MAKROL D-L NKOZAM D-STREPTOGRAM N B D RENC GÖZLENEN KL N K STAF LOKOK ZOLATLARINDA FUS D K AS D N N-V TRO AKT V TES N N DE ERLEND R LMES *

Transkript

1 ANKEM Derg 28;22(2):59-63 MAKROL D-L NKOZAM D-STREPTOGRAM N B D RENC GÖZLENEN KL N K STAF LOKOK ZOLATLARINDA FUS D K AS D N N-V TRO AKT V TES N N DE ERLEND R LMES * Emel SESL ÇET N, Hayati GÜNEfi, Ayfle AYNAL, Selçuk KAYA, Buket C C O LU ARIDO AN, Mustafa DEM RC Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi, T bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal, ISPARTA ÖZET Makrolid-linkozamid-streptogramin B direnci gözlenen klinik stafilokok izolatlar nda fusidik asidin in-vitro aktivitesinin de erlendirilmesi amaçlanm flt r. Çal flma Ocak 26-Ocak 27 aras nda laboratuar m za gönderilmifl olan çeflitli klinik örneklerden izole edilen 59 u MRSA, 11 i MSSA, 2 ü MRKNS, 172 si MSKNS olmak üzere toplam 532 stafilokok izolat ile yap lm flt r. MLS B direnci CLSI kriterleri kullan larak D-zon testi ile araflt r lm flt r. Fusidik asit duyarl l ise agar disk difüzyon yöntemi ile belirlenmifl, Fransa Mikrobiyoloji Cemiyeti Antibiyogram Komitesi nin belirledi i kriterlere göre de erlendirilmifltir. Fusidik aside duyarl l k oranlar MLS B direnci olmayanlarda ve indüklenebilir MLS B direnci olanlarda (% 83), yap sal MLS B direnci olanlardan (% 58) daha yüksek bulunmufltur (p<.1). Metisiline dirençli stafilokoklar n oluflturdu u infeksiyonlar n tedavisinde fusidik asit halen bir alternatif olarak kabul edilebilirse de, bu sonuçlar etkenin metisilin direnci yan nda yap sal MLS B direnci gösterdi i durumlarda fusidik aside duyarl l k oranlar n n da beklenenden daha düflük olaca n n ak lda bulundurulmas gerekti ini düflündürmüfltür. Anahtar sözcükler: fusidik asit, MLS B direnci, stafilokok SUMMARY Evaluation of In-vitro Effect of Fusidic acid on Clinical Staphylococcus Strains with Macrolide-Lincosamid-Streptogramin B Resistance This study was carried out in order to determine the in-vitro effect of fusidic acid on stapyhlococcal isolates with macrolid-lincosamide-streptogramine B resistance. The study included 532 Staphylococcus isolates consisting of 59 MRSA, 11 MSSA, 2 MRCNS and 172 MSCNS strains collected between January 26 and January 27 from clinical samples. Testing for MLS B was accomplished by the D-zone test in accordance with the recommendations of the CLSI. Fusidic acid susceptibility was investigated by agar disk diffusion method according to the criteria of Comité de L'antibiogramme de la Société Française de Microbiologie. Susceptibility rate to fusidic acid was higher among strains without MLS B resistance and strains with inducible MLS B resistance (83 %) than that observed among isolates with constitutive MLS B resistance (58 %) (p<.1). These results indicated that, although fusidic acid can still be considered as an alternative agent for the treatment of infections caused by methicillin resistant staphylococcal strains, it should be kept in mind that susceptibility rates may be lower than expected if the isolate is also constitutively resistant to MLS B antibiotics. Keywords: fusidic acid, MLS B resistance, staphylococci Yaz flma adresi: Emel Sesli Çetin. Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi, T bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal, ISPARTA Tel.: (246) , GSM: (535) e-posta: seslicetin@med.sdu.edu.tr Al nd tarih: , revizyon kabulü: *18th European Congress of Clinical Mirobiology and Infectious Diseases de poster olarak sunulmufltur. (19-22 Nisan 28, Barcelona) 59

2 E. Sesli Çetin ve ark. G R fi Hem toplum hem de hastane kökenli infeksiyonlarda s kl kla izole edilen stafilokoklarda antibiyotik direnci en önemli tedavi problemi olmaya devam etmektedir (4). Stafilokoklarda metisilin direncinin ortaya ç k fl ve di er baz antibiyotiklere direnci de beraberinde getirmesi bu mikroorganizmalar n neden oldu u infeksiyonlar n tedavisini ve kontrolünü güçlefltirmektedir (18). Bu direnç problemi alternatif antibiyotiklerin araflt r lma ihtiyac n ortaya ç karm flt r. Makrolid ve streptograminler bu alternatif tedavi seçenekleri aras ndad rlar. Makrolid - linkozamid - streptogramin B (MLS B ) grubu antibiyotikler farkl kimyasal yap ya sahip olmakla birlikte benzer etki mekanizmas yla etkilerini gösterirler. Bu nedenle MLS B antibiyotiklerden birine dirence neden olan genler di erlerine de çapraz direnç geliflmesine neden olabilmektedir. Dirence neden olan mekanizmaya ba l olarak MLS B direnci fenotipik olarak indüklenebilir veya yap sal direnç fleklinde ortaya ç kabilir. Eritromisine direncin nedeninin efluks siteminde de iflikli e ba l oldu u durumlarda eritromisine dirençli olan sufl klindamisine duyarl iken, makrolid direncinin ribozomal metilasyondan kaynakland durumlarda ilgili sufl klindamisine duyarl veya dirençli (indüklenebilir veya yap sal) olabilmektedir (19). Bu antibiyotiklerin Gram pozitif bakterilere ba l infeksiyonlarda s kl kla kullan lmalar yla birlikte son y llarda dirençli stafilolokok sufllar nda art fl oldu u bildirilmektedir (11). Fusidik asit 1962 y l ndan beri klinik kullan mda olan, Fusidium coccineum mantarlar ndan elde edilen, steroid benzeri yap ya sahip fusidan s n f bir antibiyotiktir. Bakteriyel protein sentezi için gerekli olan elongasyon faktör G (EF-G) yi bloke ederek bakteri ribozomuna ba lanmadan protein sentezini inhibe eder. Bu özgün antibakteriyel etki mekanizmas di er antibiyotiklerle aras nda çapraz direnç geliflimini önledi inden dirençli stafilokok sufllar ile oluflan infeksiyonlarda seçenek olabilece i ileri sürülmüfltür (12,24). Bunun yan nda bu ilac n bilinen önemli bir yan etkisinin olmay fl, oral yoldan kolay kullan labiliyor olmas da önemli avantajlar ndand r y l nda topikal formuna ek olarak oral formu ile ülkemizde kullan ma giren fusidik asid, orta ve hafif stafilokokal infeksiyonlar n hastane d fl tedavilerinde oral bir seçenektir (22). Bu çal flmada MLS B direnci gözlenen klinik stafilokok izolatlar nda fusidik asidin in-vitro aktivitesinin de erlendirilmesi amaçlanm flt r. GEREÇ VE YÖNTEM Ocak 26-Ocak 27 tarihleri aras nda Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi Araflt rma ve Uygulama Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvar na gönderilmifl olan çeflitli klinik örneklerden izole edilen 532 stafilokok izolat ile çal fl lm flt r. zole edilen mikroorganizmalar koloni morfolojisi, Gram boyama, katalaz, lam ve tüpte koagülaz ve DNaz testleri gibi konvansiyonel yöntemlerle tan mlanm fl, 16 n n Staphylococcus aureus, 372 sinin koagülaz negatif stafilokok (KNS) oldu u belirlenmifltir. Ayn hastadan izole edilen tekrarlayan izolatlar çal flmaya dahil edilmemifltir. ncelenen stafilokok izolatlar n n metisilin duyarl l klar Clinical Laboratory Standards Institude kriterlerine göre (2) sefoksitin (3 µg) kullan larak disk difüzyon yöntemi ile, MLS B direnç fenotipleri ise eritromisin (15 µg) ve klindamisin (2 µg) kullan larak disk yaklaflt rma yöntemi ile araflt r lm flt r. nkübasyon sonras klindamisin diskinin eritromisin diskine bakan kenar ndaki zonda bir küntleflme olmas indüklenebilir MLS B (imls B ) direncini gösterirken, eritromisin ve klindamisinin her ikisine de direnç tespit edilmesi yap sal MLS B (ymls B ) direnci olarak de- erlendirilmifltir. Fusidik asit duyarl l ise 15 µg fusidik asit diski kullan larak test edilmifl ve Fransa Mikrobiyoloji Cemiyeti Antibiyogram Komitesi nin belirledi i kriterlere göre (3) ( 22 mm zon çap duyarl, mm zon çap orta duyarl, <15 mm zon çap ise dirençli) de erlendirilmifltir. ndüklenebilir MLS B direnci için pozitif kontrol olarak S.aureus ATCC BAA-977, di- er antibiyotikler için ise S.aureus ATCC suflu kullan lm flt r. 6

3 Makrolid-linkozamid-streptogramin B direnci gözlenen klinik stafilokok izolatlar nda fusidik asidin in-vitro aktivitesinin de erlendirilmesi BULGULAR Çal flmam zda incelenen stafilokok izolatlar n n 59 u metisiline dirençli S.aureus (MRSA), 11 i metisiline duyarl S.aureus (MSSA), 2 ü metisiline dirençli KNS (MRKNS), 172 si metisiline duyarl KNS (MSKNS) sufllar ndan oluflmufltur. Bu izolatlar n MLS B antibiyotiklere direnç oran % 38 olarak bulunmufltur. MLS B direncinin % 62.5 i ymls B direnç fenotipi iken % 37.5 u imls B fenotipi göstermifltir. Metisilin ve MLS B direnç fenotiplerine göre s n fland r - lan stafilokok izolatlar n n fusidik aside duyarl l k durumlar tabloda verilmifltir. MSSA sufllar n n hepsi fusidik aside duyarl bulunmufltur. Fusidik aside duyarl l k oranlar n n MLS B direnci olmayanlarda ve imls B direnci olanlarda (% 83), ymls B direnci olanlardan (% 58) daha yüksek bulundu u görülmüfltür (p<.1). Ayr ca fusidik asit duyarl l ymls B direnç fenotipi olan MRKNS sufllar nda önemli oranda düflük (% 47) bulunmufltur. TARTIfiMA Stafilokoklarda metisiline direnç prevalans artt kça bu bakterilerin neden oldu u infeksiyonlar n ampirik tedavi seçenekleri de daha s n rl hale gelmeye bafllam flt r. Glikopeptidlerin önemli yan etkilerinin olmas, sadece hastanede yatan hastalarda kullan labilmesi, tedavi maliyetinin yüksek olmas n n yan s ra son on y l içinde azalm fl vankomisin duyarl l ve vankomisine karfl heterojen dirençli stafilokok sufllar n n bildirilmesi metisiline dirençli stafilokoklar n etken oldu u infeksiyonlar n tedavisinde glikopeptidlere alternatif olabilecek bir antibiyotik aray fl n gündeme getirmifltir (7,8). Gerek metisiline dirençli, gerekse metisiline duyarl olan stafilokok sufllar nda in-vitro fusidik asid duyarl l yüksektir. Fusidik asidin metisiline dirençli sufllar dahil S.aureus a yüksek etkinli i olmas n n yan s ra önemli bir yan etkisinin olmay fl, oral formda kullan labilmesi ve tedavi maliyetlerinin düflük olmas nedenleri ile özellikle çoklu dirençli S.aureus infeksiyonlar n n tedavisinde iyi bir seçenek olarak ileri sürülmektedir (22). Ülkemizde Keflli ve ark. (9) 122 stafilokok suflu ile yapt klar çal flmada fusidik asidin MRSA infeksiyonlar n n tedavisinde tek bafl na, bafllang çta veya oral ard fl k tedavide uygun bir seçenek olabilece ini belirtmifllerdir. Özcan ve ark. (17) yara örneklerinden izole ettikleri 18 stafilokok suflu ile yapt klar çal flmada MRKNS sufllar n, fusidik aside en dirençli sufllar olarak bulmufllar ve direnci % 3 olarak saptam fllard r. Ayn çal flmada MSSA sufllar n- Tablo 1: Metisilin ve MLS B direnç durumuna göre s n fland r lan stafilokok izolatlar n n fusidik aside duyarl l k durumlar [n(%)]. Sufllar Duyarl Orta duyarl Dirençli MLSBØ MRSA n:3 MSSA n:9 MRKNS n: 89 MSKNS n:123 n: (8) 9 55 (62) 16 (86) 275 (83) 3 (1) 6 (7) 8 (7) 17 (5) 3 (1) 28 (31) 9 (7) 4 (12) imls B MRSA n:15 MSSA n:9 MRKNS n:25 MSKNS n:26 n: (76) 19 (73) 62 (83) 1 (4) 3 (12) 4 (5) 5 (2) 4 (15) 9 (12) ymls B MRSA n:14 MSSA n:2 MRKNS n:86 MSKNS n:23 n: (93) 2 4 (47) 18 (78) 73 (58) 1 (7) 8 (9) 2 (8) 11 (9) 38 (44) 3 (13) 41 (33) MLS B Ø: MLSB direnci gözlenmeyenler; imls B : indüklenebilir MLS B direnci gözlenenler; ymls B : yap sal MLS B direnci gözlenenler. Duyarl ve dirençli sufllar için MLS B Ø ile imls B fark p>.5; MLS B Ø ile ymls B fark p<.1; imls B ile ymls B fark p<.1; MLS B Ø + imls B ile ymls B fark p<.1. 61

4 E. Sesli Çetin ve ark. da direnç oldukça düflük (% 3) bulunmufltur. Gülero lu ve ark. (6) 145 metisiline dirençli stafilokok suflunda 22 y l nda fusidik asit direncini % 1.4 olarak bulmufllard r. Memiko lu ve ark. (14) hastanede yatan hastalardan izole ettikleri 225 MRSA suflunda fusidik asit direncini % 2.7 bulmufllard r. Nergis ve ark. (15) 88 MRKNS suflunda fusidik aside direnç oran n % 32 bulmufltur. Kuzucu ve ark. (1) ise fusidik asit direncini MRSA sufllar nda % 4, MRKNS izolatlar nda % 27 olarak bildirmifltir. Bu çal flmalar n en belirgin ortak bulgular fusidik aside direnç oranlar n n S.aureus sufllar nda düflük iken özellikle metisilin dirençli KNS lerde yüksek olmas d r. Bir baflka çal flmada 39 S.aureus suflunda metisilin direnci % 4, fusidik asit direnci % 3.6 olarak bulunmufl; MRSA sufllar n n eritromisin, gentamisin, tetrasiklin ve siprofloksasine dirençleri yüksek iken klindamisin, fusidik asit, mupirosin ve rifampisine direnç oranlar n n düflük oldu u tespit edilmifltir (2). Daha önce yapm fl oldu umuz bir çal flmada (1) metisilin direncine ek olarak imls B ve ymls B direnci de gözlenen stafilokok sufllar nda siprofloksasine direnç oranlar nda belirgin yükseklik gözlenmifl olmas, çoklu ilaç direnci gözlenen sufllarla meydana gelen infeksiyonlarda seçenek oldu u kabul edilen fusidik aside direnç durumunu da araflt rma gereklili i duymam za sebep olmufltur. Çal flmam zda MLS direnç fenotipi ne olursa olsun fusidik aside karfl metisiline dirençli ve duyarl KNS larda buldu umuz direnç, metisiline dirençli ve duyarl S.aureus sufllar ndan daha yüksek bulunmufltur (p<.1). Fusidik aside en yüksek direnç oran ymls B direnç fenotipi gösteren MRKNS sufllar nda (% 44) bulunmufltur. Bu sonuç ülkemizde yap lm fl olan di er çal flmalar ile uyumlu bulunmufltur (5,9,16,23). MLS B direnci gözlenmeyen S.aureus sufllar de erlendirildi inde metisilin direnci gözlenen sufllar n fusidik aside direnci metisiline duyarl olanlara göre yüksek bulunurken, imls B gözlenen S.aureus sufllar n n metisilin duyarl ya da dirençli olsun, hepsinin fusidik aside duyarl oldu u tespit edilmifltir. Di er taraftan KNS sufllar nda, MLS B direnç durumu ne olursa olsun, metisiline dirençli sufllarda fusidik aside direnç oran n n da daha yüksek oldu u bulunmufltur (p<.1). Bu sonuçlar, S.aureus sufllar nda fusidik aside direnç oranlar n n halen yeterince düflük olmas na ra men, KNS sufllar nda metisilin direncindeki art fl e iliminin yan nda MLS B ve fusidik asit gibi di er antibiyotik gruplar na da direnç art fl e ilimi oldu una iflaret etmektedir. Çal flmam zda metisilin direncine MLS B direncinin efllik etti i sufllarda tespit etmifl oldu- umuz fusidik aside daha yüksek direnç oranlar kromozomal olarak dirençli oldu u bir antibiyoti e sürekli maruz kalan bir bakteri suflunda çoklu ilaç direncinin ortaya ç kabilece i görüflü ile aç klanabilir (13). Metisiline dirençli stafilokoklar n oluflturdu u infeksiyonlar n tedavisinde fusidik asit halen bir alternatif olarak kabul edilebilirse de, bu sonuçlar etkenin metisilin direnci yan nda yap sal MLS B direnci gösterdi i durumlarda fusidik aside direnç oranlar n n da beklenenden daha yüksek olaca n n ak lda bulundurulmas gerekti ini düflündürmektedir. KAYNAKLAR 1. Cetin ES, Gunes H, Kaya S, Aridogan BC, Demirci M: Macrolide-lincosamide-streptogramin B resistance phenotypes in clinical staphylococcal isolates, Int J Antimicrob Agents 28;16; bask da. 2. Clinical and Laboratory Standards Institute: Antimikrobik Duyarl l k Testleri için Uygulama Standartlar ; Onyedinci bilgi eki (Çeviri editörü: Deniz Gür), Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yay n, stanbul (Ocak 27). 3. Comité de L antibiogramme de la Société Francaise de Microbiologie: Communique 25; s Çetinkaya Y, Ünal S: Metisilin dirençli Staphylococcus aureus infeksiyonlar : epidemiyoloji ve kontrol, Flora 1996;1(3 Ek): Güdül Havuz S, Uyar Y, Çetin M, Pekbay A, Leblebicio lu H, Günayd n M: Metisiline dirençli ve duyarl stafilokok sufllar nda fusidik asite direnç, ANKEM Derg 21;15(1): Gülero lu S, Nakipo luy, Derbentli fi: Metisiline dirençli stafilokoklarda vankomisin, teikoplanin ve fusidik asit direncinin mikrodilüsyon yöntemi ile araflt r lmas, ANKEM Derg 22;16(4):

5 Makrolid-linkozamid-streptogramin B direnci gözlenen klinik stafilokok izolatlar nda fusidik asidin in-vitro aktivitesinin de erlendirilmesi 7. Hiramatsu K, Aritaka N, Hanaki H et al: Dissemination in Japanese hospitals of strains of Staphylococcus aureus heterogenously resistant to vancomycin, Lancet 1997;35(992): Howe RA, Wootton M, Walsh TR, Bennett PM, Macgowan AP: Heterogenous resistance to vancomycin in Staphylococcus aureus, J Antimicrob Chemother 2;45(1): Keflli R, Cander S, Çelebi S: Stafilokok sufllar nda fusidik asit direnci, Kocatepe T p Derg 24;5(1): Kuzucu Ç, Dalgalar M, Durmaz B: Metisiline dirençli Staphylococcus aureus ve koagülaz negatif stafilokoklarda fusidik asit duyarl l, ANKEM Derg 23;17(1): Lim JA, Kwon AR, Kim SK, Chong Y, Lee K, Choi EC: Prevalence of resistance to macrolide, lincosamide and streptogramin antibiotics in Gram-positive cocci isolated in a Korean hospital, J Antimicrob Chemother 22;49(3): Mandell LA: Fusidic acid, Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases, 4th ed. kitab nda s.278, Churchill Livingstone, New York (1995). 13. Martins A, Couto I, Aagaard L et al: Prolonged exposure of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) COL strain to increasing concentrations of oxacillin results in a multidrug-resistant phenotype, Int J Antimicrob Agents 27;29(3): Memiko lu KO, Bayar B, Kurt O, Cokca F: In vitro sensitivity of methicillin-resistant Staphylococcus aureus to fusidic acid and trimethoprim-sulfamethoxazole, Mikrobiyol Bült 22;36(2): Nergiz fi, Özekinci T, Gülhan B, Mefle S, Atmaca S: Çeflitli klinik örneklerden izole edilen metisiline dirençli koagülaz negatif stafilokoklarda fusidik asit direnci, ANKEM Derg 27;21(4): Öngen B, Ota F, Gürler N, Töreci K: Klinik örneklerden izole edilen stafilokok sufllar nda fusidik asit ve di er antimikrobik maddelere direnç, ANKEM Derg 2;14(1): Özcan Ç, Durmaz ÇB, Oktar M: Yara örneklerinden izole edilen stafilokok sufllar n n çeflitli antibiyotiklere direnç oranlar n n araflt r lmas, 11. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Kongresi, Kongre kitab nda s. 35, Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Derne i, stanbul (23). 18. Öztürk F, Öngüt G, Demirbakan H ve ark: Çeflitli klinik örneklerden izole edilen metisiline dirençli Staphylococcus aureus sufllar nda fusidik asit duyarl l n n s v mikrodilüsyon yöntemi ile araflt - r lmas, ANKEM Derg 25;19(3): Roberts MC, Sutcliffe J, Courvalin P, Jensen LB, Rood J, Seppala H: Nomenclature for macrolide and macrolide-lincosamide-streptogramin B resistance determinants, Antimicrob Agents Chemother 1999;43(12): Rohani MY, RaudzahA, Lau MG et al: Susceptibility pattern of Staphylococcus aureus isolated in Malaysian hospitals, Int J Antimicrob Agents 2;13(3): fiengöz G, Y ld r m F, Kart Yaflar K, fiengöz A, Nazl can Ö: Stafilokok sufllar n n fusidik asit ve çeflitli antibiyotiklere direnci, ANKEM Derg 24;18(2): Tabak F: Ülkemizde son y llarda kullan ma giren antibiyotikler, Yücel A, Tabak F, Öztürk R, Mert A (eds): Günümüzde Antimikrobik Tedavi kitab nda s.91, stanbul Bulafl c Hastal klarla Savafl Derne i Yay n No. 12, stanbul (1998). 23. Vardar-Ünlü G, Ünlü M, fiahin M: Kan kültürlerinden soyutlanan Staphylococcus aureus ve koagülaz negatif stafilokok sufllar nda fusidik asite direnç, ANKEM Derg 21;15(1): Verbist L: The antimicrobial activity of fucidic acid, J Antimicrob Chemother 199;25(1):