Kalp yetersizliği Güncelleme 2018

Transkript

1 SBÜ İç Hastalıkları Kongresi Haziran 2018; İstanbul Kalp yetersizliği Güncelleme 2018 Dr. Ahmet Kaya Bilge İstanbul Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

2 Kalp Yetersizliği (KY) Tanımı: Kalbin metabolik ihtiyaçları ve venöz dönüşü sürdürecek düzeyde kalb debisini idame ettirememesi ile sonucu ortaya çıkan kompleks bir klinik sendrom

3 The Donkey Analogy Ventriküler disfonksiyonu hastanın günlük rutin aktiviteleri yapma kapasitesini sınırlar

4 Terminoloji ESC 2016

5 Kalp yetersizliği epidemiyoloji Dünya: 22.5 milyon kişi Avrupa : popülasyonun %1.3 ü ABD : popülasyonun %1.8 i mortalite 1-yıllık = 10% 5-yıllık = 50% Yılda yeni hasta Avrupa : ABD :

6 Kalp Yetersizliği Prevelansı (Yaş ve Cinsiyet) ABD: Erkek Kadın % Popülasyon Source: NHANES III ( ), CDC/NCHS and the American Heart Association

7

8 Tanı.

9 Etyoloji Koroner kalp hastalığı Hipertansiyon Kardiyomiyopatiler Kapak hastalığı Uzamış aritmiler İlaçlar Toksinler Endokrin Nütrisyonel İnfiltratif Diğer Birçok manifestasyonu Sıklıkla LVH ve EF korunmuş Familyal/genetik veya non-familyal/non-genetik (miyokardit gibi) Hipertrofik (HCM), dilate (DCM), restriktif (RCM), aritmojenik sağ ventrikül (ARVC), sınıflanmamış β-blokerler, kalsiyum antagonistleri, antiaritmikler, sitotoksikler Alkol, medikasyon, cocain, eser elementler (cıva, cobalt, arsenic) Diyabet, hipo/hipertroidism, Cushing sendromu, adrenal yetersizlik, aşırı growth hormon, feokromositoma Thiamine, selenium, carnitine eksikliği. Obezite, kaşeksi Sarkoidoz, amiloidoz, hemokromatoz, konnektif doku hastalığı Chagas, HIV, peripartum CMP, son-dönem renal yetersizlik

10 Kalp Yetersizliği olan Hastalarda Tedavi Yaklaşımı Dönem A Risk yüksek, yapısal kalp hastalığı yok Dönem B Asemptomatik, yapısal kalp hastalığı Dönem C KY semptomları veya öyküsü mevcut, yapısal kalp hastalığı Dönem D Özel tedaviler gerektiren refrakter KY Tedavi Hipertansiyon tedavisi DM tedavisi KAH tedavisi Düzenli egzersiz Sigara kesilmesi Alkol kısıtlaması Supraventriküler aritmi hız kontrolü Uygun (hipertansiyon, DM) hastalarda ACE inhibitörleri Periyodik kontrol Tedavi Dönem A da belirtilen tedbirler Uygun hastalarda ACE inh.(arb) Uygun hastalarda Beta-blokerler Uygun hastalarda ICD Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult Tedavi Dönem A da belirtilen tedbirler Tuz kısıtlaması Diüretikler ACE inh.(arb) Beta-blokerler ARNI MRA İvabradine Digitalis ISDN/Hidralazin Uygun hastalarda ICD/CRT Tedavi Dönem A, B ve C deki tedbirler Mekanik yardım cihazları Kalp nakli Devamlı / aralıklı İV inotropik ilaç infüzyonu (palyatif) Hastane bakımı

11 ESC ACC/AHA

12 ESC 2016

13 DEF- KY hastalarında farmakolojik tedavi ACE-i, bir beta blokere ek olarak, KY nedeniyle hastaneye yatış ve ölüm riskini azaltmak için önerilir Beta bloker, ACE-İ ek olarak stabil hastalarda KY nedeniyle hastaneye yatış ve ölüm riskini azaltmak için önerilir MRA, bir ACE-İ ve beta bloker ile tedaviye karşın semptomatik kalan hastalarda hastaneye yatış ve ölüm riskini azaltmak için önerilir ARB, ACE-İ tolere edemeyen hastalarda KY nedeniyle hastaneye yatış ve kardiyovasküler ölüm riskini azaltmak için önerilir (hastalar aynı zamanda bir beta bloker ve MRA kullanmalıdır) Sınıf I I I I Düzey A A A A ESC 2016

14 DEF- KY hastalarında diğer farmakolojik tedavi Sınıf Düzey Anjiyotensin reseptör neprilizin inhibitörü Sakubitril/valsartan, bir ACE-i, bir beta bloker ve bir MRA ile optimum tedavi görmesine karşın semptomatik kalan hastalarda hastaneye yatış ve ölüm riskini daha azaltmak için ACE-İ yerine önerilir If-kanal inhibitörü İvabradin, EF %35 ve sinüs ritminde kalp hızı >70/dk, kanıtlanmış dozda (yada tolere edilebilen max. doz) beta bloker, ACE-İ (veya ARB) ve bir MRA tedavisine rağmen semptomatik hastalarda hastaneye yatış ve kardiyovasküler ölüm riskini azaltmak için düşünülmelidir İvabradin, EF %35 ve sinüs ritminde kalp hızı >70/dk, beta bloker tedavisini tolere edemeyen veya kontrendike hastalarda hastaneye yatış ve kardiyovasküler ölüm riskini azaltmak için düşünülmelidir. Hastalar ayrıca bir ACE-İ (veya ARB) ve bir MRA almalıdır Hidralazin ve isosorbid dinitrat Hidralazin ve ISDN, NYHA sınıf III-IV olan, bir ACE-İ, bir beta bloker ve bir MRA tedavisine rağmen belirtileri devam eden hastalarda ölüm riskini azaltmak için düşünülmelidir I IIa IIa IIa B B C B ESC 2016

15 Vaka 1 N. A., 66 y, kadın Şikayet: Nefes darlığı ve çarpıntı Hikaye: 25 yıldır hipertansiyon tanısı ile izlenmekte ve antihipertansif ilaçlar kullanmakta. Son bir yıldır çarpıntı ve nefes darlığı şikayeti başlamış. Myokard perfüzyon sintigrafisinde iskemi saptanması üzerine koroner anjiyografi yapılmış ve normal bulunmuş. Ramipril +HTZ, 2x50 mg Metoprolol süksinat, coumadin Taşikardi ataklarının devam etmesi ve nefes darlığının belirgin artması üzerine tekrar yatırıldı.

16 Vaka 1 Soy geçmiş: Ailede erken koroner KH Fizik Bulguları: KB: 150/80 mmhg, NDS: 120/AR. Mitral odak: 2/6 pansistolik üfürüm Diğer sistem bulguları normal Fonksiyonel kapasite: III Biokimya: NT-proBNP: 1200 pg/ml

17

18

19 Vaka 1 EKG: AFL Tele: kardiyomegali Ekokardiyogram: Dejeneratif aort kapak hastalığı, aort yetersizliği +1 Dejeneratif mitral kapak hastalığı, mitral yetersizliği +3 SV hipertrofisi, SV diyastolik disfonksiyonu Biatriyal genişleme Hafif pulmoner hipertansiyon Sağ ventrikülde genişleme EF: % 56

20 Vaka 1 SORUNLAR Kalp yetersizliği (KEF-KY) semptomlarının kontrolü Hipertansiyon kontrolü AF/AFL ataklarının önlenmesi Ventrikül hızının kontrolü Emboli önlenmesi ÖNERİLER? A. Tedaviye (ACE İ+HTZ, BB, OAK) Digoksin ve MRA eklenmesi B. Tedaviye Verapamil ve MRA eklenmesi C. Elektriksel CV D. Önce İV yükleme sonrasında oral amiodarone

21 Vaka 1 AF da hız ve ritim kontrolü kararı Öneriler Minor semptomları olan veya asemptomatik (EHRA I) yaşlı hastalarda hız kontrolü ilk yaklaşım olmalı Ritim kontrolü yaklasiminda nüksler- sırasında ventrikül hızını yeterli kontrolünü sağlayabilmek için hız kontrolüne devam edilmeli Uygun hız kontrolüne rağmen semptomatik kalan hastalarda (EHRA>2) ritm kontrolü yapılmalı AF na bağlı kalp yetersizliği varsa semptomların düzeltilmesi için ritm kontrolü düşünülmeli Kateter ablasyon tedavisine aday olabilecek genç semptomatik hastalarda ritm kontrolü ilk yaklaşım olmalı AF nu tetikleyen substratın (iskemi, hipertiroidi vs) düzeltildiği hastalarda ritm kontrolü düşünülmeli Endikasyon sınıfı I I I IIa IIa IIa Endikasyon seviyesi A A B B C C ESC

22 Vaka 1 AF da Kronik Hız Kontrolüne İlişkin Öneriler Paroksismal, persistan ve permanent AF de ilaçlarla hız kontrolü yapılmalı; tedavi kişiselleştirilmeli, bradikardiden kaçınılmalı Aktivite sırasında semptomatik olanlarda yeterli hız kontrolü egzersiz testi ile belirlenmeli Preeksitasyonu ve AF hikayesi olan hastalarda hız kontrolü için propafenon veya amiodaron kullanılmalı Tedaviye istirahat kalp hızı <110/dk olacak şekilde gevşek hız kontrolü protokolü ile başlanmalı Gevşek hız kontrolünde semptomlar sebat ediyor ve taşikardiyo-miyopati oluşuyorsa istirahat kalp hızı <80/dk ve orta egzersizde <110/dk hız kontrolü yapılmalı ve Holteri ile denetlenmeli Non-permanent AF de NYHA III/IV kalp yetersizliği hastaları dışında dronedaron ile hız kontrolü yapılabilir Digoksin kalp yetersizliği ve LV disfonksiyonu olan ve sedanter yaşayan hastalarda endikedir Endikasyon sınıfı I I I IIa IIa IIa IIa Endikasyon seviyesi B C C B B B C Diğer tedaviler başarısız veya kontrendike ise PO amiodaron ile hız kontrolü yapılabilir Paroksismal AF de digoksin hız kontrolü için tek başına kullanılmamalı III ESC 2010B IIb C

23 Akut yada kronik KY ve AF bulunan hastalarda hız kontrolüne ilişkin öneriler Öneriler Sınıf Düzey AF nin hastanın hemodinamik dengesizliğine katkıda bulunduğu düşünülüyorsa acil elektriksel kardiyoversiyon önerilir NYHA sınıf IV hastalarda, ventrikül hızını düşürmek için İV bolus şeklinde amiodaron ya da digoksin kullanmamış hastalarda, İV bolus digoksin düşünülmelidir NYHA sınıf I-III hastalarda genellikle oral bir beta bloker güvenlidir bu nedenle övolemik hastada ventrikül hızını kontrol altına almak için ilk sıra tedavi olarak önerilir NYHA sınıf I-III hastalarda ventrikül hızı beta blokerlere karşın yüksek kaldığında ya da beta blokerler tolere edilemediğinde veya kontrendike olduğunda digoksin düşünülmelidir AV düğümün kateter ablasyonu yoğun farmakolojik hız ve ritim kontrolü tedavisine yanıt vermeyen ya da tedaviyi tolere edemeyen hastalarda kalp hızını yavaşlatmak ve belirtileri hafifletmek için, bu hastaların pacemakera bağımlı olacağı kabul edilerek düşünülebilir Ventrikül hızını daha iyi kontrol etmek için Dronedaron ile gerçekleştirilen tedavi güvenliğine ilişkin kaygılar yüzünden önerilmez I IIa I IIa IIb III C B A C B A ESC 2016

24 Vaka 1 Hasta da KEF KY olduğu için 2x50 mg Metoprolol ve 120 mg verapamil sonrası 3.gün Saat: 09 Saat:12

25 Vaka 1 SORUNLAR Konjestif semptomlar ve hipertansiyon kontrol altına alınmasına (FK I-II) rağmen etkin bir hız kontrolü sağlanamadı AF/AFL ataklarının önlenmesi ÖNERİLER? A. Kalıcı kalp pili implante edilerek BB+Verapamil ve digoksin ile farmakolojik AV blok yapmak B. TEE sonrası elektriksel CV C. TEE sonrası elektriksel CV takiben oral 2x400 mg Dronedarone D. TEE sonrası elektriksel CV takiben oral 3x150 mg Propafenone

26 Vaka 1

27 Vaka 2 F. C, 71 y, erkek Şikayet: Nefes darlığı,halsizlik ve ayaklarda şişme Hikaye: 3 ay önce başlayan efor dispnesi son bir aydır progresyon göstermiş. En küçük eforlarda dahi çabuk yorulma, halsizlik eklenmiş, FK III 5 yıl önce hipertansiyon ve diyabet tanıları konulmuş. Düzenli bir antihipertansif kullanımı yok, diyabet için insülin kullanıyor. Soy geçmiş: Ailede diyabet ve hipertansiyon Alışkanlık: 20 yıl 1 p/gün sigara

28 Vaka 2 Fizik Bulguları: Kilo: 100 kg, boy: 168 cm KB: 135/85 mmhg, NDS: 78/R. Her iki AC bazallerde krepitan raller Pretibial ++ ödem, venöz dolgunluk Biokimya: AKŞ: 151 mg/dl, HbA1C: 7 Kreatinin:1.9 mg/dl, K: 4.5 meq/l Hb: 13 gr/dl, ferritin 70 µ/l NT-proBNP: pg/ml

29 Vaka 2

30 Vaka 2 Ekokardiografi: SVDÇ: 65 mm LA: 44 mm EF: % MY Global hipokinezi TPAB: 55 mmhg

31 Vaka 2 Hasta yatırılıp, koroner anjiografisi yapıldı. Koroner arterlerinde girişim gerektirmeyen darlıklar saptandı Hastanın DEF-KY medikal tedavisi için önerileriniz nelerdir? ÖNERİLER? A. ACE inh., betabloker, furosemid, MRA B. ARB, betabloker, furosemid C. ACE inh., betabloker, furosemid D. Hidralazin+ISDN, betabloker, furosemid

32 Vaka 2 ACE inh. kesin kontrendikasyonları: Bilateral renal arter darlığı Anjioödem öyküsü Gebelik Kreatinin< 2.5 mg/dl, K< 5 meq/l ise ACE inh. (ARB) başlanabilir Kreatinin mg/dl, K meq/l arası kesin kontrendike değildir fakat düşük dozda ve dikkatli kullanılması önerilir ARB ; ACE inh. tolere edilemezse başlanır MRA; ACE inh., betabloker sonrası FK II-IV ise başlanır

33 Vaka 2 Hastaya 2.5 mg ramipril, 50 mg metoprolol süksinat, furosemid, ASA, statin başlandıktan 15 gün sonra kreatinin 3 mg/dl, K 5.1 meq/l saptanıyor Hastanın DEF-KY medikal tedavisi için önerileriniz nelerdir? ÖNERİLER? A. ACE inh. aynen devam B. ACE inh. kesilmesi C. ACE inh. doz azaltılması D. ACE inh. yerine Hidralazin+ISDN başlanması

34 Vaka 2 Renal fonksiyon bozukluğunda ACE inh., ARB kullanımı Kreatinininde <%50 artış (<3mg/dl) ve/veya K< 5.5mEq/L Kreatinin %50-99 artış (<3.5mg/dL) ve/veya K<5.5 meq/l Kreatinin> %100 artış (>3.5mg/dL) ve/veya K>5.5 meq/l Doz değişimi yapma, K yüksekliğine neden olabilecek diüretik, K replasmanı vb etkileri önle Dozu azalt, K yüksekliğine neden olabilecek diüretik, K replasmanı vb etkileri önle Tedavi kes

35 Vaka 2 SORUNLAR Hastanın Hb: 13 gr/dl, ferritin 70 µ/l nedeniyle istenen endoskopik incelemeler, folik asit ve vit B12 değerleri normal geldi. Öneriniz nedir? ÖNERİLER? A. Özel bir tedavi gerekmez B. Demirden zengin gıdalarla beslenmesi önerilir C. Oral demir preparatları D. İV ferrik karboksimaltoz

36 Vaka 2

37 Vaka 3 H.U., 53 yaş, Erkek Şikayet: Nefes darlığı Hikayesi: 6 ay önce eforla gelen nefes darlığı ve göğüste sıkışma şikayeti başlamış. Gittiği hastanede unstable angina pektoris düşünülerek koroner anjiyografi yapılmış ve normal bulunmuş. Hastaya 2X10 mg enalapril, 2X40 mg Furosemid, 25 mg spiranolakton, 2X6.25 mg carvedilol başlanmış. Son 1 aydır m yürümekle dahi olan ve geçeleri uykudan uyandıran nefes darlığı, sırt üstü yatamama, ayaklarda şişme nedeni ile yatırıldı. Öz ve Soy Geçmiş: Özellik yok Sigara: 40 yıl-bırakmış

38 Vaka 3 Fizik Bulguları: FK:III KB: 100/50 mmhg, NDS: 86/R MO: 2/6 pansistolik üfürüm S3, bilateral staz ralleri Venöz dolgunluk, hepatomegali (2 parmak), ayakta ödem Laboratuar Bulguları: Biokimya. Üre: 90 mg/dl Kreatinin: 1.9 mg/dl Na: 131 mmol/l, K: 5.2 mmol/l NT-proBNP: 9600 pg/ml

39 Vaka 3

40 Vaka 3 Total Kardiyomegali Ciddi sol ventrikül disfonksiyonu (EF % 25) SV diffüz belirgin hipokinezi Mitral yetersizliği +3 Aort kapak dejenerasyonu, aort yetersizliği +2 Orta derecede pulmoner hipertansiyon (52 mmhg) Triküspid yetersizliği +2 SVd: 6.9 cm, SVs: 6 cm Sol Atriyum: 4.7 cm Sağ atriyum: 3.6 cm

41 Vaka 3 SORUNLAR 1 haftalık hospitalizasyon, parenteral loop diüretik tedavi sonrası Konjestif bulgular (ödem, raller ve S3) kontrol altına alınmasına rağmen efor dispnesi ve PND devam etmekte FM: TA 100/60 mmhg, NDS: 80/R Bio: NT-proBNP: 600 pg/ml ÖNERİLER? A. CRT-D ( biventriküler ICD) B. Carvedilol dozu artırılması (uptitrasyon) C. İvabradine 2X5 mg başlanması D. Furosemid ve MRA ilave Metolazone ve Digoksin eklenmesi

42 DEF- KY hastalarında diğer farmakolojik tedavi Sınıf Düzey Anjiyotensin reseptör neprilizin inhibitörü Sakubitril/valsartan, bir ACE-i, bir beta bloker ve bir MRA ile optimum tedavi görmesine karşın semptomatik kalan hastalarda hastaneye yatış ve ölüm riskini daha azaltmak için ACE-İ yerine önerilir If-kanal inhibitörü İvabradin, EF %35 ve sinüs ritminde kalp hızı >70/dk, kanıtlanmış dozda (yada tolere edilebilen max. doz) beta bloker, ACE-İ (veya ARB) ve bir MRA tedavisine rağmen semptomatik hastalarda hastaneye yatış ve kardiyovasküler ölüm riskini azaltmak için düşünülmelidir İvabradin, EF %35 ve sinüs ritminde kalp hızı >70/dk, beta bloker tedavisini tolere edemeyen veya kontrendike hastalarda hastaneye yatış ve kardiyovasküler ölüm riskini azaltmak için düşünülmelidir. Hastalar ayrıca bir ACE-İ (veya ARB) ve bir MRA almalıdır Hidralazin ve isosorbid dinitrat Hidralazin ve ISDN, NYHA sınıf III-IV olan, bir ACE-İ, bir beta bloker ve bir MRA tedavisine rağmen belirtileri devam eden hastalarda ölüm riskini azaltmak için düşünülmelidir I IIa IIa IIa B B C B ESC 2016

43 DEF- KY hastalarında diğer farmakolojik tedavi Sınıf Düzey Digoksin Sinüs ritminde olan ve bir beta bloker, bir ACE-İ (veya ARB) ve bir MRA tedavisine rağmen semptomatik hastalarda hastaneye yatış riskini azaltmak için düşünülebilir IIb B ESC 2016

44 Vaka 3 SORUNLAR Hastanın mevcut tedavisinde carvedilol mg kadar çıkabildi. KARDİYAK RESENKRONİZASYON TEDAVİSİ (CRT-D) Hipotansiyon nedeniyle doz daha fazla arttırılamadı. Hastanın ortalama kalp hızı >70/dk olduğu için tedaviye İvabradine eklendi. 1 ay sonraki kontrolünde şikayetleri azalsa da FK hala NYHA II 2x10 mg enalapril ARNI 2x40 mg furosemid, 25 mg MRA mg carvedilol 2X5 mg İvabradine Bu aşamada ilave öneriniz?

45 CRT-D sonrası CRT-D öncesi

46 CRT-D Öncesi FK:II-III EF %25 LVd: 7.1 MY +3 CRT-D 3 ay sonra FK: I EF %40 LVd: 6.4 MY +1

47 Kalp YetersizliğindeVentriküler Dissenkroni Prevalansı Left Bozuk Bundle SVD da Branch LBBB Block daha More belirgindir. Prevalent with Impaired LV Systolic Function Korunmuş LVSF 8% Bozulmuş LVSF 24% Orta/Ciddi KY 38% 1. Masoudi, et al. JACC 2003;41: Aaronson, et al. Circ 1997;95:2660-7

48 Kardiyak Dissenkroni nin Elementleri Interventriküler Intraventriküler Atrioventriküler Cazeau, et al. PACE 2003; 26[Pt. II]:

49 Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Venogram LV lead mid-lateral vende Lateral görüntü RV & LV ayırımı

50 Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi DEF-KY I IIa IIb III LVEF 35% QRS 130 msn Sinus ritmi, LBBB paterni Optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik I IIa IIb III LVEF 35% QRS 150 msn Sinüs ritmi, non-lbbb paterni Optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik I IIaIIbIII LVEF 35% QRS 130 msn Atriyal fibrilasyon Optimal medikal tedaviye rağmen NYHA sınıf III-IV

51 Konjestif Kalp Yetersizliği Digitalis Diüretik, ACEI, ARNI: Yükü azaltır Betabloker, Ivabradine: Enerji tasarrufu Resenkronizasyon: Etkinlik artar

52 Stage A Risk yüksek Semptom yok Stage B Yapısal kalp hastalığı, Semptom yok Stage C Yapısal hastalık, semptom var (mevcut veya geçmiş) Stage D Özel tedavi gerektiren refrakter semptomlar KKY Dönemleri ve Tedavi Basamakları VAD, TX Inotrop, nesiritide Mitral /CABG cerrahi Hidralazin+ISDN, Digoksin CRT, ICD uygulanabilirse ARNI, İvabradine Sodyum sınırlama, diüretik ve MRA ACE inhibitörleri ve beta-blokerler: Tüm hastalar ACE inhibitörleri, (? ARB), Uygun olunca beta-blokerler Hp, DM, KKH, dislipidemi tedavisi. Uygun olunca ACEI Risk faktör azaltılması, hasta ve aile eğitimi Slide courtesy of Mariell Jessup, MD