Kalite Ekipleri Çalışma Prosedürü

Transkript

1 T.C. Süleyman Demirel Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Doküman Adı Kalite Ekipleri Çalışma Prosedürü Doküman Numarası KOM/101/PR-003 ISO 9001: 2008 KYS Kriter No Yayın Tarihi Revizyon Numarası Revizyon Tarihi Sayfa Sayısı Güncellemelerinin Takibi Revizyon No Revizyon Tarihi Açıklamalar KYS nin Yeniden Planlanması KYS nin Yeniden Planlanması ISO 9001:2008 Versiyonu Hazırlayan Kontrol Eden Onaylayan Doküman Durumu Birim Sorumlusu Kalite Yönetim Temsilcisi Başhekim KONTROLLÜ KOPYA BĐLGĐ AMAÇLI ĐPTAL.../.../ / 6 --

2 1. AMAÇ Hastanemizde kalite çalışmalarının planlanması, yürütülmesi, etkinliğinin değerlendirilmesi ve iyileştirilmesi amacıyla görev alacak ekip ve kişilerin çalışma yöntemlerinin belirlenmesi, planlanması, çalışmaların eksiksiz olarak yerine getirilmesi, çalışmalara ait kayıtların tutulması ve muhafaza edilmesi, faaliyetlerin etkili bir şekilde yürütülmesi için oluşturulacak ekiplerin çalışma yöntemlerinin belirlenmesi amacıyla bir yöntem belirlemektir. 2. KAPSAM Bu prosedür hastane genelinde görev alacak ekiplerin çalışma yöntem ve ilkelerini kapsamaktadır. 3. SORUMLULUK 3.1. Yönetim Temsilcisi ve Başhekim :Prosedürün uygulanmasından ve kontrolünden sorumludurlar Yakın Çalışma Ekibi (YÇE) Kuruluşumuzdaki; ISO 9001:2008 KYS nin uygulanması, Kuruluş geneline yaygınlaştırılması, Etkinliğinin artırılması faaliyetlerinden sorumludur 3.3. Eğitici Ekip Kuruluş genelinde görev yapan tüm insan kaynağının niteliklerinin geliştirilmesi amacıyla; Eğitim ihtiyaçlarının tespiti, Eğitimlerin planlanması, Planlanan eğitimlerin uygulanması, Uygulanan eğitimlerin etkinliğinin değerlendirilmesi faaliyetleri yürütmek Komisyonlar Hastanemiz genelinde; Sunulan sağlık hizmetine ait faaliyetlerde etkinliğin artırılması, Ortaya çıkan sorunlar için çözüm önerileri ve uygulamaların geliştirilmesi faaliyetlerini yürütmek Komisyon Başkanı Komisyon toplantılarının düzenlenmesinden, Komisyon çalışma etkinliğinin ve veriminin artırılmasından, Komisyon hedeflerinin gerçekleştirilmesinin takibinden, Komisyon toplantılarının yönetiminden, 3.6. Komisyon Üyeleri Düzenlenen tüm toplantılara katılmaktan, Üstlendikleri görevleri yerine getirmekten, Proje ve çözüm önerileri geliştirmekten -- 2 / 6 --

3 sorumludurlar. 4. TANIMLAR VE KISALTMALAR 4.1. KYB :Kalite Yönetim Bölümü 4.2. KOM :Komisyon 4.3. BŞH :Başhekim 4.4. Komisyon :Başhekim ve Kalite Yönetim Bölümü sorumluluğunda kurulan, karşılaşılan problemlerin tespiti ve çözümlenmesini amaçlayan, konu hakkında bilgi sahibi ve çözüme katkı yapabilecek kişilerden oluşan, çalışma alanlarında etkin ve verimli hizmet sağlayacak ekiplerdir. 5. UYGULAMA 5.1. Hastane Üst Yönetimi Hastane Üst Yönetimi ; Yönetim Gözden Geçirme Toplantıları için Hastane faaliyetlerindeki etkinliğin artırılması amacıyla oluşturulmuş 19 kişiden oluşur. Hastane Üst Yönetimi, Başhekim başkanlığında, Kalite Yönetim Temsilcisi, Başhekim yardımcıları, Hastane başmüdürü, Hastane Müdür, Hastane Müdür yardımcıları Hemşirelik Hizmetleri Müdürü ve Müdür yardımcılarının katılımıyla oluşur Hastane Üst Yönetimi Çalışma Yöntemleri Hastane Üst Yönetimi, her hafta Çarşamba günü toplanırlar. Her Pazartesi genel hastane içi vizit yapılarak aksaklıklar belirlenir. Ayrıca her hafta Çarşamba günü toplanır. Üst yönetim toplantısına kalite yönetim biriminden bir çalışanda katılır. Toplantıda konuşulacak konular ve gündem maddeleri önceden belirlenir. Bu gündeme ilave konular olduğunda Başhekim tarafından ilave edilir. Hastane Üst Yönetim toplantılarında, her gündem maddesi ayrı ayrı görüşülür ve detaylandırılır. Gerekirse toplantılara gündem maddeleri ile ilgili kişiler de davet edilebilir. Görüşülen konular ve alınan kararlarla ilgili varsa düzeltici / önleyici faaliyetler KYT tarafından Başhekim onayı alınarak başlatılır. Düzeltici / önleyici faaliyetler, bu konu ile ilgili prosedürlere göre yürütülür. Başlatılan düzeltici / önleyici faaliyetler, YÇE ne iletilerek takibi yapılır 5.3. Yakın Çalışma Ekibi Yakın Çalışma Ekibinin Kurulması Yakın Çalışma Ekibi (YÇE), ISO 9001:2008 KYS çalışmalarının başlatılmasına karar verildiğinde Başhekim ve Kalite Kurulu tarafından oluşturulur ve yazılı olarak tüm kuruluş geneline duyurulur. YÇE 11 kişiden oluşur Yakın Çalışma Ekibinin Çalışma Yöntemleri YÇE, KYT başkanlığında toplanır. Kuruluşumuzun ISO 9001:2008 KYS çalışmalarının devam ettiği süre içerisinde bu ekip ayda en az 2 gün, Kalite Odası nda bir araya gelir. Gerektiğinde toplantı sayısı artırılır. Toplantılar önceden kararlaştırılmış gün ve saatlerde yapılır, toplanma konusunda ayrıca iletişim gerekmez. Toplantının yapılamayacağı durumlarda KYT nin bilgisi dahilinde, YÇE üyeleri tarafından duyurusu tüm ekip üyelerine yapılır. YÇE nin toplantılarınde kayıt tutulmaz. Toplantıda alınan kararlara göre varsa düzeltici/önleyici faaliyetler KYT tarafından başlatılır. Bu faaliyetlerin takibi yine KYB tarafından yapılır. ISO 9001:2008 KYS belgesi alınmadan önce ekibin tüm faaliyetleri; standart şartlarının kuruluş içerisine yaygınlaştırılması yönünde iken, belge alınmasından sonraki süreçte ise iç tetkik, eğitim ihtiyaçları, uygulanan sistemin etkinliğinin ve hizmet alanların memnuniyetinin artırılması yönündedir. Toplantılar KYT tarafından başlatılır ve bitirilir. Yapılan toplantılara katılımın eksik olmaması temel şarttır. Toplantıya katılamayan ekip üyesi bir -- 3 / 6 --

4 sonraki toplantıya bizzat katılmak zorundadır. Toplantılara sürekli olarak katılımın sağlanmaması halinde, durum Hastane Üst Yönetime iletilir. YÇE üyeliğinden ayrılmak veya ekip üyesi olmak Hastane Üst Yönetim ve Başhekim onayı ile sağlanır Eğitici Ekip (EE) Eğitici Ekibinin Kurulması Eğitici ekip KYT önerisi ve Başhekim kararı ile belirlenir. Belirlenen ekip üyeleri, yazılı olarak tüm kuruluş geneline duyurulur. Eğitici ekip 2 kişiden oluşur. Ekipten ayrılmak ve ekip üyesi olmak Hastane Üst Yönetim kararı ile gerçekleşir Eğitici Ekibinin Çalışma Yöntemleri EE, her ay kendi içinde toplanır. Toplantının sorumluluğu Eğitim Koordinatöründedir. Bu kişi Başhekim tarafından belirlenir. Toplantıda kuruluş genelinde ihtiyaç olan eğitimlerin tespitleri yapılır. Hastanemiz Eğitim Planı yıllık dönemler baz alınarak hazırlanır. Eğitimler hazırlanırken YÇE ile ortak çalışmalar yapılır. Planlanan Eğitim Planı KYT görüşü alındıktan sonra Başhekim tarafından onaylanarak tüm kuruluş geneline iletilir. EE toplantılarında o ay uygulanan eğitimlerin değerlendirmeleri, gelecek ayın eğitim planlaması ve yapılması gereken faaliyetler planlanır. Eğitimi alacak kişi/birimler bilgilendirilir. EE in faaliyetleri Çalışanların Eğitimi Prosedürü ne göre yürütülür. Eğitim planlarının takibi; KYB tarafından yapılır. EE in toplantılarında kayıt tutulmaz Komisyonlar Hastanemiz genelinde etkinliğin artırılması, ortaya çıkan sorunlar için çözüm önerileri ve uygulamaları geliştirmek amacıyla Başhekim ve Hastane Yönetim Kurulu tarafından kurulan ve kendinden beklenilen faaliyetleri yerine getirdikten sonra yürürlükten kaldırılan çözüm takımlarıdır. Komisyon başkanı Başhekim ve Üst yönetim tarafından atanır Komisyonların Kurulması ve Yönetimi Oluşturulan komisyonun başkanını başhekim ortak karar ile belirler. Her komisyon grubu, çalışma yöntemlerini, Hastane ve kamu çalışma prensiplerine ters düşmeyecek şekilde belirlemekten sorumludur. Başhekim ihtiyaç halinde ihtiyaca cevap verebilecek yeni komisyonlar oluşturabilir. Komisyon başkanı, komisyon toplantılarını yönetmekle yükümlüdür. Komisyonun sorumluluğu bu kişiye aittir. Çalışma süresi sonunda, faaliyet raporları her komisyon sorumlusu tarafından yönetime ve üst yönetime sunulur Komisyon Üyelerinin Belirlenmesi Komisyon üyelerini, Komisyon Başkanı ve Başhekim seçer ve onaylar. Her komisyon üyesi sorumlu olduğu konuda tüm Hastane çalışanlarının temsilcisidirler. Her komisyon üç, beş yada yedi kişiden oluşur. Komisyon kararları, toplantılara katılanların oy çokluğu ile alınır Komisyon Üyeliğinin Sona Ermesi Komisyondaki görevinden ayrılmak isteyen üyeden üstlendiği görevleri yerine getirmesi beklenir. Komisyondaki görevlerini yerine getirmeyen veya mazeretsiz arka arkaya toplantıya katılmayan üyeleri komisyon başkanı Başhekime bildirilir. Başhekim görevine son verir / 6 --

5 Komisyonda yer alan bir üyenin görevine son verilmesi kararını alan Başhekim, bu isteğini nedenleri ile birlikte yazılı olarak kişiye bildirilir. Komisyon üyelerinden bir yada bir kaçının herhangi bir nedenle komisyon üyeliğinden ayrılması durumunda komisyon üyeleri yeniden belirlenir Komisyon Toplantılarının Yapılması Toplantı takvimi Komisyon Başkanı ile komisyon üyeleri tarafından belirlenir. Her toplantı sonunda bir sonraki tarih belirlenir ya da belirli bir dönem için bütün olarak tüm toplantı tarihleri belirlenir. Toplantı Takvimi Toplantı Tutanak Formu na kaydedilir. Toplantı Gündemi komisyon başkanı ile komisyon üyeleri tarafından tespit edilir. Toplantılar komisyon başkanı tarafından başlatılır ve bitirilir. Yapılan toplantılara katılımın eksik olmamasını sağlamak için, toplantılar gerektiğinde chat (emesaj), gibi ortamlarda da yapılır. Toplantı tutanağı Komisyon Başkanı tarafından hazırlanır, Tutanak üzerinde görüşülen konular açık ve net olarak belirtilir, kararlar ve sorumluları açıklanır. Bir örneği Kalite Yönetim Bölümü ne iletilir. Toplantıya katılan komisyon üyeleri Toplantı Tutanak Formu nu imzalar. Toplantıya katılamayan komisyon üyesi bir sonraki toplantıya bizzat katılmak zorundadır Faaliyet Planlarının Hazırlanması ve Uygulanması Komisyonların belirlenen çalışma alanları çerçevesinde, Hastane amaçları ile ilgili projeler hazırlarlar ve hedefleri belirler. Projenin hayata geçiriliş aşamaları, izlenecek yöntemler, sorumlular ve gerekli kaynaklar (bütçe) tespit edilir. Belirlenen hedefler komisyon tarafından takip edilir. Projelerin yeterliliğine dair karar üst yönetim tarafından verilir. Proje Planı hazırlanır. Proje planında bildirilen sıklıklarla Komisyon Başkanı tarafından üst yönetime bilgilendirilir Komisyonlar arası çalışmalar Hastane faaliyetleri ile ilgili olarak gerektiğinde birden fazla komisyon kurulabilir. Gerekli durumlarda, bu komisyonlar aralarında iş birliği kurabilirler. Müşterek toplantılar yapabilir ve ortak kararlar alabilirler. Alınan ortak kararların uygulanmasında, ortak çalışma içerisine girmiş tüm komisyonlar aynı oranda sorumludur. Bir komisyon, diğer bir komisyonun bilgisine başvurabilir ya da destek isteyebilir böyle durumlarda bilgisine başvurulan komisyon, diğer komisyona yardım etmekle yükümlüdür. Gruplar arası ortak toplantılara, ortak çalışma yapacak olan çalışma grupları tarafından seçilen kişi başkanlık eder. Gereğinde bu kişi üst yönetimden biride olabilir Alt Komisyon Đhtiyaç durumunda, komisyon en kısa sürede en etkin çözümü sağlayabilecek alt komisyonları oluşturabilir. Alt komisyonlar, üstlendiği görevleri yürütür ve doğrudan komisyona bağlı olarak çalışır. Alt komisyon üyelerinden Hastanemiz çalışanı olma şartı aranmaz / 6 --

6 Her komisyon kendi alt komisyonunun sorumlusunu belirler. Alt komisyonların süresi, çalışmaları sona erince kendiliğinden biter. Alt komisyon adı altında değil, ancak belli bir konu üzerinde yoğunlaşmak amacı ile komisyon üyeleri kendi içinde küçük gruplar oluşturabilirler Komisyon faaliyetlerinin sona erdirilmesi Hastanemize karşı üstlendiği görevleri yerine getiremediğini ya da uygun çalışma ortamını sağlayamadığını düşünen komisyon, ortak bir kararla yerine daha etkin ve verimli bir komisyon kurulabilmesi için istifa edebilir. Yerine yenileri seçilir Genel Prensipler Acil çözüm gereken konularda komisyon başkanı ile ortak bir kararla Üst yönetim onayını beklemeden hareket edebilir ve ilgili birim ve kişilerle temasa geçebilir. Komisyon ve Üst Yönetim üyeleri toplantılar dışında da işbirliği ve iletişim halinde olmalıdır. Komisyonların dış kurum/kuruluşlarla görüşmeleri, Başhekim onayı ile yapılabilir. Komisyon çalışmaları ve/veya sonuçları ancak, Başhekim onayı ile dış kuruluşlara aktarılabilir. Komisyon faaliyetleri ancak Hastanemiz genel politikaları doğrultusunda gerçekleştirilir. Komisyon toplantılarına Başhekim onayı alınarak komisyon dışından misafir katılımcı davet edilebilir. 6. KAYITLAR Toplantı Tutanak Formu (KOM/101/FR-011) 7. REFERANSLAR Çalışanların Eğitimi Prosedürü (KOM/101/PR-006) Düzeltici Faaliyetler Prosedürü (KOM/101/PR-004) Önleyici Faaliyetler Prosedürü (KOM/101/PR-005) -- 6 / 6 --