Gram pozitif koklara karfl linezolidin in vitro aktivitesinin de erlendirilmesi

Transkript

1 Türk Mikrobiyol Cem Derg (6) 36 () : Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti / Turkish Microbiological Society ISSN 57 Gram pozitif koklara karfl linezolidin in vitro aktivitesinin de erlendirilmesi Evaluation of in vitro activity of linezolid against Gram positive cocci Birsen Kanan, Filiz Akflit, Abdurrahman Kiremitçi Osmangazi Üniversitesi, T p Fakültesi, T bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Eskiflehir letiflim / Correspondence: Abdurrahman Kiremitçi, Adres / Address: Osmangazi Üniversitesi T p Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Eskiflehir Tel: (559), Fax: 39 56, akiremitci@hotmail.com ÖZET Bu çal flmada oksazolidinon grubu yeni bir antibiyotik olan linezolid ve baz antibiyotiklerin (penisilin, imipenem, vankomisin, teikoplanin, levofloksasin ve fusidik asit) metisiline duyarl ve metsiline dirençli Staphylococcus aureus (n=6), metisiline duyarl ve metsiline dirençli koagulaz negatif stafilokok (n=6), enterokok (n=5) ve pnömokok (n=) sufllar na etkinlikleri etkinlikleri mikrodilüsyon yöntemiyle araflt r lm flt r. ncelenen tüm Gram pozitif kok sufllar, linezolid, vankomisin ve teikoplanine duyarl bulunmufltur. için saptanan M K 9 de erlerinin di er antibiyotiklere duyarl l ktan etkilenmedi i gözlenmifltir. Buna göre linezolid, metisiline dirençliler dahil tüm stafilokok sufllar na (M K 9 μg/ml), penisiline dirençli E. faecium sufllar dahil tüm enterokoklara (M K 9 μg/ml) ve penisiline dirençliler dahil tüm pnömokok sufllar na (M K 9 μg/ml) karfl etkin bulunmufltur. Anahtar kelimeler:, Gram pozitif kok, antibiyotiklere duyarl l k. SUMMARY The activities of linezolid, a new oxazolidinone, and various antibiotics (penicillin, imipenem, vancomycin, teicoplanin, levofloxacin and fusidic acid) against 7 Gram positive cocci including methicillin susceptible and resistant Staphylococcus aureus strains (n=6), methicillin susceptible and resistant coagulase negative staphylococci (n=), enterococci (n=5) and pneumococci (n=) were tested by microdilution method. All gram positive cocci tested were found to be susceptible to linezolid, vancomycin and teicoplanin. The MIC 9 values for linezolid was not influenced by susceptibility to other antimicrobials. was active against staphylococci irrespective of methicillin susceptibility (MIC 9 μg/ml). Enterococci, including penicillin resistant E. faecium strains, and pneumococci, including penicillin resistant strains, were all susceptible to linezolid (MIC 9 and μg/ml respectively). Key words:, Gram positive cocci, antibiotic susceptibility G R fi Antibakteriyel tedavideki çok önemli geliflmelere karfl n, ço ul dirençli Gram pozitif sufllarla oluflan infeksiyonlar n s kl son y llarda giderek artmakta ve özellikle hastane infeksiyonlar n n tedavisinde büyük sorunlar yaflanmaktad r. Baflta vankomisine dirençli enterokoklar (VRE), metisilin dirençli stafilokoklar ve penisiline dirençli pnömokoklar (PRP) olmak üzere dirençli Gram pozitif kok infeksiyonlar n n tedavisinde kullan labilecek antibiyotiklerin son derece k s tl say da olmas ve etkinliklerinin giderek azalmas yeni antimikrobiyallere gereksinimi adeta zorunlu k lmaktad r. Son y llarda dirençli Gram pozitif koklara yönelik çeflitli antimikrobikler klinik uygulamaya girmifltir. 5

2 B. Kanan, F. Akflit, A. Kiremitçi Bu antimikrobiklerden en önemlilerinden birisi linezoliddir (3)., yeni bir antibakteriyel s n f olan oksazolidinonlar n ilk üyesidir. Ço ul dirençli sufllar dahil, klinik aç dan önemli tüm Gram pozitif bakterilere karfl etkili sentetik bir ajand r. özellikle hastane infeksiyonlar n n kontrol ve önlenmesinde yeni bir seçenek olarak görülmektedir. Oksazolidinonlar dikkate de er baz özelliklere sahiptir. i)tamamen sentetik bir üründür. ii) Ribozomal 5 S altbirime ba lanarak 7 S bafllama komplesinin oluflumunu engeller. Böylelikle protein sentezinde translasyonun bafllama faz n inhibe ederek bakteriyostatik etki gösterir. iii) Di er antimikrobiyal ajanlar ile çaprazreaksiyon göstermez. iv) Hem oral hem parenteral kullan mda etkindir. v) Invitro metodlarla dirençli mutant sufllar çok düflük oranda saptanm flt r. vi) Etki spektrumu, dirençli Gram pozitif patojenleri kapsamaktad r. National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) kriterlerine göre linezolid için M K s n r de eri stafilokoklar için mg/ml dir. Bu de ere eflit veya daha düflük M K de erleri duyarl l göstermektedir. Direnç s n r de eri ise 6 μg/ml olarak belirlenmifltir (36). Bu çal flmada çeflitli klinik örneklerden soyutlanm fl metisiline duyarl ve dirençli stafilokoklar, enterokoklar ve pnömokoklara karfl Türkiye de henüz kullan ma girmemifl olan linezolidinin in vitro aktivitesi araflt r lm flt r. GEREÇ ve YÖNTEM Osmangazi Üniversitesi T p Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dal Laboratuvar nda çeflitli klinik örneklerden soyutlanan 3 metisiline dirençli S. aureus (MRSA), 3 metisiline duyarl S. aureus (MSSA), metisiline duyarl koagülaz negatif stafilokok (MSKNS), metisiline dirençli koagülaz negatif (MRKNS), 5 Enterococcus faecalis, 5 Enterococcus faecium ve Streptococcus pneumoniae olmak üzere toplam 7 sufl incelenmifltir. Bakterilerin tan mlanmalar nda geleneksel yöntemlerle birlikte Vitek (biomérieux) identifikasyon sisteminden yararlan lm flt r (79). Sufllar n linezolid, vankomisin, teikoplanin, penisilin G, imipenem, levofloksasin ve fusidik aside duyarl l klar NCCLS standartlar na uygun olarak mikrodilüsyon yöntemiyle araflt r lm flt r (6). Kalite kontrol amac yla S. aureus ATCC 593, E. faecalis ATCC 933, S. pneumoniae ATCC 969 standart sufllar kullan lm flt r. BULGULAR ncelenen stafilokok (n=), enterokok (n=5) ve pnömokok (n=) sufllar n n linezolid dahil sekiz farkl antibiyoti e karfl mikrodilüsyon s v yöntemi ile elde edilen duyarl l k oranlar ve minimal inhibitör konsantrasyon (M K) de erleri s ras yla Tablo, Tablo ve Tablo 3 te yer almaktad r. Buna göre tüm stafilokok (metisiline dirençli olanlar dahil), enterokok ve pnömokok sufllar linezolide % duyarl bulunmufltur. Ayr ca linezolid M K 5 ve M K 9 de erlerinin, stafilokoklarda metisilin, enterokoklarda ve pnömokoklarda ise penisilin direncinden etkilenmedi i gözlenmifltir. TARTIfiMA Son y llarda Gram pozitif koklarda antibiyotiklere direncinin büyük art fllar göstermesi, hastane infeksiyonlar n n etiyolojisinde Gram pozitif bakterilerin ilk s ralarda yer almaya bafllamas, buna karfl n tedavi seçeneklerindeki k s tl l k ciddi sorunlar olarak karfl m za ç kmaktad r. Özellikle (MRSA), (MRKNS), penisilin dirençli pnömokok (PRP) infeksiyonlar n n giderek yayg nlaflmas karfl s nda glikopeptit grubu antibiyotiklerin kullan m nda büyük art fllar gözlenmifltir. Yayg n glikopeptit kullan m vankomisine dirençli enterokoklar n (VRE) ortaya ç kmas na ve yay lmas na yol açm flt r. 996 y l nda ilk kez Japonya dan vankomisine orta dirençli S.aureus (VISA), y l nda ise ilk kez ABD den vankomisine dirençli S. aureus (VRSA) sufllar bildirilmeye bafllanm flt r. PRP, VRE, MRSA, MRKNS ve ileride yayg nlaflmas muhtemel vankomisine dirençli stafilokoklar n neden oldu u hayat tehdit eden infeksiyonlar n tedavisinde yeni antibiyotiklerin gelifltirilmesi büyük önem tafl maktad r. Ad geçen dirençli Gram pozitif koklar n infeksiyonlar n n tedavisine yönelik çeflitli anti 6

3 Gram pozitif koklara karfl linezolidin in vitro aktivitesinin de erlendirilmesi Tablo. Stafilokok sufllar için linezolid ve çeflitli antibiyotiklerin M K de erleri Mikroorganizma (n) Antibiyotik M K 5 M K (μg/ml) M K 9 Aral k Duyarl l k (%) M K Yorumlama (S) (R) MSSA (3) 3 <..5.5 >3 <.5.5>3 < < MRSA (3) >3.5.5 >3 6 > MSKNS () 3 <.. >3 < >3 <6 <.36. <.6 < MRKNS () >3 3. >3 6 >3 <>6.6 < MSSA: Metisilin duyarl S. aureus; MRSA: Metisilin dirençli S. aureus; MSKNS: Metisilin duyarl KNS; MRKNS: Metisilin dirençli KNS; S: Duyarl, R: Dirençli. &BSAC (British Society for Antimicrobial Chemotherapy) M K yorumlama standard na göre. Tablo. Enterokok sufllar için linezolid ve çeflitli antibiyotiklerin M K de erleri Mikroorganizma (n) E. faecalis (5) Antibiyotik # M K M K (μg/ml) M K 9 6 Aral k > Duyarl l k (%) M K Yorumlama (S) (R) E. faecium (5) # >3 3.5 >3 6 >3 6 > #SRGA (Swedish Reference Group for Antibiotics) M K yorumlama standard na göre. S: Duyarl, R: Dirençli. 7

4 B. Kanan, F. Akflit, A. Kiremitçi Tablo 3. Pnömokok sufllar için linezolid ve çeflitli antibiyotiklerin M K de erleri Mikroorganizma (n) S. pneumoniae () Antibiyotik Linezoli M K M K (μg/ml) M K 9.5 Aral k Duyarl l k (%) 5 6 M K Yorumlama (S).6. (R) 3 S: Duyarl, R: Dirençli. biyotikler klinik uygulamaya sunulmufltur. Yeni bir antibakteriyel s n f olan oksazolidinon grubunun üyesi linezolid bunlardan bu antibiyotiklerden biridir., Amerikan G da ve laç Dairesi nin (FDA) onay n ald ktan sonra y l nda kullan ma bafllam flt r. Bu antibiyotik özellikle MRSA ve VRE infeksiyonlar n n tedavisinde ümit vericidir (35,). Çal flmam zda incelenen stafilokok sufllar n n n linezolide % duyarl oldu u gözlenmifltir. Test edilen stafilokoklarda vankomisin ve teikoplanin direncine rastlanmam flt r. in M K 9 de erleri MSSA, MRSA ve MSKNS grubunda μg/ml, MRKNS grubunda μg/ml olarak bulunmufltur. Elde edilen ayn veya yak n M K 9 sonuçlar n n fl nda stafilokoklarda metisilin direncinin linezolid M K de erini etkilemedi i sonucuna var lm flt r. Buna karfl n siprofloksasinin metisilin direncinden etkilendi i gözlenmifltir (Tablo ). Çeflitli çal flmalarda benzer sonuçlar al nm flt r y llar aras nda 77 MRSA suflu ile yap lan bir çal flmada linezolid duyarl l %, M K 9 ise μg/ml olarak saptanm flt r (9). M K 9 de erini, Ballow ve ark. (3) stafilokoklarda μg/ml, Jorgensen ve ark.() S. aureus ta μg/ml, KNS de μg/ml olarak saptam fllard r. Çal flmam zda elde etti imiz M K aral klar de erlendirildi inde MSSA: μg/ml, MRSA: μg/ml, MSKNS:.5 μg/ml, MRKNS:.5 μg/ml de erleri elde edilmifltir. Cuny ve ark.(5), Johnson ve ark.(6) ve Tubau ve ark.(7) stafilokoklarda linezolid M K aral n μg/ml bulmufllard r. Rybak ve ark.() ve Kaatz ve ark.(9) ise bu aral n üst s n r n μg/ml fleklinde bildirmifllerdir. MRSA ya karfl linezolidin etkinli i vankomisin ve teikoplanin ile karfl laflt r labilir düzeyde bulunmufltur. in, test edilen metisiline dirençli olanlar dahil tüm KNS sufllar na karfl M K de erleri, vankomisin için elde edilen M K de erlerinin bir ya da iki kat dilüsyon s n rlar içinde oldu u gözlenmifltir. Çal flmam zda özellikle MRSA sufllar nda %, MRKNS sufllar nda %9 olarak yüksek düzeyde fusidik asitte duyarl l k saptanm flt r. Birçok çal flmada da saptanan bu sonuç, fusidik asidin metisiline dirençli stafilokok infeksiyonlar n n tedavisinde uygun bir seçenek olabilece ini bir kez daha ortaya koymaktad r (). Enterokoklarda vankomisine direncin ilk kez bildirildi i 9 y l ndan bu yana, VRE sufllar n n oran nda dramatik art fllar gözlenmifltir. ABD de infeksiyon etkeni olarak izole edilen enterokoklar n % sinin vankomisine dirençli oldu u bildirilmifltir. Tüm dünyada gittikçe artan say da VRE salg nlar rapor edilmektedir. Enterokoklarda vankomisine direncin yüksek düzey penisilin ve aminoglikozid direnciyle de yak ndan iliflkili oldu u düflünüldü ünde, daha önce tedavide baflar ile kullan lan s n rl say daki antibiyoti in de etkisiz kalaca aç kt r. Özellikle VRE infeksiyonlar n n tedavisinde yeni ilaçlar n gelifltirilmesi çok büyük önem tafl maktad r., bu sorunlu bakterilere karfl da iyi bir seçenek olarak görülmektedir (5,, 3). in enterokok sufllar na karfl etkinli i de erlendirildi inde E. faecalis ve E. faecium sufllar n n % duyarl, M K 9 de erlerinin ayn ( μg/ml) ve M K aral klar n n ise birbirine çok yak n (s ras yla μg/ml ye karfl l k μg/ml) oldu u saptanm flt r. ncelenen enterokok sufllar nda vankomisine ve teikoplane dirence rastlanmam flt r. E. faecium sufllar n

5 Gram pozitif koklara karfl linezolidin in vitro aktivitesinin de erlendirilmesi da penisilin ve imipenem direncinin % oran nda bulunmas na karfl n linezolide karfl direnç saptanmamas dikkat çekicidir (Tablo ). Tüm dünyada yüksek düzeyde aminoglikozid ve penisilin direnci ve daha da önemlisi vankomisin direnci gösteren enterokoklar n büyük ço unlu unu E. faecium sufllar n n oluflturdu u bilinmektedir. in ad geçen direnç mekanizmalar ndan etkilenmemesi çok önemli bir avantaj sa lamaktad r (5,,3). E. faecalis ve E. faecium sufllar nda linezolide duyarl l n %99.7, M K 9 de erlerinin ise μg/ml oldu u bildirilmektedir (). Birçok çal flmada çeflitli enterokok sufllar nda veya fleklinde benzer M K 9 de erleri rapor edilmifltir (3,7, ). Saptanan bu de erlerde küçük de olsa farkl l k gözlenmesi, incelenen sufllar aras nda tür (E. faecalis veya E. faecium) ya da dirençlilik (VRE olup olmamas ) farkl l klar ndan kaynaklanabilir. Baflta betalaktamlar ve makrolidler olmak üzere birçok antibiyoti e yüksek düzeyde direnç gösteren pnömokok sufllar tüm dünyada art fl göstermektedir. Bu bakterilerde çapraz direnç de yayg nd r. Dirençli pnömokoklara ba l hayat tehdit eden infeksiyonlar n tedavisinde en önemli silahlardan birini yine vankomisin baflta olmak üzere glikopeptitler oluflturmaktad r. Pnömokoklarda vankomisine direncin henüz bildirilmemifl olmas na karfl n, vankomisin tolerans gösterilmifltir. tolerans gösteren sufllar n yayg nlaflmas yla ileride tedavide baflar s zl klarla ve vankomisin direnciyle karfl lafl laca öngörülmektedir (,5). ncelenen pnömokok suflunun tamam linezolide duyarl bulunmufltur. Bu sufllarda %5 oran nda penisilin direnci gözlenirken, glikopeptit direncine rastlanmam flt r. için M K 9 de eri μg/ml, M K aral ise.5 μg/ml bulunmufltur (Tablo 3). Çeflitli Avrupa Ülkelerinin dahil oldu u çok merkezli bir çal flmada pnömokoklara karfl linezolid aktivitesi vankomisine eflde er bulunmufltur (). ngiltere de antibiyotik direncinin izlendi i bir referans laboratuvar nda yap lan çal flmada linezolidin penisilin direncinden etkilenmeksizin tüm pnömokoklara karfl eflit etkinlik gösterdi i, M K s n rlar n n ise μg/ml olarak saptand bildirilmifltir (6). Çeflitli çal flmalarda pnömokoklarda linezolid için.75, veya μg/ml olarak M K 9 de erleri elde edilmifltir (3,7,6). Sonuç olarak, linezolidin incelenen tüm stafilokok, enterokok ve pnömokok sufllar na karfl % oran nda in vitro etkinli e sahip oldu u saptanm flt r. Stafilokoklarda metisiline, enterokoklarda ve pnömokoklarda ise penisiline direncininin linezolidin M K 5 ve M K 9 de erlerini etkilemedi i gözlenmifltir. in incelenen Gram pozitif koklara karfl etkinli i flu an tedavide kullan lan ve en etkin antimikrobikler olan vankomisin ve teikoplanin ile karfl laflt r labilir düzeyde bulunmufltur. Bu bilgiler fl nda linezolidin dirençli Gram pozitif koklara ba l hayat tehdit eden infeksiyonlar n tedavisinde flimdilik etkin ve güvenilir bir seçenek olabildi i görünmektedir. Kaynaklar. Ulusoy S. Dirençli Gram pozitif kok infeksiyonlar nda antimikrobial tedavi. Ankem Derg ; 5: 7.. Plauffe JF. Emerging therapies for serious Grampositive bacterial infections: a focus on linezolid. Clin Infect Dis ; 3:. 3. Perry CM, Jarvis B. : A review of its use in the management of serious Grampositive infections Drugs ; 6:55.. Clemett D, Markham A.. Drugs ; 59:5. 5. Moellering RC. : the first oxazolidinone antimicrobial. Ann Intern Med 3; 3: National Committee for Clinical Laboratory Standards: Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow Aerobically; Approved StandardSixth Edition. NCCLS document MS3 (M7). NCCLS, Wayne, PA USA (3). 7. Kloos WE, Bannerman TL. Staphylococcus and Micrococcus. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, eds. Manual of Clinical Microbiology. 7th ed. Washington DC: ASM Press 999: 6.. Ruoff KL, Whiley RA, Beighton D. Streptococcus. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, eds. Manual of Clinical Microbiology. 7th ed. Washington DC: ASM Press 999: Facklam RR, Sahm DF, Teixeira LM. Enterococcus. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, eds. Manual of Clinical Microbiology. 7th ed. Washington DC: ASM Press 999: 97.. Appelbaum PC. Vancomycin resistant Staphylococcus aureus. In: 6. Antimikrobik Kemoterapi Günleri Kitab, stanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 3:5. 9

6 B. Kanan, F. Akflit, A. Kiremitçi. Usluer G. Oksazolidinonlar. In: 6. Antimikrobik Kemoterapi Günleri Kitab, stanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 3: 76.. Diekema DJ, Jones RN. Oxazolidinone antibiotics. Lancet ; 35: Ballow C, Jones R, Biedenbach D, Bolmström A. Multicenter evaluation of linezolid antimicrobial activity in Europe. Clin Microbiol Infect Dis ; 7:.. Jorgensen J, Mcelmeel ML, Trippy CW. In vitro activities of oxazolidinone antibiotics U59 and U766 against Staphylococcus aureus and coagulase negative Staphylococcus species. Antimicrob Agent Chemother 997; : Cuny C, Witte W. In vitro activity of linezolid against Staphylococci. Clin Microbiol Infect Dis ; 6:3. 6. Johnson AP, Warner M, Livermore DM. Activity of linezolid against multiresistant Gram positive bacteria from diverse hospitals in the United Kingdom. J Antimicrob Chemother ; 5: Tubau F, Roblas RF, Linares J, Martin R, Soriano F. in vitro activity of linezolid and other antimicrobials against 566 clinical isolates and comparison between NCCLS microdilution and Etest methods. J Antimicrob Chemother ; 7: Rybak MJ, Hershberger E, Moldovan T, Grucz RG. In vitro activity of daptomycin, vancomycin, linezolid and quinopristindalfopristin against staphylococci and enterococci, including vancomycinintermediate and resistant strains. Antimicrob Agents Chemother ; : Kaatz GW, Seo SM. In vitro activities of oxazolidinone compounds U59 and U766 against Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis. Antimicrob Agents Chemother 996; : Atmaca S, Özekinci S, Özerdem N. Metisiline duyarl ve metisiline dirençli S. aureus sufllar n n fusidik aside karfl duyarl l. Mikrobiyol Bült ; 35:5.. Kocabeyo lu Ö, Diler M, Emektafl G, Erdemo lu A, Kutlu H. Türkiye de yeni kullan ma giren fusidik asidin stafilokok sufllar na etkinli inin mikrodilüsyon yöntemiyle araflt r lmas. Ankem Derg 999; 3:.. Baysal B, Tuncer, Erayman B, Arslan U. Klinik örneklerden izole edilen Staphylococcus aureus sufllar n n fusidik asit ve baz antibiyotiklere duyarl l klar. nfeks Derg 3; 7:7. 3. Baflustao lu A. Enterokoklarda vankomisin direnci. In: 6. Antimikrobik Kemoterapi Günleri Kitab, stanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 3:6.. Gemmel CG. Susceptibility of a variety of clinical isolates to linezolid: a European intercountry comparison. J Antimicrob Chemother ; : Gür D. Gram pozitif koklarda direnç mekanizmalar. Ankem Derg ; 5:3. 6. Betriu C, Redondo M, Palau ML, Sances A, Gomez M et al. Comparative in vitro activity of linezolid, quinopristindalfopristin, dalfopristin, moxifloxacin and trovafloxacin against erythromycinresistant and susceptible Streptococci. Antimicrob Agents Chemother ; :3. 7. Mouton JW, Jansz AR. The DUEL study: a multicenter in vitro evaluation of linezolid compared with other antibiotics in the Netherland. Clin Microbiol Infect Dis ; 7:6.. Philips OA, Udo EE, Ali AM. Comparative in vitro antimicrobial activity of linezolid against Gram positive clinical isolates from hospitals in Kuwait. Clin Microbiol Infect Dis ; 7(Suppl ):. 3