TANISAL YAKLAŞIM İLE KARIN MUAYENESİ. Prof.Dr.M.ENVER DOLAR ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GASTROENTEROLOJİ BİLİM DALI

Transkript

1 1 TANISAL YAKLAŞIM İLE KARIN MUAYENESİ Prof.Dr.M.ENVER DOLAR ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GASTROENTEROLOJİ BİLİM DALI 1

2 2 İÇİNDEKİLER Önsöz A.Giriş 1.Karın anatomisi 2.Karnın topografik anatomisi 3.Hasta muayene pozisyonları B.Karnın fizik muayenesi 1.İnspeksiyon a. İnspeksiyon tekniği ve hasta pozisyonu b.inspeksiyon bulguları 1.Karnın konturu 2.Karın derisi 3.Göbekte değişiklikler 4.Sistemik ve lokal deri hastalıklarında lezyonlar 5.Karın derisinde nodüller 6.Venlerde belirginleşme ve kollateral venöz damarlar 7.Görünür pulzasyon 8.Görünür peristaltizm 9.Karın solunumunda değişme 2.Palpasyon a.hasta pozisyon ve muayene yöntemleri b.palpasyon tekniği 1.Yüzeyel palpasyon 2.Derin palpasyon c.yüzeyel palpasyon bulguları 1.Karın duvarının durumu 2.Karında aşırı duyarlılık (Hiperestezi) 3.Krepitasyon 4.Palpasyona direnç d.derin palpasyon bulguları 1.Direkt hassasiyet 2.İndirekt hassasiyet (Rebound bulgusu) 3.Sarsıntı (markle) bulgusu 4.Organlara özgü ağrılı noktaların saptanması 3.Karnın bölgelere göre palpasyonu a.sol üst kadranın palpasyonu 1.Sol üst kadranda kitle b.sağ üst kadranın palpasyonu 1.Sağ üst kadranda kitle c.epigastrik kitle d.alt paramedian kitle e.sağ alt kadranda (çekum bölgesinde) kitle f.sol alt kadranda (sigmoid bölgesinde) kitle g.suprapubik kitle h.sığ karın boşluğu k.kasıkta kitle ı.tanımlanamayan kitleler 2

3 3 4.Perküsyon a.perküsyon tekniği b.asit muayenesi c.karaciğer perküsyonu d.dalak perküsyonu 5.Oskültasyon a.peristaltik sesler b.yutma sesi c.abdominal üfürümler d.karaciğer kist hidatiğinin dinlenmesi e.fetal kalp seslerinin dinlenmesi 6.Alt abdomenin muayenesi a.muayene pozisyonları b.pelvik kitleler c.anus ve rektumun muayenesi 1.Perinenin inspeksiyonu 2.Anal palpasyon 3.Rektal palpasyon 4.Prostat ve muayenesi 7.Karın organlarını ayrı ayrı muayenesi a.abdomimal distansiyon b.mide c.ince barsaklar d.kolon e.dalak f.karaciğer g.safra kesesi h.böbrekler ı.pankreas k.karın fıtıkları 1.Muayene tekniği 2.Karın fıtıklarının tipleri 8. Akut karın sendromunda kullanılan özel testler ve manevralar 3

4 4 ÖNSÖZ Hekimlik hasta insanları iyi etme bilim ve sanatıdır. Bu sanatı en iyi şekilde icra edilebilmek için yeterli bilgi ve donanıma ihtiyaç vardır. Hastalara yaklaşımın en önemli aşamaları, hikaye alma, fizik muayene ve diğer tanı araçları ile hastalık hakkında doğru semptom ve bulguların elde edilmesidir. Doğru tanı ancak bu yanlışsız ve tam olarak elde edilen verilerin doğru yorumlanması ve tek tek parçaların bir araya getirerek bir bütün oluşturulması ile ortaya çıkar. Başarılı bir tedavi de ancak doğru tanı üzerine kurulabilir. İnsan vücudunda normal ve hastalıklı organ ve sistemlerden veri elde etmenin bir yolu da fizik muayenedir. Karın muayenesinin doğru ve yeterli veri elde edilecek şekilde yapılmasının gerek karın içi gerekse de karın dışı hastalıklarının tanısında çok büyük önemi vardır. Bu nedenle bu kitapta karın muayenesi bir bütün olarak ele alınmış ve bulguların ayrıcı tanısına ve klinik önemine de yer verilmiştir. Bu kitabın hekimliğe yeni adım atan tıp öğrencilerine ve pratisyen hekimlere hatta uzmanlık öğrencilerine bir başvuru kitabı olarak yaralı olacağını umuyorum. Bu kitabın hazırlanması sırasında bana desteğini eksik etmeyen eşim Dr.Dilek Dolar a teşekkür ederim. Prof.Dr.M.Enver Dolar UÜTF Gastroenteroloji Bilim Dalı Öğretim Üyesi 4

5 5 GİRİŞ Karın bir bütündür. Bu nedenle, karın içindeki organ hastalıklarına tanı koymak, karnın her yerinin muayenesi ve gerek karna ait, gerekse de karna yansıyan semptomların yorumlanması ve değerlendirilmesi ile mümkün olur. Karın içinde sindirim, ürogenital, endokrin, vasküler ve lenfatik sistem gibi birçok sisteme ait organ ve yapılar ile bazı boşluklar yer alır. Karın anatomisi: Gövdenin diafragma altında kalan ve kasıklara kadar olan kısmına karın denir. Karın boşluğunun ön ve yanlarını kaslar, tavanını diafragma, arkasını lomber vertebralar, vertabra yanlarındaki kaslar (psoas ve quadratus lumborum) ve iliak kemiklerin arka kısımlar ile sakrum kemiği, tabanını ise pelvis kemikleri oluşturur. Periton zarı, karın duvarının iç yüzünü (parietal periton) ve periton içindeki organların üstünü (visceral periton) tamamen sarar. Karın içinde periton boşluğu ve retroperitoneal (periton arkası) alan olmak üzere iki bölge bulunur. Mide, karaciğer, dalak, safra kesesi ve safra yolları, uterus ve overler ince ve kalın barsaklar peritonun içinde, pankreas, duodenumun büyük kısmı, böbrekler, sürrenal bezi, üreterler, mesane, prostat, rektum, abdominal aorta, vena cava peritonun arkasında (retroperitoneal) yerleşmişlerdir. Karın içindeki kitlelerin değerlendirilmesinde hangi organların solid veya içi boş olduğunun bilinmesi gereklidir, çünkü her birinin ayırıcı fizik bulguları vardır. Solid organlar: karaciğer, dalak, adrenaller, pankreas, overler ve uterustur. Bu organların hemen hepsi glandüler parankimden oluşurlar ve büyüdüklerinde bile karakteristik şekillerini büyük oranda korurlar. İçi boş organlar: mide, ince ve kalın barsaklar, safra kesesi, ve mesane dir. Bu organlar normalde palpe edilemezler fakat lezyonları hissedilebilir. Gaz ve sıvı bu organları distansiyona uğratırsa hem şekilleri değişebilir hem de daha kolay hissedilebilirler. Karnın anatomik topografisi: Gastrointestinal semptomların ve fizik bulguların yerlerinin saptanması ve gözlem kaydı için, karının belirli topografik bölgelere ayrılması büyük kolaylık sağlar. Bu amaçla klasik sistem ve kadran sistemi olmak üzere iki yöntem uygulanır. Kadran sistemi daha basit olmakla birlikte klâsik sistem en çok kullanılan yöntemdir. Bu nedenle her ikisinin de bilinmesinde yarar vardır. 1.Kadran sistemi: Göbekten geçen dikey ve yatay iki çizgi karını dört kadrana ayırır.(şekil 1a) 2.Klasik sistem: Kosta yayının en altından ve spina iliaca superior lardan geçen iki yatay ve m.rektus ların dış kenarlarından (veya bu kenarlar belirgin değilse klavikulaların ortasından) indirilen iki dikey çizgi ile karın dokuz bölgeye ayrılır. (şekil 1b) Ortada yukardan aşağıya, epigastrium, umblikus, hipogastrium, yanlarda sağda ve solda çift olmak üzere sıra ile hipokodrium, lomber ve inguinal bölgeler bulunur. Karın organları önde ve arkada olmak üzere iki planda yer almıştır. Ön planda mide, dalak, karaciğer, ince ve kalın barsaklar ve mesane, arka planda ise, böbrekler, böbrek üstü bezleri, üreterler, overler ve uterus bulunur. Bu planlardaki organların karın bölgelerine göre projeksiyonları şekil 2 de gösterilmiştir. Hasta muayene pozisyonlar: Supine (Decubitis dorsalis): Sırt üstü yatar pozisyon Prone (Decubitis ventralis): Yüzü koyun yatar pozisyon 5

6 6 Fowler pozisyonu: Hasta bel bölgesinden gövde fleksiyonda olacak şekilde yarı oturur pozisyondadır. Diz-dirsek veya göğüs pozisyonu: Yüzü koyun şekilde alın ve göğüs yere dayanmış ve kalça yukarıda (secde eder gibi) ve her iki dirseğin üzerlerine dayanılarak alınan pozisyon (şekil 3a) Decubitis lateralis: Yan yatar pozisyon Sims pozisyonu ( Sol decubitis lateralis- Sol yan yatar pozisyon ): Hasta sol yanı aşağı gelecek şekilde yatar sol yani altta kalan bacak düz durumda olduğu halde üstteki sağ bacağı karnına doğru çeker (şekil 3b). Litotomi (Jinekolojik) pozisyonu: Sırt üstü yatar şekilde kalça yere dayanmış semifleksiyonda ve her iki diz fleksiyonda ve yanlara açık pozisyondır (şekil 3c). Çömelme pozisyonu: Hasta iki ayağı üzerinde çömelmiş pozisyondadır. Fetus pozisyonu: Hasta sırt üstü yatar uyluklarını mümkün olduğu kadar karnına yaklaştırır elleri ile dizlerini tutarak karnına doğru çeker (şekil 3d). KARNIN FİZİK MUAYENESİ Bütün diğer organ sistemlerinde olduğu gibi karın muayenesinde de klasik 4 muayene yöntemi aşağıdaki sıra ile arka arkaya uygulanır. 1.Gözlem (inspeksiyon), 2.Dinleme (oskültasyon), 3.Elleme (palpasyon), 4.Vurma (perküsyon), Bu değişik yöntemler patolojik değişikliklerin ancak belirli niteliklerini açıklayabildiğinden, her birinin ayrı ayrı sağladığı verilerin sentezi yapılmak suretiyle tümsel bir tanıya varılabilir. Karnın tam ve ayrıntılı muayenesi gerçekten zordur. Toraks ile karşılaştırıldığında karında daha fazla organ ve hastalık sebebi olabilecek yer mevcuttur. Karın muayenesi diğer bölgeler kadar belli kurallara bağlı değildir. Saptanan bazı bulgular rutinin dışına çıkılarak özel bir takım manevra ve muayene usullerinin uygulanmasını gerektirebilir. Abdominal hastalıkların tanısında ayrıntılı ve geniş bir anemnez de (özellikle abdominal ağrının, karakteri, yayılımı, eşlik eden diğer semptom ve bulguların varlığı vs.) iyi bir karın muayenesinin destekleyicisi, tamamlayıcısı ve yol göstericisidir. Karın ön duvarı, deri ile periton arasında yer alan kuvvetli kas ve fasyalardan yapılmıştır. İstirahat halinde arka üstü yatarken yumuşak olan bu duvar kalkarken olduğu gibi kasıldığında çok setleşir. Bu nedenle bazı özel amaçlı manevralar dışında karın muayenesi hasta arka üstü yatarken yapılır. Hasta sakin ve gevşek yatmalı, başı rahatça biraz yükseltilmiş olmalıdır. Kifozisi olan hastaların baş ve omuzları daha fazla yükseltilmelidir. Ortopnesi olan hastalarda gövde daha fazla yükseltilmeli ve arkadan desteklenerek karın kaslarının gevşemesi sağlanmalıdır. Muayene masası yatay, üzeri düz, az yumuşak ve doktorun eğilmesini gerektirmeyecek yükseklikte (85-90 cm) olmalıdır. Muayene masası hekim tercihen hastanın sağında duracak şekilde yerleştirilmelidir. Sağ elini kullananlar hastanın sağında, sol elini kullananlar da solunda durarak muayeneye başlaması uygun olur. Muayene esnasında hasta ayaklarını düz uzatmış olarak arka üstü yatar. Karın sert ise diz karına doğru bükülebilir. Bunun dışında dizlerin bükülmesi karın alanını küçülttüğünden ve iyice soyunmamış hastalarda çamaşırların karına yığılmasına neden olduğundan çoğunlukla tercih edilmemektedir. Muayene ılık bir ortamda ve yeterli örtünme yapıldıktan sonra yapılmalıdır. Hasta mutlaka pubis ve inguinal bölgeler serbest kalacak şekilde soyunmalıdır. Muayene bulgularının kaydı: Hastanın gerek ilk muayene gerekse de takibi esnasında saptanan bulgular ve özellikleri ile bulgulardaki değişikliklerin hepsi eksiksiz, yeterli bilgileri içerecek şekilde ve kronolojik olarak; saat, gün ve tarih belirtilerek kaydedilmelidir. 6

7 7 İNPEKSİYON (KARNIN GÖZLENMESİ) Sıklıkla yapıldığı gibi bu muayene yöntemi atlanarak doğrudan hastanın karnına eller konarak palpasyona başlanması yanlıştır. Hekim bilinçli olarak kendini disipline edip inspeksiyon işlemine zorlamalı ve bu alışkanlığı edinmelidir. İnspeksiyon Tekniği ve Hasta Pozisyonu: İnspeksiyon iyi bir ışık altında yapılmalıdır. Mümkün olduğu kadar tek bir ışık kaynağı olmalı ve ışık doğrultusu hastanın ayak ucundan başına veya karşıdan karın üzerinden hekime doğru olmalıdır. Hekim hastanın sağ yanına bir sandalyeye başı hastanın karnından hafif yüksekte olacak şekilde oturmalı ve dikkatini karın üzerine yoğunlaştırarak gereğinde dakikalarca incelemelidir (görünür peristaltizm, pulzasyon veya kitleleri saptamak için). Hem ayakta hem de sırt üstü yatarken karın ve dış genital organlar gözden geçirilmelidir. Rutin muayene yapılırken genital bölgenin muayenesi ihmal edilmektedir. Doğru olanı hastanın külotunu çıkarması ve bir örtü ile örtülmesidir. Külotla yatıldığı zamanda hastanın sıkılmaması ve kendini rahat hissetmesi için genital bölge ve uyluklar örtülmelidir. İnspeksiyon Bulguları: 1.Karnın konturu: Normal ağırlıkta bir insanın karnı göbek çevresinde hafifçe kabarıktır. Bu göbek platosundan iki yana doğru hafif bir iniş vardır, bunlara yan kanallar denir. Göbek çukuru prosesus ensiformis ile pubis arasındaki uzaklığın ortasına rastlar. Karın erkeklerde daha fazla olmak üzere solunum hareketlerine eşlik ederek iner, kalkar (şekil 4). a.gevşek karın: Yatarken düz, ayakta sarsık ve pörsük bir görüntü verir. Genellikle hızlı zayıflamalarda ve çok doğum yapmış kadınlarda, astenik yapılı ve organları düşük (viseroptoz) kişilerde görülür. b.çökük karın (Scaphoid abdomen): Karın duvarı yukarıda kostal açıya, aşağıda ilial kanatlara ve altta vertabralara doğru çökmüştür. Abdominal içerik daha belirgin görülür ve normalden daha iyi hissedilir. Hekim normalde palpe edilmeyen organların önemsiz olan ayrıntılarına karşı dikkatli olmalıdır. Çökük karın ileri malnitrüsyon, sıvı kaybı, ağır enfeksiyon hastalıkları, çeşitli nedenlere bağlı kaşeksi durumlarında, tetanos ve bazen peritonitlerde görülür. Bu son iki durumda karın aynı zamanda sert ve ağrılıdır. c.karında şişlik: Bölgesel veya genel olabilir. Lokal kabarıklıklarda karnın o bölgesini kabartan bir oluşum karın duvarında veya karın içinde yer almış olabilir: Örneğin karın duvarındaki tümörler, fıtıklar, gebelik, myomlar, dalak veya karaciğer gibi organların aşırı büyümeleri, mesanenin aşırı dolu olması gibi. Genel kabarıklık karın boşluğuna sıvı (asit), hava (pnömoperitoneum), kan (Hemoperitoneum) dolmasından veya ince ve/veya kalın barsakta aşırı gaz toplanmasından olabilir. İlerlemiş gebelik, çok büyük over kistleri, çok büyümüş dalak ve karaciğer de karnı genel olarak büyütebilir. En sık rastlanan sebeplerden biri ise şişmanlık nedeni ile karın duvarında ve karın içinde yağ toplanmasıdır. Psikonörotik genç kadınlarda aşırı lordoz pozisyonu sonucu karnın geçici olarak şişirilmesi haline histerik proptosis denir. d.linea albada yarık ( diastasis rekti): İki abdominal rektus kası normal birleşme yerlerinden ayrılmıştır. Çoğunlukla çok doğurmuş kadınlarda gerilmeden ötürü olur. Bunu dışında karını büyüten ve intraabdominal basıncı arttıran diğer nedenler (asit, büyük kistler ve tümörler) veya musküler tonusun kaybolduğu durumlarda ve konjenital olarak oluşabilir. Hasta yatarken bakıldığında anormallik yoktur. Arka üstü yatan hasta kalkarken veya öksürürken orta çizgide epigastriumdan göbeğe bazen daha aşağıya uzanan geçici bir kabarıklık halinde görülür. e. Herniler (fıtıklar): Genellikle ayakta veya zorlanınca görülürler, fakat bazen yatarken de görülebilirler. Daha iyisi öksürürken palpe ederek; fıtık, fıtık deliği ve fıtığın içeri itilip itilmediği araştırılır (şekil 5). En sık rastlana herniler: 1) epigastrik bağ dokusu hernileri: bunlar orta çizgide sert ufak ( cm) bağ dokusu ve yağ topaklarıdır. Gerçek herni değillerdir, periton keseleri yoktur. Bas- 7

8 8 makla ve gerilmekle ağrılıdırlar, bu herniler epigastriumda ağrı yaparak birçok sindirim sistemi hastalığını ( peptik ülser, safra kesesi taşları) taklit edebilirler. 2) Göbek hernisi : ileride geniş olarak anlatılılacaktır. 3) İnguinal, femoral ve skrotal herniler: adını aldıkları bölgelerde zorlanınca ve ayakta meydana çıkan basmakla ağrılı yumuşak kabartılar halinde görülürler. Basmakla içlerinde sıvı-hava sesi alınabilir. Yapışıklık yoksa içeri sokulabilir. Boğulmuş (strangüle) herniler çok ağrılı, mor şiş, ödemli kitleler halinde görülür. Şiddetli ve akut karın ağrısı, gaz ve gaita retansiyonu, bulantı ve kusmadan yakınan her hastada inguinal ve skrotal bölge mutlaka muayene edilmelidir. 2.Karın derisi: Karın derisinde sindirim sistemi hastalıkları veya sistemik hastalıklarla ilgili lokal veya genel belirtiler görülebilir. a. Cutis marmoratus: Karın derisindeki dalgalı morluklardır. Ağrıyan yerlere sıcak uygulamaktan ötürü (sıcak su torbası, termofor, kiremit, ütü vs.) oluşabilir veya daha önce geçirilmiş hastalıklara işaret eder. b. Strialar (Çizgiler): Normal derinin aşırı ve sürekli gerilmesi sonunda epidermis altındaki kutisin retiküler tabakasındaki elastik liflerde kopma, yırtılma ve sonunda skar oluşumu ile ortaya çıkarlar. Başlangıçta pembe-kırmızı, eskiyince gri-beyaz renkte 1-10 cm uzunlukta nedbelerdir. Karının dışında, kalçada, femoral ve gluteal bölgede, meme ve omuzlarda da görülen bu çizgiler; gebelik, şişmanlık, asit, tümörler ve subkütanöz ödem sonucu meydana gelir. Adrenal hiperkortitizm de (Cushing sendromunda) derinin kendisi frajil hale gelmiştir ve normal gerilme ile bile kolayca elastik lifler yırtılarak deride alev dalgaları gibi mor strialar görülür ( ayrıca yağ toplanması ve elastik örgüde frajilite vardır). Kortizol etkisi ile fibroblastik aktivitenin inhibisyonu ve bağ dokusunun erimesi sonucu yer yer incelmeler meydana gelir. Genişliği 1cm ve üzerinde olan bu bölgeler altlarındaki damarlar göründüğü için mor renktedirler. c.deride nedbeler (skarlar): Pek çok sebeple oluşabilir, en önemlileri; cerrahî girişimler, travma (kurşun, bıçak) ve yanık ile oluşanlardır. Yanıklardan sonra oluşanlar derin ve şekilsizdir kolayca tanınırlar. Yeni oluşan skarlar önce kırmızı sonra pembe ve yaklaşık 6 ay sonrada solarak normal cilt rengine yakın renk alırlar. Sonuçta da fibröz dokunun vaskülaritesi azalarak soluklaşırlar. Bunların yeri, boyutları, olası nedenleri ve zamanı saptanmalıdır. Yeni geçirilmiş operasyonlarda dikiş yerleri de belli olabilir. Bazı kişilerde skarlar hiperplastik fibröz dokunun aşırı artışı ile iyileşme eğilimindedir ve yoğun, sert ve kabarık bir dokusu oluşabilir bu kırmızı skarlara Keloid denir. d. Karın derisinde renk değişiklikleri: 1)Genel renk değişikliği: Sistemik bir hastalığın belirtisi olarak görülebilir. Örneğin siyanoz (mor ), anemi (solukluk) ve ikter (sarılık) gibi. Kirli-esmer pigmentasyon Hodgkin, Addison ve Nörofibromatosisde, uyuzda, kalori-protein malnütrisyonunda görülebilir. İkter: Vücut doku ve sıvılarının safra pigmentleri ile boyanması ile karakterize bir tablodur. İkter (İcterus) ile sarılık (jundice) eşanlamlı olarak kullanılmakta ise de karoten (sklerelar boyanmaz, daha çok önkol, burun kanatları çevresi, avuç ve ayak altlarında deride birikir), quinacrine (anti-malaryal ilaç), dinitrophenol ve tetry ( her ikiside patlayıcı yapımında kullanılır) derinin sarı renk almasına neden olurlar ancak bu durumlar ikterden ayrılmalıdırlar. Safra pigmentleri tüm dokuları boyar ancak en yoğun olarak yüz, gövde ve skleralarda belirgindir. Hafif derecede ikter ilk önce dilin beyaz frenulumunda görülebilir. Sarı ikter sıklıkla yapay ışık altında fark edilmeyebilir, gün ışığında ortaya çıkar. İkter serumda konjuge bilirubin 2-4mg/dl düzeyine ulaşınca görünür hale gelir. Fakat gün boyunca tekrarlanan inspeksiyonlarda günlük ve saatlik değişikliklere bağlı olarak sarılığın yoğunluğunda değişiklik olabilir. İkter uzun süre devam ederse daha koyu sarı ve yeşil tonlara doğru değişiklik gösterir. Tıkanma sarılığında ikter kaşıntı ile birlikte olduğundan deride buna ait kaşıntı izleri vardır. Kaşıntının şiddeti bilirubin düzeyi ve ikterin süresi ile ilişkilidir. 8

9 9 2)Lokal renk değişiklikleri; vitiligoda, konjenital pigmentasyon bozukluklarında görülür. Ayrıca göbek çevresinde( Cullen belirtisi) ve sol yanda ( Gray-Turner belirtisi) ekimozlar veya kanama diatezlerine bağlı ekimoz ve purpuralar saptanabilir. Akut hemorajik pankreatite bağlı karın içi kanamanın sebeb olduğu göbek çevresinde mor renkli bir ekimoz ortaya çıkar buna 'Cullen belirtisi' denir. Cullen belirtisi ile birlikte karnın sol sulkusunda görülebilen büyük ekimoza ise Grey-Turner belirtisi denir. Mavi-kırmızı, mavi-mor veya yeşil-kahverengi renk (dokularda hemoglobinin degragasyon derecesine bağlı olarak) görülebilir. Oluş mekanizması karanlıktır fakat klinik kanıtlar ekstraperitoneal dokuların kan ile infiltrasyonu neticesi oluştuğunu desteklemektedir. Pıhtılaşma mekanizması genellikle normaldir. Hemorajik pankreatit, strangüle barsak, apselerden kanın ekstravazasyonu ve miksödemde muhtemelen kas infarktüsü neticesi oluşabilir. Travma, kanama diatezi gibi hallerde de karında kanama olabilir, bunun sonucunda daha çok peteşi halinde deri kanamaları görülür. İdyopatik trombositopenik purpurada deride 2-3 mm çapında kanama benekleri görülür, bunlar basmakla kaybolmazlar. 3.Göbekte değişiklikler: a) Kabarık göbek: Fıtık olmadan bu bulgu intraabdominal basıncın sıvı veya kitleler ile artmasına işaret eder. b)göbek fıtığı: bu aslında paraumblikal bir fıtıkdır. Çünkü şişlik göbeğin ya hemen üstünde veya altındadır. Hasta muayene masasından ellerini yana uzatmış olduğu halde kalkması veya öksürmesi istenirse ve çok defada efor yapmadan da göbekte değişik büyüklükte bir şişlik ortaya çıkar. Daha çok birkaç doğum yapmış şişman kadınlarda rastlanır. Yeni doğan çocuklarda göbeğin iyi kapanmaması sonucuda görülebilir. Ayrıca karında asit varsa sıklıkla birlikte göbek fıtığı vardır ve fıtık kesesine asit sıvısı dolmuştur. c)omfalitis: Göbeğin iltihabına denir, göbek kırmızı, sulanmış veya kabuklanmıştır. Seröz veya pürülan kötü kokulu bir akıntı olabilir. d) Göbek fistülü: Urakal kistten, traktustan veya karın içindeki apseden göbekten dışarı iltihabi bir akıntı olabilir. Fistül kolon ile göbek arasında ise (kanser, tbc) fekaloid akıntı (sterkoral fistül) oluşur. Açık kalmış bir urakustan idrar da sızdırabilir. e)göbekte nodüller: Lig. rotundum veya V.umblikalisler yoluyla göbekte sert, ağrılı kitle oluşabilir. Mide kanseri eğer göbeğe metastaz yaparsa buna özel olarak Sister Mary Joseph nodülü denir. f) Göbekte ekimoz: Göbek mor bir renk almıştır, her hangi bir sebeple oluşan karın içine kanmalarda göbek mavi-mor renk alabilir. Akut pankreatitde görülene Cullen belirtisi denir. g) Göbek nasırı ve taşı: Gerçek bir taş değildir. Hijyeni yetersiz kişilerde kir ve hücre döküntülerinin göbek çukurunda toplanarak sertleşmesi ile ortaya çıkabilir. 4. Sistemik ve lokal deri hastalıklarında lezyonlar; Doğal olarak bazı sitemik hastalıklarda karın derisinde de bazı lezyonlara rastlanır; akne, fronkül, antraks, uyuz, bitlenme, akut ve kronik allerjiler gibi. Enfeksiyon hastalıklarında da; çiçek, kızamık, kızıl, tifo (karında 1-2 mm çapında basınca kaybolan pembe lekeler, taş rose) gibi hastalıklarda adı geçen hastalıklara özgü döküntü ve lezyonlar görülebilir. Zona (herpes) zosterde karnın yalnız bir yarısında birkaç sinir segmentini ilgilendiren multiple veziküller görülür. Aynı zamanda o bölgede 3-5 gün öncesinden başlayan şiddetli ve yanma şeklinde ağrı ve hafif ateş vardır. Hastalığın vücudun karşı yarısına atlamaması patognomoniktir. 5. Karın derisinde nodüller: Lipomatosis ve nörofibromatosis de (Von Recklinhausen hastalığı ) irili ufaklı multiple nodüller görülür. İlkinde yumuşak ikincisinde sert veya yumuşak olabilen birkaç milimetreden birkaç santimetre boyutunda ağrısız nodüller vardır. Nadiren mide kanserlerinde veya lenfomalarda karın duvarında darı tanesi gibi metastatik nodüller olabilir. 9

10 10 6.Venlerde belirginleşme ve kollateral venöz damarlar: Karın duvarında genişlemiş ve kabarmış venler olabilir. Normalde karın venleri görülmez veya yağ dokusunun ince olduğu kişilerde çok ince mavi çizgiler şeklinde göze çarpabilir. Karın 2/3 alt bölümünün venleri aşağıya, 1/3 üst bölümün venleri yukarıya doğru akar (Pratik olarak göbekten geçen transvers düzlemin üzerinde kalan venlerde akım yukarı, altındakilerde aşağıya doğrudur). Venlerdeki akımın yönünü saptamak için her iki elin işaret parmakları ile ven üzerine basılır sonra basınç uygulanarak iki yana doğru kaydırılarak sıvazlanır ve boş damarsal bir segment oluşturulur. Sonra parmaklardan biri kaldırılarak boş segmentin hangi yönden dolduğu gözlenir. İşlem daha sonra diğer parmak kaldırılarak tekrarlanır (şekil 6). Karın içinden geçen iki önemli ve ayrı ven sistemi vardır. Bunlar caval ve portal sistemlerdir. V.cava inferiorun abdomende tıkanması sonucu alt tarafın bütün kanı karın çevresindeki venlerden geçerek kalbe dönmek zorunda kalır. Kalçalarda, belde, sırtta ve karın ön duvarında ince venler genişleyerek görünür hale gelir. Bu V.cava örneği kollateral venlerde karındaki bütün venler aşağıdan yukarı doğru akar (şekil 7). V.porta örneği kollateral venlerde, çoğu kez karaciğer sirozu nedeniyle karaciğer içinden yeterince yol bulamayan kan paraumblikal venler ve/veya bazen üst kısmı kısmen açık kalabilen umblikal ven yoluyla karın ön duvarına akar. Bu örnekte kan, karının merkezinden hem aşağıya hem de yukarı doğru ışınsal olarak akar (şekil 8). Bu nedenle kan akımının yönünün tayini çok önemlidir. Karındaki kollateral venlerin nadir fakat ilginç bir örneği Caput medusa dır, bu ad mitolojideki medusanın yılan şeklindeki saçlarına benzetilerek verilmiştir. Bu başlıca Cruveilhier-Baumgarten sendromunda görülür. Bu sendromda a)paraumblikal ve/veya umblikal venin açılması ile göbek çevresinden her yöne dağılan ışınsal kollateraller b) Bu kollateralerde venöz sistolo-diastolik üfürüm (venöz hum) c)atrofik karaciğer sirozu bulunur. V.cava süperior tıkamalarında ise üst abdomendeki venlerde akım aşağı doğrudur. 7.Görünür pulzasyon: Çok doğuran, gevşek karınlı, zayıf ve astenik kişilerde normal aortanın pulzasyonu orta çizgide görülebilir. Aorta veya diğer büyük arterlerin anevrizmalarında veya bu arterlere yapışmış büyük tümörlerde görünür pulzasyona rastlanır. Aortanın üzerindeki solid bir kitlenin yardımı ile nabızın yüzeye iletilerek hissedilmesi ve görülür hale gelmesi kolaylaşır. Tortuoze veya anevrizmatik aorta da nabız basıncının genişlemesi ile amplitüdü de artar ve görünür pulzasyon saptanabilir. Pulsatif bir kitle hissedildiğinde anevrizma olasılığı yüksektir. Anevrizmada ekspansiyon laterale doğrudur ayrıca aorta yakınında bir üfürüm duyulur. Bazen büyümüş bir karaciğerde elle hissedilebileceği gibi gözle de arteryel bir pulzasyon görülebilir, buna en çok triküspit kapak yetmezliğinde, nadiren de karaciğer hemangiomlarında rastlanır. Sağ kalp hipertrofisinde epigastriumda pulzasyon görülebilir. Nabız basıncının genişlediği hallede ( örneğin arteryel hipertansiyon, aort yetmezliği veya tirotoksikozis), tortuoze aorta, aortik anevrizma veya aort önünde solid kitle durumlarında karında görünür pulzasyon saptanabilir. 8.Görünür peristaltizm: Çok zayıf, diastasis recti si bulunan gevşek karınlı ve yaşlı kişilerde karın duvarında mide ve barsakların normal kontaksiyonları yavaş dalgalar şeklinde görülebilir. Bunlar normal hızda ve ağrısızdır. Normal kalınlıktaki karın duvarında peristaltik dalgaların görünür hale gelmesi için genellikle dalgaların amplitüd ve şiddetinin artması gereklidir. Dalgalar yavaştır ve onları görmek için bazen dakikalarca gözlemek gerekir. Genellikle önemli bir bulgudur. Barsak tıkanmalarında, tıkanmanı proksimalindeki ince ve kalın barsaklarda genişleme ve kasılma sonucu ağrılı barsak peristaltizmi görülür. Bu bulguya ağrılı peristaltizma denir. Buna benzer bir duruma pilor darlığı veya diğer nedenlerle oluşan mide retansiyonlarında rastlanır. Mide retansiyonu erişkinlerde en çok duodenal veya pilor kanal ülserlerinde ve antrum kanserinde, bebeklerde ise konjenital pilor sfinkter hipertrofisinden ileri gelir. Mide genişlemiştir ve yemek yenince hatta bir bardak su içince mide kasılarak epigastriumda armut şeklinde (veya alev şeklinde piriform) bir kabarıklık gelişir, bu kitle üstten aşağıya, soldan sağa doğru 10

11 11 ilerleyen kasılma dalgaları gösterir ve o anda hasta kramp tarzında ağrı hisseder. Kısa bir süre sonra geçen bu kasılma mide boşalıncaya kadar sık sık tekrarlar. 9.Karın solunumunda değişme: Erkeklerde karın solunumu daha belirgindir. Kadınlarda ise daha çok torakal solunum hakimdir. Fakat normal veya hasta kişi derin nefes alırsa her iki cinste de solunuma eşlik daha belirgin hal alır. Karın kaslarını kasıldığı hallerde (peritonitis, tetanos) karın ve diafragma kaslarının ağrılı hastalıklarında karın solunumu sığlaşır. PALPASYON (KARNIN ELLE MUAYENESİ) Hastanın pozisyonu: Karın palpasyonunun büyük kısmı sırt üstü yatarken gerçekleştirilirsede diğer pozisyonlarda gerekli durumlarda daha fazla bilgi edinmek için kullanılabilir. Hasta yan yatar, diz-dirsek pozisyonu veya ayakta iken muayene ve manevralar uygulanabilir veya tekrarlanabilir. Muayene Yöntemi: Hasta sırtüstü pozisyonda yatar, hastanın başının altında bir tek yastık bulunur. Hasta başını kaldırarak muayeneyi seyretmez, ellerini iki yanına uzatır ve dizlerini büker böylece karın kasları gevşer ancak karın alt kısmı muayene edilirken bacaklar uzatılmalıdır. Karın kaslarını kasan hastalarda kasları gevşetmek için ağzından rahat soluk alması söylenir veya hasta ile konuşularak dikkati karnından uzaklaştırılmaya çalışılır. Eğer bunlarla başarılı olunamaz ise bazı manevralar uygulanabilir. Hasta dizlerini büktükten sonra sol el hastanın karnı üzerine konur, hekim sağ eli ile ligamentum patella hizasından hastanın sağ dizini tutar, sol eli ile palpasyon yaparken sağ eli ile hastanın uyluğunu karnı üzerine büker. Bu bükülme esnasında hasta istesede karın kaslarını germeğe olanak bulamaz. Aynı şey karşı uyluk ve eller kullanılarak karşı tarafada yapılır. Bir diğer yöntemde hekim sol el ayasını hastanın stenumunun alt kısmına koyar sonra giderek artan bir basınçla bastırır. Bu baskı altında hasta göğsü ile solunum yapamaz ve karnı ile soluk alıp verirken onu gevşetmek zorunda kalır ( Nicholson metodu), (şekil 9). Palpasyon Tekniği: Karnın palpasyonu karın muayene metodlarını en önemlisidir. Çok hassas olan el ayası, elin ulnar kenarı ve parmakların yan yüzleri ve uçları normal ve patolojik karın arasındaki farkları meydana çıkarmada çok yeteneklidir. Palpasyon yapan el soğuk veya ıslak olmamalıdır, tırnaklar kısa kesilmelidir. Palpasyon acele değil yavaş, sert, kaba ve ürkütücü, can yakıcı değil yumuşak, nazik ve duygulu olarak yapılmalıdır. Palpasyon tekniği ve bu yöntemle sağlanan bulguların değerlendirilmesi zamanla ve uygulama ile gelişir. Palpasyonda el ve ön kol aynı düzlemde, yani bilekten bükmeden tutulmalıdır, parmaklar birbirine yapışık olmalıdır ve batıcı yüzük ve bilezik gibi takılar çıkarılmalıdır (şekil 10). Hekimin elleri sıcak olmalıdır çünkü soğuk eller karında kasılmaya sebeb olur. Soğuk elleri ısıtmak için sıcak su kullanılmalı, yoksa elleri oğuşturarak ısıtılmalıdır. Palpasyona başlamadan önce hastanın önkolu tutularak el ile hastanın derisi arasında büyük ısı farkı olup olmadığına bakılmalıdır. Palpasyon süresince hasta ağzı açık olarak rahat ve biraz derin soluk alıp vermelidir. Karın palpasyonu yüzeyel (hafif) ve derin (kuvvetli) olmak üzere iki türdür. Yüzeyel palpasyon: Bir elin ayası ve parmaklar birbirine yaklaştırılmış şekilde karın üzerinde okşar gibi gezdirilerek en fazla 0.5-1cm bastırılarak hafifçe palpe edilir (şekil 11). Hastanın ağrılı bölgesi sona bırakılarak ağrılı bölgeye yavaş yavaş gelinmelidir. Çünkü yüzeyel palpasyon sırasında oluşan ağrı istemli defansa neden olarak derin palpasyonu etkiler. Semptomlar varsa veya inspeksiyon sonucu özellikle bir bölgeye ilgi yoğunlaştırılabilir ancak bu kısım en son palpe edilmelidir. Eğer şüpheli bir bölge yoksa inguinal bölgeden başlayarak yavaş yavaş kosta yayına doğru yükselmek iyi bir kuraldır. Böylelikle yumuşak oluşumların (örneğin karaciğer ve dalak) kenarlarını belirlemek mümkündür. Yüzeyel palpasyondan elde edilecek ilk bulgular daha sonra derin palpasyonla ayrıntılı olarak incelenmelidir. Gıdıklanma: bazı kişiler de yüzeyel palpasyon esnasında hassasiyet veya gıdıklanma olabilir. Gıdıklanma sonucu hasta kaslarını kasar veya kaçınır böylece organ veya kitleler değerlendiri- 11

12 12 lemeyebilir. Hastaların çoğu steskopun çanı ile bastırılarak oluşturulan aynı miktar basıncı tolere edebilirler ve böylelikle hassasiyet yok edilebilir. Veya hastanın parmakları hekimin palpasyon yapan parmakları üzerine konarak muayene böyle devam edilirse hastanın kendi parmaklarını yerine koyma etkisi ile gıdıklanma duyumu ortadan kalkabilir. Derin Palpasyon: Yüzeyel palpasyondan sonra derin palpasyona geçilir. İnspeksiyon ve yüzeyel palpasyonda elde edilen bulguların ayrıntıları, derin hassasiyet ve daha önce şüphelenilmeyen kitleler araştırılır. Derin palpasyon tekniği: Tek el metodu; karnın derin bölümleri sağ elin ayası karın üzerine temas ettirilerek birbirine yaklaştırılmış parmaklar yüzeyel palpasyondan daha fazla (>1cm) bastırarak işaret ve orta parmak uçlarında daha fazla dokunma duyusu hissedecek şekilde yerleştirilir. İlave olarak aşağıya doğru bir hareket ile parmak uçları ile karın duvarınn altındaki yapıların üzerinde sağa-sola ve ileri-geri 4-5cm kayması sağlanır (şekil 12). Kuvvetlendirilmiş derin palpasyon: Eğer mural direnç kuvvetli ise veya hedef bir derinlik varsa uygulanır. Hekim sağ elini daha önce tarif edilen şekilde kullanır fakat sol elin parmakları sağ elin distal falangeal eklemi üzerine kuvvetle basar, böylece sol elin basıncı ile sağ elin hissettiği dokunma duyusu arttırılır ( sol elin kasları relatif olarak pasiftir), (şekil 13). Sağ elle yapılan palpasyonla yeteri kadar bilgi elde edilmez ise çok kere sol elinde yardımı gerekir. Kitle küçük ise kitlenin kalınlığı başparmak ile işaret parmağı arasına alınarak saptanır. Kitle büyük ise kitlenin her iki yanına birer el konarak bimanuel palpasyon yapılır. Bimanüel muayene sırasında bir kitle veya oluşumu incelerken büyük, sertlik, yapışık veya ağrılı olup olmadığı gibi özellikler araştırılır. İki elle (Bimanuel) palpasyon: Üç tipi vardır, a) Karın duvarı sert ise veya çok derindeki oluşumlar için iki elle üstten kuvvetlendirilmiş palpasyon uygulanır. Bunda alt el olağan şekilde ve oldukça pasif olarak tutulurken öteki elin parmakları ile üstten alttaki elin parmak uçlarına basılarak kuvvet ve derinlik arttırılır. b) İki el yan yana aynı bölgeyi palpe eder. Örneğin karaciğer alt kenarını veya karın içi tümörlerinde sınırlarını saptamak için. c) Bir el karında diğer el lomber bölgededir. İki el birbirine yaklaşınca arada kalan bölgedeki organ veya kitleyi palpe etmek kolaylaşır. Bu tip palpasyon böbrekler için bazende karaciğer ve dalak için kullanılaır. Sağdaki organlar için sağ el karında sol el lomber bölgededir, soldaki organlar için ise sol el karında, sağ el arkada lomber bölgededir. Ballottment (Balotman): Batın içinde serbest sıvı varsa kitlenin balotman ile muayeneside çok yaralıdır. Sağ elin parmakları ile kitleden şüphelenilen karın bölgesine derince hızlı hızlı vurularak karın duvarını aşağıya itilerken kitle yukarı doğru geri teperek hekimin parmak uçlarına dokunur (kitle serbest ve hareket edebilir özellikte ise), (şekil 14). Derin palpasyonda iki amaç gözetilir; 1. Karında ağrı olup olmadığı araştırılır. Ağrılı nokta varsa bunun karın topografisine göre hangi organla ilgili olduğu saptanmaya çalışılır (normalde karın organları olağan kuvvetteki bir palpasyonla ağrılı değildir). 2. Karında olağan olmayan kitlenin varlığı araştırılır. Bu kitle normal bir organın büyümesinden (dalak, karaciğer, böbrek,uterus vs) veya ek yeni oluşumdan (iyi veya kötü huylu tümörler, anevrizmalar, kist vs) ileri gelebilir. Bir kitle bulunduğu zaman kaynak alabileceği organ, dokular ve etkilenen dokuların patolojik durumları araştırılır. Kitlenin özelliklerinden çeşitli sonuçlara varmak mümkün olabilir. Palpe edilen bir kitle varsa aşağıdaki özellikler araştırılır: 1. Kitlenin lokalizasyonu: kitlenin karındaki yeri biliniyorsa olasılıklar en aza indirilebilir. örneğin sol üst kadrandaki bir kitle dalak, sol böbrek veya kolon olabilir. 2. Boyutları: Bu patolojik olayın tutulum ve yayğınlığı hakkında bilgi verebilir. örneğin büyük bir karaciğer, kanser ve miyelositik lösemi neticesi olabilir. 3.Derinliği: kitle ile çevresindeki derinlik arasındaki farktan yaralanılarak saptanabilir. 12

13 13 4.Şekil: yuvarlak, oval, şekilsiz veya doğal organlara benzerliği araştırılır. Karaciğer, dalak, böbrek şekillerinden tanınabilir. 5.Kıvam: sert; tümör, elastik; kist, yumuşak; yağlanma, enfeksiyon veya diğer gevşek yapılı oluşumlar olabilir. 6.Kitlenin yüzey durumu: düz, pürtüklü, kaba veya küçük nodüllü olabilir. Organ yüzeylerini düzgün olması diffüz tutulumu, nodüler bir karaciğer neoplastik metastaz veya sirozu düşündürür. 7.Kitlenin hareketli olup olmadığı: mobil, fikse, yapışık özellikte olabilir. Örneğin mezenter kistleri sağ üst ve sol alt kadran yönünde hareket ederken omentum ve pankreas kistleri hareket ettirilemezler. 8.Pulzasyon olup olmadığı: bu özellik genellikle unutulur ancak uygulanması son derece önemlidir. Anevrizmalar pulsatildir. 9.Solunum ile hareket edip etmediği: kitle diafrağma ile hareket ediyorsa saplı veya mezentere veya ligaman ile bir organa bağlı olduğunu düşündürür. Bu özellik peritoneal ve retroperitoneal organların ve kitlelerin ayırımında önemlidir. 10. Peristaltizm gösterip göstermediği: Barsak tıkanma ve darlıklarında proksimal kesimde belirgin peristaltizm görülür. 11.Hassasiyet: organların kapsüllerinin hemoraji veya sıvı toplanması ve akut inflamatuar olay nedeni ile gerilmesine bağlı olabilir. Örneğin akut kolesistit veya karaciğerin ani konjesyon ile büyümesi gibi. Genellikle neoplastik olaylar ve sirozda karaciğerde hassasiyet yoktur. Bütün bu fizik nitelikler araştırılıp kaydedilerek o kitlenin ne olduğu hakkında bir kanıya varabilir Yüzeyel palpasyon bulguları: 1.Karın duvarının durumu: Yüzeyel palpasyona başlamadan önce karın derisi muayene edilerek, derinin turgoru araştırılmalıdır; normal karın derisi çimdiklendiği zaman deri altı dokusundan kolayca ayrılır, fakat çimdik yeri buruşup kalmaz, hemen düzelir. Dehidratasyonda ise deri kuru ve incelmiştir, kıvrım yeri uzunca süre kalır. Anazarka hallerinde karın duvarında ödem bulunur; çimdiklendikten veya basıldıktan sonra deride çukur (godet) kalır ayrıca deri kalınlaşmış ve rengi beyazdır. Deride palpasyonla aşırı bir kalınlık duyusu ödeme işaret edebilir. Kuruluk ise zayıflama ve dehidratasyonu gösterir. Ayrıca tümör ve herniler araştırılır. Karın derisinde palpasyonla saptanan bir lezyonun karın duvarında mı yoksa karın içindeki oluşumlardan mı yansıdığını ortaya çıkarmak için Cornett manevrasından yararlanılır. Bu manevrada ellerini başının altına koymuş yatan hastaya doğrulması söylenir, bu sırada kasılan abdominal kaslar karın içinden yansıyan bulguları örter veya kaybeder, halbuki karın duvarındakiler kaybolmaz (şekil 15). 2. Karında aşırı duyarlılık (Hiperestezi): Karın derisine el, parmak veya iğne gibi cisimler sürüldüğünde aşırı bir duyarlılığın ortay çıkması duvarda veya karın içinde bir hastalığa işaret edebilir. İki şekilde muayene edilir birincisinde, toplu iğne ucu ile deriye parelel çizgiler şeklinde hafifçe sürülerek gezdirilir veya diğerinde deri baş ve işaret parmakları arasında tutularak karın duvarının alt tabakalarından hafifçe yukarı çekilir. Bu manevralar esnasında hastaya ağrı duyup duymadığı sorulur ve hastanın yüzünde ağrının oluşturduğu hoşnutsuzluk ifadesi aranır. Yanılgıyı önlemek için derinin çimdiklenmesinden kaçınmak gerekir. İltihaplanmış karın organlarından kalkan viserokuteno bir reflekse dayanan viseral aşırı duyarlılık Head bölgelerine yansır. Genel olarak mide hastalıklarında epigastrium ve sol hipokondrium, safra kesesi hastalıklarında sağ hipokondrium, çekum ve apendiks hastalıklarında sağ inguinal bölgede, over hastalıklarında ise kasıklarda hiperestezi saptanabilir. Bunlara karşılık karın duvarının somatik hiperestezisi karın duvarındaki sinirlerin iltihabında (nevrit, örneğin zona zoster) veya karın kaslarının miyozitisinde görülür. Bu hipertestezik bölgelerde aynı zamanda az veya çok olabilen, ağrı duyusu da mevcuttur. 13

14 14 3.Krepitasyon: Karın derisi ve altındaki tabakalarda hava kabarcıklarının toplanmasına bağlı olarak kar üstüne basan bir ayağın çıkardığı çıtırtı sesine benzer bir ses duyulur. Dokuya daha fazla basılırsa gaz kabarcıkları küçük fluktuan serbestce hareket eden nodüller olarak hissedilebilir. Bu kabarcıklar biraz basmakla ezilir ve sıvazlanmakla yer değiştirebilir. Nodüllerin kendisi ağrılı veya hassas değildir. Krepitasyon pnömoperitoniumda, mezenter hava kistlerinde, cerrahi veya travmaya bağlı yaralarda, kosta kırıklarının akciğere penetre olması ile ve en önemlisi ve ciddi bir prognoza işaret etmek üzere de karın organlarının gazlı gangreninde görülür. Krepitasyon subkütanöz amfizem ve gazlı gangren için patognomoniktir. 4.Palpasyona direnç ( Musküler defans-rijidite): a)istemli defans-rijidite: Rahat olmayan bir postür, dış çevrenin soğuk olması veya muayene eden hekimin ellerinin soğuk olması veya ağrılı bir girişimden korkma gibi nedenler ile karın kaslarının tonusunun artması ile ortaya çıkan direnç durumudur. İstemli rijidite bazı uygun manevralar ile bertaraf edilebilir. Muayene ılık bir odada veya hasta yeterince örtünmüş ve hekimin elleri sıcak olmalıdır. Gerekirse hekim ellerini muayeneden önce sıcak su ile yıkamalıdır. Hasta rahat bir şekilde sırt üstü yatmalı, başı ve boynu bir veya iki yastıkla desteklenmelidir. Kalçalar hafif fleksiyona getirilerek dizlerin altına da yastık konmalıdır. Hasta ağzı açık şekilde nefes alırken hekim hasta ile konuşarak rahatlaması sağlanmalıdır. Bunlar başarısız olursa hekim sternumun alt kısmına sol eli ile kuvvetlice basarken sağ eli ile karnı palpe edebilir, hasta uygulanan basınç karşısında inspirium yapamaz ve karın kaslarını gevşetmek zorunda kalır ( Nicholson manevrası), (şekil 9). b)istemsiz defans-rijidite: Enfeksiyöz veya neoplastik sebebler ile peritoneal irritasyon sonucu refleks bir spazm ile oluşur. İstemli rijiitde uygulanan manevralara cevap yoktur. Bu tip rijitide genellikle unilateraldir, istemli rijidite ise simetriktir. Hasta ellerini kullanmadan yattığı yerden doğrulmaya çalışırsa ağrı olup olmadığı anlaşılabilir. İstemsiz rijiditede hassasiyet olması şart değildir. Karında bölgesel veya yaygın kas kasılmasına bağlı sertlik hissedilir. Yüzeyel palpasyonda karında bir sertlik duyulması o topografik bölgede yer alan organlardan birinde önemli bir enfeksiyonun var olduğunu gösterir. Enfeksiyon organın mezosuna atlamıştır. Peritonokutane bir refleksten ileri gelir. Örneğin akut apandisitisde sağ inguinal bölgede, akut kolesisitde sağ hipokondriumda görülen sertlik gibi. Mide, kolon veya apendiks perforasyonunda perforasyon bölgesi civarında şiddetli lokal fakat oldukça yaygın ve şiddetli sertlik saptanır. Yaygın peritonitisde karında yaygın bir sertlik vardır. (organ delinmeleri sonunda, cerrahi operasyon veya yaralanmalardan sonra görülen peritonitisler ve periyodik peritonitis). Karındaki genel defans çok ciddi prognoza işaret eder. Hiperestezindekinden farklı olarak karın duvar sertliğinde de oldukça fazla ağrı duygusu mevcuttur. c)abdominal kitleler: Çok büyük ve karın duvarına çok yakın kitleler yüzeyel palpasyonda hissedilen direcin artmasına sebeb olabilirler. Bir kitlenin solid yapısı ile karın kaslarının spazmından ayrılması gerekir. Palpasyon sırasında direnç hissedilen bögenin dağılımına dikkat edilerek karın kaslarının lokalizasyonunna uyuyormu yoksa herhangi bir organın şekline benziyor mu ayırd edilmelidir. İntramural yerleşimli bir kitle yanlışlıkla karın içinde olarak değerlendirilebilir (en sık abdominal rektus kasının hematomunda). Hasta iki elini başının altına koyduktan sonra başını yataktan kaldırarak doğrulmaya çalışır ise rektus kasları gerilir ve intramural kitleler palpe edilebilir fakat karın boşluğundaki kitle hissedilemez, (Cornett manevrası), (şekil 15). Bu muayenede yalnız rektus kasları gerilir kitle karın yan duvarında ise diğer kaslarıda germek gerekir bunun içinde valsalva manevrası ( hasta derin bir inspiryum yaparak nefesini içinde tutar ve kuvvetlice ıkınır) yapması istenirse karın duvarındaki tüm kasların gerilmesi ile intramural kitleler belirgin hale gelir veya ortaya çıkar. Yüzeyel palpasyon ile kitlenin varlığı ve lokalizasyonu saptanabilir ancak daha fazla bilgi edinmek için derin palpasyon ve diğer manevraların yapılması gereklidir. Derin Palpasyon bulguları: 14

15 15 1. Direkt hassasiyet: Karın muayenesinde basmakla ortaya çıkan ağrı somatik veya viseral kaynaklı olabilir. Bu bulgu genellikle o bölgedeki organların hastalığına işaret eder. Bu ağrı basit bir konjesyondan, organın mukoza veya serozasının iltihaplanması, içi boş bir organın kasılması ve gerilmesi gibi değişik tür ve önemdeki patolojilerden ileri gelebilir. Somatik veya visseral kaynaklı ağrıyı ayırmada Cornett manevrası yararlı bilgi verir. Ağrının meydana çıkarılması esnasında o bölgedeki her hangi bir organda hiperplazi, tümöral oluşumlar veya plastron gibi patolojik oluşumlar ve bunların fizik nitelikleri de saptanır. Plastron sert, ağrılı, yapışık ve çoğu kez sıcaktır. Pulzasyon olması arteyel bir patolojiyi düşündürür. 2.İndirekt hassasiyet (Reboubd bulgusu, Tepki ağrısı, Blumberg belirtisi): İltihaplı perirtonun ani gerilmesiyle ağrı oluşmasına dayanan bir manevradır. Karın içinde peritona atlamış bir iltihap varsa (örneğin serozaya yayılmış apandisitis ) bu bölgeden uzak genellikle orta çizginin karşı tarfındaki bölgeye parmak uçuyla diklemesine baskı yapıldıktan sonra el birdenbire kaldırılıra, hasta organ bölgesinda şiddetli ağrı duyar. Çok önemli bir bulgudur. 3. Sarsıntı hassasiyeti (Markle bulgusu): Peritoneal irritasyonu lokalize eden bir bulgudur. Bu nedenle indirekt hassasiyete üstünlüğü vardır. Hasta dizlerini bükmeden ayakta duruken ayak parmakları üzerinde yükselir sonra aniden topukları üzerine kendini bırakarak tüm vücudunun sarsılması-titremesini sağlar. Sonra hastaya karında ağrı olup olmadığı ve lokalizasyonu sorulur. Yalancı pozitif bulgu azdır. Rijid karın kaslarının palpasyonu engellediği ve indirekt hassasiyetin arandığı durumlarda bu test çok yararlı olabilir. Yürüme ile karın ağrısının olmasıda bu testin bir benzeridir. Klinik önem: Akut apandisit, apseler, intraabdominal organların infarktüsü, akut divertikülit, regional ileitis, pelvik inflamasyon gibi peritoneal irritasyon yapan olaylarda pozitif bulunabilir. 4. Organlara özgü ağrılı noktaların saptanması: Kas kasılmasının bulunmadığı hallerde, derin palpasyonla belirli noktalarda ağrı oluşturarak bazı organların hastalığı ortaya çıkarılabilir (şekil 16). a) Ksifoid bölge: Normal fakat aşırı duyarlı bireylerde proc. ensiformis basmakla ağrılı olabilir. Bu önemsiz bir bulgudur. Bu prosesin romatizmal hastalıklarında (artroz, kondroz, artritis, kondritis) bu bölge çok ağrılı olabilir, buna ksifodini denir. Bunlardan başka prosesin altındaki karaciğerin sol lobu veya mide fundusu hastalıklarında da ağrı meydana gelebilir. Ksifodini bazen okadar fazla olurki hasta kemer veya sütyenin baskısı ile ağrı duyabilir ve çoğu kez bunları kullanmaktan kaçınır. b) Epigastrium: Bu bölgede beş ayrı noktaya basmakla ortaya çıkarılan ağrı bazı organ hastalıkları hakkında bilgi verir: 1. Proc.ensiformis ile göbeği birleştiren çizginin orta 1/3 bölümünün hemen solunda mide noktası bulunur. gastritis, mide ülser ve kanserinde pozitif olabilir. 2. Aynı noktanın orta çizgiye göre sağında duodenum noktası vardır, özellikle duodenal ülserde hassatır. 3. Soler nokta; Proc. ensiformis-göbek mesafesinin alt 1/3 nün üstünde orta çizgide soler nokta bulunur. Aşırı duyarlı ve nörotik hassas olabileceği gibi soler pleksusun nevraljisinde ve kanserle invazyonunda ağrılıdır. 4. Pankreas noktası; Soler noktanın hemen altındadır. Pankreatitis ve pankreas kanserinde ağrılıdır. Chauffard tarafından tarif edilen duodenum-koledok-pankreas bölgesi ise onun sağ tarafına rastlar. Bu kavşağın tanımı şöyledir; Göbekten orta çizgiye 45 bir açıyla sağ tarafa doğru bir çizgi çizilir. Sonra orta çizgide göbekten 4 ve 6 cm uzaklıktaki iki nokta işaretlenir. Bu noktadan sağdaki çizgiye dikey olarak indirilen iki çizgi arasında kalan bölge duodenum-koledokpankreas bölgesi olarak tanımlanır. Bu bölgede koledeok (taş), pankreas (pankreatitis, pankreas başı kanseri) ve duodenum II (duodenum kanseri) hastalıklarında basmakla ağrı hissedilir. c)safra kesesi noktası (Murphy noktası): Sağ kosta yayı ile sağ m. rectus abdominisin kesiştiği yere rastlayan bu nokta, safra kesesinin hastalıklarında (kolesisitits, kolelitiazis) basmakla has- 15

16 16 sastır. Aynı ağrı bu bölgeye rastlayan ağrılı karaciğer hastalıklarında da görülebilir. Murphy noktasında, palpe eden elin ulnar kenarı veya parmak uçları ile basarken hastaya derin nefes aldırılırsa bu organların hastalıklarında hasta şiddetli ağrı ile irkilir ve solunumunu yarıda keser. Bu manevraya Murphy manevrası denir (şekil 17). Murphy noktası ve manevrası birlikte aranmalıdır. Bazen safra kesesi noktası hassas olmadığı halde Murphy manevrası pozitif olabilir. d) Apandiks noktası : Akut veya kronik apandisit de bu organa basmakla ağrı olup olmadığı araştırılır. Bu amaçla apandiks noktaları muayene edilir. Apandiksin mobil oluşu nedeni ile değişik apandiks noktaları tanımlanmıştır. Muayene ederken bunların hepsini aramak ve değerlendirmek yerinde olur. 1.Mc Burney noktası: göbeği sağ spina iliaca anterior superiora birleştiren çizginin dış ve orta 1/3 bölümlerinin kesiştiği noktadır. 2.Moris noktası: Aynı çizginin sağ rectusun dış kenarını kestiği noktadır. Rektus çizgisi belli değilse klavikula orta çizgisini kestiği yer araştırılmalıdır. 3.Lanz noktası: Spinaların arasını birleştiren çizginin sağ rectusun dış kenarını veya belli değilse klavikula orta çizgisini kestiği yerdir. genellikle bu üç nokta pratikda birbirine çok yakındır. e) Overin ağrılı noktaları: Her iki inguinal bölgeye basmakla overlerin iltihabi veya tümöral hastalıklarında ağrı meydana getirilebilir. f) Üreterlerin ağrılı noktaları: Her iki üreterin gidiş trasesi boyunca üreterlere basmakla ağrı olup olmadığı derin palpasyonla araştırılmalıdır. Özellikle üreter taşlarında taşın bulunduğu bölgede ağrı meydana gelebilir. g) Böbreklerin ağrılı noktaları: Böbrek veya pelvis renalis taşlarında veya akut böbrek enfeksiyonlarında (akut nefritis, akut pyelonefritis, perirenal enfeksiyonlar) arkada kosto-lomber açıya basmakla veya elin ulnar kenarı ile vurmakla ağrı görülebilir. Perirenal enfeksiyonlarda, apselerde bu bölge hafif dokunmakla bile çok hassatır, üstelik çoğu kez ödemli, kırmızı ve sıcaktır. 5. Abdominal aorta ve femoral arter palpasyonu : Karnın derin palpasyonununda abdominal aorta ve femoral arterler de muayene edilmelidir. Abdominal aorta göbek ile proc. ensiformis arasında orta hatta her iki elin parmak uçları yanyana konarak derince bastırılarak palpe edilir (şekil 18). Aortanın kalibresi palpasyonla saptanabilir ve tortuozite ile dilatasyon ayırt edilebilir. Rutin muayenede femoral nabzın zayıflaması veya yokluğu ile karşılaşılması belkide aort koarktasyonu, aortanın terminal trombozu ( Lerich sendromu), ana iliak arterlerin trombozu, veya disekan aort anevrizmasının tanınmasında ilk adım olabilir. Rutin muayenede bu bulgunun gözden kaçırılması bu önemli hastalık durumlarının atlanmasına sebeb olabilir. Femoral arter nabzı alınmaz ise iliak arterler ve aortik bifurkasyonun palpe edilmesi gerekir. Aorta göbeğin 2cm altında ve hemen sol yanında ikiye ayrılır. Bifurkasyondan spina iliaka anterior superiorlar arasındaki çizginin orta noktasının ve symphisis pubise çekilen çizgi iliak arterlerin trasesini gösterir. Üst 1/3 ana iliak arterlere denk düşer, alt 2/3 ise eksternal iliak arterleri işaretler. Bu damarlar normal kişilerde palpe edilemez fakat her iki taraf arasında pulsasyon farklılığı olması önemlidir. İnguinal ligamentin orta noktasının hemen altında femoral arter seyreder. Bazı kişilerde pulzasyon görülebilir ancak çoğunlukla saptamak için derin palpasyon gereklidir. Femoral arterin hemen 2-3cm (2 parmak) medialinde de femoral ven seyreder ancak fizik muayenede saptanamaz. Femoral nabzın hafiflemesi veya kaybolmasının önemi femoral arterin distal kesimindeki nabzın varlığı veya yokluğu ile değişir. KARNIN BÖLGELERE GÖRE PALPASYONU I-Sol üst kadranın palpasyonu: Normalde bu bölgede kitle palpe edilmez. Sırt üstü yatar pozisyonda hastanın sağ yanında durulduğunda sağ el ile önden karına bastırılırken sol el ile arkadan yukarı doğru kaldırılarak bimanuel muayene yapılırsa orta derecede büyümüş dalak ve sol böbrek hissedilebilir. 16

17 17 Sağ el ayası sol üst kadranda karın duvarına işaret ve orta parmak uçları birleşik şekilde kosta kenarının hemen altına ve ön koltukaltı çizginde olacak şekilde yerleştirilir. Sol el ayası toraksın sol orta koltukaltı bölgesine ve arkada parmakların kıvrımları toraks duvarında 11 ve 12. kostalarda olacak şekilde yerleştirilir. Hastaya ağzından derin ve yavaş nefes alması söylenir. İnspirasyon sırasında iki el birbirine yaklaştırılarak sol el ile arka duvar kaldırılarak sağ elin parmakları ile yumuşak ve nazik şekilde arkaya ve yukarı kosta kenarının gerisine doğru iterek her inspirasyonda tekrarlanarak yukarı doğru palpasyon yaparak büyümüş organın alt kenarına ulaşılmaya çalışılır (şekil 19). Bu şekilde kenar hissedilemez ise bu kez hasta sağ yanına döndürülür sol bacağı karnına doğru çekerek karın kaslarını gevşetir. Sol kolunu dirsekten bükerek başının arkasına doğru koyar ve kolunun hekimin ellerine engel olmasını önler. Hekim hastanın önünde durarak sol elini hastanın sol alt kostasının arka kısmına koyup öne doğru çekerken sağ eli ile hastanın sol kosta kenarı altında dalağı hissetmeye çalışarak palpasyon tekrarlanır. Büyük kitleler bimanuel palpasyon yapılmadan hissedilmeyebilir. İki elle muayene metodu balotman şeklindede uygulanabilir. Her iki el daha önce tarif edilen şekilde yerleştirlir ve sol el ile göğüs arka duvarı yukarı doğru kaldırılır ve sağ el pasif olarak kitlenin yukarı doğru itilmesi ile oluşan uyarıyı almaya çalışır. Bu manevra arkaya doğru büyüyen kitleleri hissetmek için yararlıdır. A.Sol üst kadranda kitle: 1)Splenomegali: Normal erişkinde normal boyut ve pozisyondaki dalak palpasyonla hissedilmez. Dalağın ucu prematürelerin çoğunluğunda, yenidoğanların ise %30'unda palpe edilir. 3-4 yaşına kadar olan çoçuklarda ise kosta kenarında hissedilebilir. Dalağın uzun aksı orta koltukaltı çizgisinde 10.kostaya paralel ve hemen arkasında olup uzun aks yaklaşık 12cm (bir el genişliğinde) dir. Dalağın genişliği yaklaşık 7cm ( yaklaşık 4 parmak) olup 9. dan 11. kostaya doğrudur (şekil 20). Dalağın oblik yerleşiminden dolayı vertikal büyümesi genişleme olarak saptanır ve orta koltuk altın çizgisinde splenik matite alanı olarak tesbit edilir (şekil 21). Bu alanın perküsyonu rutindir. Bu alan normal bulunursa splenomegali kesinlikle ekarte edilir. Sıvı dolu mide veya kolonda gaita nedeniyle splenik matite alanı genişlemiş olabilir ancak bulgular düşündürüyor ise hekim çok dikkatli olarak büyümüş bir dalağı ısrarla aramalıdır. Normal dalak yaklaşık 150gr ağırlığındadır. Ancak bazı hastalıklarda 6000gr hatta daha fazla büyüyebilir. Nadir durumlar hariç büyümüş dalak karakteristik şekil ve işaretlerini muhafaza eder. Yukarı doğru büyüme diafrağma nedeni ile sınırlı olduğundan büyüme dalak alt kutbundan aşağıya-arkaya ve oblik aksı yönünde sağ iliak fossaya doğrudur. Nadir olmakla beraber dalak orta hattı geçebilir hatta alt kutbu pelvisin sol yanını doldurabilir. Akut enfeksiyonlarda dalak orta derecede büyümüş, yumuşak ve künt kenarlıdır. Kronik hastalıklarda dalak sert ve keskin kenarlıdır. Büyümüş dalak periton inflamasyonu veya infarktüs yoksa hassas değildir. Büyüme esnasında karakteristik splenik çentik alt kutba yakın medial kenarda kalır. Sık karşılaşılan bir problem büyümüş dalak ile böbreğin ayrılmasıdır, bu bazen güç olabilir ve sıklıkla renal bir tümör dalak zannedilebilir çünkü her iki organın da genel şekilleri birbirine benzer. Büyümüş böbrek öne ve aşağıya doğru itilir ve büyümüş bir dalak ile yaklaşık aynı pozisyonu alır. Renal tümör genellikle dalaktan daha kalındır. Bimanuel muayene edilirse genişleme daha çok ortaya doğrudur. Dalak keskin kenarlı olabilir ve tam olarak ayrılabilir ancak böbrekte bu sözkonusu olmaz. Medial kenardaki fissür kitlenin tanınmasına yardımcı olabilir ancak renal tümör lobulasyon gösteriyorsa splenik çentiği taklid edebilir. Çoğu zaman ayırıcı tanı diğer tanı yöntemleri gerekir (ultrasonoğrafi, İVP). Klinik önem: Dalağı hafif büyüten hastalıklar; kronik pasif konjesyon, uzun süreli kalp yetmezliği, akut sıtma, tifo, subakut bakteriyel endokardit, diğer akut veya subakut enfeksiyonlar, sistemik lupus eritematozis, romatoid artrit, trombositik purpura, talasemi minor. 17

18 18 Dalağı orta derecede büyüten hastalıklar; Rikets, hepatit, siroz, lenfoma, lösemi, infeksiyöz mononükleozis, pernizyöz anemi, hemolitik anemi, apse ve infarktüsler, amiloidozis, şistozomiazis. Dalağı çok büyüten hastalıklar: Kronik miyelositik lösemi, hair-cell lösemi, miyelofibrozis, Gaucher ve Neiman-Pick hastalıkları, talasemi major, kronik sıtma, konjenital sifilis, kalaazar hastalığı, portal ven obstrüksiyonu 2)Büyümüş sol böbrek: Her iki böbrek de yaklaşık 150gr ağırlığındadır. Uzun aksı yaklaşık 11cm, genişliği yaklaşık 5cm ve kalınlığı yaklaşık 2.5cm dir. Yatar pozisyonda abdominal boşluğun tabanını oluşturan kolumna vertabralis ve her iki psoas kasının üzerinde 12. torasik vertebradan başlayarak aşağı doğru uzanırlar. Sol böbrek hilus ve medial kenarı psoas kasının kenar çizgisi ile çakışır. Midposterior yüzü 12. kostayı çaprazlar. Böbreğin ön yüzünün 2/3 ü üst kısmı dalak ile komşudur. Her nekadar sol böbrek sağa göre biraz daha yukarda isede alt kutbu dalağa göre daha aşağıdadır. Normal büyüklükteki sol böbrek karın duvarından hissedilmez. Böbreğin arkada psoas ve 12. kosta olduğundan arkaya, önde ve üsttede dalak olduğundan yukarı doğru büyümesi önlenir. Ancak öne ve aşağı doğru büyür. Palpe edilebilir renal bir tümör, dalak veya böbrek şeklinde prezante olursa ayırıcı tanı güç olabilir. Çok büyük mobil renal tümör ve nadiren dev hidronefrotik böbrek abdominal kasların çekmesi ile orta hat çizgisinde hissedilebilir. Klinik önem: Hidronefroz, böbrek tümör ve kistleri. Kostovertabral hassasiyet: Vertebra ile 12. kosta arasındaki kostovertabral açıda parmak ile radyal doğrultuda yumuşak dokuya bastırılarak veya elin ulnar kenarı ile vurularak bakılır. Bu bölgedeki hassasiyet böbrek veya pararenal bölgedeki inflamasyona işaret eder. 3)Ptotik sol böbrek: Normal şekil ve büyüklükteki yerdeğiştiren böbrek ayrıcı tanıda pek güçlük çıkartmaz. Ancak normal pozisyonundan kayarsa daha kolay hissedilebilir ve karakteristik şekil ve büyüklülüğü ile hemen tanınır. Bazen sol böbrek pelvisde yerleşmiş olabilir. II)Sağ üst kadranının palpasyonu: Bu bölgede karaciğer, safra kesesi, ve sağ böbrek özellikle araştırılması gereken organlardır. Orta derecede büyümüş organları saptamak için bimanuel muayene gerekir. Palpasyon sol üst kadranda olduğu gibi uygulanır, yalnızca sol veya kaldırıcı el pronosyon yerine supinasyon pozisyonunda olmalıdır, parmaklar toraks alt kenarında kıvrılarak yerleştirilir.ayrıca sağ veya iten elin işaret ve orta parmaklarının uçları sağ kosta kenarına paralel yönde yerleştirilerek karaciğerin kenarı hissedilir. B.Sağ üst kadranda kitle: 1)Rotasyone karaciğer ve ptozis: Normal karaciğer kostaların gerisinde sağ üst kadranın ön bölümünü tamamen doldurur. Karaciğer transvers ve antero-posterior (ön-arka) olmak üzere iki aks yönünde rotasyon gösterebilir. Normalde sağ kosta kenarının gerisinde yerleşmiş olan karaciğer kolayca palpe edilemez iken rotasyone normal büyüklükteki karaciğer kosta kenarının altında palpe edilebilir. Karaciğer koroner ligament ile diafrağmaya asılmış ve paravertabral fascia ve hiler kan damarları ile fikse edilmiştir. Eğer yukarda intraplevral negatif basınçın va aşağıda abdominal pozitif basınçın yardımları olmasa diafrağma kasları 1500gr ağırlığındaki karaciğeri taşıyamaz. Diafragmanın depresyonu ve intraabdominal basınçın azalması normal karaciğerin kosta kenarının altına düşmesine sebeb olur (ptozis) ve palpe edilebilir hale gelir. Diafragma sabit iken karaciğer bir veya iki aks etrafında rotasyona uğrarsa normal karaciğer yine palpe edilebilir. Diafrağma depresyonunun artması, rotasyonun izin verdiği palpe edilebilir yüzey miktarını arttırır. Ön-arka aks rotasyonunda karaciğer sol yanda yer alır. Bu saat yönünün tersi rotasyon alt kenarın kosta kenarının daha aşağısına inmesine ve kosta kenarı ile açı oluşturmasına sebeb olur. Transvers aks rotasyonunda ise kenar yine kosta kenarının aşağısında fakat yaklaşık ona paraleldir. Bu durumu karaciğerin gerçek büyümesinden ayırmak için önyüzün bombeliğine dikkat etmek gerekir (şekil 22). 18

19 19 2)Hepatomegali: Normal erişkinde karaciğer yaklaşık 1500gr ağırlığındadır bazı hastalık durumlarında ağırlığı 6000gr ve hatta daha fazla olabilir. Hepatomegali tanısı için karaciğer üst sınırının 6.interkostal aralık veya daha yukarıda perküte edilerek saptanması şarttır. Palpe edilen kenar bazı normal kişilerde kosta kenarının hemen altında hissedilir ve kosta kenarına düzgün şekilde paraleldir. Eğer alt kenar tam hissedilemez ise yalnızca karaciğer matitesinin genişlemesi ile hepatomegali sonuca varmak yanlış olur. Palpe edilen karaciğer yüzeyinin düzgünlüğü ve kıvamı hissedilmelidir. Karaciğer hassasiyeti direkt palpasyon veya yumruk ile perküsyon metodu ile değerlendirilebilir. Karaciğerin basit bir anotomik varyasyonu olan Riedel lobu ( karaciğerin sağ lobunun dil şeklinde aşağı uzaması) yanlışlıkla hepatomegali zannedilebilir. Yumruk ile perküsyon: Sol elin ayası toraks üzerine karaciğer matitesinin olduğu bölgeye konur ve sağ el yumruk yapılarak dorsal tarafı ile hafifçe sol el üzerine vurulur. Akut hepatit ve kolesistit de perküsyon hassasiyeti olur. Karaciğer büyüklüğü, şekil ve yer kaplayan oluşumların tanısı için diğer tanı araçlarıda kullanılabilir ( ultrasonoğrafi, sintiğrafi, bilgisayarlı tomoğrafi ) Klinik önem: Düz ve hassas olmayan karaciğer: Karaciğer yağlanması, karaciğerin pasif konjesyonunun geç evresi, karaciğer sirozu lenfoma, portal obstrüksiyon, V.cava inferiorun yüksek seviyede tıkanması, lenfositik lösemi, rikets, amiloidoz, şistozomiazis, kala-azar. Düz ve hassas karaciğer: Konjestif kalp yetmezliğinin erken dönemi, akut hepatit, amebik hepatit, emabik apse, multiple karaciğer apsesi Nodüler karaciğer: Sirozun ileri evreleri, tersiyer sifilis, kist hidatik, metastatik karsinoma. Çok büyük karaciğer: Metastatik karsinoma, kronik miyelositik lösemi. Çok sert karaciğer: Karsinomatozis, konjenital sifilis. Pulsatil karaciğer: Büyümüş bir karaciğer her bir arteriyel pulzasyon ile hareket edebilir. Karaciğerin abdominal aortaya direkt teması veya karaciğerin gerçek pulzasyonu ile hareket ortaya çıkabilir. Gerçek pulzasyon; intrinsik genişleme veya aşırı miktarda kan alan karaciğer parankiminin kontraksiyonu ile oluşur. Ekspansil pulzasyon: gerçek pulzasyon olarak kabul edilir. Eller karaciğerin her iki tarafına konur ve karşı yüzde ardı sıra oluşan yaklaşma ve uzaklaşma izlenerek demostre edilir. İleri triküspit yetmezliğinde pulsatil karaciğer saptanabilir. 3.Büyümüş safra kesesi: a)büyümüş hassas safra kesesi: Safra kesesi karaciğerin arka yüzünde yerleşmiştir alt kenarı sağ midklavikülar hattın hemen lateralindedir ve normalde palpe edilmez. Akut kolesistitde safra kesesi genellikle yumrukla palpasyonda hassasdır. Erken dönemde palpe edilmeyen safra kesesi zamanla şişmeye başlar ve karaciğer kenarını gerisinde düz, sabit, armuta benzer kitle şeklinde hissedilir. Karın kaslarını aşırı istemsiz spazmı nedeni ile güçlükle palpe edilebilir. Karaciğer üzerine yumrukla perküsyon ağrılıdır fakat akut hepatitde de olabilir. Değerli bir muayene yöntemi ise Murphy bulgusunun (inspiratuar arrest) aranmasıdır. Hekim parmaklarını kosta altına karaciğer kenarına koyar ve hastaya derin nefes alması söylenerek safra kesesinin parmak uçlarına çarpması beklenir. Ağrılı temas ile solunumun yarıda durdurulması Murphy bulgusunun pozitif olduğunu gösterir (şekil 17). Safra kesesi kanserinde sert, irregüler orta dercede hassas kitle ortaya çıkar. b)büyümüş hassas olmayan safra kesesi: Safra kesesi taşla dolu olduğu zaman çoğunlukla ağrısız olarak hissedilir. Safra kesesi düz armut şeklinde bir kitleye benzer. Aynı bulgular sistik kanalın tıkanması ile lümenin safra ile dolarak oluşan safra kesesinin hidropsu (şişmesi) durumunda da ortaya çıkar. Yine safra kesesinin ağrısız distansiyonu pankreas başı kanseri olgularının çoğunda görülür. Courvoisier-Terrier bulgusu: Ana safra kanalının taş ile tıkanması ile oluşan tıkanma sarılığında daha önceki skarlaşma ve fibrozis nedeni ile safra kesesinde dilatasyon görülmez. Pankreas başı kanseri nedeni ile oluşan tıkanmada ise daha önceden safra kesesinde skarlaşma olmadığından hidrops görülür. Bu tarif edilen durumların pek çok istisnası olabilir. 19

20 20 Klinik önem: Kolelithiazis, pankreas başı kanseri. 4)Büyümüş sağ böbrek: sağ böbrek normalde sol böbrekten 1-2cm daha aşağıdadır. Çünkü üst kısmında karaciğer vardır. Pek çok normal kişide sol böbrek palpe edilemez iken sağ böbrek alt kutbu palpe edilebilir. Böbrek ve karaciğerin şekilleri birbirine benzemediğinden bimanuel palpasyonla ayrılmaları güç değildir. Nadiren renal kitle protrüze ise hidrops kese ile karışabilir. Böbrek tümörleri düz veya irregüler olabilir. Çok büyüdükleri zaman öne ve aşağı doğru genişlerler. Klinik önem: Hidronefroz, böbrek kist ve tümörleri. 5)Sağ ptotik böbrek: karakteristik şekil ve boyutları nedeni ile kolaylıkla bimanuel muayene ile tanınır. Bazen böbrek pelviste yerleşmiş olabilir. C)Epigastrik kitleler: 1.Epigastrik düz kitle: Bazen akut gastrik dilatasyon sonucu epigastriumda gözle görünür büyüme olabilir. Kişi sıklıkla çok düşkün ve hasta görünümdedir. Epigastriumdaki düz kitle bulunan kişi akut çok hasta görünümde değilse pankreatik kist ve pankreas pseudokisti olabilir. Epigastriumun profili tipiktir. Kitle mobil veya hassas değildir. 2.Epigastrik irregüler kitle: Bu bölgedeki omentum, mide, pankreas, karaciğer sol lop ve transvers kolonu tutan gerek enfeksiyon gerekse malin olaylarda oluşan kitleler saptanabilir. Polikistik veya atnalı böbrek bazen orta hatta epigastrik kitle şeklinde görülebilir. D)Alt paramedian kitle 1. Rektus abdominis kasının hematomu: İntraabdomimal bir kitle zannedilebilen bu durum fizyolojik bir tuzaktır. Karın boşluğunun içine doğru projekte bir lokalizasyonunda olmasına rağmen deneyimli bir hekim rektus abdominis kılıfında bir kitle hisseder. Eğer akla gelirse tanı kolaydır. Şüpheli karın kitleleri için kullanılan manevra ile (Cornett manevrası) yani hasta yattığı yerden başını kaldırarak doğrulursa karın duvarının gerginleşmesi ile kitle palpe edilebilir şekilde kalır. Kitle göbek altında ve orta hattın yanındadır, kitle hassas ve ağrılı olabilir. Klinik önem: travma; şiddetli öksürme, hapşırma, direkt karına yönelik darbe, abdominal parasentez, operatif yaralanma, gebelik ve doğum, asit, abdominal kitleler. Predispozan faktörler: genel durumu bozan hastalıklar, antikoagülan ilaç verilmesi. E)Sağ alt kadranda kitle (Çekum bölgesinde kitle): Bazen çekum yumuşak hafifçe hassas ve fluktuan bir dolgunluk olarak hissedilebilir. Tüberküloz, periçekal apse, terminal ileitis veya kanser gibi çekumun tutulduğu hastalıklarda çekum oldukça sert bir kitle olarak hissedilebilir. Ancak çoğu zaman palpe etmek mümkün olmaz ve tanı için diğer tanı yöntemleri kullanılır ( radyolojik veya endoskopik inceleme).. F) Sol alt kadranda kitle (Sigmoid bölgede kitle): Spastik sigmoid kolon yaklaşık küçük parmak kalınlığında bir kordon şeklinde hissedilebilir. Sol iliaka anterior süperiorun yaklaşık 5cm medialinde vertikal olarak yerleşmiştir ve parmakların altında kordon şeklinde yuvarlanabilir. Hafif veya orta derecede hassasiyet olabilir. Sıradan bir spastik kolon neoplazm ile karışmaz ve spazmın proksimalinde dilate kolon globular kitle olarak fark edilir. Feçes kitlesi düzensiz plastik kıvamında oluşum olarak kolon içinde palpe edilebilir, kolon kanserinden kitlenin 1-2 gün içinde kaybolması veya yer değiştirmesi ile ayrılır. G) Suprapubik kitle: 1.Distandü mesane: Mesanenin orta hatta göbek seviyesinin üzerine kadar genişlemesi mümkündür. Karın profili bu bölgede dışarı doğru büyümüştür. Kitle sallamakla fluktuandır ve üretral kateter yerleştirilirse kaybolur. Aşırı büyümüş dolu mesane diğer tümörler ile karışabilir. Çünkü lateral divertikülum simetriyi bozar. Kadınlarda over kistlerinden de ayrılması gerekir. 2.Over kistleri: Büyük kist asiti taklid edebilir. Eğer pelvik boşluktan genişleyerek yukarı doğru ortta hatta büyürse dolu mesaneye benzeyebilir. Kist vaginal muayenede palpe edilemez 20