TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ

Transkript

1 TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ XXXIV. ULUSAL HEMATOLOJİ KONGRESİ 11. Mezuniyet Sonrası Eğitim Kursu ve Yurtdışı Konuşmacı Metinleri Ekim 2008 Sheraton Otel Çeşme, İzmir Türk Hematoloji Derneği

2 Organizasyon Hizmetleri SERENAS Turizm Kongre Organizasyon Hizmetleri Ltd. Şti. Turan Güneş Bulvarı 5. Cad. No: Yıldız, Çankaya, ANKARA Tel : 0 (312) Faks : 0 (312) URL: E-Posta: hande.boyacioglu@serenas.com.tr

3 İÇİNDEKİLER Önsöz... 5 Bilimsel Program... 7 Hemolitik Anemiler-Pediatrik Olguda Yaklaşım...11 Aytemiz GÜRGEY Hemolitik Anemiler-Erişkin Olguda Yaklaşım...13 Rauf HAZNEDAR Endotelyal Progenitor Hücreler...20 Nerbil KILIÇ Hematopoez...21 Gülersu İRKEN Akkiz Aplastik Anemi ve Tedavisi...28 Yıldız YILDIRMAK Miyelodisplazi...35 Tiraje CELKAN Total Vücut Işınlaması: Tek Çözüm mü?...46 E. Mahmut ÖZŞAHİN İnvazif Radyolojinin Damar İçi Erişimde Katkısı...48 Fatih BOYVAT Direnç Mekanizmaları Saptanması Değerlendirme...51 Beyhan DURAK Dirençli Hastada Klinik Yaklaşım...55 Oral NEVRUZ Plazma Değişimine Cevap Vermeyen TTP...59 İsmet AYDOĞDU PRAME nedir?...62 Semra PAYDAŞ Eritrositoz PRV...63 Murat O. ARCASOY Hipereozinofilik Sendromlar...75 Kürşat KAPTAN Kronik Myelofibrozis...80 İbrahim C. HAZNEDAROĞLU Miyelodisplastik Sendrom: Patoloji...83 Nükhet TÜZÜNER Miyelodisplazide Allojeneik Transplantasyon...90 Günhan GÜRMAN Miyelodisplastik Sendrom Tedavi Ayşen TİMURAĞAOĞLU Hodgkin Dışı Lenfolamalarda Allogeneik Transplantasyon...94 Burhan FERHANOĞLU

4 Çocukluk Çağı ve Erişkin Burkitt Lenfomasında Tedavi Gülsan YAVUZ Mantle Hücreli Lenfoma Mustafa ÇETİN Ekstranodal Lenfomalar, Neredeyiz? Metin ÖZDEMİRLİ Behçet Hastalığına Hematolojik Yaklaşım Tevfik AKOĞLU Vitamin K Epoksit Redüktaz (VKOR) Gen Mutasyonları Cengiz BEYAN Homosistein: Yeni Bir Kolesterol mü? Mustafa ÇETİNER Kan Ürünü Transfüzyonu: Kime? Ne zaman? Nasıl? Salih AKSU Akut Transfüzyon Komplikasyonu Gelişti: Ne Yapmalıyım? İhsan KARADOĞAN Eyvah Trombosit Refrakterliği Gelişti! Ne Yapabilirim? Nasıl Önleyebilirim? Fatih DEMİRKAN Donörden Damara Nerede Hata Yapıyoruz Sibel KABUKÇU, Fevzi ALTUNTAŞ Profilaksi Alpay AZAP Febril Nötropeni Tedavisi Esin ŞENOL The Role of Tissue Factor in Human Malignancy Frederick R. RICKLES Hypercoagulability, Thrombophilia and Pregnancy Galit SARIG, Benjamin BRENNER Iron Metabolism Chaim HERSHKO, Aharon RONSON, Julian PATZ Thrombopoietic Agents Adrian NEWLAND Diffuse Large B Cell Non-Hodgkin s Lymphoma Anna SUREDA Current Management of Chronic Myelogenous Leukemia Ali TURHAN Current Status and Future Perspectives in the Treatment of AML Wolfgang HIDDEMAN

5 ÖNSÖZ Değerli Meslektaşlarım, Türkiye nin en köklü geçmişine sahip bilimsel derneklerinden olan Türk Hematoloji Derneği nin 34. Ulusal kongresine hoş geldiniz. Geçen sene sizlerin katılımı ve desteğiyle gerçekleşen görkemli 40. yıl kutlamalarını aratmayacak düzeyde program yapmaya çalıştık. Kongremiz, iki gün sürecek mezuniyet sonrası eğitim oturumları ile başlayarak, zengin bilimsel içeriğe sahip dört günlük dolu bir programdan oluşuyor. Herkes için sözlü sunu, Hematolojide zor olgular, sözlü ve poster sunuları, paneller ve bilimsel alt komite toplantıları programda yer alan başlıklar arasında. Yurtdışında yaşayan genç Türk bilim insanlarını bu kongrede de keyifle dinleyeceğiz. Bu sene, bir ilk olarak kongrenin son günü konularında dünyaca en yetkin, sekiz çok özel ve önemli uluslararası bilim adamı da bizlerle birlikte olacak. Uzun çalışma döneminden sonra yeni veri tabanlarını açıyoruz. Kongrede yer alacak Veri tabanları Açılıyor panelinde veri tabanlarını üyelerimize tanıtacağız. Avrupa Hematoloji Birliği ile THD nin eğitim konusunda yakın işbirliği ve ülkemizde Avrupa Hematoloji Pasaportu çalışması aralıksız devam ediyor. Bu konuda ki gelişmeler de Hematoloji Eğitimi Oturumu yer almakta. Sizleri, bu sene Çeşme de, 34. Ulusal Hematoloji kongresinde ağırlamaktan onur ve mutluluk duyuyorum. Nice kongrelerde hep birlikte sağlık ve başarı ile birlikte olabilmek umuduyla, hepinize iyi bir kongre diliyorum. Prof. Dr. Muhit Özcan Türk Hematoloji Derneği Başkanı Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 5

6

7 34. ULUSAL HEMATOLOJİ KONGRESİ BİLİMSEL PROGRAM 8 EKİM 2008 ŞEREF İNCEMAN SALONU 08:30-10:00 HEMOLİTİK ANEMİLER Oturum Başkanları: Zümrüt Uysal (Ankara Üniversitesi, Ankara) - Fahir Özkalemkaş (Uludağ Üniversitesi, Bursa) Pediatrik Olguda Yaklaşım Aytemiz Gürgey (Hacettepe Üniversitesi, Ankara) Erişkin Olguda Yaklaşım Rauf Haznedar (Gazi Üniversitesi, Ankara) 10:30-11:30 ENDOTEL ve NİTRİK OKSİT Oturum Başkanları: İmdat Dilek (Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Van) - Harika Çelebi (Abant İzzet Baysal Üniversitesi, Bolu) Endotelyal Progenitor Hücreler Nerbil Kılıç (University Hospital Hamburg, Germany) Nitrik Oksit Fonksiyonu ve Hematoloji deki Yeri Burçin Özüyaman (University Hospital Aachen, Germany) MUSTAFA KARACA SALONU 08:30-10:00 RADYOLOG-RADYASYON ONKOLOG Oturum Başkanları: Hakan Özdoğu (Başkent Üniversitesi, Adana) - Hakan Göker (Hacettepe Üniversitesi, Ankara) TBI: Tek Çözüm mü? Esat Mahmut Özşahin (Centre Hospitalier Universitaire, Switzerland) İnvazif Radyolojinin Damar İçi Erişimde Katkısı - Fatih Boyvat (Başkent Üniversitesi, Ankara) 14:15-15:45 HEMATOPOEZ ve ANEMİ Oturum Başkanları: Nejat Akar (Ankara Üniversitesi, Ankara) - Emel Ünal (Hacettepe Üniversitesi, Ankara) Hematopoez - Gülersu İrken (Dokuzeylül Üniversitesi, İzmir) Akkiz Aplastik Anemi ve Tedavisi Yıldız Yıldırmak (Şişli Etfal Hastanesi, İstanbul) Miyelodisplazi - Tiraje Celkan (İstanbul Üniversitesi, İstanbul) Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 7

8 9 EKİM 2008 ŞEREF İNCEMAN SALONU 08:30-10:00 Görünen köy yine de kılavuz ister!!! Klinisyen-Radyolog-Hematolojide Görüntüleme Paneli: Oturum Başkanları: Ahmet Tunalı (Uludağ Üniversitesi, Bursa) - Ali Keskin (Pamukkale Üniversitesi, Denizli) Panelistler: Mehmet Ali Özcan (Dokuzeylül Üniversitesi, İzmir) İlknur Ak (Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Eskişehir) Çetin Atasoy (Ankara Üniversitesi, Ankara) Lenfoma da görüntüleme Miyelomda görüntüleme FEN de görüntüleme 10:30-11:30 TİROZİN KİNAZ İNHİBİTÖRLERİ Oturum Başkanları: Atilla Yalçın (Ankara) Ali Uğur Ural (GATA, Ankara) Direnç Mekanizmaları, Saptanması, Değerlendirme - Beyhan Durak (Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Eskişehir) Dirençli Hastada Klinik Yaklaşım Oral Nevruz (GATA, Ankara) MUSTAFA KARACA SALONU 08:30-10:00 ENDÜSTRİ PANELİ Oturum Başkanları: Atilla Tanyeli (Çukurova Üniversitesi, Ankara) - Levent Ündar (Akdeniz Üniversitesi, Antalya) Farmakoekonomi: Ulusal ve Uluslararası Durum. Nereye Gidiyoruz? Bilge Kanbur (Johnson and Johnson İlaç, Ankara) 21. yy İlaç Geliştirme Teknikleri Şefik Alkan (Alba Therapeutics Corporation, USA) Biyoyararlanım-Biyoeşdeğerlik Yılmaz Çapan (Hacettepe Üniversitesi, Ankara) 15:15-16:45 KANSER BİYOLOJİSİ Oturum Başkanları: İnci Ergürhan İlhan (Ankara Onkoloji EAH, Ankara) - Orhan Ayyıldız (Dicle Üniversitesi, Diyarbakır) PRAME Nedir? Semra Paydaş (Çukurova Üniversitesi, Adana) Kanserde Eritropoietin Biyolojisi Murat Arcasoy (Duke University, USA) 15:15-16:45 HEMATOLOJİDE ZOR OLGULAR Oturum Başkanları: Osman İlhan (Ankara Üniversitesi, Ankara) - Gülsüm Özet (Numune Hastanes, Ankara) Hematolojik Olgularda Solunum Desteği Necmettin Ünal (Ankara Ünversitesi, Ankara) İnvazif Fungal Enfeksiyonu Olan Refrakter Hasta Mustafa Pehlivan (Gaziantep Üniversitesi, Gaziantep) Plazma Değişimine Cevap Vermeyen TTP İsmet Aydoğdu (Konya Selçuk Üniversitesi, Konya) 8 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

9 10 EKİM 2008 ŞEREF İNCEMAN SALONU 08:00-09:30 KRONİK MİYELOPROLİFERATİF HASTALIKLAR Oturum Başkanları: Serdar Bedii Omay (Karadeniz Teknik Üniversitesi, Trabzon) - Gülsan Sucak Türköz (Gazi Üniversitesi, Ankara) Eritrositoz PRV - Murat Arcasoy (Duke University School, USA) Hipereozinofilik Sendrom Kürşat Kaptan (GATA, Ankara) Kronik Miyelofibrozis İbrahim Haznedaroğlu (Hacettepe Üniversitesi, Ankara) 10:00-11:30 MİYELODİSPLASTİK SENDROM Oturum Başkanları: Cavit Çehreli (Başkent Üniversitesi Zübeyde Hanım U.A.H, İzmir) - Leyla Ağaoğlu (İstanbul Üniversitesi, İstanbul) Patoloji Nüket Tüzüner (İstanbul Üniversitesi, İstanbul) Allojeneik Transplantasyon Günhan Gürman (Ankara Üniversitesi, Ankara) Tedavi 2008 Ayşen Timurağaoğlu (Akdeniz Üniversitesi, Antalya) 14:30-16:15 LENFOMA Oturum Başkanları: Muhit Özcan (Ankara Üniversitesi, Ankara) - Bülent Ündar (Dokuzeylül Üniversitesi, İzmir) Ekimi 2008, Çeşme, İzmir Agressif Hodgkin Dışı Lenfomalarda Allojeneik Transplant Burhan Ferhanoğlu (İstanbu Üniversitesi, İstanbul) Burkitt Lenfomada Tedavi Gülsan Yavuz (Ankara Üniversitesi, Ankara) Mantle Hücreli Lenfoma Mustafa Çetin (Erciyes Üniversitesi, Kayseri) Ekstranodal Lenfomalar, Neredeyiz? Metin Özdemirli (Georgetown University, USA) HEMOSTAZ TROMBOZ Oturum Başkanları: Filiz Büyükkeçeci (Ege Üniversitesi, İzmir) - Muzaffer Demir (Trakya Üniversitesi, Edirne) Behçete Hematolojilik Yaklaşım Tevfik Akoğlu (Marmara Üniversitesi, İstanbul) MUSTAFA KARACA SALONU VKOR Mutasyonları Cengiz Beyan (GATA, Ankara) Homosistein: Yeni Kolestrol mü? Mustafa Çetiner (Marmara Üniversitesi, İstanbul) 08:00-09:30 TRANSFÜZYON 2008 Oturum Başkanları: Mahmut Töbü (Ege Üniversitesi, İzmir) - Fevzi Altuntaş (Erciyes Üniversitesi, Kayseri) Kan Ürünü Transfüzyonu: Kime? Ne Zaman? Nasıl? Salih Aksu (Hacettepe Üniversitesi, Ankara) Akut Transfüzyon Komplikasyonu Gelişti: Ne Yapmalıyım? İhsan Karadoğan (Akdeniz Üniversitesi, Antalya) Oturum Başkanları: Mahmut Bayık (Marmara Üniversitesi, İstanbul) - Önder Arslan-(Ankara Üniversitesi, Ankara) Eyvah Trombosit Refrakterliği Gelişti! Ne yapabilirim? Nasıl Önleyebilirim? Fatih Demirkan (Dokuzeylül Üniversitesi, İzmir) Donörden Damara Nerede Hata Yapıyoruz? Fevzi Altuntaş (Erciyes Üniversitesi, Kayseri) 10:00-11:30 İNTERAKTİF OLGU SUNUMLARI Oturum Başkanları: Osman İlhami Özcebe- (Hacettepe Üniversitesi, Ankara) Sabri Kemahlı-(Ankara Üniversitesi, Ankara) İdil Yenicesu (Gazi Üniversitesi, Ankara) Fevzi Altuntaş (Erciyes Üniversitesi, Kayseri) 16:45-18:15 FEBRİL NÖTROPENİ Oturum Başkanları: Taner Demirer (Ankara Üniversitesi, Ankara) - Rıdvan Ali (Uludağ Üniversitesi, Ankara) Profilaksi Alpay Azap (Ankara Üniversitesi, Ankara) FEN Tedavisi Esin Şenol (Gazi Üniversitesi, Ankara) Antifungal Tedavide Tanı ve Sınıflama Ömrüm Uzun (Hacettepe Üniversitesi, Ankara) 9

10 11 EKİM 2008 ŞEREF İNCEMAN SALONU 08:30-09:30 ULUSLARARASI OTURUM I Oturum Başkanları: Mehmet Ertem (Ankara Üniversitesi, Ankara) - Meral Beksaç (Ankara Üniversitesi, Ankara) Umbilical Cord Blood Transplantation Francesco Frassoni (Ospedale San Martino, Italy) Mesenchymal Stem Cells as Immunosuprressants Dominik Wolf (University Innsbruck, Austria) 10:00-11:00 ULUSLARARASI OTURUM II Oturum Başkanları: Teoman Soysal (İstanbul Üniversitesi, İstanbul) - Mustafa Yenerel (İstanbul Üniversitesi, İstanbul) Role of Tissue Factor in Human Malignancy Frederick Rickles (The George Washington University, USA) Pregnancy and Thrombophilia Galit Sarig (Rambam Medical Center, Israel) 16:30-17:30 ULUSLARARASI OTURUM IV Oturum Başkanları: Burhan Ferhanoğlu (İstanbul Üniversitesi, İstanbul) Ali Ünal (Erciyes Üniversitesi, Kayseri) Diffuse Large B Cell Lymphoma Anna Sureda (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Spain) Familial Cancers - Kenan Önel (University of Chicago, USA) 17:30-18:30 ULUSLARARASI OTURUM V Oturum Başkanları: Zafer Gülbaş (Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Eskişehir) - Zahit Bolaman (Adnan Menderes Üniversitesi, Aydın) Current Management of CML Ali Turhan (University of Poitiers, France) Current treatment of AML Hiddeman Wolfgang (Munich University, Germany) 15:00-16:00 ULUSLARARASI OTURUM III Oturum Başkanları: Tülin Fıratlı (Marmara Üniversitesi, İstanbul) Deniz Sargın (İstanbul Üniversitesi, İstanbul) Iron Metebolism Chaim Hersko (Shaare Zedek Medical Center, Israel) Thrombopoietic Agents Adrian Newland (The Royal London Hospital, England ) 10 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

11 Hemolitik Anemiler-Pediatrik Olguda Yaklaşım Aytemiz GÜRGEY Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara Eritrosit harabiyeti sonucu oluşan bir gurup hastalığa Hemolitik anemi adı verilmektedir. Hemolitik anemilerin sınıflaması çok çeşitli şekillerde yapılmıştır. Bunların başlıcaları; akut-kronik, herediter-akkiz, intravasküler-ekstravasküler, intrinsek-ekstrinsek defekte bağlı hemolitik anemiler şeklindedir. Bu sınıflamaların hiçbirisi mükemmel değildir. Hemolitik anemileri herediter ve akkiz olarak sınıflamak en çok tercih edilen şekildir. Hemolitik anemilerin basit sınıflaması Tablo 1 de gösterilmiştir. İntravasküler hemolizde eritrositlerin başlıca parçalanma yeri damar içi olduğu halde, ekstravasküler hemolizde eritrositler doku makrofajları içinde parçalanmaktadırlar. İntravasküler hemolizde hemoglobinemi, hemoglobinüri ve hemosiderinüri olduğundan bu tip hemolizi tanımlamak oldukça kolaydır. Ekstravasküler hemolizi tanımlamak için bir seri test yapılmasına gereksinim duyulur. İntrinsek ve ekstrinsek etiolojiye bağlı hemolitik anemi nedenleri Tablo 2 ve 3 te gösterilmiştir. Klinik bulgular Kronik Konjenital Hemolitik Anemilerde başlıca klinik bulgular anemi, splenomegali, indirect hiperbilirübinemiye bağlı sarılık, krizler ve safra taşı teşekkülüdür. Daha nadir olarak kronik bacak ülserleri ve kemik anormallikleri gelişebilmektedir. Akkiz hemolitik anemilerde de sarılık, anemi, splenomegali görülebilirsede etiolojik ajana göre değişen bulgular olabilir. Sırt ağrısı, karınağrısi, başağrısı, kusma, koyu renkli idrar çıkarma bunlardan bazılarıdır. Tablo 1. Hemolitik Anemilerin Basit Sınıflaması 1. Hemoglobindeki defekte bağlı gelişen anemiler Anormal hemoglobinler Thalassemia sendromları 2. Eritrosit membrane defektleri 3. Eritrosit metabolizmasına bağlı defektler (Enzim eksiklikleri) 4. Antikor aracılığı ile olan anemiler (immünühemolitik) 5. Eritrositlerin mekanik zedelenmesine bağlı olanlar 6. Eritrositlerin termal zedelenmesine bağlı olanlar 7. Oksidasyona bağlı eritrosit zedelenmeleri 8. Enfeksiyon kaynaklı hemolitik anemiler 9. Paroksismal Nokturnal hemoglobinüri 10. Eritrosit membranındaki lipid anormalliklerine bağlı hemolitik anemiler Laboratuvar bulguları Laboratuvar bulgularının bazıları eritrositlerin harabiyetine, bazılarıda eritropoezin kompansatuvar artmasına bağlı olarak gelişmektedir. 1. Eritrosit harabiyetine bağlı olarak ; indirect hiperbilirübinemi, eritrosit ömründe kısalma, ürobilinojen atılımında artma, hemoglobinemi, hemoglobinüri, hemosiderinüri, methemalbuminemi gibi intravasküler hemoliz bulguları görülmektedir. 2. Eritropoezin artmasına bağlı olarak periferik kanda retikülositoz, makrositoz normoblastemi, lökositoz ve trombositoz oluşabilmektedir. Kemikiliğinde eritroid hiperplazi vardır. Demirin gerek plazmada ve gerekse eritrositte turnover ı artmıştır Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 11

12 GÜRGEY A. Hemolitik Anemiler-Pediatrik Olguda Yaklaşım Tablo 2. İntrinsek (herediter) etiolojiye göre hemolitik anamiler 1. Eritrosit membran defektleri Sferositoz, eliptositoz, stomatositoz vs 2. Eritrosit enzim eksiklikleri Hexose monophosphate yolağındaki defektler Anaerobik glikolitik yolak defektleri 3. Hemoglobin hastalıkları Thalassemia, Anormal hemoglobinler Tablo 3. Ekstrinsek (akkiz) etiolojiye göre hemolitik anemiler 1. Eritrosit alloantikorları Yenidoğanın alloimmün hemolitik anemisi Transfüzyona bağlı hemoliz 2. Eritrosit otoantikorları Sıcakta reaksiyona giren antikorla olan (IgG) hemoliz Soğukta reaksiyon giren antikorla olan (IgG) hemoliz Soğuk agglutinin hastalığı 3. Eksternal nedenlerle olan hemolitik anemiler Şiztositik anemi İlaç, toksin, yanıklara bağlı gelişenler Kompleman aracılığı ile olanlar 3. Periferik kan yaymasında,sferosit, eliptosit, akantosit, orak hücre gibi bazı hemolitik anemilere spesifik morfolojik anormalliklerin varlığı tanı koymada yardımcıdır. 4. Ayrıca Coombs testi, osmotic frajilite testi, spesifik eritrosit enzim tayinleri hemolitik anemilerin tanısında önemlidir. Kaynaklar 1. Ware RE. Hemolytic Anemias. In Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D, Look AT (6th ed): Nathan and Oski s Hematology of Infancy and Childhood. p W.B. Saunders, Gallagher PG. Disorders of the red cell membrane:p In Williams Hematology, edited by Marchal A.Lichtman [et.al] 7 th ed. New York, Cappellini MD, Fiorelli G. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Lancet Jan 5;371(9606): Brodsky RA. Advances in the diagnosis and therapy of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood Rev. 2008;22: Packman CH. Hemolytic anemia due to warm autoantibodies. Blood Rev. 2008;22: Petz LD. Cold antibody autoimmune hemolytic anemias. Blood Rev. 2008;22: XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

13 Hemolitik Anemiler-Erişkin Olguda Yaklaşım Rauf HAZNEDAR Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara Hemolitik anemiler, artmış eritrosit yıkımı ve buna yanıt olarak kemik iliğinde eritroid hiperplazi ile seyreden bir grup hastalıktır. Hemolitik anemiler farklı şekillerde sınıflandırılmaktadır. En yaygın olarak kullanılan sınıflamada hemolitik anemiler konjenital (örnek: orak hücreli anemi, herediter sferositoz) ve kazanılmış (örnek: otoimmun, mikroanjiopatik) olarak ikiye ayrılabilir. Eritrosit yıkımının gerçekleştiği anatomik lokalizasyona göre yapılan sınıflamada hemoliz ekstravasküler ve intravasküler hemoliz olarak ikiye ayrılmaktadır. Ekstravasküler hemolizde, eritrositler karaciğer ve dalakta bulunan doku makrofajları tarafından parçalanır. Ekstravasküler hemoliz başlıca üç yolla oluşmaktadır - IgG ve kompleman ile sensitize olmuş eritrositleri, makrofajların, Fc ve C3b reseptörleri aracılığıyla tanıyarak hemolize etmesi - Antikora bağımlı hücresel toksisite ile oluşan hemoliz - Patolojik, anormal yapılı eritrositlerin dalakta tutularak yıkımı sonucu oluşan hemoliz İntravasküler hemolizde ise, eritrosit yıkımı yaygın damar içi pıhtılaşmasında olduğu gibi damar içinde meydana gelmektedir. Örtüşen klinik durumlar da olabilir; örneğin orak hücreli anemilerde damar içi ve damar dışı hemoliz birlikte görülmektedir. Akut intravasküler hemoliz üç yolla oluşmaktadır (Tablo 1): - Antikor kompleman aracılı (IgM tipi) ; yanlış kan transfüzyonu - Toksin hemolizinler; Clostridial sepsis (lesitinaz aracılı eritrosit membran zedelenmesi), malaria, bartonellozis, babesiozis gibi protozoa enfeksiyonları - Travmatik; mekanik nedenler Tablo 1. Akut intravasküler hemoliz nedenleri Akut İntravasküler Hemoliz Transfüzyon reaksiyonları (ABO izoantikorlarına bağlı) Paroksismal noktürnal hemoglobinuri Eritrosit fragmantasyon bozuklukları Paroksismal soğuk hemoglobinurisi Enfeksiyonlara bağlı Malaria, Bartonellozis, Babesiozis Clostridial sepsis İlaç, kimyasal madde ve venomlar G6PD eksikliğinde ilaç reaksiyonları Favizm Kazanılmış otoimmun hemolitik anemi Termal zedelenme Hemolitik anemiler, hemoliz nedenlerine göre intrakorpuskuler ve ekstrakorpuskuler olarak da sınıflandırılabilir. Intrakorpuskuler hemolizde ; hemoliz nedeni eritrosit membranında, hemoglobin yapısında veya enzimatik işlevlerde meydana gelen bozukluklardır. Ekstrakorpuskuler hemolizde ise eritrosite karşı oluşan antikorlar hemoliz nedeni olabilmektedir. Etyolojiden bağımsız olarak hemolitik anemilerde ortak sorun olan kontrolsüz eritrosit yıkımı nedeniyle indirek hiperbilirubinemi, artmış ürobilinojen sekresyonu, LDH yüksekliği görülmektedir. Eritrosit yıkımına yanıt olarak artmış kemik iliği eritroid öncül hücrelerinin periferik kana çıkması sonucu olarak retikülositoz, makrositoz, polikromatofili ve normoblastlar görülür (Tablo 2). İntravasküler hemolizde hemoglobinemi, methemoglobinemi, methemalbuminemi, hemoglobinuri ve hemosiderinuri görülür. Hemoglobinemi oluşunca Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 13

14 HAZNEDAR R. Hemolitik Anemiler-Erişkin Olguda Yaklaşım Tablo 2. Hemolizin laboratuar bulguları Hemolizin laboratuar bulguları - Hb, Hct, lökositoz ve trombositoz - Retikülositoz - Periferik yayma bulguları Makrositoz Polikromatofili Sferositler Normoblastlar Bazofilik noktalanma Anormal şekilli eritrositler - Haptoglobulin - Kemik iliğinde eritroid hiperplazi - LDH, indirek bilirubin - Direk Coombs testi; Eritrosit membranına bağlanan IgG veya kompleman varlığını gösterir hem ve globin ayrılır, hem hemopeksin, globin ise haptoglobulin tarafından dolaşımdan uzaklaştırılır. Sonuç olarak kronik hemolizde haptoglobulin ve hemopeksin düzeyleri düşer. Masif intravasküler hemolizde ortaya çıkan hemoglobin glomerullerden α ve β dimerleri halinde filtre olur ve proksimal tubulüsten reabsorbe edilir. Proksimal tubuluslerden bu şekilde reabsorbe edilen hemoglobin, renal katabolizma ile üç dört gün sonra hemosiderin halinde idrarla çıkar. Kronik intravasküler hemolizlerde çok değerli bir bulgu olan hemosiderinuri, idrar sedimentinde tubuli epitel hücrelerinde prusya mavisi ile demir boyası yaparak gösterilebilir. Intravasküler hemoliz çok şiddetli ve glomerullerde filtre olan α ve β dimerleri proksimal tubuluslerin reabsorbsiyon kapasitesinin çok üstünde ise hemoglobinuri görülür (Tablo 3). Kronik hemolitik anemili hastalar genellikle anemi, sarılık, splenomegali, safra kesesi taşı ve periferik ülserler gibi bulgularla gelirler. Kazanılmış hemolitik anemiler Kazanılmış hemolitik anemiler başlığı altında ekstrakorpuskuler hemolitik anemiler anlatılacaktır. Kazanılmış hemolitik anemilerden intrakorpuskuler hemolizle seyreden iki istisna durum, paroksismal noktürnal hemoglobinuri ve karaciğer hastalıklarında görülen ve lipid membran anormallikleriyle seyreden spur hücreli anemilerdir (Tablo 4). Immun hemolitik anemiler Otoimmun hemolitik anemiler idiopatik olabildikleri gibi; ilaç ilişkili, hematolojik, otoimmun, Tablo 3. İntravasküler hemolizin laboratuar bulguları Intravasküler Hemoliz Laboratuar Bulguları Hemoglobinemi Methemoglobinemi Methemalbuminemi Hemoglobinuri Hemosiderinuri enfeksiyöz ve neoplastik durumlarla birlikte de görülebilir (Tablo 5). Genellikle 50 yaşından sonra daha sık görülürler. Çocuklukta en sık görüldüğü dönem paroksismal soğuk hemoglobinurisinin sık görüldüğü yaş dönemidir. Patofizyoloji En sık görülen otoimmun hemolitik anemi, eritrositlere 37ºC de bağlanan IgG tipinde antikorlarla oluşan hemolitik anemilerdir. IgG tipi antikorlar kompleman bağlayabilme özelliğine sahiptir, eritrosit yıkımı esas olarak dalaktaki Fc reseptör taşıyan makrofajlar aracılığıyla olmaktadır. IgM aracılı eritrosit yıkımı genellikle 37ºC nin altında ve kompleman aracılığıyla olmaktadır. Eritrosit yıkımı karaciğerde kompleman bağlayan makrofajlar aracılığıyla veya direk lizis şeklinde olmaktadır (Tablo 6). IgM aracılı otoimmun hemolitik anemi Mikoplazma ve Epstein-Barr (EBV) enfeksiyonlarının seyri sırasında görülebilmektedir. Soğuk aglutinin hastalığı; B hücreli lenfoproliferatif hastalıkların seyri sırasında ve IgM aracılığıyla olmaktadır. Hemolitik anemilerin bir kısmı IgM ve IgG antikorlarıyla oluşur, karma tip hemolitik anemilerde hemoliz daha ağırdır; prognoz kötüdür. IgA ile görülen hemolitik anemi oldukça nadir olmakla birlikte IgG aracılı oluşan mekanizma ile benzerdir. İlaç ilişkili immun hemolitik anemi İdiopatik ve ilaç ilişkili immun hemolitik anemilerin klinik ve laboratuar bulguları birbirine benzerdir. Bu nedenle hastaların ilk değerlendirmesinde ilaç kullanım öyküsü mutlaka sorgulanmalıdır. İlaç eritrosit membranına doğrudan bağlanabilir (örneğin; penisilin); immun kompleks oluşumuna neden olarak eritrosit membran zedelenmesine neden olabilir (örneğin; kinidin) veya ilaç eritrosit membran yapısını değiştirerek eritrosit membranının antijenite kazanmasını sağlar ve bu yolla antikor oluşumunu uyarabilir (örneğin; metil 14 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

15 Hemolitik Anemiler-Erişkin Olguda Yaklaşım HAZNEDAR R. Tablo 4. Kazanılmış hemolitik anemi nedenleri Kazanılmış hemolitik anemiler - İmmun Sıcakta etkin IgG antikor ilişkili Soğukta etkin IgM antikor ilişkili (soğuk aglutinin hastalığı) Paroksismal soğuk hemoglobinurisi (IgG antikor) İlaç ilişkili antikor (otoimmun ve hapten) - Enfeksiyonlar - İlaç, kimyasal madde ve venomlar - Fragmantasyon hemolizi Kalp ve büyük damar anormallikleri - Mikroanjiopatik hemolitik anemi (Trombotik mikroanjiopati) - Paroksismal noktürnal hemoglobinuri - Hipersplenizm - Diğer nedenler Membran lipid anormallikleri Termal nedenler Karaciğer hastalıkları Hipofosfatemi dopa). Kronik lenfositik lösemi tedavisinde kullanılan fludarabin ve pentostatin gibi ilaçlar immun hemolitik anemi yapabilirler. Ancak ilaç ilişkili antikorların belirlenmesi için uygulanan testlerin standardizasyonunun olmaması nedeniyle mevcut hemolizin ilaç ilişkili olduğunu kanıtlamak oldukça güçtür. Klinik ve Laboratuar Sıcak antikorlarla oluşan immun hemolitik aneminin kliniği akut ve gürültülüdür. Anemi ilişkili semptomlar, sarılık, karın ağrısı ve ateş görülebilir. Hafif splenomegali, hepatomegali ve lenf bezi büyümesi görülebilir. Anemi hafif orta derecede, normositik veya makrositiktir. Retikülositoz sıktır. Ancak folat eksikliği, enfeksiyon, myelofitizis gibi durumlarda retikülositopeni olabilir. LDH yüksekliği ve indirek hiperbilirubinemi değişik derecelerde olabilir. Periferik yaymada sferositler, fragmante eritrositler görülür. İdiopatik veya primer soğuk aglutinin hastalığında hastalarda hafif orta derecede anemi görülür; hemoliz soğukta artabilir. Periferik yaymada oda ısısında aglutine olan eritrositler görülmektedir. Soğuk aglutininler genellikle IgM yapısındadır. Ancak sözü çok edilen Donald-Landsteiner antikorunun IgG yapısında olduğu unutulmamalıdır. Tablo 5. Otoimmun hemolitik anemiler Otoimmun hemolitik anemiler Sıcak antikorla oluşan hemolitik anemiler İdiopatik Sekonder Enfeksiyonlar; viral Malign hematolojik hastalıklar; Lenfoproliferatif hastalıklar [kronik lenfositik lösemi, lenfomalar (Hodgkin ve Hodgkin dışı lenfoma)] Plazma hücre hastalıkları (Waldenstrom makroglobulinemisi) Akut lenfoblastik lösemi Kollogen doku hastalıkları; SLE, RA, skleroderma İmmun yetmezlikler Lenfoid kökenli olmayan maligniteler Otoimmun hastalıklar; tiroid hastalıkları, ülseratif kolit Soğuk antikorla oluşan hemolitik anemiler Soğuk aglutininler İdiopatik Sekonder (enfeksiyon, lenfoproliferatif hastalıklar, lenfoid kökenli olmayan maligniteler) Paroksismal soğuk hemoglobinurisi (Donald Landsteiner antikorları) Sifiliz Viral enfeksiyonlar Karma sıcak soğuk antikorlarla oluşan hemolitik anemiler İlaç ilişkili hemolitik anemiler Alfa metil dopa; eritrosit membran yapısını değiştirir Penisilin; hapten antikor aracılı mekanizma ile etki eder Kinidin Sulfonamidler; masum eritrosit tipi immun kompleks oluşumu ile etki eder İmmun hemolitik anemilerde %95 oranında direk Coombs pozitifliği görülmektedir. Ancak pozitif Coombs testi de hemoliz ve anemi çerçevesinde anlam kazanır. Eritrosit membranında >500 antikor olması durumunda laboratuar koşullarında Coombs pozitifliği gösterilebilmektedir. %40 oranında IgG, %45 oranında IgG ve kompleman, %10-15 oranında da C3 ile pozitiflik saptanmaktadır. Paroksismal soğuk hemoglobinurisinde direk coombs testi IgG ile genelikle negatifken; anti C3 ile zayıf pozitiflik göstermektedir. Tedavi İmmun hemolitik anemide tedavi amacı antikor oluşumunu azaltmak ve eritrosit yıkımını engellemektir. IgG aracılı sıcak antikorla oluşan immun hemolitik anemilerde glukokortikoidler ilk tedavi seçeneğidir. Glukokortikoidler antikor oluşumunu azaltır, eritrosit lizisini önler. Tedaviye genellikle 1 mg/kg/gün dozunda başlanır, yanıt elde edildikten sonra hızla doz azaltımına gidilir. Hastaların Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 15

16 HAZNEDAR R. Hemolitik Anemiler-Erişkin Olguda Yaklaşım Tablo 6. Sıcak ve soğuk antikorla oluşan otoimmun hemolitik anemilerde ayırıcı tanı Yaş Antikor tipi Sıcaklık Coombs testi Eritrosit yıkımı Tedavi Splenektomi Soğuktan korunma İmmunsupresif tedavi Sıcakta etkin antikorla oluşan hemolitik anemi IgG ± kompleman + 37 ºC Pozitif (IgG ve C3) Makrofaj fagositer sistemde, daha çok dalakta olur Prednizolon (1 mg/kg) Prednizolon tedavisine yanıtsız olanlarda yararlı (-) ± Soğukta etkin antikorla oluşan hemolitik anemi IgM, kompleman + 4 ºC Pozitif (C3, IgM) veya negatif Makrofaj fagositer sistemde, daha çok karaciğerde olur (-) üçte ikisinde steroide yanıt alınmaktadır; yaklaşık %20 sinde tam yanıt gözlenmektedir. Standart tedavinin etkili olmadığı vakalarda yüksek doz steroid denenebilir. 1 mg/kg dozunda steroid ile yanıt alınamama, düşük doz steroid ile mevcut yanıtın idame ettirilememesi ya da steroide karşı intoleranskontrendikasyon yaratan durum varlığında; 2-3 haftalık bir sürede splenektomi planlanmalıdır. Splenektomi öncesi pnömokok, meningokok ve hemofilus influenza aşıları yapılmalıdır. Hastaların üçte ikisinde splenektomi ile tam ve kısmi yanıt elde edilmektedir. Steroid ve splenektomi ile yanıt alınamayan hastalarda siklosporin, danazol, siklofosfamid, azotioprin ve intravenöz immunglobulin diğer tedavi seçenekleridir. Dirençli vakalarda anti CD20 Rituksimab uygulanabilmektedir. İdiopatik soğuk aglutinin hastalığında, soğuktan korunma genellikle semptomatik anemiyi düzeltmektedir. Çoğunlukla steroide yanıt vermediği için siklofosfamid ve klorambusil tedavileri faydalı olabilir. Hemolitik anemilerde transfüzyon Hemolitik anemide transfüzyon mutlak gerekli görüldüğünde yapılmalıdır. Sıcak ve soğuk otoantikorlar çapraz karşılaştırma testinde sorun yaratabilirler, ancak grup ve tip özgün eritrosit (-) Önemli ± süspansiyonu replasmanı tercih edildiğinde çoğunlukla transfüzyon ilişkili sorun yaşanmamaktadır. Otoimmun hemolitik anemilerin yaklaşık %35 inde görülen alloantikor oluşumu ve sıcak-soğuk antikorların birlikte bulunduğu durumlar istisnadır. Nadir olmakla birlikte masif hemolitik reaksiyon görülebilir. Transfüzyon yavaş yapılmalıdır. Soğuk aglutininlerin yol açabileceği olası hemoliz yönünden transfüzyon sırasında gerektiğinde kan ısıtıcı kullanılabilir. Paroksismal nokturnal hemoglobinuri Paroksismal noktürnal hemoglobinuri (PNH), açıklanamayan hemoliz olgularında, eşlik eden pansitopeni ve indüklenmemiş tromboz olduğunda düşünülmesi gereken tanılar arasındadır. Hematopoietik kök hücrelerin kazanılmış klonal bir bozukluğudur. Güney Asya da daha sık görülmektedir. Patofizyoloji Paroksismal noktürnal hemoglobinuri, glikozil fosfotidil inositol biosentezinin ilk basamağını katalizleyen enzimi kodlayan ve X kromozomunun kısa kolunda yer alan PIG-A geninde oluşan somatik mutasyonun neden olduğu bir kök hücre hastalığıdır. Membran bozuktur. Eritrositlerin yüzeyinde bulunan ve kompleman aktivasyonunu düzenleyen CD55 ve CD59 ekspresyonunun yokluğu altta yatan patolojik mekanizmadır. Bu membran proteinlerinin eksikliği sonucu PNH da eritrositlerin kompleman ilişkili hemolize karşı artmış duyarlılıkları mevcuttur. Hastalarda kompleman direnci normal olan eritrositler (PNH I), hafif etkilenmiş (PNH II) ve ağır etkilenmiş (PNH III) eritrositler ve komplemana tam duyarlı eritrositler birarada bulunmaktadır. Bunların birbirine oranı intravasküler hemolizin derecesini belirlemektedir. Paroksismal noktürnal hemoglobinuride prokoagülan aktiviteyi arttıran platelet aktivasyonu mevcuttur. CD59 eksikliği nedeniyle PNH plateletleri hiperaktiftir. Ayrıca PNH nötrofillerinde ürokinaz plazminojen aktivatör reseptörü eksiktir, bu nedenle intravasküler fibrinoliz sistemi bozulmuştur. Laboratuar bulguları Anemi genellikle makrositiktir. Ancak intravasküler hemolizin neden olduğu kronik üriner demir kaybı sonucu ortaya çıkan demir eksikliği ile ilişkili olarak normositik veya mikrositik de olabilmektedir. Altta yatan kemik iliği yetmezliğinin katkısı ile retikülositoz belirgin olmayabilir. Lökopeni ve/veya trombositopeni sıklıkla eşlik etmektedir. Günlük 16 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

17 Hemolitik Anemiler-Erişkin Olguda Yaklaşım HAZNEDAR R. demir kaybı 20 mg civarındadır. İdrarda hemosiderin mevcuttur. LDH düzeyi yüksektir. Eşlik eden başka klinik bozukluklar yoksa, genellikle kemik iliği incelemesinde eritroid hiperplazi izlenmektedir. Ancak aplastik anemi ve myelodisplastik sendrom ile örtüşen birlikteliklerde kemik iliği hiposelüler olabilmektedir. Tedavi ile düzelmeyen demir eksikliği mevcuttur. Kemik iliği depo demiri azalmıştır. Laboratuar tanısı Asit ham ve sükroz hemoliz testi ile kompleman duyarlı eritrosit klonu gösterilebilir. Sukroz hemoliz testi asit ham testine göre daha duyarlı olmakla birlikte özgüllüğü düşüktür. Akım sitometrik çalışma ile DAF (CD55) ve MIRL (CD59) ekspresyonlarının eksik olduğunun gösterilmesi ile kesin tanı konmaktadır. Ağır hemolizi olan ve transfüzyon alan hastalarda bu proteinlerin ekspresyonlarının eritrositlerden ziyade nötrofil ve monositlerde bakılması tanısal anlamda faydalı olabilmektedir. Klinik bulgular Kronik hemolitik anemi sık olmakla birlikte hemoglobinuri hastaların küçük bir yüzdesinde görülmektedir. Anemi değişik derecelerde olabilir. Hemoliz ataklarında sırt ve karın ağrısı, baş ağrısı ve ateş eşlik etmektedir. Enfeksiyonlar, cerrahi girişimler ve transfüzyonlar hemolizi arttırabilir. Ağır aplastik anemili ve MDS li olguların %20 sinde PNH klonu olduğu bilinmektedir. Trombotik komplikasyonlar hastalığın ilk bulgusu olabilir. Özellikle alışılmamış lokalizasyonlarda (hepatik ven, intraabdominal venler, serebral venler) tromboz tipiktir. Tedavi Kortikosteroidler, kompleman aktivasyonunu azaltarak hemolizi engelleyebilir. Genelde yüksek dozlara gereksinim olmaktadır. Yan etki oranını azaltmak için gün aşırı uygulama önerilmektedir. Demir replasmanı gerekebilir. Folik asit replasmanı mutlaka önerilmelidir. Yetersiz retikülosit cevabı olan hastalarda EPO ( ünite /haftada üç kez) kullanılabilir. Transfüzyon için lökositi azaltılmış kan ürünleri kullanılmalıdır. Transfüzyon ilişkili hemolitik reaksiyon öyküsü olmayan hastalarda yıkanmış eritrosit süspansiyonu önerilmemektedir. Tromboz gelişimi açısından dikkatli olunmalı, tespit edildiğinde agresif tedavi (trombolitik tedavi, heparin warfarin) edilmelidir. PNH klonu tedavi ile tamamen elimine edilmedikçe antikoagülan tedaviye devam edilmelidir. Trombozu olmayan hastalarda, cerrahi ve immobilizasyon durumlarında profilaktik antikoagülan tedavi uygulanmalıdır. Gebelikte terapötik dozda heparin uygulanmalıdır. Tromboz yokluğunda kronik antikoagülasyon önerilmemektedir. PNH ilişkili kemik iliği yetmezliğinde olguya AAA gibi yaklaşılmalıdır. ATG ve siklosporin ile immunsupresif tedavi ve allojeneik kök hücre nakli alternatif tedavi yaklaşımlarıdır. Destek tedavisi olarak EPO ve G-CSF uygulanabilir. Kompleman yolağının inhibiyonunu sağlayan monoklonal antikorlar güncel tedavi seçeneklerindendir. Eculizumab, C5 e bağlanarak C5b-9 oluşumunu engellemekte ve intravasküler hemolizi önlemektedir. Paroksismal noktürnal hemoglobinurisi olan hastalarda anemi ve anemi ilişkili semptomlarda belirgin düzelmeye neden olduğu; özellikle tromboz riskini önemli ölçüde azalttığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Prognoz Ortalama sağkalım yıldır. Trombotik olaylar, pansitopeni, >55 yaş kötü prognostik faktörlerdir. Myelodisplastik sendrom ve akut lösemiye dönüşüm sağkalımı belirgin ölçüde kısaltmaktadır. Eritrosit fragmantasyonu sonucu oluşan hemolitik anemiler Eritrositlerin damar içinde parçalanması ve lizisi sonucu oluşan hemolitik anemilerdir. Etyoloji çok faktörlüdür. Eritrosit hasarı sonucu eritrositler periferik kan yaymasında tipik kresentik, üçgen ya da mikrosferosit şeklinde şistosit adı verilen hücreler şeklinde görülürler. Şistositler karaciğer ve dalak makrofajları tarafından yok edilirler. Laboratuvar bulguları intravasküler hemolizi desteklemektedir. Düşük haptoglobulin düzeyi, indirek hiperbilrubinemi tipik bulgulardır ve hemolizin ağırlığına göre dereceleri değişebilir. Hemoliz ağır ve kronik olduğunda, idrarda hemoglobin ve hemosiderin tespit edilebilir. Etyolojide enfeksiyöz, immun, kimyasal ve fiziksel faktörler rol oynamaktadır. Kalp ve büyük damarlar Kalsifik ve stenotik kalp kapaklarında hafif düzeyde hemoliz görülebilir. Mekanik kalp kapaklarında, zamanla oluşan prostetik kapak disfonksiyonu ve perivalvüler regurjitasyon intravasküler hemolize neden olabilir. Zedelenmiş kapak yüzeyi Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 17

18 HAZNEDAR R. Hemolitik Anemiler-Erişkin Olguda Yaklaşım Tablo 7. Mikronjiopatik hemolitik anemi nedenleri Mikroanjiopatik Hemolitik Anemi (Trombotik Mikroanjiopati) - Trombotik trombositopenik purpura - Hemolitik üremik sendrom - Gebelik ve HELLP sendromu - Dissemine karsinomatozis - Kemoterapi ilişkili (Platin, Mitomisin C) - Transplantasyon ilişkili (Siklosporin A, FK-506) - Malign hipertansiyon - Dissemine intravasküler koagülopati (DIC) trombüs oluşumu için zemin hazırlayabilir. Eşlik eden kalp yetmezliği ve kalp debisinin arttığı durumlarda hemoliz daha şiddetli olabilmektedir. Son zamanlarda kullanılan biosentetik kapaklarla trombüs riski ve travmatik hemoliz riski azalmaktadır. Kardiyopulmoner bypass operasyonu sonrasında oluşan fiziksel hasar ve kompleman hasarı sonucunda da intravasküler hemoliz görülebilmektedir. Mikroanjiopatik hastalıklar İntrensek mikrovasküler hasar sonucu oluşan erirosit fragmantasyonu mikroanjiopatik hemolitik anemi olarak adlandırılır. Trombotik trombositopenik purpura ve hemolitik üremik sendrom bu grupta sayılabilecek hastalıklardır. Damar endotelinde platelet mikrotrombüslerinin birikimi sonucu tipik klinik prezentasyon oluşmaktadır. TTP nin etyopatogenezinde; ADAMTS13 adı verilen ve von Willebrand faktörü parçalayan bir metalloproteinaza karşı oluşan antikorların rol oynadığı gösterilmiştir. ADAMTS13 eksikliği veya yokluğu sonucunda platelet agregasyonu artarak mikrovasküler trombüs oluşumuna neden olmakta; platelet tüketimi, hemoliz ve mikrovasküler oklüzyon oluşmaktadır. Mikroanjiopatik hemolitik anemi, trombositopeni, ateş, renal yetmezlik ve mental değişiklikler klinikten sorumludur. Trombotik trombositopenik purpura ; eklampsi, HELLP sendromu, gebeliğin akut yağlı karaciğeri ile karışabilir. Çeşitli ilaçlar, özellikle antineoplastik ajanlar TTP - HÜS benzeri tablo oluşturabilmektedirler. Mitomisin C, platin doğrudan endotelyal zedelenme yaparak mikroanjiopatik hemolitik anemi oluşturur. FK 506 (takrolimus), siklosporin A, tiklodipin, klopidogrel gibi ilaçlar da benzer bir tablo oluşturabilmektedir (Tablo 7). Sepsis, obstetrik durumlar ve malignitelerde yaygın damar içi pıhtılaşma tablosu oluşabilmektedir. Yaygın damar içi pıhtılaşma durumunda koagülasyonun aktivasyonu sonucu trombin oluşumu artmakta ve oluşan fibrin parçacıkları arteriol, venül ve kapillerlerde birikmektedir. Mikroanjiopatik hemolitik anemi, bu sendromun bir parçasını oluşturmaktadır. Yaygın maliniteli hastaların %5 inde yaygın damar içi pıhtılaşma ve eşlik eden mikroanjiopatik hemolitik anemi görülmektedir. Musin üreten adenokarsinomlarda direk vasküler hasar ve beraberinde fibrin birikimi izlenmektedir. Akut promyelositik lösemide promeylositik granüllerden salınan doku faktörünün başlattığı yaygın damar içi pıhtılaşma süreci mevcuttur. Yaygın damar içi pıhtılaşmaya neden olan etkenin tedavisi ile hemoliz de çoğunlukla tedavi edilebilmektedir. Sistemik lupus eritematozus, skleroderma ve poliarteritte mikroanjiopatik hemolitik anemi görülebilmektedir. Vaskulitler, malign hipertansiyon, dev kavernöz hemanjiomlar (Kasabach Merritt sendromu) gibi hastalıklarda da mikroanjiopatik hemolitik anemi eşlik edebilmektedir. Kimyasal ve fiziksel etkenlere bağlı hemolitik anemi Kimyasal etkilerle oluşan hemolitik reaksiyonlara örnek olarak hiperbarik oksijen tedavisi, arsenik hidroklorid, kurşun intoksikasyonu, Wilson hastalığı verilebilir. Termal hasar, iyonize radyasyon, ağır hipofosfatemide ise eritrositlerde oluşan fiziksel hasar ile ilişkili olarak hemoliz görülebilmektedir. Enfeksiyonlarla ilişkili hemolitik anemiler Enfeksiyonlar çeşitli mekanizmalarla hemolize neden olmaktadır. Paraziter enfeksiyonlarda olduğu gibi direk etkiyle, toksinler ve antikorlar aracılığıyla ve hipersplenizmle ilişkili olabilmektedir. Glukoz 6 fosfat dehidrojenaz eksikliği olan hastalarda kullanılan antibiyotiklerle ilişkili de hemoliz gelişebilmektedir. Bakteriler aracılığıyla oluşan eritrosit membran hasarı Anaerobik yüzeyel enfeksiyonlar, travma, septik abortus, postpartum sepsis, akut kolesistit gibi tablolarda görülen clostridium enfeksiyonlarında salgılanan alfatoksin ile eritrosit membranının lipid tabakası hasar görmekte ve hemoliz oluşmaktadır. Karaciğer ve böbrek yetmezliği yüksek mortalite oranları ile birliktedir. 18 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi

19 Hemolitik Anemiler-Erişkin Olguda Yaklaşım HAZNEDAR R. Gram pozitif ve gram negatif bakteriler aracılığıyla oluşan hemolitik anemiler Streptokok, stafilokok, pnömokok ve enterokok türleri tarafından oluşturulan septisemi ve endokarditte hemolitik anemi görülebilmektedir. Salmonella enfeksiyonlarında da eritrositlerin direk bakteriyel aglutinasyonu eritrositlerin dalak ve karaciğer makrofajları tarafından parçalanmasına neden olmaktadır. Enfeksiyonlar aracığıyla oluşan immun hemoliz Mikoplazma pnömonisinde eritrosit I antijenine karşı oluşan IgM yapısında soğuk aglutininler mevcuttur. Hemolitik anemi genellikle hastalığın ikinci ve üçüncü haftasında oluşmaktadır. Direk Coombs testi kompleman için pozitiftir. Mikoplazma pnömonisi ilişkili hemolitik anemi çoğunlukla hafif, kendini sınırlayan ve geçici özelliğe sahiptir. Nadiren ağır formlarda kortikosteroid tedavisi veya plazmaferez gerekmektedir. Epstein Barr virus enfeksiyonlarında da soğuk aglutinin ilişkili hemoliz görülebilmektedir. Sitomegalovirus, Herpes Simpleks virus, Rubeola ve Influenza A virus enfeksiyonlarına da hemolitik anemi eşlik edebilmektedir. Sitomegalovirus enfeksiyonlarında farklı olarak IgG tipi sıcak antikorlarla hemoliz oluşmaktadır. hücre içine girer. Enfekte eritrositler dalak tarafından parçalanır. Plazmodium vivaks ve ovale retikülositleri enfekte ederken, Plazmodium malaria sadece olgun eritrositleri, Plazmodium falsiparum ise tüm eritrositleri enfekte edebilmektedir. Babesiosis, Bartonellosis gibi protozoa enfeksiyonlarında da hemolitik anemi görülebilmektedir. Kaynaklar 1. Hoffman R. Hematology Basic Principles and Practice, Third Edition. Chapter 34 35, P American Society of Hematology - Self Assessment Program, Second Edition. Chapter 6, P American Society of Hematology - Self Assessment Program, Third Edition. Chapter 6, P Gehrs BC et al. Autoimmune hemolytic anemia. Am J Hematol 2002; 69: Gordon LI et al. Thrombotic microangiopathy manifesting as thrombotic thrombocytopenic purpura/ hemolytic uremic syndrome in the cancer patient. Semin Thromb Haemost 1999; 25: Rosse WF et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria as a molecular disease. Medicine (Baltimore) 1997; 76: American Society of Hematology Education Program Book, P , Parazitik enfeksiyonlarla ilişkili hemoliz Hemolitik aneminin en sık enfeksiyöz nedeni sıtma enfeksiyonudur. Plazmodium vivaks eritrosit membranındaki Duffy antijen bölgesine bağlanır ve Ekimi 2008, Çeşme, İzmir 19

20 Endotelyal Progenitor Hücreler Nerbil KILIÇ Internal Medicine, Department of Hematology/Oncology/Bone Marrow Transplantation, University Hospital Hamburg, Germany Bu çalışmamızda human adult vasküler duvar bölge kökenli düz kas ile adventisya tabakası arasında bulunan endoteliyal precursor hücreler ile progenitor kök hücrelerini ve bunların hematopoetik hücrelere ve makrofajlar gibi local immün hücrelere olan farklılaşma kapasitesini araştırdık. Bu bölgede çoğunlukla CD34 positif fakat CD31 negatif progenitor hücreler bulunur ki, bunlar hem hücre dışı yapılan ex vivo (kültür çalışması) ortamda kapiller oluşumu ve hem de açık bir şekilde tümör hücreleri tarafından kapiller oluşumunun yenilenmesini sağlamaktadır. Bu elde ettiğimiz sonuçlar göre, human adult damar duvarında vaskülojenik tabaka bulunduğunu ve muhtemelen bu tabakanın tümör vaskülarizasyonunda ve local immün yanıtta postnatal vaskülogenesis ten sorumlu progenitor kök hücrelerinin kaynağı olduğunu söyleyebiliriz. 20 XXXIV. Ulusal Hematoloji Kongresi