İNFERTİLİTE ARAŞTIRMASINDA HİSTEROSALPİNGOGRAFİ NİN LAPAROSKOPİK VE HİSTEROSKOPİK BULGULARLA KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY DR SADİ KONUK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ İNFERTİLİTE ARAŞTIRMASINDA HİSTEROSALPİNGOGRAFİ NİN LAPAROSKOPİK VE HİSTEROSKOPİK BULGULARLA KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr. DUYGU IŞIL GENCER TEZ DANIŞMANI Op. Dr. LEVENT YAŞAR İSTANBUL 2009

2 TEŞEKKÜR Öğrencisi olmaktan onur duyduğum ve uzmanlık eğitimim boyunca yalnız tezimle ilgili değil her konuda insanüstü özverisini, bilgisini ve desteğini esirgemeyen değerli hocam sayın Op.Dr. Levent Yaşar a; bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Doç. Dr. Kadir Savan, Doç. Dr. Can Tüfekçi ve Op.Dr. Ertuğrul Erdiş e; destek ve yardımlarını daima hissettiğim, mesleğimi sevmemde en büyük paya sahip sayın Op.Dr. Murat Ekin e, Op.Dr. N. Sevda İdil e sonsuz teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım. Ayrıca eğitimimdeki katkılarından dolayı uzmanlarım Op.Dr. Atilla Çankaya, Op.Dr. Serpil Telci ye, Op.Dr. Kemal Solak a, Op.Dr. M. Can Keven e ve Op.Dr. Aykut Özdemir e, ayrıca birlikte çalışmaktan daima mutluluk duyduğum Aslı Coşkun Şevket, Mahmut Coşar, Şifa Savaş ve tüm asistan arkadaşlarıma, hemşirelerimiz ve personelimize teşekkür ederim. Uzmanlık eğitimim süresince her türlü tıbbi olanağı sağlayan Sn. Başhekimimiz Dr. Zafer Çukurova ya, eski başhekimlerimiz Sn. Prof. Dr. Erşan Aygün e, Sn. Prof. Dr. Ali İhsan Taşçı ya, patoloji rotasyonumda bilgilerinden yararlandığım Prof. Dr. Nusret Erdoğan a ve istatistik çalışmalarımızı hazırlayan Emire Bor a teşekkür ederim. Tüm hayatım boyunca emek ve desteklerini hiç esirgemeyen annem Nilgün, babam Ruhuşen Öznurlular, her türlü zorlukta yanımda olduğunu hissettiren eşim Süleyman ve benimle ders çalışan minik oğlum Emre Gencer e, kardeşlerim Didem ve Cem Öznurlular a gösterdikleri sabırdan dolayı içten teşekkürlerimi sunarım.

3 İÇİNDEKİLER Sayfa GİRİŞ AMAÇ GENEL BİLGİLER MATERYAL VE METOD BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR

4 GİRİŞ AMAÇ İnfertilite, korunmasız cinsel ilişkiye rağmen bir yıl boyunca gebe kalınamaması olarak tanımlanmaktadır. Değerlendirmelere başlamak için bir yıllık infertilite süresi kesin gereklilik olmamalıdır. İnfertilite süresinden bağımsız olarak, 35 yaş üzeri kadınlarda, adet düzensizliği olanlarda, pelvik infeksiyon ve ya endometriozis öyküsü olanlarda, bilinen kötü semen kalitesi olanlarda bir an önce incelemeye başlanmalıdır(1). Hastaların infertilite kliniklerine başvuruları incelendiğinde, son on yılda infertilite nedeniyle yapılan başvuruların arttığı görülmektedir. Bu artış da tedavi yöntemlerinin artması ve sonuçlarının iyi olmasının payı büyüktür. Yani günümüz teknolojisinde daha çok vakaya çözüm getirilmektedir. İnfertil çiftler dikkatli değerlendirildiğinde %85-90 ında olası sebep tespit edilebilmektedir. İnfertil hastaların değerlendirilmesinde basit ve ucuz yöntemlerden başlanılmalı, gerektiğinde günümüzde hızla geliştirilen komplike metodlar kullanılmalıdır. İnfertilite araştırmasında jinekolojik patolojilerin görüntülenmesindeki geleneksel yaklaşım histerosalpingografidir. Tubal patolojileri saptamada % sensitiviteye sahiptir (2). Buna karşılık uterin malformasyon ve intrauterin sineşileri saptamadaki sensitivitesi %44-75 dir (3). Jinekolojik hastalıklarda diagnostik ve terapötik amaçla kullanılan laparoskopi ise özellikle diagnostik amaçlı infertilite merkezlerinin çoğunda kullanıma girmiştir. Laparoskopik cerrahi son yılda büyük aşamalar kaydetmiştir. Sürekli gelişen teknoloji ve durmak bilmeyen cerrahi araştırmalar, daha gelişmiş cihazlar ve daha yeni teknikler her geçen gün biraz daha kusursuzlaşan bir laparoskopi cerrahisi olanağını insanoğluna sunmaktadır. Kombine diagnostik ve operatif laparoskopi ile histeroskopi yöntemlerinin konvansiyonel laparotomiye göre sağladığı bazı avantajlar vardır. Bunlar; hasta için daha az invazif işlem, daha kısa post-operatif hastanede kalma ve iyileşme süresi, daha az analjezi 1

5 gerektiren post-operatif ağrı, daha çok konfor ve kazanılan kozmetik yararlardır. Bu avantajların yanında diğer tanı modaliteleri ile saptanamayan endometriozis ve pelvik adezyon gibi tuboperitoneal patolojilerin değerlendirilmesinde önemli bir yeri vardır. Her ne kadar laparoskopik cerrahi minimal giriş yolu cerrahisi olsa da yalnız giriş yolu minimaldir. Halbuki gerekli cerrahi yetenek ve oluşabilecek komplikasyonların oranı ve derecesi minimal değildir. Bu yüzden laparoskopi ve histereskopi hasta için güvenliyse ve hastaya yararı varsa yapılmalıdır. Bu çalışmada; infertil olgularda HSG nin doğruluğunu laparoskopik ve histeroskopik bulgularla karşılaştırılması amaçlanmıştır. 2

6 GENEL BİLGİLER İNFERTİLİTE İnfertilitenin tanımı: İnfertilite korunmasız düzenli cinsel ilişkiye rağmen bir yıl boyunca gebe kalınamaması olarak tanımlanmaktadır. Üreme yaş grubundaki çiftlerin % ini etkilemektedir(4). Fekundabilite, tek menstrüel siklusta gebe kalabilme olasılığıdır. Normal çiftlerdeki fekundabilite oranı %25 tir.altı ay sonunda %75 inin, bir yıl içinde de %85 inin gebe kalması beklenir(5). Fekundite ise tek menstrüel siklusta canlı doğum elde edilebilme yeteneği olarak tanımlanmaktadır. Daha önce hiç gebelik yaşanmamışsa primer infertilite, en az bir kere gebelik oluşmuşsa sekonder infertilite denir. Oluşan gebeliğin abort ve ya ektopik gebelik olması tanımı değiştirmez. Gebeliğe engel oluşturan faktörün anlaşılabilmesi için öncelikle gebelik için gerekli koşulların bilinmesi gereklidir: 1- Sperm, ovulasyon dönemlerinde servikste depolanmalı, fallop tüplerine ilerlemeli ve oositi dölleme kapasitesine sahip olmalıdır (erkek faktör). 2- Düzenli ve siklik matür oosit ovulasyonu olmalıdır (overyen faktör). 3- Serviks spermi yakalamalı, filtre etmeli, olgunlaştırmalı, uterus ve tüplere doğru serbest bırakmalıdır (servikal faktör). 4- Fallop tüpleri ovumu yakalamalı; sperm ve embriyonun transferini sağlamalıdır (tubal faktör). 5- Uterusun embryo implantasyonu için reseptivitesi olmalı, normal büyüme ve gelişme için kapasitesinin yeterli olması gerekmektedir (uterin faktör). 3

7 İnfertilite nedenleri: Çiftlerdeki infertilite nedenleri: 1. Ovulatuar bozukluk (%15) 2. Tubal ve peritoneal patoloji (%30-40) 3. Erkek faktörü (%30-40) 4. Nedeni açıklanamamış infertilite (%10) 5. Nadir problemler (Uterin /servikal patoloji) (%5) Genç kadınlarda ovulasyon bozuklukları, yaşlı grupta erkek faktör ve nedeni açıklanamayan infertilite daha sık görülmekle beraber tuboperitoneal faktörler genç ve yaşlılarda eşit sıklıktadır. Kadın infertilitesindeki nedenlerin dağılımı ise: 1. Ovulatuar disfonksiyon (%40) 2. Tubal ve pelvik patoloji (%40) 3. Nedeni açıklanamayan infertilite (%10) 4. Nadir problemler (%10) İnfertilite değerlendirilmesi: Günümüzde infertil çiftlerin değerlendirilmesinde kullanılan ilk basamak tanı yöntemleri; spermiyogram, siklusun 3. Günü FSH, LH, östradiol, prolaktin, TSH, Serbest T4, DHEA-S, serbest testosteron, 17-OH progesteron, AS, histerosalpingografi ve opsiyonel olarak laparoskopi ve histeroskopidir. 4

8 A) Erkek faktörün değerlendirilmesi: Erkek infertilitesinde laboratuvar değerlendirilmesinin temel taşı semen analizidir. En az bir ay arayla iki ayrı semen analizi yapılmalıdır. Semen toplama işleminden önce 2-3 günlük cinsel perhiz gereklidir. Rutin semen değerlendirilmesinde sperm morfolojisi için WHO (Dünya sağlık örgütünün) 1992 ye ait kriterleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu kriterler Kruger in (Tygerberg) Strict kriterlerine yakındır(6,7,8). Semen analizindeki referans değerler: Ejekulat hacmi sperm konsantrasyonu total sperm sayısı >2ml >20 milyon/ml > 40 milyon /ejakulat motilite yüzdesi (a+b) >%50 a) ileri hızlı, b) ileri yavaş, c) yerinde hareketli, d) hareketsiz normal morfoloji >%30 normal(who-1992 ) >%14 normal (Kruger1999) ph >7.2 B) Ovulatuar faktörün değerlendirilmesi: Ovulasyonun saptanması için, bazal vücut ısısı, LH monitorizasyonu, midluteal serum progesteron düzeyi(>3ng/ml), endometriyal biyopsi ve Usg monitorizasyonu kullanılan bazı yöntemlerdir. Over rezerv testleri: Anne yaşı ile ilişkili olarak ilerleyici follikül kaybına bağlı over hacminde ölçülebilir bir azalma, ve Usg de erken folliküler fazdaki antral follikül sayısında azalma olmaktadır. İnfertil bayanlarda gelecekteki fekundabiliteyi veya tedavi başarısını öngörmek için over rezerv testleri yapılmaktadır(9,10). 5

9 Over rezerv testleri; mensin 3. Günü bakılan Bazal FSH > 12 IU/L (11), Bazal estradiol >80pg/ml (12,13), inhibin-b <45pg/ml (14), 10.gündeki progesteron> 1.1 ng/ml (15),over hacminin <3cm 3 ve antral follikül sayısının (çapları 2-12mm olan) <3 adet olması, CCCT (klomifen sitrat challenge testi) 10.gündeki FSH nın bazal 3. Gün değerine göre artmış olması(>12 IU/L) ve 3. ve 10.gün FSH değerleri toplamının >26 IU/L üzerinde olduğu durumlarda gebe kalma ve klinik gebelik oranlarının düştüğü saptanmıştır(16). GAST (GnRH analoğu stimulasyon testi) ve EFORT (eksojen FSH over rezerv) testleri 2.gün GnRH alımını takiben estradiol değişiklikleri değerlendirilmektedir. GnRH alımını takiben flare up etkiyle FSH ve LH artışı ve buna bağlı olarak iki kat artan estradiol düzeyi tespit edildiğinde gebelik oranlarının da arttığı bildirilmiştir(17). C) Uterin faktör: İnfertiliteye neden olan uterin anormallikler; konjenital malformasyonlar, myom, polip, intrauterin adhezyonlardır. Uterin kaviteyi değerlendiren 4 temel metod: HSG, USG ve ya SİS ve histeroskopidir. D) Tuboperitoneal faktör: Pelvik inflamatuar hastalık, geçirilmiş pelvik ya da abdominal cerrahi, endometriozis, septik abortus, rüptüre apandisit, tubal cerrahi ve ya ektopik gebelik tubal infertilite nedenleridir. Tubal yeterliliği değerlendiren iki klasik test: HSG ve laparoskopi dir. HSG ile uterin kavite ve tubal lümen görüntülenebilirken laparoskopi ile adhezyon, endometriozis ve overyen patolojileri içeren pelvik anatomi hakkında ayrıntılı bilgi edinilir. Klamidya antikor testi tubal faktörü değerlendiren indirekt bir metod olup ucuz ve minimal invazivdir(18). Bu test tubal hastalık riski yüksek olan kadınlarda planlanan tedavi için laparoskopi mi yoksa HSG nin mi kullanılacağı hakkında bilgi verir. HSG ofis ortamında uygulanabilen, ucuz ve tedavi edici etkinliği olabilen bir yöntem olmakla birlikte(19) aynı zamanda ağrılı, radyasyona maruz kalınan, ve fertiliteyi etkileyen, enfeksiyon komplikasyonu olabilen bir tetkiktir(20). 6

10 Laparoskopi ise daha invaziv, genel anestezi gerektiren, histeroskopi uygulanmazsa uterin kavite hakkında bilgi vermeyen; barsak ve vasküler yaralanma riski olan bir metoddur. E)Nedeni açıklanamayan infertilite : Nedeni açıklanamayan infertilite tanısı, infertilite araştırmasındaki tüm standart elemanların normal çıkması sonrası konulmaktadır. Ovulasyon ve tubal pasajın pozitif olması, spermiogramın normal olmasına rağmen gebe kalamayan olgulardır. Nedeni açıklanamayan infertilite de yardımcı üreme teknikleri ve sperovulasyonla intrauterin inseminasyon gebelik oranını arttırmaktadır. Histerosalpingografi: HSG, uterin kavitenin boyutu ve şekli hakkında bilgi verir. Uterin anormalliklerin değerlendirilmesinde, submüköz myom, endometrial polip ve intrauterin adezyonların tanısında yardımcı olur. HSG en iyi menstruasyonun son gününden sonraki 2-5 günlük aralıkta yapılmalıdır. Yaklaşık 30 dakika önce uygulanan nonsteroid analjezik işleme bağlı rahatsızlığı giderecektir. Tubal hastalıktan şüpheleniliyorsa ve HSG de distal tıkanıklık izlenirse yüksek klinik enfeksiyon riskinden dolayı antibiyotik (5 gün günde iki kez 100 mg doksisiklin) kullanılmalıdır. HSG sırasında saniye floroskopik zamanla en az radyasyona maruz kalınmalıdır. Genellikle 3 temel film alınmalıdır(başlangıç, uterin kontur ve tubal yeterliliğin gösterilmesi ve inceleme sonrası kontrast lokalizasyonlarını gösteren film). Kontrast madde metal kanül veya balon kateterle uygulanmalıdır. Kontrast maddenin yavaş uygulanması kaviter lezyonun gözden kaçmasına engel olacaktır. Normal uterin kavite simetrik üçgen şeklinde kornual kısımlarda geniş ve konturları düzdür. Unikorn uterusta kavite tübüler, sağa ve ya sola deviye ve tek bir kornu ve fallop tüpü vardır. Septat ve bikorn uterusun ikisinde de ortak geniş bir alt segment ve Y şekli olacak 7

11 şekilde iki ayrı üst kavite oluşacaktır(21,22). Sonuçta septat ve bikornu uterusun ayırıcı tanısı için Transvajinal USG, SIS, MRI ve ya laparoskopi gibi ek tetkikler yapılmalıdır(23). Uterus didelfis tanısında ise her iki hemiuterus, ayrı serviksler, longitudinal vajinal septum izlenmelidir. Myom ve polipler dolum defektine neden olurlar. İntrauterin adezyonları olan kadınlarda ise HSG geniş düzensiz kavite konturları ve dolum defektleri oluşturur(24,25,26,27). HSG, altın standart histeroskopi ile karşılaştırıldığı zaman 300 den fazla sayıda kadınla yapılan bir çalışmada HSG nin sensitivitesi %98, spesifitesi %35, pozitif prediktif değeri %70, negatif prediktif değer %8 dir. Yanlış tanı genellikle submüköz myom ile poliplerin ayrımındaki güçlükten dolayı olmaktadır(28). Histeroskopi: Histeroskopi, vajina ve serviksden girilerek endometriyal kavite ve tubal osların incelenmesini sağlayan ince, fiberoptik yapıda bir tür teleskoptur. İlk defa 1853 yılında Desormeaux tarafından geliştirilmiş(29), daha sonra 1869 yılında Pantaleoni tarafından histeroskopi ile endometriyal polipektomi gerçekleştirilmiştir(30). Nitze, 1879 da sistoskop ve üretroskop adını verdiği enstrumanları geliştirmiştir ve uterin kavite için de çalışmalarda bulunmuştur (31). Histeroskopi fertiliteye olumsuz etkisi olan inrauterin patolojilerin tanı ve tedavisinde kesin sonuç veren bir yöntemdir. Genellikle diğer daha az invaziv yöntemlerle tanı konulan hastalıkların tedavisi amacıyla kullanılmaktadır. Bununla birlikte 2-3 mm çapı olan yeni operatif histeroskoplar, ofis ortamında tanısal ve minör operatif işlemleri yapabilmektedirler(32). Majör intrauterin patolojiler genellikle daha geniş kalibre ve kapasitesi olan histeroskoplarla tedavi edilebilmektedirler. 8

12 Histeroskopi invaziv bir işlem oluşu, masrafı ve operasyonun yapılabilmesi açısından özel bir uzmanlık gerektirdiğinden ilk sırada tanısal test olarak kullanılmaz. Diğer yöntemlerle saptanan lezyonları daha iyi tanımlayabilmek ve ya ilk tanısal testlerin normal olduğu durumlarda hastalığın olmadığını gösterebilmek için kullanılır. Buna rağmen ofis histeroskopi uterin kaviteyi direkt gösterebilmesi açısından ilk yöntem olarak da kullanılabilinir. Histeroskopi endikasyonları: Anormal uterin kanamaların değerlendirilmesi, şüpheli mülleryan anomalilere tanı konulması, HSG, USG ve ya SIS ile saptanan şüpheli ve anormal bulguların değerlendirilmesi ve infertilite araştırmalarında laparoskopi ile kombine edilerek kullanılmasıdır. Tanısı bilinmeyen bir çok kadından histeroskopi eşliğinde direkt biyopsi alınması altın standart olarak kabul edilen bir tanısal işlemdir. Çünkü histeroskopi D&C ve ya transvajinal USG ye göre polip, submukozal myom gibi fokal endometrial lezyonları daha büyük bir doğrulukla saptar ve doku örneklenmesi sayesinde histolojik tanı konmasını sağlar(33,34,35). D&C, uterin kavitenin %50 den azını örnekleyebilen kör bir prosedürdür(36). Transvajinal sonografi ise menstrüel siklusun fazından etkilenmekle beraber kavitedeki küçük lezyonları atlar ve histolojik tanı için doku örneklemesi sağlayamaz. İnfertil çiftlerin değerlendirilmesinde histeroskopiyi HSG ve ya laparoskopi ile kombine kullanmak gereklidir çünkü uterusun dış konturunu ve tubal patolojiyi gösteremediğinden anatomik nedenli kadın infertilite araştırmasında tek başına yetersiz kalır. Histeroskopi ile endometriyal polipler kavite içerisine uzanım gösteren, yumuşak kıvamda yer kaplayan lezyonlardır. Submüköz myomlar ise uterin kavitenin içine doğru endometriyumu deplase edebilir veya saplı olarak kaviteye protrüde olabilirler daha sert kıvamdadır. Konjenital uterin anomalilerin ayırıcı tanısında özellikle de bikornuat uterus ve intrakaviter septum ayırımında laparoskopi ve histeroskopi kombinasyonu en güvenilir 9

13 yöntemdir. Eğer septum serviksi de içine alacak kadar uzun ise histeroskopla tek bir kavite içine girilerek yanlışlıkla unikornuat uterus tanısı konulabilmektedir. İntrauterin adezyonun histeroskopik tanısı ise kalın bantlar, ostiumların ve çeşitli düzeyde kavitenin oklüzyonu izlenebilir. Terapetik amaçlı histeroskopi, submüköz myomların çıkarılmasında, endometrial polipektomide, ipi gözükmeyen RİA nın çıkarılmasında, intrauterin adhezyon ve septaların eksizyonunda, histerektomi olmak istemeyen tedaviye dirençli menoraji vakalarında endometrial ablasyonda, sterilizasyon ve tubaplasti operasyonlarında kullanılmaktadır. Histeroskopi kontrendikasyonları: Gebelik, pelvik infeksiyon, aşırı uterin kanama, serviks kanseri ve anestezi almasına engel oluşturan durumlardır(37). Histeroskopide enstrümantasyon: Teleskop: Histeroskopide kullanılan teleskoplar rigid olan direkt optik ve ya fleksibl olan fiberoptikdir. Rigid, direkt optikal histeroskop; uterin kavitenin geniş açılı görünümü için distansiyon ortamları kullanırlar. Bu histeroskoplar lens ve prizma sistemlerinin avantajı sayesinde mükemmel kontrast ve rezolüsyon ile iyi ışıklandırılmış görüntü sağlarlar. En çok kullanılan direkt optikal histeroskopilerin dış çapı 4 mm dir. Ofis histeroskopi için geliştirilmiş daha ince olanların ise dış çapı 2.7 mm dir(38). Fleksibl teleskoplarda distansiyon ortamlarına gerek olmadan daha basit bir yöntemle uterin kavite görüntülenir(39). Şafta gerek yoktur ve çapı 3,5 mm dir. Servikal stenozda daha avantajlıdır. Buna rağmen direkt optikal histeroskopiye göre endometriumun değerlendirilmesinde daha başarısızdır. Lens aksına göre 0 ile 70 derece arasında değişik açılara sahip skopiler vardır. Sıfır ve 15 derece açılı histeroskoplar uterin kavitenin daha hızlı görüntülenmesini sağlar ve 10

14 diagnostik histeroskopide tercih edilir. Operatif işlemlerde ise daha gerçekçi bir görüntü sağlamak için daha geniş açılı histeroskoplar kullanılır. Işık kaynağı: Histeroskopide xenon, halide ve tungsten olmak üzere üç tip ışık jeneratörü kullanılmaktadır. Xenon beyaz ışığı en güçlü olan ve en pahalı jeneratördür. Operatif prosedürlerde ve video görüntülemede en iyi görüntüyü sağlar. Distansiyon Ortamları: Uterin kavite direkt optik histeroskopi yapabilmek için distande edilmelidir. İdeal distansiyon ortamının isotonik, hemolitik olmayan, iletken olmayan, toksik olmayan vücuttan hızla uzaklaştırılabilen ve yeterli görüntüyü sağlayabilen bir özellikte olması gerekir. Saline sıklıkla tanısal ofis girişimleri için kullanılmaktadır. Cerrahi bir operasyon planlandığında distansiyon ortamı uterin kanamayı minimumda tutmalı ve ve ya berrak bir görüş alanı sağlamalıdır. En sık kullanılan ortamlar karbondioksit, düşük vizkoziteli sıvılar ve yüksek molekül ağırlıklı dekstran 70 dir(40). Görüş açısı ve büyütme distansiyon ortamının kırıcılık indeksi ile değişmektedir. Gaz ortamlar maksimum görüş açısı sağlarken sıvı ortamlar görüş açısını kısıtlar(41). Histeroskopi için kullanılan sıvı distansiyon ortamları asidemi ve kardiak aritmi riskini arttıran belirgin hipotermiye sebep olabileceği için en azından oda sıcaklığına kadar ısıtılmalıdır. Distansiyon ortamları ile aşırı intrauterin basınç kontraksiyonlara neden olabilir. Kontraksiyonların minimal olduğu basınç 40 mmhg dır. İntrauterin basınç 75 mmhg olduğunda yeterli distansiyon sağlanmış olur ve genellikle 100 mmhg basıncın üzerine çıkılması gerekmez. Karbondioksit: Bir distansiyon ortamı olarak karbondioksit mükemmel bir görüş alanı sağlar. Kolay ulaşılabilirdir, tubal açıklığı test etmede güvenilirdir, hızlı emilir ve 11

15 aletlerin temizlenmesini kolay kılar. Ofis histeroskopi için idealdir fakat operatif işlemde daha az kullanılır çünkü bir intrauterin kanama olduğunda genellikle görüşü engelleyen kabarcıklar oluşturur. Gaz embolisi riski nedeni ile akış hızı 100 ml/dakika yı ve intrauterin basınç 200 mmhg yı geçmemelidir. Bu amaçla spesifik olarak tasarlanmış aletler kullanılmaktadır. 500 ml den az karbondioksit kullanılarak diagnostik histeroskopi genelde tamamlanabilmektedir. Sıvı ortamlar: A) Düşük vizkoziteli ortamlar : İki tip düşük vizkoziteli ortam vardır. Elektrolit içeren ve içermeyenler. 1- Elektrolit içeren ortamlar: Serum fizyolojik ve ringer laktat: Bunlar elektrik akımını ilettikleri için elektrokoterle birlikte kullanılamazlar. Ama mekanik, bipolar ve ya lazer ile birlikte kulanılabilirler. 2- Elektrolitsiz çözeltiler: %5 dekstroz, %1,5 glisin ve %3 sorbitol Düşük vizkoziteli ortamlar, histeroskopik kılıfa ml lik torbalardan salınır. Bu büyük torbalar ya hasta seviyesi üzerine kaldırılıp yerçekimi ile verilir ya da büyük tansiyon manşonların arasında basınç uygulanarak verilir. Alternatif olarak elektrikle çalışan pompalarla da verilebilinir ki bu daha sabit basınçla daha düzgün bir salınım sağlar. Kanla karışabilir olduklarından kanama görüşü azaltır. Glisin: Bir aminoasit solüsyonu olup, operatif histeroskopide en sık kullanılan genişletici ortamlardan biridir. Elektrolit içermediği için elektrocerrahi ile birlikte kullanılabilir. Bu solüsyonun intravasküler alana absorbsiyonu hipervolemi ve hiponatremi ile beraber su intoksikasyonu, pulmoner ödem ve ensefalopatiye neden olabilir(42). Sorbitol: %3 izotonik heksoz şeker solüsyonudur. Elektrocerrahide kullanılabilir. Aşırı intravazasyon sonucu hiponatremi ve hemodilüsyon meydana gelebilir. Ayrıca oluşan yıkım ürünleri sonucu hiperglisemiye neden olabilir. 12

16 Mannitol: %5 izotonik elektrolit içermeyen alkol solüsyonudur ve elektrocerrahi prosedürlerde kullanılabilir. B) Yüksek vizkoziteli ortamlar: Hyskon : Yüksek vizkoziteli bir distansiyon ortamıdır. Berrak, vizköz, steril, pyojenik olmayan, elektrolitsiz, iletken olmayan bir çözeltidir ve Dekstran 70 içinde %10 dekstroz içerir. Isı değişikliklerine maruz kaldığında ya da uzun süreler saklandığında kristalize olabilir. Hyskon damar içine geçerse büyük miktarda suyu çekeceğinden elektrolit dengesizliklerine yol açabilir. Dekstran 70 in uterin ve peritoneal kavitelerce sistemik absorbsiyonu araştırılmamıştır. Kulanılan çözeltinin miktarı 300 ml yi nadiren aşar ve infüzyon basıncı da 150 mmhg yı aşmamalıdır. En önemli avantajlarından birisi kanla karışmaması ve böylece uterin kanamanın varlığında bile görüşü bozmamasıdır. İletken olmadığı için elektrocerrahiye imkan tanır. En önemli dezavantajı ise cerrahi aletlere yapışmasıdır. Eğer operasyondan hemen sonra aletler sıcak suyla yıkanmazsa aletlere zarar verir. Histeroskopi komplikasyonları: Histeroskopi komplikasyonları nadir olmakla birlikte ve bir kısmı yaşamı tehdit edebilmektedir in üzerinde tanısal girişimin gözden geçirildiği bir çalışmada sadece 8 ciddi komplikasyon rapor edilmiştir (5 perforasyon, 1 enfeksiyon, 2 medikal komplikasyon) (43). Sıvı yüklenmesi: Distansiyon ortamı ile ilgili komplikasyonlar kullanılan distansiyon ortamına bağlı olarak değişir(44). Büyük miktarlarda elektrolitsiz, düşük vizkoziteli sıvının emilimi hacim yüklenmesi ve bununla birlıkte su intoksikasyonu, pulmoner ödem, hiponatremi, hipoosmolarite ve beyin ödemine yol açabilir. Kusma ve halsizlik erken bulgulardandır ve plazma sodyum konsantrasyonunun meq/l nin altına düştüğünde görülür. Bunu baş ağrısı, letarji, bilinç bulanıklığı ve eğer sodyum konsantrasyonu

17 120meq/L nin altına düşerse konvülziyonlar, koma ve solunum arresti görülebilinir. Bu tablo ölümle sonuçlanabilir. Yüksek vizkoziteli ortamlar ozmotik etkileri nedenli hacim yüklenmesine yol açabilirler. Yüksek vizkoziteli ortamlarla ilişkili komplikasyonları azaltmadaki püf nokta prosedürlerde hacmi 500ml in altında tutmaktır ki düşük hacimlerde bile komplikasyonlar hala görülebilmektedir(45). Genç sağlıklı bir kadında 1000 ml i; yaşlı ve kardiovasküler problemli bir kadında 750 ml yi aşan bir sıvı defisiti sıvı yüklenmesi için ciddi risk taşır. Elekrocerrahi yaralanma: Elektrik ya da lazer enerjisinin termal etkisinden kaynaklanır. Uterin kavite, barsak, mesane ve geniş pelvik damarlarda yaralanmalar tanımlanmıştır. Travmatik komplikasyonlar: Histeroskopi sırasında en sık görülen iki komplikasyon olan servikal laserasyon ve uterin perforasyonların çoğu serviksin dilatasyonu sırasında olmaktadır. Kavitede yeterli distansiyonunun sağlanamaması perforasyonun işaretidir. Enfeksiyon: Optimal şartlarda yapılan histeroskopi sonrası nadiren enfeksiyon görülür. Sterilizasyon amaçlı %2 gluteraldehit solüsyonu kullanılır(46). Hemoraji: İntraoperatif kanamanın potansiyel iki kaynağı servikal manipulasyonlara bağlı yırtılmalar ve uterin perforasyonlardır. Cerrahi sırasında fark edilen servikal laserasyonlardan kaynaklanan kanamalar elektrokoter ya da sütürlerle kontrol edilebilinir. Postoperatif kanamalar ise uterin kaviteye foley kateteri sokup ml suyla şişirmekle teavi edilebilinir(47). Emboli: Karbondioksit ya da hava embolisi kardiovasküler kollapsa sebep olabilir. En sık belirti dyspnedir. Vazovagal reaksiyonlar: Vazovagal senkop genellikle sersemlik, bulantı, bradikardi, solukluk ya da terleme ile karakterize bir prodroma sahiptir. Böyle bir durumda prosedürü durdurmak hastayı sırtüstü yatırıp bacaklarını kaldırmak ve sıvı desteği yararlı olur. 14

18 Laparoskopi Endoskopi, ince bir teleskopla bir organın ya da vücut boşluğunun iç kısmının incelenmesi, gerekirse müdahale edilmesi işlemidir. Jinekolojik endoskoplar ise en çok peritoneal kavitenin (laparoskopi, peritoneoskopi, celioskopi) ve uterin kavitenin (histeroskopi) incelenmesi amacıyla kullanılmaktadır. Laparoskopide enstrümantasyon: Son yılda laparoskopi alanında büyük gelişmeler olmuştur. Enstrümanların ve tecrübenin gelişmesi ile klasik yöntemle yapılan bir çok cerrahi işlemler laparoskopi ile yapılabilir hale gelmiştir. Ancak her hastada laparoskopi uygun olmayabilir(48). İnsuflasyon İğneleri: ilk defa Verres tarafından tanımlanmıştır. Fasya, periton gibi dokularda basınçla karşılaşıldığında yaylı künt ucu obturator iğnenin içine kaçarak iğnenin keskin ucunun açığa çıkmasını sağlamaktadır. İğne periton boşluğuna girdiğinde obturator eski pozisyonunu almakta böylece karın içi organlarını yaralanmaktan korumaktadır Primer Kanül: Proksimalinde valv mekanizması olan içi boş tüplerdir. Her kanül karbondioksit gelen hortumun da bağlanması için bir porta sahiptir.8-12 mm olanlar geniş kanüllerdir. Hasson kanülü bu türe örnektir. Kanüllerin iki tipi vardır. Birisi klasik tip "Trumplet valve" sistemi, diğeri ise batına yerleştirilirken gaz kaçağını önleyen Flapper valve sistemidir. Trokar: Çapı kanülden daha az ancak boyu daha uzun ve ucu, peritonu kolay delmesi için piramidal şekilde ve keskin olmalıdır. Bir çok tek kullanımlık trokar kanül sisteminde batın boşluğuna girildiğinde trokarı retrakte eden ya da ucunu bir koruyucu ile kaplayan basınca duyarlı yaydan oluşan bir emniyet mekanizması mevcuttur. Radial olarak genişleyen trokarlar, geleneksel trokarlardan daha üstündür şeklinde bir öneri yoktur. Bu trokarların 15

19 uçları künttür ve yaralanmalara karşı bir miktar koruyucu olabilir ancak giriş için uygulanan güç disposable trokarlarda önemli derecede fazladır (Kanıt I-A). Yardımcı kanüller: Tanısal ve cerrahi laparoskopik işlemlerin yapılabilmesi için yardımcı kanüller gerekmektedir. Bunlarda emniyet kılıfı ve insuflasyon portları yoktur. Barsak ve damar zedelenmesinden korunmak için daima direkt görüntü altında yapılmalıdır. Video kamera: Kameranın baş kısmında yer alan ve endoskop ile bağlantılı bir ve ya üç adet ışığa duyarlı çipler ile endoskopun ilettiği görüntüyü yakalarlar, monitöre iletirler. Işık Kaynağı: Xenon ve ya metal Halide ampuller kullanılır Watt lık aydınlatma ile en iyi sonuç alınmaktadır. Işık kablolarında en önemli nokta fiberoptik fiberlerden yapılmış olup keskin açıyla bükülürlerse fonksiyon kaybı olacağıdır. Optik: Sağladıkları görüntü açısı bakımından farklılık gösterirler. 0 veya düze yakın açılı (30 ) olanlardır. Ortalama görüş açısı 7-8 cm dir. Abdominal kavite gözlenirken her iki merceğin optik kırması veya büyütme, küçültmesini de göz önünde bulundurmak gerekir. İnsüflatör: Üzerindeki göstergeler, verebilecek ve insüfle edilen gaz miktarını ve de en önemlisi Verres ucundaki basıncı gösterir. Emniyet açısından büyük tüpteki CO2, 5-10 litrelik küçük gaz tüpüne aktarılmalı ve buradan batına verilmelidir. Aspirasyon irrigasyon kanülleri: Yüksek basınçlı mekanik pompalarla peritona su verilip aspiratörle geri çekilebilmektedir. Ortamda çok miktarda kan ve pıhtı varsa 7-10 mm lik aspirasyon irrigasyon kanülleri kullanılır. Operasyonda çok sıvı kullanılacaksa izotonik sıvı tercih edilir. Elektrokoter kullanılacaksa glisin ve ya sorbitol kullanılmalıdır. Uterus manüplatörleri: İntrauterin bir komponenti ve uterusu fikse edecek bir bölümü olmalıdır. Uterus içine metilen mavisi verilebilinir. Grasping forseps: Doku manipulasyonunda kullanılır. Dişli, babcock, tenekulum forsepsler mevcuttur. Sterilizasyon için elektrokoagülasyon kullanılacaksa mekanizma iyi 16

20 bilinmelidir. Unipolar ve ya bipolar elektrik enerjisini geçirebilmesi ve izolasyonlu olması tercih edilir. Kesme işlemi: Mekanik, elektrik, lazer ve ya ultrason dalgalarıyla yapılır. Makas, unipolar uçlu aletler, stepler kesici, KTP lazer, NdYAG lazer, ultrascion ile kesme yapılabilir. Hemostaz: Elekrokoter, mikrofibriller kollajen, klip uygulayıcılar, GIA 30 lineer stapler, Clarke düğüm manipulatörü, endoloop hazır düğümlü ligatur kullanılan aletlerdendir. Düğümler, intrakorporeal(periton boşluğunda) ve ekstrakorporeal(dışarıda) atılabilmektedir(49, 50,51). Laparoskopik cerrahide hastanın hazırlanması: Laparoskopik cerrahi öncesi hasta, operasyonun niteliği, olası komplikasyonlar ve operasyonun seyri konusunda beklentiler ve gerektiğinde operasyonun laparotomiye dönüşebileceği ile ilgili bilgilendirilmeli, hastanın yazılı olur tarzında rızası imza ile alınmalıdır. Preop hazırlık: Hasta ve cerrahi ekibin konforu için kabul gören yaklaşım hastanın genel anestezi almasıdır. 1- Hasta ve preop bakılan TİT, hemogram, biyokimya, mikrobiyolojik tetkikleri, akciğer grafisi, ve EKG tetkikleri anestezi doktoru tarafından değerlendirilmelidir. 2- Preoperatif 8 saat önce katı, 6 saat kadar da sıvı gıdalar verilmemelidir. 3- Hastaya operasyondan önceki gece lavman ve gaz gidericiler verilmelidir. 4- Mesane hasta tarafından boşaltılmalıdır. 5- Abdominal, perineal temizlik yapılmalı ve antiseptikli solüsyonla temizlenmelidir. Bu tür bir hazırlık operasyon salonunda yapılmalıdır. 6- Operasyonda vaginal yol kullanılacaksa profilaktik antibiyotik başlanmalıdır. 7- Endikasyonu varsa tromboflebit profilaksisi yapılmalıdır. 17

21 Operasyon tekniği: Hastaya genel anestezi supin pozisyonda verilmelidir. Genel anestezi uygulandıktan ve hasta entübe edildikten sonra hastaya litotomi pozisyonu verilmelidir. Hastanın bacakları simetrik olarak abdüksiyonda olmalıdır. Hastanın kalçası masanın alt ucundan 4-5 cm taşacak şekilde pozisyon verilirse pelvis girimine ait alanın genişlemesi sağlanır ve uterin manipulatörün hareketliliği kısıtlanmaz. Ayrıca daha sonra yapılacaksa histeroskopik yaklaşım içinde bu pozisyon yararlıdır(52). Batın, perine, vulva ve vagina temizliği yapılıp steril çamaşırlar örtülür. Mesane kateter yardımı ile boşaltılır. Serviks tek dişli pensle tutularak özel uterus elevatörü yerleştirilir. Periton boşluğuna giriş ve pnömoperitoneum sağlanması için cilt, derin fasya ve parietal peritonun birleştiği göbek alt kenarından küçük bir vertikal kesi yapılır. Bu bölgede periton abdomen duvarına en yakın mesafede olduğundan olası cerrahi amfizem riski minimale indirilmiş olunur. Karın alt kısmı bütün katlar kaldırılacak şekilde elle tutulup kaldırılarak verres iğnesi için açılan kesiden peritoneal kaviteye girilir. Bu işlem, bir elle batın ön duvarı (göbekle simfizis pubis arasından tutularak) eleve edilmek suretiyle ve diğer eldeki iğne pelvise yönlendirilmiş şekilde batırılarak gerçekleştirilir. Verres iğnesinin giriş açısı hastanın vücut kitle indeksine göre belirlenmelidir. Bu açı nonobeslerde 45 dereceden, obeslerde 90 dereceye kadar değişebilir (Kanıt II-2 B). Hastada periumbilikal adezyon olduğu biliniyor veya şüpheleniliyorsa, hastada umbilikal herni hikayesi varsa veya muayenede tespit ediliyorsa veya umbilikustan üç kez insuflasyon denemesine rağmen başarılı olunamıyorsa sol üst kadrandan (LUQ, Palmer noktası) giriş düşünülmelidir (Kanıt II-2 A). Bu yollarla başarı sağlanamıyor veya bu yolları uygulama için gerekli şartlar yoksa diğer alternatif yollar denenmelidir (örn, transuterine verres CO2 insuflasyonu) (Kanıt I -A) 18

22 Batına girildiği çeşitli yöntemlerle (şırınga testi, damla asma (hanging drop) testi, ıslık sesi (hiss) testi, basınç ölçümü) teyid edilir. Verres iğnesi girildikten sonra iğnenin doğru yerleştirildiğini kontrol etmek için yapılan güvenlik testleri veya kontrollerin (çift klik sesinin duyulması, aspirasyon testi, saline testi, insuflasyonun erken döneminde karaciğer matitesinin kaybolması ve Verres iğnesinin sağa sola hareket ettirilerek yapılan sallama testleri gibi) sağladığı yararlar oldukça sınırlıdır. Bu nedenle yapılmaları mutlak gerekli değildir. Verres iğnesi girildikten sonra kontrol amacıyla iğnenin bir taraftan öbür tarafa sallanması meydana gelmiş olması muhtemel bir organ veya damar yaralanmasında hasar çapını 1.6 mm den 1 cm ye kadar genişletebileceğinden sakınılması gereken bir yöntemdir (Kanıt II-1 A). Daha sonra Verres iğnesi insuflatöre bağlanır. Karbondioksit insuflasyonuna önce 1 L/dk olarak başlanır ve 1 L gaz verildikten sonra insuflatör kapatılıp basınç göstergesine bakılırsa 5mmHg ve altındaysa verres doğru yerdedir. Verres iğnesi girildikten sonra intraperitoneal basıncın (VIP-pressure) <10 mmhg olması iğnenin doğru yerleştirildiği konusunda güvenilir bir belirleyicidir. Bu nedenle Verres iğnesi girildikten sonra CO2 kaynağını iğneye bağlamak uygun bir yöntemdir (Kanıt II-1 A). Perküsyonla timpanik ses alınana kadar şişirilir. Sağ kosta kenarı üzerinden yapılan perküsyonda karaciğer matitesi kaybolduğu görülür. Verilecek gaz miktarı hastanın yapısına göre değişmekle birlikte 2,5-4 litre arasında değişmektedir. Reich intraabdominal basıncın volümden daha önemli olduğunu düşünmektedir. Verres iğnesi yoluyla verilecek CO2 volümü intraabdominal basınca bağlıdır. Yeterli pnömoperitoneum, basıncın mmhg ye ulaşılması yoluyla belirlenmelidir. Önceden belirlenen CO2 volümü yoluyla karar verilmemelidir (Kanıt II-1 A). Verres iğne giriş tekniğinde ilk trokar girilmeden hemen önce abdominal basınç arttırılabilir. Yüksek intraperitoneal basınç laparoskopik giriş tekniği (HIP-pressure, trokar sokulmadan önce intraabdominal basınç mmhg oluncaya dek bekleniliyor) sağlıklı kadınlarda kardiyopulmoner fonksiyonu olumsuz şekilde etkilememektedir (Kanıt II-1 A). Başka bir 19

23 öneri ise intraabdominal basınç 18 mmhg olunca ana trokarın uygulanmasıdır ki bu da 5-6 L karbondioksite karşılık gelir(53). Pnömoperitoneum sağlandıktan sonra kesi 1 cm ye genişletilip genellikle periumblikal bölgeden olmak üzere ilk trokar yerleştirilir. Hasson kanülü ile açık laparoskopi tekniğinde ise abdominal duvar iki adet sütür ve ya cilt mandalı ile yükseltilir. Abdominal duvar tabakaları ve periton bistüri yardımıyla direkt olarak görülerek açılır. Ardından kör uçlu Hasson trokar yerleştirilir ve hava kaçağını önlemek için tek sütür konulur. Bu teknikle organ yaralanması ile ilgili komplikasyonlar önlenmiş olunur(54,55). Açık giriş tekniği Verres iğne tekniğine alternatif olarak kullanılabilir. Açık giriş tekniğinin diğer giriş tekniklerine göre üstün veya aşağısında olduğuna kanıt bulunmamaktadır (Kanıt II-2 C). Pnömoperitoneum hiç oluşturulmadan anterior abdominal duvarın mekanik olarak yükseltildiği gazsız laparoskopi teknikleri de diğer istisnai teknikleri oluşturmaktadır. Daha önce pnömoperitoneum oluşturulmadan direkt trokar uygulamaları Verres iğne tekniğine güvenilir bir alternatif olarak düşünülebilir (Kanıt II-2). Bir sonraki aşama ise, trokar kanülünün yerleştirilmesidir. Abdominal duvarın elle kaldırılmasına gerek yoktur. Verres iğnesi veya primer trokar girilirken anterior abdominal duvar elevasyonunun visseral veya vasküler yaralanmaları önlemediğinden rutin olarak kullanılması önerilmemektedir (Kanıt II-2 B). Sağ el palmar yüz ile trokar batına doğru ilerletilirken işaret parmağı peritona girildikten sonraki kontrolsüz ilerlemeyi durdurmak için güvenlik görevi görür. Batına girdikten sonra trokar 2-3 cm geriye çekilir ve kanül peritoneal kaviteye derinliğine itilir. Trokar yerleştirilmeden önce hastaya trandelenburg pozisyonu verilmez. Direkt trokar uygulamalarında gaz embolisi gibi insuflasyona bağlı omplikasyonlar daha az görülür ve Verres iğne tekniğine göre daha hızlı bir tekniktir (Kanıt I). Fiberoptik ışık kablosu laparoskoba takılarak, laparoskop trokar kanülü içinden batına sevk edilir. Bu arada gaz kablosu da kanül üzerindeki yerine monte edilerek bir miktar daha 20

24 gaz (1-1.5 litre) batına sevk edilir(56). Laparoskopik değerlendirme sırasında bilinmesi gereken nokta obje lense 4-5 cm mesafede ise büyüklük normal, daha yakınsa obje daha büyük gözükecektir. İkinci ve üçüncü operatif trokarlar için lezyon hangi taraftaysa karşı tarafından trokar girişi için insizyon açılmalıdır. Sağ taraftaki bir insizyon için hayali bir Pfannenstiel insizyonun bitim yerine sağ iliak fossada derin inferior epigastrik damarların hemen lateraline yapılır, genellikle umbilikal ligamanın (oblitere umbilikal arterin) hemen lateralinde yer alırlar. İnsizyon bu damarların hemen lateralindeki avasküler alandan yapılır. Trokar girerken peritona gelindiğinde yönü uterusa çevrilmelidir. Böylece eksternal iliak damarların zedelenmesi önlenir(57). İşleme son verilirken hasta halen Trandelenburg pozisyonundayken optik gözlem altında sırasıyla 3 2 ve esas trokarlar çıkarılır, kavitedeki gaz boşaltılır. En son kanül çıkarılırken valvin açık olmasıyla kanül içi olası bir negatif basıncı ve bu sahaya olası barsak herniasyonunu önler. Umbilikal insizyon derin fasya ve cildi kapsayacak şekilde 4.0 vicryl ile kapatılır. Diagnostik Laparoskopi Endikasyonları: (56, 58) 1- HSG de şüpheli tubal pasaj olan ve ya nedeni bilinmeyen infertilite olgularının değerlendirilmesinde ve iç genital organlara ait konjenital anomalilerin tespitinde kullanılır. 2- Endometriozis şüphesi ve tedavi sonrası endometriozis olgularının değerlendirilmesi, 3- Pelvik adezyonların derecelendirilmesinde, 4- Nedeni bilinmeyen alt karın ağrıları, 5- Ektopik gebelik, 6- Primer ve sekonder amenorelerde, 7-Pelvik tümörlerin ayırıcı tanısında, 8- Akut salpenjit, adneksit, parametrit ve apandisit ayırıcı tanısında, 21

25 9- İntrauterin müdahaleler sırasında meydana gelebilecek perforasyon şüphesinde kullanılır. Laparoskopi Kontrendikasyonları (59): Mutlak kontrendikasyonlar: 1- Generalize peritonit, mekanik ve paralitik ileus, 2- Büyük abdominal kitle, 3- Redükte edilemeyen eksternal herni, 4- Kardiyopulmoner hastalık, 5- Şok. Relatif kontrendikasyonlar: 1-Gross obesite, 2- Hiatus hernisi, 3-Abdominal duvarda sepsis, 4- Multiple abdominal insizyon, 5-Kan diskrazi ve koagulopatiler. Laparoskopi Komplikasyonları (60): Perioperatif (pulmoner, tromboembolik, üriner komplikasyonlar) ve anestezik komplikasyonları (özellikle işlem süresi uzamış olan ve ya anestezi alması açısından yüksek risk grubunda olan hastalar) mevcuttur. Laparoskopiye özel komplikasyonlar: 1-Peritoneal kaviteye girilmesi ile ilgili: İğne ve ya trokarın neden olduğu hematom, enfeksiyon, herni gibi komplikasyonlar, 2-Tüm iç organlar ve kan damarları risklidir(barsaklar, üriner trakt ve büyük damarlar), 3-Lateral portların girişi sırasında epigastik damar hasarı, 4-Elektrocerrahi ve lazer hasarlanmaları. 22

26 MATERYAL VE METOD Çalışma grubu Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi' ne Ocak Ocak 2009 tarihleri arasında infertilite polikliniğine başvuran ve diagnostik laparoskopi ile diagnostik histeroskopi endikasyonu konulan, eşlerinde herhangi bir patoloji bulunamamış, primer ve sekonder infertil 65 olgudan oluşmuştur. Olgular retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Tüm olgulardan ayrıntılı jinekolojik öykü alındı. Öz ve soygeçmişleri araştırıldı. Tüm olguların jinekolojik muayeneleri yapıldı. Jinekolojik muayene ile birlikte seksüel kıllanma ve hirsutismus, galaktore araştırıldı. Over fonksiyonlarını değerlendirmek için 3.gün hormon profili ve ovulasyonu göstermek için midluteal progesteron seviyeleri ölçüldü. Hastalara menstrüel siklusun günleri arasında histerosalpingografi yapıldı. HSG'de suda çözünen opak madde tercih edildi (Omnipaque 300 mgi/50 ml, Opakim, İngiltere). HSG tetkikinden 30 dakika önce ve takip eden 5 gün için 100 mg (2*1)/gün Doksisiklin (Monodoks 100 mg kapsül, Deva, Türkiye) başlandı. Laparoskopik incelemede (Karl- Storz Endoskope,Almanya); üst batın, barsaklar, omentum, uterus, overler, tubalar, pelvis duvarı, ligamanlar ve Douglas boşluğu gözlendi. Net bir vizüalizasyon için, ikinci bir trokar (5 mmlik) yardımı ile atravmatik grasper batına ilerletildi. Girişim gerektiğinde üçüncü bir trokar (5mmlik) daha uygulandı. Tubaların açık olup olmadığı, uterin manipülatör aracılığı ile verilen %0,25'lik metilen mavisi ile araştırıldı. Saptanan adneksiyel adezyonlar Amerikan Fertilite Derneği nin klasifikasyonuna göre (şekil 1) ve endometrioziz düzeltilmiş Amerikan Fertilite Derneği nin klasifikasyonuna göre derecelendirildi(şekil 2). Laparoskopik inceleme sona erdiğinde organik patoloji tespit edilen hastalara uygun girişimler uygulandı. Daha sonra hasta genel anesteziden uyandırılmadan 6 mm lik histeroskop (Karl- Storz Endoskope) kullanılarak diagnostik histeroskopiye geçildi. Servikal kanal 7 numaralı hegar 23

27 bujiye kadar dilate edildi ve histeroskop ile kaviteye girildi. Distansiyon medyası olarak izotonik kullanıldı. Kavite konturları ve tubal ostiumlar incelendi. İntrauterin patoloji saptanan olgularda gerekli cerrahi müdahale uygulandı. Operasyon sona erdiğinde tekrar laparoskop ile uterus ve batın içi kontrol edildikten sonra laparoskop ve histeroskop çıkarıldı. Kesi yerine bir adet sütür konularak operasyona son verildi. İstatistiksel İncelemeler; çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma, frekans) yanısıra niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi, Fisher s Exact Ki-Kare testi ve Mc Nemar testi ve tanı tarama testleri kullanıldı. Sonuçlar %95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 24

28 Şekil1: 25

29 Şekil2: 26

30 BULGULAR Çalışmaya Ocak 2008 ve Ocak 2009 tarihleri arasında Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Doğum Kliniğine başvuran toplam 65 infertil olgu alınmıştır. Olguların yaşları 20 ile 46 arasında değişmekte olup ortalama yaş 32,01±6,86 dır. İnfertilite süreleri 1 ile 26 yıl arasında değişmekte olup ortalama 8,64±6,24 yıl olarak bulunmuştur. Tablo 1: Tanımlayıcı özelliklerin dağılımı Yaş Geçirilmiş jinekolojik veya batın operasyonu Sistemik rahatsızlık İnfertilite tipi n % < , , , , ,4 Var 18 27,7 Yok 47 72,3 Var - - Yok Primer 34 52,3 Sekonder 31 47,7 27

31 Yaş Dağılımı 40 15,4% <25 12,3% ,5% ,7% ,2% Şekil 1: Olguların yaşa göre dağılımı İnfertilite Tipi Seconder 47,7% Primer 52,3% Şekil 2: Olguların infertilite tipine göre dağılım 28

32 Tablo2:HSG bulguları N % Normal 13 20,0 Sağ tubal oklüzyon 27 41,5 Sol tubal oklüzyon 30 46,2 Bilateral tubal oklüzyon 22 33,8 Sağ hidrosalpenks 7 10,8 Sol hidrosalpenks 5 7,7 Bilateral hidrosalpenks 1 1,5 Polip/Myom 8 12,3 Unikornus/ Hipoplazi 5 7,7 Septum/Bikornus 15 23,1 Arkuat uterus 1 1,5 Uterus Didelfis 1 1,5 Uterin sineşi 9 13, ,5 46,2 33,8 10,8 7,7 1,5 12,3 7,7 23,1 1,5 1,5 13,8 Şekil 3: HSG bulgularının dağılımı 29

33 Tablo3:Histeroskopi sonuçları dağılımı N % Normal 23 35,4 Sağ tuba os görülmedi 11 16,9 Sol tuba os görülmedi 13 20,0 Bilateral os görülmedi 10 15,3 Polip 8 12,3 Unikornus 3 4,6 Septum/ Bikornus 23 35,3 Arkuat uterus - - Uterin sineşi 7 10, ,4 35, , ,3 12,3 10, ,6 0 Şekil 4 : Histereskopi bulgularının dağılımı 30

34 Tablo4: Laparoskopi bulgularının dağılımı N % Normal 16 24,6 Adhezyon Minimal 6 9,2 Hafif 9 13,8 Orta 7 10,8 Ciddi 7 10,8 Endometriozis Minimal 2 3,1 Hafif 1 1,5 Orta 4 6,2 Ciddi 2 3,1 Ovarian patoloji 20 30,8 Uterin anomali 4 6,2 Sağ tubal oklüzyon 20 30,8 Sol tubal oklüzyon 31 47,7 Bilateral tubal oklüzyon 19 29,2 Sağ hidrosalpenks 5 7,7 Sol hidrosalpenks 6 9,2 Bilateral hidrosalpenks 2 3,1 Laparoskopik olarak olguların 16 sı (% 24,6) normal olarak değerlendirilmiştir. Laparoskopik olarak normal olan bu 16 olgunun HSG de 13 ü (%20) patolojili ve 3 ü(%4,6) normaldi. HSG de 22(%33,8) olguda bilateral tubal oklüzyon, 1(%1,5) olguda bilateral hidrosalpenks saptanmışken ; laparoskopide yalnız 19(%29,2) olguda bilateral tubal oklüzyon ve 2(%3,1) olguda bilateral hidrosalpenks tespit edilmiştir. 31

35 oran (%) Adhezyon Minimal Hafif Orta Ciddi Şekil 5 : Olguların adezyon şiddetine göre dağılımı oran (%) Endometriozis Minimal Hafif Orta Ciddi Şekil 6 :Olguların endometriozis evresine göre dağılımı 32

36 Tablo5: Olguların infertilite tipi ve yaş gruplarına göre dağılımı Yaş İnfertilite Tipi Primer (n=34) Sekonder (n=31) n (%) n (%) p <25 3 (%8,8) 5 (%16,1) (%35,3) 6 (%19,4) (%23,5) 9 (%29,0) (%17,6) 6 (%19,4) 40 5 (%14,7) 5 (%16,1) : Ki kare test 0,658 İnfertilite tiplerine göre yaş dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilememiştir (p>0,05). Tablo 6: Olguların infertilite tipi ve infertilite süresine göre dağılımı İnfertilite Süresi (yıl) İnfertilite Tipi Primer (n=34) Sekonder (n=31) n (%) n (%) p 1-4 yıl 9 (%26,5) 10 (%32,3) 5-8 yıl 11 (%32,4) 9 (%29,0) 9-12 yıl 4 (%11,8) 5 (%16,1) yıl 5 (%14,7) 4 (%12,9) >=17 yıl 5 (%14,7) 3 (%9,7) : Ki kare test 0,933 İnfertilite tiplerine göre infertilite sürelerinin dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunamamıştır (p>0,05). 33

37 Tablo 7: HSG ve Histereskopi bulgularının karşılaştırılması Histeroskopi Patolojik Normal Toplam N % N % n % P HSG Patoloji 37 56, , ,0 Normal 5 7,7 8 12, Toplam 42 64, , ,041* Sensitivite Spesifisite Pozitif prediktivite Negatif prediktivite Doğruluk Mc Nemar test uygulandı 88,10 34,78 71,15 61,54 69,23 Histeroskopi sonuçları ile HSG sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir uyum görülmemektedir (p<0.05). HSG sonucuna göre patoloji görülme oranı %80 iken; histeroskopide patoloji görülme oranı %64.6 dir. Testin sensitivitesi %88,10 olarak; spesifisitesi %34,78 olarak saptanmıştır. Pozitif prediktivitesi %71,15 ve negatif prediktivitesi ise %61,54 olarak görülmektedir. Testin doğruluğu %69.23 dür. Tablo 8 : Histeroskopi ile HSG tanılarının uyumu Patolojik Tanı Sensitivite Spesifisite Pozitif Prediktivite Negatif Prediktivite Doğruluk POLİP/MYOM 25,00 89,47 25,00 89,47 81,54 UNİKORN/HİPOPLAZİ 100,00 96,77 60,00 100,00 96,92 SEPTUM UTERİ 71,43 100,00 100,00 88,00 90,77 ARKUAT UTERUS - 98,46 0,00 100,00 98,46 UTERİN SİNEŞİ 85,71 94,83 66,67 98,21 93,85 Tüm Patolojiler 88,10 34,78 71,15 61,54 69,23 HSG ile histeroskopide en yüksek uyum unikorn, sineşi ve septum da görülmektedir. 34

38 Tablo 9: HSG ve Laparoskopi bulgularının karşılaştırılması Laparoskopi Patolojik Normal Toplam N % N % n % P HSG Patoloji 39 60, , ,0 Normal 10 15,4 3 4, ,0 Toplam 49 75, , ,678 Sensitivite 79,59 Spesifisite 18,75 Pozitif prediktivite 75,00 Negatif prediktivite 23,08 Doğruluk 64,62 Mc Nemar test uygulandı HSG sonuçları ile Laparoskopi sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir uyum tespit edilmiştir (p>0.05). HSG sonucuna göre patoloji oranı %80 iken; laparoskopide patoloji oranı %75.4 dir. HSG ile laparoskopi arasında %18 lik bir uyum bulunmaktadır. Testin sensitivitesi %79,59 olarak; spesifisitesi %18,75 olarak saptanmıştır. Pozitif prediktivitesi %75,00 ve negatif prediktivitesi ise %23,08 olarak hesaplanmıştır. Testin doğruluğu %64.62 dir. Tablo 10: Laparoskopi ile HSG tanılarının uyumu Sensitivite Spesifisite Pozitif prediktivite Negatif prediktivite Doğruluk Patolojik 79,59 18,75 75,00 23,08 64,62 SAĞ TUBAL OKLÜZYON 90,00 80,00 66,67 94,74 83,08 SOL TUBAL OKLÜZYON 90,32 94,12 93,33 91,43 92,31 SAĞ HİDROSALPENKS 40,00 91,67 28,57 94,83 87,69 SOL HİDROSALPENKS 33,33 94,92 40,00 93,33 89,23 UTERİN ANOMALİ 0,00 98,36 0,00 93,75 92,31 HSG ile Laparoskopide en yüksek uyum bilateral tubal oklüzyonda görülmektedir. 35

39 TARTIŞMA İnfertilite araştırmasında neden eşlerden birine ya da her ikisine bağlı olabileceğinden invaziv ve pahalı tedavi yöntemlerine geçilmeden önce gerekli tanısal testler yapılmalıdır. Ultrason ya da HSG gibi tanısal tetkiklerde problem görülürse laparoskopi ve histeroskopi önem kazanmakla birlikte bu tetkiklerde patoloji saptanmazsa endoskopik yöntemlerin yerinin ne olacağı netlik kazanmamıştır(61). Hatta patoloji saptanan durumlarda bile endoskopik tedavinin yararı tartışmalıdır(62). Bu tür invaziv girişimlerin hastaya yarar- zarar oranı ve maliyeti hesaplanmalı; eğer infertilite tedavisinin başarısını arttırabiliyorsa bu tetkiklerin yapılması faydalı olabilir. Çalışmamızda laparoskopiye göre değerlendirildiğinde HSG nin herhangi bir tubadaki oklüzyonu saptamadaki sensitivitesi %90- %90.3 ve spesifitesi ise %80 - %94 olarak bulundu(tablo 10). Bu sonuca göre tubal oklüzyonu belirlemede HSG oldukça güvenilir bir yöntem olup tubal okluzyon tanısını kesinleştirmek için laparoskopi yapılmayabilir. Laparoskopi gibi, ileride denenebilecek yardımcı üreme tekniğine katkı sağlamayan invazif ve pahalı tedavi yöntemleri daha az uygulanabilir. IVF ve yardımcı üreme teknikleri sayesinde fertilite tedavilerinin çok çeşitlilik kazandığı her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. Swart ve arkadaşlarının(63) yaptığı bir meta-analizde HSG nin; fallopian tüplerin açıklığını belirlemedeki sensitivitesi %65 ve spesifitesi %83 bulunmuştur. Bu çalışmada sensitivitenin düşük bulunması bizim bulgularımızla uyuşmamaktadır. Bunun sebebi Swart ve arkadaşlarının, HSG çekiminde hem su hem de yağ bazlı kontrast medyalar kullanılan çalışmaları meta-analize dahil etmeleri, bizim çalışmamızda ise HSG sadece su bazlı kontrast medya kullanılması olabilir. Ayrıca bu meta-analizdeki bazı çalışmalarda, cerrahi ekip olguların bir kısmının HSG bulgularını bilmeden laparoskopi yapmıştır. Bizim çalışmamızda olgular HSG tetkikleri değerlendirildikten sonra laparoskopiye alınmışlardır. Swart ve 36