Yrd.Doç.Dr. İlyas Yolbaş

Transkript

1 Yrd.Doç.Dr. İlyas Yolbaş

2 Karın muayenesinde dikkat edilmesi gereken özellikler Hasta rahat olmalı, Bacaklar kalçadan ve dizden fleksiyonda olmalı, Baş sol yana çevrilmiş olmalı, Sırt üstü yatar pozisyonda olmalı, Baş altında yastık olmamalı veya baş kaldırılmamalı, Eller sıcak ve temiz olmalı, Tırnaklar uzun olmamalı, Tüm batın açık olmalı, pantolon veya etek varsa olabildiğince aşağıya indirilmeli, Bacaklar örtü ile örtülmeli,

3 Palpasyon ve oskültasyon sırasında sürekli olarak hastanın yüzüne bakılmalı, Konuşularak dikkati başka bir yöne çekilmeli, Muayeneye sağ alt kadrandan başlanmalı ve yavaş yavaş yukarı çıkılmalı, aynı işlem sol taraf içinde uygulanmalı, Primer yakınma karından kaynaklanıyorsa önce sağlam bölgeden palpasyona başlanır daha sonra hasta taraf veya bölge muayene edilir, Karına tüm el ayası temas etmeli, parmaklar birbiri ardında hareket ettirilerek yukarı çıkılmalı, Sert uygulamalardan kaçınılmalıdır.

4 ÇOCUKLARDA KARIN MUAYENESİ YAPILMA SIRASI İnspeksiyon Oskültasyon Perküsyon Palpasyon

5 ÇOCUKLARDA KARIN MUAYENESİ Karın anatomisi

6 Hastanın yatış pozisyonu: Hastaların yatış pozisyonu hastalıkları hakkında bilgi verebilir. Akut karın olan hastalar, özellikle peritoniti olan hastalar yerlerinde kıpırdamadan yatarlar ve bacaklar karına doğru çekilmiştir. Renal ve bilier kolikli hastalar yerlerinde duramaz ve sürekli postür değiştirirler ve iki büklüm olabilirler

7 Karın şekli: Yenidoğan bebekte ösefagus atrezisi trakeal fistül olmadan var ise veya diyafragmatik hernide batın içe doğru göçüktür. Buna skafoid karın adı verilir. Alt seviyelerdeki obstrüksyonlarda ve ileus da karın şiştir. Asitli olan hastalarda karın iki yandan sarkık olarak görülür. Mezenter kistinde ise karın yukarı, göbeğe doğru şiş ve daha yuvarlak durur. Karın içi kitlelerde ve hepatosplenomegalilerde de karın şişliği olur. Malnütrisyon ve bağırsaktan emilim bozukluklarında da karın şişliği oluşur.

8

9

10

11

12

13

14

15

16 Spider nevi: Spider angioma: Kronik karaciğer hastalıklarında yıkılamayan östrojene bağlı olarak deride meydana gelen arteriovenöz fistüldür. Ortadan çıkan damar etrafa radyal olarak yayılır. Ortasına toplu iğne başı ile bastırıldığında solar. Cullen belirtisi: Akut pankreatitde göbek etrafında oluşan mavimsi-grimsi renk değişikliği. Hemoperitoneum belirtisidir. Kaput meduza: Vena porta basıncının yüksek olduğunu gösterir. Vena porta akımının paraumbilikal venlerle vena kava inferiora taşınmasının bir bulgusudur. Batında dilate venlerle karakterize olup, akım yönü yukarı doğrudur.

17

18

19

20

21 Karın venlerinde dolgunluk: Bunların doluş yönüne bakılmalıdır. Her iki işaret parmağı ven üzerine konarak ven sıvazlanır. Parmaklardan biri kaldırılır. Venin dolup dolmadığına bakılır. Aynı işlem diğer parmak kaldırılarak tekrar yapılır. Ven yukarıdan aşağıya doğru doluyorsa vena kava superiorda tıkanıklık var demektir. Venin doluşu aşağıdan yukarıya doğru ise tıkanıklık vena kava inferiorda veya vena portadadır. Göbek görünümü: Obezlerde göbek çukuru daha belirgindir. Asit toplanmışsa göbek çukurluğu azalır, plato şeklini alır. Göbek fıtıklarında göbek dışarı doğru çıkıktır.

22 Karında görülen peristaltik dalgalar: Mide-barsak sisteminde obstrüksiyon olduğunda gözlenir. Pilor stenozunda bebek beslendikten sonra mide loju gözlendiğinde peristaltik dalgalar görülebilir. Prune-Belly sendromu: Karın adalelerinin yokluğu ile karakterize bir durumdur. Karın görünümü tipiktir. Karın muayenesinde karında tonus yoktur. Ayrıca inmemiş testisler, dilate üreterler, dilate kaliksler, clubfoot ve diğer organ anomalileri de bulunur. Özellikle erkek çocuklarda görülür. Karında görülen peristaltik dalgalar: Mide-barsak sisteminde obstrüksiyon olduğunda gözlenir. Pilor stenozunda bebek beslendikten sonra mide loju gözlendiğinde peristaltik dalgalar görülebilir.

23

24

25

26

27

28

29 KARIN MUAYENESİNDE PALPASYON Karın palpasyonunda: Ağrılı noktalar tespit edilir, Defans varsa belirlenir, Organ büyüklüklerinin sınırları saptanır, Organların kıvamı hakkında bilgi elde edinilir, Organlarda yer değiştirme olup olmadığı araştırılır, Karın içinde sıvı toplanıp toplanmadığına bakılır.

30 Karında hassasiyet: Defans: Akut karın tanısı için çok önemli bir muayene bulgusudur. Defans, karın palpasyonu yapıla yapıla değerlendirmenin anlam kazanacağı bir muayene bulgusudur. Karına dokunulduğunda karın adalelerinin kasılarak sertleşmesine defans adı verilir. İstemli defans: Hastanın kendisinin isteyerek yaptığı defanstır. Karın derisine dokunulunca huylanmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Çocukların ağlamaları sırasında veya kendisine dokunulmasını protesto etme amacı ile karın adalelerini sıkması sonucu gelişir. İstemsiz defans: Akut karın olaylarında gelişir. Periton irritasyonunu gösterir. Enfeksiyöz, kimyasal (safra, mide asidi, kan, gaita) veya inflamatuvar (FMF) kaynaklı olabilir. Hasta ayakları üzerinde zıpladığında, karına bastırıldığında ağrısının olduğu saptanır. Karın ağrısının basmakla artışı enfeksiyonu düşündürür.

31 McBurney noktası: Krista iliaka anterior superior ile göbeği birleştiren hat 3 parçaya ayrıldığında göbekten 2/3 uzaklıktaki noktadır. Apandisitin ağrı ve hassasiyetinin en iyi algılandığı noktadır. Rebound hassasiyet: Hastalıklı bölgenin karşısındaki sağlam bölgeye yavaş yavaş bastırılıp birden el kaldırılınca hasta tarafta şiddetli bir ağrı hissedilir. Buna rebound hassasiyet denir. Asit: Karında toplanan sıvıya asit adı verilir. Kronik karaciğer hastalıklarında, nefrotik sendrom gibi hipoproteinemilerde, idrar kaçaklarında asit oluşabilir. Asit muayenesi: Serbest asitte sıvının yanlara toplanması nedeni ile karın iki yana doğru yayılmıştır. Ballote etmek: Karın iki yandan sallandığında ele vuran solid kitlenin hissedilmesidir.

32 Diyastazis rekti: Ksifoid altında ve göbeğin üst kısmında rektus kası fasyasının ayrılması sonucu meydana gelen kabarıklığa diyastazis rekti adı verilir. Yatar durumdan oturur pozisyona gelirken daha iyi gözlenir. Palpasyonla rektus kasının açıklığı saptanır. Klinik önemi yoktur. Fluktuasyon alınması: Bir el karnın bir yanına konur. Diğer el ile karnın diğer yanına üçüncü ve baş parmak kullanılarak fiske vurulur. Hastanın eli karnın ortasına dik olarak konur. Vurulan fiskenin karşı elde hissedilmesine fluktuasyon alınması olarak ifade edilir.

33

34

35 Karın derisinde kitle: Lipom, fibrom, hemangioma, kist ve apseler yüzeyel deride yer alır. Karın içi kitle: Böbrek kökenli: Multikistik böbrek Polikistik böbrek Hidronefroz Wilms tümörü Nöroblastom Non-Hodgkin lenfoma Glob vezikale İnvajinasyon: Sucuk şeklinde sağ alt kadranda Hipertrofik pilor stenozu: Ksifoid ile göbek arası mesafenin orta sağ tarafında hiportrofik pilor zeytin (oliv) olarak palpe edilebilir. Aort anevrizması: Orta hatta pulsasyonu olan kitle.

36 Karaciğerin palpasyonu: Hastanın sağında durulur. Sağ elle muayene edilir. Büyüklüğü orta klavikular hat üzerinde kostaya olan uzaklığı cm olarak ifade edilir. Ayrıca kıvamı, üzerinde nodül olup olmadığı, kenarının keskin mi künt mü olduğu, hassasiyeti not edilir. Orta klavikular hatta 3.5 cm, hassas olmayan, sert kıvamlı, kenarı künt ve üzeri nodüllü gibi. Ksifoid altında sol lobda muayene edilir. Safra kesesi palpasyonu: Normalde safra kesesi palpe edilmez. Ancak sağ üst kadranda kistik oluşum şekilde ele gelirse safra kesesi hidropsu düşünülmelidir. Sağ üst kadranın palpasyonu ile sağ omuzda ağrı hissediliyorsa buna Courvasier-Terrier belirtisi sdı verilir.

37

38

39 Dalak palpasyonu: Sağ elle yapılır. Çentiği palpe edilmeye çalışılır. Sol üst kadranda ele gelen kitlenin çentiği palpe edilebiliyorsa bu dalaktır. Böbrekte çentik yoktur. Büyüklüğü ön aksiler hat üzerinde kostaya olan uzaklığı ile ifade edilir. Dalak palpasyonunda sol el alta konarak destek yapılabilir. Derin palpasyon: Yumuşak yapılmalıdır. Karın içinde kitle, oliv, sucuk kıvamında invaginasyon, askaris yumağı aranır. Böbrekler çift elle muayene edilmelidir. Her iki lumbal bölge iki el arasına alınarak palpe edilir.bazen sağda çekum, solda sigmoid kolon palpe edilebilir.

40

41

42

43 KARIN MUAYENESİNDE PERKÜZYON Karın ön duvarına ses çıkaracak şekilde vurarak yapılan muayeneye karın perküzyonu denir. Karın perküzyonunda indirekt perküzyon metodu uygulanır. İndirekt perküzyon metodu: İndirekt perküzyon yaparken uyulması gereken kurallar: Sol elin orta parmağı karın ön duvarına konur. Sağ elin orta parmağı ile perküzyon yapılır. Perküte edilen nokta sol elin orta parmağının tırnak dibi ile proksimal interfalangial eklem arasıdır. Perküzyon bilekten yapılmalıdır. İnterkostal aralığa yerleştirilen parmağa diğer parmaklar temas etmemelidir. Önce sağ üst kadrandan başlanır. Karaciğer üst hududu belirlenir. Daha sonra batına doğru perküzyon devam eder. Sağ alt kadranın en alt bölgesine kadar perküte edilir. Daha sonra sol kosta altından başlanarak sol alt kadranın en alt noktasına kadar devam edilir. Traube aralığı ayrıca perküte edilir.

44 Perküzyon sesleri: Sonor ses: Akciğer sahasında duyulan ses. Hipersonor ses: Küçük çocuklarda göğüs duvarının ince olması nedeni ile sonor sese göre daha şiddetli duyulan ses. Timpanik ses: Karın perküzyonunda duyulan sestir. Matite: Kitleler üzerinde duyulan ses.

45 Karaciğer üst sınırının perküzyonla belirlenmesi: Küçük çocuklarda karaciğer üst sınırı 4. interkostal aralık hizasındadır. Büyük çocuklarda 5. interkostal aralık civarındadır. Sakinken üst sınır belirlendikten sonra hastanın derin nefes alıp tutması istenir. Normalde akciğerlerin açılması ile birlikte karaciğer üst sınırı aşağıya doğru yer değiştirir. Karaciğer üst sınırının yukarıya kayması: Hepatomegali Subfrenik apse Sağ diyafragma paralizisi Sağ alt lob pnömonisi Sağ plörezi Sağ akciğerde atalektazi Karaciğer matitesinin yerinde sonorite-timpanik ses alınması: İntestinal perforasyon sonucu serbest havanın karaciğer üzerinde perküte edilmesi Karaciğer üst sınırının aşağıya kayması: Amfizem Pnömotoraks Derin inspiryum ile karaciğer üst sınırının değişmemesi: Sağ diyafragmatik paralizi

46 Batın içi sıvıların değerlendirilmesi: Asitin tanımlanması: Asit karında açıklığı yukarı bakan bir matiteye neden olur. Mesane, over kisti: Açıklığı aşağıya bakan matiteye neden olur.

47

48 KARIN MUAYENESİNDE OSKÜLTASYON Karın muayenesine önce oskültasyonla başlanmalıdır. Barsak hareketleri palpasyon ve perküzyondan etkilenerek artabileceğinden dolayı palpasyon ve perküzyondan önce karın oskültasyonu yapılmalıdır.

49 Karın oskültasyonunda Barsak hareketleri: Gastroenterit ve intestinal obstrüksiyonların başlangıcında artar. Azalma periton irritasyonunda ve ileus da saptanır. Karaciğer üzerinde üfürüm Aort boyunca üfürüm Renal arterler hizsında sırttan üfürüm Kitleler üzerinde üfürüm Göbek etrafında ve üzerinde üfürüm: Portal hipertansiyonda umbilikal venin tekrar açılması ile üfürüm duyulabilir. Buna Cruveilhier-Baumgarten üfürümü, göbek etrafındaki genişlemiş venlere Cruveilhier-Baumgarten belirtisi = Caput medusa ve oluşan hastalık tablosuna da CruveilhierBaumgarten hastalığı veya sendromu denir. dinlenir.

50 Asit muayenesi Hasta sırtüstü yatarken Hasta yan çevrildiğinde Sıvı dalgası nın tespiti

51 Dalak muayenesi ve Traube alanı