PEG Endikasyon, Bakım, Beslenme

Transkript

1 PEG Endikasyon, Bakım, Beslenme Doç. Dr. Ayhan Hilmi ÇEKİN SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları-Gastroenteroloji Kliniği 2018

2 Nutrisyon kavramı değişti: destek bakımdan Terapötik stratejiye Önceki amaçlar Vücut kitlesini (lean body mass) korumak Metabolik komplikasyonlardan uzak kalmak Yeni hedefler: Therapy not Support Metabolik cevabı kuvvetlendirmek Kaybedilen vücut kitlesini geri koymak Oksidatif stresi engellemek İmmun cevabı modüle etmek Enteral beslenme (GALT) Uygun makro ve mikronutrients» Glutamine, arginine, omega-3-fa, antioxidants İnflamatuar cevabı modüle etmek Uygun lipid seçenekleri

3 Malnutrisyon Malnütrisyon, hastanede yatan hastanın, hastalığı ve tedavi olduğu klinik hangisi olursa olsun, en önemli beslenme problemi olarak karşımıza çıkmaktadır. Dahili bilim dallarının özellikle; Yatan Hastalarda % 40 Nöroloji, Onkoloji, Gastro-hepatoloji Malnütrisyonlu hastalarda görülen komplikasyonlar, iyi beslenen hastalara göre % 2-20 oranında daha fazladır.

4 Bağırsağın Önemi Absorbsiyon ve sindirim için gerekli Organizmanın en büyük endokrin organı Savunma sisteminde önemli rol alır Yaralanmaya karşı hipermetabolik yanıt sırasında barsak SANTRAL ORGANDIR

5 Bağırsak Bariyerinin Yıkılması Yanık, hemorajik şok, bağırsak tıkanması, radyasyon ve TPN desteğinin uzaması gibi durumlarda mukoza bariyeri yıkılır ve intestinal patojenlerin translokasyonu (sepsis) başlar. Epitel hücre tabakası, doğal flora veya intestinal immün sistemden birindeki bozulma, mukozal defansın yıkılmasına neden olabilir. Sepsis çoğunlukla multipl organ yetmezliği ve ölüme neden olur. siga düzeyelerindeki azalma translokasyon riskini artırır. Enteral beslenen ratlardaki siga düzeylerinin parenteral beslenenlerden daha yüksek olduğu gösterilmiştir.

6 Enteral uyarı olmamasının bağırsaklara etkileri Tükrük ve intestinal kanal sekresyonları azalır Gİ motilite ve splanknik dolaşım inhibe olur Koruyucu enterik flora azalır Potansiyel patojen mikroorganizmalar artar Hücre kitlesi azalır Artmış mukozal permeabilite ve translokasyon BAĞIRSAK ÇALIŞIYORSA KULLANIN Hormon salınımı değişir Enterositlerin beslenmesi direk besin maddeleri ile karşılaşmasına bağlıdır

7 Enteral Beslenme Enteral Beslenmenin uygunluğu? Zamanlaması? Enteral Beslenme yolu?

8 ENTERAL Beslenme Yöntemleri Oral destek Total enteral nütrisyon Nazogastrik Sonda Nazoduodenal Sonda Nazojejunal Sonda PEG PEG-J PEJ

9 Perkütan Endoskopik Gastrostomi İlk kez 1979 yılında Pediatrik Hasta (Gauderer & Ponsky 1 ) Cerrahlar öncülük etmiş Witzel, Stamm, Janeway Gastrostomileri Radyolojik Endoskopik (en revaçta ve ekonomik) Poliüretan veya silikon tüpler Kolay uygulanabilir, komplikasyonları az 1 Gauderer MWL J Pedatr Surg 1980

10 PEG Koruyucu havayolu refleksi olan hastalarda N/G, N/D, N/J sondalar ile beslenme maksimum gün PEG ile beslenmeye göre nazoenterik sondalar İrritan Ülsere yol açabilirler Kanama Özofageal Reflü riski Aspirasyon Pneumonisi Gomes CA.Cochrane Database Syst Rev 2012

11

12

13

14

15

16 PEJ & PEG-J

17 PEG içinden tüple Jejunal beslenme

18

19

20 PEG Endikasyonları PEG: Minimal invaziv prosedür 4 haftadan uzun sürecek beslenme ihtiyacı olan 2 aydan uzun beklenen yaşam beklentisi İki Klasik Endikasyonu vardır: Beslenme Dekompresyon Son zaman ilaç vermek amaçlı kullanım Parkinson Hastalarında ( Intrajejunal Levodopa-carbidopa intestinal jel)

21 Nörolojik Disfonksiyon Nörolojik Disfaji: Endikasyonların ~ %90 ı Serebrovasküler olaylar Motor nöron hastalıkları Multiple Skleroz Bulbar Paraliz ALS Serebral Tümörler Parkinson hastalığı Demans

22 Onkolojik Endikasyonlar Baş Boyun kanserleri Özofageal tümörler Radyoterapi veya cerrahiye bağlı sekeller

23 Diğer çeşitli sebepler Kaşeksi (AİDS, Tümör etc) Yanıklar Fistüller GUT dekompresyonu Yoğun bakım hastası Crohn hastalığı Parkinson ilaç tedavisi Çocuk Hastalar

24 PEG açılması için refere edilen hastaların tanıları

25 Potansiyel olarak geri dönüşümlü hastalıklar Nörolojik Hastalıklar Gullian-Barre, İnme, Kranial travma Anoreksiya Nervosa Hiperemesis Gravidarum Ciddi Yanıklar Multi-travma ve fasiyal travma Transplantasyon öncesi malnutrisyon Baş-Boyun Tümörleri (Kemo/radyo terapi öncesi) Özofagus hastalıkları Ciddi akut pankreatit

26 PEG ile survival beklentisi artan kalıcı hastalıklar Nörolojik Hastalıklar ALS, MS, Polimyelitis, beyin metastazları, Parkinson Progresif Musküler distrofi Baş-Boyun Tümörleri Dermatomyozit ve polimyozit Özofagus tümörleri Amiloidosis Kistik fibrozis Skleroderma

27 Uzun Survival beklenen Terminal Debilizan Hastalıklar Ensefalit Tekrarlayan inme İlerlemiş malignite AİDS terminal dönem Peritoneal karsinomatosis, intestinal obstrüksiyon

28 Pediatrik hastalarda malnutrisyonu engelleme amaçlı Onkolojik hastalıklarda kemoterapi öncesi Yetersiz kalorik alım Multiple konjenital malformasyonlar Kısa barsak sendromu Orofarengeal dismotilite Epidermolisis bülloza

29 Türkiye nin 65+ Nüfusu Artıyor... Dünya nüfusunun %8 i 65 yaş grubunda Nüfus 20 M % 25 % 20 % 15 6 M 8 M 21 % % 5 % yıl 1.

30 Demans & PEG İlerlemiş yaşta Demans & Alzheimer Hastaları Yutma ve yemek yemeyi unutan hastalar Bakım güçlüğü Sık Hospitalizasyon Malnutrisyon Sıvı & elektrolit bozuklukları Dekübit ülserleri Pneumonia

31

32

33

34 Hastane grubunda % 63, Bakım evi grubunda %61 ileri demans hastası mevcut PEG takılması: %51 survi uzamasına %40 Yaşam kalitesi artışına yol açmış Bakıcı ve Aile memnuniyeti yüksek bulunmuş

35 In this study, we found a significant relationship between PEG use and longer survival of patients.

36

37

38 PEG & DEMANS Once eating difficulties appear in patients with severe dementia, there is a window of opportunity during which PEG should be considered Albumin değeri iyi olan hastalarda PEG faydalı

39 European Journal of Gastroenterology & Hepatology September (9)

40 we confirmed that PEG decreases the need for hospital health care, facilitates healing of pressure ulcers, and induces biochemical changes that may reflect a better nutrition and hydration, suggesting an indirect improvement in the quality of life of patients and caregivers

41 Düşük Albumin, Transferrin, Kolestrol Kötü Prognoz Göstergesi PEG lehine görüş

42 PEG açılsın mi? açılmasın mı?

43 İtalya dan bir çalışma 184 ileri yaş, malnutrisyonlu Demans hastası 18 ay takip edilmiş

44

45 PEG takılan grupta; İstatistiksel olarak anlamlı survival azalması + Thus, PEG insertion in this clinical scenario should be strongly discouraged as under- lined in the most recent recommendations

46

47 DEMANS & PEG Meta-analiz PEG takılan ve takılmayan hastalarda survi 100 araştırma, 10 tanesi kriteri tam karşılıyor Hiç birisinde anlamlı survival farkı yok 2 tanesinde (>80, Demans) PEG ile median survi azalmış There is presently no evidence to suggest long-term survival rates improved in patients with advanced dementia who underwent PEG placement for dysphagia

48 J Clin Gastroenterol. Volume 51, Number 5, May/June 2017

49

50

51

52

53 > 75 yaş, nörodejeneratif hastalığı olanlarda PEG açılması ile kısa dönem morbidite ve mortalite belirgin Düşük serum Albumini olanlarda daha belirgin Nörolog, Nutrisyon timi, Gastroenterologdan oluşan bir ekibin PEG kararı vermesi önerilmiş

54 Öneriler:

55 PEG Abuse?

56 DEMANS & PEG In fact, improved nutritional status and survival have been demonstrated only in selected subgroups of patients, whereas the use of PEG tubes in advanced dementia did not show any benefit with regards to outcomes and survival

57

58

59

60 Doktorlar neye göre karar veriyor?

61 Ne zaman PEG?

62

63 Her yıl ABD de > PEG takılıyor Çalışmalarda Post-PEG 30 günlük mortalite %22-26 Hasta seçimi, zamanlama önemli 30 günlük deneme - bekleme süreci %10 daha az PEG takılmasına yol açıyor Yutma fonksiyonlarının bazı hastalarda geri dönüşümü +

64 PEG Bakımı ve Beslenme PEG Kontra-endikasyonları < 2 ay yaşam beklentisi Kolonik interpozisyon Parsiyel & subtotal gastrektomi İleri obezite Masif asit Sepsis Yüksek CRP ve lökosit sayısı erken mortalite için risk faktörü Endoskopiye engel Kardiyorespiratuvar hastalık Portal HT Pilor stenozu Koagülasyon bozuklukları İşlem öncesi Antibiyotik profilaksisi

65 PEG Bakımı ve Beslenme İşlem sonrası: Uygun analjezi Karın ağrısı, ateş, kanama açısından yakın takip İlk pansuman steril, eldiven değiştir Komplikasyon açısından değerlendirme Karın duvarı sıkılığını ayarlama İlk 1-7 gün sabunlu su ve antiseptikle pansuman Gömülü bumper sendromunu engellemek için çevirme Granülasyon dokusu olabilir! Beslemeye başladıktan sonra mide içeriği, püy geri gelmesi!

66 PEG Bakımı ve Beslenme Ne zaman kullanalım? Genel yaklaşım komplikasyonlardan çekinerek 24. saat 6 Randomize kontrollü çalışma * Güvenli bir işlem sonrası beslenmeye 4. saatte başlanabilir Bizim yaklaşımımız Alması gereken ilaçları 1. saatten sonra, beslenme 8. saatte

67

68

69

70

71 PEG BAKIM, BESLENME PEG seti beslenme sonrası ılık su ve sabunla yıkanır Her beslenme sonrası ml ılık su ile flash Bulunabilirse PEG için fırça ile temizlenebilir Yıpranıp eskiyen PEG setleri değiştirilir Sürekli pompa ile beslenme! Aralıklı Bolus Beslenme!

72

73

74

75

76

77 Gömülü Bumper Sendromu

78

79

80 Malnutrisyon! YATAN HASTALARIMIZIN NUTRİSYONEL DURUMLARINI DEĞERLENDİRMELİYİZ! PEG Kararı Multidisipliner bir ekipce verilmeli Nutrisyon Ekibi 2008 Disfaji Grubu 2016

81