KRİSTAL ARTROPATİLER. İnt. Dr. Ebru KESKİN Ocak 2014

Transkript

1 KRİSTAL ARTROPATİLER İnt. Dr. Ebru KESKİN Ocak 2014

2 Sinoviyal sıvı ve kıkırdak dokuda, belirli kristallerin birikmesi ile karakterize artropatilerdir. Bu kristaller; * Monosodyum Ürat Kristali (MSU) * Kalsiyum pirofosfat dihidrat kristali (CPPD) * Basic kalsiyum fosfat (BCP) * Hidroksi apatit (HA) * Kalsiyum oksalat

3 GUT Gut, monosodyum ürat (MSU) kristallerinin birikimiyle giden bir depo hastalığıdır. Hiperürisemi ve rekürren artrit atakları ile karakterize, daha ileri dönemlerde kronik artrit, tofüs ve bir çok olguda ürik asit taşlarının görüldüğü metabolik bir hastalıktır. Her ne kadar her hiperürisemili kişide gut hastalığı gelişmese de, ürat kristalinin gelişimi için hiperürisemi şarttır.

4 Hipokrat, gutu; ayak başparmağı, dirsek ya da diz tutulumuna dayanarak podogra, olarak adlandırmıştır. Gut terimi ise Latince 'gutta' (damla) kelimesinden türetilmiş olup, ilk olarak 13. yüzyılda kullanılmıştır.

5 Hiperürisemi Etyolojisi ÜRİK ASİT YAPIM FAZLALIĞI (%10) Primer hiperürisemi İdiyopatik HGPRT eksikliği PRPP sentetaz aktivitesi Sekonder hiperürisemi Diyet Hücre yıkımı (hematolojik hast.) Artmış ATP yıkımı Glikojen depo hastalıkları Fruktoz alımı Doku hipoperfüzyonu Ağır egzersiz Alkol ÜRİK ASİT ATILIM AZLIĞI (%90) Primer hiperürisemi İdiyopatik Sekonder hiperürisemi Azalmış renal fonksiyon Tübüler ürat sekresyon inhibisyonu (örn: laktik asidoz) Artmış tübüler ürat reabzorbsiyonu (dehid., diüretik) Mekanizması tam bilinmeyen Hipertansiyon Hiperparatiroidi İlaç (siklosporin, pirazinamid, etambutol, düşük doz aspirin) Kurşun zehirlenmesi

6 Epidemiyoloji Erişkin nüfusta hiperürisemi %5 Hiperürisemi E:>7mg/dL K:>6mg/dL En sık: erkekte 40-50, kadında >60 yaşında Hiperürisemik hastaların %25 inden azında gut artriti gelişir Genel popülasyonda sıklık %

7 Gut Hastalığı Sıklığını Arttıran Nedenler Uzun yaşam Hipertansiyonda artış Diyet Obezite ve metabolik sendromda artış KBY de artış Kalp yetmezliği hastalarının uzun yaşaması Diüretik ve düşük doz aspirin kullanımında artış Kanserli hastalarda artış

8 Klinik Genellikle orta ve ileri yaşlarda ve daha çok erkeklerde ve postmenopozal kadınlarda görülen gut; asemptomatik hiperürisemi akut gut artriti interkritikal kronik tofüslü gut dönemi olmak üzere dört farklı klinik evrede incelenebilir.

9 Asemptomatik Hiperürisemi Dönemi Serum ürik asit düzeyi normalden yüksektir, ancak klinik bulgu yoktur. Hiperürisemili bu hastaların büyük bir kısmı yaşamlarını asemptomatik olarak sürdürürken, bir kısmında nefrolitiyazis gelişebilir. Bazı hastalarda ise bu dönem ilk gut atağının geçirilmesi ile sona erer. Bu dönemde serum ürik asit düzeyleri izlenerek, hiperürisemiyi arttıran etmenler açısından önlem alınır.

10 Akut Gut Artriti Dönemi İlk atak olguların % ında monoartiküler olup, en çok birinci metatarsofalangiyal (MTF) eklem tutulur. Çoğu kez artrit atağı çok ani olup gece ya da sabaha karşı ortaya çıkar. Birkaç saat içinde tutulan eklemde ısı artışı, kırmızı- morumsu bir renk değişimi, şişlik ve aşırı duyarlılık oluşur. Hasta ağrılı eklemine çorap ya da çarşafın değmesine bile dayanamaz. Enflamasyon bulguları selüliti ya da lenfanjiti taklit edebilir. Enflamasyonun sistemik bulgularından halsizlik, üşüme, ateş yanında lökositoz ve eritrosit sedimentasyon hızında (ESH) hafif bir artış da görülebilir.

11 Akut gut atağı bazı etmenler tarafından tetiklenebilir. Diüretik tedavi, heparin uygulanması, siklosporin ve düşük doz salisilat tedavisi de gut atağını tetikleyen başlıca etmenler arasındadır. Diğer tetikleyici etmenler ise travma, alkol kullanımı, cerrahi girişimler, kanama, soğuğa maruziyet ve radyoterapidir.

12 Akut monoartrit, hiperürisemi ve kolşisine dramatik yanıt gut tanısı için en önemli ölçütler olmakla birlikte, akut monoartrit olgularında kesinlikle septik artrit dışlanmalıdır. Kesin gut tanısı sinoviyal sıvıda polimorf nüveli lökositler içerisinde fagositoza uğramış, iğne şeklinde ve polarize ışık mikroskopunda kuvvetli negatif çift kırılma özelliği gösteren monosodyum ürat kristallerin saptanmasıyla konur.

13

14 İnterkritikal Gut Dönemi Bu terim akut gut atakları arasındaki periyodlardan oluşur. Hiperürisemik dönemden farkı, geçirilen akut artrit nedeniyle hastanın gut tanısını almış olmasıdır. Ataklar zamanla daha az gürültülü başlar, ancak gittikçe poliartiküler duruma dönüşüp şiddetlenebilir ve daha uzun sürede iyileşir. Bununla birlikte iyileşme tamdır. Hastaların bir kısmı ise ilk ataktan sonra iyileşme olmaksızın erken tofüs gelişimiyle kronik gut dönemine doğru ilerler.

15 Kronik Tofüslü Gut Dönemi Bu dönemin en önemli bulgusu tofüstür. Genelde ilk akut gut artriti görüldükten sonra tofüsün oluşması için ortalama 10 yıl geçmesi gerekir. Ancak tofüslerin oluşum hızı hiperüriseminin derecesi ve süresi ile ilişkilidir. Tofüs, oluşan üratı hızla elimine edememekten kaynaklanır. Tofüsler; o 1.MTF eklemde(en sık) o Olecranon o Prepatellar bursa o Parmak dorsal yüzü o Kulak sayvanı o Ön kol ulnar yüzde o Aşil tendonunda görülür.

16

17 Tedavi Asemptomatik Hiperürisemi Tedavisi Rutinde ilaç tedavisinin yeri yok. Diyet Ürik asiti yükseltecek ilaçlardan kaçınma Hiperüriseminin nedeni araştırılmalı gerekirse nedene yönelik tedavi uygulanmalıdır.

18 Akut Gut Artrit Tedavisi Ekstremitenin istirahati, elevasyon Soğuk kompres uygulama İlaç tedavisine hemen başlanır. NSAİİ Kolşisin Kortikosteroid

19 NSAİİ: * Hızlı etkilidir. * En yaygın kullanılan İndometazindir. * Erken dönemde 4 kez 50-75mg olarak başlanır. * İki gün sonra 3 kez 25mg devam edilir. * Renal yetmezlik, HT ve peptik ülserde kontrendikedir. Kolşisin: * Antiinflamatuvar etkili * PMNL in kemotaksini ve kristallerin fagositozunu inhibe ederek etki gösterir. * Başlangıçta 1mg daha sonra her iki saatte bir 0,5mg olarak devam edilir. * 24 saat sonunda yanıt beklenmelidir. Maksimum doz 8 mg dır. Yan etkileri; karın ağrısı, bulantı, kusma, diyare

20 Kortikosteroidler: * NSAİİ veya kolşisin in etkili olmadığı veya kontrendike olduğu durumlarda kullanılır. * Enflamasyon tek bir eklem veya bursada olduğunda intraartiküler kullanılır. * 30-50mg/gün 7-9 gün süreyle oral kortikosteroid kullanılabilir. Akut gut artritinde antihiperürisemik ilaçların yeri yoktur.

21 İnterkritikal ve Tofüslü Kronik Gut Döneminde Tedavi Bu dönemde tedavinin asıl amacı yeni gut atakların ve hiperüriseminin komplikasyonlarını önlemektir. Bu amaçla diyet, antihiperürisemik ajanlar ve kolşisin uygulanır. Diyette pürin içeren yiyecekler ve alkol yasaklanır. Hiperüriseminin etiyolojisine göre, ürik asit yapımını azaltıcı ya da atılımını arttırıcı ilaçlar kullanılır. Ürikozürik Probenesid Sülfinpirazon Benzbromaron Ürik asit yapımını azaltan Allopürinol

22 Allopürinol ksantin oksidazı inhibe ederek ürik asit sentezini durdurur. Başlangıç dozu olarak 300mg/gün yeterlidir. Tofüsleri belirgin olarak küçültür ve sık olan gut ataklarını azaltır. En sık görülen yan etkileri, cilt döküntüleri, GIS yakınmaları ve baş ağrısıdır. Ciddi yan etkileri ise alopesi, ateş, kemik iliği baskılanması, hepatik toksisite, interstisyel nefrit, renal yetmezliktir.

23 Probenesid: Dokuda biriken ürat kristallerini ve tofüsleri etkiler. 2x250mg/gün olarak başlanır. Hastaların %50 sinde 1 gr/gün yeterlidir. Yan etkileri: cilt döküntüleri, GİS komplikasyonlarıdır. Sülfinpirazon: Proksimal tübüllerden geri alımı inhibe eder. Günde 2 kez 50mg başlanır mg/gün e çıkılabilir.

24 Psödogut (Kondrokalsinozis) Eklemlerde kalsiyum pirofosfat dihidrat (CPPD) kristallerinin birikimi ile oluşan tabloya psödogut denir. CPPD birikimi ile oluşan tablolar, asemptomatik radyografik kalsinozisden, akut artrit formuna ve destrüktif artropatiye kadar değişik klinik tabloları içerir. Gutun aksine kadınlarda daha sık görülmektedir.

25 Sınıflandırma Kondrokalsinozis ailevi ya da sekonder olabilir. Birçok metabolik hastalığın seyrinde de gelişebilir. Kondroklasinozise neden olan hastalıklar; o Hiperparatiroidi o Hemokromatozis o Diabetes mellitus o Hipotiroidi o Wilson hastalığı o Gut

26 Klinik En sık gut artritinde olduğu gibi akut ataklara neden olur. Fakat kronik artrit de yapabilir. En sık tuttuğu eklem dizdir. İkinci sıklıkla ayak bileğini tutar. Cerrahi işlemler, SVO, AMI atakları uyarabilir. Ateş, lökositoz, sedimentasyon artışı olabilir

27

28 Tedavi Psödogut atakları, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, intraartiküler steroid enjeksiyonları ve sistemik steroid tedavileri ile baskılanabilir. Oral kolşisinin faydası sınırlıdır, intravenöz kolşisin ise önerilmez.

29 Diğer Kristal Artropatiler Basic kalsiyum fosfat kristalleri, hidroksiapatit, oktakalsiyum fosfat ve nadiren görülen trikalsiyum fosfat kristallerini içerir. Çoğunlukla artiküler dokularda ve daha az sıklıkla cilt, arter, meme ve diğer dokularda birikir. Kas iskelet sisteminde tendon, intervertebral disk, eklem kapsülü ve kıkırdakta birikerek patolojilere yol açar. Kalsifiye tendinit, kalsifiye periartrit, Milwaukee Omuz Sendromu bu tabloya örneklerden birisidir. Kristal partikülleri çok küçük olduğu için MSU veya CPPD kristalleri gibi izolasyonu ve gösterilmesi zordur.

30 Ayrıca özellikle böbrek yetmezliği olan hastalarda çoğunlukla diz ve ellerde birikime bağlı gelişen kronik kalsiyum oksalat kristal artropatisi, eklem içi enjeksiyonunu takiben 8 saat içinde iatrojenik gelişen streoid kristal artropatisi ve nadir gelişen lipid, kolesterol ve yabancı cisim gibi diğer kristal artropatiler de sayılabilir.

31 TEŞEKKÜRLER..