Yukarıda bilgileri yazılı olan projemin sonuç raporunun e-kütüphanede yayınlanmasını;

Transkript

1 ANKARA ÜNİVERSİTESİ BİLİMSEL ARAŞTIRMA PROJELERİ KOORDİNASYON BİRİMİ KOORDİNATÖRLÜĞÜNE Proje Türü :Hızlı Destek Projesi Proje No :16H Proje Yürütücüsü :DOÇ. DR. İrem GUL SANCAK Proje Başlığı : Köpeklerde postoperatif enfeksiyonların tedavisinde vakum yardımlı kapama sistemi uygulamaları. Yukarıda bilgileri yazılı olan projemin sonuç raporunun e-kütüphanede yayınlanmasını; İSTİYORUM İSTEMİYORUM GEREKÇESİ: Doç. Dr. Irem Gul Sancak İmza

2 ANKARA ÜNİVERSİTESİ BİLİMSEL ARAŞTIRMA PROJESİ SONUÇ RAPORU Köpeklerde postoperatif enfeksiyonların tedavisinde vakum yardımlı kapama sistemi uygulamaları. Doç. Dr. Irem Gul Sancak Dr. Murat Çalışkan Vet Hek. Furkan Morgulle Proje Numarası: 16H Başlama Tarihi: Bitiş Tarihi: Rapor Tarihi: Ankara Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Ankara 2017

3 I. Köpeklerde postoperatif enfeksiyonların tedavisinde vakum yardımlı kapama sistemi uygulamaları Özet Vakum yardımlı yara örtüm yöntemi, enfekte yaraların bakımında bölgesel üstünlüklerinin yanı sıra daha hızlı ve konforlu bir tedavi olanağı sunmaktadır. Bu nedenle konvansiyonel yara bakım yöntemlerine alternatif seçenek olarak düşünülmektedir. Ülkemizde veteriner hekimlik alanında henüz aktif olarak bu sistem kullanıma girmemiştir. Proje kapsamında fakültemiz anabilim dalı kliniğine kazandırılmış ve klasik yara tedavisine alternatif olarak rutin kullanıma sokulmuştur. Çalışmada kliniğimize getirilen ve postoperatif dönemde enfeksiyon gelişen köpeklerde (n: 10) vakum yardımlı yara örtüm sistemleri kullanılmıştır. Enfeksiyonlu yaraların altısı distal ekstremite, 1 tanesi abdominal ve inguinal bölge, 1 tanesi diz ve kalça 1 tanesi sadece kalça ve 1 tanesi de proksimal ekstremite bölgesindeydi. Yaranın iyileşmesinde, kapanma süresi, oluşan granülasyon dokusunun gücü ve ekstremiteyi yeniden ve etkin olarak kullanma durumu kriter olarak belirlenmiştir. Yara kapama sistemi kullanılarak tedavi edilen 10 hastadan 9 unda yara alanlarında belirgin bir küçülme, granulasyon dokusu gelişiminde hızlanma ve yara sekresyonunda azalma gözlenmiştir. Tedavi öncesi yara alanı ortalaması cm 2 ve tedavi sonrası yara alanı ortalaması 109 cm 2 ydi. Hastalara uygulanan tedavinin süresi ortalama 7,8 gündü. Yara ebatlarında tedavi sonrası azalma ortalama % 11.5 olarak hesaplandı. Sonuç olarak yara iyileşmesini hızlandıran eksudasyonu ve enfeksiyonu azaltan negatif basınçlı yara kapama yönteminin enfekte yaralarda iyi bir tedavi seçeneği olduğu açıkça gözlenmiştir. Anahtar Kelimeler: köpek, enfekte yara, V.A.C. terapi

4 Vacuum Assisted closure system usage in dogs with postoperative infections Abstract Vacuum assisted wound dressing offers regional advantages in the management of infected wounds, as well as a faster and more comfortable treatment. For this reason, it is considered In our country, this system has not yet been routinely used in the veterinary medicine. Within the scope of the project, as an alternative to classical wound treatment, the system has been introduced in our department and now in routine clinical use. In the study, the effectiveness of vacuum assisted wound dressing systems in dogs (n: 10) with postoperative infection is investigated. Infective wounds were in the distal ekstremity (n=6), abdominal and inguinal region (n=1), knee and sacrum (n=1), sacrum (n=1), and proximal extremity (n=1). In wound healing, the time of closure, the strength of the formed granulation tissue and the condition of using the extremity again and effectively have been determined as criteria. Nine out of ten patients whom were treated wound closure system showed a significant reduction in wound area, acceleration in the development of granulation tissue, and a decrease in wound secretion. The mean pre-treatment wound area was cm2 and the post-treatment wound area average was 109 cm2. The average time of treatment was 7,8 days. The reduction in wound size after treatment was calculated as an average of 11.5 %. As a result, it was decided that the negative pressure wound closure method, which reduces the exudation and infection that accelerate wound healing, is a good treatment option in infected wounds. Key words: Dog, infected wound, VAC therapy.

5 II. Amaç ve Kapsam Veteriner cerrahide post operatif dönemde karşılaşılan en karmaşık sorunlardan biri yumuşak doku kayıpları ile birlikte olan enfeksiyonlardır. Tedavide klasik olarak kullanılan yöntemler arasında yara alanının yıkanması ve ölü doku temizliğini takiben ıslak pansumanlar, kolloid jeller ve greftlerden serbest doku nakline kadar değişen özel cerrahi girişimler uygulanır. Diğer bir yöntem de, son yıllarda yaygın kullanım alanı bulan vakum yardımlı yara örtüm sistemleridir. Vakum tedavisinin yara dokusu üzerine bilinen en önemli etkisi bölgesel kan akımını artırmasıdır. Literatürlerde yaraya 125 mmhg bir negatif basınç uygulanması durumunda kan akımının dört kat arttığı ve bu etkinin devamlılığı için negatif basıncın aralıklı olarak uygulanması gerektiği gösterilmiştir. Diğer bir etki ise vakum tedavisinin yara yüzeyindeki hücrelerde yarattığı mekanik strestir. Buna bağlı olarak hücre yapımında artış meydana gelir ve granülasyon dokusu oluşumu hızlanır. Üçüncü ve en tartışmalı etki ise yara iyileşmesine engel olan proteazların emilerek yaradan uzaklaştırılması ve enfekte dokudaki bakteri sayısını azaltmasıdır. Bu konunun cerrahi uygulamalardan sonra gelişen yara sorunlarının tedavisindeki klinik önemi açıktır. Negatif basınç ile bir yarada bulunan hasarlı veya enfekte dokuların çıkarılması, bölgenin temizlenmesi ve yara iyileşmesinin hızlandırılması ilkesi ilk olarak Fleischmann (1993) tarafından ortaya koyulmuştur. Vakum yardımlı örtüm sistemleri, yara bölgesine subatmosferik negatif basınç uygulama temeline dayanan yara iyileştirme sistemleridir. Vakum terapisi ile, yara bölgesinde kan akımının artırılması, ekstravasküler boşluktan sıvıların uzaklaştırılması, granülasyon dokusu oluşumunun hızlandırılması ve bölgedeki bakteriyel yükün azaltılması sağlanır (Argenta, 2006).

6 Kılıç (2009) ın bir çalışmasında vakum tedavisinin bu etkileri olgulardaki yaraların tümünde görülen doku ödemi ve akıntı sorununu çözmelerine yardımcı olmuş, ölü boşluk gelişimi önlenerek temiz ve kuru görünümlü bir cerrahi yara sahası elde edildiğini göstermişlerdir. Bu çalışmada, bölgesel kan akımının artırılması ile granülasyon dokusunun gelişimi hızlandırılmıştır. Çalışmaya katılan hastalarda ortalama 16 gün sonunda yara alanında belirgin küçülme gözlenmiştir. Bu çalışmada vakum terapi, 11 hastanın bölgesel ve genel enfeksiyonlarının tam olarak tedavisine katkı sağlamıştır. Çalışmada 15 yara (%88.2) ek cerrahi girişime gerek olmadan kapanmıştır. Sadece iki yara (%11.8), 10 günlük vakum tedavisinden sonra ek cerrahi yöntemlerle tedavi edilmiştir. Çalışma süresince sadece iki hastada (%11.8) uygulama sırasında basıncın yüksekliğine bağlı ağrı sorunu yaşanmıştır. Çalışma süresince tekrarlayan enfeksiyon, septisemi ve sıvı-elektrolit kaybı gibi komplikasyonlarla karşılaşılmamıştır. Çalışmanın en belirgin kısıtlılıkları, yara sahasında bakteri konsantrasyonuna ait ölçümlerin yapılamamasıdır. Bu konuda insan hekimliğinde en geniş olgu serisi (Kaplan, 2009) genel beden travması geçiren 1500 hasta üzerinde yapılan bir çalışmadır. Vakum terapi ile hastanede yatış süresi ve tedavi maliyetlerinde yarıya yakın azalma olduğu gösterilmiştir. Vakum yardımlı yara örtüm yöntemi, enfekte yaraların bakımında bölgesel üstünlükleri yanı sıra daha hızlı ve konforlu bir tedavi olanağı sunduğu ve bu özellikleri ile konvansiyonel yara bakım yöntemlerine göre güvenilir bir alternatif olarak görülmektedir. Brandi (2008) yaptığı çalışmada de-epidermalize deri ile beraber uyguladıkları Vakum terapi ile bacak bölgesinde kapatma sorunu olan kas ve tendonların tümünde sorunsuz olarak kapatma sağlamışlardır. Seçilen tedaviden bağımsız olarak, uzun süre hastanede yatmayı gerektiren bu yaralar

7 yoğun ilaç kullanımı ve birden fazla sayıda cerrahi girişim gerektirmeleri açısından hem maliyet hem de sosyal açıdan hastalara yük getirmektedir. Veteriner literatürde vakum terapisiyle ilgili ilk çalışmalar (Jacobs, 2008) rodent çalışmalarıyla başlamıştır. Bu çalışmada vakum yardımlı yara örtüm sistemlerinin yara iyileşmesini hızlandırdığı, granülasyon dokusu oluşumuna etkisi olduğu, bölgesel kan akımını hızlandırdığı pro-anjiyojenik büyüme faktörlerinin prodüksiyonunu tetiklediği ortaya konulmuştur. Veteriner hekimliği alanında yapılan bir başka çalışmada (Amotz, 2007) 15 köpeğin distal ekstremite yaralarında vakum yardımlı örtü sistemlerinin greftler ile beraber kullanımı ve etkisi araştırılmıştır. Sonuçlara göre deri, kas veya mesh greft uygulamasında iyileşme ve sitokin oluşum hızını artırdığı ortaya konulmuştur. Maddi kayıplı yaraya ek olarak ileri derece yanık durumunda nano-kristalin gümüş kapama (NSD) ile vakum terapisinin beraber kullanıldığı bir başka çalışmada (Mullaly 2010), yanık olgularına alternatif bir tedavi protokolü ortaya konmuştur. 16 yaşındaki travma hastası bir atta vakum tedavisi ve sonrasında deri grefti ile toplamda 42 günde büyük çaplı bir yara iyileşmesi sağlandığı belirlenmiştir (Jordana, 2011). Milano Üniversitesi nde doktora çalışması olarak atların farklı bölgelerdeki yaralarında vakum yardımlı örtü sistemini kullanılmıştır. 7 olgulu çalışmada karşılaştırmalı olarak vakum terapisinin yara iyileşmesine olan pozitif etkileri ortaya konmuştur (Lazaretti, 2012). Vakum yardımlı yara örtüm yöntemi, enfekte yaraların bakımında bölgesel üstünlükler sağlaması yanı sıra daha hızlı ve konforlu bir tedavi olanağı sunmaktadır. Bu özellikleri ile konvansiyonel yara bakım yöntemlerine güvenilir bir alternatif oluşturur. Enfekte operasyon yaraları sonrası veya kas dokuyu da içine alan geniş maddi kayıplı yaralarda

8 klasik yara tedavi yöntemlerinin başarısız olması durumunda ekstremitenin amputasyonu söz konusu olabilmektedir. Bu çalışma ile vakum yardımlı yara örtüm sistemleri nin kullanımı ile klasik yara tedavisi ile iyileşmesi oldukça zor olan enfekte yaraların iyileşme sürecinin hızlandırılması ve yaranın tedavi edilmesi amaçlanmıştır.. III. Materyal ve Yöntem Kliniğimize değişik sebeplerle getirilen ve postoperatif dönemde enfeksiyon gelişen köpeklere (n:10) vakum yardımlı yara örtüm sistemleri kullanılarak yara kapaması uygulandı. Vakum yardımlı yara örtüm sistemleri kullanılan hastalar arası iyileşmede yaranın kapanma süresi, oluşan granülasyon dokusunun gücü ve ekstremiteyi yeniden ve etkin olarak kullanma durumu araştırıldı. Cerrahi uygulanan alanda beş günden uzun süren akıntı olması, kültür pozitif enfeksiyon varlığı ve yara dudaklarında akıntıya eşlik eden nekroz ve açılma çalışmaya dahil edilme kriterleri olarak belirlenmiştir. Bu kriterleri sağlayan köpeklerde yara bölgesinin muayenesi yapılmış ve yara boyutları ölçülmüştür. Tedavinin sonlandırılması için kabul edilen durumlar ise yara kültüründe bakteri görülmemesi; ve yaradaki doku kaybının azalması ile basit rekonstrüktif yöntemlerle kapatılabilir hale gelmesiydi. Çalışmada vakum yardımlı yara örtüm sistemi olarak VAC sistemi (Vacuum-Assisted Closure, KCI, ABD) kullanılmıştır. Bu sistem yarayı doldurmak için poliuretan ve polivinil alkolden oluşan süngerler, yarayı örtmek için yapışkanlı yarı geçirgen kapamalar, yara ile cihaz bağlantısını sağlayan ve basıncı düzenleyen bir düzenek, bir toplayıcı kap ve negatif basınç oluşturan bir cihazdan oluşmaktadır (Resim 1).

9 Resim 1: V.A.C. Terapi cihazının kullanım sırasında ki görünümü. Bölgenin dezenfeksiyonunun ardından tüm hastalara ameliyathanede debridman yapıldı. Yara üzerine uygun boyutlarda siyah poliuretan süngerler, µm gözenekli, makas yardımı ile kesilerek adapte edildi ve örtü süngerleri ile boşluklu yaralar dolduruldu (Resim 2). Dolgusu sağlanan yaraların üzerine steril yarı geçirgen örtüler ile kapama yapıldı. Kapamalar üzerinden küçük bir delik açılarak T.R.A.C. pad yerleştirilerek V.A.C. cihazı ile yaranın bağlantısı sağlandı (Resim 3). Yaraya, ilk iki gün sürekli, sonraki günlerde ise aralıklı olarak mmhg negatif basınç uygulandı ve toplama kabında biriken akıntının miktarı kaydedildi. Pansuman değişimleri ise steril koşullarda saatte bir yapılmıştır. Tedavi sırasındaki büyük nekroze doku temizlikleri ve yıkamaları genel anestezi altında yapılmıştır. Bu sırada yara boyutları ölçülmüş ve gerekli debridmanlar tekrar edilmiştir. Yara boyutlarının ölçümünde üniversal yara ölçüm cetveli kullanılmıştır. Hastalara yara kültürü uygulanmıştır. Uygulanan yara kültürü sonuçlarına göre de hastalara antibiyotik tedavisi uygulanmıştır. Hastalar ortalama 4 ay takip edilmiştir.

10 Resim 2: Yara üzerine bulunan boşluklu yaraları doldurmak icin, µm gözenekli siyah poliüretan süngerlerin steril şartlarda yerleştirilmesi. Resim 3: Dolgusu sağlanan yaralara steril yarı geçirgen örtüler ile kapama yapıldı. Kapamalar üzerinden küçük bir delik açılarak T.R.A.C. pad yerleştirildi V. A. C. cihazı ile yaranın bağlantısı sağlandı.

11 IV. Analiz ve Bulgular Kliniğimize getirilen ve V.A.C terapi ile tedavi edilen hastaların 1 tanesi Kangal, 2 tanesi Kangal melezi, 2 tanesi Labrador melezi, 2 tanesi Akbaş, 1 tanesi Bosna tazısı, 2 tanesi ise Alman Çoban meleziydi. Hastaların yaş ırk cinsiyet bilgileri Tablo 1 de özetlenmiştir. Enfeksiyonlu yaraların altısı distal ekstremite (%60), 1 tanesi abdominal ve inguinal bölge (%10), 1 tanesi diz ve kalça (%10), 1 tanesi sadece kalça (%10) ve 1 tanesi de proksimal ekstremite bölgesindeydi (%10). Uygulanan cerrahi girişimler arasında kırık cerrahisi (n=6) ve doku kayıplı açık yaralara müdahale (n=4) (yanık ve buna bağlı açık yaralanma, trafik kazası sonrası gelişen açık yaralanma) yer almaktaydı (Tablo 1). Hastalara V.A.C. uygulama süresi ortalama 7,8 gün iken, eksudat miktarı ortalama 500 ml olarak bulundu. Hastaların tedavi öncesi yara alanı büyüklüğünün (164.2 cm 2 ) tedavi sonrası yara alanı büyüklüğü (109 cm 2 ) ile karşılaştırıldığında tüm hastalarda belirgin olarak küçüldüğü izlenmiştir (Tablo 1). Hastaların, VAC terapi öncesi ve sonrasında birer hafta ara ile alınan yara kültürleri takip edildi. Beş hastada enfeksiyon etkeni olarak gram-negatif bakteriler, 3 hastada E.coli saptandı. 2 hastada ise mikrobiyolojik analiz yapılamadı (Tablo 1). Yara kültürü sonuçlarına göre vakum tedavisine başlandı. VAC tedavisi sonrasında alınan kültürlerden 7 tanesinde üreme görülmezken 1 tanesinde E.coli saptandı 2 tanesinde ise analiz yapılamadı. Hastaların VAC tedavisi sonrasında 4 tanesine ise primer kapama, 5 tanesine açık yara tedavisi, 1 tanesinde ise osteomyelitin önüne geçilemeyerek amputasyon uygulanmıştır. Tedavinin sonlandırılması için kabul edilen durumlar ise yara kültüründe bakteri görülmemesi; ve yaradaki doku kaybının azalması ile basit rekonstrüktif yöntemlerle

12 kapatılabilir hale gelmesi idi. Uygulamanın sonlandırılması gerektirecek aşırı ağrı, hastanın cihaz ekipman ve hortumlarına zarar vermesi ya da toplama kabında kan bulunması gibi bir durumla karşılaşılmadı. Vakum yardımlı uygulamada, yarayı doldurmak için µm gözenekli, poliüretan ve polivinil alkolden oluşan süngerler, yarayı örtmek için ise yapışkanlı, yarı geçirgen kapama filmleri kullanıldı. Basınç düzenleyici bir bağlantı düzeneği akıntının toplandığı kap ve negatif basıncı oluşturan cihaz sistemin diğer parçalarıydı. Yaraların biri hariç tümünde görülen doku ödemi ve akıntı V.A.C. uygulamasını takiben geriledi ve temiz, kuru görünümlü granulasyon dokusunun kırmızı süngerimsi bir yapı aldığı sağlıklı cerrahi yara sahası haline geldiği belirlenmiştir (Resim 4). Dokuz hastada cerrahi bölgesindeki enfeksiyon, uygun antibiyotik kullanımı ve vakum tedavisi ile klinik ve bakteriyolojik açıdan tedavi edildi. Bir hastada ise kemik enfeksiyonunun ileri olması sebebiyle amputasyona gidildi. Tedavi öncesinde cm 2 olan yara alanı, uygulama sonunda 109 cm 2 ye geriledi. Resim 4: V.A.C. uygulamasını takiben temiz, kuru görünümlü granulasyon dokusunun kırmızı süngerimsi bir yapı aldığı sağlıklı cerrahi yara sahasının görünümü.

13 V. Sonuç ve Öneriler Yara kapama sistemi kullanılarak enfekte yaraların tedavisi maliyet problemi aşılabilir ise hem etik açıdan hem de hasta memnuniyeti açısından karşılaştırılamayacak bir tedavi seçeneğidir. Negatif basınçlı kapama sistemi kullanılan hastalarda proje kapsamında gerçekleştirilen tedaviler maliyeti biraz olsun azaltsa da hasta sahiplerine mali bir yükümlülük getirmektedir. Bu sistem elimizde iken hastalara konvansiyonel yöntemler ile tedavi etmek etik olmayacağından postoperatif enfeksiyon gelişen her hasta ya 48 saat süre ile tedavi seçeneği sunulmuştur ve tüm hastaların bu tedaviden faydalanması sağlanmıştır. VI. Geleceğe İlişkin Öngörülen Katkılar Anabilim Dalımızda kullanılmak üzere alınan cihaz ile doktora ve yüksek lisans çalışmasına katkı sağlanacaktır. VII. Sağlanan Altyapı Olanakları ile Varsa Gerçekleştirilen Projeler Alınan hızlı destek kapsamında köpeklerde enfekte yaraların tedavisinde Vakum terapi yönteminin kullanımına ilişkin proje gerçekleştirilmiştir ve sonuçları bilimsel araştırmalar birimi ile paylaşılmıştır. VIII. Sağlanan Altyapı Olanaklarının Varsa Bilim/Hizmet ve Eğitim Alanlarındaki Katkıları Lisans eğitimine ve yüksek lisans eğitimine katkı sağlanmıştır.

14 IX. Kaynaklar 1. Amotz R, Millere JM, Filipowicz D, King M (2007): The Use of Vacuum-Assisted Closure Therapy for the Treatment of Distal Extremity Wounds in 15 Dogs. Vet Surg, 36: Argente LC, Morywas JM, Marks MW (2006): Vacuum-assisted closure: state of clinical art. Plast Reconstr Surg, 117 (Suppl):127S-142S 3. Brandi C, Grimaldi L, Nisi G, Silvestri A, Brafa A, Calabrò M, D'Aniello C (2008): Treatment with vacuum-assisted closure and cryo-preserved homologous deepidermalised dermis of complex traumas to the lower limbs with loss of substance, and bones and tendons exposure. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 61(12): Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M, Kinz L (1993): Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures. Unfallchirurg, 96(9), Jacobs S, Simhaee D, Marsano A, Fomovsky G M, Niedt G, Wu J K. (2009): Efficacy and mechanisms of vacuum-assisted closure (VAC) therapy in promoting wound healing: a rodent model. J Plastic Reconstructive Aesthetic Surg, 62, Jordana M, Pint E, Martens A (2011): The use of vacuum-assisted wound closure to enhance skin graft acceptance in a horse. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 80, Kılıç A, Özkaya U, Sökücü S, Basılgan S, Kabukçuoğlu Y (2009): Use of vacuumassisted closure in the topical treatment of surgical site infections. Acta Orthop Traumatol Turc,43(4): Kaplan M, Daly D, Stemkowski S (2009): Early intervention of negative pressure

15 wound therapy using Vacuum-Assisted Closure in trauma patients: impact on hospital length of stay and cost. Adv Skin Wound Care, 22: Lazzaretti SS (2012): Application of Topical Negative Pressure (Vacuum Assisted Closure) managing the horse s wounds: Literature review and three years experience - Università degli Studi di Milano, Doctoral Thesis, Veterinary Clinical Sciences. 10. Mullally C, Carey K, Seshadri R (2010): Use of a nanocrystalline silver dressing and vacuum-assisted closure in a severely burned dog, J Vet Emer Crit Care 20:4, X. Ekler a. Mali Bilanço ve Açıklamaları Bu projenin gerçekleşmesi için temin edilen bütçe, öngörülen harcama planı ve takvimine uygun olarak kullanılmıştır. b. Makine ve Teçhizatın Konumu ve İlerideki Kullanımına Dair Açıklamalar Bu proje ile temin edilen V.A.C. Terapi cihazı birimimizde kullanıma devam etmektedir. c. Teknik ve Bilimsel Ayrıntılar d. Sunumlar (bildiriler ve teknik raporlar) (Altyapı ve Yönlendirilmiş Projeler için uygulanmaz) e. Yayınlar (hakemli bilimsel dergiler) ve tezler (Altyapı ve Yönlendirilmiş Projeler için uygulanmaz) NOT: Verilen sonuç raporu bir (1) nüsha olarak ciltsiz şekilde verilecek, sonuç raporu Komisyon onayından sonra ciltlenerek bir kopyasının yer aldığı CD ile birlikte sunulacaktır. Sonuç raporunda proje sonuçlarını içeren, ISI nın SCI veya SSCI veya AHCI dizinleri kapsamında ve diğer uluslar arası dizinlerce taranan hakemli dergilerde yayınlanmış makaleler, III. Materyal ve Yöntem ve IV. Analiz ve Bulgular bölümleri yerine kabul edilir.

16