Lateks Allerjisi. Uzm. Dr. Önder Orhan EREN*, Doç. Dr. Gül KARAKAYA, Prof. Dr. A. Fuat KALYONCU

Transkript

1 Lateks Allerjisi Uzm. Dr. Önder Orhan EREN*, Doç. Dr. Gül KARAKAYA**, Prof. Dr. A. Fuat KALYONCU** * Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, ** Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Göğüs Hastal klar Anabilim Dal, Erişkin Allerji Ünitesi, ANKARA Lateks, kauçuktan yap lm ş ürünlerin içinde bulunup, elastisite özelliği olan bir maddedir. Doğal lateks tropik ortamlarda yetişen Hevea brasiliensis ten (kauçuk ağac ) elde edilmektedir (1-3). Bu ağac n gövdesine yap lan yatay kesiler sonras günlük olarak her ağaçtan yaklaş k olarak 200 ml kauçuk sütü elde edilmektedir. Lateks parçac klar daha çok bu ağac n bünyesinde yer alan laktifer hücrelerin sitoplazmas nda yer almaktad r (3). Lateks gündelik hayatta kullan lan binlerce materyalin yap s nda bulunmaktad r (Tablo 1) (1,2). Lateksin maliyetinin düşük olmas, sağlaml ğ ve esnekliği bu maddeyi vazgeçilmez k lmaktad r (2). Lateks allerjisi son y ld r önemi gittikçe artan bir sağl k sorunu ve hatta meslek hastal ğ haline gelmiştir. Özellikle kan yoluyla bulaşan hepatit C virüsü (HCV), insan immünyetmezlik virüsü (HIV) gibi infeksiyonlara karş korunma yöntemlerinin (eldiven ve kondom gibi) yayg n kullan ma girdiği 1980 li Latex Allergy Anahtar Kelimeler: Lateks allerji, tan, risk faktrleri, tedavi Key Words: Latex hypersensitivity, diagnosis, risk factors, treatment Tablo 1. Lateks içeren ve s k kullan lan araç-gereçler. Kateterler Elastik bandajlar Endotrakeal tüpler Ventriküloperitoneal şantlar Cerrahi drenler Steteskoplar Pulse oksimetre EKG elektrotları Sfingomanometre manşonları Hemodiyaliz malzemeleri EKG: Elektrokardiyografi. Turnikeler Balon Kondom Eldivenler Flaster Ayakkabı Araba lastiği Ambu Diyafram Yağmurluk y llar n ortas ndan itibaren sorunun boyutu artmaya başlam şt r (3). Latekse olan yoğun talep nedeniyle üreticilerin daha ucuz üretim yollar n denemeleri allerjenlerden yeterince ar nd r lmam ş lateks üretimini artt rm şt r (4). Sağl k çal şanlar özellikle pudral eldivenler yoluyla allerjene maruz kalmaktad r. Genellikle m s r nişastas içeren bu pudralar lateks proteinlerine kuvvetli bir afinite ile bağlanarak ortamda saatlerce aeroallerjen olarak as l kalabilmektedir. Bu pudralar lateksin daha konsantre hale gelmesine neden olduğu gibi kendilerinin de allerjen olabilecekleri düşünülmektedir (5). 81

2 Eren ÖO, Karakaya G, Kalyoncu AF EPİDEMİYOLOJİ ve RİSK FAKTÖRLERİ Lateks allerjisinin prevalans tan da kullan lan yönteme ve araşt rman n yap ld ğ gruba göre değişmektedir. Genel toplumda yap lan çal şmalarda %0.2 lere varan oranlar bildirilirken, yüksek risk grubunu oluşturan sağl k çal şanlar nda oran %40 lara kadar yükselmektedir (6-9). Türkiye de sağl k personeline deri prick testi ile yap lan iki farkl taramada, s ras yla %9.22 ve %41.2 oran nda lateks için deri testi pozitifliği saptanm şt r (10,11). Bir başka çal şmada ise kan bağ ş yapan 952 sağl kl bireyde lateks ile %2.1 oran nda deri prick testi pozitifliği saptanm şt r (12). Spina bifida anomalisi olan çocuklar prevalans n en yüksek olduğu grubu teşkil etmektedir. Bu grupta s k geçirilen ameliyatlar ve girişimler, hayat n erken döneminde ve s k maruziyet, atopi, şant varl ğ ve genetik yatk nl ğ n rol oynayabileceği düşünülmektedir (2). Atopi lateks allerji riskini kat kadar artt rabilmektedir. Lateks allerjisi olanlarda %67 ye varan oranlarda atopi bildiren çal şmalar mevcuttur (13). Yine ellerinde egzema olan hastalar n koruyucu bariyerin bozulmuş olmas nedeniyle daha fazla risk alt nda olduğu düşünülmektedir (14). Tropik meyvelere allerjisi olan bireylerin (lateks meyve sendromu) artm ş riske sahip olduğunu gösteren çal şmalar mevcuttur (15-18). Kad nlar n ve kauçuk fabrikalar nda çal şanlar n artm ş riske sahip olduğunu bildiren çal şmalar varsa da veriler çok net değildir (19). Düzenli olarak diyalize giren kronik böbrek yetmezliği hastalar nda lateks duyarl l ğ riskinin artt ğ na dair veriler bulunmaktad r (20,21). İMMÜNOLOJİ Doğal lateksin yap s nda 200 e yak n protein bulunmaktad r. Bu proteinlerin yaklaş k 60 tanesi IgE ye bağlan p allerjik reaksiyon oluşturma potansiyeline sahiptir. Kauçuğun işlenmesi s ras nda geçirdiği kimyasal reaksiyonlar allerjik özelliğini artt rmaktad r (1,3). Lateks duyarl l ğ lateks allerjenlerine karş olan deri prick testi pozitifliği ya da serumda spesifik IgE varl ğ n n tespit edilmesi olarak tan mlanabilir. Lateks allerjisi ise duyarl bireylerde lateks temas sonras ortaya ç kan aş r duyarl l k reaksiyonlar n tarif eden bir terimdir. Lateks allerjisi klinikte s kl kla Gel ve Coombs s n flamas na göre tip 1 ya da tip 4 aş r duyarl l k reaksiyonu olarak kendini göstermektedir. Spina bifidas olan bireylerde ve sağl k çal şanlar nda farkl allerjenler sorumlu tutulmaktad r (1,2). Spina bifidal bireylerde Hev b1 ve Hev b3 ün majör allerjenler olduğu düşünülürken, sağl k çal şanlar nda Hev b6.02 ve Hev b5 in majör allerjenler olduğu bildirilmektedir. Diğer üzerinde durulan baz minör allerjenler ise Hev b2, Hev b4, Hev b7, enolaz, Mn-süperoksit dismutaz, profilin, lizozim, papain ve heveamindir (1,2). Bu proteinlerin çoğunun ağaç taraf ndan tekrarlayan travma (kauçuğun elde edilmesi esnas nda) sonras üretilen savunma proteinleri olduğu düşünülmektedir (1,3). Belirti ve Bulgular Lateks allerjisinde başl ca etkilenen organlar akciğerler, cilt, burun, göz, gastrointestinal sistem ve anafilaksi gelişmesi durumunda kardiyovasküler sistemdir (1). Tablo 2 de sistemlere göre belirtiler gösterilmektedir. İlk maruziyetten semptomlar n ortaya ç k ş na kadar geçen latent süre hastadan hastaya değişmektedir (üç ay-20 y l) (1,2). Maruziyet mukoz membranlardan daha kolay olmakla beraber sağlam deriden de olabilmektedir. Sağl k personeli için elde egzeman n kolaylaşt r c bir etken olabileceği belirtilmektedir. Bazen anafilaksi ilk bulgu olabilir. Latekse bağl anafilaksi s kl kla ameliyat s ras nda ve baryumlu tetkikler s ras nda (işlemde kullan lan kateterlerin lateks içeriği nedeniyle) izlenmektedir. Analjezik, anestezik ve antibiyotiklere bağl anafilaksinin aksine latekse bağl anafilakside belirtiler 15 dakika-iki saat içerisinde yani daha geç olarak ortaya ç kmaktad r (1,2). Anestezi s ras nda anafilaksinin en s k belirtileri hipotansiyon, hava yolu bas nc n n artmas ve yayg n eritemdir. Taşikardi, wheezing ve yüzde ödem diğer saptanabilecek bulgulard r. Bu belirtilerin varl ğ nda latekse bağl anafilaksi ön tan lar aras nda düşünülmelidir. Gecikmiş tip (tip 4) reaksiyonlar ise daha çok sağl k personelinde eldivenlere bağl olarak gelişen kontakt dermatittir. Tablo 2. Lateks allerjisinin s k görülen belirti ve bulgular. Burun Akıntı, kaşıntı, eritem, hapşırık Akciğer Wheezing, göğüste sıkışma hissi, nefes darlığı, öksürük Cilt Kaşıntı, eritem, kızarıklık, veziküllü ve büllü lezyonlar, sekonder cilt infeksiyonları Gastrointestinal sistem Karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal Göz Kaşıntı, kızarıklık ve sulanma 82

3 TANI Tan hikaye, fizik muayene bulgular, cilt testleri ve serolojik testler yard m yla konmaktad r. Hikayede meslek, atopi, reaksiyonlar n ne zaman oluştuğu; göz, burun, akciğerler ve cilt semptomlar ve bunlar n eldiven kullanma, balon şişirme ve kondom kullan m ile ilişkisi sorgulanmal d r. Cerrahi girişimler esnas nda sorun olup olmad ğ sorulmal d r. Tropikal meyve allerjisi ve spina bifida anomalisinin olup olmad ğ öğrenilmelidir (1-3). Fizik muayenede egzema, ürtikeryal lezyonlar ve wheezing aç s ndan dikkatli olunmal d r. Günümüzde yeterince standardize edilmiş ve geçerliliği kontrollü çal şmalarla kan tlanm ş lateks allerjisine yönelik özel bir anket formu bulunmamaktad r. Tan da kullan lan temel laboratuvar tetkikleri deri prick testi (in vivo) ve spesifik IgE tayinidir (in vitro). Deri prick testinde cilde çok az miktarda lateks protein çözeltisi verilir ve 15 dakika sonra oluşan kaş nt l endürasyonun oluşumu izlenir. Testin sensitivitesi %64-98 aras değişirken, spesifisitesi %100 dür (1,18). Cilt testlerinin sonuçlar kan testlerinden daha güvenilir olmakla beraber, bu testlerin düşük de olsa anafilaktik reaksiyon oluşturma riski mevcuttur. Mayo Klinik ten bildirilen geriye yönelik bir çal şmada deri prick testi s ras nda / oran nda sistemik reaksiyon geliştiği bildirilmiştir (22). Antihistaminik ve steroid tedavisi alan hastalara tetkik yap lmamal d r, çünkü bu durumlarda yanl ş negatiflik ortaya ç kmaktad r (22). Yine dermatografizmi olan hastalarda testin yorumlamas zor olduğu için, bu hastalara da deri testi yap lmamal d r (22). Tan da kullan lan kan testleri ise RAST (radioallergosorbant assay) yöntemi ile laboratuvarda lateks proteinlerine karş gelişmiş olan özgün immünglobulinlerin (IgE) tespitine dayan r. IgE maruziyetin bir belirteci olmakla beraber belirtilerle tam bir korelasyon göstermemektedir. Yap lan bir çal şmada yüksek spesifik IgE düzeylerinin lateks ilişkili ast m ve ürtiker ile ilişkili olduğu gösterilmiş ancak rinokonjunktivit gelişimi ile s n rda bir ilişki tespit edilmiştir. IgE düzeyinin çok yüksek olduğu atopik bireylerde, özgün olmayan bağlanma nedeniyle yanl ş pozitif sonuç al - nabilir. Özellikle meyve, polen ve f nd k allerjisi olan bireylerde çapraz reaksiyon riski yüksektir. Cilt testlerinin aksine kan testlerinin sonuçlar hastan n almakta olduğu tedavilerden etkilenmemektedir (22). Spesifik IgE tayininde kullan lan immünassaylar n spesifisiteleri %80-87 aras nda iken, sensitiviteleri %53-97 aras nda değişmektedir. Kan testleri ve deri prick testinin negatif olduğu ancak öykünün aş r duyarl l k aç s ndan karakteristik olduğu olgularda alternatif tan lar düşünülmelidir. Baz eldivenlerde bulunan sorbik asit immünolojik olmayan kontakt ürtikere neden olabilir. Eldiven pudralar na imalat esnas nda eklenen kazein, süt allerjisi olan bireylerde immünolojik kontakt ürtikere neden olabilir. Solunum sistemi ile ilgili belirtileri ön planda olan bireylerde spesifik provokasyon testi deneyimli merkezlerde yap lmak koşuluyla uygulanabilir (1-3). Diğer Testler Bazofil histamin sal n m testi: İn vitro olarak yap - lan bir testtir. Doğal lateks allerjeniyle inkübe edilen lökositlerden sal nan histamin düzeyinin ölçülmesi esas na dayanmaktad r. Testin standardize edilmemiş olmas ve al nan kandan h zla çal şma gerekliliği testin kullan m n s n rland rmaktad r (1,23). Bazofil stimülasyon testi: IgE ile duyarlanm ş bazofillerin artm ş CD63 üretiminin ak m sitometrisi ile saptanmas esas na dayan r (1,24). Testin duyarl l k ve özgüllüğünün %100 olduğunu bildiren bir çal şma vard r. Lateks ile doğal provokasyon testi (use test-rub test): Hastan n önce slak olan tek parmağ na eldiven giydirilir. Testin pozitif olmas için en az iki adet ürtikeryal lezyon olmas gereklidir. Eğer 15 dakika içinde reaksiyon gelişmez ise slak ele eldiven tam olarak giyilir. Diğer ele ise kontrol amaçl vinil eldiven giyilir. Ürtikeryal lezyon oluşmas pozitif sonuç olarak kabul edilir (25). Testin anafilaksi yaratma riskinin olduğu ak lda tutulmal d r. Lenfosit transformasyon testi: Latekse karş artm ş lenfosit proliferasyonunun tespiti esas na dayan r. Testin duyarl l ğ n n düşük olmas nedeniyle günlük pratikte kullan m önerilmemektedir (23). Lateks Meyve Sendromu Lateksin klinik ya da serolojik olarak baz g dalarla özellikle de tropik meyvelerle çapraz reaksiyona neden olduğu bilinmektedir. Lateks allerjisi olan bireylerin yaklaş k %50 sinde bu reaksiyonlar izlenebilmektedir. Tablo 3 te lateks ile çapraz reaksiyon veren başl ca g dalar gösterilmiştir (1,2). TEDAVİ ve KORUNMA Lateks aş r duyarl l ğ sağl k sektörü çal şanlar için giderek önemli bir sorun haline gelmekle beraber uygun korunma yöntemleri ile bireylerin çoğunun mesleğine devam etmesi mümkündür (1-3,22). Lateks allerjisi olduğu bilinen sağl k personeli lateks içerme- 83

4 Eren ÖO, Karakaya G, Kalyoncu AF Tablo 3. Lateks ile s k çapraz reaksiyon veren başl - ca g dalar. Muz Avokado Kivi Domates Patates Çilek Ay çiçeği tohumu Şeftali Pirinç Kavun Karpuz Turp Yeşil biber Armut Havuç Kiraz Fıstık Elma yen pudras z eldiven kullanmal ve çal şt klar ortamdan lateks içeren maddeler mümkün olduğunca uzaklaşt r lmal d r (1,2). Lateks içermeyen vinil, gergin vinil, termoplastik elastomer ve nitrilden imal edilmiş eldivenler bulunmaktad r. Özellikle nitrilden üretilmiş olanlar n lateksten üretilmiş olanlara alternatif olabileceği gösterilmişse de lateks içermeyen eldivenlerin koruyucu bariyer işlevinde bir miktar azalma olduğunu gösteren çal şmalar da vard r (22). Eğer lateks içeren eldiven kullan m ndan kaç n lam - yorsa pudras z, düşük konsantrasyonda allerjen ihtiva eden eldivenler kullan lmal d r (1,2,22). Lateks allerjisi olduğu bilinen bireyler ameliyathaneye o gün ilk olgu olarak al nmal, iç ortam mümkün olduğunca lateks içeren maddelerden ar nd r lmal ve etkin bir havaland rma sağlanmal d r (2). Birçok ülkede konuyla ilgili protokoller geliştirilmiştir. Lateks allerjisi olduğundan şüphelenilen hastalarda acil olarak ameliyat edileceklerse yine lateks allerjisi varm ş gibi tedbir al nmal d r. Ameliyathane personelinin lateks allerjisi ile ilgili olarak eğitilmiş olmas da oldukça önemlidir. Lateks allerjisi olduğu bilinen olgularda en önemli nokta ameliyathaneyi lateksten ar nd rmak olmakla beraber ameliyat öncesi premedikasyon önerenler de vard r. Lateks allerjisi olan bireylere lateks içeren maddelerin ve lateks ile çarpraz reaksiyon veren besinlerin listesi verilmelidir. Bu hastalar özellikle lateks içermeyen eldiven ve kondom (poliüretan ya da polisitren b den yap lm ş olanlar lateks içeren kondomlara alternatif olabilir) kullanma konusunda uyar lmal d r (1,26). Gelişmiş ülkelerde lateks allerjisi olan bireylerin özel bileklik (üzerine teşhisin yaz ld ğ ) takmalar istenmektedir (1,3). Ancak lateksten korunma bu maddenin yoğun kullan m, bazen uygun alternatif bulunamamas, lateksin ucuz olmas n n yan s ra oldukça etkin bariyer işlevi nedeniyle tercih edilmesine bağl olarak oldukça güçtür. Ayr ca, lateks içeren partiküller hastanelerin havaland rma sistemine kar şt ktan sonra aylarca sirküle olabilir (2). Lateks maruziyeti sonras hayat tehdit edici reaksiyon gelişmiş olan bireylere yanlar nda adrenalin (haz r adrenalin enjektörleri, Epipen ) taş malar önerilmeli ve bu maddeyi nas l enjekte edecekleri öğretilmelidir. İMMÜNOTERAPİ Lateks allerjisi olan bireylerde az say da kontrollü olmayan çal şma bulunmaktad r. Ağ z yoluyla ya da cilt yoluyla desensitizasyon denenmiştir ve orta düzeyde başar olduğu bildirilmiştir (27,28). Hayvan deneylerinde sensitize edilmiş farelerde klonlanm ş Hev b5 DNA sekanslar ile haz rlanm ş aş lar n IgE cevab n önlediği gösterilmiştir. Ancak konuyla ilgili yap lm ş kontrollü çal şmalara gereksinim vard r. SONUÇ Lateks allerjisi özellikle sağl k çal şanlar için giderek önemli bir sorun haline gelmektedir. Önemli reaksiyonlar n gelişebilmesi nedeniyle konunun iyi bilinmesi gereklidir. Tüm sağl k çal şanlar lateks allerjisinin belirti ve bulgular konusunda eğitilmelidir. Lateks allerjisi olan bireylere tan sal testler uygulanmal, tan n n doğruland ğ olgulara lateks içeren ürünler ve çarpraz reaksiyon verebilecek g dalar n listesi verilmelidir. Şiddetli reaksiyonlar n ameliyat esnas nda meydana gelebilmesi nedeniyle gerek hastan n gerekse anestezi-cerrahi ekibinin konuyla ilgili olarak eğitimi çok önemlidir. Lateks içeren eldivenlerin gereksiz kullan m önlenmeli, eğer kullan m ndan kaç n lam yorsa düşük protein içerikli pudras z ürünler tercih edilmelidir. Sağl k sektöründe kullan lan malzemelerin lateks içeriği aç s ndan etiketlenmesi teşvik edilmelidir. Tan amaçl daha özgün ve duyarl testlerin geliştirilmesi gerekli görünmektedir. Uygun tedbirlerin al nmas halinde lateks allerjisi olan bireylerin mesleklerine devam etmeleri olanakl d r. KAYNAKLAR 1. Didier E. IgE mediated allergy from natural rubber latex. The UCB Institute of Allergy. February Cullinan P, Brown R, Field A, et al. British society of allergy and clinical immunology. Latex allergy. A position paper of the British Society of Allergy and Clinical Immunology. Clin Exp Allergy 2003; 33: Tesiorowski CC. Latex allergies in the health care worker. J Perianesth Nurs 2003; 18:

5 5. Tomazic VJ, Shampaine EL, Lamanna A, et al. Cornstarch powder on latex products is an allergen carrier. J Allergy Clin Immunol 1994; 93: Kujala VM, Karvonen J, Laara E, et al. Postal questionnaire study of disability associated with latex allergy among health care workers in Finland. Am J Ind Med 1997; 32: Akasawa A, Matsumoto K, Saito H, et al. Incidence of latex allergy in atopic children and hospital workers in Japan. Int Arch Allergy Immunol 1993; 101: Watts DN, Jacobs RR, Forrester B, et al. An evaluation of the prevalence of latex sensitivity among atopic and non-atopic intensive care workers. Am J Ind Med 1998; 34: Kibby T, Akl M. Prevalence of latex sensitization in a hospital employee population. Ann Allergy Asthma Immunol 1997; 78: Sener O, Taskapan O, Ozangüc N. Latex allergy among operating room personnel in Turkey. J Investig Allergol Clin Immunol 2000; 10: Kose S, Mand racoğlu A. Latex allergy in Bozyaka Social Security Hospital workers, Turkey. Chin Med J 2004; 117: Kose S, Mandiracioglu A. Prevalance of latex sensitization in healthy blood donors in Izmir, Turkey. Asian Pac J Allergy Immunol 2003; 21: Porri F, Lemiere C, Birnbaum J, et al. Prevalance of latex allergy in atopic and non-atopic subjects from general population [abstract]. J Allergy Clin Immunol 1995; 95: Turjanmaa K. Incidence of immediate allergy to latex gloves in hospital personnel. Contact Dermatitis 1987; 17: Blanco C, Carrillo T, Castillo R, et al. Latex allergy: Clinical features and cross-reactivity with fruits. Ann Allergy 1994; 73: Brehler R, Theissen U, Mohr C, et al. Latex-fruit syndrome: Frequency of cross-reacting IgE antibodies. Allergy 1997; 52: Kurup VP, Kelly T, Elms N, et al. Cross-reactivity of food allergens in latex allergy. Allergy Proc 1994; 15: Lavaud F, Cossart C, Reiter V, et al. Latex allergy in patient with allergy to fruit. Lancet 1992; 339: Pecquet J, Leynaider F. IgE mediated allergy to latex in 100 patients. Clin Rev Allergy 1993; 11: Kalpaklioglu AF, Aydin G. Prevalence of latex sensitivity among patients with chronic renal failure: A new risk group? Artif Organs 1999; 23: Kalpaklioglu AF, Aydin G, Ozdemir N. Prevalence of latex sensitivity among patients with chronic renal failure-a new risk group? Nephrol Dial Transplant 1998; 13: Agarwal S, Gawkrodger DJ. Latex allergy: A health care problem of epidemic proportions. Eur J Dermatol 2002; 12: Turjanmaa K, Rasanen L, Lehto M, et al. Basophil histamine release and lymphocyte proliferation tests in latex contacturticaria. In vitro tests in latex contact urticaria. Allergy 1989; 44: Ebo DG, Bridtc CH, De Cerck LS, et al. Immunoglobulin E-mediated natural rubber latex (NRL) hypersensitivity. ACI International 1999; 11: Warshaw EM. Latex allergy. J Am Acad Dermatol 1998; 39: Rosenberg MJ, Waugh MS, Solomon HM, et al. The male polyurethane condom; a review of current knowledge. Contraception 1996; 53: Leynadier F, Herman D, Vervloet D, Andre C. Specific immunotherapy with a standardized latex extract versus placebo inallergic healthcare workers. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: Nucera E, Schiavino D, Pollastrini E, et al. Desensitization to latex by percutaneous route. J Investig Allergol Clin Immunol 2002; 12: YAZIŞMA ADRESİ Uzm. Dr. Önder Orhan EREN Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi İç Hastal klar Anabilim Dal ANKARA orhanbaba1721@hotmail.com 85