T.C. İZMİR KATİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ORTODONTİK TEDAVİ VE TEMPOROMANDİBULAR EKLEM İLİŞKİSİ. Mücahid Faik ġahġn

Transkript

1 T.C. İZMİR KATİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ORTODONTİK TEDAVİ VE TEMPOROMANDİBULAR EKLEM İLİŞKİSİ Mücahid Faik ġahġn Doktora Semineri Ortodonti Anabilim Dalı Danışman Yrd.Doç.Dr. Muharrem ġerif ERDOĞAN İZMİR-2014

2 T.C. İZMİR KATİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ORTODONTİK TEDAVİ VE TEMPOROMANDİBULAR EKLEM İLİŞKİSİ Mücahid Faik ġahġn Doktora Semineri Ortodonti Anabilim Dalı Danışman Yrd.Doç.Dr. Muharrem ġerif ERDOĞAN İZMİR-2014

3 T.C İZMİR KATİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ SEMİNER ONAY FORMU Adı Soyadı Anabilim/Bilim Dalı Fakültesi Lisansüstü Öğretim Türü Yüksek Lisans Doktora DanıĢmanı Seminer Konusu Tarih Verildiğ i Saat Yer BaĢarı Durumu BaĢarılı BaĢarısız Anabilim Dalı BaĢkanı DanıĢman Öğretim Üyesi Semineri Ġzleyen Öğretim Üyesi

4 ĠÇĠNDEKĠLER ĠÇĠNDEKĠLER II-III SĠMGELER VE KISALTMALAR IV ÖZET V ABSTRACT VI 1-GĠRĠġ 1 2- TEMPOROMANDĠBULAR EKLEM TEMPOROMANDĠBULAR EKLEM TANIMI TEMPOROMANDĠBULAR EKLEM ANATOMĠSĠ TEMPOROMANDĠBULAR EKLEM FONKSĠYONU 6 3-TEMPOROMANDĠBULAR EKLEM BOZUKLUĞU TEMPOROMANDĠBULAREKLEM BOZUKLUĞU TANIMI TEMPOROMANDĠBULAREKLEM BOZUKLUĞU EPĠDEMĠYOLOJĠSĠ TEMPOROMANDĠBULAR BOZUKLUKLARININ SINIFLANDIRILMASI TEMPOROMANDĠBULAREKLEM BOZUKLUĞU ETYOLOJĠSĠ 11 4-ORTODONTĠ ORTODONTĠK TEDAVĠ VE TEMPOROMANDĠBULAR EKLEM BOZUKLUĞU ĠLĠġKĠSĠ ORTODONTĠK AMAÇLI ÇEKĠM VE TEMPOROMANDĠBULAR EKLEM BOZUKLUĞU ĠLE ĠLĠġKĠSĠ ORTODONTĠK TEDAVĠNĠN TĠPĠNĠN(SABĠT, FONKSĠYONEL, ORTOPEDĠK) TEMPOROMANDĠBULAR EKLEM BOZUKLUĞUNA ETKĠSĠ AÇISINDAN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ 14 ii

5 BĠONATÖR VE HEADGEAR ĠLE ERKEN SINIF II TEDAVĠSĠ SONRASI TMB ORTODONTĠK TEDAVĠNĠN ÖNCESĠ VE SONRASINDA TMB ĠLE ĠLĠġKĠSĠ FASĠAL PROFĠL VE TMB ĠLĠġKĠSĠ ORTOGNATĠK CERRAHĠ VE TMB ĠLĠġKĠSĠ TME BOZUKLUKLARINA YOL AÇAN ĠATROJENĠK ORTODONTĠ MEKANĠKLERĠ 24 5-TMB TEDAVĠ YÖNTEMLERĠ FARMAKOLOJĠK TEDAVĠ FĠZĠK TEDAVĠ SOĞUK UYGULAMALARI SICAK UYGULAMALARI ELEKTROTERAPĠ ULTRASON AKAPUNKTUR LOKAL ANESTEZĠ SPLĠNT TEDAVĠSĠ 27 6-TME TEDAVĠSĠNDE ORTODONTĠST ĠN GÖREVĠ 28 7-SONUÇ 30 8-KAYNAKLAR 30 iii

6 Simgeler ve kısaltmalar TMB:Temporomandibular Eklem Bozukluğu TME:TemporomandibularEklem iv

7 ÖZET Temporomandibular eklem vücudun en kompleks eklemlerinden biridir. Fonksiyonlar sırasında meydana gelebilecek bölgesel yüklenme farklılıkları temporomandibuler eklemde dejeneratif degisikliklere yol açar. Bu değisiklikler, eklem boģluğunda geri dönüģümsüz farklılıklara yani eklemde bozukluklara neden olabilir. Temporomandibular bozukluklar daha çok genç ve orta yaģlarda görülen, çiğneme sisteminin fonksiyon bütünlüğünü etkileyen, birçok klinik problemi kapsayan bir rahatsızlıktır. Son yıllarda ortodontik tedavinin temporomandibular eklem bozukluğu iliģkisininolup olmadığı kaygısı doğmuģtur. Bazı yazarlar bazı ortodontik tedavilerintemporomandibular eklem bozukluğu hastalıklarına yol açabileceğini ileri sürdü. Ortodontik tedavi gören hastalarla yapılan prospektif çalıģmalarda bu kaygıyı destekleyecek ciddi bir bulguya rastlanmadı. Yapılan bu çalıģmalar ortodontistleri rahatlatmasına rağmen, TME bozukluk semptomları insidansının ortodontik olarak tedavi edilmiģ populasyonda, tedavi edilmemiģ populasyondan genellikle daha düģük olmadığı da unutulmamalı ve ortodontistler tüm vakalarda çok dikkatli olmalıdırlar. v

8 ABSTRACT Temporomandibular joint is one of the most complex joints of the body. Regional different load that may ocur during function leads to degenerative changes in the temporomandibular joint. These can cause irreversible changes or different disorders in the cavum temporomandibular joint. Temporomandibular disorders involve many clinical problems, are more common in young and middle age and affect the integrity of the masticatory system function. In recent years there has been a concern about the impact of orthodontic treatment on temporomandibular joint disorders. Some authors suggested that orthodontic treatment can lead to temporomandibular joint disorder diseases. But long-term population studies made on treated orthodontic patients did not support this concern. Even though these studies are relieving for the orthodontist, it must be kept in mind that TMJ disorder symptoms incidence are not lower in the orthodontic treated population compared to the untreated population and the orthodontists must be careful in all the cases. vi

9 1-GİRİŞ Temporomandibular eklem (TME) dıģ kulak yolunun hemen önünde, temporal kemiğin altındaki mandibular fossa ile mandibula kondili arasında yer alan diartrodial bir eklemdir. TME vücudun en kompleks eklemlerinden biridir.tme kemiklerle,diģler ve kaslarla birlikte mastikatör sistemi(çiğneme,konuģma,yutkunma) oluģturur. Temporomandibuler eklem (TME) bozukluğu belirtileri toplum içinde önemli sayıda insanda görülmektedir ve bu Ģikayetle ilk olarak diģ hekimlerine baģvurulmaktadır. TME bozukluğu etyolojisi hakkında çeģitli fikir ve görüģler söz konusudur. Bu çalıģmada temporomandibular eklem, tanımı,anatomisi, fonksiyonu, bozuklukları ve ortodontik tedavi ile iliģkisi değerlendirilmiģtir. 2-TEMPOROMANDİBULAR EKLEM 2.1-TEMPOROMANDİBULAR EKLEM TANIMI Kraniomandibular artikülasyonun olduğu bölgeye TME denir. TME vücudun en kompleks eklemlerinden biridir. Bir düzlemde eksen hareketi yapar. Bundan dolayı menteģe eklem de denir. Ayrıca kayma hareketleri de yapar. Bunun için teknik olarak ginglimoartroidal eklem denir.(okeson JP. 1998) 2.2-TEMPOROMANDİBULAR EKLEM ANATOMİSİ TME mandibular kondilin temporal kemiğin mandibular fossasına oturmasıyla oluģur. Bu 2 kemiği direkt artikülasyondan ayıran artiküler disk mevcuttur. Artiküler diskin bulunmasından dolayı TME 3 kemik içeriyor gibi bileģik eklem gibi sınıflandırılır. Disk kemiksel yapı değildir. Yoğun fibröz bağ dokusundan oluģur. Büyük bir kısmı kan ve sinirden yoksundur. Perifer uç kısmı çok az innervedir. Sagittal düzlemde kalınlığa göre 3 bölgeye ayrılır. Merkez bölge en incedir. Ġntermediate zone denir. Anterior ve posteriorda kalınlaģır. Posterior bölge daha kalındır. 1

10 Eklemin artiküler yüzeyinde kondil, intermediate zonda yerleģir. Anterior bakıģta diskin mediali lateralinden daha kalındır. Diskin Ģekli kondil ve mandibular fossanın morfolojisine göre belirlenir. Hareket sırasında disk esnektir. Artiküler yüzeyin fonksiyonel ihtiyaçlarına adapte olabilir. Fakat bunlar yıkıcı kuvvetler veya eklemde yapısal değiģiklikler olmadıkça diskin Ģeklini değiģtirmez. Disk posteriorda bağ dokusundan zayıf, kanlanması ve innervasyonu iyi retrodiskal dokuya bağlıdır. Retrodiskal lamina alt ve üst olmaküzere 2 kompartmana ayrılır. Alt retrodiskal lamina kollajenöz liflerden oluģur. Üst retrodiskal lamina elastik liflerden oluģur. Diğer kısmı geniģ venöz pleksusdan oluģur. Diskin anterior bölgesinde alt ve üstten saran kapsüler ligament vardır. Anteriorda yine disk superior lateral pterygoid kasla bağlıdır. Bütün eklemlerdeki gibi, TME de kaslara motor ve sensitif innervasyon sağlayan sinir tarafından innerve olur (trigeminal sinir). Ġlave innervasyon derin temporal ve masseter sinirler tarafından sağlanır. TME nin vaskülarizasyonu etrafını saran çeģitli damarlardan zengince temin edilir. En hakim olan damarlar, posteriordan temporalis superficialis, anteriordan a. meningea media, alttan internal maxiller arterdir. Diğer önemli arterler derin auricular, anterior timpanik ve a. pharngea ascendesdir. Her eklemde olduğu gibi ligamentler yapıları korumada en önemli rolü oynar. Eklemin ligamentleri esnemeyen kollojen konnektif dokudan yapılmıģtır. Bunlar eklem fonksiyonlarına aktif olarak katılmaz fakat sınır hareketlerini sınırlandırarak fonksiyon görür. 3 fonksiyonel ligament TME yi destekler: 1- Kollateral ligamentler 2- Kapsüler ligamentler 3- Temporomandibular ligament Kollateral Ligamentler: Kollateral ligamentler artikülar diskin medial ve lateral köģelerini kondilin çıkıntılarına bağlar. Bunlar sıklıkla diskal ligamentler olarak isimlendirilir ve 2 tanedir. Medial diskal ligament diskin medial köģesinden kondilin medial kutbuna yapıģır. Lateral diskal ligament diskin lateral köģesinden kondilin lateral kutbuna yapıģır. Diskal ligamentlerin ataģmanları, diskin, kondilin 2

11 artiküler yüzeyleri üzerinde anterior ve posterior olarak rotasyon hareketi yapmasına izin verir. Bu nedenle, bu ligamentler TME nin menteģe hareketlerinden sorumludur. Diskal ligamentler bir vaskülarizasyon ve innervasyona sahiptir. Onların innervasyonu eklemin pozisyonu ve hareketi hakkında bilgi verir. Bu ligamentler üzerindeki gerilme ağrı meydana getirir. (Okeson JP,1998) (OdabaĢ B, Arslan S.G, 2008) Kapsüler Ligament: Daha öncede söylenildiği gibi TME kapsüler ligamentler tarafından çevrilmiģtir. Kapsüler ligamentin fibrilleri, artiküler fossa ve eminensin artiküler yüzeylerinin sınırları boyunca üstten temporal kemiğe tutunur. Alttan kapsüler ligamentin lifleri kondil boynuna yapıģır. Kapsüler ligament, ayırıcı ve yerinden çıkarıcı medial, lateral ve inferior kuvvetleri sınırlar. Önemli bir fonksiyonu eklemi kuģatmak ve böylece sinovial sıvıyı tutmaktır. Kapsüler ligament iyi innerve olur ve eklemin pozisyon ve hareketleriyle ilgili proprioseptif feedbacki sağlar. 3

12 (OdabaĢ B, Arslan S.G, 2008) Temporomandibular Ligament: Kapsüler ligamentin lateral tarafı güçlü ve kalın fibrillerle güçlendirilir ki bu lateral ligamenti veya temporomandibular ligamenti oluģturur. 2 bölümden oluģur: DıĢ oblik ve iç horizontal kısım. DıĢ oblik kısım, artiküler tüberkülün dıģ yüzeyinden ve zigomatik proçesten posteroinferior olarak kondil boynunun dıģ yüzeyine uzanır. Ġç horizontal kısım, artiküler tüberkülün ve zigomatik proçesin dıģ yüzeyinden posterior ve horizontal olarak kondilin lateral kutbuna ve artiküler diskin posterior kısmına uzanır. (OdabaĢ B, Arslan S.G, 2008) TM ligamentin oblik kısmı, kondilin aģırı alçalmasını sınırlar, böylelikle ağzın açılma derecesini sınırlar. Ligamentin bu kısmı aynı zamanda, mandibulanın normal açılma hareketine de etki eder. Açılma hareketinin baģlangıç safhası sırasında, TM ligamentinin kondil boynundaki insersio noktası posterior olarak rotasyon yaparken kondil TM ligament gerilinceye kadar sabit bir nokta etrafında 4

13 rotasyon yapabilir. Ligament iyice gerildiğinde kondil boynu daha fazla rotasyon yapamaz. Eğer ağız daha geniģ açılırsa, kondil artiküler eminensin ilerisine ve aģağısına hareket eder. Bu etki, ağzı kapatarak ve çeneye hafif posterior kuvvet uygulayarak klinik olarak gösterilebilir. Bu kuvvet ile ağız açılmaya baģlar. DiĢler mm ayrılana kadar çene kolaylıkla açılır. Bu noktada çene daha geniģ açıldığında direnç hissedilir. TM ligamentin rotasyonel açılmayı sınırlayan bu eģsiz özelliği sadece insanlarda bulunur. 4 çift kas çiğneme kas grubunu oluģturur. Bunlar: 1- M. Masseter 2- M. Temporalis 3- M. Pterygoideus medialis ve 4- M. Pterygoideus lateralis dir. Çiğneme kasları ile birlikte digastrik kaslar da mandibular hareketlerde önemli rol oynar. M. Masseter: Bu kas orijinini zigomatik arktan alan ve aģağı, ramusun alt sınırının lateral tarafına uzanan dikdörtgen Ģeklinde bir kastır. Mandibula üstündeki insersiosu alt köģedeki 2. moların olduğu bölgeden posteriora doğru köģeyi içine alarak uzanır. Masseter kasının lifleri kısalırken mandibula yükselir ve diģler kontak haline gelir. Masseter kası çiğneme için gerekli kuvveti etkili bir Ģekilde sağlayan güçlü bir kastır. Yüzeyel bölümü aynı zamanda mandibula protrüzyonuna yardım eder. Mandibula protrüze olduğunda ve ısırma sırasında derin bölümün lifleri kondili artiküler eminense karģı stabilize eder. M. Temporalis: Bu kas temporal fossadan ve kafatasının lateral yüzünden orijin alan yelpaze Ģekilli geniģ bir kastır. Temporal kas kasıldığında, mandibulayı yukarı kaldırır ve diģler kontak durumuna gelmeye baģlar.aktive olmuģ fibrillerin yönüne göre mandibula hareket eder. Anterior kısım kasıldığında mandibula vertikal olarak yükselir. Orta 5

14 kısmın kasılması mandibulayı kaldırır ve retrüze eder. Posterior kısmın kasılması mandibulanın retrüzyonuna neden olur. M. Pterygoideus medialis: Bu kas pterygoid fossadan orijin alır, aģağı, geriye ve dıģarı uzanır, angulus mandibulanın medial yüzü boyunca yapıģır. Masseter kası ile birlikte, mandibulayı angulus mandibulada destekleyen bir muskuler askı oluģtururlar. Lifleri kasıldığında, mandibula yükselir ve diģler kontak haline gelmeye baģlar. Bu kas aynı zamanda mandibula protrüzyonunda da aktiftir. M. Pterygoideus lateralis: Yıllardır lateral pterygoid kas, inferior ve superior olarak iki parçaya ayrılmıģ bir kas olarak tanımlanır. Bu kasın 2 parçası da fonksiyonel olarak oldukça farklıdır. -Ġnferior lateral pterygoid kas: Bu kas lateral lateral pterygoidin dıģ yüzeyinden kaynak alır ve arkaya,yukarı ve dıģa doğru kondilin boyun kısmına uzanır. Sağ ve sol lateral inferior pterygoid kas aynı anda kasıldığı zaman, kondiller artiküler eminensin aģağısına doğru çekilir ve mandibula öne doğru gelir. Tek taraflı kasılma kondilde mediotrusiv hareket meydana getirir ve mandibulada karģı tarafta lateral bir hareket oluģturur. Bu kaslar mandibular depressor kaslarla çalıģtığı zaman mandibula aģağı iner ve kondiller öne ve aģağı doğru artiküler eminensin üzerinden kayarlar. -Superior lateral pterygoid kas: Süperior lateral kas inferiora göre oldukça küçüktür ve infratemporal yüzeyinden kaynak alır. Ġki kısma ayrılır. Arka karın mastoid çıkıntıdan kaynak alır ve posterior karnın lifleri ileri, aģağı ve içeri doğru aradaki tendonla hyoid kemiğe yapıģıktır. Ön karın, mandibuladaki lingual fossadan kaynak alır. Sağ ve sol digastrik kaslar kasıldığı zaman mandibula deprese olur ve geriye doğru çekilir ve diģler arası temas ortadan kalkar.(okeson JP. 1998) 2.3-TEMPOROMANDİBULAR EKLEM FONKSİYONU Çene açılma hareketinin ilk asamasında rotasyonel hareket gözlenirken, daha sonra asağı öne doğru translasyon hareketi olur. Rotasyon hareketi alt sinoviyal kaviteyi çevreleyen kondil ve eklem diski tarafından gerçeklestirilir. Keser disler arasında mm lik bir açılma olana kadar rotasyonel hareket 6

15 görüldügü düsünülmektedir. Normal mandibular açılma mm dir.bu hareketin 25 mm si rotasyon, 15 mm si ise translasyon ile sağlanır. Temporomandibular eklemin dinlenme pozisyonu; ağız hafif aralık, dudaklar birleģik, diģlerin birbirine temas etmediği, dilin ilk yarısının sert damakta olduğu pozisyondur. Alt çenenin translasyon hareketinde ise eklem diskinin üst yüzeyi ile glenoid fossa görev alır ve üst eklem sistemini olusturur. Eklemin bu hareketinde, disk bir kemik gibi davranmaktadır. Diskin kondille beraber hareket etme mekanizması diskin morfolojisine ve interartiküler basınca bağlıdır. Normal bir artiküler disk varlığında, kondilin artikülasyon yüzeyi intermediate alanla temas halindedir. Ġnterartiküler basınç artınca, diskal boģluk daralır ve kondil intermediate alana tam olarak oturur.(okeson JP. 1998) Ağız açıldıkça, retrodiskal doku, diskin eklem baģı ile öne translasyonu sonucu gerilir. Bu gerilim ağzın kapanması sırasında diskin eklem baģı ile geri dönmesinisağlar. Ancak temporomandibular eklem bozukluğu nedeniyle bu elastik yapıda herhangi bir uyumsuzluk varsa disk geri çekilemez ve önde konumlanır.(okeson JP. 1995)Fonksiyonlar sırasında meydana gelebilecek bölgesel yüklenme farklılıkları dejeneratif değiģikliklere yol açar. Bu değiģiklikler, eklem boģluğunda geri döndürülemeyen farklılıklara neden olabilirler.(hatcher DC, Blom RJ, Baker CG.1986) 3-TEMPOROMANDİBULAR EKLEM BOZUKLUĞU 3.1-TEMPOROMANDİBULAR EKLEM BOZUKLUĞU TANIMI Temporomandibular bozukluklar terimi ekleme bağlı miyojenik ve artrojenik bozukluklar olmak üzere iki ana baģlığı barındıran genel bir terminolojiyi ifade eder. (Okeson JP,1998.) Çoğunlukla genç ve orta yaģlarda görülen, çiğneme sisteminin fonksiyon bütünlüğünü etkileyen, birçok klinik problemi barındıran bir rahatsızlıktır. Bu rahatsızlık genellikle eklem bozuklukları veya çiğneme kaslarının bozuklukları 7

16 olarak ortaya çıkar ve ağız ve yüz bölgesindeki kaynağı dentall olmayan ağrıların baģında gelir.(üstdal A, 2010.) TME hastalıkları kapsüler ve kapsül içi oluģumlardan kaynak alan TM hastalıklarının geniģ bir kategorisini oluģturmaktadır. Bu kategori 3 alt kategoriye ayrılır. Kondil- disk uyum bozuklukları, artiküler yüzeylerin uyumsuzluğu ve enflamatuar hastalıklar. Kondil-disk kompleksinin uyum bozuklukları Kondil disk kompleksinin uyum bozuklukları tedavi amacıyla iki alt gruba ayrılır: 1) Redüksiyonlu Disk Deplasmanı ve Disk Dislokasyonu 2) Redüksiyonsuz Anterior Disk Dislokasyonu 1) Redüksiyonlu Disk Deplasmanı ve Disk dislokasyonu Redüksiyonlu disk deplasmanı ve disk dislokasyonu disk uyum bozukluğu rahatsızlıklarının erken bölümlerini gösterir. Klinik belirtiler ve semptomlar kondil disk kompleksinin uyum bozuklukları ve değiģimleri ile ilgilidir. (Okeson JP,1998.) 2) Redüksiyonsuz Anterior Disk Dislokasyonu Ġnternal düzensizliğin bu ileri türü kilitlenme olarakta bilinir ve tamamen anterior dislokasyon ile sonuçlanabilir. Akut ve kronik olabilir.geçen zaman ayırd edici bir kriterdir. Hasta tam olarak eklem üzerinde ağrılı bir bölgeyi gösterebilir. Açma hareketinde ya ağrılı tarafa doğru deviasyon görülür, ya da hasta çenesini karģı tarafa hareket ettiremez.(türker M,2004) Disk uyum bozukluğu rahatsızlıkları artiküler diskin incelmesiyle beraber kapsuler ve diskal ligaman ikilisinin uzamasından kaynaklanır. Bu değiģiklikler her iki mikrotravma ve makrotravmayla da olabilir. Yaygın mikrotravma kaynakları bruksizm ve ortopedik instabilitedir. Bazı çalıģmalar klas 2 divizyon 2 maloklüzyonunun ortopedik instabiliteyle iliģkili olduğunu ve disk uyum bozukluğuna neden olduğunu söylemiģlerdir. Bazı çalıģmalar bunu kabul 8

17 etmemekte ve ortodontik instabiliteyle beraber eklem yüklenmesinin birçok disk uyum bozukluğu rahatsızlığında etyolojik faktör olduğunu söylemiģlerdir. Rahatsızlık gerçekte hücresel düzeyde baģlamakta ve klinik olarak görülebilen makroskobik değiģikliklere doğru ilerlemektedir. Diğer bir deyiģle alıģık olmadığı bir Ģekilde artiküler dokuların uzun süreli ve ağır yüklenmesiyle artiküler dokuların fonksiyonel kapasitesini aģar ve bozulma baģlar. Eğer aģırı yüklenme devam ederse irreversible değiģiklikler meydana gelir. Fibrilasyon bölgeleri geliģmeye baģlayabilir, artiküler yüzeyde lokal pürüzlenmeler baģlar. Bu yüzeyin sürtünme karakteristğini değiģtirir ve artiküler yüzeyin yapıģmasına neden olabilir. Devam eden yapıģma veya pürüzlenme hareket sırasında diskal ligamanın zarar görmesine ve sonunda disk deplasmanına neden olur. Bu kısımda mikrotravma disk deplasmanına neden olan etyolojik faktördür. (Okeson JP,1998.) 3.2-TEMPOROMANDİBULAR EKLEM BOZUKLUĞU EPİDEMİYOLOJİSİ Epidemiyolojik arastırmalar sonucunda eriģkinlerde yaģ ilerledikçe temporomandibular eklem bozuklukların görülmesıklığının azalma eğiliminde olduğu gösterilmistir. (Üstdal A, 2010) Yapılan çalıģmalarda temporomandibuler bozuklukların toplumlarda görülme oranının % arasında değiģtiği bildirilmiģtir (Gesch D,2004) 3.3-TEMPOROMANDİBULAR BOZUKLUKLARININ SINIFLANDIRILMASI Amerikan Orofasiyal Ağrı Akademisi ve Uluslar arası BaĢağrısı Derneği nin (American Academy of Orofacial Pain and International Headache Society) birlikte yaptığı sınıflamaya göretemporomandibular rahatsızlıkların sınıflandırılması Ģu Ģekildedir:(Okeson JP, 1998) I. ÇĠĞNEME KASLARINA AĠT RAHATSIZLIKLAR 1. Koruyucu ko-kontraksiyon 2. Lokal kas ağrısı 3. Miyofasyal ağrı 4. Miyospazm 5. Miyozit ve diğerleri 9

18 II. TEMPOROMANDĠBULAR EKLEM RAHATSIZLIKLARI 1. Kondil-disk kompleksinde düzensizlik a. Disk deplasmanı b. Redüksiyonlu disk dislokasyonu c. Redüksiyonsuz disk dislokasyonu 2. Eklem yüzeylerinin yapısal uyumsuzluğu a. ġekil değiģiklikleri i. diskte ii. kondilde iii. fossada b. Adezyonlar i. disk-kondil arasında ii. disk-fossa arasında c. Subluksasyon (hipermobilite) d. Spontan dislokasyon 3. TME in inflamatuar hastalıkları a. Sinovit/kapsülit b. Retrodiskit c. Artritler i. osteoartrit ii. poliatrit d. Ġlave yapıların inflamatuar hastalıkları i. temporalis tendiniti ii.stylomandibular ligamentin inflamasyonu III. KRONĠK MANDĠBULAR HĠPOMOBĠLĠTE 1. Ankiloz a. Fibröz b. Kemiksel 2. Kas kontraktürleri a. Miyostatik 10

19 b. Miyofibrotik 3. Koronoid impedans IV. GELĠġĠM BOZUKLUKLARI 1. Konjenital ve geliģimsel kemik rahatsızlıkları a. Agenezi b. Hipoplazi c. Hiperplazi d. Neoplazi 2. Konjenital ve geliģimsel kas rahatsızlıkları a. Hipotrofi b. Hipertrofi c. Neoplazi 3.4-TEMPOROMANDİBULAR EKLEM BOZUKLUĞU ETYOLOJİSİ Temporomandibular eklem bozuklukların etiyolojisi dört ana grupta incelenebilir : - Patofizyolojik etkenler(tek taraflı çiğneme alıģkanlığı, eksik azı disleri ya da restorasyonlara bağlı çiğneme etkinliğinin azalması, kaslarda uzun süreliaģırı uyarılma ve ağrıyla sonuçlanabilir.) - Psikososyal etkenler - Travma (Fonksiyonel yükleme sınırlarını aģan her türlü kuvvet) - Anatomik etkenler(eklem morfolojisi, azı diģi kaybı, erken temaslar, sentrik iliģki sentrik okluzyon uyuģmazlığı, ortodontik anomaliler) Bu etkenlerden birden fazlasının bulunması temporomandibular eklem bozukluğu olma riskini arttırmaktadır. (Okeson JP. 1995) Ricketts,sefalometrik laminografi kullanarak yaptığı değerlendirmelerde aģağıdaki olguların temporomandibular eklemde problem oluģturabileceğini belirtmiģtir. 1) Posterior diģ kaybı sonucu kondilin mezial ve superior yönde yer değiģtirmesi durumunda. 11

20 2) Maksiller keserlerin, özellikle sınıf II bölüm 2 malokluzyonlarındaki aģırı dik konumları sonucu istirahatten sentrik okluzyona geçerken alt diģlere temas sonucu kapanıģa geçmesi durumunda. 3) TME'i kontrolsüz hareketlere maruz bırakan sınıf II bölüm 1 malokluzyonlardaki anterior diģ rehberliğinin kaybolduğu aģırı overjet ve overbite durumlarında. 4) Unilateral posterior çapraz kapanıģ olgularında. 5) Denge tarafında kontra-lateral molar temasında.( Ricketts RM,1953.) 4-ORTODONTİ "Ortodonti" kelimesi; Yunanca iki kelimenin birlikte söylenmesinden oluģmuģtur. Düz anlamına gelen "orthos" ile diģ anlamındaki "odontos" sözcüklerinin birleģmesi sonucu "ortodonti" kelimesi türetilmiģtir Ortodonti kelimesi; anormal Ģekilde sıralanmıģ diģlerin, düzgün bir Ģekilde sıralanmasını ifade etmektedir. BaĢlangıçta ortodonti, düzensiz sıralanmıģ diģlerin düzgün bir Ģekilde sıralanmasıyla uğraģtı. Ġlk zamanlar gülünce hemen görünen, vitrindeki ön diģlerin düzeltilmesi yapılıyordu. Sonra diģlerin yalnız komģulanyla iliģkilerinin düzeltilmesi değil, karģı çenedeki diģlerle ve çene kemiği ile iliģkileri de düzeltilmeye baģlandı. Daha sonra hedef daha da büyüdü. BozulmuĢ olan alt ve üst çene kemiklerinin birbiriyle iliģkileri ile, çene kemiklerinin yüz iskeletindeki konumları düzeltilmeye çalıģıldı. Bu durumda "ortodonti" kelimesi yapılan iģi göstermek için yetmiyordu. Bunun üzerine Ġngilizce konuģan ülkeler "diģ-yüz ortopedisi" (=DentofaciaIe Orthopedics) adlarını kullanmaya baģladılar. (Ülgen M,1999) 4.1-ORTODONTİK TEDAVİ VE TEMPOROMANDİBULAREKLEM BOZUKLUĞU İLİŞKİSİ Son yıllarda ortodontik tedavinin temporomandibular eklem bozukluğu hastalıklarına olan etkilerine dair bir endiģe doğdu. Bazı müellifler bazı ortodontik tedavilerin temporomandibular eklem bozukluğu hastalıklarına yol açabileceğini ileri sürdü. Ortodontik olarak tedavi edilen populasyon ile yapılan 12

21 uzun dönem çalıģmalar bu endiģeyi desteklemedi. Bu çalıģmalar TME disfonksiyon semptomları insidansının ortodontik olarak tedavi edilen hastaların oluģturduğu bir populasyonda, tedavi edilememiģ populasyondan daha büyük olmadığını gösterdi. Bundan baģka Begg tekniği gibi çeģitli fonksiyonel teknikleri içeren spesifik ortodontik mekanizmalar kullanılarak bakılan çalıģmalar aynı zamanda interkaspal uyumsuzluk (veya TME bozukluk semptomları) ile ortodontik tedavi arasındaki iliģkinin gösterilmesinde baģarısız oldu.(okeson JP. 1998) ORTODONTİK AMAÇLI ÇEKİM VE TMB İLE İLİŞKİSİ Ortodontik amaçla diģ çekildiğinde bile tedaviden sonra TME bozukluğu semptomlarının insidansında bir büyüklük ortaya çıkmadı.(okeson JP. 1998) Gianelly ve arkadaģları tarafından yapılan bir çalıģmada kondil pozisyonu ile dört premolar çekimli tedavi arasındaki iliģkiler araģtırılmıģ ve herhangi bir iliģki saptanamamıģtır. Tedavi gören 30 hastada ve kontrol grubunu oluģturan 37 bireyde sağ-sol TME'in anterior, superior ve posterior boģlukları ölçülmüģ ve kayda değer bir farklılık bulunamamıģtır.(gianelly AA,1988) Kundinger ve Austin, çekimli ortodontik tedavi gören 29 hasta ile, kontrol grubundaki 29 denekte TME ve çene kaslarını değerlendirmiģlerdir. Tedavi grubu yaģ, kontrol grubu ise yaģ arasındaki deneklerden oluģmuģtur. Tedavi ve kontrol grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıģtır. (Kundinger KK, 1991) Janson ve Hasund Sınıf II bölüm 1 tedavisi gören 60 hastada retansiyondan ortalama 5 yıl sonra TME durumunu değerlendirmiģlerdir. 30 hastaya çekimsiz, 30 hastaya dört premolar çekimli tedavi yapılmıģtır.karģılaģtırma için ise aynı yaģta olan ve 30 bireyden oluģan kontrol grubu kullanılmıģtır. Gruplar arasında TME bozukluk semptomları açısından önemli bir farklılık belirlenmemiģtir.(janson M, 1981) 13

22 4.1.2-ORTODONTİK TEDAVİNİN TİPİNİN(SABİT, FONKSİYONEL, ORTOPEDİK) TMB YE ETKİSİ AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ Dibbets ve arkadaģları tarafından yayınlanan bir çalıģmada 171 hasta uzun dönem takip edilmiģ, aktivatör ile tedavi gören 66, chin cup ile tedavi gören 30 ve sabit tedavi gören 75 birey değerlendirilmiģtir.tedavi sonunda sabit tedavide fonksiyonel tedaviye göre objektif semptomlarda daha büyük bir yüzde olduğunu belirtmiģlerdir; fakat 20 yıllık takip sonucu değerlendirmede bir farklılık ortaya çıkmamıģtır.(james A. McNamara, 1997) Klinik çalıģmalar ortodontik tedavinin faydalı olduğunu ve fonksiyonel bozuklukların geliģimi açısından daha az risk taģıdıklarını göstermektedir. Bununla beraber ortodontik tedavi, malokluzyona sahip temporomandibular eklem bozukluğu olan hastaların tedavisinde büyük öneme sahiptir. (Egermark- Eriksson I,1990) BİONATÖR VE HEADGEAR İLE ERKEN SINIF II TEDAVİSİ SONRASI TMB YaĢ ortalaması 9.8 olan sınıf II malokluzyonlu çocuklar 60 kiģi bionatör grubunda, 71 kiģi headgear/ısırma plağı grubunda, 60 kiģide kontrol grubunda olacak Ģekilde rasgele blok sınıflandırması kullanılarak gruplara ayrılmıģ, karģılaģtırılmıģtr. Deneklerde TME sesleri, palpasyonda eklem kapsülünde ağrı ve palapasyonda kas ağrısı mevcuttur. Risk oluģturan bu semptomlara sahip olmayan çocuklara çalıģmada yer verilmemiģtir.. Tespitler gözlemciler tarafından baģlangıçta (DC1) ve sınıf I molar iliģki sağladıktan sonra ya da 2 yıl sonra (DC3) kalibre edilmiģtir. Bazı iģaretler (özellikle TME sesi) yaģla beraber artmıģtır. Sınıf I iliģki sağlanamayan hastalarda da kas ağrısı geliģim riskinin arttığı belirtilmiģtir. TME sesi, TME ağrısı ve kas ağrısı olan deneklerde tedavi sonrası ya da 2 yıl sonra baģlangıca göre bu belirtiler oldukça artmıģtır. Sonuç olarak deneklerdeki baģlangıçtaki TME ağrısı bionatör ve headgear/ısırma plağı tedavisini takiben 7 kat artmıģtır. (Stephen D. 1995) 14

23 4.1.3-ORTODONTİK TEDAVİNİN ÖNCESİ VE SONRASINDA TMB İLE İLİŞKİSİ Martin OIsson ve Berit Lindqvist yaģ ortalaması 12 yıl 8 ay olan 210 ortodonti hastasıüzerinde yaptıkları araģtırmada ortodontik tedavi öncesi ve tedavi sonrası değiģimleri değerlendirmiģlerdir. AraĢtırmacılar araģtırma grubunu 13 yaģından küçük ve 13yaĢından büyük olmak üzere ikiye ayırmıģlardır.(13 yaģın altındaki grubun yaģ ortalaması 13.9,13 yaģın üzerindeki bireylerin yaģ ortalaması ise 14,5 'dur.) Tedavi sonunda verilerde ulaģılan sonuçları derecelendirmek ve ulaģılmak istenenamaçları belirlemek için 0 dan 5 e kadar derecelendirme yapılmıģtır Derece 5: Tüm tedavilerde amaçlarına ulaģılmıģtır. Derece 4: DiĢ boyut ve/veya -Ģekil uyumsuzluklarının neden olduğu minör çapraģıklıklar yada boģluklar. Derece 3: Çekim sonrası boģlukların tamamen kapatılamaması. Vertiko-frontal iliģkinin tamamen düzeltilememesi. Retruze pozisyon ve intercuspal pozisyon arası anterior mesafenin 0,8 mm'den fazla olması. Mediotruzyondaki erken temaslardan dolayı 3mm 'den fazla lateral kaymanın meydana gelmesi. Derece 2: Sagittal, vertikal ve/veya transvers iliģkilerde minor düzelme ve geliģmeler. Derece 1: Retruze pozisyon ve intercuspal pozisyon arası lateral kaymanın olması ve /veya mediotruzyonda erken temas sonucu lateral kaymanın 0-3mm olması ve selektif mölleme ile kalıcı bir düzeltmenin mümkün olmaması. Derece 0: Düzelme yok. 15

24 Malokluzyonların ortodontik sınıflamaları Lundstrom a göre yapılmıģtır.(tablo 2) 3. ve 5. dereceler kabul edilebilir standart bir tedavi için derece aralıkları olarak görüldü. Retansiyon periyodundan sonra meydana gelen kötüleģmenin derecesini yine aynıyolla (relaps ) 0-3 arası derece vererek-ölçmüģlerdir Derece 0: Hiçbir geri dönüģ yok, düzenlenme gayet normal. Derece 1: Çekım boģluklarının 0,5 mm'den fazla açılması ve tedavinin baģındaki konuma doğru anterior diģlerde 10 derecelik bir rotasyon ve/veya tippingle beraber minör çapraģıklık. Derece 2: Tedavi baģındaki vertikal iliģkiye relaps olması ve anterior diģlerde dahafazla bir çapraģıklık. 16

25 Derece 3: Tedavi baģındaki vertikal ve/veya sagittal iliģkiye relaps olması. Derece 1 kabul edilebilir olarak görüldü. Martin Olsson ve Berit Lindqvist ortodontık tedavi sonrası temporomandibular eklem bozukluğu semptomlarının % 16,7'den % 6,7 'ye düģtüğünü ve temporomandibular eklem bozukluğu iģaret ve semptomları göstermeyen bireylerin-sayısının %26,7 'den %46,2 'ye çıktığını göstermiģlerdir.(tablo 3) Temporomandibular eklem bozukluğu semptomları %16,7 oranındaki hasta grubunda 13 yaģ üstü ve kızlarda daha fazladır. Tedavi sonrası bu oran %6.7 'ye düģmüģtür; ancak bu oran kızlarda yinede daha yüksek bulunmuģtur. Ortodontik tedavi öncesi temporomandibular eklem bozukluğu iģaret ve semptomlarının görülme oranı %73.,3 iken tedavi sonrası oran %53,8 'e düģmüģtür. Semptomlara sahip ve orta Ģiddetli iģaretler gösteren birey sayısı tedavi sonrası azalmıģtır.(tablo 4) BaĢlangıç tedavisinden önce temporomandibular eklem bozukluğu semptomlarının görüldüğü 35 hasta vardır. 82 hastada palpasyonda 2.veya 3. derecede bulgular görülmüģtür. Ortodontik tedavi sonrası 21 hastada palpasyonda 2.derece bulgular bulunur; ama 3.derece bulgu yoktur ve 17

26 temporomandibular eklem bozukluğu semptomlu hasta sayısı da 14'e düģmüģtür.. Ortodontik tedavi sonrası semptomlu hastalardan bir temporomandibular eklem bozukluğu belirtisine sahip olanların oranı %85.7; 4 veya daha fazla temporomandibular eklem bozukluğu iģaretine sahip hasta oranı %50.0 olmuģtur. Çoğu hastada palpasyon bulgu sayısı ve derecesinde baģlangıç ortodontik tedaviden daha aģağı seviyelere inmiģtir. Ortodontik tedavi sonrasında orta ve ağır Ģiddetli iģaretlere sahip semptomlu hastasayısında (Tablo3-7 ve 9-11) ve palpasyonda derece 2 ve 3 bulguların sayısında azalma meydana gelmiģtir.( Tablo 8). Tedavi öncesi hastaların % 10.5 'inde temporomandibular eklem sesi kaydedilmiģtir. Hemen hemen tüm hastalarda eklem sesinin klik Ģeklinde olduğu belirlenmiģtir. Ġki hastada da krepitasyon gözlemlenmiģtir. Ortodontik tedavi 18

27 sonunda % 6.7 oranında temporomandibular eklem sesi bulunmaktadır ve hiçbir hastada krepitasyon yoktur. Temporomandibular eklem bozukluğunda, temporomandibular eklem sesi ve açma kapama hareketlerinde 2-5 mm ile sınırlı deviasyon tedavi öncesi ve sonrası hemen hemen benzer prevelansta bulunmuģtur.(tablo 5) 19

28 . Ortodontik tedavi öncesi ve sonrası temporomandibular eklemdeki palpasyon bulguları hemen hemen benzer prevalansta bulunmuģtur (Tablo 5 ve 9). Bununla birlikte hastaların beģi ortodontik tedavi öncesinde temporomandibular eklem derece 2 bulgularına sahip iken; ortodontik tedavi sonrası hastalardan sadece biri derece 2 bulgulara sahip olduğu belirtilmiģtir. 210 hastadan 21'inin mastikatör kaslarında daha Ģiddetli olan palpasyon bulgularında(derece 2 ve 3) ortodontik tedavi sonrasında azalma meydana gelmiģtir ve tedavi sonrası 9 hastada, derece 2 bulguya sahip hasta ortaya çıkmıģtır(tablo 8) Ortodontik tedavi sonrası Helkimonun klinik disfonksiyon indeksi ile iliģkili Di III Ģiddetli iģaretini, gösteren hasta oranında % 13.8'den %5.7 ye bir azalma meydanagelmiģtir(tablo 4). 20

29 Ortodontik tedavi öncesi palpasyon bulgularının prevalansı, 13 yaģından genç grubagöre 13 yaģından daha büyük grupta,erkeklere göre kızlarda ve sol tarafa 21

30 göre sağ tarafta daha yüksek bulunmuģtur. Ortodontik tedavi sonrası cinsiyet gruplarında benzer farklılıklar meydana gelmiģtir. Ortodontik tedavi öncesinde normal overbitelı normal kapanıģ sonrası temporomandibular eklem bozukluğu semptom ve iģaretlerinin prevalansı düģük bulunmuģtur. Deep bite ile kombine normal kapanıģ sonrası, normal kapanıģ öncesi anterior open bite ve transversal uyumsuzluğa sahip kapanıģların temporomandibular eklem bozukluğu semptom ve iģaretlerinin prevalansı; sagital, vertikal ya da transversal deviasyonu olmayan kapanıģlara göre daha yüksek bulunmuģtur. (Tablo 10 ve 11) Ortodontik tedavi sonrası morfolojik deviasyonların tüm tiplerinde semptom ve iģaretlerde azalma olmuģtur. (Olsson M,1995) 22

31 Sadowsky ve arkadaģları tarafından yapılan uzun dönem bir çalıģmada, sabit ortodontik tedavi olan hastalarda tedavi öncesi ve sonrası TME seslerinde meydana gelen farklılıklarındeğerlendirilmesi amaçlanmıģtır. Ortalama olarak 35 ay ortodontik tedavi olan 160 denek değerlendirilmiģ, çekimli veya çekimsiz tedavi edilen bireyler arasında anlamlı bir fark bulunmamıģtır. Ayrıca tedavi öncesine göre, tedavi sonrasında daha az hastada eklem sesi gözlemlenmiģtir. Sadowsky ve arkadaģlarına göre, çekimli veya çekimsiz ortodontik tedavi TME seslerinin oluģması açısından risk taģımamaktadır.(sadowsky C, 1991) FASİAL PROFİL VE TMB İLİŞKİSİ Fasial profil ile disk deplasmanı(dd) ve dejeneratif eklem bozuklukları(djd) iliģkilendirilmiģtir. Hiperdiverjan yüz profili genellikle bilateral DD ve DJD ile iliģkilidir. Epidemiyolojik çalıģmalara göre temporomandibular eklem ağrısı olan eriģkin bayan hastaların eklem bozukluğu ve mandibular retrognatisi arasında güçlü bir korelasyon mevcuttur. DD si olan büyüyen hastalarda retrognatik mandibular büyüme ve alt yüz yüksekliği artması riski vardır. Günümüzde 23

32 yapılan son çalıģmalarda TMB ve Ģiddetli retrognati arasında güçlü bir korelasyon gösterilmiģtir.(ross H. 2012) ORTOGNATİK CERRAHİ VE TMB İLİŞKİSİ Ortognatik cerrahinin semptompları düzeltmede konvansiyonel ortodontik tedaviye göre daha etkili olduğu ve tedavi olasılığının %10-%12 daha fazla olduğu görülmüģtür. Ancak konvansiyonel ortodontik tedavi ile kompanzasyon yapılabilecek vakalarda; sırf TMB varlığından dolayı ortognatik cerrahi yapılacak kadar ciddi bir fark yoktur.(paul M.1999) TME BOZUKLUKLARINA YOL AÇAN İATROJENİK ORTODONTİ MEKANİKLERİ Maksiller keserlerin sınıf II bölüm 1 malokluzyonlarının tedavisinde overretraksiyon sonrası geç pubertal dönem mandibüler büyüme sonucu anterior yönde büyüyemeyen mandibulanın fossa içindeki posterior dislokasyonu ile oluģan TME bozukluk semptomları. Uzun süreli ağız açma gerektiren hiperekstansif prosedürler, bant tatbiki gibi uygulamalarda TMB ye eğimli kiģilerde TME dengesi bozulabilir. Orta hat ve çapraz elastiklerin TME bozukluk semptomları olan hastalarda geceleri kullanılması sakıncalı olabilir. Geceleri uykuda düģük olan kas tonusundan yararlanan elastik kuvvet, alt çeneyi deviasyona zorlayarak semptomları arttırabilir. Kondili geri konum almaya zorlayan veya zaten geri konumdaki kondil pozisyonunu ağırlaģtıran tedavi prosedürleri TME'de ters etkiler oluģturabilir.(chin-cap, sınıf III elastikler gibi) Benzer Ģekilde headgear ve sınıf II elastikler sıkı interdijitasyonu olan kiģilerde fossa kusp iliģkisi yoluyla mandibulaya iletilebilir. Özellikle sınıf II bölüm 2 malokluzyonlarında buna dikkat edilmelidir. TME bozukluğuna yatkın hastalarda bu mekanikler ısırma plağı ile beraber uygulanmalıdır. Özellikle retansiyon apareylerinin fonksiyonel yerleģime izin verecek Ģekilde yapımına özen gösterilmelidir. Çünkü, ortodontik tedavi sonucu artmıģ olan fonksiyonel ihtiyaç yeni bir interkuspal pozisyonunu 24

33 aramaktadır. Periodontal mekanoreseptörlerden gelen bilgiler nöromusküler sisteme uyarılar iletmekte ve sentrik iliģki pozisyonu aranmaktadır. Retansiyon sırasında positioner tarzı minör diģ hareketi verebilen apareyler tercih edilmelidir. Sınıf II vakalarda seri çekim uygulandığında anterior diģlerin fizyolojik retraksiyonu ve linguale eğilmesi sonucu sentrik iliģki pozisyonu kaybolabilir. Ramusun ortognatik cerrahisinde uygulanan sagittal splittingin fiksasyonu ve sonrasında kondil boynu ve ekseninin rotasyonu ve eğimi TME'de internal düzensizlikler yapabilir. Debonding ve debonding sonrası hemen tüm ortodontik olgularda okluzal temaslar mevcuttur. Özellikle maksiller molarlarda yetersiz lingual kron torku ve mandibular molarlardaki aģırı lingual kron torku mediotruziv (denge tarafında) molar interferansına sebep olarak TME düzensizliklerine yolaçabilir. Ortodontist çok dik insizal veya posterior tüberküllü bir okluzyon oluģturutsa, kas istirahat uzunluğunu (silent period) artırarak çiğneme siklusunu bozabilir. Mongini'ye göre silent period'un EMG kayıtlarında artması TME disfonksiyonlu hastalarda daha sık olmaktadır. Deep-bite olgularda alt çapraģıklık, kapanıģ açılmadan ark ekspansiyonuna zorlanırsa TME disfonksiyonuna sebep olunabilir. 5- TMB TEDAVİ YÖNTEMLERİ 5.1- FARMAKOLOJİK TEDAVİ Farmakolojik tedavi TMB semptomlarının çözümünde etkili bir yöntem olabilir. TMB de en sık kullanılan farmakolojik ajanlar analjezikler, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, antiinflamatuar ajanlar, kortikosteroidler, anksiyolitik ajanlar, kas gevģeticiler, trisiklik antidepresanlar ve lokal anesteziklerdir. Analjezikler, kortikosteroidler ve anksiyolitik ajanlar akut TMB ağrısı için endikedir. Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, kas gevģeticiler ve lokal 25

34 anestezikler hem akut hem kronik durumlar için kullanılabilirler. Trisiklik antidepresanlar baģlıca kronik orofasiyal ağrı kontrolünde endikedir. (Okeson JP. 1998) 5.2- FİZİK TEDAVİ Temporomandibular eklem bozukluklarının tedavisinde kullanılan fiziksel uygulamalar; sıcak ve soğuk uygulamaları, elektroterapi, ultrason, akupunktur. ve lokal anestezidir SOĞUK UYGULAMALARI Kriyoterapi: Kas spazmlarında spazmın çözülmesini kolaylaģtırma ve ağrıyı önlemek amacıyla kullanılan yöntemlerdir. Soğuk uygulaması, refleks olarak ağrı-spazm-ağrı kısır döngüsünü kırarak kas spazmını azaltır. (Ör:Jel kompresler, Vapokoalent Spreyler (Flurometan yapıda), Buz uygulaması) SICAK UYGULAMALARI Lokal sıcak ısı uygulamaları kaslarda gevģeme sağlar ve ağrıyı azaltılır. Kan akımı hızlanır. Isı, yüzeye ve derin dokulara uygulanabilir. Yüzeyel ısı uygulamaları: Sıklıkla nemli sıcak kompresler ve kızılötesi lambalar kullanılır. Bu yöntem özellikle kas kökenli semptomlarda kullanılabilir. Derin ısı uygulamaları: YumuĢak doku kaynaklı fonksiyon bozukluklarında kullanılmaktadır. Bu yöntemde ultrason kullanılmaktadır. Ultrasonun ilk etkisi termal olup bu enerjiyi daha çok absorbe eden dokular üzerinde etkilidir. Bu nedenle ultrason yaklaģık 5 cm derinliğindeki dokuları etkiler. Ayrıca ısı tedavisi uygulaması temporomandibular eklem bölgesindeki dokularda da etkilidir. (Dalkız M, 2003) ELEKTROTERAPİ Elektroterapide yüksek voltajlı, düģük amperli ve çeģitli frekanslarda tek fazlı akım kullanılır. Ġstemsiz kasılmalar ve gevģemeler için kasa ritmik bir elektrik akımı uygulanır. Arzu edilen etkiye göre akımın Ģiddeti ve sıklığı değiģtirilebilinir; bu myospazmların azalmasına yardımcı olabilir ve kaslardaki kan akımını artar. Her iki etkide uyuģmuģ kas dokusundaki ağrının azalmasına neden olur. Eğer 26

35 aynı zamanda önemli bir motor stimülasyonu meydana gelirse bu analjezik etkiyi bozabilir ve akut kas ağrısını Ģiddetlendirebilir ULTRASON Bu tedavi dokular arası ısı artıģını arttıran bir yöntemdir ve böylece daha derin dokular etkilenir. Ultrason sadece derin dokularda kan akımını hızlandırmaz, aynı zamanda kollojen lifleri de ayırır. Bu, bağ dokusunun uzama kabiliyetini ve esnekliğini geliģtirtir. Özellikle post-travma sonrası hastalarda yüzey ısısı ve ultrasonun beraber kullanımı önerilmektedir. Ultrason ayrıca bazı ilaçların cilde uygulanmasında kullanılmaktadır. Örneğin % 10 hidrokortizon krem inflamasyonlu ekleme uygulanır ve ultrason dönüģtürücü aygıtı ekleme yönlendirilir. Salisinatların ve diğer topikal anesteziklerin etkileri bu yolla arttırılabilinebilir AKAPUNKTUR Diğer bir ağrıyı azaltma tekniği akapunkturdur. Vücudun kendi antinosiseptif sisteminin, hissedilen ağrı derecesini azaltması için kullanılır. Belli bölgelerin stimülasyonuyla (ya da akapunktur noktaları) ağrıyı azaltan endorfin salındığı görülmüģtür. Zararlı impulsların iletimi etkili bir Ģekilde bloke edilip ağrı hissi azaltılmaktadır. Akapunktur, hastaların daha geleneksel tedavi seçeneklerini tercih etmelerine rağmen TME bozukluklarının bazı semptomlarında baģarılı bir Ģekilde kullanılabilir. Akapunkturun etki mekanizması tam olarak anlaģılamamasına rağmen umut verici bir tedavi Ģekli olarak gözükmektedir LOKAL ANESTEZİ Ağrı lokalize olduğu zaman, özellikle kas içindeyse, lokal anestezikler bu tip ağrıların elimine edilmesinde kullanılabilir. Lokal anesteziklerin myofasial trigger noktaların tedavisinde önemli rol oynarlar. Ağrılı kasın içine injeksiyon, hem diagnostik hem de terapotik olarak faydalı olabilir. (Okeson JP. 1998) 5.3-SPLİNT TEDAVİSİ Oklüzal splint hareketli bir apareydir. Genelde sert akrilikten hazırlanır, bir arktaki diģlerin oklüzal ve kesici yüzeylerine oturur. Bu aparey karģı taraftaki diģlerin oklüzyona uygun yerleģmesini saglar. Bu apareye bite koruyucu, gece koruyucu, 27

36 interoklüzal aparey, aynı zamanda da ortopedik olarakta baģ vurulur. Oklüzal splintin degiģik kullanım Ģekilleri vardır. Bunlardan biri geçici olarak daha fazla ortopedik stabil eklem pozizyonunu saglamaktır. Bu apareyler aynı zamanda optimum fonksiyonel oklüzyonu sağalmak içinde kullanılabilir. Böylece nöromüsküler refleks aktiviteyi yeniden yapılandırır ve normal fonksiyonu artırırken, anormal müsküler aktiviteyi azaltır. Oklüzal splint aynı zamanda diģleri ve yardımcı dokuları korur. Kırılma veya diģ aģınması meydana gelebilecek anormal kuvvetleri önler. (Enacar A.1994) 6-TME TEDAVİSİNDE ORTODONTİST İN GÖREVİ 1) TME tedavisi gören hastalarda, ortodontik tedavi sırasında gerekli hassasiyeti göstermek. 2) TME'inde internal düzensizlik tespit edilen hastalarda, ortodontik tedavi sırasında, diģlerin eklem sağlığına uygun konumlandırılmalarına çalıģmak. 3) Eklem rahatsızlığının sebebi, bir TME uzmanı tarafından okluzyon olarak belirlenmiģ ise etiyolojik nedeni ortadan kaldırmak olmalıdır. 4) Orofasial ağrı tanısında kompleks farklılıklar hakkında bilgi sahibi olmalıdır. Çünkü 150 den fazla baģ ağrısı çeģidi vardır ve TME ağrısını diğer olasılıklardan ayırt edebilmelidir. 5) Akut ve kronik ağrı arasındaki farklılıklar hakkında bilgi sahibi olmalıdır. Bu ayrımı yapabilmek özellikle tedavi baģlangıcında önemlidir. 6) TME bozukluklarında muskulo-iskeletsel sistem hakkında bilgi sahibi olmalıdır. Bu bozukluklar diğer eklem, kas ve disk bozukluk semptomları ile benzerdir ve bu sorunların doğru anlaģılması için ortopedik prensiplerin iyi değerlendirilmesi gerekmektedir. 7) Hastaları konservatif ve geri dönüģümlü yöntemlerle nasıl tedavi edeceği hususunda bilgi sahibi olmalıdır. Diğer alanlarda olduğu gibi konservatif yöntemler hastanında kabullenmesini kolaylaģtırır. (Charles S. Greene,1995)8.) 28

37 TME ağrı ve bozukluk semptomlarını önlemek için tedavi öncesi ve sonrası okluzal ayarlama metotları kullanılmalı ve kondiller terminal menteģe konumuna getirilmelidir. Nelere dikkat etmeliyiz? 1- Ortodontik tedavi sonrası, sentrik iliģkinin olmadığı okluzal çatıģmaların bulunduğu ve potansiyel olarak gelecekte TME ağrısı ve bozukluk semptomları geliģebilecek hastalar klinik inceleme ile belirlenmelidir. 2- Ortodontist her seansta hastanın mandibular kondilini, terminal menteģe konumuna elle hareket ettirerek yerine koymalıdır. 3- Vaka bittiğinde diģler sentrik okluzal iliģkide olmalıdır. 4- Ortodontist her yönden okluzyonu dengelemelı ve vakada okluzal erken temasları elimine etmelidir 5- Vakaların tedavisinde sentrik iliģkide bir denge oluģturulur ve bu iliģki bozulmadan artikulatöre taģınır. 6- Eğer ortodontist çene mekanizmasına uyacak bir okluzyonun oluģturulması fikrine sahip olursa TME ağrı ve bozukluk semptomları hastada elimine edilmiģ olur. Profesyonel ortodontide TME özel ve geniģ bir bölüm olmakta ve TME 'nin tedavisi için ve ilerisi için bir sorumluluk oluģturmaktadır. Bu nedenle ortodontistlere düģen sorumluluk fonksiyonel ve psikolojik olarak baģarılı bir ortodontik tedavi sonucu sağlayabilmek için, ortodontik tedavi öncesinde, sürecinde ve sonunda temporpmandibular eklemide içeren kapsamlı bir ortodontik tedavi yapmalarıdır. T.M.E bozukluklarına bağlı bulgular profesyonel çalıģmalar ile artmadan durdurulabilir, ortodontistler T.M.E. rahatsızlığı olan hastaların sorunlarını anlayarak bu hastaların ihtiyacı oldukları uzmanlara göndermelidir; fakat ortodontislerin hastaları tedavi ihtiyacına göre ayırabilmek için genel bir profesyonel bilgi ve beceriye ihtiyaçları vardır. 29

38 7-SONUÇ T.M.E. bozuklukları hangi katogoride yer alır ve T.M.E. bozukluklarının tedavisindediģ hekimliğinin primer sorumluluğu nedir? Rahatsızlıkların geçmiģine kısa bir bakıģlaincelediğimizde diģ hekimliğinin her dalının sorumluluk sahibi olduğu görülür ; fakatortodontistlerin sorumluluğu da diğerlerine göre hiç de az değildir. Bahsi geçen bu çalıģmalar ortodontistleri rahatlatmasına rağmen, TME bozukluk semptomları insidansının ortodontik olarak tedavi edilmiģ populasyonda, tedavi edilmemiģ populasyondan genellikle daha düģük olmadığı da unutulmamalıdır.bu nedenle bu buluģlar ortodontik tedavinin TME bozukluklarını önlemede etkili olmadığını ileri sürer.(okeson JP. 1998) Ortodontistler, yapılan tedavilerle mevcutoklüzyon düzeninde değiģimler sağlayabilmekte,iskeletsel büyüme ve geliģmeyi kontrolaltına alarak eklemi de etkileyebilmektedirler.tedaviler ile eklem disfonksiyonlarınasebebiyet verilmediği, buna karģın çenelerin pozisyonlarının düzenlendiği belirtilmektedir.(odabaģ B, Arslan S.G, 2008) 8-KAYNAKLAR Charles S. Greene. Etiology of Temporomandibular Disorders. Semin Orthod 1995; 1: ) Dalkız M, Beydemir B. Temporomandibular eklem hastalıklarının teģhis ve tedavi yöntemleri. Gata Basımevi Ankara, 2003,1, S: 1-6, 30-39, 46-63, Egermark-Eriksson I, Carlsson GE Magnusson T Thilander B A longitudinal study on malocclusion in relation to signs and semptoms of cranio-mandibuler disorders in children andadolescents. Eur J Orthod 12: Enacar A., Özgen M., Aras K., Demirhanoğlu M. Temporomandibuler Eklem Rahatsızlıklarında Ortodontik Uygulamalar Türk Ortodonti Dergisi. 7(1) Nisan

39 Gesch D, Bernhardt O, Alte D, Schwahn C, Kocher T, John U, Hensel E. Prevalence of signs and symptoms of temporomandibular disorders in an urban and rural German population: results of a population-based Study of Health in Pomerania. Quintessence Int. 2004,2,S: Gianelly AA, Hughes HM, Wohlgemuth P, Gildea G Condylar position and extraction therapy. Am J Orthod Dentofac Orthop 93: Hatcher DC, Blom RJ, Baker CG. Temporomandibular Joint Spatial Relationships: Osseousand Soft Tissues. J Prosthet Dent 1986; 56: Janson M, Hasund A Functional problems in orthodontic patients out of retention. Eur J Orthod 3: Kundinger KK, Austin BP, Christensen LV, Donegan ST An evaluation of temporomandibularjoints and jaw muscles after orthodontic treatment Involving premolar extraction. Am J OrthodonticDentofacial Orthopedic 100: McNamara J.A. Jr., DDS, PhD, a Ann Arbor, Mich.Orthodontic treatment and temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;83:107-17) OdabaĢB, Arslan S.G.Temporomandibular Eklem Anatomisi Ve Rahatsızlıkları. Dicle Tıp Dergisi 2008;Cilt: 35, Sayı: 1, (77-85) Okeson JP. Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis and Management.Quintessence Publishing, Chicago 1995; pp Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. (4th ed), Mosby, St Louis 1998; pp Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. (5th ed), Mosby, St Louis 1998; pp Olsson M., Lindqvist B "Mandibular function before and after orth. treatment" Eur J.Orth. 1995, 17, Paul M. Thomas and Myron R. Tucker Complex Orthodontic Problems:The Orthognathic Patient With Temporomandibular Disorders (Semin Orthod 1999;5:

40 Ricketts RM. Laminography in the diagnosis of the temporomandibular disorder. Am J Orthod 46: Ross H. Tallents, S. Stein, D. J. Macher, R. W. Katzberg, and W. Murphy. Predisposing and Precipitating. Factors in Temporomandibular Disorders Semin Orthod 2012;18: Sadowsky C, Theisen TM, Sakols EI Orthodon-Ucs and TMJ sounds- a longitudinal study. AmJ Orthod Dentofac Orthop 99: Stephen D. Keeling, Cynthia W. Garvan, Gregory J. King, Timothy T. Wheeler, and Susan McGorray. Temporomandibular Disorders After Early Class II Treatment With Bionators and Headgears: Results From a Randomized Controlled Trial. Seminars i~ Orthodontics, Vol 1, No 3 (September), 1995 Türker M.,YücetaĢ ġ. Ağız DiĢ Çene Hastalıkları ve Cerrahisi; 3.Baskı 2004 Ülgen M. Ortodonti Anomaliler, Sefalometri, Etioloji, Büyüme ve GeliĢim, Tanı; Ġstanbul 1999 Üstdal A. Farklı Angle Maloklüzyon GruplarınaUygulanan Oklüzal Splintlerin Kondil Pozisyonuve Kraniyofasiyal Yapılar Üzerine Etkilerinin Degerlendirilmesi.Ortodonti Anabilim Dalı Doktora Tezi. Kayseri

41 SEMİNER DEĞERLENDİRME FORMU Adı Soyadı Anabilim/Bilim Dalı Fakültesi Lisansüstü Öğretim Türü Yüksek Lisans Doktora DanıĢmanı Seminer Konusu Tarih Verildiği ÖLÇÜTLER Saat Yer Konuya hakimiyet Ġfade yeterliği Süreyi kullanabilme Sunum tekniği Dinleyici ile iletiģim kurma Diğer Değerlendiren Öğretim Üyesi Ġmza Yüz üzerinden Yüz üzerinden Yüz üzerinden Yüz üzerinden Yüz üzerinden Yüz üzerinden Yüz üzerinden 33