Tеl: ; veya

Transkript

1 Tеl: ; veya ÇOCUK DİL YAZ KAMPI VELİLERE SORU BANKASI VE BEYANNAME Kampa Katılan Çocuğun Bilgileri /lütfen, doldurunuz/ 1. Adı/Baba Adı/Soyadı: 2. Açık Adresi: 3. Mobil Telefon: 4. Ev Telefonu: Doğum Tarihi: 7. Dolgun Yaşı: 8. Okul: 9. Lütfen, Seçmiş Olduğunuz Kamp Dönemini Belirtiniz:..... tarihinden..... tarihine kadar. 10. Seçmiş Olduğunuz Kamp Türü /lütfen, seçtiğinizi belirtiniz/: - İngilizce Dersli - İngilizce Derssiz 11. Sahip Olduğu İngilizce Dil Seviyesi: - Başlangıç - Orta Seviye - İleri Derece 12. Eğer Çocuğunuz İngilizce Okumuş Olduğu takdirde, Lütfen, Nerede Okuduğunu Belirtiniz:

2 Çocuğunuzun Sağlık Durumu /Lütfen, bilgileri doldurunuz/: 13. Çocuğunuz; aşağıda sıralanan hastalıklardan hasta mı? /Lütfen, Evet veya Hayır ile işaretleyiniz/ - Solunum yollarında kronik hastalıklar Evet Hayır - Kalp-damar sisteminde bozukluklar var mı Evet Hayır - Doktor tarafından teşhisli kalp-damar hastalıkları Evet Hayır - Destek ve hareket sistemi hastalıkları Evet Hayır - Yüksek tansiyon Evet Hayır - Epilepsi veya baygınlık geçirme Evet Hayır - Diyabet Evet Нayır - Gastroenteroloji hastalıkları Evet Hayır - Böbrek rahatsızlığı Evet Hayır - İlaçlara karşı duyarlılığı var mı Evet Hayır - Diğer kronik hastalıkları Evet Hayır - Dekompanse kronik hastalıkları var mıdır Evet Hayır - Bulaşıcı hastalıklı hastayla teması oldu mu Evet Hayır - Bulaşıcı hastalıktan hasta mı Evet Hayır - Noktüri hastalığı var mıdır Evet Hayır /eğer cevabı Evet ise hastalıklarını belirtiniz/: 14. Çocuğunuzun bu tür alerjilere karşı duyarlılığı var mı? /lütfen, Evet veya Hayır ile işaretleyiniz/ : 2

3 - Güneşe karşı Evet Нayır - Bitkilere, bitki ve ağaç tohumlarına karşı /saman nezlesi/ Evet Hayır - Soğuk alerjisi Evet Hayır - Evde tozlarına karşı Evet Hayır - Suya karşı Evet Hayır - Böcek ısırmasına karşı Evet Hayır - Gıdalara karşı Evet Hayır /lütfen, gıdaları belirtiniz/: - İlaçlara karşı Evet Hayır /lütfen, ilaçları belirtiniz/: - Diğer alerjileri 15. Alerji şoku durumda: - Vücudun gözlenen tepkileri: - Aldığı ilaç ve dozajları: 16. Çocuğunuz, aşağıda sıralanan yaralanmalara maruz kaldı mı? /Lütfen, Evet veya Hayır ile işaretleyiniz. Eğer cevabınız Evet ise bırakılan boş haneyi doldurunuz/: - Diz, topuk veya omuz bağlarının kopmasına neden travmalar Evet Hayır - Omurga, göğüs kafesi veya köprücüklerin zedelenmeleri Evet Hayır 17. Lütfen, ateşi çıktığında çocuğunuz hangi ilaçları aldığını belirtiniz: 18. Doktor tavsiyeleri üzerine çocuğunuzun mecburen aldığı ilaç ve dozajlarını belirtiniz: 3

4 19. Çocuğunuzun normal görmeden sapmaları var mı? /lütfen, Evet veya Hayır ile işaretleyiniz/ : - Miyopluk: Evet Hayır - Yakını görememe bozukluğu Evet Hayır - Astigmatizma Evet Hayır - Karanlık ortamda görme engeli: Evet Hayır 20. Çocuğunuzun bu tür korkuları var mı: /lütfen, Evet veya Hayır ile işaretleyiniz/ : - Yükseklikten: Evet Hayır - Kapalı veya dar mekanlardan Evet Hayır - Diğer: Evet Hayır Lütfen, açıklayınız: 21. Kampa katılan çocuğun Aile Hekimi bilgileri: - Adı ve soyadı: - İrtibat telefonu: 22. Yemek ve beslenme konusunda özel istemler: - Etli yemekler - Vejetaryen gıdalar - Çocuğunuz tüm yemeklerini bitirmesine ısrar edilmesi - Çocuğunuz tüm yemeklerini bitirmesi ısrar edilmemesi 23. Giyinme (ekipman) konusunda özel istemler: LuckyKids Çocuk Dil Yaz Kampı, ihtisaslı aktivitelerde - bisikletçilik /koruma kaskı/, at biniciliği /koruma kaskı/, yüzme /mayo, yüzme şapkası, yüzme gözlüğü/ gibi - onların şahsi güvenliği açısından, özel istemler yöneltmektedir. Elinizde bu tür bireysel ekipman bulundurmanız takdirde, lütfen, var olanları belirtiniz: 4

5 - Çocuğunuzun kıyafeti/ekipmanı konusunda özel talepleriniz olması takdirde, lütfen, belirtiniz: 24. Spor aktivitelerine dair özel şartlar: - At Biniciliği: - Paintball: - Turizm: - Bisikletçilik: - Kriket: - Yоga Kompleksi: Lütfen, Paintball oyunları esnasında, çocukların koruma kasklı ve/veya kostümlü olmalarına rağmen, hafif morluklar veya sıyrıklar oluşma ihtimali olduğunu dikkate almalısınız. 25. Yüzmeye dair özel istemlerimiz: LuckyKids Çocuk Dil Yaz Kampı; yüzme aktivitelerini, Lucky Bansko otel tesislerinde, su sıcaklığı 33º C derecede, kapalı havuzda gerçekleştirmektedir. Eğer çocuğunuz yüzme bilmiyorsa, mutlaka yanında şişme can simitleri (omuz askılı) 2 set bulundurması şart. Lütfen, çocuğunuz hangi seviyede yüzme kabiliyetli olduğunu işaretleyiniz: - Yüzme bilmiyor: - Başlangıç seviye: - Orta seviye: - İyi derecede: 26. Eğitimi konusunda özel talepleriniz: 27. Korkuları ve stres durumlarda olası tepkileri 28. Kampa katılan çocuğun sevdiği aktiviteler/hobileri: 29. Velilerin çocuklarına kişisel yasakları: 30. Yolculuk esnasında çocuğunuzun sorunu var mı fenalaşıyor mu, kusuyor mu? /lütfen, Evet veya Hayır 5

6 ile işaretleyiniz/ Evet Hayır Lütfen, olası tepkileri sıralayınız: 31. Çocuğunuz, aynı dönemde kampa katılan konkre bir çocukla aynı odada kalmasını arzu ediyor musunuz? /lütfen, Evet veya Hayır ile işaretleyiniz/ Evet Hayır Lütfen, onun adını yazınız: KAMPA KATILAN ÇOCUĞUN VELİLERİ HAKKINDA BİLGİLER /lütfen, doldurunuz/: 1. Adı/Baba Adı/Soyadı: 2. Açık Adresi: 3. Ev Telefonu: 4. İş Telefonu: 5. Mobil Telefon: 6. Faks: Hareket saatinde kampa katılacak olan çocuğu toplanma noktasına getirecek kişi: Dönüş tarihinde, kampa katılan çocuğu varış noktasında karşılayacak kişi: 9. Veliler dışında diğer irtibat kurulacak kişi - adı ve soyadı, telefonu, adresi, i: 10. LuckyKids Dil Kampını nereden duydunuz? /Veliler: doğru olmayan (yanlış doldurulan) bilgilerden sorumludurlar!/ REFAKATÇİLER 1. Çocuğunuza refakatçilik etmeyi planlıyor musunuz? Evet Hayır 2. Evet cevabında lütfen, şunları belirtiniz: Refakatçi sayısı/yakınlık derecesini: Refakatçilerin kalacağı süreyi: 6

7 Seçilen konaklama türü (münferiden veya çocukla/çocuklarla): ТRANSFER 1. Çocuğum; LuckyKids programı çerçevesinde organize edilen, Sofya dan Bansko şehrine gidiş-dönüş transferine belirtilen standart gün ve saatlerde transferden yararlanmasına rızamı doğrulamaktayım: 2. Çocuğum; LuckyKids programı çerçevesinde organize edilen transferden yararlanmayacağını ve bireysel transfer talep ettiğimi doğrulamaktayım: Gidiş ve dönüş tarihi, saat ve yeri: 3. Bansko şehrine, kendi imkânlarımızla gideceğimizi ve Sizin organize ettiğiniz transferden yararlanmayacağımızı doğrulamaktayım BİLMEMİZ GEREKEN DİĞER ÖNEMLİ BİLGİLER Veli/Velayeti Alan: /üç adı/ Tarih: İmza: DİKKAT! Bu Soru Bankası-Beyannameyi doldurmamak; Sizin çocuğunuza, LuckyKids Çocuk Dil Yaz Kampı na katılmasında ret cevabı gerekçesi olabilir. Kamp ekibi; kamp adaylarının sağlık durumu iyi olmayan çocuklara katılım şansı tanımama haklarını gizli tutar. Sunulan tüm bilgiler; sadece ve sadece çocukların kampta kaldıkları sürece onların sağlıklı ve güvenilir konaklamasını temin etmesi amacıyla, gereği duyulduğunda kullanılacaktır. Lucky Kids Çocuk Dil Yaz Kampı ekibi; işbu soru bankası sayesinde elde edilen bilgileri, herhangi nedenlerden dolayı üçüncü kişilerle hiçbir şekilde paylaşmayacaklarını beyan eder. 7