M, Shubert J, Ziepert M, et al. Six versus eight cycles of bi-weekly CHOP-14 with or without rituximab in elderly patients with aggressive CD20 + B-cell lymphomas: a randomized controlled trial (RICOVER-60). Lancet Oncol 2008; 9: Habermann TM, Weller EA, Morrison VA, et al. Rituximab-CHOP versus CHOP alone or with maintenance rituximab in older patients with diffuse large-b cell lymphoma. J Clin Oncol 2006; 24: Sehn LH, Donaldson J, Chhanabahai M, et al. Introduction of combined CHOP plus rituximab therapy dramatically improved outcome of diffuse large-b cell lymphoma in British Columbia. J Clin Oncol 2005; 23: Cheson BD, Horning SJ, Coiffier B, et al. Report of an international workshop to standardize response criteria for non-hodgkin s lymphomas. NCI Sponsored International Working Group. J Clin Oncol 1999; 17: Juweid ME, Cheson BD. Role of positron emission tomography in lymphoma. J Clin Oncol 2005; 23: Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME, et al. Revised response criteria for malignant lymphoma. J Clin Oncol 2007; 25: Spaepen K, Strootbants S, Dupont P, et al. Early restaging positron emission tomography with 18Ffluorodeoxyglucose predicts outcome in patients with aggressive non-hodgkin s lymphoma. Ann Oncol 2002; 13: Haioun C, Itti E, Rahmouni A, et al. [18]fluoro- 2-deoxy-D-glucose positron emission tomography (FDG-PET) in aggressive lymphoma: an early prognostic tool for predicting patient outcome. Blood 2005; 106: Miller T, Unger J, Spier C, et al. Effect of adding rituximab to three cycles of CHOP plus involved field radiotherapy for limited-stage aggressive diffuse large B cell lymphoma. (SWOG-0014). Blood 2004; 104: 48ª - 9ª. 24. Sehn L, Savage K, Hoskins P, et al. Limited-stage diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) patients with a negative PET scan following three cycles of R-CHOP can be effectively with abbreviated chemoimmunotherapy alone. 49th Annual Meeting of the American Society of Hematology, 2007; p Coiffier B. Rituximab in combination with CHOP improves survival in elderly patients with aggressive non-hodgkin s lymphoma. Semin Oncol 2002; 29 (suppl. 6): Feugier P, Van Hoof A, Sebban C, et al. Long-term results of the R-CHOP study in the treatment of elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma: a study by the Groupe d Etude des Lymphomes de l Adulte. J Clin Oncol 2005; 23: Belhadj K, Jais J-P, Feugier P, et al. Rituximab combined to ACVBP (R-ACVBP) supported by pegfilgrastim as a new inductive treatment followed by highdose consolidative autotransplantation for poor risk diffuse large B-cell lymphoma in first line. Results of LNH 03-39B. A GELA study. 49th Annual Meeting of the American Society of Hematology 2007; p Glass B, Kloess M, Reiser M, et al. Repetitive high-dose therapy followed by autologous stem cell transplantation (MegaCHOEP) for primary treatment for aggressive NHL: the impact of rituximab on outcome and toxicity. Bone Marrow Transplant 2006; 37: S Haioun C, Mounier N, Emile J, Rituximab versus observation after high-dose consolidative firstline chemotherapy with autologous stem cell transplantation in poor risk diffuse large B-cell lymphoma. Final analysis of the LNH 98-B3 GELA study. Bone Marrow Transplant 2006; 37 (suppl. 1): S XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

185 Diffuse Large B Cell Non-Hodgkin s Lymphoma SUREDA A. 30. Haioun C, LepageE, Gisselbrecht C. Survival benefit of high dose therapy in poor risk aggressive non- Hodgkin s lymphoma: Final analysis if the prospective LNH87-2 protocol A Groupe d Etude des Lymphomes de l Adulte study. J Clin Oncol 2000; 18: Gianni AM, Bregni M, Siene S, et al. High-dose chemotherapy and autologous bone marrow transplantation compared with MACOP-B in aggressive B-cell lymphoma. N Engl J Med 1997; 336: Santini G, Salvagno L, Leoni P. VACOP-B vs VACOP- B plus autologous bone marrow transplantation for advanced diffuse non-hodgkin s lymphoma: Results of a prospective randomized trial by the Non- Hodgkin s Lymphoma Cooperative Group. J Clin Oncol 1998; 16: Milpied N, Deconinck E, Gaillard F, et al. Initial treatment of aggressive lymphoma with high-dose chemotherapy and autologous stem cell support. N Engl J Med 2004; 350: Kluin-Nelemans HC, Zogonel V, Anastopoulou A, et al. Standard chemotherapy with or withouth highdose chemotherapy for aggressive non-hodgkin s lymphoma. Randomized phase III EORTC study. J Natl Cancer Inst 2001; 93: Kaiser U, Ueberlacker I, Abel U, et al. Randomized study to evaluate the use of high-dose therapy as part of primary treatment for aggressive lymphoma. J Clin Oncol 2002; 20: Glass B, Kloess M, Bentz M, et al. Dose-escalated CHOP plus etoposide (Mega-CHOEP) followed by repeated stem cell transplantation for primary treatment of aggressive high-risk non-hodgkin s lymphoma. Blood 2006; 107: Mounier N, Gisselbrecht C, Brière J, et al. Prognostic factors for patients with aggressive non-hodgkin s lymphoma treated with front-line autotransplantation after complete remission: A cohort study by the Groupe d Etude des Lymphomes de l Adulte. J Clin Oncol 2004; 22: Greb A, Bohlius J, Trelle S, et al. High-dose chemotherapy with autologous stem cell support in firstline treatment of aggressive non-hodgkin s lymphoma Results of a comprehensive meta-analysis. Cancer Treat Rev 2007; 33: Gisselbrecht C, Lepage E, Molina T, et al. Shortened first-line high-dosechemotherapy for patients with poor-prognosis aggressive lymphoma. J Clin Oncol 2002; 20: Tarella C, Zanni M, Di Nicola M, et al. Prolonged survival in poor-risk diffuse large B-cell lymphoma following front-line treatment with rituximab-supplemented, early-intensified chemotherapy with multiple autologous hematopoietic stem cell support: a multicentre study by GITIL (Gruppo Italiano Terapie Innovative nei Linfomi). Leukemia 2007; 21: Belhadj K, Fitoussi O, Haioun C, et al. Rituximab comined to ACVBP (R-ACVBP) as a new inductive treatment followed by high-dose consolidative autotransplantation (HDC) for poor risk diffuse large B-cell lynmphoma (DLBCL) in first line. Preliminary results on 119 patients of a GELA phase II study. Blood 2006; 108: 3049 (abstr.). 42. Glass B, Kloess M, Reiser M, et al. Repeated high-dose therapy followed by autologous stem-cell transplantation with and without rituximab for primary treatment of high-risk diffuse large B-cell lymphoma. Leukemia (submitted). 43. Velasquez WS, Cabanillas F, Salvador P, et al. Effective salvage therapy for lymphoma with cisplatin in combination with high-dose Ara-C and methylprednisolone. (DHAP). Blood 1988; 71: Philip T, Guglielmi C, Hagenbeek A, et al. Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemotherapy-sensitive non-hodgkin s lymphoma. N Engl J Med 1995; 333: Vellenga E, van Putten WL, van t Veer MB, et al. Rituximab improves the treatment results of DHAP-VIM-DHAP and ASCT in relapsed/progressive aggressive CD20+ NHL: a prospective randomized HOVON trial. Blood : Kewalramani T, Zelenetz AD, Nimer SD, et al. Rituximab and ICE as second line chemotherapy before autologous stem cell transplantation for relapsed or primary refractory diffuse large B-cell lymphoma. Blood 2004; 103: Kim SW, Tanimoto TE, Hirabayashi N, et al. Myeloablative allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for non-hodgkin s lymphoma: a nationwide survey in Japan. Blood 2006; 108: Dedhin N, Giraudier S, Gaulard P, et al. Allogeneic bone marrow transplantation in aggressive non- Hodgkin s lymphoma (excluding Burkitt and lymphoblastic lymphoma): a series of 73 patients from the SFGM database. Br J Haematol 1999; 107: Doocey RT, Toze CL, Connors JM, et al. Allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation for relapsed and refractory aggressive non-hodgkin s lymphoma. Br J Haematol 2005; 131: Juckett M, Rowlings P, Hessner M, et al. T-cell depleted allogeneic bone marrow transplantation for high-risk non-hodgkin s lymphoma: clinical and molecular follow up. Bone Marrow Transplant 1998; 21: Glass B, Wulf G, Hasenkamp J, et al. Intermediate intensity conditioning followed by allogeneic stem cell transplantation for treatment of high-risk relapse of lymphoma: International prognostic index (IPI) prior to transplant is an important risk factor. Bone Marrow Transplant 2005; 35 (S1) (abstr.). 52. Robinson SP, Goldstone AH, Mackinnon S, et al. Chemoresistant or aggressive lymphoma predicts for a poor outcome following reduced-intensity allogeneic progenitor cell transplantation: An analysis from the Lymphoma Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Blood 2002; 100: Kusumi E, Kami M, Kanda Y, et al. Reduced-intensity hematopoietic stem-cell transplantation for malignant lymphoma: a retrospective survey of 112 adult patients in Japan. Bone Marrow Transplant 2005; 36: Morris E, Thompson K, Craddock C, et al. Outcome following alemtuzumab (Campath 1H)-containing reduced intensity allogeneic transplant regimen for relapsed or refractory non-hodgkin s lymphoma (NHL). Blood 2004; 104: Spitzer TR, McAfee SL, Dey BR, et al. Durable progression free survival (PFS) following non-myeloablative bone marrow transplantation (BMT) for chemorefractory diffuse large B cell lymphoma (B-LCL). Blood 2001; 98: 672 (abstr.). 56. Izutsu K, Kanda Y, Ohno H, et al. Unrelated bone marrow transplantation for non-hodgkin lymphoma: a study from the Japan Marrow Donor Program. Blood 2004; 103: Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 185

186 Current Management of Chronic Myelogenous Leukemia Ali TURHAN Division of Laboratory Hematology, University of Poitiers, Hopital Jean Bernard, Poitiers, France Introduction Chronic myelogenous leukemia (CML) is a fascinating hematopoietic stem cell malignancy in which the first specific chromosomal marker in human cancers, Philadelphia chromosome (Ph), was discovered in 1960 (Nowell and Hungerford). This was followed by the identification of the reciprocal translocation t(9; 22) at the origin of Ph chromosome, cloning of BCR-ABL fusion gene and the generation of in vitro and in vivo models of leukemia demonstrating formally the responsibility of BCR-ABL at the origin of CML. Following the success of allogeneic stem cell transplantations, CML has proven to be also a paradigm of immune therapy of cancer as well as a model of molecular medicine. During the last decade, the prognosis and the natural history of chronic myelogenous leukemia have been profoundly modified by the introduction of tyrosine kinase inhibitors (TKI) to the clinical practice. Recent developments have also proven the fact that CML continues to be a model for cancer stem cell hypothesis and cancer stem cell targeting, as despite the major progress obtained by the TKI therapy, targeting the most primitive Ph stem cells remain problematic, explaining the major efforts currently underway for novel drug discovery and novel combination therapy strategies. Imatinib mesylate (IM) as first line therapy in CML IM was the first TKI introduced to the clinic with major successes obtained initially in IFN-α resistant or intolerant patients even in advanced stage. Its efficacy was then tested in newly diagnosed CML. The IRIS trial compared standard IFN-α / ARA-C treatment to IM as a single drug and demonstrated the major efficacy of IM in terms of complete hematological responses, complete cytogenetic responses (CCR) and major molecular responses (MMR). The results of this trial, which are still under study, allowed the introduction of IM to the clinical practice in all patients with newly diagnosed CML. At the most recent update, at 6 years, 66% of the initial cohort of patients remains in IM treatment at the dose of 400 mg or more. Estimated overall survival at 6 years is 88%. 34% of patients discontinued IM for several reasons, including intolerance (4%) or lack of efficacy (14%). One of the major result of IRIS trial is the fact that annual events including progression to advanced phase became reduced gradually each year with absence of clonal progression in the whole cohort at 6 years. IRIS trial has been exemplary in many aspects. It allowed the establishment of criteria for best responses including the standardisation of molecular responses. It has also become clear that molecular responses could be obtained as late as 18 months after the start of therapy. Therefore, after CCR is obtained, it is important not to change the therapy too early even if MMR is not obtained. Recent data demonstrated also that adequate plasma concentrations of IM correlate with higher CCR. Despite these unprecedented results, IRIS trial has also pointed out to several problems. First, it is now clear that approximately one third of the newly diagnosed patients will require therapies other than IM and it is important to identify those who will respond to the treatment as early as possible. Secondly, although well tolerated in the majority of 186 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

187 Current Management of Chronic Myelogenous Leukemia TURHAN A. the patients with only grade 1-2 side effects, IM is a permanently administered drug and its long-term effects are not known. Finally, IM does not seem to eradicate the most primitive stem cell compartment due either to their quiescent status or to their high levels or BCR-ABL. To discontinue IM therapy leads so far in the majority of patients to molecular or hematological relapses and despite the fact that the majority of patients will be long-term survivors, it is not clear if IM alone can cure CML. Resistance to IM: Novel TKI Resistance to IM can occur through several mechanisms. The most widely studied mechanisms include occurrence of ABL-kinase domain mutations interfering with the binding of IM to its target (normally the inactive form of BCR-ABL) and the alteration of the transport mechanisms of IM inside to the cell due to downregulation of OCT-1 and upregulation of MDR. Identification of ABLkinase mutations became necessary for the optimal therapy of CML patients. For instance, clinical resistance to IM due to an ABL-kinase mutation outside the P-loop and T315I can be treated with increasing IM dose to 600 or 800 mg/day whereas as other mutations, notably T315I require the discontinuation of IM. The mechanism of the occurrence of the ABL-K mutations are currently not understood, but it has bee demonstrated that they can occur prior to therapy and they can target the most primitive stem cells. The most recently developed TKI dasatinib and nilotinib have the ability to target the majority of mutations, except the gatekeeper mutation T315I which exhibit a major resistance to IM with an IC50 value > nm in experimental cell culture models. Dasatinib is a SRC and ABL inhibitor which is ~ 330 times more potent than IM in in vitro assays. It targets all clinically described ABL-K mutations including the P-loop mutations but is not efficient against T315I. The efficiency of dasatinib has been tested in large single arm multicentric trials (START), in Chronic Phase, Accelerated Phase and Blast Phase CML, as well as in Ph1+ ALL, in patients intolerant or resistant to IM. The major toxicities of dasatinib include grade 3-4 cytopenias and pleural effusions (14%), the latter requiring corticosteroid therapy and a short discontinuation of the drug. A large trial has tested the optimal dose of dasatinib (100 mg OD, 50 mg Bid, 140 mg OD and 70 mg bid) and demonstrated that the use of 100mg as a single dose gave similar results as the other three doses with less toxicity especially on the occurrence of pleural effusions (7%). The dasatinib targets the majority of ABL-kinase mutations, but its use has been shown to be associated with the occurrence of F317L, which confers resistance to the drug. The efficacy of dasatinib (70 mg bid) as compared to high dose Imatinib (800 mg) has been tested in a large trial (START-R) demonstrating higher Major CyR (53% vs 33%) and CCRs (40% vs 16%) in the dasatinib arm and with also evidence longer progression free survival. Nilotinib is the other second generation TKI clinically available in CML patients resistant or intolerant to IM. It is an analogue of IM targeting the majority of mutations of ABL-K domain with the exception of T315I. It appears also less effective against E255V/K or Y253H mutations. Administered as 400 mg bid, nilotinib has activity in chronic phase, accelerated phase, or blast phase CML resistant to IM. Nilotinib has an acceptable tolerance profile, except for grade 3-4 cytopenias and has been associated with the occurrence of the prolongation of QTc interval in some patients, requiring caution for its use in patients with previous heart conditions. Novel therapeutic strategies The occurrence of resistance to IM and the apparent absence of eradication of tumour stem cells in CML, has led during the last few years to several clinical approaches in order to obtain a definitive cure for the patients, ie, disappearance of residual leukemia ( complete molecular response ) leading eventually to the discontinuation of therapy. To prevent resistance, several studies have tested the use of higher doses of Imatinib. The RIGHT Trial has tested the efficacy of 800 mg of IM in a single arm study and demonstrated higher CCR and earlier major molecular responses (44% at 6 months vs 21%) as compared to IRIS. The Australian TIDEL study also shows higher CCR responses as compared to IRIS but no difference in MMR. The 4-arm randomized trial SPIRIT is currently testing the use of IM 400 mg, 600 mg, as compared to IM 400 in association with Peg-Introna or ARA-C. The TOPS trial is a randomized study testing the efficacy of IM at 800 mg vs 400 mg in a large cohort of patients (280 vs 140). Studies are also underway to determine if upfront dasatinib or nilotinib compares favourably to IM in newly diagnosed CML. Upfront Nilotinib at 400 mg twice daily, induced CCR in 96% Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 187

188 TURHAN A. Current Management of Chronic Myelogenous Leukemia of patients with CML at 3 months (37% with IM) 100% of patients at 12 months (vs 65% with IM). Similarly, dasatinib as upfront therapy has similar efficacy in newly diagnosed CML (100 % CCR at 12 mo) with an acceptable toxicity profile. In both trials however, these results were obtained in a small number of patients, requiring further confirmation. The treatment of choice for IM-resistant or intolerant patients with CML is currently the use of second generation TKI, including dasatinib or nilotinib, except when a T315I mutation is present (15% of patients). For suboptimal responses, it is currently unclear if increased dose IM vs dasatinib vs nilotinib is a better strategy. A randomized Phase III study is testing high dose IM (800 mg) as compared to Nilotinib (400 mg Bid) in patients with suboptimal responses. Novel drugs are also currently under investigation, either at Phase 1- II trials or at the preclinical stage. Among those, the drugs targeting T315I mutation have been the subject of major interest. Aurora kinase inhibitor MK047 and histone deacetylase inhibitors LBH 589 have been already tested in clinical trials with limited success. Homoharringtonine seems to be specifically active for the leukemic cells with T315I mutations but large series of patients are currently lacking. Trials with SKI 606, an oral dual src/abl inhibitor (Bosutinib) are currently underway; preliminary results show high rates of CHR (93%) and CCR (26%) and MMR (35%) in patients resistant to IM. Toxicity profile was acceptable and in particular no pleural effusions were observed. Place of allogeneic stem cell transplantation Overall there is a general consensus on the fact that the results obtained with the IM as a first line therapy, do not leave an upfront place for allogeneic stem cell transplantation for the great majority of patients with CML. One potential exception is the CML in very young adults in whom the longterm effects of IM-therapy need to be balanced as compared to the transplant related morbidity especially in patients with an optimal Gratwohl score. Allogeneic SCT is indicated in patients resistant to IM or second generation TKI, as well as in patients with evidence of T315I mutation and for whom an HLA-identical donor can be found. Future of CML therapy In the last decade, the introduction of TKI as targeted therapies has radically changed the prognosis of CML. However, several questions and challenges remain to be addressed: The question of the duration of IM therapy remains a major problem. At least in vitro, the available data suggest that none of the clinically available TKI (IM, dasatinib or nilotinib) is able to eradicate the primitive leukemic stem cell clone, which is the potential target of the occurrence of ABL-kinase mutations due to the high levels of BCR-ABL expression. Targeting leukemia stem cells is therefore a real challenge. In the majority of patients stopping IM therapy, residual leukemia becomes detectable. In a recently published series, only patients with previous exposure to IFN-α did not relapse, suggesting a potential immunomodulatory role of IFN-α in the anti-leukemic response. IFN-α may therefore make a comeback in CML therapy especially in patients with suboptimal responses. This population of patients can also have some benefit from immunotherapy strategies which are currently under way. The question of discontinuation of IM therapy needs also to be addressed in clinical trials. For example, a current trial in France is testing the possibility of stopping IM therapy in patients with CML after obtaining a complete molecular response of at least 2 years (STIM trial). The results of these trials will be extremely important to determine if IM therapy can be curative in some patients with CML. Several questions remain for the hematologists taking care of CML patients in the 21 st century: What is the best upfront treatment strategy? Can we generate cell-based or molecular techniques for prediction of cytogenetic or molecular responses to TKI in patients at diagnosis? What is the best therapy for patients with suboptimal responses? How can we eradicate leukemic stem cells? Several centres are currently developing strategies to address these important questions from which depends the definitive cure of CML in all patients. 188 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

189 Current Status and Future Perspectives in the Treatment of AML Wolfgang HIDDEMAN Department of Internal Medicine III, Univ of Munich, Germany Introduction The overall prognosis of patients suffering from AML has steadily improved over the last three decades. Nowadays, complete remissions are achieved in 60 70% of all patients with long term disease free survival and potential cure in 25 40% of cases. A more detailed analysis indicates that this progress has mainly been achieved in patients <60 years of age while in older patients little impaovements have been obtained (1-5). This conclusion must take into account, however, that the proportion of patients at higher age that is included into intensive treatment protocols has steadily increased over time. In the multicenter trials of the German AML Cooperative Group (AML-CG) the proportion of patients >60 years of age increased from 25% in the AMLCG trial 81 to 35% in the AMLCG trial 92 and is currently at 48%. Hence, it may be speculated that the overall survival of elderly patients with AML has possibly increased which cannot be proven because no information is available about the outcome of corresponding cases who have been treated outside clinical trials or who have previously not been treated at all. When analyzing the approaches that underlie the progress in AML therapy two major developments appear essential: the intensification of therapy and the improvement of supportive care. The latter includes the effective substitution of blood components and of thrombocytes through platelet transfusions in particular, as well as active antimicrobial agents directed against bacterial and fungal infections. These measures provide the basis for more intensive therapies that are associated with severe and long lasting bone marrow aplasia. In the last few years increasing insights into the biology of AML have been gained which revealed that AML is a not a homogeneous disease but rather a group of different subtypes. These subtypes differ not only in their biology but also in their prognosis so that pretherapeutic determinations of karyotype and molecular markers have become mandatory to discriminate prognostic subgroups and to adjust treatment according to distinct risk groups (6-12). Intensification of therapy 1. Standard induction therapy The standard induction therapy for AML is the 3+7 regimen comprising three days of Daunorubicin and seven days of standard-dose Cytosine Arabinoside (AraC) as continuous infusion (13,14). Based on cell biologic data, the German AMLCG modified the 3+7 regimen and established the TAD 9 regimen which is the combination of Thioguanine, AraC, and Daunorubicin (15). The TAD 9 regimen resulted in a high CR rate and has been part of the induction strategies of the German AMLCG since For the dosing of Daunorubicin in particular an improvement in overall survival was demonstrated for full dosing as compared to reduced dosing in patients older than 60 years (16,17). 2. Double induction therapy In an attempt to improve the long term prognosis of patients with AML, the AMLCG introduced the concept of double induction. This strategy is primarily focussed on patients <60 years of age Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 189

190 HIDDEMAN W. Current Status and Future Perspectives in the Treatment of AML As a consequence, TAD 9/HAM double induction therapy remains the standard induction therapy for subsequent studies in the AMLCG. 3. Postremission therapy Figure 1. Effect of double induction versus conventional induction in the AMLCG trials 81 and 86. and consists of two courses of chemotherapy irrespective of the degree of cytoreduction in the bone marrow after the first course. In addition, the second course is started on day 21 unless severe complications prohibit its application. The comparison of two consecutive studies of the AMLCG using double induction or standard induction, respectively, revealed a significantly longer remission duration and overall survival in favour of intensified treatment (18) (Figure 1) Within the concept of double induction the repetition of two courses of TAD 9 was compared to the TAD 9 regimen followed by the high dose AraC (HD-AraC) containing combination of HD- AraC plus Mitoxantrone (HAM). While no significant differences in outcome were observed for the overall group of patients a favourable effect of HAM was seen in the subgroup of high-risk patients as defined by unfavourable karyotype and/or elevated LDH level and/or residual day 16 bone marrow blasts with an OS at five years of 25% vs. 18% (p = ) (19). Based on these promising results, the AMLCG attempted to further improve on the long term outcome by the application of two courses of HAM (HAM/HAM) versus the TAD 9 /HAM sequence. This approach was supported by preceding randomised trials by other groups that revealed a significant prolongation of the relapse-free survival (RFS) and overall survival (OS) by the application of high-dose AraC (HD-AraC) during induction (20,21). However, with 725 evaluable patients, the AMLCG study `99 showed no significant differences between HAM-HAM and TAD-HAM in terms of CR rate (71% vs. 65%), RFS at five years (35% vs. 29%), and OS at 5 years (32% vs. 30%) (19). Postremission therapy may comprise consolidation therapy which is similar to induction therapy, myelosuppressive maintenance treatment or hematopoetic stem cell transplantation. By all three modalities RFS and OS are significantly prolonged as compared to patients receiving no further or only low-dose therapy in remission (22-24). The AMLCG has addressed the relevance of postremission strategies in a series of different studies. Prolonged myelosuppressive maintenance therapy In a randomized comparison between three years of maintenance therapy and no further treatment in CR after TAD 9 induction and TAD 9 consolidation (25) the AMLCG could clearly demonstrate a significant prolongation of the RFS (median 13 versus 8 months, p<0.01). This effect was seen both on younger and older patients. Intensive consolidation The attempt to replace prolonged maintenance by a second cycle of intensified consolidation using the highly myelosuppressive S-HAM regimen resulted in a slightly (though non-significant) inferior survival for the experimental arm and could be performed in a relatively small proportion of patients only (26). Autologous stem cell transplantation In a most recent study maintenance therapy was compared to autologous stem cell transplantation in first CR as part of the AMLCG trial 99. Again, no favourable effect of autologous transplantation could be demonstrated (27). Based on these data maintenance therapy is still considered the therapeutic standard for postremission therapy in the AMLCG trials for patients who are not eligible for allogeneic stem cell transplantation. Allogeneic stem cell transplantation Allogeneic stem cell transplantation (allo-sct) has unequivocally been shown to be the postremission therapy with the highest antileukemic efficacy. The excellent antileukemic efficacy, however, is associated with higher treatment related mortality. 190 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

191 Current Status and Future Perspectives in the Treatment of AML HIDDEMAN W. In the early 1990ies four prospective studies primarily using HLA identical sibling donors were therefore unable to show a superior overall survival after allo-sct over chemotherapy in first remission (1,4,5,28). However, in the past decades substantial advances in allo-sct have been made: Conditioning regimens are less intensive so that even elderly patients and patients with impaired organ function can be successfully transplanted with reduced intensity conditioning (RIC) (29,30). Furthermore, improvements in matched unrelated donor (MUD) transplantation have been achieved making the outcome of MUD comparable to transplantation from matched family donors. (30,31), with the relative risk of unrelated transplantation being either equal to that of sibling transplantation or even better in high risk patients (32) in recent analyses of the German Intergroup. These advances have substantially enlarged the application of allo-sct. For approximately 60% of patients intended to undergo allogeneic transplantation a donor can now be found either as a family donor or an unrelated donor. AML biology and prognostic risk groups Acute myeloid leukemia (AML) is a heterogeneous group of disorders that differ in their biology as well as in their clinical outcome. Hence, pretherapeutic analyses of the genetic and molecular profile are mandatory to define the respective subgroups and to direct therapy according to patients risk for treatment failure. The established discrimination of three major risk groups by cytogenetics that distinguishes between (1) AML with balanced chromosomal aberrations, (2) AML with unbalanced chromosomal aberrations and (3) AML without detectable karyotype abnormalities has been complemented by molecular markers that subdivide the cytogenetic risk groups into further subcategories. Extensive investigations by members of the AML-SG, the AML-CG but also other groups have resulted in the characterization of biologic Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 191

192 HIDDEMAN W. Current Status and Future Perspectives in the Treatment of AML Table 1. Impact of molecular and clinical parameters on overall survival in 516 patients with a normal karyotype in the AML-CG 1999 trial (AML- CG data base 2008). Variable Stratum P HR Lower CI Upper CI Figure 2. Matched Pair Analysis of allogeneic transplantation (MUD or sibling) versus conventional postremission therapy (chemoconsolidation and maintenance) treated within the AML-CG 1999 trial Kienast/ Heinecke 2007 (personal communication) subgroups especially within the clinically heterogenous subgroup of AML with a normal karyotype. For the guidance of therapy it is essential to assess the clinical relevance of these subgroups and to possibly group them according to their impact on prognosis. The results of the AMLCG 99 study indicate that patients with balanced chromosomal aberrations have a good prognosis although response rates, time to treatment failure, remission duration and survival differ between t(15;17), inv(16) and t(8;21). However in CBF AML ckit mutations confer a particularly bad prognosis if found in conjunction with inv (16) and t (8;21). In patients with unbalanced chromosomal aberrations two major prognostic subgroups are discriminated namely patients with complex chromosomal aberrations as defined by three or more karyotype abnormalities and patients with noncomplex unbalanced chromosomal aberrations. In both groups the response to induction therapy is low and the remission duration and survival are short. Hence, both subgroups have a poor outcome and a high risk of treatment failure (high risk group) (33-38). In patients without detectable karyotype aberrations molecular abnormalities are detected in the majority of cases. They mostly comprise gene mutations or internal tandem duplications which may occur alone or in combination. Figure 3 provides an overview over the respective results as obtained within the AMLCG study 99. NPM1 FLT3-ITD NPM1 FLT3-ITD FLT3-ITD NPM FLT3-ITD NPM CEBPA FLT3-TKD Age WBC Several of these molecular abnormalities have a substantial impact on prognosis. While patients with NPM 1 mutations as the sole abnormality have a favorable outcome, cases with FLT 3 mutations face a dismal prognosis. The simultaneous occurrence of NPM 1 and FLT 3 mutations is associated with an intermediate prognosis (39). In Table 1 mutations are listed according to their prognostic relevance as revealed by analyses of the AMLCG study 99. These results demonstrate that molecular profiling allows the discrimination of major prognostic subgroups within the group of patients without detectable cytogenetic abnormalities, some of which are comparable to the outcome of patients with balanced chromosomal aberrations while others are similar to the prognosis of patients with unbalanced cytogenetic abnormalities. These differences most probably reflect differences in the pathogenesis and the respective gene networks that are hit by distinct molecular alterations although the underlying biology is still poorly understood. Based on these results of cytogenetic and molecular analyses three risk groups of patients can be discriminated as the basis for future therapeutic strategies of the AMLCG: Low risk of treatment failure t(15;17); t(8;21); inv(16); normal karyotype with NPM 1 mutation as sole abnormality Intermediate risk of treatment failure Normal karyotype with or without molecular aberrations that are not associated with a low or high risk of treatment failure High risk of treatment failure Unbalanced chromosomal aberrations, complex chromosomal aberrations, normal karyotype 192 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

193 Current Status and Future Perspectives in the Treatment of AML HIDDEMAN W. with FLT-3 mutation as the sole abnormality, ckit mutations The definition of distinct subgroups of AML with a different biology and clinical outcome reflects the current knowledge but is still mainly descriptive. The major challenge for clinicians and translational researchers remains the question of how to treat these different subgroups most effectively and how to improve on their current outcome. New agents for AML therapy Stimulated by the increasing insights into the biology of AML a large number of new agents have been developed several of which are undergoing clinical phase I to III evaluation. These agents may be grouped according to their main target pathways into molecules that target enhanced cell proliferation, disturbed apoptosis or cell differentiation. Agents that target enhanced proliferation are protein tyrosine kinase (PTK) inhibitors and farneslytransferase inhibitors (FTI). Attempts to interfere with PTK dependend pathways have concentrated particularly on FLT3. FLT3 is a member of the class III protein receptor tyrosine kinases that is expressed at the surface of committed hematopoietic precursors and regulates cell survival and expansion. FLT3-length mutations (FLT3-LM) represent the most frequent genetic alterations in AML and occur in 20-25% of patients. Another 7-8% of patients carry mutations in the activation loop of the PTK domain. Activating FLT3 mutants have transforming potential in AML cells and cooperate with AML-specific fusion genes like the AML1-ETO. FLT3 PTK inhibitors selectively induce growth arrest, apoptosis, and cell cycle arrest in AML cell lines expressing constitutively activated FLT3 (38,40,41). These in vitro results have stimulated clinical studies with FLT3 PTK inhibitors in AML. Preliminary results with PKC412, MLN-518 and CEP701 in heavily pretreated AML patients showed clinical activity. Although most patients experienced a reduction of blast counts after PTK inhibitor treatment, primary and secondary resistance preexists and/or develops rapidly and clinical responses are mostly a short duration (42). Clinical trials incorporating FLT3 PTK inhibitors like PKC412 in the front line therapy combined with conventional chemotherapy are ongoing (43). Another constitutively active kinase is the KIT receptor tyrosine kinase that is mutated in 10-40% of patients with CBF leukemias and is associated with a very high relapse rate (44). Although preclinical data to support its clinical evaluation are rare, targeting of KIT by selective PTK inhibitors might be an attractive approach. Farnesyltransferase inhibitors such as Tipifarnib (Zarnestra) were designed to interfere with the RAS pathway by impairing RAS farnesylation and transfer to the cell membrane. Clinical results are encouraging with single agent response rates of up to 29% in patients with relapsed AML (45,46). Recently, a remission rate of 20% was achieved in untreated elderly patients with AML not being eligible for intensive therapy (47). Clinical response was not associated with the presence of RAS mutations and did not correlate with the degree of FT inhibition. Hence, additional mechanisms of antileukemic activity besides FT inhibition must be assumed. The deregulation of apoptotic pathways is targeted by drugs such as bcl 2 antisense oligonucleotides or MDR modulators. The exploration of MDR modulators, particularly of the p-glycoprotein system, met high expectations since the expression of such proteins was closely associated with clinical outcome. Currently available data from prospective randomized trials, however, failed to show a beneficial effect (48-50). This may in part be caused by a facilitated uptake of anthracyclines into normal hematopoetic stem cells and cells of the gut mucosa requiring respective dose reductions (51). Early data on the downregulation of bcl-2 by antisense oligonucleotides look more promising. In a phase I trial 8 of 20 patients with relapsed or refractory AML responded (52). In a subsequent study 10 of 26 older patients with untreated AML achieved a complete remission (53). In an ongoing CALBG study the activity of genasense G 3139 is evaluated in a prospective randomized fashion during induction and consolidation. Attempts to restore the capability of leukemic cells to differentiate have a long history. They started by the clinical observation that AraC may induce differentiation in a subset of leukemic stem cells when applied at low doses (54,55). However, this finding was not consistent and failed for the majority of cases. Interest in differentiating agents has renewed through the evaluation of ATRA in non-apl leukemias. In a recent prospective randomized trial by Schlenk et al. the addition of ATRA to induction therapy of previously untreated elderly patients with AML improved the CR rate from 39% Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 193

194 HIDDEMAN W. Current Status and Future Perspectives in the Treatment of AML to 52% (56). Whether this effect was due to differentiation induction or to an enhanced sensitivity of leukemic cells to concomitantly given chemotherapy remains unanswered. In addition, previous similarly designed studies from other groups failed to show a beneficial effect of ATRA (57,58). Other agents that are directed towards restoring cell differentiation target epigenetic alterations. These comprise changes of gene expression without altering DNA sequence by mechanisms such as DNA methylation and histone methylation and acetylation. Aberrant hypermethylation and subsequent silencing of genes involved in cell differentiation and tumor suppression is a common feature of malignant cells (59). Inhibition of DNA-methyltransferases by 5-aza-2 -deoxycytidine (Decitabine) or Azacitidine (Vidaza) at low doses induces differentiating without significant cytotoxicity. Both agents were discovered more than 25 years ago, but initial studies using dose-escalating protocols in AML reported disappointing results. Recently, promising data were obtained by a prolonged low dose schedule of Aza C (75 mg/m 2 /d subcutaneously for 7 days every 28 days) (60). Chromosomal translocations like the AML1-ETO protein block hematopoietic differentiation by interacting with transcriptional co-regulators and increase local concentrations of HDAC complexes. The HDAC accumulation represses transcription of promotors critical for differentiation thereby making cells refractory to external differentiation signals, e.g. G-CSF (61). HDAC inhibitors can repress these silenced genes and induce differentiation in vitro and in vivo. Although HDAC inhibitors should provide tumour-selective activity, only valproic acid (VPA) has been studied in a larger series of AML patients so far. Kuendgen et al reported on 24 AML patients too old or physically unfit to receive intensive chemotherapy and responses were seen in 5/20 patients (25%) (62). An update of their experience with VPA in medically non-fit patients with AML was published by the same group showing that monotherapy has a limited clinical activity with a CR-rate of 5% (63). Further studies using more selective HDAC inhibitors and combination with inducers of differentiation, like ATRA, are ongoing. More selective approaches to target leukemic stem cells are currently evaluated in clinical studies. One target ist the IL3-R alpha chain (CD 123) that is expressed in the CD subpopulation. A fusion of IL-3 and diphtheria toxin has significant preclinical activity (63) and is now in phase I clinical studies (64). Other approaches more selectively targeting leukemic stem cells include inhibitors of NFκB and mtor (65), but clinical studies supporting the benefit of such compounds in a phase III clinical trial are lacking. Other approaches aim at killing leukemic cells by using leukemia associated antigens as targets for antibodies coupled with cytotoxic agents. The currently most mature example for this form of treatment is Gemtuzumab Ozogamicin (Mylotarg). This is an immune-conjugate linking the cytotoxic agent calicheamicin to an antibody against the CD 33 antigen which is predominantly expressed on leukemic blasts (66). This drug showed a significant single agent activity in first relapse of AML with a CR rate of 15% and was rapidly approved by the US health authorities for patients ages 60 years or older with recurring CD33+ AML (67,68). Current studies explore the addition of Gemtuzumab Ozogamicin to conventional therapy and first results are promising,(69,70). The AML MRC15 trial showed in a preliminary analysis a significant reduction in relapse risk and improvement in DFS in patients with favourable or intermediate cytogenetics randomized for Gemtuzumab plus chemotherapy (71) While all of these agents are directed against the leukemic cells further approaches target the microenvironment and blood supply of leukemic cells. This can be achieved by small molecules inhibiting vascular growth factors or by antibodies directed against vascular growth factors or their receptors, respectively. While this approach has been broadly tested in solid tumors and has shown significant activity particularly in colon cancer, few trials only have been performed in acute leukemias. The potential of agents inhibiting angiogenesis in acute leukemias is based on the finding of an increased microvessel density in the bone marrow of AML patients and its association with a poor prognosis (72,73). Furthermore, vascular endothelial growth factor (VEGF) stimulates the growth and proliferation of leukemic cells and an elevated level of VEGF is predictive for a poor prognosis (74). First studies with agents inhibiting phosphorylation of VEGF receptors revealed promising results (75,76). An antileukemic activity was also demonstrated by the VEGF antibody bevacizumab (77). These data warrant further exploration which is currently underway. The magnitude and variety of clinical studies exploring different novel strategies emphasize the major changes and advances in the treatment 194 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

195 Current Status and Future Perspectives in the Treatment of AML HIDDEMAN W. of acute myeloid leukemia. Today, however, it remains unclear if and which of these approaches will have a major and long lasting impact on AML therapy. It appears rather unlikely that any of these new strategies will provide the only and final solution. More probably new strategies may be combined with each other and/or with standard chemotherapy. In addition, it may be anticipated that different therapies will be particularly effective in distinct clinical and biologic subtypes of AML. Today, however, only one new agent has passed phase III evaluation and is approved by health care authorities, Gemtuzumab Ozogamicin (Mylotarg). In addition, multikinase inhibitors such as Sorafenib and Sunitinib are approved for other indications and are hence in principle available. Currently available data, however, do not indicate a major antileukemic activity of any of these agents and do not encourage their exploration within the next study generation of the AMLCG. Except for Gemtuzumab Ozogamicin (Mylotarg) these agents, furthermore, appear most suited for long term application and hence for a potential improvement of postremission therapy rather than of remission induction. Because of these prerequisites the next study generation of the AMLCG will focus on an improvement of induction therapy by exploring the potential of dose dense therapy. For postremission therapy the modalities of allogeneic transplantation and particularly of reduced intensity (RIC) versus conventional conditioning will be evaluated. Scientific background for the next generation of AMLCG studies The new study generation of the AMLCG is based on the results of the preceding clinical trials as well as of the accompanying cytogenetic and molecular analyses. It is the aim of the new study generation to improve the outcome of patients within all clinical and biologic subgroups and to develop risk adapted treatment strategies. Today, no valid data exist that allow to determine the best treatment for any of these subgroups with the exception of acute promyelocytic leukemia with t (15;17) for which the combination of ATRA and chemotherapy represents the accepted standard. The challenging approach to improve the overall outcome of patients with AML and to adjust treatment according to risk factors and biologic subgroups depends substantially on currently available treatment modalities with an established or at Figure 3. Frequency of the five molecular markers NPM1, FLT3-ITD, FLT3- TKD, CEBPA and MLL-PTD in a cohort of 560 patients with NK-AML. About 2/3 of patients carry either one or two mutations. The most common single mutation is NPM1 in about 28% of patients. FLT3-ITD occurs predominantly in combination with NPM1 (20.9 %) (AML-CG data base 2008). least probable antileukemic efficacy. In addition, complementary molecular and genetic profiling is mandatory in order to relate possible treatment effects with leukemia biology. As indicated before, none of the currently available new agents appears active enough to improve the outcome of induction therapy in AML. Data are also sparse that might support their exploration for postremission strategies. The new generation of AMLCG studies will therefore take a different approach and will focus on an improvement of induction therapy by dose dense therapy. For postremission therapy the modalities of allogeneic transplantation and particularly of reduced intensity (RIC) versus conventional conditioning will be evaluated. Dose-dense therapy As described in detail before, the AMLCG could show that a shortening of the time interval between two induction cycles resulted in an improvement of long term outcome. In contrast, a further dose escalation of AraC in the AMLCG study `99 was not sucessful. S-HAM in patients with relapsed and refractory AML Following the hypothesis that shortening the time of intensive induction therapy rather than further increasing drug doses may be of higher relevance for long term outcome, the AMLCG investigated the approach of dose dense therapy in a phase II study. The basis for this trial emerged Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 195

196 HIDDEMAN W. Current Status and Future Perspectives in the Treatment of AML Table 2. Antileukemic efficacy of the S-HAM Regimen Figure 4. S-HAM Regimen CR CRi PL ED Total n % Figure 5. Schema of the planned three step escalation of S-HAM of the AMLCG 2004 Study from preceding studies in patients with relapsed and refractory AML. In these patients the HAM regimen was modified according to prior studies by Burke et al. and Archimbaud et al. (78,79) into a sequential application of two HAM courses resulting in the so called sequential HAM (S-HAM). S-HAM comprises HD-AraC bid on days 1, 2, and mitoxantrone on days 3, 4; after a rest period of only three days the identical sequence is repeated on days 8 and 9 (HD-AraC) and 10 and 11 (Mitoxantrone), respectively (Figure 4). The S-HAM study proved highly effective in patients with advanced disease with a CR rate of more than 50% ( 80, 81,82). However, a high early death rate from infections was observed. Therefore, supportive therapy with G-CSF was added and started 2 days after S-HAM which significantly reduced the duration of critical neutropenia from 40 to 36 days (p=0.008) and the ED rate from 30% to 21% (not significant) (83). AML CG 2004 phase II Study: S-HAM in newly diagnosed AML The AMLCG 04 phase II study explored the feasibility of the S-HAM regimen in newly diagnosed de novo AML. Supportive therapy with pegfilgras- 196 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

197 Current Status and Future Perspectives in the Treatment of AML HIDDEMAN W. Table 3. Antileukemic efficacy of the S-HAM Regimen according to the respective dose level (66% = S-HAM basis ; 83% = S-HAM escalated ) Dose CR CRi PL ED Total 66% n % % n Figure 6. Duration of critical leukopenia (<1000/μl) following S-HAM Induction and subsequent Neulasta as compared to conventional double induction (HAM-HAM) - % recovery. tim was mandatory (87). In addition, a three step escalation of treatment days was planned to obtain total doses of AraC and Mitoxantrone which are equivalent to the HAM-HAM arm of double induction therapy (Figure 5). The starting level of S-HAM is equivalent to 66 % of doses of HAM-HAM double induction. A dose escalation to 83% of the HAM-HAM standard was performed after 80 patients had been included and no excessive toxicity had been observed. As shown in Table 2 the early death rate (ED) was 9% and did not exceed the ED rate observed in previous regimens (TAD-TAD 18%, TAD-HAM 12% (19,26). In parallel a substantial antileukemic efficacy (ORR overall response rate) could be demonstrated with 83% of patients reaching a complete remission (CR) or CR with incomplete peripheral recovery (CR i ) which compares favourably to the results of double induction with TAD-TAD (65% CR) or HAM-HAM (60% CR). The duration of critical neutropenia as expressed by the time to recovery of leukocytes to > 1000/μl was 31 days at median and therefore substantially shorter than after double induction therapy (TAD- TAD 46 days, TAD-HAM 46 days) (Figure 6). Most relevant non-hematological grade III and IV toxicities were infections during critical neutropenia in 43% of cases, elevations in bilirubin levels in 6% of patients and cutaneous lesions in 8% of patients. These data are not different from side effects of HAM-HAM double induction therapy as applied in the AML-CG 1999 trial which is given in comparison including the respective confidence interval. Based on these promising data one additional day of AraC and Mitoxantron was added, resulting % in the S-HAMesc regimen. The S-HAMesc comprises 83 % of doses of HAM-HAM double induction. 64 patients were treated accordingly and are evaluable for response to date. An ORR of 82% was achieved with 35 patients achieved a CR and 17 patients a CR i (fulfilment of CR criteria except recovery of platelets). 15% early deaths were observed. Only 2 patients out of 64 displayed refractory or progressive leukemia, demonstrating aremarkable antileukemic efficacy (Table 3), resulting in a rate of treatment failure (persistent leukemia or early death) of 18% which compares favourably to 35% as observed in the AML-CG 1999 trial. Non-hematological toxicities were comparable to those observed in the S-HAMbasis, except for the time to neutrophil recovery which was prolonged by 8 days (Figure 9). However, the duration of critical neutropenia was still shorter (38 days) than after conventional double induction (45 days). In summary, the S-HAM regimen is feasible and highly effective at both dose-levels in the first line therapy in AML with reduced duration of critical neutropenia as compared to standard double induction. Due to the prolongation of critical neutropenia by escalating the S-HAM regimen to the second dose level and due to the good response rates and the low mortality further escalation was abandoned and the S-HAM escalated defined as basis for further studies. Scientific Background for the Next Generation of AMLCG Studies Summary The new study generation of the AMLCG is based on the results of the preceding clinical trials as well as of the accompanying cytogenetic and molecular analyses. It is the aim of the new study Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 197

198 HIDDEMAN W. Current Status and Future Perspectives in the Treatment of AML The general treatment schema is depicted in the following two flow-charts: generation to improve the outcome of patients within all clinical and biologic subgroups and to develop risk adapted treatment strategies. Today, no valid data exist that allow to determine the best treatment for any of these subgroups with the exception of acute promyelocytic leukemia with t (15;17) for which the combination of ATRA and chemotherapy represents the accepted standard. As indicated before, none of the currently available new agents appears active enough to improve the outcome of induction therapy in AML. Data are also sparse that might support their exploration for postremission strategies. The new generation of AMLCG studies will therefore take a different approach and will focus on an improvement of induction therapy by dose dense therapy. This approach is adjusted to clinical risk groups as defined before. In the high risk group, patients with complex karyotypes have a dismal outcome even after intensive induction therapy. Therefore, different approaches are followed in this subgroup. Patients who are eligible for allogeneic transplantation will start dose dense therapy but will undergo allogeneic transplantation as early as possible. Patients who are not eligible for allogeneic transplantation or have medical contraindications against such treatment will not receive dose dense therapy and will not be entered into the current trial. They will rather enter exploratory phase II studies. In the low risk group patients with acute promyelocytic leukemia and t (15;17) will enter a separate protocol as described sunsequently. All other risk groups, which means patients with non-complex karyotype abnormalities of the high risk group, patients of the intermediate risk group and patients of the low risk group except for t (15;17) will receive dose dense therapy for induction with a dose adjustment for age and medical fitness. Further treatment in remission is based on clinical risk group, medical fitness and availability of a donor for allogeneic transplantation. Patients of the low risk group including t(8;21) and inv (16) will not regularly undergo an allogeneic transplantation but will rather receive prolonged monthly maintenance therapy. The same strategy is followed in patients with non aberrant karyotypes and NPM1 mutations as the only molecular aberration. In all other patients of the intermediate and high risk group allogeneic transplantation is the preferred postremission treatment. In case of contraindications or a lack of donor monthly maintenance therapy is performed. 198 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

199

200