Yoğun Bakım Ünitesinde Yatan Hastalarda Candida Kolonizasyonunun Değerlendirilmesi ve Kolonizasyon İndeksinin Kullanılması

Transkript

1 Özgün Çalışma/Original Article Mikrobiyol Bul 2013; 47(2): Yoğun Bakım Ünitesinde Yatan Hastalarda Candida Kolonizasyonunun Değerlendirilmesi ve Kolonizasyon İndeksinin Kullanılması Evaluation of Candida Colonization in Intensive Care Unit Patients and the Use of Candida Colonization Index Ferah ERGİN 1, Necla EREN TÜLEK 2, Meltem Arzu YETKİN 3, Cemal BULUT 2, Behiç ORAL 2, Günay TUNCER ERTEM 2 1 Bartın Devlet Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Bartın. 1 Bartin State Hospital, Infectious Diseases and Clinical Microbiology Clinic, Bartin, Turkey. 2 Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara. 2 Ankara Education and Research Hospital, Infectious Diseases and Clinical Microbiology Clinic, Ankara, Turkey. 3 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara. 3 Ankara Numune Education and Research Hospital, Infectious Diseases and Clinical Microbiology Clinic, Ankara, Turkey. Geliş Tarihi (Received): Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): ÖZET Son yıllarda tanı ve tedavi alanındaki gelişmelere paralel olarak mantar enfeksiyonlarının insidansında ve fırsatçı mantar enfeksiyonu yönünden risk grubuna giren hasta sayısında artış gözlenmektedir. Hospitalize hastalar içerisinde fungal enfeksiyonlar yönünden en fazla risk altında olanlar yoğun bakım ünitesi (YBÜ) nde yatan hastalardır. Bu hastalarda mukozaların Candida spp. ile kolonizasyonu %80 gibi yüksek oranlara ulaşabilir ve hazırlayıcı faktörler varlığında ciddi enfeksiyonlar ortaya çıkabilir. Bu çalışmada Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi YBÜ lerinde yatan hastalarda Candida kolonizasyonunun değerlendirilmesi ve kolonizasyon indeksinin kullanılması amaçlanmıştır. Çalışmaya, Eylül 2008-Şubat 2009 tarihleri arasında nöroloji (n= 56), anestezi ve reanimasyon (n= 24) ve beyin cerrahi (n= 20) YBÜ lerinde 7 gün yatmış olan 100 erişkin hasta (46 kadın, 54 erkek; yaş aralığı: yıl, yaş ortalaması: ± yıl) dahil edilmiştir. Hastalardan YBÜ ye yatışından itibaren periyodik olarak her hafta boğaz, burun, cilt (koltuk altı), idrar ve rektal sürüntü kültürü, gerektiğinde trakeal aspirat, santral venöz kateter içi kan kültürü ve dren kültürleri alınmıştır. Üreyen Candida spp. germ tüp testi, CHROMagar Candida Medium (Becton Dickinson, Almanya) ve ID 32 C (BioMeriux, Fransa) maya tanımlama sistemiyle tanımlanmıştır. Her hasta için kandida kolonizasyon indeksi (Kİ) belirlenmiş ve Kİ, kültür pozitif bölgelerin sayısının kültür yapılan bölge sayısına oranıyla hesaplanmıştır. Kİ > 0.2 bulunan hastalar Candida ile kolonize olarak İletişim (Correspondence): Uzm. Dr. Ferah Ergin, Bartın Devlet Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, 74100, Merkez, Bartın, Türkiye. Tel (Phone): ): , E-posta ( ): ferahergin@hotmail.com

2 Yo un Bak m Ünitesinde Yatan Hastalarda Candida Kolonizasyonunun De erlendirilmesi ve Kolonizasyon ndeksinin Kullan lmas değerlendirilmiştir. Çalışmamızda 100 hastanın 42 (%42) sinde Candida ile kolonizasyon belirlenmiş; bunların sekizinde yoğun kolonizasyon (Kİ 0.50), 34 ünde ise hafif kolonizasyon (Kİ < 0.50) saptanmıştır. Kandida kolonizasyonunun en fazla boğaz, idrar ve rektal bölgede olduğu görülürken, trakeal aspirat örneklerinde Candida spp. üremesi saptanmamıştır. Kolonize hastaların %21.4 (9/42) ünde invazif kandida enfeksiyonu ortaya çıkmış; bu hastaların beşinde kandidemi, dördünde kandidaya bağlı idrar yolu enfeksiyonu gelişmiştir. Candida ile kolonize hasta sayısının cerrahi (anestezi-reanimasyon ve beyin cerrahi) YBÜ lerde daha fazla olduğu (p< 0.05), kolonize olmayan hastalara göre YBÜ de kalış süresinin daha uzun olduğu (p= 0.000) ve invazif cihaz kullanım süresinin daha uzun olduğu (p< 0.05) belirlenmiştir. Ayrıca Candida kolonizasyonunun daha çok bakteriyel sepsisli hastalarda ve yoğun antibiyotik tedavisi alan olgularda geliştiği saptanmıştır (p< 0.05). YBÜ de geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, YBÜ de uzun süreli yatış ve santral venöz kateter kullanımının kandida kolonizasyonu için bağımsız risk faktörü olduğu belirlenmiştir. Kolonizasyon varlığına göre hastalarda gelişebilecek kandida enfeksiyonlarını belirlemede kolonizasyon indeksinin duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif prediktif değerleri sırasıyla %100, %64, %21 ve %100 olarak bulunmuştur. Sonuç olarak, kandida kolonizasyonu ve kandida kolonizasyon indeksinin, gelişebilecek kandida enfeksiyonlarını öngörmede kullanılabilecek uygun bir parametre olduğu düşünülmüştür. Anahtar sözcükler: Candida; kolonizasyon; kolonizasyon indeksi; yoğun bakım ünitesi. ABSTRACT Parallel to the developments in the field of diagnosis and treatment, an increase in the incidence of fungal infections and the number of patients who are in the risk group for the development of opportunistic fungal infections have been observed in the recent years. Among the hospitalized patients, those most at risk in terms of fungal infections are intensive care unit (ICU) patients. The rate of Candida colonization of mucous membranes in hospitalized patients may reach to 80%, and this may predispose to the establishment of severe infections especially in patients under risk. The aim of this study was to evaluate the rate of Candida colonization and to use Candida colonization index in the intensive care unit patients in Ankara Training and Research Hospital, Ankara, Turkey. A total of 100 adult patients (46 female, 54 male; age range: years, mean age: ± years) who were hospitalized for 7 days in the neurology (n= 56), anesthesia-reanimation (n= 24) and neurosurgery (n= 20) intensive care units between September 2008 to February 2009, were included in the study. Throat, nose, skin (axilla), urine, rectal swab cultures and additionally when necessary tracheal aspirates, drain and central vascular catheter cultures were taken weekly from each patient. Candida colonies were identified by using germ tube test, CHROMagar Candida Medium (Becton Dickinson, Germany) and ID 32 C (BioMeriux, France) yeast identification kit. Candida colonization index (CI) was calculated for each patient, and CI was defined as the ratio of the number of culture-positive distinct body sites to the total number of body sites cultured. Patients with CI > 0.2 were considered as Candida colonized. In our study, Candida colonization was found in 42 of 100 (42%) patients, of them 8 were heavily colonized (CI 0.50), and 34 were slightly colonized (C I < 0.50). The highest Candida colonization was detected in throat, urine and rectal swab samples, while none of the tracheal aspirate samples yielded Candida spp. growth. Invasive Candida infections subsequently developed in 21.4% (9/42) of the colonized patients, namely candidemia in five and Candida associated urinary tract infections in four cases. Our data indicated that, the number of colonized patients were higher in the surgical (anesthesia-reanimation and neurosurgery) intensive care units (p< 0.05), in patients staying in the ICU for longer periods (p= 0.000) and in patients with higher number of application of invasive instruments (p< 0.05) compared to those of non-colonized cases. Additionally Candida colonization emerged more often in patients with bacterial sepsis and in those exposed to broad spectrum antibiotics (p< 0.05). Use of broad spectrum antibiotics in the ICU, length of stay in the ICU and having central venous catheter were found as independent risk factors for Candida colonization. The sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of colonization index for the detection of developing Candida infections in colonized patients were estimated as 100%, 306

3 Ergin F, Eren Tülek N, Yetkin MA, Bulut C, Oral B, Tuncer Ertem G. 64%, 21% and 100%, respectively. In conclusion, Candida colonization and Candida colonization index may be used as useful parameters to predict invasive Candida infections. Key words: Candida; colonization; colonization index; intensive care unit. GİRİŞ Son yıllarda tanı ve tedavi alanındaki gelişmelere paralel olarak mantar enfeksiyonlarının insidansında ve fırsatçı mantar enfeksiyonu yönünden risk grubuna giren hasta sayısında artış gözlenmektedir 1,2. Fırsatçı mantarlar içerisinde en sık görülen etkenler Candida türleri olup, ilk sırada yer alan tür C.albicans olmakla birlikte albikans-dışı türlerde de artış izlenmektedir 3. Fungal enfeksiyonlar yönünden en yüksek risk taşıyan grup; genel durumu bozuk, uzun süreli geniş spektrumlu ve birden fazla antibiyotik uygulanan ve kortikosteroid/sitotoksik ajanlarla tedavi edilen olgulardan oluşan yoğun bakım ünitesi (YBÜ) hastalarıdır 3,4. Candida türleri insan deri ve mukozasının normal flora üyeleridir; gastrointestinal sistem florasında bulunma oranları %40-50 olarak saptanmıştır. Hastanede yatan hastalarda Candida ile kolonizasyon oranı %80 lere ulaşabilir ve hazırlayıcı faktörler varlığında ciddi enfeksiyonlar gelişebilir. YBÜ de yatan hastaların deri ve mukoza bütünlüğü cerrahi operasyon, yaralar, entübasyon ya da vasküler kateter nedeniyle bozulabilmektedir. Aynı zamanda geniş spektrumlu antibiyotik kullanımına bağlı olarak Candida ile kolonizasyon meydana gelmektedir. Kolonizasyon, endojen floranın değişimini takiben kandidanın, mukoza ve cilt yüzeylerinde aşırı çoğalmasıyla oluşur. Risk faktörlerine tekrar veya devamlı maruziyet başka bölgelere invazyonu artırır. Candida türlerinin nozokomiyal ekzojen çapraz bulaşı da tanımlanmıştır 5-7. Bir hastada kandida kolonizasyonunun olmaması, enfeksiyon gelişimi açısından %100 negatif prediktif değere sahiptir 8. Yapılan çalışmalar, YBÜ de takip edilen hastaların yaklaşık %90 ının Candida spp. ile kolonize olduğunu göstermektedir. İnvazif kandida enfeksiyonlarından izole edilen suşların kolonizasyondan izole edilenlerle benzer olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur 8,9. Kolonizasyonun doğru olarak gösterilmesi için kolonizasyon indeksinin hesaplanması önerilmektedir 8,9. Bu çalışmada, YBÜ lerde yatan hastalarda kandida kolonizasyonunun değerlendirilerek kolonizasyon indeksinin hesaplanması ve hastanemizde Candida türlerine bağlı nozokomiyal enfeksiyon sıklığının ve ilgili risk faktörlerinin belirlenmesi planlanmış, elde edilen sonuçlara göre kolonizasyon ile gerçek enfeksiyon olgularının ayırt edilerek yanlış antifungal tedavi kullanımının önlenmesi amaçlanmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Hastalar ve Örnekler Çalışmaya, Eylül 2008-Şubat 2009 tarihleri arasında hastanemizin nöroloji (n= 56), anestezi ve reanimasyon (n= 24) ve beyin cerrahi (n= 20) YBÜ lerinde yedi gün ve daha uzun süreli yatmış olan 100 erişkin hasta dahil edildi. Hastaların yaşı, cinsiyeti, yatış ta- 307

4 Yo un Bak m Ünitesinde Yatan Hastalarda Candida Kolonizasyonunun De erlendirilmesi ve Kolonizasyon ndeksinin Kullan lmas nısı, YBÜ de yatış süresi, Glasgow koma skoru (GKS), APACHE II skoru, altta yatan hastalığı, kolonizasyon için risk faktörleri, YBÜ ye kabulü sırasındaki fizik muayene ve laboratuvar bulguları hasta takip formlarına kaydedilerek incelendi. Risk faktörü olarak hastalarda travma öyküsü, geniş spektrumlu antibiyotik kullanım öyküsü, immünsüpresif ilaç kullanım öyküsü, hemodiyaliz öyküsü, kan transfüzyonu varlığı, nötropeni varlığı, batın operasyonu öyküsü, ek bakteriyel enfeksiyon varlığı, total parenteral nütrisyon (TPN) ile beslenme durumu ve invazif girişim (mekanik ventilasyon, santral kateter, üriner kateter, cerrahi dren) varlığı incelendi. YBÜ ye yatışından itibaren, 18 yaş üstü her hastadan YBÜ ye kabulde (0. gün) ve daha sonra da periyodik olarak her hafta boğaz, burun, cilt (koltuk altı), idrar ve rektal sürüntü kültürleri alındı. Boğaz, burun, cilt ve rektal sürüntü kültürü için örnekler eküvyonla alındı. İdrar kültürü için; hastada idrar sondası yoksa orta akım idrarı, mesane kateteri varsa kateterden idrar örneği alındı. Hasta entübe ise derin trakeal aspirat (DTA) kültürü, santral venöz kateteri varsa kateter içinden kan kültürü ve dreni varsa dren içinden aspirasyonla dren kültürleri temin edildi. Örnekler penisilin (20 U/ml), kloramfenikol (16 µg/ml) ve siprofloksasin (5 µg/ml) içeren Sabouraud dekstroz agara (SDA) ekilerek 37 C de inkübe edilerek 24 ve 48. saatlerde değerlendirildi. Her hastadan YBÜ ye girişte kan kültürleri alındı ve daha sonraki dönemde hastada iki veya daha fazla sistemik inflamatuvar yanıt kriterlerinin varlığında kan kültürleri tekrarlandı. Her hasta için kandida kolonizasyon indeksi belirlendi. Üreyen Candida suşları germ tüp testi, CHROMagar Candida Medium (Becton Dickinson, Almanya) ve ID 32 C (BioMeriux, Fransa) maya tanımlama sistemiyle tanımlandı. Kandida Kolonizasyon İndeksinin Hesaplanması Kandida kolonizasyon indeksi (Kİ), kültür pozitif bölgelerin sayısının kültür yapılan bölge sayısına oranıyla hesaplandı. Kİ 0.2 yi geçtiğinde (örn. alınan beş kültürden birisinde üreme olması durumunda) fungal kolonizasyon olarak değerlendirildi. Ardışık alınan kültürlerde iki kez Kİ 0.5 olması durumunda yoğun kolonizasyon olarak kabul edildi. Klinik bulgular varlığında en az bir kan kültüründe Candida spp. üremesi kandidemi olarak tanımlandı. İstatistiksel Analiz Verilerin analizi SPSS for Windows 13.0 paket programında yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler sürekli değişkenler için ortalama ± standart sapma şeklinde, nominal değişkenler ise olgu sayısı ve yüzde olarak gösterildi. Gruplar arasında ortalamalar yönünden farkın önemliliği bağımsız grup sayısı iki olduğunda Student s t-testi ile ikiden fazla grup arasındaki farkın önemliliği ise tek yönlü varyans analizi (One-Way ANOVA) ile değerlendirildi. Nominal değişkenler Pearson un ki-kare veya Fisher in kesin sonuçlu ki-kare testiyle değerlendirildi. Tek değişkenli istatistiksel analizler sonucunda Candida kolonizasyon gelişimini etkileyen veya etkileyebileceği düşünülen risk faktörlerinin birlikte etkileri Çoklu Değişkenli Lojistik Regresyon Analiziyle değerlendirildi. Tek değişkenli analizlerde p< 0.25 olarak saptanan değişkenler aday risk faktörü olarak çoklu değişkenli analizlere da- 308

5 Ergin F, Eren Tülek N, Yetkin MA, Bulut C, Oral B, Tuncer Ertem G. hil edildi. Her bir değişkene ait odds oranı ve %95 güven aralıkları hesaplandı. p< 0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Çalışmada değerlendirilen hastaların 46 sı kadın, 54 ü erkek olup, yaşları (yaş ortalaması: ± 17.53) yıl arasında değişmektedir. Hastaların demografik ve klinik özellikleri Tablo I de gösterilmiştir. Çalışmamızda 100 hastadan toplam 1691 kültür (ortalama: 17 kültür/hasta) alınmış olup, bunlardan 815 i kandida ile kolonize olan hastalara aittir. Kolonize hastalara ait kültürlerin %18 (143/815) inde kandida üremesi saptanmıştır. Hastaların %58 (58/100) inin hiçbir örneğinde Candida spp. üremesi saptanmazken (Kİ= 0); %42 (42/100) sinin en az bir örneğinde üreme olduğu izlenmiştir. Kandida kolonizasyonu olan 42 hastanın sekizinde Kİ 0.5, 34 ünde ise Kİ < 0.5 olarak hesaplanmıştır. Kandida kolonizasyonunun en fazla boğaz, idrar ve rektal bölgede olduğu görülmüş; DTA örneklerinde ise Candida üremesi olmamıştır. Candida kolonizasyonunun YBÜ ye yatışın birinci haftasında en yoğun olduğu görülmüştür. Örnek alınan bölgelerde tek tür Candida üremesi olmuş, yalnız bir kateter kültüründe C.albicans ve C.glabrata olmak üzere iki farklı tür izole edilmiştir. Hastaların kültür alınan bölgelere göre kolonizasyon dağılımı Tablo II de verilmiştir. Kolonize olan hastaların 23 (%55) ü kadın, 19 (%45) u erkek olup, her iki grup arasında cinsiyet yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p= 0.158). Kandida ile kolonize olan 42 hastanın 21 (%50) inin nöroloji, 12 (%29) sinin anestezi-reanimasyon ve 9 (%21) unun beyin cerrahi YBÜ de yatan hastalar olduğu görülmüş; gruplar arasındaki fark anlamlı bulunmamıştır (p= 0.557). Kandida ile kolonize olan ve olmayan hastaların yaş ortalamaları sırasıyla, ± (18-91) yıl ve ± (18-93) yıl olarak belirlenmiş; her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p= 0.511). YBÜ de ortalama kalış süresinin kolonize hastalarda (22.1 ± 13.2 gün), kolonize olmayan hastalara (13.7 ± 7.8 gün) göre daha uzun olduğu saptanmış ve bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu görülmüştür (p= 0.000). Kolonize olan hastalarda ortalama APACHE II değeri 16.1 ± 4.7 ve GKS 11.8 ± 3.1 olarak saptanmıştır. Kolonize olmayan hastalarla karşılaştırıldığında bu değerler yüksek olmasına karşın, aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir. Çalışmaya alınan hastalarda kandida kolonizasyonu için hazırlayıcı faktör olarak YBÜ de yatışı süresinde antibiyotik kullanımı, travma öyküsü, abdominal operasyon öyküsü, kan transfüzyon öyküsü ve hastaneye yatışından önce antibiyotik kullanım öyküsü bulunmaktadır. Hastaların hiçbirinde nötropeni saptanmamıştır. YBÜ ye yatışından sonra geniş spektrumlu antibiyotik kullanan ve abdominal operasyon geçiren hastalarda kolonizasyon oranlarının daha yüksek olduğu ve bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulunmuştur (Tablo III). Hastaların beslenme durumu değerlendirildiğinde; her iki hasta grubunda da TPN ile beslenmenin olduğu ve iki grup arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı gö- 309

6 Yo un Bak m Ünitesinde Yatan Hastalarda Candida Kolonizasyonunun De erlendirilmesi ve Kolonizasyon ndeksinin Kullan lmas Tablo I. Hastaların Demografik ve Klinik Özellikleri Kadın/Erkek 46/54 Yaş ortalaması ± yıl NYBÜ/ARYBÜ/BCYBÜ de yatan hasta sayısı 56/24/20 APACHE II ± 5.79 Glasgow koma skalası (GKS) ± 3.34 Klinik tanı Yüzde (%) Serebrovasküler olay 44 Serebral hemoraji 22 Solunum yetmezliği 13 Travma 10 Malign hastalık 5 Pnömoni 3 Altta yatan hastalık Yüzde (%) Konjestif kalp yetmezliği 35 Diabetes mellitus 26 Kronik obstrüktif akciğer hastalığı 20 Batın operasyonu 13 Malignite 10 Kronik böbrek yetmezliği 6 İnvazif girişimler Yüzde (%) Üriner kateter 99 Santral venöz kateter 46 Mekanik ventilasyon 41 Dren 6 Total parenteral nütrisyon 65 İnvazif girişim süresi Ortalama gün ± SS Üriner kateter ± Santral venöz kateter 7.49 ± Mekanik ventilasyon 4.92 ± 8.50 Dren 1.30 ± 5.55 Total parenteral nütrisyon 6.36 ± 7.00 NYBÜ: Nöroloji yoğun bakım ünitesi; ARYBÜ: Anestezi ve reanimasyon yoğun bakım ünitesi; BCYBÜ: Beyin cerrahi yoğun bakım ünitesi; SS: Standart sapma. rülmüştür (p= 0.306). Kolonize hastalarda 8.1 ± 7.9 gün olan ortalama TPN süresi, kolonize olmayanlarda 5.05 ± 5.97 gün olarak izlenmiş ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p= 0.027) (Tablo III). Hastalara uygulanan invazif girişimler değerlendirildiğinde, cerrahi drenin kolonizasyonu artıran bir risk faktörü olduğu saptanmıştır (p= 0.046) (Tablo IV). İnvazif girişim süreleri irdelendiğinde ise, kolonize olan hastalarda 310

7 Ergin F, Eren Tülek N, Yetkin MA, Bulut C, Oral B, Tuncer Ertem G. Tablo II. Kolonizasyonun Kültür Alınan Bölgelere Göre Dağılımı Üreyen Candida sayısı (cfu/ml) Bölge 0. gün 1. hf 2. hf 3. hf 4. hf 5. hf 6. hf Toplam Boğaz RS İdrar Kan Kateter 1 2* Cilt Burun Dren DTA Toplam bölge Toplam hasta * Bir kateterde iki farklı tür Candida üremesi. 0. gün: YBÜ ye kabul; RS: Rektal sürüntü; DTA: Derin trakeal aspirat; hf: Hafta; cfu: Koloni oluşturan birim. Tablo III. Hastalarda Kandida Kolonizasyon Durumuna Göre Risk Faktörlerinin Dağılımı Kolonizasyon Kolonizasyon var (n= 42) yok (n= 58) Risk faktörü n (%) n (%) p OR YBÜ de AB kullanımı 31 (74) 14 (24) Travma 10 (24) 12 (21) Abdominal operasyon 9 (21) 4 (7) Kan transfüzyon öyküsü 8 (19) 11 (19) AB kullanım öyküsü 8 (19) 5 (9) YBÜ öncesi hastaneye yatış 8 (19) 7 (12) Hemodiyaliz 1 (2) 1 (2) İmmünsüpresyon 2 (5) 1 (2) TPN 29 (69) 36 (62) TPN süresi (gün ± SS) 8.17 ± ± YBÜ: Yoğun bakım ünitesi; AB: Antibiyotik; TPN: Total parenteral nütrisyon; SS: Standart sapma. dren, üriner ve santral venöz kateter uygulama günlerinin kolonize olmayan hastalara göre anlamlı düzeyde yüksek olduğu belirlenmiştir (sırasıyla; p= 0.005, p= 0.000, p= 0.005) (Tablo IV). Hastaların YBÜ de yatışları sırasında gelişen bakteriyel enfeksiyonların kandida kolonizasyonuna etkisi incelendiğinde; idrar yolu enfeksiyonu (İYE) gelişen 15 hastanın 10 unda, sepsis/bakteriyemisi olan hastaların ise tamamında kolonizasyon olduğu görülmüş ve bu ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (sırasıyla p= 0.011, p= 0.000, p= 0.035). 311

8 Yo un Bak m Ünitesinde Yatan Hastalarda Candida Kolonizasyonunun De erlendirilmesi ve Kolonizasyon ndeksinin Kullan lmas Tablo IV. Hastalarda Kandida Kolonizasyon Durumuna Göre İnvazif Girişimlerin Dağılımı Kolonizasyon Kolonizasyon var (n= 42) yok (n= 58) İnvazif girişim n (%) n (%) p OR Üriner kateter (ÜK) 42 (100) 57 (98) Santral venöz kateter (SVK) 21 (50) 26 (45) Mekanik ventilasyon (MV) 17 (41) 24 (41) Cerrahi dren 5 (12) ÜK süresi (gün ± SS) ± ± SVK süresi (gün ± SS) ± ± MV süresi (gün ± SS) 6.31 ± ± Dren süresi (gün ± SS) 3.10 ± YBÜ ler; dahili (nöroloji) ve cerrahi (anestezi-reanimasyon ve beyin cerrahi) olarak iki gruba ayrılarak karşılaştırıldığında; invazif kandida enfeksiyonu saptanan dokuz hastanın sekizinin ve kandidemi saptanan hastaların tamamının cerrahi YBÜ de yattığı saptanmış ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p= ve p= 0.048). Dahili YBÜ de yatan hastaların yaş ortalaması ve APACHE II değerlerinin cerrahi gruba göre anlamlı oranda yüksek olduğu görülmüştür (p< 0.05). Yine dahili YBÜ de yatan hastalarda TPN kullanımı cerrahi gruptan anlamlı oranda daha yüksektir (p= 0.018). Buna karşın cerrahi YBÜ de yatan hastalarda mekanik ventilatör (MV), santral venöz kateter (SVK) ve dren uygulamasının anlamlı düzeyde daha fazla olduğu saptanmış (p< 0.005); ortalama MV, SVK ve dren sürelerinin de istatistiksel olarak anlamlı oranda daha uzun olduğu görülmüştür (sırasıyla p= 0.001, p= 0.000, p= 0.008). Cerrahi YBÜ de yatan hastalarda antibiyotik kullanımı da, dahili YBÜ de yatan hastalardan daha yüksek bulunmuştur (p= 0.000). Tek değişkenli analizde kandida kolonizasyonu için risk faktörü olarak saptanan faktörler çok değişkenli analizde değerlendirildiğinde; YBÜ de yatış süresinin uzun olmasının, SVK süresinin uzun olmasının ve hastanın YBÜ de yattığı süre içerisinde geniş spektrumlu antibiyotik kullanmasının kolonizasyon için bağımsız risk faktörleri olduğu belirlenmiştir. Candida ile Kolonize Olan Hastaların Değerlendirilmesi Candida ile kolonizasyon saptanan 42 hastanın sekizi yoğun kolonizasyon (Kİ 0.5) olarak değerlendirilmiş; bu durum kadınlarda 7.87 kat daha fazla olmasına rağmen cinsiyetler arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p= ve OR= 7.87). Yoğun kolonize olgulardan dördünün dahili, dördünün de cerrahi YBÜ de yattıkları belirlenmiş ve servisler arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (p= 0.237). YBÜ de ortalama kalış süresi (yoğun kolonize olgularda ± gün; hafif kolonize olgularda ± gün) ve SVK kullanım süresinin (yoğun kolonize olgularda ±

9 Ergin F, Eren Tülek N, Yetkin MA, Bulut C, Oral B, Tuncer Ertem G. gün; hafif kolonize olgularda 8.29 ± gün) yoğun kolonizasyonda daha uzun olduğu tespit edilmiş ve bu farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (sırasıyla; p= ve p= 0.006). Yoğun kolonizasyon olan ve olmayan hastalar karşılaştırıldığında; tek değişkenli analizde yoğun kolonizasyon için risk faktörü olarak saptanan cinsiyet, YBÜ de yatış süresinin uzunluğu, SVK süresinin uzunluğu ve malignitenin çok değişkenli analizde istatistiksel olarak anlamlı fark göstermediği belirlenmiştir. İnvazif Candida Enfeksiyonu Gelişen Hastaların Değerlendirilmesi Kolonizasyon saptanmayan hastaların hiçbirinde kandida enfeksiyonu görülmezken, Candida ile kolonize dokuz hastanın beşinde kandidemi, dördünde kandidaya bağlı idrar yolu enfeksiyonu gelişmiştir. Bu dokuz hastadan yedisinin anestezi-reanimasyon YBÜ de yatan hastalar olduğu belirlenmiş ve hastaların bulundukları servise göre dağılımı istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p= 0.001). İnvazif kandida enfeksiyonu gelişen tüm hastalarda, enfeksiyon sırasında ya da öncesinde kandida ile kolonizasyon saptanmış; yalnızca bir hastada yoğun kolonizasyon (Kİ 0.5) görülmüş, diğerlerinde Kİ < 0.5 olarak izlenmiş ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p= 0.662). Kolonizasyon varlığına göre hastalarda gelişebilecek kandida enfeksiyonlarını belirlemede kolonizasyon indeksinin duyarlılığı %100, özgüllüğü %64, pozitif prediktif değeri (PPD) %21, negatif prediktif değeri (NPD) %100 olarak bulunmuştur. Kolonizasyon durumuna göre değerlendirildiğinde ise; kolonizasyon indeksinin duyarlılığı %11, özgüllüğü %79, PPD %13 ve NPD %76 olarak hesaplanmıştır. TARTIŞMA YBÜ lerde yatan hastalarda Candida enfeksiyonları gün geçtikçe artan bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu enfeksiyonlar genellikle kolonizasyonu takiben ortaya çıktığından, hangi koşullarda kolonizasyon olabileceği ve kolonizasyon sonrası hangi koşullarda enfeksiyon gelişebileceğini belirlemek oldukça önem kazanmaktadır. Bu çalışmada, YBÜ de yatan erişkin hastaların %42 sinin Candida ile kolonize olduğu bulunmuştur. Hasta grubumuza benzer gruplarda yapılan çalışmalarda da, YBÜ lerde kandida kolonizasyon oranı % arasında olarak rapor edilmektedir 5-7. Kolonize olan ve olmayan hastalar yaş, cinsiyet, APACHE II skoru, altta yatan hastalıkları, bulunduğu YBÜ ye göre incelendiğinde aralarında anlamlı bir fark saptanmamıştır. Candida ile kolonize hastaların YBÜ lerde daha uzun süre yattıkları saptanmış ve aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulunmuştur. Yoğun bakımda yatış süresinin uzaması; invazif işlemlerin, deri ve mukoza hasarının, bakteriyel enfeksiyonlar ve antibiyotik kullanımının artışı gibi kandida kolonizasyonunu kolaylaştırabilecek pek çok faktörün de artışına yol açacaktır. Başka çalışmalarda da kandida enfeksiyonu olan ya da yoğun kolonizasyonu olan hastaların yoğun bakımda kalış süresinin daha uzun olduğu gösterilmiştir 8,10,

10 Yo un Bak m Ünitesinde Yatan Hastalarda Candida Kolonizasyonunun De erlendirilmesi ve Kolonizasyon ndeksinin Kullan lmas Kandida kolonizasyonu ile ilişkili olabilecek risk faktörleri değerlendirildiğinde; hastaların önemli bir kısmında mekanik ventilatör, SVK, mesane kateterinin uygulandığı ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanımının olduğu gösterilmiştir 7,12,13. Pittet ve arkadaşlarının 8 yaptığı çalışmada, bunlara ek olarak hastalara yüksek oranda parenteral nütrisyon uygulandığı belirlenmiştir. Hadderwick ve arkadaşları 10 ise, fungal kolonizasyonla ilişkili bulunan tek risk faktörünün bakteriyel enfeksiyon varlığı olduğunu bildirmişlerdir. Nitekim antibiyotik tedavisi sonucunda gastrointestinal ve alt genital sistemde endojen bakteriyel flora baskılanmakta ve buna bağlı olarak florada fungal kolonizasyon ortaya çıkmaktadır 12. Kratzer ve arkadaşlarının 11 çalışmasında, hastanın yaşı, cinsiyeti, geçirilen cerrahinin tipi ve antifungal tedavi başlanmasının yoğun kolonizasyon için anlamlı risk faktörü olmadığı, buna karşın cerrahi operasyon sayısının ve YBÜ de kalış süresinin risk faktörleri olduğu belirlenmiştir. Bizim çalışmamızda, hastalarda kandida kolonizasyonunu kolaylaştıracak risk faktörleri incelendiğinde; SVK, mesane kateteri ve parenteral nütrisyon uygulanması bakımından kolonize olan ve olmayan hastalar arasında anlamlı fark saptanmazken, kolonize olan hasta grubunda tüm bu uygulamaların süresinin anlamlı olarak daha uzun olduğu belirlenmiştir. Bunun yanı sıra, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımının, abdominal operasyon öyküsünün ve cerrahi dren uygulamasının bu grupta daha fazla olduğu görülmüştür. YBÜ de yatmaktayken gelişen idrar yolu enfeksiyonu, sepsis gibi bakteriyel enfeksiyonların da Candida ile kolonizasyonu olan hastalarda anlamlı oranda daha fazla görüldüğü belirlenmiştir. Çalışmamızda geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, YBÜ de uzun süreli yatış ve uzun süreli SVK uygulamasının kandida kolonizasyonu gelişimi için bağımsız risk faktörü olduğu saptanmıştır. Bu sonucun, invazif girişimlerin mukoza bütünlüğünü bozarak fungal kolonizasyonu kolaylaştırmasından ve antibiyotik kullanımının normal florayı baskılayarak kandida çoğalmasını artırmasından kaynaklandığı düşünülmüştür. Çalışmamızda YBÜ ler dahili ve cerrahi olarak incelendiğinde; her iki grupta kolonize olan hasta sayısının benzer olduğu, ancak cerrahi yoğun bakımda yatan hastalarda daha fazla invazif kandida enfeksiyonu geliştiği görülmüştür. Bu durum, cerrahi yoğun bakım hastalarına uygulanan invazif girişimlerin daha fazla olmasına bağlanabilir. Dolayısıyla, özellikle abdominal cerrahi geçiren hastalarda kandidaya bağlı enfeksiyonlar yönünden daha dikkatli olunması gerekmektedir. Candida ile kolonizasyon varlığı; kandidaya bağlı enfeksiyon gelişme riskini de beraberinde getirmektedir 14. Bununla birlikte kolonizasyon tek başına enfeksiyon gelişimi için yeterli değildir. Yapılan çalışmalarda invazif kandida enfeksiyonlarının gelişiminde; kolonizasyonun yanı sıra geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, kullanılan antibiyotik sayısı, kan dışındaki vücut bölgelerinden Candida izolasyonu, hemodiyaliz öyküsü, pankreatit, parenteral nütrisyon, majör cerrahi ve steroid ya da başka bir immünsüpresif ajan kullanımı gibi pek çok risk faktörü tanımlanmıştır 15,16. Leon ve arkadaşlarının yılında yayınlanan, 70 hastaneyi kapsayan çok merkezli çalışmasında; YBÜ de yatış süresi, yoğun bakıma kabul öncesinde cerrahi operasyon varlığı, total parenteral nütrisyon, tek ya da birden çok bölgede kolonizasyon olması ve ciddi sepsis varlığının kandida ile kolonize ve enfekte hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı oranda farklılık gösterdiği belirtilmiş- 314

11 Ergin F, Eren Tülek N, Yetkin MA, Bulut C, Oral B, Tuncer Ertem G. tir. Bu araştırıcılar, cerrahi, parenteral nütrisyon, birden çok bölgede kolonizasyon ve ciddi sepsisin kandida enfeksiyonu için bağımsız risk faktörü olduğunu ve bu parametreleri kullanarak kandida skoru oluşturulduğunu ifade etmişlerdir. Bu çalışmada SVK nin kandida enfeksiyonu için anlamlı bir risk faktörü olmadığı da bildirilmiştir 17. Benzer olarak 2009 yılında yayınlanan çok merkezli çalışmada da, aynı parametrelerin kandida enfeksiyonu için bağımsız risk faktörü olduğu belirtilmiştir 18. Bizim çalışmamızda da invazif kandida enfeksiyonunun kandida kolonizasyonu olan hastalarda geliştiği, kolonize olmayan hastalarda enfeksiyona rastlanmadığı görülmüştür. Çalışmamızda; hastalarda kolonizasyon varlığı, total parenteral nütrisyon kullanımı ve süresi, bulunduğu servis, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, YBÜ ye kabulden önce hastanede yatış öyküsü ve birlikte sepsis varlığının kandida enfeksiyonu gelişmesi ile anlamlı ilişkisi olduğu, ancak çok değişkenli analizde bu faktörlerin hiçbirisinin bağımsız risk faktörü olarak anlamlı olmadığı bulunmuştur. Bu durum çalışmamıza dahil edilen hastalarda enfeksiyon oranının az olmasına bağlanmıştır. Ancak invazif kandida enfeksiyonu gelişen tüm hastalarda kolonizasyonun olduğu ve bu hastaların büyük kısmının cerrahi YBÜ de yatmakta olduğu da dikkat çekicidir. Sürveyans için örnek alınan bölgelerdeki kandida kolonizasyon sıklığının en fazla oral kavite ve rektumda olduğu belirtilmektedir 14,19. Bizim çalışmamızda da, diğer çalışmalarla uyumlu olarak kolonizasyonun en fazla boğazdan alınan örneklerde olduğu ve bunu idrar ve rektal sürüntü örneklerinin izlediği görülmüştür. Kolonizasyon indeksinin yüksek olmasıyla kandida enfeksiyonu arasında ilişki olduğu ve enfeksiyon açısından eşik değerin 0.5 ve üstü olabileceği bazı çalışmalarda gösterilmiştir 7,8,20,21. Aynı çalışmalarda kolonizasyon indeksinin duyarlılığı %100, özgüllüğü %67-69 ve NPD %100 olarak verilmektedir 7,8. Magill ve arkadaşlarının 14 yaptığı çalışmada kolonizasyon indeksi hesaplanmamış, ancak kolonizasyon saptanan bölgelerin invazif kandidiyaz ile olan ilişkileri ayrı ayrı değerlendirildiğinde duyarlılıkların yüksek olduğu bildirilmiştir. Kolonizasyon indeksinin hesaplanmadığı diğer çalışmalarda da, birden fazla bölgede kolonizasyonun enfeksiyon gelişiminde bağımsız risk faktörü olduğu gösterilmiştir 16,17. Bizim çalışmamızda, hastaların %42 (42/100) sinde Candida ile kolonizasyon belirlenmiş, bunlardan sekizinde Kİ > 0.5 olduğu saptanmıştır. Yoğun kolonizasyonun, YBÜ de kalış süresinin uzunluğu ve uzun süreli SVK kullanımıyla ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş olup; yoğun kolonize olan hastalarımızda geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı da beklenildiği gibi yüksektir. Ancak yoğun kolonizasyonu olan hastaların yalnızca bir tanesinde invazif kandida enfeksiyonu saptanmıştır. Kolonizasyon indeksinin duyarlılık, özgüllük, PPD ve NPD değerleri sırasıyla %100, %64, %21.4 ve %100 olarak belirlenmiştir. Diğer çalışmalardan farklı olarak bizim çalışmamızda kandidemi gelişen hastalarda yoğun kolonizasyona rastlanmamıştır. Bununla birlikte bu sonuç, çalışmamızdaki invazif kandida enfeksiyonu ve kandidemi gelişen hastaların sayısının az olmasına bağlanabilir; zira çalışmamızın verilerine bakılarak yoğun kolonizasyonun invazif enfeksiyonla ilişkisinin olmadığını söylemek yanıltıcı olabilir. Yoğun kolonizasyon varlığında diğer risk faktörleri de göz önüne alınarak bir değerlendirme yapılması daha doğru bir yaklaşım olacaktır. Sonuç olarak; kandida kolonizasyonu ve kandida kolonizasyon in- 315

12 Yo un Bak m Ünitesinde Yatan Hastalarda Candida Kolonizasyonunun De erlendirilmesi ve Kolonizasyon ndeksinin Kullan lmas deksi, gelişebilecek kandida enfeksiyonlarını öngörmede kullanılabilecek bir parametredir. Yoğun kolonizasyonun kandida enfeksiyonlarını saptamaktaki oranı %92 bulunmuştur. Yoğun kolonizasyonu olan hastalarda kandida enfeksiyonu açısından daha dikkatli olmak gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Fridkin SK, Jarvis WR. Epidemiology of nosocomial fungal infections. Clin Microbiol Rev 1996; 9(4): Anaissie E. Opportunistic mycoses in the immunocompromised host: experience at a cancer center and review. Clin Infect Dis 1992; 14(Suppl 1): Çerikçioğlu N, Sancak B. Mantarların genel özellikleri ve tanı yöntemleri, s: Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M (ed), Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. 2008, 3. baskı. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul. 4. Fridkin SK, Welbel SF, Weinstein RA. Magnitude and prevention of nosocomial infections in the intensive care unit. Infect Dis Clin North Am 1997; 11(2): Koç AN. Tıbbi bakımdan önemi olan Candida türlerinin mikolojik özellikleri. Candida Mikrobiyolojisi ve İnfeksiyonları Simpozyumu, Haziran 2002, Eskişehir. Kongre Kitabı, s: Picazo JJ, Gonzalez-Romo F, Candel FJ. Candidemia in the critically ill patient. Int J Antimicrob Agents 2008; 32(Suppl 2): S Charles PE, Dalle F, Aube H, et al. Candida spp. colonization significance in critically ill medical patients: a prospective study. Intensive Care Med 2005; 31(3): Pittet D, Monod M, Suter P, Frenk E, Auckenthaler R. Candida colonization and subsequent infections in critically ill surgical patients. Ann Surg 1994; 220(6): Güneş İ, Aydın A, Kalkancı A, Kuştimur S. Yoğun bakım ünitelerinde Candida kolonizasyonunun değerlendirilmesinde kolonizasyon indeksinin kullanılması. Turkiye Klinikleri J Microbiol Infec 2003; 2(1): Hedderwick SA, Lyons MJ, Liu M, Vazquez JA, Kauffman CA. Epidemiology of yeast colonisation in the intensive care unit. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19(9): Kratzer C, Tobudic S, Graninger W, et al. Invasive candidiasis, Candida colonisation and antifungal treatment in intensive care patients after cardiothoracic surgery. 18 th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Disease, April 19-22, 2008, Barcelona, Spain. Abstract Book, p: Passos XS, Sales WS, Maciel PJ, et al. Candida colonization in intensive care unit patients urine. Mem Inst Oswaldo Cruz 2005; 100(8): Azoulay E, Timsit JF, Tafflet M, et al; Outcomerea Study Group. Candida colonization of the respiratory tract and subsequent pseudomonas ventilator-associated pneumonia. Chest 2006; 129(1): Magill SS, Swoboda SM, Johnson EA, et al. The association between anatomic site of Candida colonization, invasive candidiasis and mortality in critically ill surgical patients. Diagn Microbiol Infect Dis 2006; 55(4): Wey SB, Mori M, Pfaller MA, Woolson RF, Wenzel RP. Risk factors for hospital-acquired candidemia. A matched case-control study. Arch Intern Med 1989; 149(10): Ostrosky-Zeichner L, Sable C, Sobel J, et al. Multicenter retrospective development and validation of a clinical prediction rule for nosocomial invasive candidiasis in the intensive care setting. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26(4): Leon C, Ruiz-Santana S, Saavedra P, et al; EPCAN Study Group. A bedside scoring system ( Candida score ) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization. Crit Care Med 2006; 34(3): Leon C, Alvarez-Lerma F, Ruiz-Santana S, et al; EPCAN Study Group. Fungal colonization and/or infection in non-neutropenic critically ill patients: results of the EPCAN observational study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009; 28(3):

13 Ergin F, Eren Tülek N, Yetkin MA, Bulut C, Oral B, Tuncer Ertem G. 19. Agvald-Ohman C, Klingspor L, Hjelmqvist H, Edlund C. Candida colonization, colonization index and invasive candidiasis in patients at a multidisciplinary intensive care unit, Sweden. 16th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Disease, April 1-4, 2006, Nice, France. Abstract Book, p: Miranda LN, van der Heijden IM, Costa SF, et al. Candida colonisation as a source for candidemia. J Hosp Infect 2009; 72(1): Caggiano G, Puntillo F, Coretti C, et al. Candida colonization index in patients admitted to an ICU. Int J Mol Sci 2011;12(10):