İNFERTİL OLGULARDA UTERİN PATOLOJİLERİN TANISINDA TRANSVAJİNAL ULTRASONOGRAFİ, SONOHİSTEROGRAFİ VE HİSTEROSALPİNGOGRAFİ NİN YERİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ ŞEF: OP. DR. AHMET ÇETİN İNFERTİL OLGULARDA UTERİN PATOLOJİLERİN TANISINDA TRANSVAJİNAL ULTRASONOGRAFİ, SONOHİSTEROGRAFİ VE HİSTEROSALPİNGOGRAFİ NİN YERİ UZMANLIK TEZİ DR.DENİZ ŞENCAN İSTANBUL

2 İÇİNDEKİLER Teşekkür 3 Giriş-Amaç 4-5 Genel Bilgiler 6-38 Materyal Metod Bulgular Tartışma Sonuç Kaynaklar

3 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca engin bilgi ve deneyimlerini saygı, sevgi ve hoşgörü çerçevesinde bizlere aktaran, disiplinli çalışmayı, dikkatli ve ilkeli olmayı öğreten değerli hocalarım sayın Şef Op. Dr. Ahmet Çetin e, Şef Prof. Dr. Murat Yayla ya, Şef Muavini Op. Dr. Hüsnü Görgen e, Eğitimimiz süresince her zaman yanımızda olan ve bize yol gösteren, yardımlarını esirgemeyen, tecrübelerinden ve bilgilerinden sonsuz derecede faydalandığımız uzmanlarım Op. Dr. M. Kıray a, Op. Dr. A. Aliosmanoğlu na, Op. Dr. M. Erginbaş a, Op. Dr. E. Kalli ye, Doç. Dr. M. Api ye, Op. Dr. B. Dane ye, Op. Dr. C. Dane ye, Op. Dr. M. Semiz e, Op. Dr. M. Tayhan a, Op. Dr. S. Örnek e, Op. Dr. S. Dural a, Ayrıca eğitimimdeki katkılarının yanısıra, tezimin hazırlanma aşamasında büyük emeği olan Op. Dr. P. Çilesiz e, Her türlü paylaşımı yaşadığım, iyi ve kötü anılara birlikte imza attığım çalışma arkadaşlarıma, Bütün hayatım boyunca varlıklarını hep yanında hissettiğim, emek ve desteklerini esirgemeyen aileme, SONSUZ TEŞEKKÜRLER 3

4 GİRİŞ VE AMAÇ İnfertilite bir yıl boyunca korunmasız düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebelik olmaması olarak tanımlanır. Daha önce hiç gebelik yaşanmamışsa primer infertilite, en az bir kere gebelik oluşmuşsa sekonder infertilite denir. En az üç kere abort yapmış hastalar rekürren gebelik kaybı olarak sınıflandırılır. Normal çiftlerde fekundabilite oranı %20-25 tir ve %90 ının bir yıl içinde gebe kalması beklenir(1). Reprodüktif çağdaki çiftlerin %10-15 inde infertilite problemi vardır. İnfertil çiftlerin etyolojisinde %40-55 oranında kadın faktör, %25-40 oranında erkek faktör, %10 oranında hem kadın hem de erkek faktör etkendir. %10 oranında ise neden açıklanamaz. Kadına bağlı infertilite nedenlerinin %30-40 ını ovulatuvar disfonksiyon, %30-40 ını tuba-peritoneal faktör, %10-15 açıklanamayan faktörler ve %10-15 ini intrauterin patolojiler oluşturur(2). İnfertil kadınların yaklaşık %34-%62 inde intrauterin patoloji saptanabilir(3, 4). Bu yüksek intrauterin patoloji prevalansı nedeni ile uterin kavite değerlendirmesi rutin yapılmalıdır(5). Uterin anomaliler embriyo implantasyonu, fetal büyüme ve gelişme açısından önemlidir. İnfertilite ile ilişkili olabilecek intrauterin patolojiler konjenital anomaliler, endometriyal polipler, intrauterin sineşiler ve submüköz myomlardır. İnfertil hastaların değerlendirilmesinde geleneksel yaklaşım histerosalpingografidir. Tubal patolojileri saptamada % sensitiviteye sahiptir(6). Buna karşılık uterin malformasyon ve 4

5 intrauterin sineşileri saptamadaki sensitivitesi %44-%75 dir(7). Sonohisterografi ise anomalilerin %90 ını saptayarak, uterin malformasyonları tanımada histerosalpingografiden daha üstün görünmektedir(8). Bazı çalışmalarda sonohisterografide salin yerine kontrast madde kullanılmasının histerosalpingografi ve laparoskopik kromotubasyon ile karşılaştırılabilecek sensitiviteye sahip olabileceği bildirilmiştir(9). Bu çalışmada amacımız infertil hastalardaki intrauterin patolojilerin transvajinal ultrasonografi (TvUSG), salin infüzyon histerosonografi(sis), histerosalpingografi (HSG) ile histeroskopi altın standart kabul edilerek tanısal doğruluklarının değerlendirilmesidir. 5

6 GENEL BİLGİLER İnfertil Çiftlerin Değerlendirilmesi: İlk muayenede çiftin birlikte değerlendirilmesi önemlidir. Anamnezde kadının menstrüel siklus düzeni, dismenore, disparoni, obstetrik öyküsü, geçirilmiş PID ve pelvik cerrahi öyküsü, daha önceki korunma yöntemi sorgulanmalıdır. Erkeğin genital cerrahi, genital travma, enfeksiyon öyküsü sorgulanmalıdır. Fizik muayenede BMI, hirsutizm, galaktore, hipotroidi ve hipertroidi bulguları değerlendirilmelidir. Pelvik muayene dikkatle yapılmalıdır. Erkek infertilitesinin araştırılmasında ilk basamak semen analizidir ve hasta hakkında basit yollarla oldukça önemli bilgiler verir. Kadın infertilitesinin araştırılmasında ise oldukça invaziv ve birkaç basamaklı tanısal metodlar kullanılabilmektedir. İnfertil çiftler kabaca 5 grupta değerlendirilebilir: 1-Oosit üretiminde veya ovulasyonda bozukluklar 2-Genital sistem transport bozuklukları (tubal, uterin, servikal, peritoneal faktörler) 3-İmplantasyon bozuklukları(embriyo-endometrial faktör) 4-Sperm üretim bozuklukları 5-Diğer durumlar(immunolojik faktörler,sistemik hastalıklar) 6

7 çifti içeren bir çalışmada ovulatuvar hastalıklar %27, anormal semen analizi %25, tubal defekt %22, endometriozis %5 ve açıklanamayan nedenler %17 olarak saptanmıştır (10). İnfertil çiftlerde sıklıkla birden fazla neden vardır. İnfertil Çiftlerde Uterin Faktörler: Konjenital Uterin Anomaliler: Uterus, tubalar, vajen üst kısmı Müller (Paramezonefrik kanal) kanallarından gelişir. Müllerian kanalların doğumsal anomalileri infertilite, rekürren gebelik kaybı, kötü obstetrik sonuçlara neden olabilir(11). Erken doğum, makat prezentasyonu gibi perinatal mortalite ve morbidite ile ilişkili problemlere yol açabilir. Plasenta yerleşim anomalisi ve retansiyon plasenta ile ilişkilidir. Uterovajinal malformasyonlar: 1. Müller kanalların yetersiz füzyonu 2. Müller kanal bir taraf yetersiz gelişimi 3. Müller kanalların bir kısmında gelişim anomalisi nedeni ile oluşur. Füzyon anomalileri: 1.Lateral füzyon anomalileri -Arkuat uterus -Uterin septum -Uterus bikornis -Uterus didelfis -Septat vajina 7

8 2.Vertikal füzyon anomaliler -Servikal atrezi -Vajinal atrezi -Transvers vajinal septum Müllerian Defekt İnsidansı: Fertil kadınlarda %2-3 İnfertil kadınlarda %3 Tekrarlayan düşüklerde %5-10 Erken doğum %25 Füzyon orta hatta başlar ve kaudal ve santral ilerler. Bu nedenle anormallikler her iki uçta oluşabilir. Uterin kavite oluşumu alt kutuptan başlar ve yetersiz rezorpsiyon olursa değişik seviyelerde septum meydana gelir(12). Vajinal septum genelde üst veya orta vajende görülür ve müllerian kanalların ürogenital sinüsle birleşmesindeki problemlerden yada vajenin kanalizasyonundaki defektlerden ortaya çıkar. Vajinal agenezisde kanalizasyon olmamıştır(13). Müllerian agenezisde (Mayor-Rokitansky- Küstner- Hauser Sendromu) uterus, tubalar ve vajen 2/3 üst kısmı yoktur. Müllerian kanal anomalileri genel popülasyonda çok yaygın görülmemesine rağmen sıklıkla tedavi edilebilir infertilite nedenlerinden olması sebebiyle önemlidir. Cerrahi tedavi obstetrik riskleri azaltabilir ama bu anomalilerin doğru tanımlanması tedavi seçiminde önemlidir. Yapılan bazı çalışmalarda standart ultrason 8

9 muayenesi ile konjenital uterin anomali tanıma oranı %0.39(14), üç boyutlu ultrason ile %5.4 olarak saptanmıştır(15). Habituel abortus yapan kadınlardaki konjenital uterin anomali prevalansı % 3.5 ile % 15.8 arasında değişir(16, 17, 18, 19, 20). Histerosalpingografi ile tanı konulan konjenital uterin anomali prevalansı %0.5 ve %8.66 arasındadır(16, 17, 18, 21, 22, 23). Bu geniş varyasyon tanıda kullanılan tekniklerin ve tanı kriterlerinin farklılıklarını yansıtır (24). İnfertilite ve sterilite problemi olan 658 kadını kapsayan bir çalışmada uterin malformasyon sıklığı %10 saptanmış. En sık görülen malformasyon olarak arkuat uterus bulunmuş(%57.6). Bunu %24 oranında uterin septum, %13 oranında uterus bikornis, %4.5 oranında uterus unikornis izlemiş(24). Arkuat uterus en sık görülen malformasyon olmasına rağmen gebelik oluşumu ve sonuçlarını anlamlı şekilde etkilemez. Uterin septum ve bikornuat uterus düşük canlı doğum oranları ile ilişkilidir. Uterin septum histeroskopik rezeksiyon ile tedavi edilirken, bikornuat uterus tamamen farklı cerrahi prosedürler ile tedavi edilir. Bu yüzden özellikle bu iki malformasyonun ayırımı çok önemlidir. Bikornuat uterus: Müller kanalların birleşmesinde parsiyel problem sonucu oluşur. Gebelik sonuçları normale yakındır. Abort, erken doğum eylemi, makat prezentasyon daha sıktır. Uterus Didelfis: Müler kanalların birleşmemesi sonucu iki uterus ve tüp gelişir (25). Vajen tek veya çift olabilir. Koitus ve menstruasyonda genelde problem olmaz ancak obstrüksiyon gelişirse 9

10 semptomatik hale gelir. Genelde fertilite problemi olmaz. Erken doğum eylemi, malprezantasyon nedeni olabilir. Uterus septum: İki müller kanalın birleşmesi ile oluşan septumun rezorpsiyonundaki problemler sonucu çeşitli düzeylerde gelişir(26). İnfertiliteye neden olmaz ama erken gebelik kayıplarına neden olabilir. Histeroskopik rezeksiyonla %90 lara varan düşük oranı %10 lara geriler. Uterin septumun en hafif formu olan arkuat uterusun reprodüktif sonuçlara etkili olmadığı bildirilmiştir. Unikornuat uterus: Müller kanallarından birinin gelişmemesi sonucu meydana gelir (27). Bazen rudimenter horn eşlik edebilir. Artmış obstetrik komplikasyonlar ile birliktedir (spontan abortus, ektopik gebelik, malprezentasyonlar, erken doğum eylemi). Bir önemli nokta da unikornuat uteruslara %40 oranında üriner sistem anomalilerinin eşlik etmesidir. Myomlar: Uterin leiomyomlar, kadınların reprodüktif çağlarında %20-25 oranında görülen benign solid tümörlerdir. Submüköz myomlar; dismenoreye neden olabilmeleri, menstruasyon esnasında aşırı kanamaya yol açmaları ve fertilizasyonu engelleyebilmeleri nedeni ile hem intramural hem de subseröz myomlardan daha fazla klinik tabloya neden olurlar. Myomların, infertilitenin direk nedeni olduğunu gösteren bir kanıt yoktur. İndirek olarak implantasyon alanında vasküler ve moleküler değişiklikler, sperm göçünün bozulması ile infertiliteyle ilişkilendirilebilir (28). Eğer myom retroplasental yerleşimli ise abortus, ablasyo plasenta, kontraksiyon riskinde artış ve pelvik ağrı görülebilir (29, 30, 31). Myomektominin 10

11 fertilite oranlarını arttırdığını gösteren prospektif randomize bir çalışma bugüne kadar hiç yapılmamıştır(32). Buna karşılık yeni bir olgu-kontrol çalışmasında laparoskopik myomektomi yapılan 106 kadın, myom olan ancak operasyon yapılmayan 106 kadın ve açıklanamayan infertilitesi olan 106 kadın arasındaki gebelik oranları karşılaştırılmış; sırasıyla %42, %11, %25 olarak hesaplanmıştır (33). Submüköz myom nedeni ile tedavi edilen kadınlarda bir yılın sonunda gebelik oranları %70 dir (32). Endometriyal Polip: Endometriyal polipler, merkezi bir damarla birlikte damarı çevreleyen glandüler hiperplazi ile karakterizedir. Endometriyal biyopsi ve histerektomi yapılan kadınlarda endometriyal polip prevalansı %10-24 arasındadır (34). 20 yaş altında çok nadir görülür. 50 li yaşlarda pik yapar. İnfertil kadınlarda ise asemptomatik endometriyal polip insidansı %10 a kadar ulaşabilir(35). Özellikle anormal uterin kanama ile ilişkilidir. Klasik tanısı dilatasyon küretaj olmasına rağmen yeni tanı ve tedavi yöntemleri daha sık kullanılmaya başlanmıştır (36). Sonohisterografi ve histeroskopi son zamanlarda tercih edilen yöntemlerden birkaçıdır. Bazı durumlarda histerosalpingografi de tanıda kullanılabilir. Tedavide ise histeroskopik rezeksiyon veya yönlendirilmiş dilasyon küretaj tercih edilir. Endometriyal poliplerin infertiliteye etkileri hakkında çok az veri bulunmaktadır. Abort oranlarını arttırdığına dair çalışmalar olsa da tedavi edilen ve edilmeyen poliplerin IVF gebelik oranları benzerdir (37). 11

12 İntrauterin Sineşi (Asherman Sendromu): Genellikle iyatrojenik nedenlidir ve herhangi bir sebeple yapılan uterin evakuasyon sonucudur. Diğer nadir nedenler siştosomiazis ve mikobakterilere bağlı intrauterin enfeksiyonlardır. Bazı üçüncü dünya ülkelerinde tüberküloz endometriti uterin faktör infertilitesinin önemli bir nedenidir ve tedavi sonrası görülebilen uterin sineşi ve kötü gebelik oranları ile diğer kronik bakteriyel ve viral enfeksiyonlardan farklıdır (38, 39). IVF tedavisi planlanmış 78 infertil kadının yaklaşık %13 ünde diagnostik histeroskopi ile intrauterin adezyon saptanmış (35). Tubal ostiumların veya endoservikal kanalın obstrüksiyonu ve endometriyal yatağın bozulması ile infertilite nedeni olabilir. Rekürren abortus ve intra uterin fetal ölüm ile ilişkilidir. Bu durum uterin kavite boyutunun azalması, endometriyum eksikliği, myometriyal fibrozis ve azalmış kan akımı ile açıklanabilir. İntrauterin adezyonlu kadınlarda sıklıkla plasenta yerleşim ve insersiyon anomalileri görülebilmektedir. Bir çalışmada intrauterin adezyon saptanan, tedavi edilmemiş 292 olgu izlenmiş. Bu olguların %46 sı gebe kalmış sadece %53 ü canlı infant doğurabilmiş ve %13 ü plasenta akreata olarak rapor edilmiş(40). HSG de dolma defektleri, kavite yüzeyini etkileyen yapışıklığın düzeyi, histeroskopide adezyonların tipi, fundus ve ostiumların etkilenme derecesi değerlendirilmelidir. İntrauterin sineşiler dilatasyon-küretaj veya histeroskopik rezeksiyon ile tedavi edilir. Operasyon sonrası oluşabilecek yeni adezyonları engellemek için intraoperatif pediatrik foley kateteri veya rahim içi araç yerleştirilir. Endometrial dokunun rejenerasyonunu sağlamak için de 12

13 östrojen tedavisi uygulanır. 2-3 ay süre ile 2.5 mg/g konjuge östrojen verilir. Normal menstruasyon histeroskopik müdahale ile %80-90 oranında sağlanır. Fertilite oranları ise daha düşüktür. D&C ile tedavi sonrası gebelik oranı %50 olarak bildirilmiş ve bu gebeliklerin ancak yarısı miada ulaşabilmiştir. Histeroskopi ile tedavi edilenlerde ise %75 oranında gebelik oluşmuş ve gebelik kaybı daha az gerçekleşmiştir (41). Hafif ve orta dereceli adezyon olan hastalarda cerrahi tedavi sonrası %80 in üzerinde gebelik oranları bildirilmektedir (42). İleri derecede adezyonların neden olduğu infertilite olgularında tedavi sonrası gebelik oranları daha düşüktür. 30 olguluk bir çalışmada gebelik oranı %40, canlı doğum oranı ise %10 olarak saptanmıştır(43). 13

14 İNFERTİL OLGULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ İnfertil çiftlerin değerlendirilmesinde kullanılan ilk basamak tanı yöntemleri; semen analizini, over rezervinin ve ovulasyonun değerlendirilmesini, tubaların ve uterin kavitenin değerlendirilmesini içerir. Erkek Faktörün Değerlendirilmesi: Semen analizi noninvaziv kolay uygulanabilen bir yöntemdir. 3-5 günlük cinsel perhiz sonrası yapılır. Alınan örnek en geç 1-2 saat içinde laboratuvara ulaştırılmalıdır. Semen analizinde volüm, konsantrasyon, hareket ve morfoloji bakılır. Anormal sonuç ile karşılaşıldığında test 3-4 hafta sonra tekrarlanır. Yorumlanmasında tam bir konsensus yoktur. WHO kriterleri: Volum >1,5 ml Konsantrasyon >20 milyon/ml Motilite >%50 ileri hareketli Morfoloji >%30 normal PH 7,2-7,8 Kruger kriterlerine göre morfoloji >%14 ise normal olarak değerlendirilir. Morfoloji <%4 değerler ise ciddi infertilite ile ilişkilidir. Over Rezervi ve Ovulasyonun Değerlendirilmesi: İleri anne yaşı ile birlikte fertilite oranları azalır. 35 yaşından itibaren over rezervindeki azalmaya ek olarak oosit kalitesinde de bozulma olduğu görülür. İleri yaş grubunda elde edilen gebeliklerde 14

15 erken gebelik kaybı riskinin de yüksek olduğu bilinmektedir. Yine de yaş faktörü tek başına over rezervi hakkında kesin bir bilgi vermez. Over rezervini etkileyen diğer faktörler şunlardır: -Geçirilmiş over cerrahisi -Obesite, sigara içimi -Pelvik adezyonlar ve frozen pelvis gibi anatomik bozukluklar -Prematür over yetmezlik Over Rezervinin Değerlendirilmesinde sık kullanılan testler(44, 45, 46) -Bazal FSH, LH, E2 düzeyleri -İnhibin B düzeyleri -Klomifen sitrat challenge test -USG de antral folikül sayısı ve over volümü FSH nın kan düzeyi, over cevabı azaldıkça daha yüksek uyarıda bulunmak için yükselecektir. FSH düzeyleri erken proliferatif dönemde yani menstrual siklusun 2. veya 3. günlerinde değerlendirilmelidir. 3. gün FSH düzeyleri 10 miu/ml ve üzerinde saptanan olgularda over rezervinin azaldığı düşünülür. İnhibin B, FSH salınımını inhibe eder. Azalan over rezervine paralel olarak inhibin B düzeyleri azalır. Siklusun 3. günü ölçülen inhibin B düzeyi 45 pg/ml altında ise gebelik oranları düşüktür. 15

16 İnhibin B düzeylerindeki azalma FSH düzeylerindeki yükselmeden daha önce meydana gelir. Klomifen sitrat challenge test, bazal FSH ile klomifen sitrat kullanımı sonrası FSH düzeylerinin karşılastırılması esasına dayanır. Siklusun 3. günü FSH ve E2 düzeyleri ölçülür ve 5-9. günler arası 100 mg/gün klomifen sitrat verilir. 10. gün FSH ve E2 ölçümü yapılır. Klomifen uyarısı ile gelişen foliküllerden E2 ve ihibin B salgılanır ve FSH baskılanır. Over rezervi düşük hastalarda E2 düzeylerinde anlamlı bir yükselme olmaz ve FSH bazal değerlere göre yükselir. Ovulasyonun Saptanması, Ovulasyonun saptanmasında kullanılan yöntemler: -Bazal vucut ısısı -Luteinizan Hormon monitorizasyonu -Midluteal serum Progesteron düzeyi -Ultrason monitorizasyonu -Endometriyal örnekleme İntrauterin kavitenin ve tubaların değerlendirilmesi: Transvajinal ultrasonografi (TvUSG): Bütün jinekolojik hastaların değerlendirilmesinde olduğu gibi infertil hastaların da ilk değerlendirilmesinde TvUSG önemli bir tanı aracıdır. Noninvaziv ve kolay uygulanabilir olması avantajlarıdır. TvUSG uterin kavite ve endometriyumun değerlendirilmesinde, vakaların %70 inde transabdominal ultrasona göre daha fazla bilgi verir (47). 16

17 Transvajinal ultrasonografi intrauterin patolojilerin, myometriumun ve adneksiyal alanın değerlendirilmesini sağlar. Ayrıca infertil hastalarda tedavi ile oluşan foliküllerin takibinde ve oosit toplanması işleminde kullanılır. Ancak konumuz intrauterin patolojiler olduğu için bunlar üzerinde durulacaktır. Menstrual fazda endometrium ince görünümdedir. Proliferatif fazda kalınlaşmaya başlar ve 3-5 mm arasında ölçülür. Sekretuar fazda 6-12 mm arasında ölçülür. Stromal ödem, luteal faz esnasında proliferatif faza göre daha ekojen halde izlenmesini sağlar. Endometriyum kalınlığı ile gebelik oluşumu arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar yapılmıştır. Bir çalışmada sekretuar fazda endometriyal kalınlık değerlendirilmiş ve postovulatuvar 11. günde 13 mm den ince ise konsepsiyon olasılığının düşük olduğu gösterilmiştir (48, 49). Embriyo transferinden sonra 1-2 gün içinde izlenen çok tabakalı endometriyum varlığı yüksek postovulatuvar konsepsiyon ile ilişkilidir (50, 51). Endometriyal polipler, etrafındaki endometriyum dokusundan daha ekojen bir görüntü sergiler ve o bölgede fokal bir kalınlaşma oluşturur. Polipler bazen kendi içlerinde genişlemiş glandlara bağlı olarak kistik alanlar içerebilir.[resim 1] 17

18 Resim 1-Transvajinal USG de polip görüntüsü Myomlar, zayıf akustik ileti ile birlikte normal myometriyum ekojenitesinden farklı izlenir. Genelde yuvarlak ve sınırları belirgindir ancak büyüklüklerine ve konumlarına göre uterus konturlarında deformite, endometriyumda düzensizlik oluşturabilirler. Uterus anomalilerinin TvUSG ile tanınmasında özellikle endometriyumun en belirgin oldukları sekresyon fazında ultrason yapılmalıdır. Müller kanallarının füzyon anomalisi veya septumun inkomplet rezorpsiyonu sonucu oluşurlar. Uterus didelfis, bikornuat uterus ve uterin septum izlenebilir. Hepsinde çift kavite izlenir. Didelfik uterusta fizik muayenede çift serviks görülmesinin yanısıra ultrasonografik olarak iki ayrı horn ve geniş bir fundal yarık izlenir. Bikornuat uterusta 1 cm den daha büyük bir fundal yarıklanma ve çift kavite izlenir. Uterin septumda fundus konveks, düz veya çentikli 18

19 izlenir ve kaviteyi çeşitli derecelerde ikiye bölen duvar mevcuttur. [resim 2] Resim 2-Transvajinal USG de çift kavite görüntüsü Salin İnfüzyon Sonografi (SIS): Uterin kavitenin sadece ultrason ile değerlendirilmesi çoğu zaman yetersiz kalabilmektedir. Histerosalpingografi ise infertil hastaların değerlendirilmesinde kullanılan geleneksel ilk basamak yöntemidir. Bununla birlikte pelvik yapıların radyasyona maruz kalması ve iyotlu kontrast maddelerin hastada oluşturduğu rahatsızlık hissi histerosalpingografinin önemli dezavantajlarıdır. Bütün bunlar değerlendirildiğinde yeni arayışlar ve sorular gündeme gelmeye başlamıştır. İnfertil hastalarda uterin patolojilerin tanısında kullanılacak en iyi yöntem nedir? Ve son yıllarda bu konu ile ilgili pek çok çalışma yapılmıştır. Sonohisterografi pelvik patolojilerin değerlendirilmesinde histerosalpingografiye ve histeroskopiye alternatif olarak düşünülmektedir. SIS uterin kavite içine sıvı enjekte edilerek distansiyon sağlanması prensibine dayalı bir metoddur. Başlangıçta tubaların değerlendirilmesi amaçlı geliştirilmiş olsa da hızla intrauterin 19

20 patolojilerin tanısı için adapte edilmiştir. Salin uterin kavitenin gösterilmesi açısından mükemmel bir ajandır. İlk olarak 1981 yılında Nannini salin infüzyon yöntemini tanımlamıştır yılında Richman ve ark. HSG öncesi 34 hastaya rijid uterus kanülü ile %70 dekstran verdiklerini ve transabdominal görüntüleme ile incelediklerini açıklamışlardır (52). Randolph ve ark da laparoskopi ve histeroskopi yapılacak kadınlara anestezi altında serum fizyolojik vererek yaptıkları çalışmanın sonucununda 54 uterus patolojisinin 53 ünü tanımlayabildiler ve uterus unikornis, uterin septum, intrauterin polipler, submüköz myom gibi patolojileri belirleyebilmişlerdir. Sadece uterus unikornis küçük normal uterus şeklinde saptanabilmiş, buna göre intrauterin patolojilerin tanısında %98 sensitivite ve %100 spesifite saptanabilmiştir (53). Araştırıcılar douglas boşluğunda sıvı toplanmasını en az bir tubanın açık olduğu şeklinde yorumlamışlar ve tubal açıklığın %100 sensitivite ve %91 spesifite ile saptanabileceğini bildirmişlerdir de Deichert ve ark. uterin kavitenin daha iyi görüntülenebilmesi için transvajinal ultrasonu kullandılar ve pozitif kontrast madde kullanarak tubal geçirgenlikle ilgili çalışmalarını yayınlamışlardır (54, 55, 56). Bonilla- Moules ve ark. İse 1992 de bu yöntemi preoperatif ve tedavi sonrası değerlendirme ve izlemede kullanmayı önermişlerdir (57). Klasik ultrasonografi genellikle tanıda yeterli olurken, endometriyumun düzensiz ve beklenmedik şekilde kalın veya yetersiz değerlendirildiği durumlarda SİS anatomiyi netleştirecektir. İntrauterin kanama durumunda pıhtıların değerlendirmeyi 20

21 zorlaştırmaması için aspire edilmesi daha iyi sonuç vermesine rağmen kanama halinde bile SİS uygulanması yorumlanabilir bir görüntü sağlar. Şüpheli gebelik varlığında, pelvik infeksiyon durumunda ve servikal stenozda sonohisterografi kontrendikedir. Sonohisterografi teknik açıdan kolay uygulanabilir ve muayeneye ek maaliyet getirmeyen ucuz bir yöntemdir. Kullanılan araçlar spekulum, tenakulum, serviksi temizlemek için gazlı tampon, kateter, serum fizyolojik ve enjektördür. Transvajinal ultrason probu kullanılarak atravmatik bir girişim yapılabilmesi için kateterlerin fleksibl, ince ve en az 25 cm olması gerekir. Örneğin intrauterin inseminasyon kateteri, bebek nazogastrik sondası, 4 numara karmen kanül kullanılabilir. Bu tip düz kateterler verilen sıvının serviksten geri gelmesine izin verdikleri için aşırı distansiyon, tubal reflü ve kramplar azalmaktadır. Serviksi dilate olan veya uterusu 8 cm den büyük hastalarda yeterli distansiyonun sağlanabilmesi için balon kateter kullanılmalıdır. Balon 3 cc ile şişirilerek internal os hizasına yerleştirilir. Endometriyal kitlelerin tanısı ve tedavi yönetiminde SİS önemli bir yol gösterici olabilir. Patolojinin diffüz veya fokal olduğu ve örnekleme yöntemi hakkında fikir verir. Diffüz bir patoloji varlığında pipelle biyopsi veya dilatasyon-küretaj kullanılabilir. Fokal bir patoloji varlığında ise histeroskopi ile yönlendirilmiş biopsi yapılabilir. Endometrial polipler salin infüzyon sonografi ile açıkça ortaya konulabilmektedir. Polipler normal endometriyuma göre daha hiperekojendirler ve kistik alanlar içerebilirler. Sonohisterografi ile 21

22 poliplerin lokalizasyonu, sayıları ve boyutları görüntülenebilir.[resim 3] Resim 3-Sonohisterografide polip görüntüsü Myomların lokalizasyonu ve kavite ile ilişkisinin değerlendirilmesinde sonohisterografi etkin şekilde kullanılabilir. Sübmüköz myomlar poliplere göre daha hipoekojendirler ve myometriyumla devamlılık gösterebilirler. Ancak 1 cm den küçük pedinküllü submüköz myomlar sonohisterografide hiperekojen görülebilmektedir ve poliplerden ayırt edilmesi zor olabilir. Submukozal myomlar hipoekojen olmaya eğilimli oldukları için en iyi sekretuar fazda endometriyum zemininden ayırt edilirler (58).[resim 4] 22

23 Resim 4-Sonohisterografide submüköz myom görüntüsü Arkuat uterusta fundal kontürler düzgün izlenir. Kavitenin fundal bölgesinde minimal çentiklenme vardır[resim 5]. Uterin septumda fundal kontürler konveks, düz veya çentikli olabilir. Endometriyal kanalı parsiyel veya komplet bölen myometriyum ekojenitesi ile benzerlik gösteren kitle izlenir. Bikornuat uterusta uterin kornlar ayrı olarak görülür ve 1 cm den büyük olan fundal yarık izlenir[resim 6]. Uterus didelfista muayenede çift serviks izlenir ve her iki kaviteye ayrı olarak salin infüzyon verilebilir. İntrauterin sineşide ise distansiyon tam olarak sağlanamaz ve endometriyal kavitede ekojenik bantlar izlenebilir (59). 23

24 Resim 5-Sonohisterografide arkuat uterus görüntüsü Resim 6-Sonohisterografide uterus bikornis görüntüsü 24

25 Histerosalpingografi: Uterus kavitesi içine radyoopak madde verilerek uterin kavitenin ve tubaların radyolojik olarak incelenmesidir. İlk defa 1910 yılında Rindfleisch tarafından bismus solusyonu kullanılarak yapılmıştır (60) yılında Rubin-Gary gümüş tuzu kullanarak uterus kavitesi ve tubalar radyolojik olarak değerlendirmişlerdir (61). Yağlı iyot solüsyonu olan Lipiodol ilk defa 1925 yılında kullanılmaya başlanmıştır (62). En büyük tercih nedenleri 24 saat sonra çekilen kontrol grafilerde daha iyi görüntü vermeleridir ve yaygın kullanımları 1960 lı yıllara kadar devam etmiştir. Yağ bazlı kontrast maddelerin (liposoluluble maddeler) kullanımı sırasında yağ emboli riski ve yağlı kontrast maddeler bağlı granülasyon dokusunun oluşabilmesi başka bir radyoopak madde ihtiyacı doğurmuştur (63, 64, 61). Suda eriyen kontrast maddeler (hidrosoluble maddeler) geliştirilmiştir. Yağ bazlı kontrast maddeler detaylı ve çok iyi görüntü verirler. Pelvis boşluğunda aylarca kalabilirler. Suda eriyen kontrast maddeler içinde, günümüzde sıklıkla organik iyot içeren kontrast maddeler kullanılmaktadır. Bu maddelerle görüntü hemen kaybolabilir ve kontrol filmler dakika sonra çekilebilmektedir. Histerosalpingografi sonrası zaman zaman spontan gebeliklerin izlenmesi, histerosalpingografinin teşhis kadar tedavi edici yönünü de ortaya çıkartır. Bazı çalışmalarla, kullanılan radyoopak maddeler ile gebelik oranları arasındaki ilişki araştırılmıştır. Bir çalışmada gebelik oranları, yağda eriyebilen kontrast madde kullanılan olgularda suda eriyen kontrast madde kullanılan olgulara göre anlamlı olarak daha 25

26 yüksek çıkmıştır (65). Fakat benzer bir çalışmada yağda eriyen kontrast maddeler ile suda eriyen kontrast maddeler arasında anlamlı fark bulunamamıştır (66). Rasmussen ve ark. tarafından yapılan kapsamlı randomize prospektif bir çalışmada histerosalpingografi çekildikten 4-6 ay sonra elde edilen gebelik oranları karşılaştırılmış ve yağda eriyen kontrast maddeler kullanılarak çekilen grafiler sonrası elde edilen gebelik oranları anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur(67). Günümüzde histerosalpingografi çekimlerinde yağda eriyen kontrast maddeler önerilmektedir(68). Histerosalpingografinin çekilmesi için en uygun zaman postmenstrüel dönemin ilk günleridir. Bu dönemde uterusun istmus kısmında ve tubalarda dilatasyon kapasitesi artmakta böylece enstrumantasyon kolaylaşmaktadır. Ayrıca gebelik ihtimalinin olmaması ve gelişen bir ovumun radyasyona maruz kalması da engellenmiş olur (69, 62). Servikal mukus bu dönemde daha az miktarda ve incedir. Periovulatuvar dönemde çekilen HSG esnasında servikal mukusun kavite içine itilmesi mümkündür ve bu durum hem kavite içinde artefakt oluşmasına hem de endometrite neden olabilir. İşlem sırasında genellikle sedasyona ihtiyaç duyulmaz. Kontrast maddenin verilmesi sırasında gelişebilecek tubal spazm için çeştli antispasmotik ilaçlar kullanılabilir. Ancak hiçbiri spazmı engellemekte tamamen başarılı değildir. Hastanın stresli olması halinde 5-10 mg diazem verilebilir. 26

27 Genital enfeksiyon varlığında, uterin kanama durumunda, gebelik şüphesinde ve kontrast maddeye karşı alerjisi olanlarda histerosalpingografi kontrendikedir. Histerosalpingografi çekimi sonrası bazı komplikasyonlar görülebilir. Özellikle pelvik enfeksiyonlar, endometriozis riskinde artış, vajinal kanama, vazovagal ataklar, kontrast maddenin intravaze olması gibi komplikasyonlar görülebilir. Hidrosalpenks durumunda, özellikle tuba duvarının çok ince olduğu durumlarda radyo-opak maddenin 180 mmhg dan fazla basınçla verilmesinde tubal rüptür olabilir. Overler ve diğer pelvik dokular radyasyona maruz kalır. Yapılan bir çalışmada HSG çekiminde overlerin maruz kaldığı ortalama radyasyon dozu mrad olarak saptanmıştır (70). Hem yağda eriyen hem de suda eriyen kontrast maddelerde granülom oluşabilmesine rağmen yağda eriyen kontrast maddelerde daha fazla görülür (68). Kullanılan kontrast maddenin iyot içeriği nedeni ile histerosalpingografi sonrası yapılan tiroid fonksiyon testleri değerlendirilirken, bu durum göz önünde bulundurulmalıdır. Histerosalpingografide uterin kavite kenarları düzgün, tepesi aşağıda, tabanı yukarıda bir üçgene benzer. Korpus serviks oranı 2/1 dir. Fundal bölgede hafif bir çöküntü normal bir görüntü olarak değerlendirilir. Endometriyal polipler ve submüköz myomlar dolum defekti oluştururlar[resim 7]. Bu defektler düzgün yüzeylidir ve sebat ederler. İlk filmlerde daha net izlenirler ve kavitenin distansiyonu arttıkça görüntü alanından silinirler. Uterin septum ve bikornuat uterusta çift kavite izlenir[resim 8]. Ama uterusun dış konturları 27

28 izlenmediği için bu iki anomalinin ayırıcı tanısında başka yöntemler kullanılmalıdır. İntrauterin sineşilerde kavite konturları düzensizdir. Düzensiz sınırlı dolum defektleri izlenebilir(24, 59).[resim 9] Resim 7-HSG de poliplere bağlı dolum defektleri 28

29 Resim 8-HSG de uterus bikornis görüntüsü Resim 9-HSG de sineşiye bağlı dolum defekti Histeroskopi: Endoskopi vücut boşluklarının bir alet yardımı ile görüntülenmesidir. Endoskopik girişimlerin tarihçesi yaklaşık 200 yıllık bir geçmişe sahiptir. Jinekolojik endoskopik girişimler vajinal spekulumlarla başlayarak, günümüzdeki modern sistemler haline dönüşmüştür(71, 72). Histeroskopi ışık kaynağı ile bağlantılı olan ve endometriyal kavitenin incelenmesini sağlayan bir tür teleskoptur. İlk defa 1853 yılında Desormeaux tarafından geliştirilmiş, üretra ve mesanenin 29

30 incelenmesinde kullanılan düzenek uterusun incelenmesi için de önerilmiştir(73). İlk başarılı histeroskopik girişim ise 1869 yılında Pantaleoni tarafından tariflenmiş ve endometriyal polipektomi gerçekleştirilmiştir(74). Modern endoskopinin babası olarak tanımlanan Nitze, 1879 da sistoskop ve üretroskop adını verdiği enstrumanları geliştirmiştir ve uterin kavite için de çalışmalarda bulunmuştur (75, 76). Bu şekilde başlayan ve özellikle son 25 yıl içinde teknolojinin gelişmesi ile birlikte jinekolojik hastalıklarda tanı ve tedavi amaçlı girişimlerde giderek yer edinen histeroskopi, günümüzde özellikle bazı durumlarda öncelikle tercih edilen metod olmuştur. Histeroskopi endikasyonları çok geniştir ve jinekolojide birçok hastalıkta tanı ve tedavi amaçlı kullanılmaktadır(77). Konumuz olan intrauterin patolojilerin tanınmasında da yüksek sensitivite ve spesifiteye sahiptir. Diagnostik histeroskopi sistemleri anestezi gerekmeksizin veya sedasyon altında gerçekleştirilebilir. Ofis histeroskopisi dış çapı 5mm den küçük histeroskopların bulunması ile kullanıma girmiştir. Operatif histeroskopide cerrahi girişimlerin uygulanacağı enstrumanlar kullanılır. Endometriyal polipler kaviteye doğru uzanım gösteren, yumuşak kıvamlı, düzgün yüzeyli yer kaplayan lezyonlar olarak izlenir. Daha çok fundal bölge yerleşimli pedinküllü yapılardır. Bazen multiple olabilirler [resim 10]. 30

31 Resim 10- Histeroskopide polip görüntüsü Submüköz myomlar uterin kavitenin içine doğru endometriyumu deplase edebilir veya saplı olarak kaviteye protrüze olabilirler. Genelde düzgün yüzeylidirler ama lobüle görünümde de olabilirler ve daha sert kıvamdadır.[resim 11] Resim 11- Histeroskopide myom görüntüsü 31

32 Konjenital uterin anomalilerin ayırıcı tanısında özellikle de bikornuat uterus ve intrakaviter septum ayırımında laparoskopi ve histeroskopi kombinasyonu en güvenilir yöntemdir. Eğer septum serviksi de içine alacak kadar uzun ise histeroskopla tek bir kavite içine girilerek yanlışlıkla unikornuat uterus tanısı konulabilmektedir.[resim 12] Resim 12- Histeroskopide septum görüntüsü İntrauterin adezyonun histeroskopik tanısı skarın genişliği ve lokalizasyonu hakkında bilgi verir. Adezyonların şiddetine göre kalın bantlar, ostiumların ve çeşitli düzeyde kavitenin oklüzyonu izlenebilir.[resim 13] 32

33 Resim 13-Histeroskopide intrauterin sineşi görüntüsü Histeroskopi değişik derecelerde büyüme sağlayabilen teleskopik bir sistemdir. Uterin kavite ancak potansiyel bir distansiyon sağlanması ile incelenebilir. Teleskoplar bir şaft içerisinden geçirilerek kaviteye yerleştirilir. Eğer operatif işlem yapılacaksa iki girişli kılıf kullanılmalıdır. Aydınlatma fiberoptik veya sıvı kablodan geçen soğuk ışık kaynağı ile sağlanır. Histeroskopide kullanılan teleskoplar rigid veya fleksibl olabilir (78, 79, 80). Fleksibl teleskoplarda şafta gerek yoktur ve çapı 3,5 mm dir. Servikal stenozda daha başarılı olarak uygulanır. Bu tür aletlerde preoperatif sedasyon veya analjezi gerekmeden %95 başarılı tanısal işlem uygulanabilmektedir. Rigid skopilerin çapı 4mm ve üzerindedir. 4 mm altında ışık kapasitesi kaybolur. Lens aksına göre değişik açılara sahip skopiler vardır. Lens skopinin aksından 12, 25 33

34 veya 30 öne oblik yerleştirilerek rotasyonla artmış bir görüntü alanı sağlanır. Bu tür açılı histeroskoplar uterin kavitenin daha hızlı görüntülenmesini sağlar ve diagnostik histeroskopide tercih edilir. Operatif işlemlerde ise daha gerçekçi bir görüntü sağlamak için 0 veya 12 açılı histeroskoplar kullanılır. Panoromik görüntü sağlayan skopilerde görünüm 1/1 dir. Fakat dokuya yaklaştıkça 20 kat kadar büyütme söz konusudur. Mikrokolpohisteroskop göz merceğinin gücünü arttırarak, büyütmeyi 150 kata çıkartmaktadır ve özellikle vasküler yapıların, glandların incelenmesinde yarar sağlar. Mikrokolpohisteroskopi Jacques Hamou tarafından 1979 yılında geliştirilmiş ve 1980 yılında kullanıma başlanmıştır(81). Değişik büyütmelerde kontakt ve panoromik görüntüleme olanağı sağlar. Büyütmesiz görüntünün yanısıra, 20 büyütmeli kolposkopiye eşit detaylı panoromik görüntü veren ve nükleus ile stoplazma incelemesine olanak tanıyan 150 büyütmeli yapıya sahiptir (82). 20 kat büyütmede özel bir doku boyası gerekmezken, daha büyük büyültmelerde mukozal yüzeylere vital boyalar (Lugol veya Waterman mavisi) uygulanmalıdır. Daha büyük büyültmelerde histeroskopun lensi ile izlenecek dokuya temas yapılabilir ve bu durumda distansiyon ortamına ihtiyaç yoktur. Panoromik görüntü elde etmek için ise distansiyon ortamına ihtiyaç vardır. Mikrokolpohisteroskopi vajinanın, serviksin, endometriyumun premalign ve malign lezyonların tanınmasında kullanılabilir ama bu alanda ciddi deneyim gerektirir. 34

35 Işık jeneratörleri: Histeroskopide üç tip ışık jenarötörü kullanılmaktadır. Bunlar tungsten, halide ve xenon dur. Xenon beyaz ışığı en güçlü olan jenarötördür ve video görüntülemede en iyi görüntüyü sağlar(83, 84). Distansiyon Ortamları: Panoromik görüntüyü sağlayabilmek için uterin kavite içerisinde pozitif basınç oluşturmak gerekir(85). Bu amaçla gaz ve sıvı genişleticiler kullanılır. Aşırı intrauterin basınç kontraksiyonlara neden olabilir. Kontraksiyonların minimal olduğu basınç 40 mmhg dır. İntrauterin basınç 75 mmhg olduğunda yeterli distansiyon sağlanmış olur ve genellikle 100 mmhg basıncın üzerine çıkılması gerekmez. İdeal basınç uterin kaviteyi genişletmeli, ortama kanamayı engellemeli ve vasküler intravazasyonu azaltmalıdır(86). Sıvı veya gaz ortamların uterusa giriş akım ve basınçlarını ayarlayan ve isteğe bağlı değiştirebilen çeşitli elektronik sistemler geliştirilmiştir. Karbondioksit: Uterin distansiyon için kullanılabilen tek gazdır. Akciğerlerden ilk geçişinde solunum ile atılır ve arteryel sisteme geçmez. Kırma indeksi hava ile eşit olduğundan görüntü netliği idealdir ve diagnostik girişimlerde kullanılır. 500 ml den az karbondioksit kullanılarak diagnostik histeroskopi genelde tamamlanabilmektedir. Operatif işlemlerde ise duman, kan, debris ve gaz kabarcıkları ile görüntünün zaman zaman kaybolması dezavantajdır. Ayrıca uterin sineşi ve septum rezeksiyonu gibi operatif işlemlerde emboli riski taşıdığından uygun bir ortam değildir(87). Gaz embolisi riski nedeni ile akış hızı 100 ml/dakika yı ve intrauterin 35

36 basınç 200 mmhg yı geçmemelidir. Bu amaçla spesifik olarak tasarlanmış aletler kullanılmaktadır. Sıvı ortamlar: Bu amaçla viskosite ve elektrolit komponentleri değişik sıvılar kullanılır. Karbondioksite üstünlükleri kanı, mukusu, hava kabarcıklarını ve doku fragmanlarını ortamdan uzaklaştırabilmeleridir. Hyskon (Dekstran 70) %32: Yüksek viskositeli bir sıvıdır. %10 Dekstroz içinde dekstranın (MW ) %32 nin bir kompozisyonudur. Elektrolit içermez ve iletken değildir(88). İlk defa 1970 yılında kullanılmıştır(89). Oda sıcaklığında hipervisközdür ve kuruduğu zaman aletlerin hareketini engeller. İşlemden sonra aletler hızla sıcak su ile temizlenmelidir. Berrak görüntü vermesi ve elektrolitsiz olması nedeni ile operatif histeroskopide kullanılabilir. Yan etkileri arasında anaflaksi, pıhtılaşma zamanının uzaması, intravasküler volüm artışıdır(90). Dolaşıma absorbe olan her 100ml dekstran için intravasküler volüm 800 ml genişlemektedir. Düşük viskositeli sıvılar: Elektrolit içermesine ve içermemesine göre sınıflandırılır. Elektrolit içerenler serum fizyolojik ve ringer laktattır. Nonelektrolit solüsyonlar ise glisin, sorbitol ve mannitoldür. Serum fizyolojik ve Ringer laktat: Elektrolit içerirler ve iletken oldukları için elektrocerrahi ile birlikte kullanılamazlar. Bu solüsyonların avantajı vasküler intravazasyonu iyi tolere edilmesidir (91). 36

37 Glisin: Bir aminoasit solüsyonu olup, operatif histeroskopide en sık kullanılan genişletici ortamlardan biridir. Elektrolit içermediği için elektrocerrahi ile birlikte kullanılabilir. %1,5 hipotonik irrigasyon solüsyonu olarak kullanılır. Glisin ekstraselüler sıvı boşluklarında çok hızlı dağılım gösterir. Hücresel penetrasyonu su veya dekstrozdan daha hızlı olarak gerçekleşir. Bu solüsyonun intravasküler alana absorbsiyonu hipervolemi ve hiponatremi ile beraber su intoksikasyonu, pulmoner ödem ve ensefalopatiye neden olabilir(92). Glisin karaciğerde metabolize olur. Bu yüzden karaciğer hastalığı olan vakalarda çok dikkatli kullanılmalıdır(93). Sorbitol: %3 izotonik heksoz şeker solüsyonudur. Elektrocerrahide kullanılabilir. Karaciğerde fruktoz ve glukoza yıkılır. Aşırı intravazasyon sonucu hiponatremi ve hemodilüsyon meydana gelebilir. Ayrıca oluşan yıkım ürünleri sonucu hiperglisemiye neden olabilir. Bu yüzden diyabetik olgular risk altındadır(94, 95). Mannitol: %5 izotonik elektrolit içermeyen alkol solüsyonudur ve elektrocerrahi prosedürlerde kullanılabilir. Mannitol karaciğerde glikojene dönüşerek böbrekten süzülür(94). Histeroskopi komplikasyonları: Genellikle histeroskopi ve histeroskopik cerrahi prosedürleri güvenlidir ve komplikasyon oranları düşüktür. Komplikasyonlar travmatik, hemorajik, distansiyon ortamı komplikasyonları, infeksiyon olarak sınıflandırılabilir. Travmatik komplikasyonlar: Histeroskopi sırasında en sık görülen iki komplikasyon uterin perforasyon ve servikal travmadır. Uterin perforasyon oranı %0,7-0,8 civarındadır (96). Servikal 37

38 laserasyon ve uterin perforasyonların çoğu serviksin dilatasyonu sırasında olmaktadır. Özellikle servikal stenozda, aşırı uterin antefleksiyon veya retrofleksiyonda, alt segment yerleşimli myomda risk artar(97). Herhangi bir operatif işlem sırasında da perforasyon meydana gelebilir. Makas ve küretle oluşan perforasyonlar sütüre edilebilir. Ancak elektrocerrahi veya lazer fiberi ile meydana gelen perforasyonlarda, anatomik olarak uterusa yakın organlarda hasar görülme oranı daha yüksektir. Bu yüzden mesane, barsak, büyük damarlar gibi yapılar ayrıca incelenmelidir. Kavitenin yeterli distansiyonunun sağlanamaması perforasyonun işaretidir. Hemorajik komplikasyonlar: Myometriyumun yaralanması sonucu meydana gelebilir. %0.25 oranında görülür ve bu oran myomektomi vakalarında %2-3 e kadar yükselebilir (98). Kanama odakları lazer veya elektrokoter ile tedavi edilir ve gereğinde postoperatif intrakaviter pediatrik foley kompresyonu uygulanabilir. Distansiyon ortamlarına bağlı komplikasyonlar: Görülme sıklığı %4 ün altındadır. Daha sıklıkla operatif histeroskopide, özellikle uzayan işlem varlığında, yüksek volümde sıvı kullanımı ve operatif işleme bağlı açılan damarlardan intravazasyon nedeni ile risk artmaktadır(96, 97, 99). CO2 embolisi çok korkulan fatal bir komplikasyondur. Uygun basınçlı ve akım kontrollü insuflatörle işlem boyunca 100 mmhg altında tutularak bu risk azaltılmıştır. Dextran 70 in majör komplikasyonu anaflaksidir ve nadir olarak hyskon reaksiyonu da görülebilir. Düşük viskositeli sıvılar en tehlikeli komplikasyonlardan biri olan akut hiponatremiden sorumludur. İnfüze 38

39 edilen ve geri dönen sıvı miktarı dikkatli bir şekilde takip edilmeli ve infüzyon basıncı 150 mmhg yı geçmemelidir. Ayrıca glisin merkezi sinir sistemi toksistesine neden olabilir. Enfeksiyon: Sterilasyon amaçlı %2 gluteraldehit solüsyonu kullanılır ve optimal şartlarda yapılan histeroskopi sonrası nadiren enfeksiyon görülür. 39

40 MATERYAL-METOD Bu çalışmaya, Şubat 2004-Mart 2006 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi infertilite polikliniğine başvuran, primer infertil, sekonder infertil veya rekürren gebelik kaybı tanısı almış 45 olgu dahil edildi. 12 ay boyunca korunmasız düzenli cinsel ilişkiye rağmen hiçbir şekilde gebe kalamamış kadınlar primer infertil olarak değerlendirildiler. Daha önce en az bir kez gebe kalmış ancak son bir yıl içinde korunmasız düzenli cinsel ilişkiye rağmen hamile kalamayan kadınlar sekonder infertil olarak değerlendirildiler. Ard arda üç kez abort yapmış hastalar rekürren gebelik kaybı tanısı aldı ve çalışmaya dahil edildi. Onsekiz yaş altı hastalar, akut seyreden veya yakın geçmişte yaşanan pelvik inflamatuar hastalığı olanlar, gebelik şüphesi bulunanlar ve muayene esnasında saptanan morfolojik bozukluğu olanlar (servikal stenoz, vajinal septum) çalışmaya dahil edilmedi. Çalışma kriterlerine uyan 58 hasta, ilk muayenelerinde jinekolojik açıdan değerlendirildi; servikal Pap-Smear testi alındı, vajinal tuşe yapıldı. Hastalar yapılacak işlemler hakkında bilgilendirildi ve kabul etmeyen 10 hasta çalışmaya dahil edilmedi. Anormal smear sonucu olan 3 hasta çalışmaya alınmadı. Hastalar TvUSG, salin infüzyon sonografi, histerosalpingografi ile intrauterin patoloji açısından değerlendirildi. Altın standart olarak histeroskopi uygulandı ve bulgular birbiri ile karşılaştırıldı. Tetkikleri yorumlayan ekipler diğer 40

41 tetkiklerin sonuçlarından habersizdi. Bütün bu işlemler foliküler fazda (siklusun 6-12 günleri arası) gerçekleştirildi. Bütün hastalara salin infüzyon sonografi ve histerosalpingografi öncesi proflaktik antibiyotik verildi. İşlemden 30 dakika önce 200 mg doksisiklin ve takip eden 5 gün içinde 100 mg 2x1/gün doksisiklin verildi. Ayrıca hastalara ihtiyaç duyduklarında nonsteroidal antiinflamatuar almaları önerildi(100). Hastalardan işlem sırasında hissettikleri ağrıya Vizüel Ağrı Skorlama Sistemine göre 0-10 arasında puan verilmesi istendi. Yapılan işlemlerde, vajene spekulum yerleştirilmesinden, kanülün çekilmesine kadar olan süre kayıt edildi. Hastaların hepsine Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde GE Logic 400 ultrasonu ile 6.5 MHz transvajinal prob kullanılarak ultrasonografi yapıldı. Transvajinal ultrasonda hastalar endometriyal polip, submüköz myom ve uterin malformasyonlar açısından dikkatli bir şekilde tarandı. Endometriyum longitudinal ve transvers kesitte incelendiğinde, foliküler faza göre daha kalın ve düzensiz, normal endometriyal ekojeniteden daha ekojen ve endometriyum-myometriyum birleşim çizgisini aşmayan fokal kalınlaşlamalar endometriyal polip olarak değerlendirildi. Endometriyumu belirgin olarak kalınlaştıran, poliplere göre daha hipoekojen ve myometriyum dokusu ile devamlılık gösteren lezyonlar submüköz myom olarak sınıflandırıldı. Özellikle transvers kesit ile fundal bölgeden servikse kadar tarandığında, fundal bölgede myometriyum dokusunun endometriyal kaviteye girinti yaptığı ve 41

42 myometriyum dokusunun dış yüzeyinin düzenli seyrettiği olgular arkuat uterus olarak değerlendirildi, eğer myometriyum dokusu derinlemesine girinti oluşturarak çeşitli boyutlarda endometriyal kaviteyi ikiye bölmüş ve myometriyum tabakasının dış yüzeyi düzenli olarak izlenmiş ise uterin septum olarak sınıflandırıldı. Çift kavite imajı ile birlikte myometriyum tabakası dış yüzeyi fundustan servikse doğru bütünlüğünü koruyamamış ve her iki korn iki ayrı uterusa aitmiş gibi izleniyorsa bikornuat uterus, eğer myometriyum tabakası servikste dahil iki ayrı yapıda görülüyor ve birbirinden bağımsız iki ayrı uterus imajı izleniyorsa uterus didelfis olarak sınıflandırıldı. Transvajinal ultrasonografiden hemen sonra salin infüzyon sonografi prosedürüne geçildi. Vajene spekulum yerleştirildikten sonra vajen ve serviks antiseptik solüsyon ile temizlendi. Serviks üst şafeden tenekulum ile tutuldu ve uterusa traksiyon uygulandı. Karmen kanül no:4 servikal kanaldan geçirilerek kaviteye ilerletildi. Servikal kanaldan geçişte zorlanma olan vakalarda bebek nazogastrik sonda kullanıldı. 20 cc veya 50 cc enjektöre serum fizyolojik çekildi ve kanül ucuna yerleştirildi. Tenakulum ve spekulum çıkarıldı ve prob vajene tekrar yerleştirildi cc serum fizyolojik yavaş yavaş kaviteye verilerek, kavitede distansiyon sağlandı. Eş zamanlı olarak kavite longitudinal ve transvers olarak tarandı. Kavite konturları, boyutları, endometriyumun düzensizlikleri, polipoid yapılar, submüköz myomlar, uterin malformasyonlar ve adezyonlar açısından dikkatle araştırıldı. Kaviteye doğru protrüzyon gösteren ve sıvı enjeksiyonu sırasında mobil olan hiperekojen yapılar polip olarak 42

43 değerlendirildi. Submüköz myomlar ise endometriyumu deplase eden, myometriyum dokusu ile devamlılık gösteren ve poliplere göre daha hipoekojen ve mobil olmayan yapılar olarak izlendi. Uterin malformasyonlarda, malformasyonun tipine ve derecesine göre, kavite ve myometriyum tabakası farklı biçimlerde görüntülendi. Uterin septumlarda, septumun uzunluğuna göre kavite ikiye bölünmüş ve myometriyum tabakası bütünlüğünü korumuş şekilde izlendi. Ancak derin septumlarda, özelliklede internal osa kadar inen septumlarda, kanül ile her iki kaviteye ayrı ayrı girilerek distansiyon sağlanabildi. Çift kavite izlenmesine rağmen myometriyum tabakasında bütünlüğün bozulduğu vakalar bikornuat uterus olarak değerlendirildi. Karmen kanülün internal os seviyesinden güç harcayarak kaviteye iletildiği veya kanülün geçirilemeyerek bebek nazogastrik sondası ile kaviteye ulaşıldığı ve özellikle de başınçlı infüzyona rağmen distansiyon sağlanamadığı durumlarda, intrauterin sineşi düşünüldü. Hastalara birkaç gün içinde histerosalpingografi planlandı. Histerosalpingografi çekimi esnasında steril şartlarda vajene spekulum yerleştirildi. Antiseptik solüsyon ile vajen ve serviks temizlendi. Serviks üst şafeden tenekulum ile tutuldu ve metal kanülün huni biçimli ucu, verilen kontrast maddenin geri kaçışını engelleyecek şekilde eksternal osa yerleştirildi. Çekimlerde yağ bazlı kontrast madde (Lipoidol 10 mg amp) kullanıldı. Çekim esnasında uterusa maksimum traksiyon uygulanırken, kaviteye 4 er cc verilerek tuba ve batına geçiş görülene kadar ardışık spot filmler çekildi. Her hastaya 24 saat sonra kontrol film çekildi. Düzgün yüzeyli, yuvarlak görünümlü, 43

44 ardışık filmlerde sebat eden ve yer değiştirmeyen dolum defektleri polip veya submüköz myom olarak değerlendirildi. Daha hipoekojen görüntü veren ve ardışık filmlerde şekil, boyut ve yer değiştiren şüpheli lezyonlar ise hava kabarcığı olarak değerlendirildi. Kavite konturlarında düzensizlik, hatta bazen konturları açılandıracak kadar keskin dolum defektleri uterin adezyonlar olarak sınıflandırıldı. Basınçlı enjeksiyona rağmen kontrast madde geçişi sağlanamayan vakalarda komplet adezyondan şüphelenildi. Çift kavite izlenen vakalarda uterin malformasyon tanısı konuldu fakat malformasyonun ayırıcı tanısı net yapılamadı. Ancak küçük tabanlı ve ince lezyonlar septum leyhine yorumlandı. Bir taraf tubanın ve kornual bölgenin izlenemediği hastalar unikornuat uterus olarak değerlendirildi. Diagnostik ve operatif histeroskopiler genel anestezi altında 10 mm lik storz histeroskopu kullanılarak yapıldı. Dorsolitotomi pozisyonunda steril şartlarda vajene valfler yerleştirildi. Vajen ve serviks antiseptik solüsyon ile temizlendikten sonra servikal kanal 9 numaralı hegar bujiye kadar dilate edildi ve histeroskop ile kaviteye girildi. Distansiyon medyası olarak glisin kullanıldı. Kavite konturları ve tubal ostiumlar dikkatle incelendi. Düzgün yüzeyli, kavite içine protrüde olan, yumuşak ve pedinküllü lezyonlar polip tanısı almıştır. Uterin kavitenin konturlarını bozan, düzgün veya lobüle yüzeyli sert lezyonlar submüköz myom olarak değerlendirildi. İki ayrı kavite izlenmesi intrauterin septum olarak adlandırıldı. İntrauterin adezyonlar, kavitenin yüzeyleri arasında çeşitli kalınlıkta ve yoğunlukta oluşabilen sineşiler olarak değerlendirildi. 44

45 İntrauterin patoloji saptanan olgularda gerekli cerrahi müdahale uygulandı. Endometriyal polip olgularında polipektomi, uterin septum saptanan hastalarda septum rezeksiyonu, sineşi saptanan vakalarda ise adezyolizis yapıldı. İnfertil hastalarda ki intrauterin patolojilerin saptanmasında transvajinal ultrasonografi, sonohisterografi, histerosalpingografi ve histeroskopi yöntemlerinin; endometriyal polip, submüköz myom, uterin malformasyon ve intrauterin adezyon için ayrı ayrı sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktif değerleri hesaplandı. Bu prospektif çalışmada olguların tüm bulguları Mikrosoft Excel programına aktarıldı, hesaplamalar SPSS programından faydalanarak yapıldı. 45